Frecuencia y caracterización de abuso sexual en varones (página 2)

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri II. ANTECEDENTES

Todas las agresiones y actos sexuales realizados con menores de edad y que ellos no comprenden o no tienen capacidad suficiente para consentir, constituyen lo que se denominan abusos sexuales. Estas prácticas se realizan desde una po- sición de poder o autoridad sobre el niño, mediante halagos, engaños, amenazas o chantaje. Los contactos mantenidos pueden oscilar desde tocamientos a viola- ción, y las personas que los realizan pueden ser conocidos, desconocidos o fami- liares.

Los abusos sexuales a menores han permanecido durante años en el más oscuro anonimato, se practican desde muy antiguo. En "La Etiopatología de la Histeria" (Freud, S., 1896) Freud "descubre" experiencias sexuales tempranas de sus pa- cientes y las relaciona con la histeria: "En todo caso de histeria se ocultan uno o varios sucesos de precoz experiencia sexual, perteneciente a la más temprana infancia. Tengo este resultado como una caput Nili3 de la Neuropatología.

La importancia etiológica de los sucesos sexuales infantiles no aparece limitada al terreno de la histeria, extendiéndose también a la singular neurosis obsesiva e incluso, quizá, a la paranoia crónica y a otras psicosis funcionales"….Cuando se trata de relaciones sexuales entre dos niños el que desempeña el papel agresivo había sido seducido antes por una persona adulta e intentaba repetir con su pareja infantil, bajo la presión de su libido prematuramente despertada y a consecuencia de la obsesión mnémica, aquellas mismas prácticas que le habían sido enseña- das."

Cuando Freud lo presentó en una reunión de la Sociedad de Psiquiatría y Neuro- logía en Viena sus colegas no estaban dispuestos a enturbiar el rosado mundo de la infancia victoriana. Krafft-Ebing, presidente de la reunión y psiquiatra de gran prestigio tachó su trabajo de cuento de hadas científico y algunos meses más tar- de ante la incredulidad de sus contemporáneos Freud se retracta "… me vi obliga- do a reconocer que aquellas escenas de seducción nunca tuvieron lugar, y que 3 Dícese cuando se habla de la solución de un problema milenario, en este caso la fuente de la neuropatología que establece los vínculos existentes entre sexualidad, traumatismo y defensas patológicas, dado este proceso se sentaban las bases para la totalidad de la psicopatología.

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Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 7 eran solamente fantasías que habían elaborado mis pacientes o que yo mismo, quizá, impulsé en sus mentes". Aunque no podemos achacar todos los problemas psicológicos de los pacientes de Freud a las vivencias sexuales traumáticas en la infancia, sin embargo, cuando nos adentramos en la lectura de los casos que describe para justificar su propues- ta, los que trabajamos en este campo encontramos una gran similitud con lo que nos cuentan nuestros pacientes víctimas de abusos sexuales. Así, no nos cabe duda que muchos de sus pacientes también los sufrieron. Desgraciadamente la perspicacia freudiana se topó de pleno con los convenciona- lismos sociales que no estaban dispuestos a aceptar que estos hechos fueran po- sibles. Tenemos que esperar al inicio de los años 70 cuando empiezan a reconocerse los abusos sexuales a menores como un problema social que requiere atención. A partir de ese momento comienzan a surgir programas de prevención, tratamiento y encuestas sobre estos temas en países como Inglaterra, Estados Unidos, Canadá, Alemania y Suiza. La creciente conciencia social sobre este tema ha registrado un aumento significa- tivo de los trabajos de investigación. Sin embargo, la incidencia de casos que no son revelados se estima que es mucho mayor que la de los que salen a la luz. El niño, muchas veces, tiene miedo de contar lo ocurrido, sobre todo si el abusador es una persona cercana a él. Además los procedimientos legales para validar el episodio son difíciles y complejos y eso hace que los adultos desestimen con mu- cha frecuencia hacer algún tipo de denuncia con lo cual, se sigue escondiendo una realidad que tiene a los menores como tristes y calladas víctimas. La prostitución infantil es una de las peores formas de trabajo y una forma moder- na de esclavitud. A los niños sexualmente explotados se les trata a menudo como a delincuentes. Tal como se la define en la Declaración del Congreso Mundial con- tra la Explotación Sexual Comercial de los Niños, celebrado en Estocolmo en 1996, la prostitución infantil es todo tipo de abuso sexual que vaya acompañado de una remuneración al niño, o a un tercero o terceros, en efectivo o en especie. Datos y cifras sobre violencia sexual en el mundo Las estadísticas mundiales indican, por ejemplo; España y EEUU reportan que alrededor del 20 al 25% de las niñas y del 10 al 15% de los niños sufren algún tipo de abuso sexual antes de los 15 años. En Chile, se ha estimado que alrededor de 1 de cada 10 niños (as) sufre de abuso sexual y que la edad de mayor riesgo son los niños y niñas entre 7 y 11 años.

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri En una investigación realizada por UNICEF, se estima que en Colombia4 hay 18.000,000 menores de edad de los cuales 35 mil niños y niñas están vinculados a la explotación sexual. Según el mismo estudio, la edad en que se induce a la actividad se ha reducido incluso por debajo de los 10 años.

Según datos de la Agencia Periodismo Amigo de la Infancia (PANDI), las últimas cifras sobre Abuso Infantil en Colombia son: ? Durante el 2006 el Abuso sexual infantil en Colombia aumentó en un 6% respecto al año anterior.

? El rango más alto se encuentra en niños y niñas entre 5 y 14 años.

? El 86% de las víctimas de Abuso Sexual que se presentan en Medicina le- gal son menores de edad.

? 12,247 niñas y 2,593 niños fueron abusados sexualmente durante el año pasado.

? El “Silencio” es la cifra más importante, pues se estima que el 70% de los casos no es denunciado por temor, conflictos sociales o coerción.

? Cada 14 minutos se presume que se presenta un caso de Abuso Sexual contra un menor de edad en Colombia que es denunciado, se cree que la cifra de casos no denunciados es mucho mayor.

? Se estima que solo un 30% de los casos se denuncia, pues en ocasiones el agresor es un miembro cercano de la familia del menor, que muchas ve- ces cuenta con la complicidad o mutismo del resto de familiares, bien sea por miedo, o por considerarse esta práctica delincuencial como un proble- ma insignificante.

? Solamente en el 3% de los niños que han sido abusados hay posibilidad de encontrar evidencia física.

Según un cálculo reciente de la Organización Mundial del Trabajo, de los 12,3 mi- llones de personas que son víctimas de trabajo forzoso en todo el mundo, 1,39 millones están involucrados en la prostitución infantil forzosa, y de un 40% a un 50 % son niños y niñas.

Con base al Informe de Desarrollo Humano 2007-2008, de las Naciones Unidas, Nicaragua ocupa el puesto 110 de un total de 177 países, en pobreza ocupando un nivel de desarrollo humano medio. 4 Informe UNICEF sobre el estado de la niñez y la infancia 2006-2007

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Al 2005 se estima una población de 5,5 millones de habitantes, el 59% es pobla- ción urbana; el 39,9 % de la población es menor de 15 años, esperanza de vida al nacer 71,9 años; 37 médicos por cada 100 mil habitantes. Los niveles de pobreza severa en la zona atlántica, pobreza alta en la región central, pobreza media en el centro del país y pobreza baja en las ciudades más importantes de la faja del pací- fico, incluyendo Managua5.

La ciudad de Managua fue fundada en 1819 con el nombre de Villa de Santiago de Managua y es actualmente la capital de la república de Nicaragua. Cuenta con una población de 1.817.096 habitantes (2004) y una superficie de 544 km2 su área metropolitana. Posición geográfica: coodenadas12°9' de latitud N 86º16' de longi- tud O. División Administrativa 5 Distritos. Uso Horario -6h GMT. Altitud 82.97 mts./ snm. Temperaturas desde 27°hasta 38°centígrados.

La ciudad limita al norte con el Lago Xolotlán, al sur con San Marcos y San Rafael del Sur, al este con Tipitapa, Nindirí, Ticuantepe y La Concepción y finalmente al oeste con Villa Carlos Fonseca y Mateare.

Derechos Humanos versus abuso sexual

Nicaragua reconoce y es signataria de: la Declaración de los Derechos de los Niños y Adolescentes (1959), la Convención sobre los Derechos del Niño (1989) se compromete a proteger a los menores de edad contra toda forma de explotación y abuso sexual, lo que incluye su explotación en la prostitución y la pornografía (Artículo 34), el Protocolo Facultativo sobre la venta de niños, la prostitución infantil y el uso de niños en la pornografía y la Convención 182 (1999) de la Organización Internacional del Trabajo que define la explotación sexual como una de las peores formas de trabajo infantil. El gobierno nicaragüen- se sancionó en 24 de marzo de 1998, la Ley Nº 27 Código de la Niñez y la Adoles- cencia. 5 Informe sobre Desarrollo Humano 2007-2008. NN.UU. Nueva York

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Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri III. JUSTIFICACIÓN

Tanto en Nicaragua como a nivel global, el abuso sexual contra menores, se ha diseminado a gran escala; que es difícil ponderar con exactitud toda la magnitud del problema. A esto se suma el entorno social y familiar carente de principios y valores éticos, morales y espirituales, indispensables para que desde el seno fa- miliar se construya una sociedad armónica y civilizada.

Nuestro país no escapa a esta realidad alarmante porque nuestro tejido social, cultural y espiritual posee diversos factores adversos como la pobreza, el analfa- betismo, el machismo, el miedo y el tabú a denunciar los mencionados abusos además de la carencia de los valores morales más elementales como el respeto, el amor a Dios y la promoción de los valores humanos: la vida entre otros, hacen de los niños uno de los blancos más vulnerables de los abusadores.

Cada día que transcurre es posible visualizar, a través de los medios de comuni- cación social, el drama que viven muchos niños y adolescentes víctimas de abuso sexual; la frecuencia cada vez más elevada con la que ocurren estos hechos, los estigmas que produce en las victimas y en la sociedad; por la íntima conexión del delito con el medio familiar y social.

Con el presente estudio se alcanzará información sobre la frecuencia de los casos de abuso sexual en varones menores de 15 años de edad, las características del tipo de agresión que cometen sus agresores. Esto significa que se obtendrán da- tos relevantes sobre la epidemiologia del abuso sexual en varones menores de 15 años del municipio de Managua.

Con las luces mostradas y descritas que genere esta investigación se pretende beneficiar a los operadores de justicia (jueces y fiscales) conociendo que la rele- vancia social de los casos amerita una pronta justicia; a los auxiliares de justicia: médicos generales, médicos en servicio social, médicos de base, médicos foren- ses y peritos policiales, que sus peritajes deben tener un buen sustento técnico a la luz de sus conocimientos técnicos y científicos y, a las instituciones que velan y tutelan la niñez y adolescencia no revictimizen a la víctima, valga la redundancia,

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con retardaciones en la tramitación de estos casos en la implementación de una administración de justicia pronta y expedita.

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 12 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los niños y adolescentes menores de 15 años, varones, dadas sus características físicas, psíquicas y biológicas en pleno desarrollo y evolución permanecen sujetos a los factores condicionantes de su ambiente externo. Es así, como debido a la naturaleza física y psicológica propia de su edad; que los hace ser potencialmente más vulnerables a cualquier tipo de violencia en general, entre ellas el abuso sexual en menores.

Hoy en día, los delitos sobre abuso sexual de menores, a nivel mundial y en Nica- ragua en particular, los medios de comunicación social dan a conocer como este execrable delito lacera la sociedad en este caso a la niñez y adolescencia. Es ca- da vez más ostensible ver y oír sobre abuso sexual, explotación infantil, trata de personas, comercio sexual, pornografía infantil, aberraciones de pederastas, se- glares y religiosos pedófilos.

El incremento en la incidencia de casos de abuso sexual en menores de 15 años y las profundas secuelas físicas y psicológicas que infligen a las víctimas, en este particular, varones; nos motivan a plantearnos las siguientes interrogantes:

¿Cuál es la frecuencia de abuso sexual en varones menores de 15 años atendidos en el IML, municipio de Managua 2005-2007?

¿Qué características médico legales se encontraron en las víctimas de abu- so sexual?

¿Cuál es la relación de la víctima con su agresor?

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 13 V. OBJETIVOS

O B J E T I V O G E N E R A L

Mostrar la frecuencia, describir las características sociodemográficas, referir los hallazgos de la valoración médico legal y establecer la persona que cometió el abuso sexual en varones menores de 15 años del municipio de Managua valora- dos en el Instituto de Medicina Legal en el período 2005-2007.

O B J E T I V O S E S P E C Í F I C O S

A. Determinar la frecuencia de abuso sexual en varones menores de 15 años.

B. Establecer la escolaridad de los varones menores de 15 años víctimas de abuso sexual

C. Conocer la procedencia distrital de las víctimas de abuso sexual

D. Tipificar las causas de Valoración Médico Legal de abuso sexual en varo- nes menores de 15 años.

E. Señalar la persona que cometió el abuso sexual.

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri VI. MARCO TEÓRICO

¿QUÉ ES EL ABUSO SEXUAL INFANTIL?

El abuso sexual infantil es un problema social grave y complejo, la mayoría de abusadores tienen rostro conocido para las víctimas: familiares, vecinos o sujetos a su alrededor, es decir, personas que debieron brindarles el máximo cuidado y respeto, sin embargo, atentaron contra ellos de la manera más violenta, cruel e inhumana.

El abuso sexual es una de las manifestaciones más graves del maltrato ejercido hacia la infancia y ocurre cuando un adulto utiliza la seducción, el chantaje, las amenazas o la manipulación psicológica para involucrar a un niño o niña en activi- dades sexuales de cualquier índole.

Esta forma de maltrato infantil representa un problema social de grandes propor- ciones, sobre todo por el sufrimiento que esta experiencia ocasiona en la vida de las víctimas y sus familias, ya que los efectos inmediatos y de largo plazo constitu- yen una amenaza potencial al desarrollo psicosocial de los niños y jóvenes que han sufrido estas situaciones. Asimismo, impacta en el modo de relacionarse de las víctimas, quienes corren el riesgo de validar patrones de interacción abusivos, reproduciéndolos en la vida adulta.

Entenderemos por Abuso Sexual Infantil cualquier conducta de tipo sexual que se realice con un niño o niña. Puede ser víctima de Abuso Sexual cualquier niño o niña. No existe un perfil o característica específica que determine la ocurrencia del abuso en un tipo de niño o niña y en otros no. El abuso Sexual Infantil se da en todas las clases sociales, religiones, y niveles socioculturales, y afecta a niños y niñas de diferentes edad. Incluye las siguientes situaciones:

1. Tocamiento de genitales del niño o niña por parte del abusador/a.

2. Tocamiento de otras zonas del cuerpo del niño o niña por parte del abusa- dor/a.

3. Incitación por parte del abusador/a al tocamiento de sus propios genitales.

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Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 15 4. Penetración vaginal o anal o intento de ella ya sea con sus propios genita- les, con otras partes del cuerpo (Ej.: dedos), o con objetos (Ej.: palos), por parte del abusador/a. 5. Exposición de material pornográfico a un niño o niña (Ej.: revistas, películas, fotos) 6. Contacto buco genital entre el abusador/a y el niño/a. 7. Exhibición de sus genitales por parte del abusador/a al niño o niña. 8. Utilización del niño o niña en la elaboración de material pornográfico (Ej: fo- tos, películas). Estas situaciones se pueden dar ya sea en forma conjunta, sólo una de ellas, o varias. Pueden ser efectuadas en un episodio único, en repetidas ocasiones o hasta en forma crónica por muchos años. No obstante se han identificado algunas características que constituyen factores de riesgo para la ocurrencia del Abuso Sexual Infantil: · Falta de educación sexual · Baja autoestima · Necesidad de afecto y/o atención · Niño o niña con actitud pasiva · Dificultades en desarrollo asertivo · Tendencia a la sumisión · Baja capacidad de toma de decisiones · Niño o niña en aislamiento · Timidez o retraimiento Múltiples son las consecuencias que para un niño o niña puede conllevar el hecho de haber sido víctima de Abuso sexual. Estas consecuencias pueden variar de un niño a otro, dependiendo de sus propias características. No obstante, el cuadro que se expone a continuación resume algunas de las principales:

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 16 CONS E CUE N CI AS EM OCION AL E S CON S E CUE NCI AS CO GNI TIV AS CONS E CUE NCI AS COND UC TU ALE S A Corto Plazo o en Período Inicial a la Agresión · Sentimientos de tris- teza y desamparo · Cambios bruscos de estado de ánimo · Irritabilidad · Rebeldía · Temores diversos · Vergüenza y culpa · Ansiedad · Conductas agresivas · Rechazo a figuras adultas · Marginación · Hostilidad hacia el agresor · Temor al agresor · Embarazo precoz · Enfermedades de Transmisión Sexual Baja en rendimiento es- colar · Dificultades de aten- ción y concentración · Desmotivación por ta- reas escolares · Desmotivación general

A Mediano Plazo obesidad. · Distorsión de desarro- llo sexual · Temor a expresión sexual · Intentos de suicidio o ideas suicidas · Depresión enmasca- rada o manifiesta · Trastornos ansiosos · Trastornos de sueño: terrores nocturnos, in- somnio · Trastornos alimenti- .Repitencias escolares cios: anorexia, bulimia, · Trastornos del apren- dizaje · Fugas del Hogar · Deserción escolar · Ingestión de drogas y alcohol · Inserción en activida- des delictuales · Interés excesivo por juegos sexuales · Masturbación compul- siva · Embarazo precoz · Enfermedades de Transmisión Sexual

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A Largo Plazo · Disfunciones sexuales · Baja autoestima y pobre autoconcepto · Estigmatización: sentirse diferente a los demás · Depresión · Trastornos emocionales diversos · Fracaso escolar · Prostitución · Promiscuidad sexual · Alcoholismo · Drogadicción · Delincuencia · Inadaptación social · Relaciones familiares con- flictivas P E D E R AS T I A

El término pedofilia fue acuñado en alemán por el psiquiatra Richard von Krafft Ebing (1840-1902), quien utilizó por primera vez la expresión Pädophilia erótica en su influyente libro Psychopathia Sexualis, publicado en 1886.

El diccionario de la RAE recoge las dos variantes morfológicas, pedofilia y paidofi- lia, que se pueden considerar sinónimos. Otra controversia se establece entre los términos pedofilia y pederastia. A) Pedofilia. F. Atracción erótica o sexual que una persona adulta siente hacia niños o adolescentes. B) Pederastia. F. Abuso sexual cometido con niños.

Desde el punto de vista semántico, la distinción es clara: es esencialmente dife- rente sentir atracción erótica por los niños a abusar sexualmente de ellos. Así pues, la distinción surge entre la tendencia sexual (pedofilia) y la práctica abusiva y delictiva (pederastia). Algunos abusadores sexuales infantiles se definen como pedófilos pero no pederastas, distinguiendo entre tener la tendencia que los empu- ja a sentir atracción sexual por los niños (pedofilia) y las prácticas sexuales con menores (pederastia).

En el primer caso, se trata de una tendencia psíquica, considerada como una pa- rafilia por la sexología y la psiquiatría, mientras que en el segundo hay una prácti- ca, que es delictiva. Sin embargo, es necesario dejar en claro que si el pedófilo de alguna manera establece un vínculo efectivo (acción) de aproximación o tocamien- to erótico sobre un menor, esa conducta es delictiva aunque no haya existido la violación.

Según la edad de la persona que es objeto del deseo sexual se distinguen tres tipos de trastornos: pedofilia para la atracción hacia niños en edad prepuberal;

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efebofilia (del griego ephebo, ‘niño que ha entrado en la pubertad’) para referirse al deseo sexual hacia adolescentes, y nepiofilia (de nepion, ‘infante’) para desig- nar la atracción hacia niños lactantes o infantes.

La pedofilia se encuentra dentro de la categoría de parafilias, que forma parte de los “Trastornos sexuales y de la identidad sexual”. Se la define como fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamien- tos que implican actividad sexual con niños (13 años o menos) durante un período no inferior a los seis meses.

Por lo tanto, los pedófilos suelen ser predominantemente varones y frecuentemen- te de edad avanzada. Rara vez se presenta en mujeres, aunque no se descarta esta inclinación sexo-amorosa en ellas. Las víctimas pueden ser niños de uno y otro sexo.

Otros términos de interés son: sodomía, pederastia y pederosis. La sodomía (de Sodoma, ciudad palestina a orillas del Mar Muerto) consiste en el sexo anal. La cópula anal puede ser heterosexual (anomeatia) u homosexual (androsomdomia). La sodomía se acepta que es el sexo anal entre varones y por extensión con ani- males con los que se tiene penetración (sodomización).

La pederastia (del griego paiderastía) es en general sinónimo de sodomía, es de- cir, la realización de la penetración anal. El término pederastia también se lo suele utilizar para describir el sexo anal practicado por un adulto con un menor. Así se habla de pederasta al que practica la cópula anal activa o pasiva como amante de los jóvenes.

ABORD AJE MÉDICO LEGAL DE LOS DELITOS CONTRA L A LIBERTAD E INTEGRID AD SEXUAL a ) GE N E RA L I D AD ES Por las consecuencias que, desde el punto de vista médico legal; se pueden deri- var para las víctimas de delitos contra la libertad e integridad sexuales; las agre- siones sexuales, son muchas las veces que se producen lesiones muy graves que pueden dar lugar a secuelas, tanto físicas como psíquicas, con gran repercusión en la vida posterior de la víctima; incluso el atentado puede ir acompañado de le- siones que produzcan la muerte. Finalmente tiene una gran importancia la posibili- dad de que se produzca el contagio de una infección de transmisión sexual.

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Porque la atención de las víctimas tiene lugar en un importante número de ocasio- nes en servicios de urgencias, o centros de asistencia médica, donde no se dispo- ne de personal especializado, por lo que corresponde al médico general6 prestar no solo la asistencia médica inicial, sino también realizar el diagnóstico del atenta- do y recoger todos los elementos necesarios para la prueba policial.

ETIOLOGÍA

En la etiología de los delitos contra la libertad e integridad sexual intervienen unos factores exógenos y otros endógenos.

Factores exógenos:

El ambiente social influye de manera decisiva en la producción de estos delitos. Son más frecuentes en las áreas urbanas que en las rurales del país. La influencia negativa del entorno socioeconómico, el nivel de educación y las costumbres del ambiente inmediato, la violencia intrafamiliar y de género entre otras. Se ha seña- lado una punta horaria para estos delitos, localizada en las primeras horas de la noche.

Factores endógenos:

La edad y el sexo desempeñan un cierto papel en el determinismo de estos deli- tos, pero se atribuye mucha importancia a la personalidad, tanto somática como psíquica, del autor. A menudo hay un defecto educativo o una degeneración ética agravada, cuando no creada, por el alcohol.

En este sentido se ha realizado una clasificación de los agresores sexuales en los siguientes grupos: agresores de conducta antisocial con historia de delincuencia no sexual, agresores sádicos, agresores explosivos, agresores sexuales enfermos mentales y agresores sexuales que tienen cualquier tipo de relación con la víctima.

Por lo que respecta a la edad, posee una influencia determinante, tanto en lo refe- rente a los autores como a las víctimas de estas infracciones. Los autores de los delitos contra la libertad sexual suelen ser de edad avanzada, muchas veces an- cianos. Las víctimas, por el contrario, predominan en los niños, en tanto que los delincuentes jóvenes atacan con preferencia a víctimas de mayor edad que la su- ya. 6 Ley 423: Ley General de Salud

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FRECUENCIA

La frecuencia de estos delitos es tan considerable, aunque muchos quedan des- conocidos por falta de denuncia o por la imposibilidad de establecer la prueba ma- terial de su existencia, sin embargo, se ha constatado que en los últimos años, específicamente a partir de 1999, instituciones como el Instituto de Medicina Le- gal7, las Comisarias de la Mujer, la Niñez y la Adolescencia de la Policía Nacional y el Ministerio Público, además de organizaciones no gubernamentales que velan por la niñez y la adolescencia, se ha observado que han ayudado a establecer un cambio de mentalidad en la población y en la sociedad en la defensa de sus dere- chos humanos, así también la democracia y el fortalecimiento del estado de dere- cho en el país han fortalecido a estas mismas instituciones.

Cabe aclarar que aunque no hay registros de estadísticas sistematizadas técni- camente al respecto, sí es evidente el gran número de intervenciones médico le- gales a que dan lugar año con año.

NATURALEZA

No todos los hechos delictivos comprendidos en este título del Código Penal tie- nen repercusiones médico legales, por ello limitaremos su estudio a aquellas in- fracciones que requieren para su demostración, o para fijar sus características, la intervención pericial del médico legista, éstas son las agresiones sexuales y los abusos sexuales.

En el resto del título se recogen una serie de supuestos en los que también cabe la intervención médico legal, lo que se debe, no a que su comisión deje huellas que puedan ser objeto de determinación por parte del médico, sino porque se exi- gen unas determinadas características de las víctimas que sí son susceptibles de ser demostradas por el perito médico. 7 El Instituto de Medicina Legal (IML) y el Sistema Nacional Forense (SNF) fueron creados bajo la Ley Nº. 260 “Ley Orgánica del Poder Judicial de La República de Nicaragua” del 15 de julio de 1998 y del Reglamento Ley Orgánica del Poder Judicial del 14 de mayo de 1999.

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CARATERÍSTICAS MÉDICO LEGAL DE LA AGRESIÓN SEXUAL

Está claramente definido en el Código Penal: depende de la existencia de una re- lación de carácter sexual no consentida que se consigue por medio de la violencia o de la intimidación.

En el delito de agresiones sexuales se pueden diferenciar: Circunstancia de hecho: cualquier acto de carácter sexual, incluyendo el acceso carnal, la penetra- ción de objetos y la penetración bucal o anal.

Circunstancias etiológicas: violencia e intimidación.

Circunstancias agravantes: cuando la violencia o la intimidación ejercidas revis- tan un carácter particularmente degradante o vejatorio, cuando los hechos se co- metan por más de una persona o actuando en grupo, cuando la víctima sea un persona especialmente susceptible, por razón de su edad, enfermedad o situa- ción, cuando el delito se cometa, prevaliéndose el autor de su relación de paren- tesco.

ACCESO CARNAL

Se entiende como la penetración del pene en erección a través del ano, dando lugar a lo que clásicamente se ha llamado coito anal. Debiendo entenderse como tal, la penetración del pene en la cavidad anal, no siendo necesario que sea com- pleta ni prolongada, ni que haya eyaculación de semen en el interior del ano.

PENETRACIÓN ANAL

Con este nombre y con los de coito anal y atentado pederástico se conoce el ac- ceso carnal por vía rectal, con penetración del pene en erección a través del esfín- ter anal.

El atentado puede ser agudo, es decir único o repetido solo escasas veces; puede asimilarse en cierto sentido a la cópula desfloradora por la naturaleza de las lesio- nes que resultan. Otras veces se trata de atentados crónicos, equiparable a la cópula vaginal en mujer desflorada.

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Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 22 Lesiones genitales: En el atentado agudo es posible encontrar las siguientes lesiones: Lesiones loca- les anorrectales. El paso del pene en erección a través del ano significa un trau- matismo capaz de originar lesiones. Sin embargo en la mayor parte de los casos están ausentes, porque la introducción del pene no es brusca, sino que va prece- dida de tentativas lentas que dilatan gradualmente el orificio anal. La producción de las lesiones locales depende de dos factores: violencia con que se ha realizado el acto sexual y desproporción de volumen entre las partes anatómicas. En los casos en que la introducción del pene en el conducto anorrectal haya sido brusca y acompañada de violencia, se producirán lesiones resultantes de la forza- da distención del ano, que asumen las formas de desgarro anal reciente o des- garro anal antiguo. El desgarro anal reciente de la mucosa y de los pliegues radiados de la piel se caracterizan por lesiones, tumefactas y aun sangrantes, experimentan ciertas re- acciones inflamatorias en los días sucesivos, que varía desde la rubicundez a la supuración, a lo que se acompaña a veces trastornos funcionales: parálisis del esfínter anal con dilatación de este orificio y una disposición en embudo del ano, resultado de una contractura refleja del músculo elevador, con punto de partida en las lesiones anales, que hunde y deprime los tejidos que rodean este orificio. Otros trastornos son el escozor, dolor o malestar que se notan las víctimas al andar y, sobre todo, durante la defecación. En el desgarro anal antiguo, el signo de la dilatación anal refleja en abuso sexual en niños en los que ha habido una dilatación forzada del ano, normalmente el cie- rre anal se consigue y mantiene con el esfínter interno que actúa de forma involun- taria. El esfínter externo que puede contraerse voluntariamente, no puede mante- ner una contracción por más de 9 – 10 segundos. Un niño en el que el esfínter interno ha sido lesionado podrá conseguir un cierre del ano mediante el esfínter externo, pero será totalmente incapaz de mantener el cierre. Si se procede a ob- servar el canal anal, se le podrá ver directamente dentro de la porción distal del recto. Estas lesiones locales evolucionan, por lo general, en un plazo muy breve, de or- dinario menor de 5 días. Si las lesiones han sido más extensas y las condiciones locales y generales de la víctima son desfavorables, se necesitan plazos mayores, de 10 a 15 días.

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La demostración de esperma en la cavidad rectal:

Es el signo más demostrativo y el único cuando hay ausencia de lesiones anales. Tiene el inconveniente de que solo es posible comprobarlo cuando la exploración de la víctima es inmediata al atentado. Se lleva a cabo practicando un enema de limpieza y realizando la investigación en el líquido.

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

Alguna vez la realización del coito anal se demuestra por vía indirecta como con- secuencia de la transmisión sexual de enfermedades a la víctima, para tal fin se debe establecer la presencia (o ausencia) de signos clínicos que hagan sospechar infección de transmisión sexual y, cuando sea del caso, tomar las respectivas muestras para estudios paraclínicos. Por ser parte del tratamiento integral del deli- to sexual, dichas pruebas deben ser realizadas por el sector salud, el cual repor- tará los resultados al servicio médico forense. Se deben estudiar las siguientes infecciones de transmisión sexual: Infección por Neisseria gonorrhoeae, Infección por Chlamydia trachomatis, Infección por Trichomona vaginalis, Infección por Tre- ponema pallidum, Infecciones por Gardenella vaginalis y hongos, HIV, Condiloma- tosis.

En los atentados crónicos solo tienen valor diagnóstico la eventual existencia d esperma anorrectal y las infecciones de transmisión sexual, además, laxitud del esfínter anal y sobre todo cicatrices de antiguas fisuras.

ANATOMÍA DE LA REGIÓN ANORRECTAL

El recto8 es un tubo muscular tapizado por mucosa en la superficie que mira al lu- men. Su porción terminal pasa a través de los músculos elevadores del ano, con- virtiéndose en el canal o conducto anal. Este conducto se inicia a nivel del anillo anorrectal y termina en el borde anal (a nivel del sitio que denominaremos orificio anal).

Esquemáticamente, el conducto anal se pude describir como un cilindro de aproximadamente tres centímetros de longitud, conformado por dos tubos concén- tricos de músculo y unas capas de músculo longitudinal entre ellos. El tubo inter- no, corresponde a la capa circular de músculo liso del intestino, que en su termi- 8 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Reglamento técnico para el abordaje forense integral de la víctima en la investigación del delito sexual, versión 02, agosto 2006. Bogotá. Colombia.

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nación, a nivel del anillo anorrectal, se hipertrofia notablemente y constituye el esfínter interno. El tubo externo, está formado por músculo esquelético, voluntario y constituye el esfínter externo. Finalmente, muchas fibras musculares cubren la porción inferior del esfínter externo insertándose en la piel perianal y produciendo la constricción del borde anal.

El recubrimiento del canal anal consta de dos partes, cuyos límites están marca– dos por una línea de válvulas anales, denominada línea pectínea. En su tercio su- perior, por encima de la línea pectínea, el conducto está revestido de mucosa. En los dos tercios inferiores, por debajo de ella, está recubierto por epitelio escamoso (de tipo cutáneo), carente de glándulas sudoríparas y de pelo, muy adherido al tejido subyacente, rico en terminaciones nerviosas sensitivas especializadas. Por fuera del borde anal, en la región perianal, esta capa adquiere una coloración más pigmentada.

Fisiológicamente, el tono anal es mantenido por el esfínter interno, inervado por el sistema autónomo, el cual actúa de forma totalmente involuntaria. El esfínter ex- terno, inervado por el nervio pudendo y un ramo del nervio sacro, se encarga del control voluntario de la continencia y la defecación; aunque puede contraerse vo- luntariamente, su contracción no puede mantenerse de manera continua por más de algunos pocos segundos.

DIAGNÓSTICO DE LA PENETRACIÓN ANAL

La demostración del líquido espermático en el conducto rectal constituye un signo de certeza, aunque se logra pocas veces porque el examen no ha podido hacerse con la suficiente precocidad. El contagio venéreo es signo eventual cuya valora- ción exige mucha prudencia.

Cuando el cuadro lesional alcanza un cierto grado, el examen, aun superficial, lo objetiva con facilidad. Es mucho más frecuente que las lesiones sean leves y dis- cretas, en casos en que un examen superficial puede pasar por alto tales vesti- gios.

Se hace necesario que el examen de la víctima se realice con ciertos requisitos de luz, de posición y de técnicas similares a los recomendados para el examen de los genitales femeninos en los casos de acceso carnal. La Dra. Chávez Palacios re- comienda para examinar a niños y niñas menores de 10 años la “posición en alas de mariposa”, el menor en posición decúbito supino con las extremidades

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superiores flexionadas uniendo las regiones plantares suavemente hace visible total la región anorrectal, perianal y vaginal.9

Se recomienda la posición genupectoral, que hace sobresaltar las nalgas, lo que permite reconocer mejor el orificio anal, y que un ayudante separe las nalgas em- pujándolas hacia afuera. Otros recomiendan el tacto rectal para reconocer la toni- cidad muscular y de comprobar la parálisis del esfínter. En niños se recomienda el examen en decúbito lateral izquierdo.

El diagnóstico diferencial con otras lesiones espontáneas; fisura del ano; llevan a establecer el diagnóstico de una dilatación forzada del ano, pero no del instrumen- to que la haya producido, por lo que siempre habrá que tener presente la posibili- dad de que se deban a maniobras de otro tipo. Su ausencia no excluye la agresión sexual. Por ello, el resultado negativo no tiene ningún valor desde el punto de vista médico legal.

PENETRACIÓN BUCAL

El coito oral consiste en la introducción del pene en la cavidad bucal, tras lo cual la parte pasiva de la pareja realiza movimientos de succión, que pueden reforzarse con movimientos de avance y retroceso del miembro viril realizado por la parte activa.

Dadas las características de las estructuras anatómicas que participan en este acto, no se encuentran lesiones en la cavidad bucal ni labios de la parte pasiva de la pareja. Esto significa que no es factible un diagnóstico anatómico de esta forma de agresión sexual.

Hay, sin embargo, algunas posibilidades que pueden permitir este diagnóstico: la transmisión a la mucosa labio bucal de algunas de las infecciones de transmisión sexual, la existencia de una eyaculación en la cavidad bucal que permita realizar las pruebas biológicas de identificación y la lesión del miembro viril del agresor por la dentadura de la víctima (mordedura), que podría servir para verificar la existen- cia de este tipo de agresión. 9 Chávez P, Cándida Rosa Dra. Ginecoobstetra. Especialista Forense del Instituto de Medicina Legal (IML)

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 26 PENETRACIÓN DE OBJETOS Se trata de la penetración de objetos a través de orificios de connotación sexual, lo que desde el punto de vista médico legal limita los casos a aquellos en que tenga lugar dicha penetración en la cavidad vaginal o en el orificio anal. Los síntomas que es posible encontrar en los niños son los siguientes: traumatis- mos locales cuando la penetración tiene lugar con una violencia inusitada o inclu- so brutal. Consisten en desgarros del ano del esfínter anal o incluso de la mucosa rectal, erosiones, laceraciones. Las lesiones tendrán mayor profundidad y exten- sión en función de la forma y el volumen del objeto que hay penetrado y con la violencia y brutalidad con que haya sido manejado. La presencia de restos o partes fragmentadas de cuerpos extraños introducidos en cavidad rectal y que se rompen, quedando en su interior restos del instrumento. OTRAS CIRCUNSTANCIAS DE HECHO Se considera a cualquier otro acto de naturaleza sexual distinto de la penetración; cualquier clase de acción obscena, distinta a la penetración que violente la libertad e integridad sexual de la víctima. Desde el punto de vista médico legal muchas acciones susceptibles de ser consi- deradas como agresión sexual por su naturaleza es imposible demostrarlas de modo objetivo, reúnen en cambio, la condición de dejar huellas biológicas en el cuerpo de la víctima susceptible de investigación por el perito médico legal, las siguientes: Tocamientos realizados con el pene, tocamientos realizados con el dedo y tocamientos con cuerpos extraños sin penetración. Como tocamientos se comprenden todos los realizados sobre los órganos genita- les de las víctimas, aquellos realizados con el pene en cualquier otra zona corporal de la víctima tendrán la misma consideración. En los niños, el autor suele ser un adulto que procede a maniobras masturbato- rias. En este supuesto, salvo que haya habido contaminación por infecciones de transmisión sexual, tales maniobras no dejan huellas. Los síntomas que es posible encontrar en los casos de tocamientos son los si- guientes: Traumatismos genitales, se producen cuando las maniobras tienen una violencia inusitada o incluso brutal. La contaminación venérea es posible a través

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de tocamientos de las áreas genitales con instrumentos contaminados por gérme- nes o virus de distinta naturaleza.

CIRCUNSTANCIAS ETIOLÓGICAS DE LAS AGRESIONES SEXUALES

Para que el acceso carnal, la penetración anal o bucal y la penetración de objetos constituyan agresión sexual, han de tener lugar una serie de circunstancias etioló- gicas, a continuación:

La violencia

Es el uso de la fuerza física que actúa sobre el cuerpo de la víctima, cuando es suficiente e idónea para conseguir el fin propuesto, doblegar la voluntad de la víctima. La violencia da lugar a la producción de diversas lesiones en la víctima, cuya comprobación por el perito médico objetiva la existencia del delito; consisten en equimosis, excoriaciones, contusiones, heridas contusas. Acallar los gritos de la víctima, para esto se hace presión sobre el cuello hasta que se produzcan síntomas de asfixia o se obturen los orificios respiratorios, fundamentalmente la boca. Se producen así estigmas ungueales en cuello, boca, nariz y resto de la ca- ra. Encontramos lesiones de significación erótica, como son las sugilaciones de diversas localizaciones y lesiones por mordeduras localizadas en zonas erógenas.

Uno de los fines de este diagnóstico es el de excluir falsas alegaciones en cuanto al origen de las lesiones e incluso de autolesiones que después se pretenden pa- sar como pruebas de las violencias condicionantes de las agresiones sexuales. El perito debe tener presente que en este campo, cabe la posibilidad de falsas de- nuncias.

Intimidación

Se entiende como una amenaza de palabra o de obra de causar un daño injusto, posible y presente, que infunde miedo en el ánimo de la víctima. Es decir, se trata de una amenaza eficaz, frente a una persona más o menos vulnerable. Lo más normal es que la intimidación no deje estigmas en la víctima o que, si existen, se- an mínimas.

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri c ) A BU S OS S E XU A L ES La diferencia esencial con respecto a las agresiones sexuales es que en estos casos nunca habrá violencia ni intimidación. Lo que caracteriza a los abusos sexuales es que la relación sexual tiene lugar sin que exista un consentimiento expreso por parte de la víctima, pero las circunstancias de hecho que da lugar al nacimiento del delito, caben las mismas posibilidades que el caso de las agresio- nes sexuales.

El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre un niño y un adulto, o bien entre un niño y otro niño o adolescente que por su edad o desarrollo tiene con él una relación de responsabilidad, confianza o poder. La acti- vidad tiene como finalidad la satisfacción de las necesidades de la otra persona.

El abuso sexual de menores puede incluir diversas prácticas sexuales con o sin contacto físico tales como exhibicionismo, tocamientos, manipulación, sexo anal, vaginal u oral, prostitución y pornografía.

En cuanto a las circunstancias etiológicas, son las siguientes: que la víctima sea menor de 15 años, que se halle privada de sentido, que se realice el delito abu- sando de su trastorno mental, que el consentimiento se obtenga prevaliéndose el culpable de una situación de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la víctima, que el delito se cometa prevaliéndose el autor de su relación de parentes- co y que intervenga engaño. d) PERITACIÓN MÉDICO LEGAL Los objetivos que debe cubrir una pericia médico legal son los siguientes: Eviden- ciar los hechos (acceso carnal, penetración bucal o anal, penetración de objetos, otros actos de naturaleza sexual), analizar las circunstancias (uso de fuerza o in- timidación), aportar datos que permitan identificar al culpable y en su caso esta- blecer las bases de su imputabilidad y valorar la situación psicológica del sujeto pasivo.

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Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 29 La sistemática más adecuada para llevar a cabo este reconocimiento abarca tres aspectos: Reconocimiento de la víctima, reconocimiento del autor y reconocimien- to del lugar de los hechos. RECONOCIMIENTO DE LA VÍCTIMA La Historia o anamnesis: se recogerán todos los datos referentes al atentado sexual, hora y lugar de los hechos, violencia física o psíquica, cómo se defendió y que lesiones le pudo producir al agresor o agresora, si hubo eyaculación o no, si después se lavó o no, número de agresores, actitud de la víctima. Examen médico: debe ser detenido y minucioso. En un primer momento se valo- rará el aspecto general de la víctima, estado de las ropas y cabellos, talla y peso. Reconocimiento génito anal o bucal: valorar la existencia de traumatismos, natura- leza, tipo e intensidad y la existencia de secreciones, que pueden ser propias o del autor, su cantidad, color y olor. Realizar una inspección del área perianal en reposo y luego, con las palmas de las manos del examinador sobre las nalgas, separando suavemente hacia los lados. Esta maniobra permite observar si el orificio anal se encuentra cerrado o no, la piel, las características generales de los pliegues y la presencia de variantes anatómicas (apéndices, camellones muco-cutáneos, generalmente en la línea me- dia, depresiones u hoyuelos por diastasis del esfínter, surcos perineales que pue- den extenderse por todo el rafe anogenital); también pueden evidenciarse en otras alteraciones como hemorroides externas. Evaluar la presencia de evidencias como secreciones secas, pelos sueltos o cual- quier otro elemento que pueda relacionarse con el hecho, en cuyo caso se to- marán las respectivas muestras. Buscar y registrar en el informe pericial la pre- sencia (o ausencia) de signos clínicos de infección de transmisión sexual tales como chancros o condilomas. Una vez finalizada esta inspección inicial, el examinador coloca sus dedos pulga- res sobre la región glútea cerca del orificio anal y los dedos restantes sobre las caderas, luego se realiza una leve tracción sostenida hacia fuera separando los glúteos, lo cual permite visualizar mejor el orificio anal. Debido a la abundancia de terminaciones nerviosas sensitivas en la región del orificio anal, esta exploración debe realizarse con suavidad, sin hacer tracciones bruscas, para evitar la reacción esfinteriana. Valorar el ano: Se debe evaluar y registrar en el informe pericial la forma, tono, pliegues, y presencia (o ausencia) de lesiones. Forma: dada por el orificio anal, puede ser circular, oval, infundibular.

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 30 Tono: El ano normotónico es aquel que permanece con el orificio cerrado, incluso mientras se está ejerciendo una suave separación glútea. La evidencia de una luz entre los bordes del ano se produce por hipotonía del esfínter, la cual puede ser de intensidad variable. En cuanto al diámetro entre los bordes del ano hipotónico que permite separar lo normal de lo anormal, no hay criterios unificados. Algunos autores mencionan co- mo dilatación normal del esfínter anal un diámetro transversal igual o mayor a 1 cm al separar los glúteos, siempre y cuando no exista materia fecal en la ampolla rectal. Muchos evaluadores usan un diámetro de 2 cm, por ejemplo Muram, quien sugirió que una dilatación anal mayor de 2cm, en ausencia de materia fecal en la ampolla rectal es un signo específico, que puede conllevar según el caso, a alta sospecha de abuso sexual. Otros autores mencionan que ante el hallazgo de una dilatación mayor de 0,5cm, que permanezca así aún después de cesar una separación suave de los glúteos (que por lo menos se haya mantenido durante 30 a 60 segundos), se deben sos- pechar maniobras sexuales a nivel anal. En resumen, el médico debe tener en cuenta que hay otras causas de hipotonía como el estreñimiento crónico, el parasitismo intestinal, la enterocolitis, una enfer- medad neurológica y la desnutrición, entre otros, y por lo tanto se requiere de otros elementos de juicio que le den a este hallazgo el peso que merece dentro de su contexto. Por lo anterior, sea cual fuere el caso, siempre se deben correlacio- nar, entre si, la totalidad de los hallazgos clínicos a nivel anal y perianal, así como otras evidencias físicas encontradas y la información proporcionada por la víctima. Pliegues: se distribuyen uniformemente en la región perianal, con una disposición radiada y convergen en el borde libre del orificio anal. En algunos casos, a simple vista, se puede observar la desaparición parcial (disminución) de los pliegues o su desaparición total (borramiento), por edema. Igualmente se ha descrito la pérdida de los pliegues en las maniobras sexuales repetitivas. Lesiones: De la misma manera que en el himen, en el ano se pueden encontrar signos tales como fisuras, laceraciones, eritema, edema, excoriaciones y desga- rros, los cuales de acuerdo con el relato de la víctima y otras evidencias, pueden indicar maniobras sexuales recientes. Las cicatrices a nivel anal son de difícil eva- luación, describiéndose como zonas lisas brillantes. Las lesiones encontradas se describirán, indicando además su ubicación, considerando las manecillas del reloj y la posición en la que se examinó al paciente, y serán documentadas en el infor- me pericial. Por otro lado se debe tener en cuenta que las maniobras crónicas en el esfínter anal, hacen ceder poco a poco la estructura y amplían su capacidad hasta lograr una hipotonía sin producir lesión. Igualmente, cuando no se ofrece resistencia a la

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 31 penetración anal, puede no producirse ningún cambio a nivel del reborde anal, o solamente cambios muy discretos, que por su levedad, desaparecen en pocos días. Aún el hecho de que no se encuentren lesiones en el ano y que el tono, la forma y los pliegues estén normales, no descarta la ocurrencia de maniobras sexuales a nivel anal, por lo que se debe valorar la versión de la víctima y el funcionario debe recurrir a otras pruebas para tomar una convicción de la verdad de los hechos. Finalmente, se registrarán todos los hallazgos en el informe pericial y según sus características, el relato de la víctima, sus antecedentes médicos (especialmente los relacionados con el tracto gastrointestinal) y el criterio del perito, se pondrá deducir si éstos se corresponden con maniobras sexuales recientes o antiguas a nivel anal. Reconocimiento psíquico: una primera valoración de la repercusión que, a éste nivel haya podido tener la agresión. Recogidas de muestras para estudios biológicos: Se debe hacer una búsqueda de esperma a nivel anorrectal u orofaríngeo, según los casos, que se debe comple- mentar con la recogida de todas las secreciones o manchas encontradas a distan- cia. La toma de muestras se debe hacer extremando las precauciones en lo que a contaminación se refiere. Debe recordarse que la presencia de espermios puede comprobarse hasta 48 horas después de la eyaculación. Cuando se trate de un coito oral, se debe hacer una limpieza dental tanto en la cara anterior como en la posterior. Es factible encontrar espermios hasta 8 horas post coito. Además se debe buscar infecciones de transmisión sexual. Tratamiento: Incluye los siguientes aspectos: tratamiento psiquiátrico de urgencia, tratamiento médico quirúrgico de las lesiones existentes y prevención de infeccio- nes de transmisión sexual. Recogida de elementos de prueba: la recogida de los distintos objetos que, tras ser convenientemente analizados, sirvan de elementos de prueba. Esto se refiere a la ropa que llevaba la víctima en el momento de la agresión como a la ropa de cama en la que se ha llevado a cabo la primera exploración, los posibles restos de piel encontrados en las uñas, vello púbico, pelo de cabeza y cuerpo, muestra de sangre y saliva. A efectos de que el resultado del examen médico, es conveniente la realización de fotografías de todos aquellos hallazgos que se consideran de interés.

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Una vez recogidos todos los indicios, deben ser adecuadamente etiquetados y envasados, de tal manera que no sufran deterioro antes o durante el transporte de la cadena de custodia.

RECONOCIMIENTO DEL AUTOR

En la práctica no es frecuente que se lleve a cabo inmediatamente después de los hechos, por lo que muchas veces se pierden elementos que podrían ser de gran importancia como indicios. Los objetivos son los siguientes:

Evidenciar la existencia de signos de coito, de lucha, buscar elementos de identi- dad para comprobar los que pudiera haber dejado sobre la víctima y valorar el es- tado psíquico.

De la historia y la anamnesis los más interesantes son los que hacen referencia a la existencia de trastornos psiquiátricos crónicos, el alcoholismo o las alteraciones de conducta, la existencia de enfermedades de transmisión sexual y la presencia de patología orgánica.

EXAMEN DEL LUGAR DE LOS HECHOS

Tiene por objeto la búsqueda y recogida de manchas de esperma, orina y sangre, así como pelos y fibras que se pondrán en relación con los elementos encontrados tanto sobre la víctima como sobre el autor. e) DATA DEL ATENTADO SEXUAL Es éste un problema que se plantea con frecuencia, dadas sus dificultades, no siempre puede resolverse de modo satisfactorio. A los fines de este diagnóstico se ha dividido el tiempo que sigue a la desfloración anal en varios períodos: desgarro anal de reciente data y desgarro anal de vieja data. La primera comprende el tiempo durante el cual aún se perciben signos reparativos del desgarro anal y la segunda, el período en que éste ha adquirido ya un estado inmutable.

Para establecer las fechas se tomarán en cuenta los siguientes signos: Cicatriza- ción del ano, que consiste en la reparación en situ, dentro de 3 – 4 días desapare- cerían los signos de viva agudeza, otros son del criterio de entre 15 ó 20 días.

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Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 33 Si el reconocimiento tiene lugar dentro de los 6 u 8 días después del atentado sexual, puede aventurarse un diagnóstico cronológico bastante aproximado a la realidad tomando en consideración el estado del proceso cicatrizal. Pasado 15 días, las dificultades son tan grandes que es prácticamente imposible determinar la fecha en que tuvo lugar por simple inspección del ano. Si se han producido infecciones de transmisión sexual, estos hechos permiten es- tablecer la fecha probable de la agresión sexual por el estado evolutivo en que se encuentra la enfermedad comunicada. Cuando el atentado ha tenido lugar mediando la violencia, los traumatismos que son su consecuencia, tanto genitales como extragenitales, deben interpolarse co- mo elementos para el diagnóstico cronológico, utilizando el conocimiento sobre la marcha evolutiva del proceso cicatrizal de las lesiones, que señala la data con la aproximación propia de este fenómeno biológico. La presencia de espermatozoides en la cavidad anal permite delimitar el tiempo transcurrido desde su depósito en la misma. La posibilidad de detección oscilan, como término medio, entre 8 y 72 horas. NORMATIVA JURÍDICA Conceptos y estructura del tipo penal: El Código Penal de Nicaragua distingue en los delitos contra la libertad e integri- dad sexual dos tipos que se diferencian sustancialmente por la existencia de vio- lencia y / o intimidación, lo que define a las agresiones sexuales, o por la ausencia de estas circunstancias, pero también de consentimiento por parte de la víctima, que determina la existencia de un delito de abuso sexual. El Código Penal nicaragüense, reúne una serie de infracciones. Su único punto de contacto consiste en que en todos ellos la sexualidad reprobable desempeña un papel primordial en su génesis. En la actualidad es uno de los problemas que tiene mayor importancia, tanto médico legal como desde una perspectiva social por la gran frecuencia con que en la práctica se instruyen oficios policiales y judiciales por dos factores: el aumento real de las agresiones sexuales y la denuncia de las víctimas que acuden a las Comisarías de la Mujer, la Niñez y la Adolescencia de la Policía Nacional de Nica- ragua.

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 34 Ley Nº 641. CÓDIGO PENAL DE LA REPÚBLICA DE NICARAGUA Aprobado el 13 de noviembre de 2007. Pendiente de sanción, promulgación y publicación por La Gaceta Diario Oficial TÍTULO II DELITOS CONTRA LA LIBERTAD CAPÍTULO II DELITOS CONTRA LA LIBERTAD E INTEGRIDAD SEXUAL Art. 167. Violación Quien tenga acceso carnal o se haga acceder o introduzca a la víctima o la obli- gue a que se introduzca dedo, objeto o instrumento con fines sexuales, por vía vaginal, anal o bucal, usando fuerza, violencia, intimidación o cualquier otro medio que prive a la víctima de voluntad, razón o sentido, será sancionado con pena de ocho a doce años de prisión. Pueden ser autores o víctimas de este delito, personas de uno u otro sexo. Art. 168. Violación a menores de catorce años. Quien tenga acceso carnal o se haga acceder con o por persona menor de catorce años o quien con fines sexuales le introduzca o la obligue a que se introduzca de- do, objeto o instrumento por vía vaginal, anal o bucal, con o sin su consentimiento, será sancionado con pena de doce a quince años de prisión. Art. 169. Violación agravada Se impondrá la pena de doce a quince años de prisión cuando: a. El autor cometa el delito prevaliéndose de una relación de superioridad, au- toridad, parentesco, dependencia o confianza con la víctima, o de compartir permanentemente el hogar familiar con ella; b. La violación sea cometida con el concurso de dos o más personas; c. Cuando la víctima sea especialmente vulnerable por razón de enfermedad o discapacidad física o psíquica para resistir, o se trate de una persona em- barazada o mayor de sesenta y cinco años de edad; o

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 35 d) Resulte un grave daño en la salud de la víctima. Si concurren dos o más de las circunstancias previstas en este artículo, se im- pondrá la pena máxima. Art. 172. Abuso sexual Quien realice actos lascivos o lúbricos, tocamientos en otra persona, sin su con- sentimiento, u obligue a que lo realice, haciendo uso de fuerza, intimidación o cualquier otro medio que la prive de voluntad, razón o sentido, o aprovechando su estado de incapacidad para resistir, sin llegar al acceso carnal u otras conductas previstas en el delito de violación, será sancionado con pena de prisión de cinco a siete años. Cuando en la comisión del delito se dé alguna de las circunstancias de la violación agravada, la pena será de siete a doce años de prisión. Si concurren dos o más de dichas circunstancias o la victima sea niña, niño, o adolescente se impondrá la pena máxima. No se reconoce, en ninguno de los supuestos, valor al consentimiento de la victi- ma cuando esta sea menores de catorce años de edad, o persona con discapaci- dad o enfermedad mental. Art. 175. Explotación sexual, pornografía y acto sexual con adolescentes mediante pago. Quien induzca, facilite, promueva o utilice con fines sexuales o eróticos a personas menor de dieciséis años o discapacitado, haciéndola presenciar o participar en un comportamiento o espectáculo público o privado, aunque la víctima consienta en presenciar ese comportamiento o participar en él, será penado de cinco a siete años de prisión y se impondrá de cuatro a seis años de prisión, cuando la víctima sea mayor de dieciséis y menor de dieciocho años de edad. Quien promueva, financie, fabrique, reproduzca, publique, comercialice, importe, exporte, difunda, distribuya material para fines de explotación sexual, por cualquier medio sea directo, mecánico, digital, audio visual, o con soporte informático, electrónico o de otro tipo, la imagen, o la voz de persona menor de dieciocho años en actividad sexual o eróticas, reales o simuladas, explicitas e implícitas o la re- presentación de sus genitales con fines sexuales, será sancionado con pena de prisión de cinco a siete años de prisión y de ciento cincuenta a quinientos días de multa.

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 36 Quien con fines de explotación sexual, posea material pornográfico o erótico en los términos expresado en el párrafo anterior, será castigado con la pena de uno a dos años de prisión. Quien ejecute acto sexual o erótico con persona mayor de catorce años y menor de dieciocho años de edad de cualquier sexo, pagando o prometiéndole pagar o darle a cambio ventaja económica o de cualquier naturaleza, será sancionado con pena de prisión de cinco a siete años. Art. 176. Agravantes específicas en caso de explotación sexual con adoles- centes mediante pago La pena será de seis a ocho años de prisión cuando: a) El hecho sea ejecutado con propósitos de lucro; b) El autor o autores sean parte de un grupo organizado para cometer delitos de naturaleza sexual, salvo que cometa el delito de crimen organizado; c) Medie engaño, violencia, abuso de autoridad o cualquier medio de intimida- ción o coerción; o d) El autor cometa el delito prevaliéndose de una relación de superioridad, au- toridad, parentesco, dependencia o confianza con la víctima, o de compartir per- manentemente el hogar familiar con ella. Si concurren dos o más de las circunstancias previstas, se impondrá pena siete a nueve años de prisión. Se impondrá la pena máxima cuando sea persona con dis- capacidad o menor de catorce años de edad. Art. 181. Restricción de mediación y otros beneficios Cuando el delito sexual sea cometido contra niños, niñas y adolescentes, no habrá lugar al trámite de la mediación, ni cualquier beneficio de suspensión de pena. Art. 182. Trata de personas con fines de esclavitud, explotación sexual o adopción Quien en ejercicio de poder o valiéndose de amenazas, ofrecimientos, engaños, promueva, facilite, induzca o ejecute la captación, reclutamiento, contratación, transporte, traslado, retención, acogida o recepción de personas, con fines de es- clavitud, explotación sexual o adopción, para que la misma sea ejercida dentro o fuera del territorio nacional, aun con el consentimiento de la victima será sancio- nado con pena de prisión de siete a diez años.

Página Nº 37 Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri

Si la víctima es una persona menor de dieciocho años, o persona con discapaci- dad, o el hecho fuere cometido por los familiares, tutor o encargado de la educa- ción, guarda o custodia, guía espiritual o comparta permanentemente en el hogar de la víctima, o medie una relación de confianza, la pena será de diez a doce años de prisión.

Quien venda, ofrezca, entregue, transfiera o acepte a una niña, niño, o adolescen- te en la que medie o no, pago o recompensa con fines de explotación sexual, será sancionado con pena de ocho a doce años de prisión. Igual pena se aplicara a quien oferte, posea, adquiera o acepte la venta de una niña, niño, o adolescente con fines de adopción ilegitima.

Art. 183. Disposiciones comunes

Cuando el autor de violación agravada, estupro agravado, abuso sexual, explota- ción sexual, actos sexuales con adolescentes mediante pago y pornografía, pro- moción del turismo con fines de explotación sexual, proxenetismo agravado, rufia- nería o trata de personas con fines de esclavitud o explotación sexual sea el pa- dre, madre o responsable legal del cuidado de la víctima, se impondrá además la pena de inhabilitación especial por el plazo señalado para la pena de prisión de los derechos derivados de la relación madre, padre e hijos, tutela o guarda.

La provocación, la conspiración y la proposición para cometer los delitos de explo- tación sexual, actos sexuales con adolescentes mediante pago y pornografía, promoción del turismo con fines de explotación sexual, proxenetismo, rufianería o trata de personas con fines de esclavitud o explotación sexual, previstos en los capítulos anteriores, serán castigadas con una pena atenuada cuyo límite máximo será el límite inferior de la pena prevista en la ley para el delito de que se trate y cuyo límite mínimo será la mitad de aquél.

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 38 VII. MATERIAL Y MÉTODO TIPO DE ESTUDIO, LUGAR Y PERÍODO: Es un estudio de tipo descriptivo porque su propósito es obtener información del estado actual del fenómeno abuso sexual en varones menores de 15 años y esta- blecer las relaciones de los factores asociados: frecuencia y caracterización. Es un estudio de corte transversal y retrospectivo porque se fija en un tiempo pa- sado y en lugar determinado: Valoración de abuso sexual de menores de 15 años atendidos en el Instituto de Medicina Legal (IML) del municipio de Managua en el período comprendido entre el 1ero de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2007. Es un estudio de revisión documental de series históricas o cronológicas de casos sobre datos estadísticos recogidos en la “Hoja de Registro Diario Valoración Agre- sión Sexual” por los médicos forenses de Instituto de Medicina Legal (IML). UNIVERSO: Toda la población de 349 varones menores de 15 años atendidos en el IML por abuso sexual en el municipio de Managua en el período 2005-2007. MUESTRA: Corresponde a nuestro universo, 349 varones menores de 15 años, por conside- rarlo accesible para el estudio y cumple con las características de que toda la po- blación de interés tienen la misma oportunidad de ser seleccionada. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN: Criterios de inclusión: todos los varones menores de 15 años atendidos en el Insti- tuto de Medicina Legal por abuso sexual del municipio de Managua. Criterios de exclusión: Todos los varones mayores de 15 años atendidos por abu- so sexual en el Instituto de Medicina Legal (IML) en el período comprendido entre el 1ero de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2007. Las personas del sexo femenino y, los municipios del Departamento de Managua: Tipitapa, San Francis-

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co Libre, Ticuantepe, San Rafael del Sur, Mateares,Villa Carlos Fonseca, Ciudad Sandino y El Crucero.

VARIABLES

Sociodemográficas:

Sexo Edad Escolaridad Distrito

Hallazgos de la Valoración Médico Legal:(al examen físico o referido por la vícti- ma):

Desgarro anal reciente data Desgarro anal de vieja data Sin Evidencia de Contacto Tocamiento

Persona referida que cometió el abuso: • • • • • Papá Padrastro Otro familiar Conocido Desconocido • CRUZAMIENTO DE VARIABLES

Edad / Escolaridad

Edad / Distrito de Procedencia

Edad / Hallazgos de la Valoración Médico Legal

Edad / Persona referida que cometió el abuso.

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OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

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Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 42

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri Página Nº 43 MÉTODOS E INSTRUMENTOS PARA RECOGER INFORMACIÓN Para la obtención de los datos se realizó un estudio documental de la serie históri- ca de casos que se encuentran en los archivos del Instituto de Medicina Legal. Esta revisión de la información estadística corresponde a los años del 2005 al 2007. Se recogerán todos los datos para alcanzar los objetivos de la investigación y medir las variables e indicadores definidos en el estudio. El plan de recolección de datos prevé la elaboración de una guía, formulario (ver Anexo Nº 2.-) de la revisión documental con el fin de llenarlo de modo auto admi- nistrado con los objetivos y las variables de estudio. Las preguntas correspon- derán a los incisos en que se encuentra estructurada la Hoja de Registro Diario Valoración Agresión Sexual (ver Anexo Nº3.-) con el fin de garantizar la validez y la confiabilidad del estudio, además, se anotarán las observaciones que el perito forense agregue a cada ítem de la hoja de registro de la valoración médico legal de abuso sexual. MÉTODOS E INSTRUMENTOS PARA ANALIZAR INFORMACIÓN Procesamiento, análisis y plan de tabulación: Una vez concluido el proceso de revisión documental de las estadísticas, se deri- vará los datos de acuerdo al plan de tabulación en tablas de salida para su proce- samiento y análisis de la información tomando en cuenta al problema y a los obje- tivos del estudio. El tratamiento de la información será manual (Método de los palotes en el llenado de la “Guía[Formulario] de Revisión Documental”) y computarizada utilizando la aplicación Word de MSOffice 2007 y Editor de Gráficos “TeeChartOffice” versión 3.3 y Minitab v. 15 Statistical Software Se realizarán operaciones aritméticas de Suma, resta, multiplicación, división y porcentaje para el procesamiento de los da- tos estadísticos. La presentación se mostrará en tablas o cuadros, gráficos de barra y gráficos de pastel.

Br. FRANCISCO ROLANDO SOZA MORALES Médico Infieri VIII. RESULTADOS AÑO 2005

Los resultados se muestran en el Cuadro Nº1.- y el Gráfico Nº 1.- corresponden a los grupos de edades