HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

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LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervención. El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mútua es lo que indica el éxito de la entrevista. La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena relación médico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoterapéutico, como si se decide el uso de fármacos, y ésto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquiátrica. Cuantos más conocimientos se tengan de las enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnóstica y terapéutica.

Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.

Resumiendo, se podría decir que los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:

Obtener información sobre el padecimiento del paciente: Sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc.

Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas.
Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA

No directiva

El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversación). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algún problema concreto.

Estructurada o semiestructurada

Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos (al estandarizar la evaluación, todos los clínicos podrán utilizar los mismos métodos y sabrán que sus evaluaciones serán idénticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigación, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la única vía de hacer los datos comparables. En la clínica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar un diagnóstico sindromático, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su interpretación; es necesaria una evaluación individualizada basada en una descripción narrativa del paciente y su conducta.

En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos del médico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el médico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece". En cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales.

PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA

CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

Modo de acceso

El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro médico que solicita una opinión sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de una forma más o menos forzado (por familiares, fuerza pública…), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista

Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la confidencialidad. Algunos profesionales sugieren que los asientos queden a una misma altura, de manera que ninguno de los dos quede más bajo que el otro, además algunos prefieren que no hayan muebles entre el entrevistante y el paciente, de todas las formas se debe guardar la seguridad del médico en caso de un paciente agresivo o peligroso, facilitando que pueda salir fácilmente de la habitación o que pida ayuda.

Duración

Variable, según se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. Es así que conviene tener en cuenta que en psiquiatría no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duración mayor que una de revisión, ya que muchas veces en estas segundas, la profundización en la relación médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ahí que el estándar medio para todas sea más menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone.

Se debe tener en cuenta que la actitud del paciente en relación a la puntualidad en la consulta suele revelar aspectos importantes de su personalidad y de afrontamiento de situaciones.

CURSO DE LA ENTREVISTA

Fase inicial

La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo por el cual consulta. Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial. A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algún punto del relato.

Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo del paciente, a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación. Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente". Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad de realizar otros tests psicológicos o biológicos.

Fase final

En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente, dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relación a su caso.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

El instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: Acrítico, interesado, preocupado y amable. Pero no siempre es posible que el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la problemática del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo.

El paciente puede tener múltiples fuentes de ansiedad; está ansioso por su enfermedad, por la reacción del médico hacia él y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquiátrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, alegría…, que deberán ser abordados por el médico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensión del paciente y sus problemas.

SITUACIONES ESPECIALES

Entrevista a familiares: Es fundamental la información aportada por los familiares, tanto más, cuanto más grave y aguda sea la condición del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre que sea posible con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-paciente. También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos aportan los datos.

El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresión de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran súbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras más concretas sobre la ideación de autoeliminación y la elaboración y la realización de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisión de tratamiento.

La entrevista en urgencias: Presenta unas características especiales:

Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de interés, sin dejar que el paciente divague.
Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente.
Tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.

La entrevista telefónica: Siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aquélla sólo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mínimos a alcanzar son:

Obtener datos identificativos del sujeto.
Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible potencial auto o heteroagresivo del paciente.
Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situación.

El paciente delirante: El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará tras una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo compartimos.

El paciente violento: No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboración al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si la situación del paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si el paciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico agudo o en una intoxicación), se procederá a la administración de medicación sedante y a la contención mecánica en caso de que sea necesario.

El paciente mutista: El mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatónico, un estado disociativo o una alteración del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicación verbal, el único recurso de la observación cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: Posición del cuerpo, la expresión fisonómica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocación de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reacción a los estímulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulación de preguntas absurdas.

En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a: La elaboración de la historia clínica, la realización del examen mental, la formulación de hipótesis de diagnóstico y el planteamiento de una estrategia terapéutica.

LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez; en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.

Jaspers transportó a la psiquiatría el movimiento fenomenológico con lo que puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior.

En otras ocasiones se realizaban las historias clínicas científico-naturales centradas en la descripción de rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado múltiples cambios en su conformación.

Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnóstico. Como ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes:

"El PSE: Examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados de psicosis o neurosis funcionales".
"El SADS: Para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)".
"El NIMHI-DIS: Es una entrevista diagnóstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseñada para realizar diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San Luis".

Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clínicos y evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clínica, me refiero a la automatización de las historias clínicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas, elaboraron un cuestionario donde se fusionaban la rigidez y ordenación necesarias para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicación personal médico-paciente. El resultado fue la Historia Clínica Psiquiátrica Automatizada Zaragoza, donde añadieron a la información codificada, un apartado denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente con lenguaje telegráfico, logrando personalizar y humanizar la información de cada uno de los 14 bloques codificados.

En líneas generales, la historia clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatológica y somática, a las pruebas complementarias, diagnóstico y adecuado tratamiento, conformarán los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquiátrico. Sin olvidar la importancia de los antecedentes (somáticos, psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no patológicos.

El orden en que se analicen estas áreas dependerá de la demanda del paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.

ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

1) Anamnesis

Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo, este esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista, psicoanalista o biologista.

Datos de filiación e identificación del paciente

Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, previsión. (Importante consignar la fecha de la entrevista).

Motivo de consulta

Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.

Enfermedad actual

Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).

Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático.

También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía.

En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual.

Antecedentes personales

Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.

Período del desarrollo

Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR).
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos, etc. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.
Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciuón excesiva.

Infancia Tardía

En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, áreas de interés, etc. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y

sexualidad.

Edad adulta

Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).

También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religión que posee, sus actividades sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y fantasías.

Antecedentes mórbidos personales

Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.

El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica.

Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.

Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc).

Hábitos:

Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).

También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.

Antecedentes familiares

Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar y núcleo familiar actual. Así mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumación o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños, etc.) en alguno de los miembros de la familia.

Se debe tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquiátrica o el suicidio de algún familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de formas similares a las siguientes: "no sabemos bien como fue", "murió en circunstancias extrañas", con el objetivo de eludir la respuesta.

Antecedentes mórbidos familiares

Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos.

Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar.

2.- Exploración psicopatológica

También conocida como examen mental, es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.

Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.

A continuación, un esquema modelo para el examen del estado mental:

I.- Descripción general

Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general, postura, porte, vestimenta y aseo.
Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, así como los signos físicos de ansiedad.
Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer.

II.- Humor y afectividad

Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente
Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.
Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando.

III.- Características del lenguaje

Se describen las características físicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de producción y cualidad.

IV.- Percepción

Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva, describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.

V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales

Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.
Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc.
Control del pensamiento.

VI.- Sensorio y cognición

Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente.

Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental.
Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de fijación y sus alteraciones.
Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración.
Lectura y escritura
Capacidad visuoespacial
Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.
Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto.

VII.- Impulsividad

Se evalúa el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.

VIII.- Juicio e introspección

El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.

IX.- Fiabilidad

El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista.

Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.

3.- Exploración física y neurológico

Es muy importante para descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes, en ningún caso debería omitirse.

4.- Pruebas complementarias

Físicas y psicométricas: Test psicológicos, neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografía computada, resonancia magnética, test para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de comprensión de la lectura, test de afasia, test de proyección psicológica, test de supresión de dexametasona, análisis de orina por probable intoxicación, etc.

5.- Impresión diagnóstica

Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial; de ahí que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo.

Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología, que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones.

En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base.

6.- Tratamiento y evolución

Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.

7.- Pronóstico

No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.

8.- Epicrisis

Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se debe realizar una valoración general de la evolución del caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso patológico.

CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA

En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés.

Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería", sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente; de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva, ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.

El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnóstico, que es cuando se utilizan términos académicos, se debe explicar la denominación de su enfermedad, en qué consisten los síntomas y su posible evolución, para que el paciente no lo vivencie como acusación, principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad.

En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronología de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos.

Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidad penal.

En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia.

Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo, así como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.

De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración.

Patricia Rubí González