Cáncer de Cérvix y HPV. ¿Problema social para la mujer cubana? (página 2)

DESARROLLO

Existen disímiles procesos que pueden afectar indistintamente el cuerpo humano. En nuestro estudio haremos referencia al cáncer del cérvix y su principal precursor el HPV, por considerar que este produce un impacto negativo en las féminas que lo padecen, a pesar del esfuerzo realizado en casi todos los países del mundo por controlar este mal debido a su alta incidencia en pacientes jóvenes lo que coincide con el inicio precoz de la vida sexual activa, y es que el cuello uterino es un órgano diana para carcinógenos virales y químicos que pueden dar lugar a canceres invasores.(4)

El cáncer del cérvix es el tercer cáncer mas común entre las mujeres del mundo, en mujeres entre 20 y 30 años se encuentra en segundo lugar después del cáncer de mama.(5) Es una de las primeras localizaciones de cáncer en Cuba, su incidencia es del 21% y hasta 1998 la mortalidad era del 6,6 por 100 000 mujeres gracias a la enorme voluntad del estado de mejorar la calidad de vida de la mujer y la incorporación de esta a la sociedad. (6) A diferencia de otros países subdesarrollados donde existe el 80% de todos los canceres de cérvix, la incidencia de este tipo de cáncer es alta en África Subsaariana, India, Polinesia, América Latina y el Caribe. Sin embargo su tasa de incidencia disminuye en Israel, Canadá, Kuwait, China, Finlandia, España, y la población caucásica de los Estados Unidos.

El cáncer del cérvix y su precursor epitelial el HPV sigue un patrón muy definido de enfermedad de transmisión sexual, el mayor riesgo se encuentra entre las mujeres que han tenido múltiples compañeros sexuales y un comportamiento promiscuo, así como también influyen otros factores.(3)

En la mayor parte del mundo se realizan acciones para controlar el cáncer de cérvix. El Test de Papanicolau o Prueba citológica se ha aplicado en casi todo el mundo, contribuyendo a la detección precoz de esta neoplasia y su correspondiente tratamiento, aunque existen fallos en este programa por falta de control. Una deficiencia importante en nuestro medio es que el personal que toma la muestra casi siempre técnico, no insiste en buscar la zona de transformación maligna la cual se encuentra en el canal endocervical en las mujeres menopausicas(4) , lo que invalida el Test para diagnóstico, ocasionando demora en el resultado y molestias a la paciente que tendrá que someterse a un nuevo examen

Muchas veces estas féminas se rehúsan a un nuevo examen y se quedan sin diagnóstico corriendo el riesgo de padecer la enfermedad. El estudio a nivel molecular, ha demostrado que el virus del papiloma humano (HPV) tiene un significativo papel como factor causa de esta neoplasia, y puede detectarse por medio de las citologías y tratarse adecuadamente en etapas tempranas(7)

4-Eche Mendía Pérez M. Ginecología Oncológica Pelviana. Cáncer. 2001. Cervicouterino p. 79-132.

5-Cervical Cytology Practice Guidelines. American Society of Cytopathology. November 10, 2005.

6- Parking DM. Pisan P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 mayor cancer in 1990 cancers 1999 : 80:827.

7. Parking OM. Muir C. Whelan Sl. Te al .Cancer incidence in five continents.. Lión: Internacional Agency for Research on cancer 1992.

El pico de incidencia del cáncer del cérvix ocurre entre la cuarta y quinta década de vida, y esta aumenta por la promiscuidad tanto en mujeres como en hombres, se calcula que la mortalidad es seis veces mayor en mujeres de mas de 50 años para una tasa de 7,6 por 100 000 con respecto a las mujeres jóvenes de 1,2 por 100 000 y esto esta dado probablemente a que todas las mujeres no tienen acceso equitativo a una atención en salud de buena calidad y que todas las mujeres no tienen el mismo nivel de conciencia del beneficio que este examen le brinda.

Carlos Dotres en la XXII Reunión de Ministro de Salud de los países no Alineados el 25 de junio de 1999 destacó que las políticas de salud sobrepasan el ámbito sanitario para constituirse en auténtica responsabilidad de todos los sectores de la sociedad y el estado pues salud es también educación ,cultura, alimentación y dignidad humana. La prevención de enfermedades mediante acciones de promoción de salud tendrá que considerarse un componente esencial e incluirse en las estrategias de salud publica de los países pobres. (8)

Cuba ha avanzado poco a poco en la cultura de prevención de enfermedades, en gran medida por el impacto social del programa del médico y enfermera de familia pesquisando a todas aquellas mujeres en edad de riesgo, trabajando con grupos de jóvenes vulnerables por su conducta sexual.

8-Sampea, Ernesto. —Lucharemos por un futuro mejor.- -La Habana: Editora Política, 1998.

Desde hace varias décadas, los estudios epidemiológicos soportan la tesis que la transmisión sexual es el factor de riesgo mas importante en el desarrollo del cáncer del cérvix, y vinculadas a estas se encuentran.

• Las infecciones genitales.
• La paridad.
• El número de compañeros sexuales.
• Circuncisión.
• La edad del primer parto.
• Tratamientos hormonales.(9)

También existen cofactores y factores de riesgos como.

• El hábito de fumar.
• Condiciones sociales.
• Dieta.
• Radicales libres.
• Otros (9,10), relacionados directamente de la voluntad del hombre y su comportamiento en la sociedad actual.

9- Garcia A. Hamid O. Cervical Cancer. 2006. http://www.emedicine.com/med/topic324.htm

10_Sajosé S, Muñoz N Bosch FX, Sexually tranmited agents and cervical neoplasiain Colombia and Espain. Int. J Cáncer 1994; 56; 358_363.

El desarrollo social y cultural adquirido por la mujer cubana le ha permitido modificar factores relacionados con la paridad, que en la actualidad no podemos considerar positivo en todo el ámbito social, si tenemos en cuenta que nuestra población envejece aceleradamente y la natalidad decrece al nivel de los países desarrollados.

Con el propósito de planificar la familia aumenta el número de abortos, la ingestión de importantes dosis de hormonas, por diferentes vías que pueden acelerar la génesis del cáncer.

Para comprender la génesis del cáncer del cérvix es fundamental, el estudio de sus manifestaciones clínicas y epidemiológicas, estas investigaciones tienen su punto de partida en la prueba citológica de Papanicolau, un método muy sencillo que consiste en tomar una muestra por raspado del epitelio escamocolumnar del cérvix uterino, que se encuentra visible en el epitelio periorificial o puede estar dentro del canal cervical, para esta prueba se usa una espátula de Ayre, aplicador sin montar o un cepillo para tomar muestras del canal endocervical en casos donde el cuello no tenga un orificio permeable.

Este examen tiene un valor predictivo de más de 90%, pueden existir falsos negativos debido a presencia de necrosis celular y la coexistencia de procesos inflamatorios.(11)

11-Petersen, WO. Tripod, MA. Vierkant RA, et al. Outcomes of traing Nurses to Conduct Brest and Cervical Cer screening of native American Women. Holist. Nurs Pract. 2002: 16(2):58. D

La razón de que el frotis de Papanicolaou sea una prueba de detección eficaz en la profilaxis del cáncer del cuello uterino, es que la mayoría de los tumores van precedidos de una lesión precancerosa que puede existir en fase no invasora nada menos que por veinte años y desprender células atípicas que se diagnosticaran en citologías vaginales.(12)

No obstante considero importante aclarar, que la prueba citológica de Papanicolaou es una herramienta de pesquisaje.Y para que cumpla su objeto social es necesario crear condiciones mínimas indispensables para la toma de la muestra que

incluye privacidad, adecuada iluminación, que con mucha frecuencia no existe.

Afectan de modo insidioso los maratones por cumplir las metas al final del trimestre y el año, que implica en muchas ocasiones la toma de muestra a domicilio.

Hasta el momento, todos los sistemas de clasificación para evaluar las lesiones

cervicales se basan en el concepto de continuum creciente atipia citológica, iniciándose en las capas parabasales y extendiéndose a las células superficiales, este continuum se ve afectado de alguna manera por la identificación del Virus del Papiloma Humano (HPV) en asociación con muchas de estas lesiones, las cuales deben enjuiciarse teniendo en cuenta que:

-Las lesiones precancerosa constituyen un todo continuo de cambios morfológicos cuya fronteras están bastante mal delimitadas.

-Dichas lesiones pueden retroceder espontáneamente o evolucionar hacia un cáncer y estar relacionadas con el Virus del Papiloma Humano. (13)

12- Woodman C, Collins S, Young L. The natural history of cervical HPV infection. Nat Rev Cancer. 2007;7(1):11-22.

13-Muños N.Bosch FX. Cervical cáncer and human Papillomavirus:Epidemiologicalevidence and perspective for prevention. Salud pública Méx.1997; 39:274

Lo que las convierte en mas agresivas en estos casos el tratamiento es para la pareja y se necesita un alto grado de confianza y tolerancia para que no se deteriore la relación.

Desde hace varios años, la infección por varios agentes transmisores de enfermedades sexuales tales como la Clamydia, Trichomatis, Citomegalovirus, y el HPV son considerados como un problema público de salud, tanto por ser una enfermedad de transmisión sexual, como un pilar importante en la génesis de procesos neoplásicos en varias localizaciones tales como, Piel, Bronquio, Esófago, Vulva, Cuello uterino.(14) Datos actuales indican que existen mas de cien tipos de HPV que causan una variedad de verrugas y otras condiciones que pueden quedarse en el cuerpo para siempre, mas de 35 tipos afectan órganos genitales, pero la mayoría de las infecciones no son visibles y carecen de síntomas. Las que se localizan en el cérvix, causan lesiones que de no ser tratadas pueden ser letales para la mujer, el virus se propaga durante el coito oral, vaginal y anal, con una persona infectada .(15)

El echo que no existan amplias coberturas informativas para concienciar a los jóvenes y demás personas de la amenaza que representa este virus para el ser humano , puede favorecer en un futuro no muy lejano al aumento considerable de las lesiones cervicales dado que no es proporcional el inicio de las relaciones sexuales con el ingreso al programa de pesquisaje.

14-Franco EL, Villa LL, Sobrinho JP, et al. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papiloma virus infection in women from a high-risk area for cervical cancer. J Infect Dis. 1999;180:1415-23.

15- Milian Vega F, Fernández Alfonso J , Rodríguez López R, Rodríguez Fernández T. Estudios de algunos factores epidemiológicos en pacientes con citologías anormales. Rev. Cubana de Obstetricia y Ginecología1997. (181_88)

Los condones ofrecen protección limitada contra las infecciones por HPV porque los virus pueden derramarse fuera del área protegida por el condón. Se calcula que mas del 70% de los jóvenes adquieren algún tipo del virus en su primera relación sexual y que el 40-60% de estos padecimientos aparecen en mujeres, la mayoría de estas lesiones regresan espontáneamente, por lo que el manejo demasiado agresivo en cambios menores probablemente no es lo mas recomendable. Las evidencias de afecciones de HPV que ocurren con cierta frecuencia en niños pequeños y la mayoría de estos son clínicamente inaparentes y transmitidas por vías diferentes a la sexual, hacen pensar que este tipo de virus es mucho mas agresivo.

De acuerdo a su potencial o riesgo oncogénico el HPV se debe clasificar en:

-Alto Riesgo (6, 11, 41, 42, 43,44)

-Riesgo Medio (31, 33, 35, 39, 51,52)

-Alto Riesgo (16, 18, 45, 46). (16)

Los métodos terapéuticos mas usados son: -Criocirugía, Electro cauterio, el Láser y el ASA diatérmica. Varios autores reportan buenos resultados utilizando el 5__flúor acilo y el interferón, en lesiones pequeñas en zona vulvar, ano, meato uretral o pene se puede utilizar Acido tricloroacético, Podofilina, Crioterapia o ASA Diatérmica si lo prefiere.(17)

16- Dunne E, Unger E, Sternberg M, et al. Prevalence of HPV Infection Among Females in the United Status. JAMA, February 2007;297(8):813-19.

17- Lao Verges I, Castillo Lao MM. ETS en niñas y adolescentes .sexología y sociedad. 4 (10): mayo__ Agosto. 1998pág. (9_11).

Al igual que otras variedades, el cáncer del cérvix tiene sus inicios, desde el surgimiento mismo de la especie humana, que existan pocas referencias estadísticas al respecto puede estar condicionado a tabúes existentes en las diferentes sociedades, al bajo nivel cultural, unido a la no existencia de programas de prevención que diagnosticaran y trataran el problema.

Posterior a 1959 la vida en Cuba y en especial de la mujer cubana dio un vuelco considerable para bien. La Revolución devolvió las ansias de vivir a aquellos que la habían perdido, dio dignidad, seguridad, tierras a los campesinos para el sustento de su familia, lo que favorece la fundación de comunidades serranas y con ello las primeras escuelas y postas médicas. (18)

La salud pasó a sustentarse con principios de carácter estatal, integridad, pueblo es una responsabilidad del estado, este se preocupa por la protección, recuperación, prevención y curación del la población sin limitación de edad, sexo, raza o religión, los derechos de salud incluyen atención médica a la persona y al medio, a la persona sana y a la enferma, incluye promoción, recepción y rehabilitación, la participación popular se lleva a cabo con los CDR, FMC, ANAP, CTC.(19)

18-Gaceta Laboral No 1. 2001.

19-Revista cubana de Obstetricia y Ginecología.1999; 25 (3); 174-80.

Posible por el nexo que existe entre las organizaciones y la atención primaria de salud donde la mujer participa activamente pues la revolución creó mujeres cultas y capaces de desempeñar importantes tareas en todos los frentes, les dio la posibilidad de convertirse en ingenieras, médicas, tecnólogas, maestras, etc. Y para ello creó programas como el de los círculos infantiles para educar y cuidar a sus hijos mientras ellas brindan su servicio a la sociedad.

El Programa Materno Infantil (PAMI) con subprogramas que garantizan el seguimiento del embarazo por un equipo medico multidisciplinario el cual incluye especialidades como, estomatología, oftalmología, genética, ginecología y toda otra especialidad que requiera la paciente, con aseguramiento de medicamentos, alimentación, licencia de maternidad con un salario digno, más la posibilidad de incorporarse a su puesto de trabajo después que el niño cumpla el primer año de vida si este no necesita cuidados especiales.

En nuestro país las féminas tienen la tranquilidad de tener asegurada un seguimiento sistemático por un medico General Integral con su Enfermera, estos últimos también se encargan de la promoción de salud y prevención de enfermedades entre otras el Cáncer de Cuello Uterino para el que existe un programa fundado en 1969.(19)

Hasta la fecha millones de mujeres se pesquisan cada año y miles han sido tratadas evitando así que padezcan esta terrible enfermedad. Al respecto nuestro compañero Fidel dijo.

¨ Cuando se juzgue a nuestra Revolución en los años futuros, unas de las cuestiones por las cuáles nos juzgaran, será la forma en que hayamos resuelto en nuestra sociedad y en nuestra patria, los problemas de la mujer, aunque se trate de uno de los problemas de la revolución que requiere de mas tenacidad, más firmeza, más constancia y más esfuerzo ¨ (20)

En la ultima década el tratamiento de las lesiones preinvasoras (NIC) ha gravitado sobre el uso de métodos conservadores ambulatorios, gracias al desarrollo de técnicas como la colposcopia y la disponibilidad de tecnologías terapéuticas ambulatorias, eficaces y de bajo costo como la criocirugía y el procedimiento de excisión electro quirúrgica con electrodos cerrados LEEP.

Métodos muy prometedores usados en países desarrollados debido a su eficacia, a la escasez de de efectos secundarios, la tasa de curación son de un 80-95%. Según el método y gravedad de las lesiones para la valoración individual de la paciente se toma en cuenta la paridad, edad, deseo o no de mas descendencia y otros factores determinantes para decidir la conducta terapéutica, como conización, amputación baja de cuello o histerectomía total de cuello uterino respetando los ovarios . (21)

20-Escudero M. Una verdadera práctica humanista que aporta beneficios. En; Gaceta Laboral; 2001.

21-Revista cubana de Obstetricia y Ginecología.2004; 37 (6); 104-20

El tratamiento ideal para la NIC sería aquel que sea de muy fácil ejecución, nula mortalidad, baja morbilidad, preservación de la capacidad reproductiva, no mutilante de bajo costo y excelentes resultados a largo plazo. En la actualidad a pesar del bloqueo impuesto por el imperialismo, la mujer cubana puede disponer de dicho tratamiento cuando lo necesite, gracias a la política de estado.

A pesar de la experiencia obtenida a lo largo de 36 años, continuamos perfeccionando y trabajando para lograr que el universo de nuestra población femenina concienticien la importancia de realizarse la prueba citológica, que acudan a consulta al primer llamado de la enfermera o activista sanitaria.

La municipalización de la enseñanza nos fortalece, pues aspiramos que todo el personal que participe en la pesquisa de cáncer cervical tenga una formación universitaria especializada, cumplir tales propósitos nos permitirá trabajar con el consentimiento informado , llegar a ser una potencia medica para lo que hemos desarrollado el capital humano, ampliar la cobertura curativa, la ampliación y modernización de red de unidades, se a venido desarrollando una política preventiva en el campo de la epidemiología.

Pasando después a los programas de la revolución. Haciendo cada vez mas evidente la calidad humana y el afán de lucha incansable por el bien estar del ser humano de nuestro Comandante Fidel.

En Alma Ata (1978) se planteó: la inaceptable política social y económica en la desigualdad existente en el estado de salud de la población especialmente entre los países en desarrollo y desarrollados hacen que la mortalidad por cáncer cervicouterino sea mucho más alta en países subdesarrollados donde mil quinientas millones de personas carecen de atención médica básica y pueden llegar hasta dosmilquinientos millones los que tienen poco o ningún acceso a medicamentos considerados esenciales. Al respecto nuestro Comandante señaló.

"En tanto la salud no sea considerada como un derecho fundamental del hombre y un deber de la comunidad; en tanto no se reconozca la responsabilidad del estado en la atención y cuidado de la salud, en tanto no desaparezca las desigualdades en los recursos para la salud a escala nacional e internacional; en tanto no se luche frontalmente contra la pobreza, el hambre, la ignorancia y la insalubridad, poco será lo que podrá lograrse en el mejoramiento de la salud humana en el mundo subdesarrollado ".(22)

En la actualidad el ALBA a dado luz y esperanza a muchas personas que nunca habían tenido asistencia médica, Cuba y Venezuela trabajan para revertir un tanto la situación de los pobres del tercer mundo, con la ayuda brindada por nuestro pueblo en diferentes sectores y fundamentalmente reduciendo cada día más la cifra de mortalidad por enfermedades curables.

22-Rodríguez J L, Caruzo Y. Erradicación de la pobreza en Cuba. La Habana Ed. Ciencias Sociales, 1990; 124.

Nuestro personal de salud educa a la población, realiza labores preventivas cura, rehabilita y trabaja fuertemente para elevar la calidad de vida de aquellos que padecen enfermedades crónicas, con la escuela Latinoamericana de medicina, se crea un médico con una mentalidad diferente, que ven la profesión desde el punto de vista humanista, para que utilicen el adelanto científico técnico en aquellas personas que lo necesiten y no en los que la puedan pagar haciendo uso indiscriminado e irracional. Viendo la familia como un elemento esencial en la estructura de la sociedad y en el proceso de salud enfermedad

A inicio del siglo XXI podemos darnos cuenta que la ciencia y la técnica a alcanzado desarrollo como nunca antes había imaginado, el sociólogo Alvin Toffer calculó que en los últimos 50000 años de existencia de la humanidad han vivido unas ochocientas generaciones a razón de 62 años como promedio si enfocamos así la historia del hombre.

.." Las primeras 650 generaciones vivieron en cuevas, la escritura existe durante la vida de 600 generaciones, solo 6 han conocido las artes gráficas y dos el motor eléctrico. La gran mayoría de los valores materiales y espirituales han sido creado por nuestra generación…" (23)

23-Aguirre del Busto, R. Álvarez Vázquez, J. Armas Vázquez, AR. ET. AL. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Editorial Ciencias Médicas ,2000.

Sin embargo aún cuando conocemos la etiología del cáncer de cérvix, el individuo no tiene fuerza de voluntada para hacer a un lado las actividades que le perjudican en ese sentido y decidir por la vida adoptando una conducta sexual responsable, ya que el cambio frecuente de pareja, unido a las relaciones sexuales sin condón pueden traer consigo la adquisición del virus del papiloma humano que es potencialmente cancerígeno.

En estudios realizados en la Sede Universitaria Municipal de San Cristóbal se aplicó una encuesta para conocer la responsabilidad en las prácticas sexuales y el conocimiento del virus del Papiloma Humano y su vínculo con el cáncer, el 75.3% de los estudiantes tenían conocimiento sobre el tema y solo un 26% de los encuestado no tenían prácticas sexuales responsables.

Simultáneamente evaluamos los resultados de tres años de pesquisa realizada en la parte oriental de la provincia Pinar del río y se evidenció que existe un aumento considerable en la incidencia de neoplasia de alto grado asociado al HPV en mujeres menores de 35 años cuando muchos refieren tener una pareja estable.

CONCLUSIONES

El cáncer de cuello y el HPV no representa un problema significativo para la mujer cubana porque como pocas en el mundo, esta disfruta el privilegio de vivir en una sociedad donde no es discriminada, cuenta con un sistema de salud que previene, diagnóstica y trata a tiempo enfermedades como el cáncer de cuello uterino.

Existe un fuerte movimiento educativo por los medios de difusión masiva, para que toda la población tenga conocimiento a cerca de los síntomas de estas enfermedades y puedan acudir en busca de atención médica cuando lo necesite.

En fuerte contraste con el cáncer y el HPV. El programa del médico y enfermera de familia pesquisando a todas aquellas mujeres en edad de riesgo, trabajando con grupos de jóvenes vulnerables por su conducta.

"Cultivando el capital humano."

Recomendaciones

– Aumentar la cobertura informativa y extenderla a todos los niveles de la comunidad.

– Elevar el nivel científico del personal de salud que toma la muestra citológica en el nivel primario.

-Llevar la consulta de Patología de Cuello al Policlínico Comunitario.

-En resumen cultivando el capital humano.

Bibliografía

1. Sanc. CO. Corminn PA, Paul C. Importance of the factor in Cancer of the cervix. Lace. 1982; 2:581kagg
2. American Cancer Society Facts and Figures-1999. Atlanta, Georgia: American Cancer Society.
3. Eddy DM (ed.). Common screening tests. Philadelphia: American College of Physicians,1992.
4. Sirovich B, Welch G. The Frequency of Pap Smear Screening in the United States. J Gen Intern Med. 2004;19:243-50.
5. Lee K, Ashfag R, Birdsong G, et al. Comparison of conventional Papanicolaou smears and fluid-based, thin-layer system for cervical cancer screening. Obstetrics & Gynecology. 1997;90(2):278-83.
6. Cuzick J. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening [editorial]. Journal of the American Medical Association. 2000;283(1):108-9.
7. Shingleton H M, Patrick R, Johnson W et al. The Current Status of the Papanicolaou Smear. CA Cancer J Clin 1995; 45: 305 – 320.
8. Solomon D, Nayar R. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. Second Edition. 2004. Springer-Verlag New York, Inc.
9. Simsir A, carter W, Elgert P, et al. Reporting Endometrial Cells in Women 40 years and Older. Assessing the clinical usefulness of Bethesda 2001. Am J Clin Pathol 2005; 123:571-7

10 – Wright T, Cox JT, Massad LS, at al. Algorithms from the Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. 2002. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.

11- Barclay L, Murata P. Guidelines Issued for HPV vaccine Use to Prevent Cervical Cancer. Medscape Medical News. ©2007 Medscape.. [CME activity from CA Cancer J Clin. 2007; 57:7-28.]

12- Dunne E, Unger E, Sternberg M, et al. Prevalence of HPV Infection Among Females in the United Status. JAMA, February 2007;297(8):813-19.

Autor

Lic. Tayda Ramos Remedio

Hospital General Docente "Comandante Pinares"

Pinar del Río, Cuba

2008