La escotadura congénita como diagnostico en el examen de carácter ginecológico (página 2)

Algunos diagnósticos son elaborados por profesionales que no saben nada de medicina legal y se aventuran a dar mal diagnósticos por parte de los profesionales de la salud .En varias ocasiones médicos son enjuiciado por dar un segundo diagnostico que es correcto, por tanto estos médicos y autoridades desconocen sobre las escotaduras congénitas este trabajo informa sobre la presencia de esta variedad que si es frecuente en el himen.

Esto me llevó a interesarme en el presente trabajo, que tiene como objetivo básico conocer la importancia que tiene un a escotadura congénita en el diagnostico de una experticia medico legal en relación a los desgarros recientes o antiguos, que se presentan en los procesos judiciales a los detenidos, estos exámenes se realizan en el área del departamento medico legal de la ciudad de Guayaquil.

Se requiere conocimiento de la existencia de estas escotaduras para que en un futuro no ocasione problemas legales y nos permitan diagnosticar a tiempo y evitar problemas legales a los peritos que laboran en estas aéreas.

En la actualidad se están realizando instrucciones a peritos por no concordar con el diagnostico.

1.2 FORMULACION Y DELIMITACION DEL PROBLEMA

CAMPO: Examen medico legal de carácter ginecológico.

AREA: Departamento Medico Legal de la Policía Judicial del Guayas

ASPECTO: Presencia de la Escotadura Congénita el Himen.

TEMA: Correcta interpretación del examen de la escotadura congénita en la inspección medico legal ginecológica.

PROBLEMA: La escotadura congénita como diagnostico en el examen de carácter ginecológico.

1.3 OBJETIVO GENERAL.

Estas actividades están orientadas a identificar y dar el correcto diagnostico sobre las escotaduras en la anatomía del himen a las personas que fueron agredidas sexualmente, apoyados con el conocimiento y practica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Determinar la prevalencia de escotaduras en los exámenes médicos legales en el Departamento Medico Legal de la Policía Judicial del Guayas de la ciudad de Guayaquil- Ecuador durante los meses de Enero – Diciembre del 2009.

Determinar la presencia de la escotadura congénita que se relacionan con los desgarros recientes y antiguos.

Determinar por este examen si es desgarro o una escotadura congénita por medios de técnicas de diagnósticos.

Justificación e importancia

La intención de esta antítesis es hacer una investigación de la presencia de la escotadura congénita en los hímenes de las personas que fueron agredidas sexualmente y que se realizan el reconocimiento medico legal de carácter ginecológico en el Departamento Medico Legal de la Policía Judicial del Guayas, y con esto lograr disminuir el índice de error de diagnósticos y problemas legales a los peritos.

Mediante estos análisis y el conocimiento de la existencia de la escotadura nos permitirá enfocar un mejor diagnostico.

El estudio es para poder relacionar la escotadura con desgarros recientes o antiguas que se presentan en el himen, su diagnostico y buscar beneficios.

Aportando un buen reporte para las personas que están inmersas en estas aéreas medico legales y podrán realizar la experticia y evitar malos diagnostico por parte de profesionales médicos y puedan dar un diagnostico y de esta manera ayudar al desenvolvimiento de los casos penales.

Metodología

3.1 DISEÑO DE INVESTIGACION, SUJETO, TECNICA E INSTRUMENTOS.

Motivado por el creciente numero de malos informes por parte de profesionales en medicina que no realizan medicina legal, personas del sexo femenino que son agredidas sexualmente o injuriadas decidí dirigir este estudio de la población urbana marginal de la ciudad de Guayaquil para lo cual me guié en los siguientes pasos.

• Presente una solicitud a la director del la Departamento Medico Legal del Guayas de la ciudad de Guayaquil.

• Presencial los exámenes medico legales de carácter ginecológico en las reconocidas.

• Recolectar toso los datos posibles, llenando los borradores para seleccionar las muestras.

• Bajo supervisión del Dr. Juan Montenegro Clavijo procedí a ingresar a base de datos sobre las escotaduras congénitas.

El universo de trabajo estuvo constituido por muestras de todas las personas de sexo femenino agredidas sexualmente de la ciudad de Guayaquil Ecuador. Los criterios de exclusión fueron los resultados de reconocidas de varios sectores de la ciudad, como la perimetral y sus alrededor y aéreas urbano marginales de la ciudad. Las muestras fueron tomadas y examinadas durante el mes de Enero del 2009 hasta Diciembre del 2009. Las muestras fueron tomadas durante el día en los dos turnos de 08: am a 12: am y de 14.pm a 18: pm durante los siete días de la semana. Cada diagnostico era almacenado en la base de datos del Departamento Medico Legal.

3.2 TIPO DE ESTUDIO O DE INVESTIGACION.

El presente estudio es de tipo  cuasi prospectivo, una investigación de campo ya que se realizó en una escuela de la de la ciudad de Guayaquil.

3.3 NIVEL DE ESTUDIO.

Universitario.

3.4 POBLACION.

Reconocimientos Legales de Carácter Ginecológico de las personas de sexo femenino agredidas sexualmente de la ciudad de Guayaquil.

3.5 MUESTRA.

Exploración del himen en el reconocimiento medico legal de carácter ginecológico.

3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

Esta técnica de la rienda, observación, unión de bordes del himen.

3.7 RECOLECION DE LA INFORMACION E INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACION.

Investigación

• a) La recolección de las muestras e información se realizó en el consultorio N. 4 lugar donde se realiza un epicrisis del presunto delito en el Departamento Medico Legal del Guayas.

• b) Se utilizó para su estudio el Examen Ginecológico de carácter Legal en el Consultorio N. 3

• c) Autorización por parte de la reconocida si es mayor de edad, si es menor de edad autorización por parte de padres de familia o tutor.

• d) Meza Ginecológica

• e) Lámparas

• f) Colposcopio

• g) Guantes

• h) Hisopos

• i) Cámara Fotográfica

• j) Cámara de Video

• k) Perito que puede ser masculino o femenino debidamente acreditado.

3.8 PROCESAMIERNTO DE LA INVESTIGACION, TRATAMIENTO, ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS.

Estudio de observación de himen, que me permitió observar la presencia de escotadura congénita que esta presente en el himen en los exámenes ginecológicos de carácter legal.

Se basó en la observación de los pliegues del himen, que están presentes en todas las clasificaciones de los hímenes que se encuentran en las mujeres.

La presencia de las escotaduras en el momento del examen medico legal de carácter ginecológico, se procede a unir los bordes de los repliegues que están en el himen y si estos se adhieren esto quiere decir que es un desgarro que puede ser reciente o antiguo y si estos bordes no se adhieren estamos ante una escotadura congénita.

3.9 CRITERIOS PARA ELABORAR LA PROPUESTA DE SOLUCION.

Los programas educativos deben generar mejoramiento de sus conocimientos, actitudes y en lo posterior una modificación de sus prácticas higiénicas sanitarias se debe implementar un programa de capacitación continúa en las escuelas tanto para niños como para padres.

PREGUNTAS:

No se puede aumentar y ni disminuir las preguntas ya establecidas lo que se tiene que ejecutar es elaborar un sistema cerrado, conformado por peritos especialistas en estos reconocimientos para evitar la re victimización de las personas que han sido agredidas sexualmente.

Marco administrativo

4.1 CRONOGRAMA

Se realiza los exámenes médicos legales en los meses de Enero a Diciembre.se la toma del departamento de archivo, en medicina legal previa autorización, realizada ante el Señor General de la Policía Judicial Nacional, como laboro en este departamento y estoy constantemente en la mayoría de exámenes médicos ginecológicos, y son de carácter confidencial, tengo presente que las escotaduras se presentan.

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

4.2 RECURSOS

Los recursos para esta investigación son a titulo personal ya que me servirá para realizar mi proyecto de antítesis.

4.3 CONCLUCIONES

Los resultados obtenidos hasta el momento demuestran la presencia de la escotadura en el anatomía del himen, lo que demuestra que sigue siendo un desafío para el medico perito legal.

4.4 RECOMENDACIONES

La presencia de la escotadura congénita en la anatomía del himen se presenta, y el medico que labora en esta área debe percatarse de la presencia de la escotadura para el diagnóstico.

Elaborar cursos o talleres de profesionales especialistas en esta rama de medicina para que disminuyan los malos diagnósticos. Que se forme un sala dependencia medico legal y que no estén separadas como en la actualidad, una unidades prestan servicio en la Policía Nacional y otras en el Ministerio Publico.

Se desarrollen mejores condiciones de ambientes de trabajos de los peritos médicos legales.

Marco teórico

EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Tal y como queda reflejado en los artículos referentes a la embriología del aparato genital masculino el determinante de la diferenciación sexual de los genitales internos es el sexo cromosómico, definido en el momento de la fecundación según el embrión resultante sea XX o XY. La presencia del testículo o del ovario definirá los caracteres sexuales propios del hombre o de la mujer, respectivamente. Por lo tanto, las primeras fases del desarrollo embrionario sexual son comunes para los dos sexos.

Dicho esto, queda claro que podemos dividir el desarrollo embriológico en la mujer de la misma forma que en el hombre: una primera fase indiferenciada y común a los dos sexos y una segunda fase en la que se produce la evolución propia hacia el sistema genital femenino (el hecho de que el origen del rincón sea también común hace que algunos autores se refieran al aparato genitourinario).

Sistema genital indiferenciado

Ya se habló en el artículo dedicado al aparato genital masculino del origen común de las estructuras que posteriormente experimentarán una diferenciación en cada uno de los sexos. Además, es curioso resaltar que algunas de estas estructuras se comparten en el desarrollo embriológico del aparato renal. Remitimos al lector a los artículos de embriología del aparato genital masculino. Lo más fascinante de esta fase del desarrollo sexual es el hecho de que el embrión sufre los mismos cambios en el aparato genital independientemente de que sea masculino o femenino. Es como si la naturaleza hubiera diseñado un mecanismo mediante el cual se consigue la máxima eficacia con el mínimo gasto: hasta que no comienza la secreción hormonal, con un mecanismo común es más que suficiente. Posteriormente, las hormonas se encargarán de incidir de forma diferente en cada uno de los órganos diana haciendo que la evolución sea muy diferente aunque el origen inicial sea exactamente el mismo.(8).

TRANSFORMACIÓN A SISTEMA GENITAL DIFERENCIADO

En la etapa 2 continúanos estudiando la formación de los genitales externos e internos, llamándose a esto "transformación al sistema genital diferenciado". Veamos cada parte. Genitales internos: durante la séptima semana de gestación, la gónada empieza a asumir características de ovario o testículo, en el caso de que el feto posea cromosomas XX (sexo femenino). En su evolución hacia ovario, tendrán lugar una serie de cambios celulares en su interior. A los 3-4 meses de gestación, la masa celular interna se convierte ya en óvulos jóvenes. Se formarán una capa externa nueva y una capa interna permanente. La capa externa se transformará para dar lugar a los folículos ováricos que contienen los óvulos. Es importante señalar que la mujer nace con una dotación determinada de folículos, lo que hace que llegue un momento en que estos folículos se "gasten". Esto coincide con la menopausia. El hombre, en cambio, puede fabricar espermatozoides toda la vida. Esta programación respecto al número de folículos se realiza durante esta fase del desarrollo embrionario. Por su lado, hacia la séptima semana (cuando el embrión mide entre 10 y 15 mm), los conductos de Müller empiezan a desarrollarse. Alcanzan el seno urogenital hacia la novena semana y sus extremos se fusionan dejando un lugar que formará la cavidad útero-vaginal. Al diferenciarse la gónada hacia ovario, el sistema de conductos de Müller formará los tubos uterinos o trompas de Falopio, el útero y gran parte de la vagina. A su vez, el ovario se desplaza temprano desde su lugar de origen y se sitúa junto al canal útero-vaginal en desarrollo (canal que se está formando a partir de los conductos de Müller), al nivel de lo que serán las trompas de Falopio. Se creará un sistema de ligamentos a partir del tejido que queda entre dos estructuras cercanas. Estos ligamentos impedirán el descenso del ovario más allá del abdomen, quedando situados en el interior de la pelvis.

Genitales externos:

Si bien hacia la octava semana se produce la diferenciación sexual, no es hasta el tercer mes cuando el desarrollo progresivo de los genitales externos adquiere características, en este caso femeninas. A partir de las mismas estructuras comunes se obtiene finalmente la vulva (que contiene aberturas separadas para la vagina y la uretra) y la vagina. Los labios menores se forman a partir de los pliegues que forman los bordes del seno urogenital. El himen es el resto embrionario del conducto de Müller. El clítoris se forma a partir del tubérculo genital, protuberancia del seno urogenital; los labios mayores se constituyen a partir de las protuberancias genitales, situadas a ambos labios del seno urogenital. El aspecto de los genitales externos se completa alrededor del tercer mes. No sólo durante el desarrollo embrionario) sino también durante el resto de la vida, muchos sistemas influyen y/o, se relacionan con el sistema sexual reproductor.

El himen también denominado "membrana virginal ", es un lamina mucosa de forma circular que separa la vulva de la parte inferior de la vagina. No es un órgano que intervenga en la fisiología de la respuesta sexual y desaparece o es desgarrado con las primeras relaciones sexuales; no obstante, su estudio es clave en el campo médico forense para determinar casos de violación en mujeres vírgenes.

Desde el punto de vista sociocultural y sociológico, su análisis reviste también gran interés al asocial los conceptos de doncellez y castidad y castidad hasta hablarse de un cultura de la "himenolatria ", definida por factores culturales y concepciones "marianas" de pureza y virginidad, para asumir el desgarramiento del himen como el peor de los males que le puede suceder a una mujer soltera, todo lo cual concluye en toda una sociología de la desfloración. Sin duda el estereotipo ha cambiado para hoy afirmarse que "si antes las jóvenes cifraban su honor en permanecer vírgenes, hoy son muchas en las que cifran en no serlo .

En algunas mujeres indican, la perdida de la virginidad las deja indiferente o inclusive les produce complacencia porque les haber las puertas a un mundo nuevo, porque expresa le reivindicación de un derecho o porque les quita el peso de la preocupación constante de tenerla que defender. La virginidad debe considerarse que la importancia que se considera de la virginidad proviene de la enojosa costumbre de aislar la sexualidad del resto del ser humano, y añade que solo una mayor madurez permitirá al adolescente adquirir los problemas de la conducta sexual en términos menos fragmentarios y más humanos.

Por otras consideraciones , el problema físico o anatómico se torna de validez relativa , pues no se debe olvidar que existen hímenes dilatables , denominados "complacientes" , en los cuales las membranas es elástica, muy laxa o muy amplia, o puede estar constituida por varios segmentos que se introduzcan , de tal forma que la introducción viril no se sigue ninguna ruptura o desgarramiento ,por todas las anteriores consideraciones la trascendencia del himen se ha visto reducida tanto en el orden sociocultural y sociológico como en su valor médico forense , pues el estado de dicha lamina no prueba en grado de certeza, ya que no siempre y en todos los casos puede concluirse que su laceración implica consumación coital, ni que su integridad manifiéstala inconsumación ; el himen puede no desgarrarse por la penetración pene al o puede serlo sin mediación de la cúpula ,aun por causas fortuitas o terapéuticas .También se citan casos en que la inspección del varón refleja que por ser un miembro viril muy pequeño puede realizar la penetración y subsiguiente eyaculación seminal dentro de la vagina sin lacerar el himen .En el culto a la virginidad , uno de sus propósitos latentes era evitar la irremediabilidad de un matrimonio causado por un embarazo. (14)

El examen genital

Tanto el examen genital como el anal son los aspectos más delicados de la pericia en casos de delitos contra la integridad sexual. En estas circunstancias, la experiencia del observador es un factor muy importante, como lo es también el ordenamiento y la metodología empleados .Las observaciones deben realizarse lo más pronto posibles, ya que el tiempo es un factor que contribuye a modificar los hallazgos. En general tanto para la región genital como para la anal es conveniente seguir el siguiente método.

1.- Se observa la región involucrada buscando la existencia de lesiones

2.- Se obtienen las muestras para laboratorios.

3.- Se procede a la maniobras instrumentales, por ejemplo colocación del especulo.

Técnicas de observación

En la mujer adulta se acotara en la camilla ginecológica en posición supina y las nalgas estarán a nivel del borde las camillas, poniendo sus pies en el estribo de las misma, lo que permite la exposición de la región a explorar, resulta útil colocar un papel blanco debajo de las nalgas, para eventualmente recoger en el mismo pelos ajenos .La luz tiene que ser optima, provista de ser posible, por un fósforos. Con las manos enguantadas con los dedos pulgar e índice de mano izquierda se separan los labios mayores .En caso de que la exposición de la región genital no fuere satisfactorio, se procederá a la "maniobra de las riendas", que consiste con ambas manos tomar los labios mayores y traccionarlos hacia abajo y afuera.

Otra maniobra para lograr mejor visión es realizar "la maniobra de Simonin", introduciendo el dedo índice de la mano derecha en el recto, se presionan los tejidos de la pared vaginal hacia adelante, con lo cual se logra que la membrana himeneal se ponga tensa. Si la mujer se encontrara menstruando, se postergara el estudio, Se han empleado balones, que se introducen desinflados por el orificio himeneal, luego se inflan y los mismos empujan la membrana hacia adelante y la ponen tensa .Con la misma intención se utiliza la sonda de Foley, instrumento que se puede disponer fácilmente.

Para la niñas mayores puede aplicarse la misma técnica que para las mujeres adultas .En niñas de 8 semanas a seis años , es beneficioso colocarlas sobre el abdomen de la madre que está sentada, que la sostienen y separan las piernas. Es útil para la observación en las niñas colocarlas en posición de "piernas de rana", en la cual los talones se colocan sobre la camilla y las piernas se separan.

Si el reconocido o la reconocida ofrecieran resistencia al ser examinado, conviene suspender el examen, recordando lo manifiesto por Vibert. "Si todas las exhortaciones fracasan es mejor suspender el examen y no sacar conclusiones de descripciones de órganos que se ha percibido incompletamente y durante los instantes de inmovilidad del niño ".Respetando el grado de desarrollo de la niña, puede utilizarse la escala de Tanner, que tiene en cuenta las características el vello pubiano y de las mamas.

Empleo del colposcopio.

En muchos institutos de medicina legal de varios países utilizan el colposcopio este aparato que permite la observación a través de un sistema óptico de aumento ,provee de buena luz y permite sacar excelentes fotografías , de no disponer de este aparato, como sucede habitualmente en otros países , es necesario contar con buena iluminación , lupa y equipo fotográfico con flash circular ,adaptando a la fotografía de aproximación y trípode .Las fotografías deben ser identificadas con sistema automático de fechas y hora de la toma , de las cámaras que disponen de este dispositivo o bien colocando un autoadhesivo con la información de la piel de la examinado .

Ordenamiento de la observación.

Es conveniente seguir este orden en el examen de los genitales externos:

-investigación de pelos extraños en el pubis,

-clítoris

-labios mayores y menores

-horquilla

-himen

-perineo

-finalmente, tacto vaginal y / o aplicación de especulo.

En estas zonas podremos observar lesiones de diverso tipo y categoría, pudiéndose tratar de enrojecimiento de la vulva, pequeños desgarros, hematomas, excoriaciones, heridas de mayor significado (por desproporción del himen, por su importancia, merece un tratamiento especial. (15)

El himen

La palabra "himen", proviene del griego y latín y significa "membrana", por lo tanto es incorrecto llamarlo "membrana himeneal".

Desde los tiempos antiguos y en diversas civilizaciones, el lego en la materia y muchos médicos han considerado o consideran aún actualmente que la integridad del himen es un signo infalible de virginidad. Sin embargo, como veremos, la moderna sexología médico legal así no lo considera y estima que dicha integridad no es prueba absoluta que no hayan tenido lugar relaciones sexuales o bien que su desgarro sea necesariamente el resultado de los mismos.(1)

Se trata de un examen de un examen que puede ser complicado , ya sea porque la observación sea dificultosa en las niñas y en las mujeres pusilánimes o bien con actividad sexual previa y antecedentes de partos .En esta circunstancia , insistimos , la experiencia del médico legista adquirida en la observación de numerosos casos , en el consultorio del Tribunal , es fundamental , al respecto ,se debe tener en cuenta la opinión de Achával cuando manifiesta "Es de aconsejar que ningún médico sin experiencia y conocimiento médico – legales extiendan certificados afirmando desfloración , porque la desfloración no es un diagnostico médico- legal pues no es anomalía ni enfermedad , sino que un diagnostico médico-legal hecho exclusivo por una necesidad judicial.(16)

Descripción del himen

El himen en su cara externa está cubierto por un epitelio pavimentos estratificado, en su interior se encuentra tejido fibroso y pequeños vasos sanguíneos, siendo de un espesor de aproximadamente por tener mayor desarrollo las fibras o la presencia de tejido cartilaginoso.

La observación el mismo se hará con lupa, colposcopio, luz de Wood (útil para diferenciar tejido normal del cicatricial teniendo en cuenta los siguientes detalles:

Forma del orificio: en tal sentido y desde la medicina clásica, se han descripto numerosos formas del mismo .Bonnet los clásicos y típicos y atípicos. La mayoría de los autores comparten esta opinión , entre los típicos se hayan el anular , que es el más frecuente (orificio central ,que puede ser uno ligeramente excéntrico ) ; el semilunar (en forma de medialuna , en cual en el borde superior limita con el orificio y el inferior se une a la pared vaginal), y el labiado ,forma rara (el orificio es vertical y el himen tiene dos segmentos , a derecha a izquierda unidos de arriba y abajo ); en las formas atípicas se describen el criboso (con muchas perforaciones ), el imperforado (exige cirugía al ocurrir la menarquía ) , el coroliforme o en coliflor (tiene múltiples prolongaciones que se superponen , lo que hace dificultoso establecer desgarro o escotadura .consideramos que cada mujer tiene un himen que le es característico y no típico.

Borde libre: Se investiga la presencia en el mismo de escotaduras o desgarros.

Las escotaduras son características anatómicas normales, congénitas, tratándose de entradas en el borde, que no llega a la base de la implantación del himen en la vagina, único o múltiple y simétrico, sin procesos inflamatorios ni cicatriciales, siendo imposible poner en contacto los labios de la misma.

Los desgarros, en cambio, son rupturas de la membrana, resultando de un traumatismo, como la penetración del pene u otras causas, que lleguen a la base de la implantación, y que presentan procesos inflamatorios o cicatriciales.

Se describen la escotadura y el desgarro se ubica el orifici0ok del himen se utiliza el cuadrante horario, recurso empleado internacionalmente que permite, por otra parte una localización exacta de los mismos y facilita la comparación con el estudio realizado por otro observador, los desgarraos cicatrizan de 10 a12 días, bajo condiciones de buena higiene, los desgarros pueden ser también incompletos. (2)

Conceptos utilizados en relación al examen himeneal.

Virginidad se refiere a una mujer que tiene su himen intacto.

Desfloración (quitar la flor de la virginidad) el hallazgos de desgarros himeneales. Supone la existencia de la ruptura de la membrana por coito u otro factor,

Desfloración antigua o data reciente: los desfloración reciente los desgarros muestran sus bordes sangrantes, rojo, con exudado fibroso con signos inflamatorios, la penetración y ruptura de la membrana ha sucedido 10 – 12 días antes. En cambio si en la desfloración de antiguas data, han transcurrido más de 12 días y el desgarro se encuentra completamente cicatrizado, en esta circunstancia es imposible determinar el tiempo que ha pasado desde la desfloración ya que puede tratarse de días o años.(9)

El Himen Estudio Medico Legal

La escotadura congénita, muesca, fisura o membrana congénita, es un accidente que se presenta en el himen a nivel de su orla, caracterizado por la falta de una porción de la misma, siempre de una forma mas o menos triangular, que no permite por ello que su bordes o labios contacten entre si, debido allí que podemos denominar esto con signo de la V.

En el caso de los desgarros, que si permiten que contacten con sus bordes, conforman lo que puede denominarse signo de la U. (17)

Clasificación de los hímenes

Preferimos la distinción clásica en hímenes típicos e hímenes atípicos, que ha probado su gran utilidad en la práctica médico forense.

Hímenes típicos. Son aquellos en los cuales el orificio está en el centro, hacia arriba o en la línea media. Así, se reconocen tres tipos de hímenes típicos: dilatable, anular, semilunar y labiado. Tal como se observa en la figura 15 el himen más frecuente entre los examen médico legales ginecológicos es el dilatable.

Himen anular. Presenta un orificio central, rodeado por membrana con un ancho más o menos igual. Sus puntos débiles están en 2, 5, 7 y 10 de la carátula de reloj.

Himen semilunar. Tiene el orificio desplazado hacia la porción superior, de modo que por debajo queda una medialuna de membrana. Sus puntos débiles están en 4 y 8.

Himen labiado. Tiene un orificio alargado en la línea media, de dirección sagital, con membrana a uno y otro lado, a la manera de labios. Puede romperse en 6 y 12.

Hímenes atípicos. Comprenden múltiples variedades que escapan al tipo de descripción sencilla de los hímenes típicos. Entre los más frecuentes se encuentran el septado o tabicado (con un tabique horizontal o vertical que divide el orificio), en coliflor o corola (con prolongaciones a la manera de pétalos que se disponen unos sobre otros), el imperforado (carece de orificio y requiere intervención quirúrgica para la salida de la sangre menstrual).

Diagnóstico de ruptura

Localización.- En el caso del himen típico es necesario establece primero el tipo para ubicar la posición de las posibles rupturas, de acuerdo con los respectivos puntos débiles.

Antigüedad.- La verdadera ruptura del himen debe llegar hasta el borde de inserción. Si es reciente, sus labios muestran signos de inflamación aguda (enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor y sangrado). Si la ruptura es antigua, tiene la forma de una "V" con el vértice sobre dicho borde. Observada con el colposcopio, sus labios están recubiertos por epitelio y no por tejido cicatrizar, como tradicionalmente se había sostenido (Roldán – Retana).

Como diagnóstico cronológico, la escuela costarricense sigue el criterio de que una ruptura reciente de himen tiene menos de 10 días de producida, mientras que la ruptura antigua es mayor que dicho periodo. Bonet establece para este fin el rango de siete a ocho días.

Diagnóstico diferencial.- Debe distinguirse entre ruptura antigua y escotadura congénita.

La ruptura o desgarro llega hasta el borde de inserción; es única o múltiple; sus bordes pueden ser ligeramente irregulares. La escotadura congénita no llega hasta el borde de inserción y sus bordes son regulares; puede ser única o múltiple; en este último caso, su localización no es necesariamente simétrica. (13)

Orificio del himen.

Debe distinguirse entre himen dilatable o con orificio dilatado.

El himen dilatable, mejor conocido como himen complaciente, presenta un orificio que permite el paso del pene o de dedos sin romperse y vuelve a las dimensiones normales una vez que aquél o aquellos se retiran.

Esta condición se debe a una mayor elasticidad de algunos hímenes.

El himen con orificio dilatado tiene también la membrana íntegra, pero en cambio, el orificio mantiene un diámetro anormalmente grande. Esta condición puede ser congénita o adquirida por dilataciones lentas, repetidas y progresivas.

El diámetro transverso máximo del orificio del himen (máxima distancia de la hora 9 a la 3 de la carátula de reloj) normalmente es el siguiente.(18)

Derechos

Sección Séptima salud.

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.

El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. (5)

CAPITULO TERCERO

Derecho de las personas y grupos de atención primaria

Art. 35.- Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado. La misma atención prioritaria recibirán las personas en situación de riesgo, las víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropogénicos. El Estado prestará especial protección a las personas en condición de doble vulnerabilidad. (6)

CAPITULO CUARTO

Función judicial y justicia indígena – Sección tercera

Principios de la función judicial

Art. 175.- Las niñas, niños y adolescentes estarán sujetos a una legislación y a una administración de justicia especializada, así como a operadores de justicia debidamente capacitados, que aplicarán los principios de la doctrina de protección integral. La administración de justicia especializada dividirá la competencia en protección de derechos y en responsabilidad de adolescentes infractores.

Sección Undécima

Sistema de protección de víctimas y testigos

Art. 198.- La Fiscalía General del Estado dirigirá el sistema nacional de protección y asistencia a víctimas, testigos y otros participantes en el proceso penal, para lo cual coordinará la obligatoria participación de las entidades públicas afines a los intereses y objetivos del sistema y articulará la participación de organizaciones de la sociedad civil.

El sistema se regirá por los principios de accesibilidad, responsabilidad, complementariedad, oportunidad, eficacia y eficiencia.(7)

Ley contra la Violencia a la Mujer y la Familia. Ley N°. 103

Congreso NacionalEl Plenario de las Comisiones Legislativas

Considerando:

En ejercicio de sus facultades constitucionales, expide la siguiente:

Ley contra la violencia a la mujer y la familia.

Título Preliminar

Artículo1. Fines de la Ley;

La presente ley tiene por objeto proteger la integridad física, psíquica y la libertad sexual de la mujer y los miembros de su familia, mediante la prevención y la sanción de la violencia intrafamiliar y los demás atentados contra sus derechos y los de su familia.Sus normas deben orientar las políticas del Estado y la comunidad sobre la materia.

Artículo 2. Violencia intrafamiliar

Se considera Violencia intrafamiliar toda acción u omisión que consista en maltrato físico, psicológico o sexual, ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o demás integrantes del núcleo familiar.

Artículo 3. Ámbito de Aplicación

Para los criterios de esta Ley se consideran miembros del núcleo familiar a los cónyuges, ascendientes, descendientes, hermanos y sus parientes hasta el segundo grado de afinidad. La protección de esta Ley se hará extensiva a los ex cónyuges, convivientes, ex convivientes, a las personas con quienes se mantengan o se haya mantenido una relación consensual de pareja, así como a quienes comparten el hogar del agresor o del agredido.

Artículo 4. Formas de violencia intrafamiliar:

Para los efectos de esta ley , se debe considerar a las violencias física ,violencia psicológica,sexual: la : a) Violencia física.- Todo acto de fuerza que cause daño, dolor o sufrimiento físico en las personas agredidas cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerarse el tiempo que se requiera para su recuperación b) Violencia psicológica.- Constituye toda acción u omisión que cause daño, dolor, perturbación emocional, alteración psicológica o disminución de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es también la intimidación o amenaza mediante la utilización del apremio moral sobre otro miembro de la familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave o inminente en su persona o en la de sus descendientes o afines hasta el segundo grado ; y c) Violencia sexual.- Sin perjuicio de los casos de violación y otros delitos contra la libertad sexual, se considera violencia sexual todo maltrato que constituya imposición en el ejercicio de la sexualidad de una persona, y que la obligue a tener relaciones u otras prácticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de la fuerza física, amenazas o cualquier otro medio coercitivo. Artículo 5. Supremacía de las normas de protección contra la violencia.Las disposiciones de esta Ley prevalecerán sobre otras normas generales o especiales que se las opongan. Los derechos que se consagran en esta Ley son irrenunciables.

Artículo6.InstrumentosinternacionalesLas normas relativas a la prevención y sanción de la violencia en contra de la mujer y la familia contenidas en instrumentos internacionales, ratificados por el Ecuador, tienen fuerza de Ley.

Artículo7.PrincipiosbásicosProcesalesEn los trámites para la aplicación de esta Ley regirán los principios de gratuidad, inmediación obligatoria, celeridad reserva. Salvo en los procesos a cargo de los jueces y tribunales de lo Penal, no se requerirá patrocinio de abogado, excepto en los casos en que la autoridad lo considere necesario. En este caso llamará a intervenir a un defensor público. (10)

DE LA RUFIANERÍA Y CORRUPCIÓN DE MENORES

Capítulo I Del Adulterio – Capítulo II

Del Atentado contra el Pudor, de la Violación y del Estupro

Art.(…) "Será reprimido con reclusión mayor ordinaria de cuatro a ocho años, quien someta a una persona menor de dieciocho años de edad o con discapacidad, para obligarla a realizar actos de naturaleza sexual, sin que exista acceso carnal".

Art. 1.- Interprétas el artículo enumerado incorporado por el artículo 9 de la Ley Reformatoria al Código Penal que Tipifica los Delitos de Explotación Sexual de los Menores de Edad, publicada en el Registro Oficial No 45, de 23 de junio del 2005, en el sentido que: "Los elementos constitutivos de las conductas que estuvieron tipificadas hasta el 22 de junio del 2005, en los artículos 505, 506 y 507 del Código Penal, que sancionaban los actos ejecutados en contra de la integridad sexual de las personas menores de edad, pero sin acceso carnal, consideradas como atentado al pudor, no se han eliminado, están subsumidas en el artículo que se interpreta, desde que éste se encuentra en vigencia". Las palabras "someta"; y, "obligarla", que contiene este artículo, se entenderán como actos momentáneos o permanentes para doblegar la voluntad de la víctima y/o como la realización de acciones con las que se pretende conseguir o se consiga, mediante violencia física, amenazas o cualquier forma de inducción o engaño dirigida a que una persona menor de dieciocho años de edad o discapacitada, acepte u obedezca y realice los actos de naturaleza sexual, sin que exista acceso carnal, sea en el propio cuerpo de la víctima, en el cuerpo de un tercero o en el cuerpo del sujeto activo. (4)

Art.508. El atentado existe desde que hay principio de ejecución.

Art.509. Llamase estupro la cópula;"con una persona", empleando seducción o engaño para alcanzar su consentimiento.

Art.510. El estupro se reprimirá con prisión de tres meses a tres años si la "víctima" fuere mayor de catorce años y menor de diez y ocho.

Art. (…) "Quien solicitare favores de naturaleza sexual, para sí o para un tercero, prevaliéndose de una situación de superioridad laboral, docente, religiosa similar, con el anuncio expreso o tácito de causar a la víctima, o a su familia, un mal relacionado con las legítimas expectativas que pueda tener en el ámbito de dicha relación, será sancionado con pena de prisión de seis meses a dos años.

Con la misma pena será reprimido quien, de conformidad con lo previsto en el inciso anterior, actúe prevaliéndose del hecho de tener a su cargo trámites o resoluciones de cualquier índole.

El que solicitare favores o realizare insinuaciones maliciosas de naturaleza sexual que atenten contra la integridad sexual de otra persona, y que no se halle previsto en los incisos anteriores, será reprimido con pena de prisión de tres meses a un año.

Las sanciones previstas en este artículo, incluyen necesariamente la prohibición permanente de realizar actividades que impliquen contacto con la víctima.

Si el acoso sexual se cometiere en contra de personas menores de edad, será sancionado con prisión de dos a cuatro años".

Art.512. "Es violación el acceso carnal, con introducción total o parcial del miembro viril, por vía oral, anal o vaginal; o, la introducción, por vía vaginal o anal, de los objetos, dedos u órganos distintos del miembro viril, a una persona de cualquier sexo, en los siguientes casos:".

1. Cuando la víctima fuere menor de catorce años;

2. Cuando la persona ofendida se hallare privada de la razón o del sentido, o cuanto por enfermedad o por cualquier otra causa no pudiera resistirse; y,

3. Cuando se usare de violencia, amenaza o de intimidación".

Art.513. "El delito de violación será reprimido con "reclusión mayor especial de dieciséis a veinticinco años", en el número 1 del artículo anterior; y, con "reclusión mayor extraordinaria de doce a dieciséis años", en los números 2 y 3 del mismo artículo".

Art.514. "Si la violación produjere una grave perturbación en la salud de la persona violada se aplicará la pena establecida para los numerales 2 y 3 del artículo anterior; y, si le produjere la muerte, la pena será de reclusión mayor especial de dieciséis a veinticinco años". Igual pena de reclusión mayor especial de dieciséis a veinticinco años, se impondrá a los responsables de violación si las víctimas son sus descendientes, ascendientes, hermanos o afines en línea recta; debiendo en su caso, ser condenados, además a la pérdida de la patria potestad".

Art.515. El mínimo de las penas señaladas por los artículos precedentes será aumentado con "cuatro años": Si los culpados son los ascendientes de la persona en quien ha sido cometido el atentado, o sus descendientes, hermanos o afines en línea recta; debiendo, en su caso, ser condenados, además, a la perdida de la patria potestad; Si los responsables son de los que tienen autoridad sobre la víctima". Si son institutores, o sus sirvientes, o sirvientes de las personas arriba designadas; Si el atentado ha sido cometido sea por funcionarios públicos, o ministros del culto, que han abusado de su posición para cometerlo; sea "por profesionales de la salud y personal responsable en la atención y cuidado del paciente", comadrones, o practicantes, en personas confiadas a su cuidado; y, Si en los casos de los Arts. 507 y 512, el culpado, quienquiera que sea, ha sido auxiliado en la ejecución del delito por una o muchas personas.

Art.516. En los casos de homosexualismo, que no constituyan violación, los dos correos serán reprimidos con reclusión mayor de cuatro a ocho años. Cuando el homosexualismo se cometiere por el padre u otro ascendiente en la persona del hijo u otro descendiente, la pena será de reclusión mayor de ocho a doce años y privación de los derechos y prerrogativas que el Código Civil concede sobre la persona y bienes del hijo.

Si ha sido cometido por ministros del culto, maestros de escuela, profesores de colegio o institutores, en las personas confiadas a su dirección o cuidado, la pena será de reclusión mayor de ocho a doce años.

Art.517. La bestialidad se reprimirá con reclusión mayor de cuatro a ocho años. (12)

Himen varias escotaduras, tres, cinco, nueve, once

Himen desgarro antiguo a la hora seis.

Bibliografía

1.-Anatomia Humana. Gardner, Quinta. Capitulo 47. Región Parietal y Órgano Genitales externos. Quinta Edición.1986.

2.- Anatomía Humana. Descriptiva, Topográfica. Tomo ll. Novena. Henrri. Rouviere y Andre Delmas. Novena Edición .1987.

3.- Código Penal Actualizado Junio 2007.

4.-Código Procedimiento Penal (incluye reforma del 23-X-2006) Actualizado a Junio 2007 .Titulo VII de la Rufianería y Corrupción de Menores (2).Capítulo I del adulterio. Capitulo II.

5.- Titulo II Derechos, Sección Séptima Salud, de la República del Ecuador. Carta Magna.

6.- Capitulo Tercero, Derecho de las Personas y Grupos de Atención Primaria.

7.- Capítulo Cuarto, Función judicial y Justicia Indígena .Sección Tercera, Principios de la Función Judicial.

8.- Lagman Embriología Médica con orientación Clínica. 8 Edición. Capitulo. 14, Aparato Genital Femenino, embriología especial. Editorial médica panamericana, mexicana.1988.

9.- Lencioni Leo Julio. Sexología y Toco ginecología Médico –Legal .Capítulo IV: Delitos Contra la Integridad Sexual .Examen Genital. Edición Rosario .CORPUS .2005.

10.- Ley contra la Violencia a la Mujer y la Familia. Ley N.103, Titulo Preliminar .Articulo 1. Fines de la Ley, Art. Violencia Intrafamiliar, Art. Ámbito de Aplicación, Art. Formas de Violencia Intrafamiliar, Art. Instrumentos Internacionales, Art, Principios Básicos Procesales.

11.- Pabon Parra Pedro Alfonso. Sexualidad y Derecho Penal. La Respuesta Sexual Capitulo II. Ediciones Doctrina y Ley LTDA., 2005.

12.- Título VIII, de la Rufianería y Corrupción de menores (2), Capítulo I Del Adulterio. Capítulo II. Del Atentado contra el Pudor, de la Violación y del Estupro.Art.1, Art.501 al 516.

13.- Dr. Ruiz Jama Luis. Escotadura Congénita. Relación Desgarro Reciente o Antiguo Departamento Medico Legal del Guayas, 2007.

14.- Dr. Peláez Mendoza Jorge. Semiología Ginecológica de la Niña y la Adolescente. Temas para el Medico Familiar. Editorial Científico. Nociones de anatomía, embriología y fisiología del aparato reproductor de Niñas y Adolescentes. Cuba 2008.

15.- Dr. Peláez Mendoza Jorge. Semiología Ginecológica de la Niña y la Adolescente. Temas para el Medico Familiar. Editorial Científico. Semiología Ginecológica de la Niñas y Adolescentes. Cuba 2008.

16.- Keith Simpson. Médica Legal, Primera Edición Forense. Delitos Sexuales, violación asalto. Inglaterra 1997.

17.-Dr. Luis A. Kvitko. El Himen Estudio Medico Legal. Capitulo Único. 12. Escotadura Congénita. Ediciones La Roca. 2005.

18.- Dr. Vargas Alvarado Eduardo. Costa Rica.2006.

Autor:

Luis Armando Ruiz Jama

En Ecuador, ciudad de Guayaquil, he realizado este trabajo, espero que los profesionales que estén realizando algún trabajo, investigación relacionada a medicina legal, especialmente en el área, ginecológica forense, les pongo a consideración este trabajo, es de escotaduras congénitas.

Dr. LUIS RUIZ JAMA

11 de febrero del 2010.