El suicidio en niños y adolescentes problema creciente de salud pública

Introducción

Como problema de salud pública el suicidio ha adquirido especial relevancia en las últimas décadas. Este puede ocurrir aun en la infancia. Conocer las situaciones que pueden desencadenarlo así como la observación de comportamientos que ayudan a identificar a las personas que pueden encontrarse bajo el riesgo de intento de suicidio es vital para ejercer la prevención y tratamiento específico para los sentimientos y comportamientos suicidas.

OBJETIVO

• Llamar la atención sobre la problemática que afecta sobre todo a los jóvenes, como también analizar las causas que conllevan a comerte el suicidio.

• Revisar los factores de riesgo asociados al intento de suicidio en niños y adolescentes.

CONTENIDO

Suicidio

Conceptos

Suicidio es definido con el atentado contra la propia vida, el acto por el que un individuo, deliberadamente, se provoca la muerte.

El suicidio es toda muerte que resulta, mediata o inmediatamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la víctima misma, sabiendo ella que debía producir ese resultado

Acto suicida. Es un hecho por el que un sujeto se causa una lesión, independientemente de su intención y del conocimiento de sus motivos.

Tentativa de suicidio. La tentativa o el intento de suicidio es un acto suicida detenido en su camino y cuyo resultado no fue la muerte, supone un fracaso material de la intencionalidad de la muerte.

Ideación suicida. Son los pensamientos, planes o deseos persistentes de un sujeto a cometer suicidio. Son comunes en los niños y adolescentes de ambos géneros y no están necesariamente asociados con otros rasgos de psicopatología. Suelen ser motivo de consulta cuando se enuncian como amenazas.

Demografía del suicidio

La Organización Mundial de la Salud reporto que 1 millon de gente alderredor del mundo muere por suicidio en el año 2000. Esto es una tasa de mortalidad de 16:1000,000, o una muerte por suicidio cada 40 segundos. Desde mediados de 1950 la tasa de suicidios a crecido en un 60% , la tasa entre la gente joven ha crecido incluso mas rápido, hasta el punto donde ellos son ahora el grupo de edad con mayor riesgo en un 35% en los países del mundo.

Entre los países que informan sobre la incidencia de suicidios, las tasas más altas se dan en países nórdicos, Europa del este y parte de Asia. Siendo marcadamente inferiores las tasas de los países mediterráneos y de religión católica sobre todo en América Latina, los países musulmanes y unos cuantos países asiáticos. Se dispone de poca información sobre el suicidio en los países africanos. Se calcula que por cada muerte atribuible a esa causa se producen entre 10 y 20 intentos fallidos de suicidio, que se traducen en lesiones, hospitalizaciones y traumas emocionales y mentales, pero no se dispone de datos fiables sobre el verdadero alcance. Las tasas tienden a aumentar con la edad, pero recientemente se ha registrado en todo el mundo un aumento alarmante de los comportamientos suicidas entre los jóvenes de 15 a 25 años. La demografía especifica, además varía de país en país. China por ejemplo, tiene una tasa de mortalidad por suicidio de 23:100,000, con un total de 287,000 muertes por suicidio cada año. La tasa para mujeres es 25% mayor que para hombres y las tasas en áreas rurales son 3 veces mayores que en las ciudades , los medios también varían siendo así que en China, Sri Lanka y Turquía los principales medios de suicidio son la ingestión de pesticidas, preferido al uso de armas.

Según los datos de la OMS el país con mayor tasa de suicidios es Lituania con 34 suicidios por cada 100,000 habitantes (2009), seguida por Corea del Sur con 31:100,000, en Latinoamérica Uruguay 16:100,000 (2004) ocupa el primer lugar seguido por Cuba 12,3:100,000 y chile 11.1:100,000.

El Perú presenta una tasa de 1.4:100,000 (2007) en una proporción de hombres: mujeres aproximada de 2: 1. La cifra es en el año 2007 es de 407 suicidios. El grupo de edad con mayor número de suicidios es la comprendida entre los 15-24 años con el 37% con una proporción igual en genero.

Tasa de suicidios por cada 100.000 personas. http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Suicide_rates_map.svg Autor Dove

Suicidio en niños y adolescentes

Pese a que la intencionalidad de provocarse la muerte o un daño serio a si mismo es un elemento que define la conducta suicida, en el caso de niños y adolescentes que presentan esta conducta es difícil de evaluar puesto que tiene que ver con el desarrollo cognitivo respecto del concepto de muerte y a la irreversibilidad de este, por lo que es necesario aclarar como es el desarrollo de este concepto que tiene un niño de la muerte.

Concepto de muerte

El concepto de muerte es un fenómeno universal, natural, irreversible, inevitable y supone la finalización de la vida, por tanto, debido a lo abstracto y complejo del concepto, requiere ciertos requisitos cognitivos previos:

• distinción entre lo animado y lo animado

• dominio de la constancia del objeto

• diferenciación del yo y

• concepto del tiempo (pasado, presente y futuro)

Evolución del concepto de muerte según la edad

Evolutivamente, se podría decir que los niños de 2 años desconocen el concepto de muerte como tal. Los niños pequeños se creen invulnerables e inmortales, por eso sienten tanto desconcierto y hacen tantas preguntas. Sin embargo, son capaces de percibir la ausencia de las personas que ya no están y eran significativas para ellos. Como consecuencia de esto, y de los cambios que se generan como producto de la reorganización que esto implica, muchas veces presentan conductas de protesta, desesperación, desapego y ansiedad.

1ª Etapa: Consideran la muerte como una separación temporal, provisional y reversible: Los niños entre 5 y 9 años suelen personificar la muerte, hasta los 7 años y medio la consideran como algo alejado, que no afecta a los niños. Entre los 7 años y medio y los 8 y medio empiezan a reconocer la muerte como una posibilidad personal e inmediata, sí bien remota

2ª Etapa: Entre los 9 y 13 años, aparece el concepto de muerte como irreversible y capaz de afectar, primero a personas neutras y, luego a las próximas.

3ª Etapa: A partir de los 12-13 años, con la adolescencia y la adquisición del pensamiento abstracto, aparece el pleno concepto de muerte: como algo irreversible, universal y final. Muchas veces va acompañado de defensas como la negación y la renegación, pudiendo llevar a correr riesgos para comprobar su inmortalidad. También en la adolescencia este registro sobre la posibilidad de la propia muerte se puede encontrar en el interés y la crítica por los ritos, usos y costumbres sociales establecidas en torno al tema, manifestaciones de espiritualidad o incluso los paseos por los cementerios.

Se han descrito algunos casos de comportamiento suicida entre los niños preescolares a pesar de su inmadura apreciación cognitiva de la finalidad de la muerte. Cuanto más joven es el niño, el método utilizado es más simple y más disponibles son los métodos utilizados para llevar a cabo los impulsos suicidas. Las diferencias son menos marcadas entre los niños que tienen ideación suicida y los que intentan el suicidio.

Tanto la ideación suicida como los intentos de suicidio en prepúberes predicen un intento de suicidio en la adolescencia. Los problemas de adaptación social de estos jóvenes consisten principalmente en relaciones intrafamiliares problemáticas, en el caso de los prepúberes, mientras que los conflictos con los pares son más comunes entre los adolescentes.

La distribución modal de las edades de inicio de los síntomas y los trastornos psiquiátricos que aumentan el riesgo de comportamiento suicida en los adolescentes varían a lo largo de la adolescencia, siendo todos ellos más comunes en los adolescentes más mayores. El suicidio se convierte en algo más común con la edad, alcanzando su cota máxima entre las edades de 19-23 años.

Diferencias en el concepto de muerte entre niños que intentan suicidarse con los que no.

Los niños con tentativas de suicidio tienen:

• más miedo a su propia muerte y las de sus familiares,

• un alto nivel de rechazo por la vida

• atracción por la muerte o bien

• muestran un bajo nivel de atracción por la vida y rechazo por la muerte.

• Suelen mostrar fluctuaciones en su comprensión de la muerte, normalmente en relación con situaciones ansiógenas, pudiendo reaparecer la idea de muerte como proceso reversible

Un estudio en noruega refiere que los padres de los niños vulnerables pueden ser más renuentes a involucrarse en los problemas de sus hijos que los de los niños confidentes

Prevalencia

Los índices de suicidio en niños menores de 5 años no son informados, aunque existen descritos algunos casos de 3 y 4 años, por la consideración general de que el niño pequeño no es capaz de suicidarse.

Siguiendo las directrices de la OMS, que informa de los datos de suicidios en grupos de 10 años de edad, la tasa de suicidio de los 5-14 años de edad es muy baja. Los índices para niñas se sitúan en un rango de 0 a 1,1 por 100.000 mientras que en niños presentan un rango de 0 a 2,5 por 100.000. Aproximadamente el 2% de los preadolescentes en la población general presentan un intento de suicidio.

En Estados Unidos, la tasa de suicidio específica entre los 10 y los 14 años es 1,6 por 100.000. Representa el 1% de todos los suicidios y la mayoría de muertes se dan de los 12 a los 14 años. Entre los 15 y los 19 años es de 9,5 por 100.000, que representa aproximadamente el 6%. En el rango de 20 a 24 años de edad es de 13,6 por 100.000, lo que da cuenta del 8% de todos los suicidios.

Las cifras en el Perú esconden un serio problema de salud pública, la tasa en niños y adolescentes pasó de representar el 10% en el 2009 al 12% en el 2010. "Se ha incrementado no solo el porcentaje de menores que piensan en suicidarse, sino también el de los que lo intentan y el de los que lo consuman", dice Freddy Vásquez, médico que fuera responsable del Capítulo Nacional de Suicidología de la Asociación Psiquiátrica Peruana..

Entre todos los países de la OMS los índices de suicidio varían ampliamente: en chicas desde 1,1 a 17,2 por 100.000; para los chicos el rango va de 5,0 a 61,0 por 100.000.

Los suicidios son más frecuentes en los chicos que en las chicas, la relación entre chicos/ chicas es de 2,7 entre los 10 y 14 años y de 4,9 entre los 15 y 19 años. Globalmente, las tentativas son más frecuentes en las chicas; si bien, en la infancia (hasta los 12 años) es más frecuente en varones: 2,7 varones por cada niña, y en la adolescencia es a la inversa.

Las chicas cometen más tentativas autolíticas que los chicos. Sin embargo, la ratio de suicidio es más elevado en los varones que en las mujeres.

Métodos de suicidio

El método más utilizado en la tentativa de suicidio es la autointoxicación medicamentosa, siendo notablemente superior la proporción en adolescentes (91%) que en niños (44,4%).

Este hecho es explicable por el número y la diversidad de fármacos, así como la disponibilidad y accesibilidad a los mismos que tienen los niños y adolescentes, tanto dentro como fuera del hogar.

Los fármacos más frecuentemente utilizados son los analgésicos, los psicofármacos (principalmente ansiolíticos y antidepresivos) y mezclas de diferentes sustancias medicamentosas.

Otros métodos también utilizados son: la flebotomía, cortes en las muñecas, la precipitación y el ahorcamiento. Estos últimos son más frecuentes en varones que en mujeres, quienes suelen realizar tentativas más violentas. Los niños, a diferencia de los adolescentes, utilizan preferentemente métodos violentos en el 66% (precipitación, arma blanca…), siendo el método utilizado por los niños tanto más violento y traumático cuanto menor es su edad.

Factores de riesgo

Factores neurobiológicos y genéticos

Estudios postmortem del cerebro de victimas de suicido indicaron que la parte del cerebro asociada con el control de la agresión y otros comportamientos impulsivos ( córtex frontal) tiene un nivel significativamente menor de serotonina , un neurotransmisor asociado con desordenes del estado de animo. Niveles bajos de serotonina están correlacionados con mayor depresión. La serotonina parece inhibir las fluctuaciones extremas del humor y la reactividad. La  vulnerabilidad al suicidio de individuos con estas anormalidades biológicas puede ser mediado por la impulsividad y la volatilidad emocional. Mientras que el córtex prefrontal ventral juega un papel en la inhibición del comportamiento, es concebible que las irregularidades de la serotonina en esta área hagan más difícil para un individuo suicida controlar sus impulsos suicidas. En adición, las victimas de suicidio tienen altos niveles de cortisol, una hormona producida en situaciones estresantes, en los tejidos de su sistema nervioso central . Estudios de los niveles de otros neurotransmisores en el tejido cerebral están en progreso.

Estudios en gemelos han sugerido que puede haber susceptibilidad genética en varones a ideación suicida e intentos suicidas que no pueden ser explicados por la herencia de desordenes psiquiátricos comunes.

Género

Mientras que los suicidios completados son más comunes entre los hombres, las mujeres tienen un mayor riesgo en las otras conductas suicidas.

Varias explicaciones se han planteado para entender la diferencia existente entre los hombres y las mujeres en relación al suicidio: los hombres estarían más expuestos a sufrir las consecuencias de las fluctuaciones socioeconómicas; tienen mayor prevalencia de alcoholismo; utilizan medios más violentos y por lo tanto el intento de suicidio es más exitoso en ellos que en las mujeres; en cambio, en las mujeres es más prevalente el intento, ya que en ellas predomina la depresión.

Edad

La suicidabilidad aumenta con la edad, el suicidio antes de los 15 años es inusual. los factores de riesgo de suicidio para los dos grupos estudiados fueron: trastornos del ánimo, trastornos disruptivos y no vivir con ambos padres biológicos. Ellos concluyeron que los niños y adolescentes tempranos están tan expuestos como los adolescentes tardíos a cometer suicidio cuando los factores de riesgo están presentes.

La capacidad de planear y llevar a cabo un acto suicida requiere un nivel de maduración no alcanzado por niños o adolescentes tempranos.

Los niños y adolescentes tempranos suicidas son física y mentalmente precoces.

Disfunción familiar

Existe clara evidencia que las adversidades familiares contribuyen a incrementar el riesgo de la conducta suicida. La ausencia de calidez familiar, falta de comunicación con los padres y discordia familiar hacen que existan oportunidades limitadas para el aprendizaje de resolución de problemas y pueden crear un ambiente donde al adolescente le falta el soporte necesario para contrarrestar los efectos de eventos vitales estresantes y/o depresión. La violencia contra los niños en cualquiera de sus formas es uno de los factores que entorpecen el desarrollo espiritual de la personalidad, contribuyendo a la aparición de rasgos que predisponen a la realización de actos suicidas, entre los que se destacan la propia violencia, la impulsividad, baja autoestima, las dificultades en las relaciones con personas significativas y la desconfianza.

Algunos estudios han mostrado altas tasas de divorcio o separación parental entre adolescentes que han intentado suicidarse, comparados con grupos control de la comunidad no suicida. El divorcio puede tener efecto en aumentar el riesgo suicida al incrementar la vulnerabilidad temprana a la psicopatología, como es la depresión, que constituye un factor de riesgo para el suicidio. Alternativamente, la asociación puede emerger desde factores sociales y ambientales que incrementan tanto el riesgo de divorcio como el riesgo de la conducta suicida, como por ejemplo psicopatología parental ( una historia familiar de comportamiento suicida, psicopatología parental, depresión y abuso de sustancias parental) – No está claro si estas historias familiares indican una vulnerabilidad genética o estresores ambientales, o una combinación de los dos-.

Otras veces, las relaciones están caracterizadas por la sobreprotección, la permisividad y la falta de autoridad. Todo esto, conspira contra el buen desarrollo de la personalidad de los niños, quienes se tornan caprichosos, demandantes, poco tolerantes a las frustraciones, manipuladores y egocéntricos, pretendiendo que todos los seres humanos los traten de la misma manera indulgente que lo hacen los familiares. Se provocan, así, diversos problemas de adaptación desde la más temprana infancia, que recrudecen en la adolescencia, cuando la socialización ocupa un lugar preponderante en la conformación definitiva de la personalidad.

Otros estudios mostraron una clara asociación entre historia de abuso sexual durante la infancia, falta de cuidado parental, problemas en la relación parental e intento de suicidio; en cambio, alto control parental, abuso físico, separación o divorcio, violencia, problemas de alcoholismo o encarcelamiento parental, bajo ingreso económico y estar en cuidado institucional durante la infancia, no estuvo asociado con riesgo de intento de suicidio.

Los resultados de diversos estudios muestran que el aumento de la cohesión familiar fue un factor protector para los intentadores de suicidio y que el no vivir con ambos padres no se asoció con ninguna conducta suicida, sugiriendo que no es la estructura familiar per se, sino la calidad de las relaciones familiares el factor de riesgo en la conducta suicida del niño y adolescente temprano.

Depresión

Existe gran evidencia para apoyar una fuerte relación entre depresión y conducta suicida. Sin embargo, la interpretación de esta relación no es simple. Los trastornos depresivos de comienzo temprano frecuentemente se asocian con síntomas del trastorno de conducta

Estudios de conducta suicida en adolescentes han demostrado una asociación significativa con trastornos no depresivos, como son conductas antisociales y uso de alcohol y/o drogas. Es importante saber cuánto del riesgo de la conducta suicida asociada con depresión es función de otros factores, que frecuentemente se asocian con depresión en gente joven. Del mismo modo, las relaciones intrafamiliares pueden o no tener una contribución independiente al riesgo de conducta suicida en adolescentes, más allá de los efectos de la depresión y los síntomas conductuales. Aunque la depresión por sí misma es un factor de riesgo entre los adolescentes con conducta suicida, las dificultades en las relaciones familiares le otorga una contribución significativa independiente a este riesgo.

Problemas conductuales

Adolescentes con trastorno de conducta que intentaron suicidarse, frecuentemente niegan síntomas depresivos y posteriormente presentan lesiones autoinfligidas. Muchos adolescentes suicidas han tenido problemas legales y los adolescentes encarcelados están en extremo riesgo de suicidio. El intento de suicidio se ha asociado con otras conductas de riesgo como son conducta sexual promiscua, uso de sustancias, falta del uso de medidas de seguridad (por ejemplo, uso de cinturón de seguridad), violencia, inasistencia a clases, participación frecuente en peleas, uso de armas de fuego, enfermedades de transmisión sexual, etc.

Ansiedad

Recientemente la ansiedad ha sido identificada como un importante factor de riesgo de la conducta suicida.

La ansiedad como rasgo parece ser relativamente independiente de la depresión como factor de riesgo en la conducta suicida. la ansiedad agregada a un cuadro clínico de ideación suicida crea un particular sufrimiento al estado psicopatológico infantil, jugando de esta manera un rol amplificador en el desarrollo y/o la mantención de la ideación suicida.

Factores socio-psicológicos.

El suicidio puede ser facilitado en adolescentes vulnerables por la exposición a relatos reales o ficticios de suicidios. Incluye a los medios de comunicación cuando hablan de un suicidio, como un informe intenso del suicidio de una celebridad o la representación ficticia de un suicidio en una película famosa o un programa de televisión. El riesgo es especialmente alto en jóvenes y dura aproximadamente 2 semanas.

– El fenómeno de los suicidios en grupos (un número excesivo de suicidios que suceden en proximidad temporal y geográfica) suele estar relacionado con la imitación. Los grupos suicidas involucran a jóvenes previamente perturbados que sabían de la muerte de otro pero no conocían a la victima personalmente; representa un porcentaje muy bajo del total de suicidios.

Señales de aviso de sentimientos, pensamientos o comportamientos suicidas

Las dificultades académicas, las fugas del establecimiento, el desinterés por las actividades escolares, la rebeldía sin motivo aparente, la no participación en los juegos habituales con los demás chicos, la repartición de posesiones valiosas, y hacer notas de despedidas, son signos que pueden ser observados en una crisis suicida infantil.

Muchas de las señales de aviso de posibles sentimientos suicidas son también síntomas de depresión. La observación de los siguientes comportamientos ayuda a identificar a las personas que pueden encontrarse bajo el riesgo de intento de suicidio:

• Cambios en los hábitos alimenticios y del sueño

• Pérdida de interés en las actividades habituales

• Retraimiento respecto de los amigos y miembros de la familia

• Manifestaciones de emociones contenidas y alejamiento o huida

• Uso de alcohol y de drogas

• Descuido del aspecto personal

• Situaciones de riesgo innecesarias

• Preocupación acerca de la muerte

• Aumento de molestias físicas frecuentemente asociadas a conflictos emocionales, como dolores de estómago, de cabeza y fatiga

• Pérdida de interés por la escuela o el trabajo escolar

• Sensación de aburrimiento

• Dificultad para concentrarse

• Deseos de morir

• Falta de respuesta a los elogios

• Aviso de planes o intentos de suicidarse, incluyendo los siguientes comportamientos:

• Verbaliza: "Quiero matarme" o "Voy a suicidarme"

• Da señales verbales como "No seré un problema por mucho tiempo más" o "Si me pasa algo, quiero que sepan que …"

• Regala sus objetos favoritos; tira sus pertenencias importantes

• Se pone alegre repentinamente luego de un período de depresión

• Puede expresar pensamientos extraños

• Escribe una o varias notas de suicidio

Las amenazas de suicidio significan desesperación y un pedido de auxilio. Siempre se deben tener en cuenta muy seriamente los sentimientos, pensamientos, comportamientos o planes de suicidio. Todo niño o adolescente que exprese ideas de suicidio debe ser sometido a una evaluación inmediatamente.

Las señales de aviso de sentimientos, pensamientos o comportamientos suicidas pueden parecerse a las de otros trastornos médicos o problemas psiquiátricos. Siempre consulte al médico de su hijo para el diagnóstico.

 Evaluación del niño o adolescente suicida  

Requiere una evaluación del comportamiento suicida y la determinación del riesgo de muerte por repetición, así como del diagnóstico o los factores precipitantes.

– Determinar el tipo de método utilizado en el intento: los intentos más inusuales, o sea, distintos a los cortes o las ingestiones leves, conllevan a un peor pronóstico.

– La letalidad médica potencial.

– El grado de planificación involucrada

– El grado en que la probabilidad de intervención o descubrimiento fue minimizado (significando una mayor intencionalidad).

– Los intentos de suicidio previos hacen más probable un intento posterior

– Cierta ideación suicida en el momento de la evaluación persistente y frecuente también denota una mayor severidad y una mayor posibilidad de enfermedad mental asociada.

–  La disponibilidad de armas de fuego o medicaciones letales: en caso de que la hubiere, deben retirarse.

¿Qué cuestiones son relevantes para descartar la ideación suicida?

La cuestión clave es si el niño o adolescente está contemplado el suicidio o lo ha intentado sin el conocimiento de nadie.

Al evaluar la presencia y el grado de intención suicida se debe tener en cuenta que el intento de suicidio conlleva un balance entre el deseo de morir y de vivir. Hay que dirigir la importancia a la severidad del comportamiento, los esfuerzos realizados para ocultarlo y evitar el descubrimiento, y la formulación de planes específicos (Ej. "¿Hiciste algo para prepararte para matarte?", "¿Has pensado que lo que hacías te podría matar?"). Los niños y adolescentes sistemáticamente sobrestiman la letalidad de los diferentes métodos de suicidio.

También hay que evaluar la motivación, por ejemplo, el deseo de llamar la atención, de generar un cambio en las relaciones interpersonales, de reunirse con algún ser fallecido, evitar una situación intolerable o de vengarse. Si estas motivaciones no han sido satisfechas en el momento de la evaluación, puede estar aún presente una elevada intención suicida.

Tratamiento para los sentimientos y comportamientos suicidas

El niño o adolescente que ha intentado el suicidio debería ser hospitalizado si su inestabilidad hace que su comportamiento sea impredecible, indicando al menos un riesgo serio a corto plazo. Los rasgos de estado mental predictivos de riesgo a corto plazo incluyen: incapacidad de formar una alianza con el clínico, falta de veracidad o incapacidad para debatir o regular la emoción o el comportamiento, pensamiento psicótico, intoxicación actual por drogas o alcohol, o múltiples intentos previos de suicidio.

Los rasgos diagnósticos que indican la necesidad de hospitalización incluyen el trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos, ciclado rápido con la irritabilidad y comportamiento impulsivo, psicosis con alucinaciones imperativas y el abuso de alcohol o sustancias. Entre los factores sociales destaca la falta de apoyo ambiental suficiente para ayudar a estabilizar el estado psiquiátrico del niño o adolescente.

El tratamiento específico para los sentimientos y comportamientos suicidas será determinado por el médico de su hijo basándose en lo siguiente:

• La edad del adolescente, su estado general de salud y sus antecedentes médicos

• La gravedad de los síntomas del adolescente

• La seriedad del intento

• La tolerancia del adolescente a determinados medicamentos o terapias

• Sus expectativas con respecto del riesgo futuro de suicidio

• Su opinión o preferencia

El tratamiento de la salud mental para los sentimientos, ideas o comportamientos suicidas comienza con una evaluación minuciosa de los acontecimientos de la vida del adolescente ocurridos durante los dos o tres días previos al comportamiento suicida. Una evaluación integral del adolescente y de la familia contribuye a la toma de decisiones con respecto de las necesidades de tratamiento. Las recomendaciones de tratamiento pueden incluir, entre otras, la terapia individual para el adolescente, terapia de familia y, cuando sea necesario, la internación para brindarle al adolescente un entorno supervisado y seguro. Los padres tienen un rol vital de apoyo en cualquier proceso de tratamiento.

La atención psicoterapéutica a una crisis suicida infantil debe ir dirigida a la sensibilización de padres o tutores para que tomen conciencia de los cambios ocurridos en el niño, que presagian la ocurrencia de un acto suicida. "Hay que insistir con ellos en el control de los métodos mediante los cuales pueda autolesionarse. Si el niño realiza una tentativa de suicidio hay que investigar qué intención perseguía con este acto, pues necesariamente no tiene que ser el deseo de morir el principal móvil, aunque sea el de mayor gravedad".

Los niños y adolescentes suicidas informan de tener sentimientos intensos y dolorosos, depresión e inutilidad; ira, ansiedad y una incapacidad desesperanzadora para cambiar o encontrar solución a circunstancias frustrantes. Pueden responder impulsivamente a su sensación de desesperación con un intento de suicidio.

El objetivo de las técnicas psicoterapéuticas es disminuir tales sentimientos y pensamientos intolerables y reorientar las perspectivas cognitivas y emocionales del niño o adolescente suicida. El clínico debe estar disponible al paciente y su familia, ser diestro en el manejo de crisis y relacionarse con el paciente de forma honesta y consistente; comprender las actitudes del paciente suicida y sus problemas vitales, transmitiendo un sentido de optimismo y actividad.

Terapia cognitivo-conductual

Los niños y adolescentes suicidas a menudo experimentan cogniciones negativas sobre sí mismos, su entorno y su futuro. Es un tipo de intervención efectiva para los síntomas depresivos.

Se cree que los individuos suicidas tienen dificultades para comunicar y negociar sus necesidades y deseos y frecuentemente se refugian en estrategias de afrontamientos pasivas y evitativas, un modelo basado en métodos más directivos y asertivos de comunicación incrementará la capacidad del adolescente para conceptualizar soluciones alternativas a los problemas. Se pueden explorar las preocupaciones sobre la autonomía y la confianza, las distorsiones cognitivas, cogniciones, atribuciones y conceptos negativos de sí mismo.

Psicoterapia interpersonal

El comportamiento suicida en niños y adolescentes se asocia frecuentemente a los conflictos interpersonales y el tratamiento de estos puede reducir el riesgo suicida.

La psicoterapia interpersonal (TIP) es una terapia limitada en el tiempo que dirige los problemas interpersonales, que son categorizados en: pérdidas, disputas interpersonales, transiciones de roles y déficits interpersonales. Es un tratamiento adecuado para suicidas deprimidos con problemas interpersonales. Se focaliza en el estilo y efectividad de las relaciones interpersonales actuales y en el contexto social inmediato.

La fase inicial conlleva una evaluación de los síntomas, diagnostico y una historia de relaciones interpersonales. El terapeuta educa al paciente sobre los síntomas de depresión y ubica los síntomas dentro de un marco de dificultad interpersonal, como las reacciones ante las perdidas, disputas interpersonales y transición de roles. En la fase intermedia se abordan los problemas propios del paciente apoyando los esfuerzos para disminuir el pesimismo del paciente y los esfuerzos por alcanzar nuevas soluciones a los dilemas; se enfatizan opciones para el cambio. En la fase final apoya la independencia del paciente nuevamente adquirida y reconocida para controlar las preocupaciones interpersonales. El objetivo es asistir al paciente para reconocer y disminuir los efectos de futuros síntomas depresivos.

Terapia dialéctico-comportamental

Es la única terapia que ha demostrado ser efectiva en la reducción de suicidio en adultos con trastorno límite de la personalidad.

Está basado en una teoría biosocial en la que los comportamientos suicidas con considerados como soluciones de mala adaptación a las emociones negativas dolorosas pero también tienen cualidades reguladoras de afecto y obtienen ayuda de otros. El tratamiento conlleva el desarrollo de estrategias orientadas a los problemas para aumentar la tolerancia al sufrimiento, la regulación de emociones, la efectividad interpersonal y el uso de los inputs racionales y emocionales para realizar decisiones más equilibradas.

El terapeuta conduce un análisis del comportamiento de cada problema con el objetivo de entender su función y las situaciones que lo provocaron, identificando soluciones constructivas y evitando problemas.

Psicoterapia psicodinámica

Su objetivo es resolver conflictos internos relacionados con experiencias tempranas de rechazo, disciplina severa y abuso. A su vez trata de mejorar la autoestima permitiendo a los niños o adolescentes suicidas tengan más confianza en sí mismos, y ser menos inhibidos por la creencia de que son responsables de crear sus circunstancias problemáticas. No está demostrada su eficacia.

Terapia familiar

La intervención familiar puede disminuir la discordia familiar, la pobre comunicación y el sentirse integrado en el seno familiar, mejorar la efectividad de la resolución de problemas y conflictos familiares, así como los sentimientos de culpabilidad del niño o el adolescente suicida. La terapia cognitiva basada en la familia intenta reencuadrar el conocimiento de la familia acerca de sus problemas, modificar los patrones de funcionamiento desadaptativos y alentar a las relaciones familiares positivas.

Tratamiento Farmacológico

Se considera el litio o un estabilizador de humor como tratamiento farmacológico de elección para niños y adolescentes con trastorno bipolar, antes que un antidepresivo El tratamiento de mantenimiento con litio reduce en gran parte (8.6 veces) la recurrencia de intentos de suicidio en adultos con trastorno bipolar u otros trastornos afectivos mayores. Además, cuando se interrumpe el tratamiento con litio la tasa de intentos de suicidio aumenta de 7 a 9 veces. En niños y adolescentes la prescripción de litio requiere especial cuidado, ya que la sobredosis puede ser letal.

Los niños y adolescentes suicidas deprimidos con una historia de trastorno bipolar deberían de ser tratados con un estabilizador del humor antes de recibir un antidepresivo.

Los ISRS deben considerarse como tratamiento de primera elección para los niños y adolescentes suicidas por su bajo potencial letal, en contraste con los antidepresivos. Se debe observar cualquier incremento en la agitación o los pensamientos suicidas.

Prevención del suicidio

El reconocimiento y la intervención temprana de los trastornos mentales y de abuso de sustancias es la forma más eficaz de prevenir el suicidio y el comportamiento suicida. Varios estudios han demostrado que los programas de prevención del suicidio con más probabilidades de éxito son aquellos orientados a la identificación y el tratamiento de las enfermedades mentales y el abuso de sustancias, el control de los efectos del estrés y de los comportamientos agresivos.

De acuerdo con la Fundación estadounidense para la prevención del suicidio (American Foundation for Suicide Prevention, AFSP), para poder prevenir el intento de suicidio en los adolescentes es importante aprender cuáles son las señales de advertencia. Mantener una comunicación abierta con el adolescente y sus amigos brinda una oportunidad para ayudar cuando sea necesario. Si un adolescente habla sobre suicidio, debe recibir una evaluación inmediata.

• Señales de advertencia de depresión en adolescentes:

• sentimientos de tristeza o desesperanza

• disminución del rendimiento escolar

• pérdida del placer/interés en actividades sociales y deportivas

• dormir muy poco o demasiado

• cambios en el peso o el apetito

• nerviosismo, inquietud o irritabilidad

• abuso de drogas

• Medidas en salud publica

Las principales aproximaciones, en la salud pública, hacia la prevención de suicidios han sido

• 1) líneas telefónicas de crisis;

• 2) restricción de métodos;

• 3) búsqueda indirecta de casos a través del sistema educativo;

• 4) búsqueda directa de casos;

• 5) asesoramiento a los medios de comunicación; y

• 6) entrenamiento a profesionales.

• Medidas que los padres pueden tomar:

• Guardar las armas de fuego y los medicamentos fuera del alcance de los niños.

• Proporcionar ayuda a su hijo (de un profesional médico o de la salud mental).

• Apoyar a su hijo (escuchar, evitar la crítica excesiva, permanecer conectado).

• Mantenerse informado (biblioteca, grupo de apoyo local, Internet).

• Medidas que los adolescentes pueden tomar:

• Tomar con seriedad el comportamiento y las conversaciones sobre suicidio de tu amigo.

• Animar a tu amigo a buscar ayuda profesional, y acompañarlo, si fuera necesario.

• Hablar con un adulto de tu confianza. No intentar ayudar tú solo a tu amigo.

Conclusiones

• Como problema de salud pública el suicidio ha adquirido especial relevancia en las últimas décadas.

• El desarrollo del concepto de la muerte no solo depende de la edad, sino también del desarrollo emocional y cognitivo, así como de las experiencias personales y familiares relacionadas con la muerte

• Podemos destacar que las desventajas sociales, disyunción familiar y morbilidad psiquiátrica son factores de riesgo para la conducta suicida. Los niños y adolescentes que presentan conducta suicida generalmente se caracterizan por escaso cuidado parental y circunstancias familiares adversas, presentan más frecuentemente trastorno depresivo, abuso de alcohol o drogas y/o exhiben conductas antisociales. Todo esto los lleva a limitadas oportunidades en la vida.

• Se ha demostrado que los padres son informantes inexactos de la psicopatología de sus hijos, tendiendo habitualmente a minimizarla o negarla. Esto implica que el monitoreo continuo de indicadores de riesgo por parte de los médicos puede tener un importante impacto preventivo.

• Siempre se deben tener en cuenta muy seriamente los sentimientos, pensamientos, comportamientos o planes de suicidio. Todo niño o adolescente que exprese ideas de suicidio debe ser sometido a una evaluación inmediatamente

• Es necesario evaluar psiquiátricamente la familia, ya que disturbios en el ambiente familiar pueden ser importantes factores en los que se debe localizar el tratamiento.

• Para poder prevenir el intento de suicidio en los adolescentes es importante aprender cuáles son las señales de advertencia. Mantener una comunicación abierta con el adolescente y sus amigos brinda una oportunidad para ayudar cuando sea necesario.

Bibliografía

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• Suicidio en niños y adolescentes http://www.emagister.com/curso-suicidio-ninos-adolescentes-psiquiatria/ninos-adolecentes-suicidas-metodos-caracteristicas

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Marcela Larraguibel Q , Patricia González M, Vania Martínez N, Ricardo Valenzuela G. www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062000000300002