Comportamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el consejo popular costa norte

Introducción: La Diabetes mellitus (DM) se considera actualmente como uno de los principales problemas de salud a nivel mundial. Objetivos: Identificar los pacientes diabéticos tipo 2 en la población del consejo popular costa norte del municipio de Caimito durante el período enero a diciembre de 2009. Describir las características clínicas y sociodemográficas del grupo de estudio: edad, sexo, tiempo de evolución de la diabetes, enfermedades asociadas, Índice de masa corporal, hábitos tóxicos y actividad física. Identificar los patrones de tratamiento del grupo de estudio. Metódica: Se realizó un estudio descriptivo, observacional y de corte transversal en pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 en el consejo popular costa norte del municipio Caimito durante el año 2009. El universo de estudio estuvo constituido por 105 pacientes dispensarizados como diabéticos tipo 2. Resultados y Conclusiones: El sexo más afectado es el femenino, y la incidencia aumenta proporcional a la edad y a los años de evolución de la enfermedad. La frecuencia fue mayor entre los obesos con actividad física ligera. Los hábitos tóxicos no fueron significativos en los pacientes estudiados. Predominó el tratamiento con dieta y antidiabéticos orales. Recomendaciones: Aumentar el pesquisaje de los grupos de riesgo de la diabetes ya que es una enfermedad cuya incidencia aumenta con la edad. Extender este trabajo a todo el municipio de Caimito, con el objetivo de analizar la atención que se brinda al paciente diabético y mejorar la calidad en la misma.

Palabras claves: Diabéticos tipo 2, Obesidad, Sedentarismo y ancianidad.

Introducción

La Diabetes mellitus (DM) se considera actualmente como uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, y la repercusión socioeconómica de esta enfermedad en cualquier país es muy importante. Se estima que afecta entre 60 y 100 millones de personas en el mundo y es la tercera causa de muerte, después del cáncer y del infarto del miocardio. Es una de las que más caras resultan a la sociedad, por la mortalidad temprana, invalidez laboral y costos generados por sus complicaciones y su tratamiento. 1

Los casos nuevos que se dan a conocer todos los años aumentan rápidamente, a medida que asciende el promedio de vida del hombre, cambia su manera de vivir y los medios de detección de la enfermedad, por tanto, la prevalencia continúa en ascenso y provoca gran cantidad de muertes anualmente.2

La batalla contra la alta prevalencia de la DM y sus complicaciones a corto y largo plazos se gana mediante las acciones de prevención, diagnóstico precoz y control metabólico, y la dimensión educativa es el elemento fundamental de esta triada. Por tanto, una acción efectiva ante el problema de salud que representa la diabetes, exige un enfoque integrador de los aspectos de prevención, cuidados clínicos y educación del paciente. Sin embargo, aún resulta difícil encontrar un servicio de salud que ponga igual énfasis en los aspectos educativos que en los cuidados, a pesar de que los resultados de las investigaciones realizadas en el campo de la DM demuestran, de manera fehaciente, que por ignorancia de los grupos de riesgo aumentan su prevalencia e incidencia. Debido al desconocimiento, falta de destrezas y de motivaciones para afrontar las exigencias terapéuticas, el diabético se descontrola metabólicamente y por este se complica.3

La diabetología de finales de siglo asumió la idea clara de que no existe tratamiento eficaz de la diabetes sin educación y entrenamiento de su portador. Pero este proceso educativo no siempre se desarrolla de manera sistemática y muy frecuentemente adolece de habilidad en ese otro saber hacer, que exige cuidar y enseñar a cuidarse. El Programa Nacional de Diabetes del Sistema Nacional de Salud en Cuba cuenta con una estrategia de entrenamiento que desarrolla de manera continuada la capacitación del personal de salud para realizar esta función educadora, haciendo énfasis en el nivel primario de salud. 4

El desarrollo de la enfermedad se explica por una combinación de factores genéticos y una series de factores ambientales (estilos de vida fundamentalmente), que actuarían como desencadenantes. Estos factores explicarían las marcadas diferencias que existen entre las tasas de prevalencia, de las distintas regiones del mundo y los distintos grupos étnicos. Hay aún muchos puntos por resolver en la patogenia de la diabetes, especialmente en la tipo 2. Las hipótesis más aceptadas orientan hacia un origen multifactorial de la DM 2, mientras que en la etiopatogenia de la DM 1 parecen implicarse marcadores genéticos e inmunológicos de base con un probable desencadenante vírico o tóxico. De los múltiples factores que se han investigado, los que presentan una asociación mas consistente como factores de riesgo de la DM son: edad, factores genéticos, nutrición, virus, tóxicos y factores socioeconómicos.5

La población mundial está envejeciendo. Esta tendencia se originó durante la primera mitad del siglo XX. Por primera vez en la historia, según las proyecciones de la ONU, a mediados del presente siglo el número de personas ancianas en el mundo superará al número de jóvenes necesario por tanto un cambio drástico que reforme la atención médica para poder adaptarse a la nueva oleada de personas de más de 60 años.

Cuba se ubica entre los países más envejecidos poblacionalmente de América Latina y el Caribe, pero dentro de dos o tres décadas será el más envejecido. Las razones son variadas: -Baja mortalidad infantil, Bajos niveles de mortalidad, Elevada esperanza de vida Las personas mayores de 60 años han aumentado de 9.1 en 1970 a 15.8 en el 2006 y continuarán aumentando de forma creciente.

La Diabetes mellitus en el anciano es un problema de gran trascendencia sanitaria por su elevada prevalencia.

La DM es una de las enfermedades más importantes de la población anciana. Prevalencia: Es conocido que la incidencia de la DM aumenta con la edad, y que existe un progresivo incremento en los índices de envejecimiento de la población, por lo que con el paso del tiempo nos iremos encontrando más ancianos y más diabéticos.

En el policlínico "Flores Betancourt" perteneciente al municipio Caimito la mayoría de los ancianos padecen de Diabetes mellitus tipo 2. Asimismo la ancianidad es el principal factor de riesgo para padecer la enfermedad. Unido a eso la obesidad u el sedentarismo son otros de los factores desencadenantes. Así se ha considerado trascendente estudiar dicho factores con el propósito de analizar la alta prevalencia de la enfermedad en el territorio.

OBJETIVOS

GENERAL

Determinar el comportamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 en la población adulta del consejo popular costa norte del municipio Caimito durante el período enero a diciembre de 2009.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• 1- Identificar los pacientes diabéticos tipo 2 en la población del consejo popular costa norte del municipio de Caimito durante el período enero a diciembre de 2009.

• 2- Describir las características clínicas y sociodemográficas del grupo de estudio: edad, sexo, tiempo de evolución de la diabetes, enfermedades asociadas, Índice de masa corporal, hábitos tóxicos y actividad física.

• 2- Identificar los patrones de tratamiento del grupo de estudio.

Metódica

Diseño Metodológico

• Tipo de Estudio

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y de corte transversal en pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 en el consejo popular costa norte del municipio Caimito durante el año 2009 con el objetivo de conocer el comportamiento de la enfermedad en la zona.

• Población a Estudiar

Se estudiaron los pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 residentes en el Consejo Popular Costa Norte. El universo de estudio estuvo constituido por 105 pacientes dispensarizados como diabéticos tipo 2 en la zona en el período comprendido de enero a diciembre del 2009. Se trabajó con el universo por considerarlo de un tamaño adecuado.

• Procedimiento a Emplear

Las fuentes para la obtención de los datos fueron: la aplicación de Exordio, consentimiento informado y Encuesta (Anexos 1, 2, 3) a pacientes y/o familiares, revisión de Historias Clínicas Individuales del Consultorio Médico; así como la Historia Clínica Familiar del consultorio.

• Definición y Operacionalización de Variables

Diabetes mellitus: (Diabetes sacarina) es un estado de hiperglicemia crónica que puede producirse por carencia de insulina o exceso de factores que se oponen a su acción. Este desequilibrio produce anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos. Es decir, que la Diabetes mellitas es un Síndrome heterogéneo que afecta el metabolismo en general, aunque lo referente a los carbohidratos es lo más conocido 6

Diabetes mellitus Tipo 2: en este tipo de diabetes el páncreas produce poca cantidad de insulina y, en muchas ocasiones, los receptores de las células del organismo que se unirán a la insulina serán resistentes a la acción de esta; ello se conoce como insulinorresistencia. Es la más frecuente y constituye el 90% de las personas diagnosticadas con esta entidad. 7

Se consideró como incluido los pacientes seleccionados, con diagnóstico positivo de Diabetes mellitus tipos 2 y con voluntad de participar en el estudio.

Edad: tiempo que lleva existiendo una persona o ser viva desde su nacimiento.

Se tomó en cuenta la edad en años cumplidos en el momento en que se le realizó el diagnóstico positivo de la enfermedad.

Se consideraron grupos de edades de la siguiente forma: menos de 39, 40 – 59; 60 –– 79 y 80 y más.

Sexo: es la constitución orgánica que diferencia el macho de la hembra.

Se clasificó en masculino y femenino.

Ocupación: Se refiere al tipo de actividad diaria del paciente.

Se clasificó en: Estudiante, ama de casa, jubilado y trabajador. En el caso de los trabajadores especificar la labor que desempeña.

Valoración nutricional: De suma importancia para conocer si su peso corporal es adecuado. Para ello se utilizó el Índice de masa corporal (IMC):

Se calculó según la fórmula:

IMC= Peso en kg / talla en metros al cuadrado.

Menor de 18.5: Bajo peso

De 18.6 a 24.9: Peso saludable o adecuado

De 25 a 29.9: Sobrepeso

Igual o superior a 30: Obeso.

Tiempo de evolución de la enfermedad: Se refiere a los años de diagnóstico de la Diabetes.

Se clasificó en décadas. Hasta 10 años, de 11 a 20 años y 21 y más

Grado de actividad física: se refiere a la valoración de estilos de vida, análisis de tipo de ejercicios que realiza y frecuencia, así como las limitaciones para el ejercicio.

Se clasificó en:

– Ligera: oficinistas, profesionales, empleados de comercio, amas de casa con trabajo ligero.

– Moderada: Trabajadores de la industria ligera, estudiantes, pescadores, soldados sin servicio activo, amas de casa con trabajo intenso, dependientes de almacen.

– Intensa: Trabajadores agrícolas, forestales, reclutas y soldados en servicio activo, mineros, trabajadores de acerías, trabajadores de la construcción, atletas de alto rendimiento, bailarinas.

Enfermedades asociadas: son las enfermedades que coexisten (comorbilidad) con la diabetes mellitus en los pacientes estudiados. Se consideró la hipertensión arterial y la enfermedad cerebrovascular, por la repercusión que tienen en los pacientes diabéticos.

Hábitos Tóxicos: costumbre arraigada de exposición a agentes tóxicos.

Tóxicos: son las sustancias capaces de producir algún efecto nocivo sobre un ser vivo, alterando la continua sucesión de equilibrios dinámicos 8

Se tuvo en cuenta la historia de tabaquismo y de alcoholismo:

Para determinar el tipo de alcoholismo del paciente se usaron los siguientes criterios.9

• 1. Criterio de cantidad y frecuencia:

• 2.  Criterio de nocividad o tóxico

• 3. Criterio de pérdida de libertad.

• 4. Criterio complementario de etiquetado.

Límite de normalidad: consumo 2 veces por semana de ¼ botella de ron, cocñac o wiski o su equivalente en vino (1 botella) o en cerveza (6 y ½ botellas) en cada día considerado, no más de 12 veces al año.

Así, los pacientes fueron clasificados como:

-Abstinencia: No consume el producto.

-Consumo social: se ajusta a las normas del medio, incluye al bebedor excepcional, ligero y moderado.

–Consumidor de riesgo: El sujeto viola los criterios de cantidad y frecuencia, pero no hay daño ni esclavitud.

-Consumo dañino: Cumple los criterios de cantidad y frecuencia y el de nocividad y es generalmente aloetiquetado.

-Dependencia complicada: Se cumplen todos los criterios más serias complicaciones corporales o psíquicas o se evidencia deterioro grave de la personalidad y memoria suficientes para hablar de demencia.

-Dependencia en etapa final: Representado por el alcohólico vagabundo con marcado deterioro de la personalidad.

Diseño Estadístico:

La información obtenida se almacenó en una base de datos, la cual fue procesada de forma automatizada en una computadora Pentium 4 , 2.6 GHZ, 80 Gb de HDD, 256 MB de Ram, calculándose los indicares necesarios para el estudio como las frecuencias absoluta (No) y relativas (%).

Los resultados obtenidos se resumieron en tablas y gráficos para su mejor comprensión.

Consideraciones éticas:

La selección e inclusión de los pacientes que participan en el estudio se realizó siguiendo los principios enunciados en la Declaración de Helsinki para la realización de investigaciones médicas en seres humanos.

A cada paciente o tutor se le explicó en qué consiste el estudio, la importancia de su realización, los objetivos del mismo y se le pidió su consentimiento de participación. De igual forma a cada uno de los pacientes se le garantizó la confidencialidad de los datos y tuvo el derecho de abandonar el estudio en cualquier momento.

Fundamentación teórica

APUNTES HISTÓRICOS.

La supervivencia de la humanidad se encuentra amenazada en estos tiempos por la presencia de nuevas y graves enfermedades. Resulta impostergable trazar nuevas estrategias de salud a nivel mundial para detenerlas; sin embargo, no por ello podemos disminuir nuestra atención a enfermedades crónicas no transmisibles y en especial a la diabetes mellitus, que representa un problema de salud mundial grave, común, creciente y costoso, a pesar de conocerse hace miles de años.

La primera referencia bibliográfica sobre ls diabetes mellitus se halla en el papiro de Ebers (1550 años a.n.e) encontrado en 1862 en Tebas, donde se menciona por primera vez una enfermedad caracterizada por la frecuente y abundante eliminación de orina y la utilización de unos remedios a base de determinadas decocciones. 10

La antigua literatura hindú en los Vedas describe que la orina de las personas con diabetes era pegajosa, con sabor a miel y que atraía fuertemente a las hormigas. Súsruta, el padre de la medicina hindú, llegó incluso a diferenciar una diabetes que se daba en los jóvenes que conducía a la muerte y otra que se deba en personas de mayor edad. Pablo de Aegina refinó más aún el diagnóstico de dypsacus (diabetes) y la asoció a un estado de debilidad de los riñones y exceso de micción que conducía a la deshidratación. Prescribió un remedio a base de ciertas hierbas como lechuga y trébol en vino tinto con decocciones de dátiles y mirto para beber en los primeros estadios de la enfermedad, seguido de cataplasma a base de vinagre y aceite de rosas sobre los riñones.

Los antiguos escritos chinos hablan de la enfermedad de la sed planteada por Tchangking, luego de la observación de un paciente que ingirió diez litros de agua.

Durante el imperio romano también se menciona a la diabetes mellitus. Cornelio Celso (contemporáneo con Cristo) describe una enfermedad consistente en poliuria indolora con emaciación.

Areteo de Capadocia le da el nombre de diabetes (pasar a través de un sifón), a una enfermedad caracterizada por licuefacción de la carne y de los huesos en la orina. Galeno tuvo una concepción errada que persistió por 14 siglos, consistente en que el problema era una debilidad renal, y que los líquidos se eliminaban sin cambio alguno. Unos siglos después, el árabe Avicena describió la gangrena y la impotencia en los diabéticos y Paracelso evaporó estas orinas, encontrando cristales que creyó eran de sal.

La primera referencia en al literatura médica occidental de una orina dulce en la diabetes se debe a Thomas Willis (1621 – 1679). En 1674, Thomas Willis probó las orinas de los diabéticos, encontrando que eran "maravillosamente dulces, como embebidas con miel o azúcar", y le da el nombre de mellitus.

Fue Wirsung, de la Universidad de Papua, en 1642, quien reconoció el páncreas como glándula excretora. Brunner, 35 años más tarde, realizó una pancreatectomía en un perro, el cual se mantuvo hambriento y bebiendo agua sin cesar, pero no asoció estos síntomas con la diabetes mellitus y casi 200 años tuvieron que transcurrir para reconocer al páncreas como órgano responsable de esta dolencia.

Morton, en 1696, habló por vez primera de la herencia en la diabetes mellitus.

En 1776, Dobson planteó que sin duda en la diabetes se encontraba azúcar en la orina y señaló también el sabor dulce de la sangre.

Así transcurrieron los años y los científicos aportaron nuevos conocimientos producto de los resultados de sus constantes investigaciones.

En 1798, Marshall describió, por vez primera, como olor a manzana en descomposición, el aliento de un joven con diabetes en estado de gravedad.

En el siglo XIX se lograron grandes avances en el conocimiento de la diabetes. Se afianzó el tratamiento dietético de la enfermedad, por Bouchardat, Cantan y Naunyn. El primero recomendaba a sus pacientes comer lo menos posible. Demostró que el azúcar que había en la orina era glucosa. Kaulich descubrió la acetona en la orina y Kussmaul señaló como característica especial untito de respiración en el coma diabético.

Langerhans, de Berlín, descubrió en 1869, los islotes que llevan su nombre: islotes de Langerhans.

Fue Wollanton, del Guys Hospital de Londres, quien desarroló el primer método para dosificar la glucosa, pero este solo era útil para valores mayores de 600 mg de glucosa, lo que le llevó a inferir la no existencia de azúcar en la sangre.

A inicios del siglo XX se expuso la teoría de que la diabetes mellitus es una enfermedad del páncreas. En esta época se le denominó insulina a la secreción de los islotes de Langerhans, aunque aún esta no había sido aislada.

En 1921, Nicholás Paulescu, profesor de fisiología de la Facultad de Medicina de Bucarest, descubrió la insulina –a la cual llamó pancreína- , ocho meses antes que los canadienses McLeod, Banting y Best.

McLeod y Banting citaron de manera incorrectazos hallazgos de Paulescu y ellos fueron los que recibieron el Premio Novel por el descubrimiento de la insulina e ignoraron las investigaciones de Paulescu, que incluso habían sido publicadas.

Nicholás Paulescu estuvo sumergido en el olvido hasta el año 1971, cuando al conmemorarse el 50 aniversario de su descubrimiento se le reconoció su primacía en el hallazgo de la insulina.

En Cuba, la insulina se introdujo por vez primera en el mes de febrero de 1923, por el clínico cubano doctor Octavio Montoso y Saladriga. A partir de ese momento, la nación se convertía en uno de los pocos países del mundo en contar con este medicamento para el tratamiento de las personas con diabetes mellitus. Este logro se alcanzó a poco más de un año de su empleo por primera vez en Canadá y el nombre con el cual se comercializó fue Isletín.

Previa al descubrimiento de la insulina, Wantabe señaló que la guanidinatenía acciones hipoglicemiantes. Posteriormente se elaboraron los primeros preparados derivados de biguanidas, los cuales resultaron ser demasiado tóxicos y se desecharon.

La acción hipoglicemiante de una sulfonamida fue informada por Ruiz y colaboradores en 1930; más adelante, en 1942, Jambon y colaboradores reportaron efectos hipoglicemiantes de una sulfonilurea, cuando era utilizada en el tratamiento de fiebre tifoidea en un paciente. Posteriormente, Loubatiereres realizó su tesis doctoral sobre la acción hipoglicemiante de esta sulfonamida, lo que abrió las puertas a los compuestos hipoglicemiantes orales.

Han sido numerosos los aportes realizados por las Ciencias Médicas en el campo de la Diabetología, cuya meta final es incorporar esos resultados a la atención médica y de esa manera elevar la calidad de vida de las personas con diabetes y de la población en general.

La 42 Asamblea Mundial de la Salud del 29 de Mayo de 1989, emitió la Resolución WAH 42.36, en la que se insta a los Estados Miembros a determinar la importancia nacional de la Diabetes, aplicar medidas poblacionales locales para prevenir y controlar la DM, promover colaboraciones interestatales para el adiestramiento y educación continuada sobre las acciones cotidianas que conlleva el tratamiento de las personas con Diabetes, así como las acciones de salud pública estableciendo un enfoque integrado a nivel de la comunidad.

Ese mismo año (10-12 Octubre 1998) los representantes de los países europeos, la Oficina Regional de la OMS para Europa y la Federación Internacional de Diabetes reunidas en San Vicente (Italia), establecieron un programa de acción para enfrentar el creciente problema que significa la DM en dicha región.

En agosto de 1996, en San Juan de Puerto Rico se produjo una reunión de representantes de las autoridades gubernamentales y las Sociedades de Diabetes del continente americano, donde se originó la "Declaración de las Américas" sobre la Diabetes (DOTA), estableciendo como misión, la de mejorar para el año 2000 y más allá, la salud de las personas de las Américas aquejadas de diabetes o en riesgo de contraerla, junto con ello se estableció un plan de acción y un compromiso para la prevención y control de la Diabetes, como una demostración práctica de la estrategia mundial de Salud para Todos en el año 2000.

En Cuba, desde 1975 el Instituto Nacional de Endocrinología elaboró un Programa Nacional de Atención Integral al Diabético.

Este Programa recibió una mayor prioridad en 1992 cuando se definieron los Objetivos, Prioridades y Directivas para el año 2000 (OPD-2000), estableciendo como meta la disminución de la mortalidad por Diabetes en un 15% en el grupo de población de 15-64 años y posteriormente se ratificó la decisión de priorizar dicho Programa, aún en las condiciones económicas difíciles del llamado "Período Especial" de la década de los 90, asignado al Instituto Nacional de Endocrinología y la Comisión Nacional de Diabetes la tarea de impulsar, en el contexto del desarrollo del Programa de Enfermedades No Transmisibles el progreso de dicho Programa.5

Epidemiología

En el mundo Occidental la prevalencia de Diabetes Mellitus se estima que oscila entre el 2 y el 6% de la población, según los distintos estudios (diferencias en métodos de diagnóstico empleados, rangos de edad en población estudiada…). Se estima que un 50% de los casos  permanecen sin diagnosticar: por cada persona con diabetes conocida existe una con diabetes desconocida.

En España los estudios de prevalencia presentan un importante problema de variabilidad y comparación, con lo cual sólo se puede tener una estimación que oscilaría entre el 5% y el 18% en población general, a raíz de los resultados publicados en los últimos años (aunque tradicionalmente se ha definido una prevalencia del 6%), con una proporción entre DM conocida y desconocida que oscila entre 1:3 y 2:3.

La prevalencia de la DM1 se estima en 0,2 % de la población (5-10% de las personas con diabetes).

La prevalencia total de la DM2 se estima en un 6% de la población (90-95% de las personas con diabetes), aumentando la prevalencia de forma significativa en relación a la edad: alcanza cifras entre el 10-15 % en la población mayor de 65 años, y el 20 % si consideramos sólo a los mayores de 80 años. 5

Latinoamérica (LA) incluye 21 países con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los próximos 10 años. Existe alrededor de 15 millones de personas con DM en LA y esta cifra llegará a 20 millones en 10 años, mucho más de lo esperado por el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidémico probablemente se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los hábitos de vida y el envejecimiento de la población. La mayoría de la población latinoamericana es mestiza (excepto Argentina y Uruguay), pero todavía hay algunos países como Bolivia, Perú, Ecuador y Guatemala donde más del 40% de los habitantes son indígenas. Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado una latente pero alta propensión al desarrollo de diabetes y otros problemas relacionados con resistencia a la insulina, que se hace evidente con el cambio en los hábitos de vida, lo cual está ocurriendo en forma progresiva. De hecho, entre un 20 y un 40% de la población de

Centro América y la región andina todavía vive en condiciones rurales, pero su acelerada migración probablemente está influyendo sobre la incidencia de la DM2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%.

El aumento de la expectativa de vida también contribuye. En la mayoría de los países de la tasa anual de crecimiento de la población mayor de 60 años es del orden del 3 al 4% mientras que en Estados Unidos no pasa del 0.5%. La prevalencia de DM2 en menores de 30 años es menor del 5% y después de los 60 sube a más del 20%.

Por otro lado la altura parece ser un factor protector. La prevalencia de DM2 en poblaciones ubicadas a más de 3.000 m sobre el nivel del mar tienen proporcionalmente una prevalencia que es casi la mitad de la encontrada en poblaciones similares desde el punto de vista étnico y socioeconómico pero ubicadas a menor altura.

La DM2 se diagnostica tarde. Alrededor de un 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o años (en zonas rurales esto ocurre casi en el 100%) y en los estudios de sujetos con DM2 recién diagnosticada, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%. La DM2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la población adulta.

Los estudios económicos han demostrado que el mayor gasto de atención a la persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el paciente tiene una complicación micro o macrovascular y es cinco veces más alto cuando tiene ambas. La mayoría de las causas de hospitalización del diabético se pueden prevenir con una buena educación y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones.

La principal causa de muerte de la persona con DM2 es cardiovascular. Prevenirla implica un manejo integral de todos los factores de riesgo tales como la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensión arterial, el hábito de fumar, etcétera. Todos estos factores, excepto el hábito de fumar, son más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la enfermedad cardiovascular también es mayor.11

La incidencia de la Diabetes Mellitus tipo 1 es de 10- 12 casos nuevos /100.000 habitantes/año, mientras que la de la Diabetes Mellitus tipo 2 es de 60-150 casos nuevos/100.000 habitantes/año. 5

La mortalidad en los adultos con diabetes es más alta que en los no diabéticos.

Una de las principales limitaciones de los estudios de mortalidad es la subestimación del problema (existen diferencias en la certificación de la diabetes como causa de defunción cuando se asocia a afecciones muy frecuentes (enfermedades cardiacas, insuficiencia renal etc.).

En Estados Unidos los pacientes con Diabetes diagnosticada antes de los 15 años tienen una tasa de mortalidad 11 veces superior a la población general. La mortalidad es 2-3 veces superior en pacientes en los que se diagnostica la Diabetes después de los 40 años.

En la mayoría de los países desarrollados, la diabetes ocupa del 4º al 8º lugar entre las causas de defunción. En España representa la 3ª causa en mujeres y la 7ª en hombres.

En los países europeos la tasa de mortalidad oscila entre 7.9 y 32.2/100.000 habitantes. En la mayor parte de los estudios las tasas son mayores para mujeres que para hombres.

La primera causa de muerte entre los pacientes con diabetes es el infarto de miocardio, que causa el 50-60% de las muertes de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La principal causa de defunción de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 es la insuficiencia renal por nefropatía diabética.12, 13

En cuanto a la morbilidad se plantea que Aproximadamente el 10% de todos los ingresos hospitalarios están relacionados con las complicaciones de la diabetes. 

La mayoría de las complicaciones de la diabetes mellitus están relacionadas con la duración y severidad de la hiperglucemia, lo que destaca el importante papel de la detección precoz y del control adecuado de la enfermedad como forma de prevenir y/o retrasar la aparición de complicaciones 5, 10-12, entre las cuales se menciona:

• La enfermedad ocular: El 20-30% de las cegueras registradas son achacables a retinopatía diabética, siendo la primera causa de ceguera en países industrializados. La retinopatía diabética se estima que afecta al 40-50% de todos los pacientes con diabetes, presentando el 10% retinopatía proliferativa. La Diabetes presenta un riesgo relativo de pérdida de visión 20 veces superior con respecto a población no diabética

• La enfermedad renal: El 30-40 % de los pacientes con más de 20 años de evolución presentan algún grado de afectación renal. La DM es la causa más frecuente de insuficiencia renal Terminal. El riesgo relativo de insuficiencia renal es 25 veces superior

• La neuropatía: Aproximadamente 60-70% de los pacientes con diabetes tienen algún grado de neuropatía. Es la causa más frecuente de amputación de miembro inferior por causa no traumática (supone el 50% del total de amputaciones). El 50 % de diabéticos con más de 25 años de evolución la presentan. El riesgo relativo de neuropatía es al menos 7 veces superior en el diabético. La neuropatía autonómica a nivel cardiovascular afecta a más del 40% de la población diabética con más de 10 años de evolución. La impotencia sexual afecta a casi el 40% de los hombres con diabetes.

• La enfermedad cardiovascular: El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, cerebral o periférica es 2-4 veces mayor en el diabético (2 veces superior en hombres y 4 veces superior en mujeres). Aproximadamente el 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores son realizadas en pacientes con diabetes. El riesgo de precisar una amputación es 15-40 veces superior en la población diabética.

• El embarazo: La tasa de malformaciones congénitas en recién nacidos de madres diabéticas (diabetes pregestacional) varía de 0-5% en mujeres con control preconcepcional al 10% en mujeres que no reciben control preconcepcional. El 5% de los embarazos de mujeres diabéticas terminan con muerte del recién nacido frente al 1.5 % en mujeres sin diabetes. Los recién nacidos de madre diabética tienen mayor riesgo de malformaciones, de prematuridad, macrosomía y alteraciones metabólicas. La Diabetes Gestacional ocurre en el 2-6 % de todos los embarazos.

Clasificación

Los nuevos criterios para el diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus (DM) fueron desarrollados casi simultáneamente por un comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y por un comité asesor de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La clasificación de la DM se basa fundamentalmente en su etiología y características fisiopatológicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describir la etapa de su historia natural en la cual se encuentra la persona. Esto se describe gráficamente como una matriz donde en un eje figuran los tipos de DM y en el otro las etapas.

Clasificación etiológica de la DM

La clasificación de la DM contempla cuatro grupos:

• Diabetes tipo 1 (DM1)

• Diabetes tipo 2 (DM2)

• Otros tipos específicos de diabetes

• Diabetes gestacional (DMG)

Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener períodos largos de remisión sin requerir la terapia insulínica. Por ello se eliminaron los términos no insulino e insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de DM.

En la DM1 las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva.

Sin embargo, existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).

Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina en forma transitoria y no está mediada por autoinmunidad. La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticélulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa (IA-2) y antiinsulina; su detección permite subdividir la DM1 en:

A. Autoinmune

B. Idiopática

La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentada en niños y adolescentes obesos.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la DM2 se puede subdividir en:

• A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina

• B. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina

El tercer grupo lo conforma un número considerable de patologías específicas. La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el cuarto grupo. Esta se define como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteración metabólica haya estado presente antes de la gestación.

Etapas de la DM

La DM se entiende como un proceso de etiologías variadas que comparten manifestaciones clínicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo.

Estas etapas son:

A. Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia son normales pero los procesos fisiopatológicos que conducen a DM ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos en algunos casos. Incluye aquellas personas con alteración potencial o previa de la tolerancia a la glucosa.

B. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia superan el límite normal. Esta etapa se subdivide en:

a. Regulación alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la glucosa)

b. Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en:

i. DM no insulinorrequiriente

ii. DM insulinorrequiriente para lograr control metabólico

iii. DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulino-dependiente)

Una vez identificada la etapa, la persona puede o no progresar a la siguiente o aun retroceder a la anterior.

Por el momento no se dispone de marcadores específicos y sensibles para detectar la DM2 y la DMG en la etapa de normoglucemia. La detección de DM1 en esta etapa se basa en la combinación de análisis genéticos e inmunológicos que todavía se restringen al nivel de investigación clínica. Las etapas que le siguen se refieren al estado de hiperglucemia que se define con base en los criterios diagnósticos de DM.

La distinción del paciente no insulinorrequiriente (NIR), insulinorrequiriente para control (IRC) e insulinorrequiriente para sobrevivir (IRS) se basa en la apreciación clínica, aunque existen algunos indicadores de falla de la célula beta como la falta de respuesta del péptido de conexión (péptido C) a diferentes estímulos.11

Diagnóstico

Criterios de diagnóstico de Diabetes Mellitus

Desde 1997 el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y un poco mas tarde, el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), establecen tres únicos métodos diagnósticos de diabetes mellitus y cada uno de ellos debe confirmarse en los días subsiguientes por cualquiera de los tres métodos excepto en el segundo caso que no está justificada la segunda determinación en presencia de clínica: 16, 17

• A. Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl

• B. Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síndrome diabético (poliuria, polifagia, polidipsia, perdida inexplicable de peso)

• C. Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras Sobrecarga Oral de 75 gramos de Glucosa

Prediabetes: Criterios diagnósticos de homeostasis alterada de la glucosa 18,19

– Glucemia Basal Alterada (IFG: Impaired Fasting Glucose): se diagnostica con la glucemia basal: los niveles de glucemia basal no cumplen los criterios de diabetes pero son lo suficientemente alto como para que no puedan considerarse normales.

Glucemia basal < 126 mg/dl pero >= 110 (100*) mg/dl

– Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) se diagnostica con Sobrecarga Oral de 75 gramos de Glucosa: (ANEXO 4)

Glucemia basal en plasma venoso inferior a 126 mg/dl y Glucemia a las 2 horas de la S.O.G >= 140 e < 199 mg/dl

Los niveles de corte de las cifra de glucemia diagnósticos de alteración hidrocarbonada han variado así mientras que la ADA baja el punto de corte para el estado de normalidad de 110 a 100 mg/dl desde el 2003, la OMS sigue manteniendo el punto de corte en 110 mg/dl y ha vuelto a  aparecer el concepto de prediabetes , que aglutina a la Glucemia Basal alterada (IFG) y a la Tolerancia alterada a la Glucosa (TAG), en donde sitúa al individuo de riesgo para desarrollar DM. 14, 15 Esto evidentemente no significa que vaya a progresar todos los individuos a un cuadro de DM, pero es particularmente importante identificar esta situación, por dos motivos:

• 1. Se ha evidenciado en una proporción significativa de personas  la regresión a normoglucemia de los pacientes con TAG modificando estilos de vida.

• 2. Esta situación identifica a pacientes que junto con otros factores de riesgo cardiovascular se podrían beneficiar notablemente si se actuara sobre ellos.