Comportamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el consejo popular costa norte (página 2)

El síndrome metabólico fue descrito originalmente bajo el nombre de síndrome X, en individuos aparentemente sanos y con peso normal ubicados en el cuartel más alto de resistencia a la insulina de la distribución normal y por consiguiente con niveles séricos de insulina y de triglicéridos más altos, y de colesterol HDL más bajo. Además tenían cifras de presión arterial sistólica y diastólica más elevadas y, eventualmente desarrollaban también alteraciones en la regulación de la glucemia y algunos otros cambios metabólicos e inflamatorios proaterogénicos cuya lista ha ido creciendo. Posteriormente se han propuesto varios criterios para establecer y definir los componentes de lo que actualmente se denomina el síndrome metabólico (SMet) hasta llegar a los que propuso recientemente la IDF con la participación de expertos que colaboraron en la elaboración de las definiciones previas como la de la OMS, del EGIR y del ATPIII. El principal cambio ha sido la preponderancia de la obesidad abdominal como componente principal del SMet, basada en que tienen mayor peso en los análisis de factores confirmatorios y en que la mayoría de los productos secretados por la grasa visceral contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina, incluyendo la disminución de los niveles de adiponectina.

Se enuncian criterios para el diagnóstico del SMet. Múltiples estudios de cohorte han demostrado que estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y de tener un evento cardiovascular.11

Tratamiento

Manejo farmacológico

Los agentes orales están indicados en aquellos pacientes en que las recomendaciones iniciales para llevar a cabo un adecuado control glucémico con la dieta y el ejercicio fallan. El estudio de UKPDS ha mostrado que la DM2 es un trastorno progresivo que puede ser tratado inicialmente con agentes orales en monoterapia, pero puede requerir la adición de otros agentes orales en combinación; en otros pacientes la terapia con insulina puede ser necesaria para poder llevar a cabo un control glucémico 20. La secreción de insulina disminuye progresivamente y casi todos los pacientes con DM2 con niveles de glucosa plasmática preprandial que exceden niveles de 180 a 200 mg/dL, tienen una respuesta a la insulina plasmática que es deficiente en términos absolutos; de aquí que los medicamentos que mejoran la secreción de insulina puedan ser efectivos para el tratamiento de estos pacientes 21-22.

Manejo farmacológico del paciente con DM2 no obeso (IMC = 27)

Las sulfonilureas son los fármacos de primera línea cuando no se logran las metas del tratamiento con el manejo no farmacológico. Su principal mecanismo de acción es reforzar la secreción de la insulina. Los factores que predicen una buena respuesta al medicamento son:

– Diagnóstico reciente de DM2

– Niveles de hiperglucemia de 220 a 240 mg/dL

– Una función conservada de las células beta del páncreas

– Pacientes sin antecedentes de terapia con insulina.

Los estudios clínicos no han mostrado la superioridad de una sulfonilurea sobre otra cuando estas son administradas en la dosis máxima efectiva. Las sulfonilureas son considerados agentes hipoglucemiantes efectivos que no tienen efecto directo en los lípidos plasmáticos; es común que el paciente gane peso con su uso.

La glibenclamida es la sulfonilurea disponible en el cuadro básico de medicamentos; su presentación es en tabletas de 5 mg; la dosis inicial es de 2.5 a 5.0 mg; la dosis se debe ajustar de acuerdo con la respuesta, sin exceder de 20 mg al día, repartidos cada 12 horas.

Las sulfonilureas están contraindicadas en pacientes con diabetes tipo 1; en el embarazo y durante la lactancia; en complicaciones agudas (cetoacidosis o coma hiperosmolar), y en pacientes alérgicos a las sulfas. La hipoglucemia es un efecto adverso de este grupo de medicamentos; también se han reportado dermatosis, discrasias sanguíneas, colestasis, hiponatremia y fenómeno disulfirán.

Las sulfonilureas no se deberán usar en pacientes diabéticos obesos de reciente diagnóstico, ya que éstos presentan hiperinsulinemia.

Manejo farmacológico del paciente con DM2 obeso (IMC > 27)

Las biguanidas son los fármacos de primera línea para el tratamiento del paciente obeso. El metformin es una biguanida muy efectiva para disminuir los niveles de glucosa plasmática; también reduce los niveles de triglicéridos y colesterol.

El metformin trabaja reduciendo la producción basal de glucosa hepática y reforzando la sensibilidad a la insulina en el músculo. El metformin es el único agente oral antidiabético que cuando es usado en monoterapia ha mostrado una reducción en las complicaciones macrovasculares de la enfermedad. La mayoría de los pacientes manejados con metformin pierden peso. Se recomienda iniciar el metformin a dosis de 500 a 850 mg al día, ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta, sin exceder los 3 gr al día.

Los efectos adversos más comunes son:

Alteraciones gastrointestinales y en su mayoría son transitorias. La acidosis láctica es una complicación muy rara en los pacientes manejados con el medicamento. No existe evidencia en estudios prospectivos comparativos o estudios de cohortes de que el metformin esté asociado con un incremento del riesgo de acidosis láctica, al ser comparado con otros tratamientos para la hiperglucemia. Sin embargo, el metformin está completamente contraindicado en aquellas condiciones que favorezcan la acidosis láctica, como son insuficiencia renal, infecciones graves, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, alcoholismo, durante cirugía mayor, infarto al miocardio, pacientes politraumatizados, coma diabético y en estados de hipoxia. Cuando no se alcanzan las metas del tratamiento con metformin después de llegar a aplicar la dosis máxima, se puede combinar con sulfonilureas, o bien sulfonilureas más inhibidores de la alfa glucosidasa.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa)

Estudios clínicos han mostrado que la potencia hipoglucemiante de la acarbosa es menor que las sulfonilureas o el metformin.

La acarbosa está indicada en los pacientes mayores de 60 años con diabetes de reciente inicio y una glucemia menor de 130 mg/dL. El principal efecto del medicamento es la disminución de los niveles de la glucosa postprandial. Trabaja al interferir con la digestión de carbohidratos y retrasando la absorción de glucosa. No causa ganancia de peso y no afecta los niveles de lípidos plasmáticos. Los efectos adversos de la acarbosa están relacionados con el tracto digestivo; el más común es la flatulencia que se ha reportado hasta en el 30% de los pacientes, pero estos efectos tienden a disminuir al continuar el uso del medicamento.

Combinación de medicamentos

El metformin más una sulfonilurea es la combinación de medicamentos más comúnmente utilizada; la adición de una sulfonilurea a la terapia con metformin tiene un efecto adicional para el control de la glucemia.

Utilización de insulina

La insulina es el medicamento de elección ante la falla de las dosis máximas de los hipoglucemiantes orales. Las insulinas humanas disponibles en nuestro país son las de acción rápida y las de acción intermedia (NPH y lenta. El uso de la insulina de acción rápida no está indicado en el primer nivel de atención, ya que se utiliza en el tratamiento de complicaciones metabólicas agudas (cetoacidosis o coma hiperosmolar), o bien en casos de hiperglucemia secundaria a enfermedades, estrés, diabetes tipo 1 y durante el embarazo. La dosis de insulina humana de acción intermedia debe particularizarse para cada paciente. La dosis inicial no debe ser mayor de 0.5 UI/kg de peso. En algunos casos es posible administrar una sola dosis de acción intermedia aplicada por la mañana. Cuando se requieren más de 25 a 30 unidades de insulina intermedia, se deberá fraccionar la dosis: dos terceras

partes en la mañana y una tercera parte en la noche.

Para el tratamiento combinado con hipoglucemiantes orales, la dosis de insulina intermedia es de 0.1 a 0.2 UI/kg de peso, aplicada preferentemente a la hora de acostarse. El automonitoreo (en los casos en que esto sea posible) es de gran utilidad para ajustar la dosis de insulina y alcanzar un buen control metabólico.

El médico junto con el equipo multidisciplinario de salud deberá dar la instrucción adecuada al paciente y su familia acerca de las técnicas de aplicación de la insulina.

Resultados y discusión

Tabla 1: Pacientes diabéticos tipo 2 del Consejo popular Costa Norte de Caimito. La Habana. 2009.

En la tabla 1 se puede observar que existe un total de 105 pacientes diabéticos tipo 2 en el territorio estudiado, de ellos 64 pacientes son del sexo femenino para un 60.95 %, y 41 pacientes son de sexo masculino que representan el 39.05 % de esta población.

Este resultado coincide con otros estudios realizados dentro y fuera de Cuba, donde las estadísticas revelan que la diabetes mellitus tipo 2 es más común en las féminas

En estudios realizados por Valenti en Cuba según Tasa x 1 000 habitantes en los años 1996-2006 en datos del la Dirección Nacional de Estadísticas MINSAP se considera más frecuente la enfermedad en las mujeres.24

Varios autores coinciden en que la diabetes mellitus ocupa uno de los primeros lugares como causa de muerte entre las mujeres.25

Tabla 2: Distribución de pacientes diabéticos tipo 2 del Consejo popular Costa Norte de Caimito, según sexo y edad. La Habana. 2009.

En esta tabla se aprecia que el grupo de edad más afectado es el de los adultos mayores para ambos sexos.

Según declaraciones de la Dra. Bertha Carrazco de Cuba, la DM es una de las enfermedades más importantes de la población anciana, donde la prevalencia y la incidencia de la DM aumentan con la edad; que existe un progresivo incremento en los índices de envejecimiento de la población, señalándose una prevalencia del 10 % para la década de los 60-70 años, 12 % entre los 70 y 80 años, y 17 % por encima de los 80 años. Por otra parte se conoce que la capacidad de metabolizar la glucosa está disminuida en más del 40% de personas mayores de 65 años.os

Estudios realizados en México reflejan que la diabetes tipo 2 puede aparecer a cualquier edad, pero es habitual que aparezca en la edad adulta después de los 40 años.

Tabla 3: Distribución de los pacientes según tiempo de evolución de la diabetes, sexo y enfermedades asociadas. Caimito. La Habana.2009

En la tabla 3 podemos ver que la hipertensión arterial fue la enfermedad que con más frecuencia se asoció en los pacientes estudiados, siendo común en ambos sexos, no así la enfermedad cerebrovascular, que solo se presentó en 10 de los pacientes incluidos, aunque llama la atención que los pocos pacientes con esta última comorbilidad se presentaron en aquellos casos con menos de 10 años de diagnóstico de la diabetes. Esto pudiera estar relacionado con el diagnóstico tardío de la enfermedad metabólica, ya que con frecuencia muchos pacientes son diabéticos y desconocen su estado.

En varios países del mundo la enfermedad cardiovascular se considera la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas diabéticas. El riesgo anual de muerte por ECV es 2 a 3 veces superior en personas diabéticas que en las que no lo son. Los diabéticos tienen 2 a 3 veces más riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular o de arteriopatía coronaria y 5 veces más riesgo de presentar enfermedad vascular periférica que las personas sin diabetes. Aproximadamente el 75-80% de las personas diabéticas adultas mueren a consecuencia de enfermedades cardiovasculares.

La ECV no solo se presenta con mayor frecuencia en la población diabética, sino que su presentación es más precoz, de evolución más rápida y de mayor sNo debemos olvidar que la HTA, además de ser un factor de riesgo cardiovascular, también incrementa el riesgo, en personas diabéticas, tanto de aparición como de una peor evolución de la retinopatía y nefropatía diabéticas. everidad que en las personas sin diabetes 5, 27, 28

Tabla 4: Distribución de pacientes diabéticos tipo 2 del Consejo popular Costa Norte de Caimito, según Índice de Masa Corporal y Actividad Física. La Habana. 2009.

En la tabla 4 podemos observar que el 65.7 % de los pacientes estaban obesos, e igual por ciento desarrollaban actividad física ligera. Llamó la atención que varios pacientes considerados en peso adecuado por su IMC tenían obesidad abdominal, lo cual debe constituir tema de futuras investigaciones por cuanto se sabe que la misma es tan dañina para la salud como la obesidad corporal.

Estudios realizados en Colombia revelan que la incidencia de la obesidad en la diabetes tipo 2 varía, pero puede llegar a ser tan alta como del 90 %, sin embargo no todas las personas con diabetes tipo 2 son obesas, ni todos los obesos desarrollan la diabetes tipo 2. Ambos son considerados desordenes heterogéneos, debido a múltiples factores, muchos de los cuales no están aún identificados. Además se ha demostrado el aumento del riesgo de diabetes con el aumento del peso sobre todo cuando este aparece después de los 18 años y ha sido de larga duración. 29

Se plantea que la actividad física es favorable para los pacientes diabéticos por cuanto el cuerpo se vuelve más sensible a la insulina, ayuda a alcanzar y mantener un peso saludable, puede reducir los niveles de grasa en la sangre, y además mejora los niveles de azúcar en la sangre. Un buen estado físico y entrenamiento de la resistencia pueden ayudar a mejorar los niveles de hemoglobina glicosilada.30

El paciente obeso está sometido a una mayor mortalidad que el delgado y mayor riesgo de padecer diabetes mellitus (DM), que a su vez perjudica aún más su perspectiva de vida. La mortalidad aumenta cuando el Indice de Masa Corporal o IMC (Peso en Kg dividido por Talla en metros al cuadrado) supera 25 a 27 según los diferentes estudios. Este incremento de mortalidad está fundamentalmente relacionado con problemas cardiovasculares, favorecidos a su vez en el paciente obeso por la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular, etiopatogénicamente relacionados con la propia obesidad (diabetes mellitus, HTA, hiperlipemia).31

La DM en personas genéticamente predispuestas gravita fundamentalmente sobre dos coordenadas: edad e IMC. El aumento de prevalencia de la DM tipo 2 se atribuye fundamentalmente al envejecimiento de la población y al aumento de la prevalencia de obesidad. Efectivamente, la obesidad aun moderada triplica el riesgo de padecer DM tipo 2 en edades medias de la vida 32. Una vez manifiestan la DM, los obesos diabéticos tienen un riesgo de mortalidad por DM mayor que los diabéticos delgados(12), y una pérdida de peso en dichos pacientes se asocia a una reducción del 25% en la mortalidad en un seguimiento de 12 años como el que hicieron Williamson y cols 33.

Los pacientes que desarrollan la DM tipo 2 más precozmente son en promedio más obesos que los que la desarrollan más tarde. Los diabéticos más jóvenes tienen además mayor índice de dislipemia (fundamentalmente descenso de HDL-colesterol) e HTA, y por ello sufren un mayor riesgo cardiovascular, y tendrán más tiempo que los mayores para desarrollarlo.

Tabla 5: Distribución de pacientes diabéticos tipo 2 del Consejo popular Costa Norte de Caimito, según Hábitos tóxicos. La Habana. 2009.

En la tabla 5 se analizó el comportamiento de los hábitos tóxicos en los pacientes estudiados y se comprobó que las adicciones no constituyen un problema de salud en estos casos ya que su incidencia es baja, inferior a los niveles alarmantes. Esto no significa que los pacientes identificados se excluyan de los programas de atención que desarrollan los trabajadores del Centro Comunitario de Salud Mental con los pacientes adictos a diferentes sustancias legales o no. El paciente diabético que fuma presenta mayor riesgo cardiovascular que el no fumador. La relación entre consumo de tabaco y diabetes ha sido ampliamente estudiada, y en las tablas de cálculo de riesgo cardiovascular el hecho de ser fumador incrementa el resultado final de forma muy significativa. Aun así, la relación entre consumo de tabaco e incidencia de diabetes no está ni mucho menos clara.34

Tabla 5: Distribución de pacientes diabéticos tipo 2 del Consejo popular Costa Norte de Caimito, según patrones de tratamiento. La Habana. 2009.

Leyenda: ADO: antidiabéticos orales.

En el estudio realizado en el área se aprecia la tendencia a la prescripción de dieta y antidiabéticos orales (ADO) para el tratamiento de la diabetes tipo 2, sin embargo, no se realizó estudio del estado de control metabólico de los pacientes, por lo cual no se puede inferir estado de satisfacción con el tratamiento indicado.

Se han realizado incontables estudios que demuestran que el tratamiento con insulina intensiva beneficia incluso a los paciente con diabetes mellitus 2.

El primero de estos estudios fue UGDP ("University Group Diabetes Program") que no mostró ningún beneficio del control glucémico en los pacientes con diabetes de tipo II de reciente iniciación 35. Sin embargo, en este estudio el número de pacientes fue pequeño (sólo 200 pacientes en cada grupo de tratamiento), no existía el método de la hemoglobina glicosilada como medida de la hiperglucemia crónica y la diferencia en el control de la glucemia entre el grupo sometido a terapia intensiva y los otros grupos de tratamiento sólo fué de 30 mg/dl (1.7 mmol/l) para la glucosa en ayunas. Como dato más importante a tener en cuenta de este estudio es que la sulfonilurea (tolbutamida) y la biguanida (fenformin) utilizados para reducir la hipoglucemia estuvieron asociados a una mayor mortalidad cardiovascular. La sospecha de que los hipoglucemiantes orales pueden ser peligrosos en los pacientes con diabetes de tipo II ha persistido desde la fecha de publicación del estudio UGDP en 1970.

El segundo estudio controlado en la diabetes de tipo II ha sido recientemente publicado 36. Este pequeño estudio, realizado en 110 japoneses delgados, mostró que las inyecciones múltiples de insulina conseguían un mejor control glucémico (HbA1c = 7.1%) que el tratamiento convencional (HbA1c = 9.4%), con una reducción significativa de las complicaciones microvasculares de la diabetes. La extensión de la reducción del riesgo en este estudio japonés fué idéntica a la observada en el DCCT, confirmando la hipótesis de que el control glucémico es importante en ambos tipos de diabetes.

El tercer estudio en la diabetes de tipo II fue un estudio piloto aleatorizado en 153 hombres sometidos a terapia intensiva o convencional 37-40. A pesar de una diferencia del 2% en los valores absolutos de la HbA1c entre los dos grupos, el ensayo encontró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de accidentes cardiovasculares en el período de seguimiento de 27 meses.

Conclusiones

• El sexo más afectado es el femenino, y la incidencia aumenta proporcional a la edad y a los años de evolución de la enfermedad.

• La frecuencia fue mayor entre los obesos con actividad física ligera.

• Los hábitos tóxicos no fueron significativos en los pacientes estudiados.

• Predominó el tratamiento con dieta y antidiabéticos orales..

Recomendaciones

• Aumentar el pesquisaje de los grupos de riesgo de la diabetes ya que es una enfermedad cuya incidencia aumenta con la edad.

• Establecer un plan de acción con actividades a realizar con estos pacientes para explicar la importancia del estilo y modo de vida saludable, cumplir con su tratamiento, así como llevar un control riguroso de su dieta, realizar ejercicio físico paródicamente y conocimientos de las complicaciones de su enfermedad y como evitarlas.

• Extender este trabajo a todo el municipio de Caimito, con el objetivo de analizar la atención que se brinda al paciente diabético y mejorar la calidad en la misma.

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Anexos

ANEXO 1

Exordio

Buenas tardes.

Mi nombre es ___________________________, he venido conversar con Ud, y he revisado su historia clínica, por un estudio que estamos realizando en el policlínico sobre la diabetes. Necesitamos su cooperación, lo cual ayudará a conocer mejor el comportamiento de la enfermedad en el área. La información brindada por Ud será confidencial.

Gracias.

____________________________________________

Dra. Nayrivis Fuentes Campos.

ANEXO 2

Consentimiento informado

Yo. ___________________________, declaro que la Dra ha conversado conmigo y ha revisado mi historia clínica, por un estudio que esta realizando en el policlínico sobre la diabetes. Estoy de acuerdo en participar en el estudio.

Paciente: nombre y firma

____________________________________________

Fecha: __________________

ANEXO 3

Encuesta

Nombre: _______________ Edad____________ Sexo________

Fecha de diagnóstico de la diabetes: __________________

Enfermedades asociadas:

? Hipertensión arterial

? Enfermedad cerebrovascular

Ocupación: ____________________________

Peso_________________Kg Talla: ___________________m

Hábitos tóxicos:

? Tabaco

? Alcohol

Tratamiento actual:

ANEXO 4

Realización de la Sobrecarga Oral de Glucosae

• Se debe hacer una dieta normocalórica con un aporte superior a 150 gramos de hidratos de carbono las 48-72 horas anteriores

• Debe mantener una actividad física normal las 48-72 horas previas. La prueba debe ser realizada sólo en sujetos ambulantes y nunca en pacientes encamados u hospitalizados.

• No debe estar recibiendo medicación que pueda alterar la tolerancia a la glucosa, por lo que se recomienda suspender la medicación una semana antes.

• Si en los días previos a la prueba el paciente hubiera atravesado una situación de estrés (IAM, infección, traumatismo grave …) se debe dejar pasar algún tiempo (8-12 semanas) antes de someterlo a la prueba

• Se ha de realizar a primera hora de la mañana, tras 10-12 horas de ayuno.

• Se administran 75 gramos de glucosa en 250 ml de agua

• El paciente ha de permanecer en reposo y sin fumar durante todo el tiempo que dura la prueba

• Se realiza extracción de sangre venosa a las 2 horas. A menos que la determinación se realice inmediatamente después de la extracción, la muestra de sangre se recogerá en un tubo que contenga fluoruro sódico (6 mg por ml de sangre entera). La sangre debe centrifigarse para separar el plasma, y éste debe congelarse hasta que pueda determinarse la glucemia.

• Se determina la glucemia en plasma venoso por medios enzimáticos.

• Se registrará la presencia de factores que pueden influir en la interpretación de los resultados (fármacos, inactividad).

Agradecimientos:

A mi madre y hermano responsables de mi formación y todo cuanto he logrado en mi vida.

A mi hijo y esposo por su apoyo incondicional para poder llevar a vías de hecho mis estudios.

A la revolución cubana y su comandante en jefe por darme la posibilidad de estudiar en un país como el nuestro.

Autor:

Dra. Nayrivis Fuentes Campos

juanms[arroba]infomed.sld.cu

Residente de Medicina General Integral

TUTOR: Dra. Sonia Pérez Rodríguez.

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.

Master en toxicología clínica

Profesora auxiliar.

TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL.

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

POLICLÍNICO "FLORES BETANCOURT"

2010