Aspectos bioéticos de la cirugía de colgajos en la reconstrucción de la pierna y el pie
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"SABREMOS DE FILOSOFÍA CUANDO PODAMOS SEGUIR PASO A PASO UNA MOLECULA DE CARBONO O DE NITROGENO, ESCRIBIR SU HISTORIA Y RELATAR SU VIAJE EN EL CUERPO…….. DESDE SU ENTRADA HASTA SU SALIDA".
CLAUDE BERNALD.
"La vida humana es autoconstrucción ética"
Francesc Torralba
La sepsis de los huesos es tan antigua como la humanidad misma; esqueletos del hombre de Neanderthal mostraban las huellas de haber padecido una "supuración ósea".
La osteomielitis y la artritis séptica tienen una significativa morbimortalidad si el diagnóstico se retrasa o si el tratamiento inicial es incorrecto(1,2); lo cual produce una elevada incidencia de las formas crónicas y secuelas muy limitantes estética y funcionalmente. (3) Por lo tanto, es muy importante la localización precoz, la determinación de la extensión y el seguimiento de estas enfermedades.
La lucha de nuestro país por convertirse en una potencia médica mundial, comienza desde el triunfo de la revolución, que a pesar de las dificultades encontradas y surgidas posteriormente, ha hecho avanzar la salud publica a niveles nuca antes soñados. El vertiginoso desarrollo de las ciencias médicas han posibilitado erradicar enfermedades que antes eran azores y desarrollado a su vez otras especialidades que permiten un nuevo enfoque a la salud publica en Cuba.
Al triunfar la Revolución Socialista, quedó abolida la propiedad privada sobre los medios de producción, se eliminó la explotación del hombre por el hombre y la salud adquiere un matiz social, encaminado a la satisfacción de las necesidades siempre crecientes de la población. La profesión médica adquiere un sentido social, humanista y popular, el profesional médico se encuentra así con el pueblo.
La bioética estudia de manera interdisciplinaria los problemas creados a tenor del progreso científico-técnico en el campo médico y biológico, tanto a nivel micro como macrosocial y su repercusión en la sociedad y los sistemas sociales. Por tanto, transciende la ética médica tradicional al considerar la relación del hombre con su entorno natural y social, en su vínculo con la salud y la vida.
Múltiples son las lesiones que se producen en accidentes automovilísticos, los cuales se han incrementado en las últimas décadas producto del. desarrollo científico técnico.
Debido a lo antes expuesto las fracturas abiertas de la tibia y de los huesos del. pie entre otras, se ven con elevada frecuencia en la practica traumatologica lo cual acarrea una intensa incapacidad y si no se realiza un adecuado tratamiento puede peligrar la vida o el miembro afecto por las complicaciones que de ellas derivan. Estos huesos se fracturan a consecuencia de un traumatismo de alta energía pudiendo asociarse a la comunicación del. foco fracturado con el exterior lo cual empeora el pronóstico y a lesiones de otros sistemas lo cual retrasa su adecuado manejo.
La presencia de defectos musculofaciocutáneos con exposición de hueso, nervios, tendones y otras estructuras en el miembro inferior constituye un desafió para el cirujano ortopédico, estos defectos pueden aparecer como consecuencia de infecciones, traumas o secuelas de estos, tumores entre otras, y más cuando estos defectos son en magnitudes superiores a los 2cm traen consigo una perdida funcional para el miembro, una incapacidad laboral y psicológica, muchos de estos pacientes tienen la desgracia de haber pasado por varias operaciones previas sin resultado favorable (4), lo que constituye un problema de salud al que el médico debe enfrentarse.
Para el tratamiento de estos defectos de gran magnitud se han realizado a lo largo de la historia diferentes técnicas quirúrgicas como son injertos libres no vascularizados autónomos o autólogos, en los que el éxito del proceder depende de la revascularización de este injerto a expensas de los tejidos vecinos que en estos pacientes suele estar comprometida debido a infecciones, operaciones previas y a la lesión inicial; por otra parte cuando hay defectos > 6cm el injerto libre de piel sin vascularizacion tiene más de un 50 % de probabilidades de fracaso (4).
Los colgajos musculares vascularizados de la pierna y el pie constituyen una técnica efectiva para esta problemática y es la preferida por la mayoría de los autores. Éste proceder comienzan con efectividad cuando Bakamjiam (1965), Mc Gregor y Jackson (1972) definieron los colgajos musculares basados en la circulación proximal, distal y las suplementarias de cada músculo de la pierna y el pie (4).
La cirugía de colgajos en la pierna y el pie tiene ventajas sobre otras técnicas como son que aporta una cobertura con circulación propia, con células vivas, es un músculo con cierta resistencia mecánica y su extracción no es técnicamente difícil.
La esencia de éste proceder es obtener un segmento de músculo con adecuada vascularización para cubrir el defecto musculocutaneo que existe en el miembro inferior con exposición de hueso u otras estructuras y así evitar la necrosis o la desecación de estás estructuras expuestas al medio ambiente.
Antes de proceder a la cirugía se realiza un estudio integral a estos pacientes que incluye radiografías, química sanguínea completa, electrocardiograma, gammagrafía ósea, ultrasonido doppler para ver el estado vascular del miembro, arteriografía en el caso que sea necesario, todo esto va precedido por la confección de una historia clínica completa donde buscaremos la presencia de factores de riesgo que puedan limitar a obtener buenos resultados, así podremos ver los pacientes que pueden ser seleccionado o excluido para esta técnica quirúrgica.
Como se puede apreciar aquí tomamos un segmento de músculo con vascularizacion distal o proximal, se rota y suplimos con éste, el defecto de larga evolución y cubrir las estructuras expuestas de la pierna o el pie, sometemos a nuestro paciente a una cirugía larga y compleja por lo que veremos en nuestro trabajo como se comportan los principios de la bioética en esta cirugía.
¨ El progreso de la medicina se basa en la investigación, la cual, en último término, tiene que recurrir muchas veces a la experimentación en seres humanos ¨
Declaración de Helsinki
- Evaluar el comportamiento de los principios éticos en los pacientes operados con una cirugía de colgajo, para la reconstrucción de la pierna y el pie.
- Hacer algunas recomendaciones y exhortar a otros servicios de Ortopedia y Traumatología, en la necesidad de realizar éste tipo de cirugía para aliviar males crónicos al paciente.
¨¿Para qué, si no para poner paz entre los hombres, han de ser los adelantos de la Ciencia?¨
José Martí
La Medicina – según Oliver Sacks – es la más antigua de las ciencias y la más vieja de las artes, pues siempre ha existido la necesidad de paliar los sufrimientos de los enfermos. (5)
Numerosos científicos se han dado por satisfechos y han dejado la filosofía de las ciencias a los filósofos y han preferido seguir haciendo ciencias en vez de dedicar más tiempo a como hacer ciencias.
Desde los inicios de la humanidad, los hombres comenzaron a regirse por determinadas normas de comportamiento, opiniones y sentimientos característicos del momento histórico concreto en que vivían, que fueron evolucionando con el desarrollo de la humanidad; por tanto puede decirse que desde entonces han existido la Ética y la Moral. (5)
La ética y la moral evolucionan con el propio desarrollo de la humanidad, la Moral (del latín moris) se convierte en la práctica de reglas en el cumplimiento de los deberes de las distintas facetas que conforman la vida humana; mientras la Ética (del griego ethos) se transforma en la filosofía y en la ciencia de la moral, la que regula, la que norma, la que pauta, la que preceptúa. La Moral es la praxis y la Ética conforma la doctrina de la Moral. (5)
Puede decirse –entonces- que la Ética es la ciencia cuyo objeto de estudio es una forma específica del comportamiento humano, el comportamiento moral de los hombres en sociedad, sus actos conscientes y voluntarios que están relacionados con otros hombres, determinados grupos sociales o la sociedad en su conjunto. (6)
En lo que a la medicina respecta desde los inicios de la sociedad esclavista hace más de 2000 a.n.e existió un rudimento de normas de conducta para la actuación médica denominado código de Hamurabi donde se invoca el principio de la ley de Talión " ojo por ojo y diente por diente" según la cual el médico podría sufrir castigos corporales en dependencia de las consecuencias de su actuación cuando esto ocasionaba mutilación o muerte. En esta etapa también Esculapio a quien se le atribuye " los consejos de Esculapio" donde se recogen las recomendaciones que le hace un médico su hijo que quería serlo.
Hipócrates 500 años a.n.e desarrollo el más famoso juramento ético-médico conocido, este contenía muchos preceptos morales que deben regir la actuación médica.
Como teoría de la Moral existirá – por tanto – una Ética general para la vida, pero la evolución del conocimiento junto al desarrollo de las diversas ciencias hizo que surgiera una ética particular para las diferentes profesiones cuyo campo directo de acción es el hombre, nace la ética jurídica, la ética pedagógica, y la ética médica. La ética médica es considerada la más antigua de las formas particulares de la Ética, pues se conoce de la existencia de normativas de la conducta médica desde la época babilónica – El código de Hammurabi – pasando por Los consejos de Esculapio y El juramento Hipocrático, cada uno de ellos acorde con la moral y la ética prevaleciente en aquel entonces. En la época de la Revolución Industrial Inglesa surge el Código de Percival (1800) y actualmente han surgido códigos generales de carácter internacional: Declaración de Ginebra, Declaración de Helsinki, Código de Ética Internacional, entre otros.
La ética médica es una manifestación de la ética en general –concepto íntimamente relacionado con la moral- y se refiere específicamente a los principios y normas que rigen la conducta de los trabajadores de la salud, (18) su relación con el hombre sano o enfermo y con la sociedad; abarca también el error médico, el secreto profesional y la experimentación con seres humanos, pero, su problema fundamental es la relación médico-paciente e íntimamente ligada a ello, la relación de los trabajadores de la salud entre sí y de estos con los familiares de los pacientes. (5)
A principios del pasado siglo, las grandes transformaciones producto de las Revoluciones Sociales, de las Guerras Mundiales y de los avances de la Revolución Científico Técnica en el campo de la Medicina se han introducido profundas transformaciones en la práctica médica y en los principios de la ética médica moderna, se pasó de una ética hipocrática donde del médico se esperaban virtudes tales como no causar daño, hacer el bien y nunca el mal, los pacientes debían tener confianza en el médico y acatar el tratamiento, a una ética basada en la autonomía del paciente instruido donde la responsabilidad de la salud es compartida por el médico y el paciente y fundamentada en el conocimiento, el respeto mutuo, y en la combinación de la pericia y la ética. (6-7)
En 1970, Van Rensselaer Potter introduce el término Bioética "bio para representar la ciencia de la vida, de los seres vivientes y ética para incluir el conocimiento de los valores humanos", la conceptuó como "ciencia de la supervivencia". Según Walter Reich, director del Hasting Center de Estados Unidos, se define como Bioética: "el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y de la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de los principios y valores morales". (6-7-8)
Tom Beauchamp y James Childress, en 1979, enuncian la "Trinidad Bioética": Beneficencia, Autonomía y Justicia como los Principios de la Bioética y la Confidencialidad, la Veracidad y el Consentimiento informado como las Reglas de la Bioética. Según ellos, los principios se mueven en un nivel de justificación más general y fundamentan las reglas, tienen un valor prima facie, son universales, obligatorios y tienen que ser respetados; las reglas por su parte guían y justifican acciones en casos particulares. (5-12-13)
En determinadas circunstancias puede prevalecer un principio sobre otro, aunque Diego Gracia (5-11) tiende a establecer una jerarquía universal entre ellos, así como niveles: la ética de los mínimos, incluye la no Maleficencia y la Justicia, a los que considera perfectos y públicos (deber); y la ética de los máximos, que incluye la Beneficencia y la Autonomía, a los cuales considera imperfectos y privados (felicidad).
La Bioética conforma un nuevo modelo intelectual y cultural que permite confrontar el avance tecnológico de la medicina con los valores y tiene como características: (5-11)
- No sigue ninguna corriente u orientación filosófica particular.
- Su argumentación se hace tomando como base la racionalidad.
- Está más orientada a prevenir el mal que a promover el bien.
- Sus principios son Universales.
Nuestro análisis se concentrará en un aspecto particular de la ética médica: la ética en las grandes cirugías.
Beneficencia
En este principio se incluyen La Beneficencia y la No Maleficencia. Por Beneficencia se entiende hacer el bien y por No Maleficencia no hacer daño. (5-7) De un lado estarían los elementos que implican una acción de beneficio: a) prevenir el mal o daño, b) contrarrestar el daño y c) hacer o fomentar el bien; del otro, estaría la omisión o no comisión de actos que puedan causar un daño o un perjuicio.
La Beneficencia abarca lo que es médicamente beneficioso, lo que el paciente considera como tal y lo que es beneficioso para los seres humanos en el contexto en que estos viven y se desarrollan. Su principal dificultad estriba en definir lo que se entiende por bien y mantener la separación entre éste y el paternalismo. (5) Según la beneficencia, los beneficios derivados de la aplicación de una tecnología o procedimiento deben ser superiores a sus riesgos, ya que así no habrá conflicto en términos ético. (7) Aquí decide el médico, que es quien conoce el balance entre riesgo y beneficio. (7)
La No Maleficencia –también denominada Inocuidad– queda implícita en la máxima latina primun non nocere. Se aplica a toda actividad médica, en la que deben evitarse procedimientos diagnósticos y terapéuticos peligrosos e innecesariamente invasivos. (7)
El doble carácter del principio de beneficencia puede generar un conflicto en situaciones complicadas donde, por ejemplo, la acción de beneficio se contrapone a la de no comisión de un perjuicio; en estos casos, el médico debe decidir entre evitar un daño o prestar ayuda a un paciente. Esta disyuntiva siempre está presente en toda investigación clínica. Según Villanueva (8-9-15) se materializan en el objetivo de salvarle la vida al paciente a cualquier precio, no importando las agresiones o criterios del enfermo. Lo cual ha constituido –y constituye en muchos casos– el primer valor dentro de la jerarquía de valores de los médicos.
Entre los posibles beneficios que el médico pretende proporcionar a su paciente se encuentra la curación de una lesión o enfermedad. Entre los perjuicios que desea evitar se hallan el dolor, el sufrimiento, la discapacidad y la enfermedad. En las investigaciones biomédicas se reconoce que para prevenir un perjuicio es necesario saber primero qué acciones tienen el potencial de causar daño. En el proceso de descubrirlo, algunas personas pueden quedar expuestas al riesgo de daño o incluso sufrirlo
Es evidente la dificultad de establecer un criterio o procedimiento claro para sopesar los posibles riesgos y los beneficios potenciales de una investigación.
Para guiarnos en la solución de cómo y dónde trazar la línea entre lo justificable a pesar de los riesgos que envuelve y lo no justificable por la magnitud de los peligros que acarrea, diversos documentos internacionales han intentado establecer pautas concretas. El Código de Nuremberg plantea que "el riesgo tomado no debe exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria del problema que ha de resolver el experimento". Por su parte, la Declaración de Helsinki (9-14) afirma claramente que, "en la investigación biomédica con seres humanos, los intereses de la ciencia y de la sociedad no pueden anteponerse al bienestar del individuo". Igualmente, el médico debe por principio ayudar al enfermo y, si no puede ayudarlo, ha de esmerarse al menos en no causarle daño.
Autonomía
Este principio tiene su base moderna en la concepción del individuo como un ser autónomo, capaz de dar forma y sentido a su vida. Una persona es Autónoma cuando su comportamiento es producto de sus decisiones conscientes y éstas a su vez son consecuencia de una evaluación cuidadosa de diferentes alternativas y razones. (5) Todo individuo es autónomo y responsable de sus actos. (5)
Autonomía o capacidad de autogobierno es el término utilizado para indicar la preservación de la dignidad, los derechos y las libertades individuales, y la conservación de la integridad de la persona en cuanto a los principios y convicciones de cada uno. Emana de la capacidad de cada ser humano de pensar, sentir y emitir sus propios juicios sobre lo que considera lo bueno y lo malo. (5)
Se expresa en el hecho de respetar los puntos de vista y decisiones de los pacientes (8), indica que hay que respetar la decisión del enfermo en cuanto a cantidad y tipo de tratamiento aplicado. (7-8) Salvo las excepciones previstas por la ley, en principio no existe justificación ética para negarle a un individuo la posibilidad de escoger y decidir lo que va a hacer con su persona.
La autonomía se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricciones ni coerción, por más bienhechoras que para él mismo sean las intenciones del médico y de su propia familia. Es el respeto a las decisiones que con respecto a su enfermedad tome un paciente.(5)
En lo referente a la investigación biomédica en seres humanos, el principio de respeto incluye dos aspectos principales. Por un lado, el respeto por los derechos y por la persona misma que se somete a la investigación y por el otro, el respeto por el bienestar general de quien participa en dicha investigación. Es así como el primer aspecto implica la necesidad de facilitar al potencial sujeto de investigación la información que le permita decidir si desea participar por su propia voluntad en el proyecto. El segundo aspecto apunta hacia el principio de beneficencia.
El principio de Autonomía busca asegurar que cada individuo que participe como sujeto de una investigación lo haga con pleno conocimiento y entendimiento de lo que está por realizarse, de las posibles consecuencias y de su posibilidad de decidir no participar en la investigación o incluso de retirarse cuando ésta ya se haya iniciado. (10-11-12) De ahí que los elementos incluidos dentro de este principio se hayan clasificado en dos categorías: a) los elementos concernientes a la información y b) los elementos relativos al consentimiento. La primera categoría se refiere a la comunicación de la información pertinente y su comprensión. La segunda abarca el consentimiento voluntario y la capacidad para consentir.
El consentimiento informado constituye un requisito de carácter obligatorio para que la actuación médica sea moralmente válida; exige tomar decisiones autónomas y competentes cuando el paciente ha recibido información suficiente sobre su estado, las alternativas diagnósticas y terapéuticas, las posibles molestias que le causarían, los riesgos potenciales y los beneficios esperados.
La aceptación o el rechazo para participar en una investigación clínica es una manifestación particular del ejercicio de la autonomía. El consentimiento a participar en estos estudios se hace sobre la base de la información que posee el paciente en relación con su enfermedad, pronóstico y opciones de tratamiento. La información deber ser completa y continuada, adecuada, comprensible y contener toda la información obtenida. (6)
La información puede ofrecerse en una discusión franca con el paciente y a través de un modelo escrito en el que se solicitará su consentimiento. Esta práctica es muy común, pero es evidente que con frecuencia no cumple el objetivo de dar información al paciente. Los pacientes leen y firman estos impresos, pero muchas veces no recuerdan después lo que leyeron, o ni siquiera haberlo leído.
Las criticas a la información por escrito son fundamentalmente de dos tipos. Por un lado, esta tiende cada vez más a ser un requisito legal para evitar problemas posteriores en vez de un ejercicio real de comunicación. De esta forma, una vez que el paciente ha firmado su "consentimiento informado" es menos probable que una demanda prospere, pues siempre podrá argumentarse que el paciente "sabía" a lo que iba a someterse. La segunda crítica a los impresos para el consentimiento escrito se relaciona con su estructura y contenido.
En nuestro medio el método más apropiado para brindar la información y obtener el consentimiento informado de los sujetos que participarán en las investigaciones clínicas ha sido una combinación del consentimiento escrito e información verbal. En el primero se detalla todo lo referente a las características de la prueba, beneficios, posibles reacciones adversas perjuicios, así como los derechos que el paciente tiene al participar en dichos estudios y la posibilidad de no participar o de salir del mismo sin que esto afecte la ulterior relación médico-paciente Adicionalmente los pacientes reciben una explicación verbal y accesible sobre la especificidad de los estudios y se les aclara sobre cualquier duda que puedan tener al respecto.
Justicia
Justicia representa consideración igual para todos, imparcialidad, veracidad y honradez, simboliza el interés social.(5) Según este principio una actuación no puede considerarse ética si no resulta equitativa, es decir, si no está disponible para todos aquellos que la necesiten. (6)
En la base de este principio subyace la consideración de que, cualquiera que sea el criterio adoptado, personas iguales deben recibir un tratamiento igual. Sin embargo, esto no nos dice cómo determinar el grado de igualdad de las personas. En este sentido, el principio deja el campo abierto para que se den diferentes interpretaciones a su contenido. Dado que en cada agrupación de personas habrá muchos aspectos que sobresalgan como semejantes y muchos otros como diferentes, la igualdad debe ser entendida como "igualdad en términos de aspectos determinados".
Este principio responde principalmente a la pregunta de quién debe recibir los beneficios de la investigación y sufrir sus perjuicios. Si a una persona se le ofrece un trato justo, debido o merecido, entonces podemos considerar que ha sido tratada de acuerdo con el principio de justicia. Es por ello que negar el ofrecer un bien, un servicio o información a quien tiene derecho a ello sería algo injusto. De la misma forma, sería injusto imponer una carga u obligación indebida a una persona o exigirle más de lo requerido por la ley.
Se han propuesto muchas teorías para dar respuesta a la pregunta de quién merece asumir las cargas de una investigación y disfrutar de sus beneficios. Los criterios para medir una distribución justa en uno u otro sentido pueden ir desde el mérito de cada cual hasta la necesidad de cada cual. La primera parte de la pregunta nos lleva al tema de la selección o reclutamiento de los sujetos de investigación; la segunda, al de la distribución de los beneficios que resulten de dicha investigación.
En la investigación la selección de los sujetos está en dependencia, entre otras cosas, de las especificaciones del producto que se va a investigar y a los beneficios de estas investigaciones. En cuanto al goce de los beneficios producidos por la investigación, si bien parecería evidente que quienes asumen las cargas de una investigación deben tener acceso a sus beneficios, en la realidad no siempre sucede así. En primer lugar, es difícil estimar con precisión los beneficios potenciales de una investigación. Puede suceder que no se obtengan resultados positivos o que estos demoren muchos años en materializarse.
El desarrollo de la medicina, la investigación científica, pautaron la necesidad de realizar investigaciones experimentales en seres humanos, fundamentalmente en los Estados Unidos, Inglaterra, Alemania; pero no siempre fueron realizados bajos los preceptos éticos, morales y jurídicos que debían regirlas, un ejemplo los experimentos de los nazis en la segunda guerra mundial, de lo que derivó Nuremberg para regular los experimentos en humanos. En 1964 la ONU promulgó la declaración de Helsinki para guiar a los científicos en la investigaciones biomédicas la que se ha ido modificando con los años. (14)
De igual forma los avances médicos en diferentes esferas como los transplantes, procederes diagnósticos y terapéuticos, el descubrimiento del código genético, entre otros amplían los problemas éticos en la practica medica diaria, por su complejidad y diversidad su interpretación y solución deslindan el marco de la ética medica.
En 1970 Potter se reúne con un grupo de médicos, teólogos, juristas, filósofos, psicólogos entre otros y de sus deliberaciones surge la bioética. En 1978 se publica la primera enciclopedia de bioética donde se define a esta como encargada del estudio sistémico de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y de la salud.
En 1979 se desarrollaron los principios de la bioética y enunciaron a la beneficencia, autonomía y la justicia como la " triada bioética" y la beneficencia y la no-maleficencia como dos dimensiones de una misma situación.
Ellos plantean que hay reglas y principios consideran que los principios se mueven en un nivel de justificación más general y fundamentan las reglas.
Los principios son universales, obligatorios y tienen que ser respetados, excepto cuando entran en conflicto entre sí, en cuyo caso debe seguirse el que más peso tenga según las circunstancias. Las reglas guían y justifican acciones en casos particulares y estos son: confidencialidad, la veracidad, y el consentimiento informado. (16-17-18-20)
Los aspectos éticos de la practica quirúrgica según el Dr. Contreras necesitan que el cirujano sea un profesional responsable con capacidad que incluye conocimientos, destreza, superación constante, el no atreverse a técnicas complejas sin el entrenamiento adecuado, no delegar responsabilidad durante la atención de enfermos con compromiso vital, el compromiso dado por el lazo tangible entre él y su paciente, tener capacidad de comunicación no solo con el paciente sino también con los familiares, colegas, jefes superiores, consultantes.
A continuación desarrollaremos como se comporta en el proceder quirúrgico de los colgajos musculares vascularizados los principios y reglas de la bioética.
El principio de la beneficencia y no-maleficencia: consiste en hacer el bien, no hacer daño, el no ser imprudente, ignorante, imperito, negligente, ser humanista, todo sin paternalismo.
En nuestros pacientes con defectos musculofaciocutáneos de mas de 2 cm con exposición de hueso y otras estructuras sensible a la desecación y la necrosis tisular se necesita recuperar la cobertura de las mismas, restablecer la función de este miembro y así reintegrar a este a una vida social activa en el menor tiempo, con la mayor eficiencia, sin causar daño o el mínimo de este, para esto le ofrecemos la técnica quirúrgica técnicamente trabajosa pero con una efectividad entre un 80 a un 90 %, que se realizará por un equipo médico entrenado para esta cirugía, que los riesgos de la anestesia general son los mismos que para otra cirugía si el paciente no es portador de riesgos quirúrgicos.
Si en la entrevista con el paciente encontramos que tiene más riesgos que beneficio como puede ser edad avanzada es decir mayor de 60 años, fumador, alguna alteración vascular en el miembro afecto como una insuficiencia arterial o venosa, alguna alteración médica que contraindique una anestesia prolongada, alguna alteración de la coagulación, entre otras le informamos al paciente que tiene más riesgos que beneficio para este tipo de cirugía; pero analizaríamos con este otras posibles opciones.
El principio de autonomía o capacidad de autogobierno: consiste en la preservación de la dignidad, derechos y libertades individuales de tomar decisiones sin influencias externas o coacción.
En nuestros pacientes se les dio información adecuada sobre su enfermedad, la complejidad de la misma, los posibles tratamiento para esta así como los resultados obtenidos con las diferentes técnicas para casos semejantes al de ellos, además en la entrevista estábamos evaluando al paciente su personalidad, nivel cognoscitivo de su enfermedad, coeficiente de inteligencia, sus expectativas de la enfermedad, del tratamiento para así poder saber si el paciente podía tener un grado determinación relativamente confiable. Al haber dado la información adecuada, saber que estamos ante un paciente que puede esta apto mentalmente para decidir sobre su tratamiento; el paciente con problemas de discapacidad mental, menor de edad, se dará la información a los familiares que lo tutorean; pero siempre se le dará la información acorde a su capacidad para que de alguna forma participe en la toma de decisión.
Para la toma de decisiones autónomas por parte del paciente se confecciona el consentimiento informado, requerimiento obligatorio para que nuestra acción médica sea valida moralmente.
El consentimiento informado:
El consentimiento informado exige tomar decisiones no solo autónomas, sino también competentes cuando el paciente ha recibido información suficiente sobre: (16-17-20)
- Su estado
- Las alternativas diagnosticas y terapéuticas.
- Molestias posibles que estas pueden causarle.
- Riesgos potenciales.
- Beneficios esperados.
Las condiciones para poder ejercer un consentimiento informado son:
. Poseer información suficiente.
. Tener capacidad y competencia.
. Ejercer la voluntariedad sin ningún tipo de coerción.
La inestabilidad anímica en el paciente quirúrgico disminuye notablemente cuando se le ha proporcionado una información correcta, veraz y adecuada de su problema, la información de su evolución en el postoperatorio, el humanismo del médico, enfermeras y todo el personal del servicio, hacerlo sentir que está entre gente que lo quieren ayudar, esto garantiza el éxito del tratamiento. (16-17-18-19-20)
A los pacientes se les hace saber su situación real, su pronostico, le mostramos pacientes que han sido operados de lo mismo que ellos y los resultados obtenidos en estos, esto le da más confianza a nuestro paciente, en el caso de nuestros pacientes no les mentimos en nada de su situación, de la operación y su evolución. Después de esto le dejamos para que ellos tomen sus decisiones de forma independiente, sin coacción, que no se sienta comprometido, en el caso de los niños, dementes u otro caso que este incapacitado para tomar sus propias decisiones, se le confiere a su familiar más allegado para que participe en esta.
Una vez que el paciente toma su decisión y decide estar de acuerdo con la cirugía se procede a la firma del mismo en el cual el médico cirujano, el paciente, un familiar y un testigo se procede la firma del mismo.
El principio de la justicia representa la igualdad, la imparcialidad, la veracidad, la honradez, para todos los pacientes, conduce a un balance entre riesgo y beneficio, la justicia es la constante y perpetua voluntad de dar a cada uno su propio derecho, en nuestro país todos los pacientes tienen el mismo derecho a recibir cualquier atención medica sin que medie la clase social, posición económica, raza, sexo, religión, política ni costo de la operación.
En los pacientes tratados con esta técnica se cumplió este principio ya que todos nuestros pacientes fueron tratados por igual, se les dio a todos una información veraz de su enfermedad, se les explicó como se mencionaron anteriormente los beneficios de esta técnica quirúrgica sobre otras en el caso específico de ellos, los posibles riesgos y se le demostró que el balance riesgo beneficio estaba en más de un 80 % a favor de los beneficios.
En los casos que eran evaluados de más riesgos que beneficios le explicábamos los motivos y le dábamos otras opciones menos riesgosas para ellos, sin que se pusiera en peligro su vida o la del miembro.
¨ Sólo una formación económico social superior, humana y equitativa es capaz de traducir los adelantos de la Ciencia y la Técnica en beneficio material y espiritual de toda la sociedad –no de una parte de ella- y de luchar consecuentemente por la Paz como meta natural del Hombre ¨
Dra. Josefina Toledo Benedict
- Los principios de la bioética de beneficencia y no-maleficencia, autonomía y justicia se cumplieron en los pacientes operados con un colgajo muscular vascularizado para la reconstrucción de la pierna y el pie.
- Los procedimientos quirúrgicos complejos necesitan de un consentimiento informado adecuado para esta.
- La buena relación médico-paciente, la información adecuada y un equipo médico que cumplan los aspectos éticos para la práctica quirúrgica conllevan a unos buenos resultados postoperatorios.
- La cirugía de colgajos para la reconstrucción de la pierna y el pie en males crónicos, es un proceder efectivo y seguro para el paciente si se cumple adecuadamente los principios de la ética medica y la bioética.
- Porat S, Goiten K, Saperia BS, Liebergall M, Abu-Dalu K, Kats S. Complications of suppurative arthritis and osteomyelitis in children. Int Orthop (SICOT) 1991; 15 (3): 205-8.
- Vidigal EC, Jácomo AD. Early diagnosis of septic arthritis of the hip in neonates. Int Orthop (SICOT) 1994; 18 (3); 189-92.
- Escarpanter Buliés JC, Cruz Sánchez PM, Alfonso Ramos DM. Sepsis nosocomial en ortopedia. Estudio de un año. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996; 10 (2): 162-7.
- Masquele. A C. Atles of Flaps in Limb Reconstruction. 1991; 1-
- Roca Goderich R. La Bioética un modelo para la atención médica integral. En: Temas de Medicina Interna. Santiago de Cuba, ed. Oriente, pp: 32-39, 2002.
- Colectivo de Autores. Algunas reflexiones en relación con la ética. En: Introducción a las Ciencias de la Salud. ELACM, pp: 29-36, 2001.
- Organización Panamericana de la Salud. Programa Regional de Bioética. OPS, OMS, 1995.
- Escobar Yéndez N, Fernández Ramírez C, Hidalgo Prado P, Luque Borja D. Etica médica y economía de salud. Rev Cubana Salud.
- Colectivo de Autores. Algunas reflexiones en relación con la ética. En: Introducción a las Ciencias de la Salud. ELACM, pp: 29-36, 2001.
- Cordero PA. Temas de ética y humanismo. La bioética y el directivo médico. Rev Direct Med (Mex) 1996; 3 (5): 33-8.
- García Diego. "La Bioética Médica". Bioética: Temas y perspectivas. OPS, 374-9, 1990.
- Ministerio de Salud Pública de Cuba. Principios de la Etica Médica.
- Colectivo de Autores. Fundamentos teóricos de la ética médica en la sociedad socialista. En: Introducción a la especialidad. Cap. 1, pp: 1-21, 1982.
- Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. (Declaración de Helsinki, enmendada en Octubre 2000). Disponible en URL: http//www.fisterra.com.
- Villanueva Betancourt M. Enfoque bioético de las investigaciones pedagógicas. Rev Cubana Educ Med Super 2000; 14 (1): 36-42.
- Simón Lorda P, Júdez Gutierrez J. Consentimiento informado. Med clin (barc) 2001; 117: 99-106.
- Hans-Martín Sass. "La bioética: Fundamentos Filosóficos y aplicación". Bioética: Temas y perspectivas. OPS, 391-9, 1990.
- Serrano La Vertu Diana, Maria Linares Ana. "Principios éticos de la investigación biomédica en seres humanos". Bioética: Temas y perspectivas. OPS, 489-500,1990.
- Códigos Internacionales de la ética de la Investigación. Bioética: Temas y perspectivas. OPS, 625-642, 1990.
- S.T Fernando. Etica general y Etica Medica en: Temas de Etica Medica, disponible en http//:www.en colombia.com acceso enero 2004
Autor:
DR. ADALBERTO FRANCISCO FERNÁNDEZ ABREU
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología.
Centro de investigaciones Clínicas.
DR. MARIO CHIONG CASTILLO
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología.
DRA. TANIA BRAVO ACOSTA
Especialista de 2do Grado en Medicina Física y Rehabilitación.
DR. JOSÉ MANUEL MARTIN DIEPPA
Especialista de 1er Grado en Anestesia y Reanimación.
DRA. MARÍA DEL CARMEN AGUILAR CALLEJAS
Especialista de 1er Grado en Radiología.
DR IBRAHIM FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
Especialista de 1er Grado en Cirugía General.
ABRIL DEL. 2005.