La cardiopatía isquémica (página 2)

 4º. Que una historia familiar en primer grado con CI antes de los 55 años, conlleva un incremento del riesgo de padecer enfermedad coronaria.

1, 2, 5,6, 9, 10

Los estudios más recientes sobre Cardiopatía Isquémica y mortalidad global del Ministerio de Salud y Desarrollo Social en Venezuela  (MSDS) son del año 2006; ellos concluyen que desde hace varias décadas la enfermedad cardiovascular en Venezuela ha subido de una tasa anual de hace unas tres décadas, de 50 a 75 fallecidos por cada cien mil habitantes hasta ahora, que en los últimos datos registrados en el mencionado Ministerio, son alrededor de 145 fallecidos, anualmente, por cien mil habitantes por problemas cardiovasculares y, un aproximado de 135 por cardiopatía isquémica, catalogándola con suficiente razón como la primera causa de muerte.  10,11

Las campañas de prevención en Venezuela no tienen tanto tiempo como en Estados Unidos y países de Europa donde se han puesto en marcha  por lo que ya tienen en estos países desde hace dos décadas un descenso de la incidencia de muertes  por entidades cardiovasculares; aunque en números absolutos esta estadística seguirá en aumento ya que a medida que se incrementa  la población y se hace más vieja crecerá el número de enfermos cardiovasculares.  2, 6, 11,12

Basados en esto tendríamos que ser más agresivos en la prevención, respaldados por las campañas publicitarias en salud encaminadas a eliminar los factores de riesgo coronario para así disminuir los números de ingresos hospitalarios y la mortalidad por esta entidad. Hay una brecha entre los avances de las sociedades más desarrolladas  y nosotros que vamos detrás, y es en lo referente a la prevención, por lo tanto se impone implementar más campañas de salud, que al ser más efectivas logren un descenso en la incidencia de enfermedad cardiovascular y de CI en particular y sus nefastas consecuencias. 13,14

ANTECEDENTES

En general las enfermedades cardiovasculares han sido el mayor problema de salud global y la principal causa de muerte en países desarrollados durante varias décadas como señala las diversas estadísticas que precisan la magnitud del problema y por ello nos alertan.  Los estimados sugieren que más de 60 millones de personas padecen alguna forma de afección cardiaca isquémica en determinado momento de sus vidas. 2,14

La prevalencia de esta enfermedad varía ampliamente de unas áreas geográficas a otras pero aún así continúa siendo la primera causa de muerte  en la mayoría de los países industrializados, ocasionando entre el 12 y el 45% de todas las defunciones. 3,14

 Los datos del Seven Countries Study obtenidos del análisis de 12.770 varones en 18 comunidades de 7 países muestran que la tasa de mortalidad coronaria oscila entre 61 por 10.000 individuos en zonas rurales del Japón y 81 en el este de Finlandia, pasando por una tasa del 424 en los EE. UU. 3-5

La mortalidad por Cardiopatía Isquémica en España en 1994 para los varones fue de 106,3 por 100.000, mientras que para las mujeres fue de 76,2. Las tasas ajustadas por edad para ese mismo año fueron del 98 y 43 por 100.000 habitantes respectivamente, lo que confirma el descenso que se viene observando en las dos últimas décadas en estas sociedades que han ejecutado programas de salud basados en la prevención y promoción de salud. 4,6

Estos datos indican una frecuencia relativamente baja en comparación con los países del norte y centro de Europa  con EUA. A pesar de ello, la enfermedad coronaria todavía constituye un grave problema sanitario y uno de los motivos de consulta más frecuentes en España, Francia, y Suecia. 4,5

Sin embargo en los países con menos desarrollo socioeconómico la cardiopatía isquémica no es un fenómeno despreciable (aunque no alcance los niveles de morbimortalidad que la caracterizan) 6,10  y que algunos autores justifican con el alza de las enfermedades transmisibles en estas regiones que provocan mayor mortalidad per se y disminuyen la perspectiva de vida en las poblaciones.  12-14,16

La mortalidad por esta afección ha ido disminuyendo a nivel mundial de una tasa de 157 por 100 000 habitantes en 1970 a 8,8 por 100 000 en 1996; y recientemente a 7,3% (4, 6, 10,15) no obstante, se encuentra como la primera causa de muerte y la tercera de años de vida potenciales perdidos en este país.  13,17

 Este descenso a nivel mundial parece estar relacionado con la expansión de los servicios de urgencias médicas y el acercamiento de determinadas terapias como la trombolisis coronaria y la Reanimación Cardio-Pulmonar-Cerebral (RCPC) inmediata que evidentemente mejoran el pronóstico en un porciento extremadamente alto.  15, 16  

A pesar de esta disminución continuamos observando un importante  número de pacientes que son atendidos en las consultas de urgencias y admitidos a hospitales por esta causa. 11 Y no es despreciable así mismo, el numero que de estos pacientes presenta factores de riesgo coronario asociados. 15

Las investigaciones epidemiológicas sobre la aterosclerosis han sido muy numerosas durante los últimos 30 años y han demostrado que en los pacientes con enfermedad coronaria se presentan, con mayor frecuencia que en la población general, una serie de signos biológicos y hábitos adquiridos. Estos rasgos se denominan factores de riesgo coronario y su presencia en un individuo determinado aumenta la probabilidad de que éste padezca la enfermedad. 1, 2, 7, 8,12

La incidencia de cardiopatía isquémica aumenta con la edad, siendo máxima entre los 50 y los 65 años y excepcional antes de los 35 1, 2, 5 aunque también se destaca la alta mortalidad en estos grupos más jóvenes por aspectos biológicos conocidos. 17

Afecta en mayor grado el sexo masculino, de manera que en el grupo de edad inferior a 45 años es 10 veces más frecuente en los varones que en las mujeres; entre los 45 y los 60 años, 2 veces más en los varones, y en edades superiores tiende a igualarse.  5, 13,18

El comportamiento de acuerdo al sexo tiene claras justificaciones de índole biológicas. En la mujer, la menopausia y el uso de anticonceptivos orales aumentan el riesgo de enfermedad coronaria; estos últimos, que tienden a elevar la presión arterial y las lipoproteínas séricas, han demostrado una fuerte interacción con otros factores de riesgo, en particular el tabaco,  y por lo tanto aumentan el riesgo de sufrir de alguna de las formas clínicas de la CI 2,16.  

La Diabetes Mellitus como entidad asociada  es otro de los factores de riesgo pues tiene una serie de características trombogénicas como son alteraciones de la coagulación, rigidez eritrocitaria, aumento de la viscosidad sanguínea y mayor adhesividad de las plaquetas al endotelio dañado 1,10.

Venezuela no escapa a los problemas ocasionados por dicha entidad nosológica. Este es un país donde existen elementos culturales que condicionan la existencia de una población expuesta al riesgo de enfermedades cardiacas crónico-degenerativas (cardiopatía isquémica e hipertensiva) y al riesgo de enfermedad de Chagas y fiebre reumática con la consecuente repercusión cardiovascular 10, 12,19.

En este país la morbilidad en los servicios de atención cardiológicos y de emergencias está constituida fundamentalmente por la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cardiopatías congénitas  y miocardiopatía chagásica 10, 13,14.

El Programa Nacional de Prevención y Control de las enfermedades cardiovasculares en Venezuela  está enmarcado en la política de salud que desde 1936 tiene como base la doctrina sanitaria integra lista. 12

El origen de la División de Enfermedades Cardiovasculares (DECV) del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social  se remota al año 1950 con la creación del Centro Nacional de Cardiología  de la Universidad Central de Venezuela (UCV). De acuerdo con las recomendaciones emanadas en el I Congreso Venezolano de Salud Pública el Ministerio de Salud creó en 1959 la División de enfermedades cardiovasculares10, 20. En 1974 la División fue cambiada a Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y desde 1990 nuevamente se definió como División de enfermedades Cardiovasculares donde se presentaron varios proyectos de estudio particular de las Cardiopatías Isquémicas enfocadas a los factores coronarios que tendían a su descompensación. 13

En 1995 el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en el documento " Compromiso con la Vida" declaró que la guía recomienda en enfermedades cardiacas era la desarrollada por ASCARDIO en Barquisimeto Estado Lara. En 1996 se actualizaron estos protocolos para el desarrollo del Programa de Prevención y Control de enfermedades Cardiovasculares con la Declaración de Cataluña en Puerto La Cruz. 10,11-13

La atención a las enfermedades cardiológicas en Portuguesa también ha estado regida por el programa de atención diseñado en ASCARDIO cuya cede más cercana esta en Barquisimeto. 12,21

La reciente incorporación al MSDS en Venezuela de la brigada de Médicos Cubanos con la Misión Barrio Adentro es otro eslabón del quehacer profesional de estos países (Venezuela y Cuba) por mejorar el estado de salud de la población.  Los servicios de salud del estado Portuguesa se han visto recientemente enriquecidos por 15 Centros de Diagnósticos Integrales con salas de Terapia Intensivas y Emergencias las 24 horas, entre ellos el nuestro de Villas del Pilar. Estos centros sin dudas están ya contribuyendo a disminuir el número de muertos por dicha entidad.

La cercanía y gratuidad de terapias antes costosas como la trombolisis coronaria, angioplastia coronaria, cardiología intervencionista y ecocardiografía son indicadores favorables en el entorno del que hacer médico de este país. No podemos olvidar en este sentido el eslabón más importante creado en este sistema que son los Consultorios Médicos Populares (CMP)  que brindan acciones continuas y gratis de promoción , prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento precoz. 18,21

La investigación se realiza en un nuevo proyecto de centro asistencial que está en constante evolución dentro del campo de la medicina en este país y en el mundo, por su capacidad de resolutiva y de la búsqueda constante de la excelencia en los servicios, lo cual hace de nuestro proyecto un producto con una factura novedosa por haber nacido en el marco de un gran cambio.  Por otra parte, pretende orientar el trabajo de las autoridades de salud del municipio hacia una población más sana, al permitirles conocer el comportamiento de la enfermedad, y buscar conductas saludables que permitan disminuir la incidencia de la enfermedad y mejorar la calidad de vida.

MARCO TEÓRICO

Estudios epidemiológicos a gran escala muestran que la cardiopatía isquémica y sus complicaciones se acompañan de muchos factores de riesgo ya definidos. (1, 2, 12,19) En algunos se identifican los factores de riesgo mayor para la enfermedad coronaria en una determinada población; en otros se han comparado los riesgos relativos entre diferentes poblaciones. 6, 8,17 El estudio Framingham en los Estados Unidos fue uno de los primeros en describir los factores de riesgo primarios y secundarios de la enfermedad coronaria y se ha convertido en el pilar fundamental para las investigaciones en esta tónica. 8,20

Los FR son las características que posee el individuo, en general variables continuas, que se asocian de forma estadística con la prevalencia de la enfermedad coronaria o con la tasa de acontecimientos de la misma. Esta relación no excluye la existencia de la enfermedad en ausencia de esos factores, ni tampoco la falta de la misma en presencia de ellos. Algunos FR (colesterolemia elevada) son también factores etiológicos, pero otros son situaciones que asocian distintas anomalías fisiopatológicas que conducirán a la enfermedad coronaria (obesidad). 2, 6, 7,19

Entendemos como riesgo relativo el índice de acontecimientos cardiovasculares o a la prevalencia de enfermedad en los individuos con un factor de riesgo específico, al compararlos con individuos similares sin dicho factor. El riesgo atribuible a un factor de riesgo es la diferencia absoluta entre la tasa de acontecimientos o la prevalencia de la enfermedad entre los sujetos que tienen dicho factor y los que no lo tienen.

Ambos conceptos, riesgo relativo y atribuible, deben ser tenidos en cuenta al considerar las pautas de intervención sobre los FR denominados modificables. (5,13) Pueden obtenerse beneficios al identificar un factor de riesgo que puede modificarse mediante una intervención, y por tanto evitar la formación de una placa aterosclerótica y retardar su crecimiento o reducir su tamaño. 21

En varios estudios sobre intervenciones secundarias se ha mostrado una disminución en las concentraciones de colesterol y en las lipoproteínas de baja densidad  (LDL), en las que se muestra el avance ya sea de placas en arterias femorales o en las coronarias. 1,12

Los factores de riesgo que pueden modificarse, y son primarios en el caso de enfermedad coronaria, son: hipercolesterolemia, hipertensión arterial y tabaquismo. Otros factores considerados anteriormente como menores y que han ido cobrando mayor importancia son: Diabetes Mellitus,  colesterol HDL bajo e hipertrigliceridemia. 2, 6,16

Hay comportamientos y estilos de vida, en particular los hábitos alimentarios, que también son factores de riesgo importantes, tales como: sedentarismo, obesidad, consumo excesivo de alcohol y café. 6,10

Las influencias sociales y psicosociales también entrañan riesgo y se identifican: la personalidad tipo A y el stress habitual. Los atributos biológicos   pueden ser llamados factores de riesgo, pero no se pueden modificar. Aunque algunos factores de riesgo genéticos tampoco son modificables, otros tienen una interacción con el medio. 18,22

La edad cambia radicalmente la potencia predictiva de los FRC. Así, las personas jóvenes, el género masculino y el tabaquismo son los más importantes marcadores de riesgo, mientras que en la población de edad avanzada los principales serán la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes. 16,19

Los sujetos con asociación de varios FR tienen una situación de riesgo global más alto 2, 16,20 aunque la intensidad de cada factor por separado no parezca demasiado importante.8

Un estudio canadiense determinó que los pacientes con más de 3 factores de riesgo coronario tienen entre un 75 y 80 % de posibilidaddes de descompensarse de su Cardiopatía Isquémica y que por lo tanto están más propensos a necesitar los servicios de urgencias hospitalarias y aquellos que tenían 3 factores de riesgo coronario acumulados podrían descompensarse entre un 50 y 75 %. 22

Aunque más adelante se insistirá en la valoración multifactorial del riesgo individual, hay que señalar aquí que un error frecuente en la clínica diaria es pensar que un individuo con una importante expresión de un factor de riesgo tiene más probabilidades de enfermar que otros con ligeras expresiones de varios FR, a los que casi nunca se atiende en prevención. 22,23

La Cardiopatía Isquémica se desarrolla según los caracteres hereditarios y la exposición a factores de riesgo coronario (FRC), el medio ambiente y el estilo de vida. El control de los FRC en la población mediante programas de prevención cardiovascular es uno de los objetivos de la salud pública y del sistema sanitario, y puede contribuir a obtener una mayor longevidad con una mejor calidad de vida. El aumento del promedio de vida de las poblaciones es un fenómeno social con trascendencia sanitaria y económica. 18, 20,24

Alteraciones en los lípidos.-

La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo más estudiados en relación a la enfermedad coronaria. Los estudios desde el siglo pasado demostraban que las placas ateroscleróticas estaban formadas fundamentalmente de colesterol. En los inicios del siglo XX Anitschkow y col., en Rusia, produjeron aterosclerosis en conejos al alimentarlos con colesterol. Nuevos fenotipos de lipoproteínas. Las interacciones de las lipoproteínas son una característica esencial del metabolismo de las lipoproteínas. La separación artificial de lipoproteínas en categorías ha encubierto la aterogenicidad de varias especies importantes de estas sustancias. 1

En general hay acuerdo en cuanto a la importancia de los niveles elevados de colesterol plasmático (y, en especial, del nivel elevado de colesterol de Lipoproteínas de Baja Densidad: LDL) y de los niveles bajos de colesterol de Lipoproteínas de Alta Densidad: HDL, como factores importantes de riesgo de cardiopatía coronaria. Sin embargo, algunos pacientes contraen cardiopatía coronaria prematura con niveles de LDL aparentemente normales. 5, 18, 22,23

La reevaluación en los últimos años de la importancia de la dislipidemia en la cardiopatía coronaria ha revelado una amplia gama de fenotipos o patrones de lipoproteínas anormales de ocurrencia común que por lo menos tienen tanta importancia como la hipercolesterolemia. Ello ha hecho prestar atención a la aterogenicidad de nuevas clases de lipoproteínas además de las LDL, así como dentro del grupo de LDL, propiamente dicho. 21,23

La cuestión de determinar la función de los triglicéridos en estos nuevos fenotipos de lipoproteínas y la cuestión de la independencia de los triglicéridos plasmáticos como factor de riesgo revisten particular importancia. La elevación del nivel de triglicéridos es un componente de varios fenotipos de lipoproteínas comunes en pacientes con cardiopatía coronaria prematura y en alrededor de la mitad de los familiares de esos pacientes 8,23, a saber:

a)       hiperlipoproteinemia combinada ( elevación de LDL y lipoproteínas de muy baja densidad: VLDL);

b)       nivel elevado de triglicéridos y bajo nivel de colesterol HDL;

c)       nivel elevado de triglicéridos y bajo nivel de HDL y LDL polimorfas (pequeñas y densas), que es común observar junto con obesidad central y resistencia a la insulina,

d)       nivel elevado de VLDL e hiperapobetalipoproteinemia (elevación de apoproteína B plasmática, la principal proteína de VLDL y LDL), caso en el cual la concentración de LDL no necesariamente es elevada, pero el número de partículas de LDL de la variedad pobre en colesterol es elevado; la presencia de este fenotipo se revela por la elevada concentración de apoproteína B plasmática.

1, 5,8

Además, los triglicéridos son transportados en varias lipoproteínas que son remanentes (o productos catabólicos) de quilomicrones o de VLDL, las partículas que transportan respectivamente los triglicéridos alimentarios y los triglicéridos producidos por el hígado. Estos remanentes son partículas aterogénicas putativas. 2

Es evidente ahora, gracias a varios ensayos prospectivos y de intervención de gran escala, que la hipertrigliceridemia (debida habitualmente a un exceso de remanentes de VLDL) representa un riesgo independiente de cardiopatía coronaria cuando está asociada con un bajo nivel de HDL o con niveles elevados de LDL. 20,24

En por lo menos tres estudios se ha demostrado que la gravedad de la aterosclerosis, puesta de manifiesto en la arteriografía coronaria, guarda una correlación independiente con la concentración de lipoproteína de densidad intermedia (LDI), que es el más pequeño de los remanentes de VLDL y que por lo tanto, se considera parte integrante de la familia de lipoproteínas ricas en  triglicéridos. La relación es más pronunciada en las mujeres. 3, 21, 23,24

En un estudio de  gran escala, se observó que la progresión de la aterosclerosis coronaria estaba asociada tanto con la concentración de LDI como con la LDL de bajo peso  molecular; 22 estas LDL, más pequeñas y densas, llevan a una lenta eliminación de todas las LDL. Las partículas más densas y pequeñas parecen también más susceptibles a la oxidación. 3

Relación entre triglicéridos y HDL.- En general, se observa una relación inversa entre las lipoproteínas ricas en triglicéridos (LRT) y el metabolismo de las HDL.1,2  Como las HDL se derivan parcialmente del catabolismo de las LRT, la  reducción de la degradación de las LRT, que se observa en la hipertrigliceridemia, reduce la formación de HDL.

La relación entre HDL y LRT se observa en forma óptima en los fenómenos que siguen a una comida de alto contenido de grasa. Como esas comidas pueden producir LRT y, por lo tanto, dar lugar a un aumento del potencial aterogénico, se ha sugerido que el nivel postpandrial de triglicéridos puede ser un mejor índice del riesgo de cardiopatía coronaria que el valor en ayunas. Hace alrededor de 40 años se informó de que la lipemia alimentaria puede estar presente en pacientes de cardiopatía coronaria, pero no en sujetos normales. 5,20

En investigaciones recientes se ha demostrado entre otras cosas:

 a) que la duración de la lipemia alimentaria (o la acumulación de remanentes de quilomicrones y VLDL) se prolonga incluso en pacientes con cardiopatía coronaria que tienen niveles normales de triglicéridos en ayunas;

b) que en pacientes de cardiopatía coronaria en ayunas se observan partículas que se asemejan a remanentes;

c) que los niveles de colesterol de HDL se reducen porque los ésteres de colesterol se transfieren al fondo común ampliado de LRT, lo cual aumenta la aterogenicidad.

2,23

Lipoproteína (a).- La elevación de la lipoproteína (a) es claramente un importante factor genético de riesgo de cardiopatía coronaria prematura. 25 La Lp(a) se presenta como un complejo entre las LDL y la apolipoproteína(a) plasmática y, por ende, la asociación entre la Lp(a) elevada y la elevación de LDL puede ser importante. Los heterocigotos en relación con la hipercolesterolemia familiar muestran, por término medio, una triplicación de la Lp(a). La importancia de este resultado radica en la observación de que los pacientes con hipercolesterolemia familiar y cardiopatía coronaria tenían niveles elevados de Lp(a).

Los estudios bioquímicos e inmunohistoquímicos han demostrado la presencia de apolipoproteína (a) en el ateroma arterial. 1, 23,25  Sus concentraciones en las arterias se correlacionan con sus concentraciones en el plasma, lo cual hace pensar que la Lp(a) puede tener un papel causal en la aterosclerosis. Las venas injertadas en la circulación coronaria se saturan de  Lp(a) a medida que se aterosclerosan. La homología parcial de las estructuras de la Lp(a) y del plasminógeno ha dado lugar a conjeturas sobre los efectos en el sistema fibrinolítico. 16

Una paradoja interesante es que la correlación entre la Lp(a) plasmática y la incidencia de cardiopatía coronaria no se extiende a todas las poblaciones. No se observó, por ejemplo, en Israel. Más importante aún es el hecho de que los africanos tienen concentraciones mucho más elevadas de Lp(a) que los caucásicos y, sin embargo, están relativamente exentos de cardiopatía coronaria. 25

Las concentraciones de Lp(a) se elevan en la nefropatía crónica y en diabéticos con proteinuria; aunque no se conocen las razones, los niveles elevados de Lp(a) pueden contribuir al elevado índice de complicaciones bajo la forma de cardiopatía coronaria. 6

Lipoproteínas oxidadas.- Cada vez hay más pruebas de que los cambios producidos por la oxidación en algunas lipoproteínas desempeñan una función Importante en la aterogénesis y posiblemente en otros aspectos de la disfunción cardiovascular 23. Aunque la mayor parte de las investigaciones se ha concentrado en las LDL, recientemente se ha demostrado que la modificación por oxidación de la VLDL y de la Lp(a) también aumenta la aterogenicidad de estas lipoproteínas. 25

Se ha demostrado experimentalmente que las LDL oxidadas intensifican muchos procesos celulares esenciales de la aterogénesis. Las pruebas obtenidas in vivo son persuasivas, pero no convincentes. Las lesiones ateromatosas presentan un contenido superior al normal de LDL con las características fisicoquímicas y metabólicas de las LDL oxidadas. La importancia de las LDL oxidadas en circulación es muy controvertida dadas las concentraciones muy pequeñas que se han observado y la posibilidad de que los resultados se deban a artefactos; la existencia de un gran número de pruebas de peroxidación indica que ninguna de las pruebas disponibles es suficientemente sensible o específica para responder a esta interrogante clave. 1, 3,16

Tabaquismo:

Se sabe que el tabaquismo es el factor de riesgo coronario de más fácil prevención. 1, 17,24 La probabilidad de una cardiopatía isquémica en varones fumadores es cercana a 2.24 veces mayor que en los no fumadores. 25

El riesgo de los fumadores de pipa puede ser menor que el de los fumadores de cigarrillo, pero por lo menos en un estudio su riesgo fue todavía mayor que el de los no fumadores. 1, 4,16 Tiene una prevalencia mayor en el hombre con 40 % sobre las mujeres con 25 % según estudios norteamericanos similares.  2,23 Así mismo en un estudio en París se reporta que el 54 % de los hombres son fumadores y el 30  de las mujeres sólo tienen este hábito. 2,23,27

Los efectos principales del tabaquismo sobre el aparato cardiovascular son:

1.        estimulación del sistema nervioso simpático por la nicotina

2.        desplazamiento del oxígeno en la hemoglobina por parte del monóxido de carbono.

3.         Reacción inmunológica inducida en la pared de los vasos, relacionada con algún constitutivo del humo y un eventual incremento en la adhesividad de las plaquetas.

26,27

La frecuencia de infarto de miocardio y la mortalidad por enfermedad cardíaca aumentó progresivamente con el número de cigarrillos fumados, y la frecuencia de muerte súbita es más elevada en fumadores que en no fumadores 27. En España el 40 % de los pacientes con IMA y angina de pecho son fumadores, 24 en Canadá la cifra de todos los cardiópatas es de 42 % y en argentina es de 36%. 1, 2, 15,19, 24

 Los individuos que dejan de fumar presentan una frecuencia menor tanto de infarto como de enfermedad coronaria en comparación con los que siguen fumando. 28

Estudios llevados a cabo por Auerback mostraron una correlación entre fumar cigarrillos y la presencia de aterosclerosis coronaria, en individuos asintomáticos. 19

También las enfermedades vasculares periféricas se agravan de manera especial por el tabaquismo, probablemente por disminución en el aporte de oxígeno a los tejidos, lo que causa una desaturación de hemoglobina por parte del monóxido de carbono. El tabaquismo disminuye HDL y aumenta el riesgo de infarto miocárdico y de cardiopatía isquémica en mujeres que usan anticonceptivos orales. El riesgo de enfermedad vascular cerebral está aumentado en cerca de una y media veces en los fumadores. 3, 19,28

Entre los que participaron en el estudio de Framinghan después de dos años de dejar de fumar, hubo una disminución en la frecuencia de infarto del miocardio. En los varones de edad entre los 45 y 54 años, que dejaron de fumar disminuyó a la mitad el riesgo de episodios coronarios en comparación con los que fumaron por un periodo de 18 años. 3, 12, 29

En un estudio de médicos ingleses, la mortalidad disminuyó a los cinco años después de dejar de fumar, si bien la mortalidad de ex fumadores nunca fue tan buena como la de los individuos que nunca habían fumado. 27

Los individuos que fuman más de 25 cigarrillos al día presentan menores cifras de HDL y mayores de VLDL y de triglicéridos en comparación con no fumadores, ex fumadores y los que fuman menos de 25 cigarrillos al día. No se observó ninguna diferencia en los que fumaban menos de 15 cigarrillos por día. 3, 7,17

Además en pacientes que sufrían de infarto miocárdico y presentaban una coronariografía normal a menudo el único factor de riesgo era el tabaquismo. Sin embargo en poblaciones que siguen una dieta baja en grasas saturadas y colesterol, los datos de que el tabaquismo represente un riesgo independiente aumentado son poco seguros. 16,23

Hipertensión Arterial:

La hipertensión es un factor de riesgo importante para toda una gama de enfermedades cardiovasculares y relacionadas, así como para enfermedades que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular. Esto, junto con la gran prevalencia de presión arterial elevada en la población, explica por qué en un informe de la OMS se ha citado la presión arterial elevada como primera causa de muerte en todo el mundo. 2, 3,6

Es bien sabido que la hipertensión arterial representa un factor de riesgo importante de aterosclerosis coronaria y cerebrovascular. Esto se ha demostrado en ambos sexos y en diferentes grupos de edad, así como en diferentes razas; la presencia de hipertensión varía entre 9 y 30% de la población general. 1, 3, 5,16 Cuando se relaciona con la cardiopatía su prevalencia es mayor. En estudios cubanos se sabe que el 29 % de los cardiópatas son hipertensos. 28 En este país los resultados de investigaciones de ASCARDIO son semejantes reportándose 32 % en Barquisimeto, Lara. 12,13

La hipertensión arterial puede aumentar la aterogénesis de forma directa por el estrés que se produce en las células endoteliales en lugares específicos de presión elevada en el árbol arterial. Seguiría la secuencia de acontecimientos de la aterogénesis, de acuerdo con la hipótesis de la agresión crónica. Además la hipertensión altera la permeabilidad endotelial y aumenta notablemente la actividad de las enzimas lisosómicas. La hipertensión  también aumenta el grosor del músculo liso y los elementos del tejido conectivo de la íntima. Todavía no se sabe si la hipertensión mantenida dentro de las arterias produce cambios en la capacidad proliferativa de las células musculares lisas o de las células madre. 3, 16, 28,29

El riesgo coronario aumenta progresivamente con el nivel de la presión arterial; en el Framingham Study, la incidencia de cardiopatía isquémica en varones de mediana edad con presiones superiores a 160/95 era más de cinco veces superior a la de los varones normotensos (PA <140/90). 3

Se afectan igualmente los varones y las mujeres, siendo probablemente más importante la presión diastólica. 6, 16, 23 En las poblaciones industrializadas, la presión arterial parece aumentar inexorablemente con la edad; sin embargo, la relación con la edad varía en las distintas poblaciones ya que hay grupos primitivos en los que no se producen cambios de la presión arterial. 20

El aumento de la presión arterial con la edad puede estar relacionado con la actividad física o factores dietéticos, especialmente con el contenido de sodio y calorías totales. La hipertensión parece favorecer la aterosclerosis durante toda la vida. Por el contrario, el riesgo de aterosclerosis parece disminuir mediante la reducción terapéutica de la presión arterial. 3,9

Estudios de intervención recientes han demostrado de forma convincente que la disminución de los niveles diastólicos que antes eran mayores de 105 mm Hg, reduce significativamente la incidencia de ictus, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca congestiva en los varones. 6, 18,27 La incidencia de estas complicaciones se reduce incluso cuando las presiones diastólicas se mantienen entre 90 y 105 mm Hg mediante el tratamiento. 23

Un ensayo terapéutico de la hipertensión sistólica en ancianos, por lo demás, mostró que la reducción de la tensión arterial disminuía de forma sustancial tanto la cardiopatía isquémica como los accidentes vasculares cerebrales. 30

Existe una urgencia especial en reducir la hipertensión cuando además hay otros factores de riesgo como hiperlipidemia, diabetes y otros. 31

Diabetes Mellitus e hiperglucemia:

Estudios realizados en diversas poblaciones han mostrado una asociación entre hiperglicemia y enfermedad aterosclerótica con signos clínicos, lo que sugiere una influencia de la hiperglicemia sobre la aterogénesis. 32

En diabéticos conocidos dependientes o no de la insulina, existe al menos un incremento dos veces superior de la incidencia de infarto de miocardio, en comparación con los no diabéticos. Este riesgo es notablemente mayor en los diabéticos jóvenes 1,3

 Datos recientes indican que aproximadamente un tercio de los pacientes con DM tipo I mueren de cardiopatía isquémica a los 55 años. 19  

Las mujeres diabéticas son más propensas a la cardiopatía isquémica que los varones diabéticos. En estos enfermos existe una mayor tendencia a la trombosis y al infarto cerebral, pero no a la hemorragia. Se ha calculado que la gangrena de las extremidades es de 8 a 150 veces más frecuente en los diabéticos y que se da con más frecuencia en los diabéticos fumadores. 27, 28,30

En los estudios de necropsia, la Diabetes Mellitus se asocia a un incremento de la aterosclerosis en distintas poblaciones, con independencia de que la incidencia de aterosclerosis en la población en particular sea alta o baja. 23,28

La mortalidad por cardiopatía isquémica en la diabetes está aumentada incluso en poblaciones de baja incidencia de cardiopatía isquémica, como las de Asia. Los datos del MRFIT muestran que, mientras que la mortalidad de cardiopatía isquémica en los diabéticos aumenta en función del número e intensidad de los factores de riesgo importante, como ocurre en los no diabéticos, para cada nivel de factor de riesgo, los diabéticos tienen unas tasas de mortalidad por esta causa de tres a cinco veces superiores. 29,30

En cuanto a su mecanismo de aterogénesis, se ha sugerido que la diabetes genética en el hombre representa una anomalía celular primaria  intrínseca a todas las células, que produce una disminución de la vida de cada célula individual, que a su vez provoca un aumento del recambio celular en los tejidos. Si las células del endotelio y las fibras musculares lisas de la pared arterial están intrínsicamente alteradas en al diabetes, puede postularse una aterogénesis acelerada, basándose en cualquiera de las teorías patogénicas actuales. 1, 3,7 

Se sabe que la hiperglicemia afecta al metabolismo de la pared aórtica.1

El sorbitol, que es un producto del metabolismo de la glucosa por la vía de la aldosa reductasa (vía de los polioles), independiente de la insulina, se acumula en la pared arterial cuando existen concentraciones muy altas de glucosa, lo que tiene efectos osmóticos entre los que se encuentran el aumento del contenido en agua de la célula y la disminución de la oxigenación. 6,8

El aumento de la glucosa parece que estimula la proliferación del músculo liso arterial en cultivos. La glucosilación de apolipoproteinas y otras proteínas clave de la pared arterial, que producen productos finales avanzados glucosilados, también puede estar implicada.

Cuando se depositan en la arteria, estos productos pueden influir sobre la función de la pared arterial. Por ejemplo el colágeno glucosilado se une con avidez y atrapa las LDL. Puede formarse LDL glucosilada que puede ser más susceptible a la oxidación y liberar con más facilidad colesterol a las células de la pared arterial que la LDL nativa.  De otro lado la microangiopatía capilar diabética, que causa una importante disfunción renal y retiniana, tiene una significación clínica desconocida en relación con la enfermedad aterosclerótica de las arterias de mayor calibre.  3, 29, 31,32

Obesidad:

En general, la morbilidad y la mortalidad por cardiopatía isquémica son más altas y guardan una relación directa con el sobrepeso superior al 30%. 34 Además datos obtenidos en el Framingham Study, parecen indicar que la obesidad puede acelerar la aterosclerosis ya que su efecto es más evidente antes de los 50 años. 16, 27,30

No obstante algunos de los estudios epidemiológicos más importantes sobre arteriopatía coronaria no han demostrado una relación independiente entre cardiopatía isquémica y obesidad salvo en los casos  extremos.  13, 21,31

Se ha identificado una estrecha relación entre el tipo de obesidad (es decir, abdominal) y la cardiopatía isquémica. Además la obesidad abdominal se asocia a otros cuatro factores de riesgo importantes, es decir, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hiperglicemia e hipertensión. Esta constelación define el síndrome de resistencia a la insulina. La relación entre obesidad y aterosclerosis es por tanto múltiple; como en la práctica la obesidad no aparece de forma " independiente", es un factor de riesgo de considerable importancia, en particular la obesidad abdominal. 3,32, 33

Inactividad física:

El estudio de la relación entre la prevalencia de Cardiopatía Isquémica y la actividad física diaria (laboral) es difícil ya que existen numerosas variables. Entre los estudios prospectivos, los resultados de Framingham indican que los individuos con una vida más activa son menos propensos a sufrir una muerte súbita.  3, 16, 19,28

La actividad física parece ser el principal factor determinante de las grandes diferencias en la incidencia de cardiopatía isquémica entre los varones negros y blancos del sur de Estados Unidos., y entre los individuos que se desplazan de las zonas rurales a las urbanas.

No se ha demostrado ningún mecanismo aparte del aumento del gasto calórico para mejorar la hiperlipidemia. Sigue siendo un misterio el significado del incremento del HDL, el factor antirriesgo de cardiopatía isquémica, inducido por el ejercicio. 32,33 Se ha demostrado que el entrenamiento físico mejora la tolerancia al ejercicio de los pacientes con Cardiopatía Isquémica y angina de pecho. 6  

Se considera que es la actividad física un elemento deseable en los programas preventivos de mantenimiento de la salud. 18 La cuestión principal radica en determinar la frecuencia e intensidad del ejercicio que son necesarias para producir un efecto protector. 1,2

La actividad física regular, de intensidad suficiente para mejorar y mantener un buen estado cardiorrespiratorio, es la más beneficiosa para la prevención de la cardiopatía coronaria, pero la actividad física leve a moderada, cuando es regular, también es beneficiosa. 1,28

El alcohol:

Existe acuerdo uniforme y casi unánime en que la curva de la relación entre el consumo de alcohol y las tasas de mortalidad total tiene forma de U.

 En el caso de la cardiopatía coronaria, el riesgo es mayor para los abstemio; en el caso del accidente cerebrovascular, puede ocurrir lo contrario debido al efecto adverso del alcohol sobre la hipertensión1, 3,16

Los factores que determinan la configuración de esta curva no se conocen tan bien y son más controvertidos, porque muchos de los estudios claves adolecen de deficiencias. Entre las posibles razones de que exista la rama izquierda de la curva en U se han propuesto las siguientes:

1.       La categoría de no bebedores comprende personas que han dejado de beber porque no se sentían bien.

2.        Los abstemios tienen una mayor carga de mala salud que los bebedores moderados, al margen de sus hábitos anteriores de consumo de alcohol

3.        Las personas que se abstienen de consumir alcohol durante toda su vida constituyen un grupo atípico en una sociedad en la cual la norma es consumir alcohol.

3,28,32

Aunque cada uno de estos factores puede incidir en la configuración de la curva, ni individual ni colectivamente dan pruebas de que el mayor riesgo coronario de los no bebedores no sea real. 18

Se ha prestado cuidadosa atención a los factores de confusión. Sin embargo, los efectos del tabaquismo, la clase social, los factores alimentarios y las inexactitudes en la consignación y el suministro de información sobre los hábitos en relación con la bebida son insuficientes para invalidar la realidad del mayor riesgo coronario de los no bebedores. 3

Por lo tanto, se puede llegar a la conclusión de que el consumo moderado de bebidas alcohólicas  considerándose 10 – 30 g de etanol por día, esto es, 1 – 3 copas tiene un efecto protector moderado contra las enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, disrritmias cardiovasculares y otras, en comparación con la abstención y el consumo intenso de bebidas alcohólicas. 16,33

Entre las posibles razones de que exista la rama derecha de la curva en forma de U se cuentan las siguientes:

1.       El alcohol aumenta la presión arterial y por ende el riesgo de accidente cerebrovascular.

2.       El consumo de gran cantidad de alcohol está relacionado con miocardiopatía.

3.       El consumo excesivo de alcohol está asociado con incidencia elevada de arritmias cardíacas.

4.       El aumento de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.

28,32

El efecto protector del consumo moderado de alcohol (por oposición a la abstención) está relacionado con la modulación de varios mecanismos patógenos bien comprobados que culminan en ateroma, incluido el aumento de las HDL y la reducción de las concentraciones de fibrinógeno plasmático y de la agregación plaquetaria. Además, se observa que los bebedores moderados muestran menos hipertrigliceridemia que los que consumen grandes cantidades de alcohol. 3,32

El efecto protector contra la cardiopatía coronaria observado en los bebedores moderados desaparece rápidamente si dejan de beber; es muy probable que en este efecto intervenga más un proceso trombótico que un proceso aterosclerótico. 3

Análogamente, el efecto protector del consumo de alcohol parece mayor en el caso de infarto de miocardio y muerte cardíaca repentina que en el de angina de pecho estable, que guarda una relación más estrecha con las lesiones ateroscleróticas que con la trombosis primaria. 18

Factores psicosociales como factor de riesgo coronario:

La función de la psiquis en la génesis o agravamiento de la cardiopatía coronaria es conocida desde hace mucho. Las encuestas de población indican que el estrés es, a juicio del público, una causa importante de cardiopatías. 16,28

Pese al considerable caudal de pruebas derivadas de las investigaciones de cardiólogos, psicólogos sociólogos y epidemiólogos, algunos han considerado que el concepto de estrés no es científico y, por lo tanto, no ha tenido aceptación universal. Sigue siendo difícil definir y cuantificar el estrés, que sigue provocando desacuerdos, al tiempo que estimula muchas investigaciones interesantes. 33

Con todo, ha habido un progreso considerable en la cuantificación de los factores psicosociales, y de este gran caudal de investigaciones cabe señalar cuatro aspectos.

1.       Comportamiento y personalidad.- El concepto de la modalidad de comportamiento de tipo A ha emergido del gran caudal de trabajos realizados sobre la personalidad y las enfermedades cardiovasculares.  3 Esta pauta de comportamiento se caracteriza por agresión, competitividad, un sentimiento crónico de andar aprisa, impaciencia, ira suprimida y hostilidad.

Algunos estudios indicaron que el comportamiento de tipo A estaba relacionado con la cardiopatía coronaria con independencia de otros factores de riesgo, pero estudios posteriores no confirman esto. 33  

La hipótesis que se ha derivado es que no toda la modalidad de comportamiento está relacionada con la cardiopatía coronaria, sino específicamente la hostilidad.

Se ha demostrado que la hostilidad es un índice predictivo de afecciones y mortalidad de causa coronaria.  19,23

2.       Episodios de la vida que causan estrés.- A este respecto se han seguido dos orientaciones distintas en las investigaciones, de las cuales la primera se ha ocupado del efecto sobre el riesgo cardiovascular de ciertas crisis específicas de la vida, por ejemplo, el duelo por la pérdida de seres queridos, la migración y la jubilación. En la segunda de esas orientaciones se han estudiado los cambios de la vida en general, expresados en una medida sinóptica de esos cambios. Aunque empleado de manera amplia en el estudio de la salud mental, este último método se ha aplicado con menos frecuencia en la esfera de las enfermedades cardiovasculares. Con todo, existen pruebas sugerentes de que los cambios estresantes en la vida pueden estar relacionados tanto con la incidencia del infarto de miocardio como con el pronóstico posterior a éste. 19

3.        Redes sociales, apoyo social y aislamiento social.- La utilización de diversas medidas ha demostrado que los bajos niveles de apoyo social y de participación en las redes sociales están relacionados con un aumento del riesgo de cardiopatía coronaria. Ello ha llevado a formular dos hipótesis: o bien el aislamiento social es de por sí un estrés que acrecienta el riesgo de morbilidad o los apoyos sociales constituyen un amortiguador que ayuda a las personas a adaptarse a otras circunstancias estresantes. 16,19

4.       Entorno psicosocial del medio de trabajo.- Los métodos de estudio del estrés ocupacional se transformaron gracias a los estudios de Karasek y Theorell. En lugar de suponer que las personas activas en empleos de categoría elevada están estresadas, estos autores propusieron un modelo de dos factores: la exigencia y el control. Muchas investigaciones sustentan la hipótesis de que las personas en empleos caracterizados por niveles elevados de exigencia y bajos niveles de control corren un mayor riesgo de enfermedades  cardiovasculares. En general, esos puestos de trabajo tienen categoría inferior, razón por la cual éste puede ser uno de los factores que vinculen la categoría inferior del puesto de trabajo con un riesgo cardiovascular más elevado en los países industrializados.

 18,34

Factores genéticos y biológicos:

Las influencias genéticas en la cardiopatía coronaria se examinaron en una conferencia celebrada en Moscú en 1990 con el patrocinio de la OMS. 35 Es bien sabido que los factores genéticos desempeñan una función importante en la etiología y patogénesis de las enfermedades cardiovasculares e intervienen en la susceptibilidad o resistencia del individuo a la enfermedad. 16 La aplicación de modernas técnicas genéticas ha permitido identificar los marcadores polimorfos involucrados en la regulación y función normales de un gran número de factores de riesgo cardiovascular, muchos de los cuales pueden ser causa de diferencias individuales en el riesgo de cardiopatía coronaria. 3,7 Los intentos actuales por determinar marcadores del ADN se concentran en el método del " gen candidato". Respecto de la aterosclerosis y la cardiopatía coronaria hay varias categorías de posibles genes candidatos, como los genes cuyos productos proteínicos intervienen en:

– la estructura de las lipoproteínas, el metabolismo de las apolipoproteínas o el metabolismo de lípidos;

– la regulación de la insulina, el metabolismo de los hidratos de carbono y la obesidad;

– la trombogénesis, trombólisis o fibrinólisis;

– la regulación del flujo sanguíneo en las arterias coronarias;

– la regulación de la presión arterial;

– el transporte inverso de colesterol;

– la regulación de la iniciación de las lesiones ateroscleróticas.

29,30,34

Actualmente se dispone de un caudal suficiente de conocimientos que permiten utilizar los factores de riesgo determinados por los genes en las actividades de prevención cardiovascular. 32

Los antecedentes familiares y la cuantificación, por ejemplo, de las apolipoproteínas, la Lp(a) y la homocisteína se pueden usar para determinar las personas que tienen un riesgo genético más elevado de contraer cardiopatía coronaria. Sin embargo, debieran buscarse marcadores genéticos más precisos. Si los esfuerzos preventivos comienzan a principios de la vida adulta, habrá más posibilidades de una prevención satisfactoria de la enfermedad. 3, 11, 17,30

Los FRC interaccionan positivamente, de forma que el riesgo cardiovascular derivado de la exposición simultánea a varios de ellos es superior al que cabe esperar por la simple suma de los factores correspondientes. 8, 28,29

 La combinación de los efectos aditivos y sinérgicos de los FRC sobre la mortalidad cardiovascular ha sido evaluada en estudios epidemiológicos principalmente realizados en la población norteamericana.  29

En un estudio de sujetos franceses < 55 años, la combinación de HTA e hipercolesterolemia incrementaba el riesgo de cardiopatía isquémica  especialmente entre los varones. 30

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

La Cardiopatía Isquémica es la principal causa de muerte a nivel mundial y la tercera en años laborales potencialmente perdidos, muestra una alta prevalencia a pesar de que en los últimos años ha tenido una tendencia marcada al descenso relacionada entre otras causas con la asequibilidad de los servicios de salud, la creación de las Unidades de Cuidados Coronario, Unidades de Terapia Intensiva, el acercamiento de las terapias trombolíticas al momento de la crisis de isquemia cardiaca  y la instauración de políticas de promoción y prevención de salud en países desarrollados sobre todo de Europa que marcan  hitos en este sentido.1,3,5,16

Venezuela no es una excepción a esta realidad y muestra similares tendencias a las observadas en los países desarrollados no solamente en América,  sino a nivel mundial. 13

A pesar de este descenso falta mucho que hacer si nos comparamos con países europeos, para disminuir la mortalidad por esta entidad, mejorar la calidad de vida, disminuir los ingresos por descompensaciones y lograr perfeccionar entonces el estado de salud de la población. Si con el transcurso de los conocimientos  médicos de  esta enfermedad se ha conseguido disminuir la mortalidad no sólo en  países desarrollados y en Venezuela sino también en muchos países subdesarrollados, en menor o mayor grado, en nuestras manos está también disminuir su morbilidad y las posibilidades de descompensaciones. 3, 11, 13,16  Se convierte entonces, en estos tiempos de la historia de la medicina, la prevención primaria y secundaria en el principal método para disminuir la morbi-mortaliudad de esta entidad. 18

El actuar sobre los factores de riesgo coronario  en pacientes con Cardiopatía Isquémica disminuye las probabilidades de que esta enfermedad se descompense, disminuye sus complicaciones, mejora el pronóstico, disminuye las visitas a los servicios de urgencias y la estadía hospitalaria; y lo más importante podría disminuir aún más  la mortalidad asociada.  1, 6, 23,28,29

La observación en el trabajo diario en la Misión Médica en Venezuela " Barrio Adentro"  nos alertó de la importancia que reviste esta enfermedad en la atención integral de urgencia en nuestros centros hospitalarios. Teniendo en cuenta que esta patología es la primera  causa de ingresos en nuestros servicios de urgencias y que además es la principal causa de muerte intra-hospitalaria (según registros estadísticos del CDI Villas del Pilar, del municipio Araure) decidimos realizar este estudio para describir el comportamiento de  los factores de riesgo coronario que están influyendo sobre nuestros pacientes con Cardiopatía Isquémica y que favorecen su descompensación, empeoran su calidad de vida y aumentan sus posibilidades de morir.

Logrando determinar cuáles son los factores de riesgo más importantes en nuestros pacientes describiendo su comportamiento por sexo, edad, y forma clínica de presentación podremos trazar estrategias específicas para eliminarlos y mejorar el estilo de vida y el estado de salud de nuestra población. Cualquier proyecto de intervención en salud, debe partir del conocimiento que se tenga acerca de la realidad donde se va a realizar una intervención.

Con esta justificación decidimos emprender la presente investigación seguros de que nuestros resultados permitirán dar aportes que contribuyan a una mayor adecuación de los procesos de educación orientadas a éste grupo de pacientes.

OBJETIVOS

GENERAL

·         Describir el comportamiento de los factores de riesgo coronario en los pacientes ingresados con  Cardiopatía Isquémica en el CDI de Villas del Pilar  en el periodo diciembre de 2006 a enero de 2008.

ESPECÍFICOS

1.       Determinar el sexo y los grupos etareos donde la Cardiopatía Isquémica tiene mayor porcentaje de presentación.

2.       Identificar los factores de riesgo coronario presentes en los pacientes con Cardiopatía Isquémica que necesitaron acudir a los servicios de urgencias durante el año 2007.

3.       Determinar las formas clínicas más relevantes de la Cardiopatía Isquémica en nuestros servicios de Urgencias de acuerdo a la cantidad de pacientes que se presentaron con cada una de ellas.

4.       Definir la relación entre el sexo y los grupos etareos con las diferentes formas clínicas de presentación  de la enfermedad en nuestros pacientes.

5.       Determinar la asociación entre algunos de los factores de riesgo coronario y las diferentes formas clínicas de presentación de la enfermedad.

MATERIALES Y MéTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal con el objetivo de describir el comportamiento de los factores de riesgo coronario en los pacientes ingresados por Cardiopatía Isquémica en el Centro de Diagnóstico Integra (CDl) del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC)  " Villas del Pilar", perteneciente al municipio Araure, en el estado Portuguesa en el periodo de enero de 2007-enero de 2008. El universo (N=102) quedó constituido por los pacientes con diagnóstico de Cardiopatía Isquémica en cualquiera de sus formas de presentación,  ingresados en los Servicios de Terapia Intensiva (UCI) y Sala de Ingreso-Observación de dicha institución,   coincidiendo con  la muestra (n=102),  que fue seleccionada teniendo en cuenta  los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de Inclusión:

1.       Pacientes admitidos en el periodo de tiempo establecido en los servicios de Terapia Intensiva y Sala de Ingresos-Observación con diagnóstico de Cardiopatía Isquémica descompensada en cualquiera de sus formas clínicas de presentación o cuyo diagnóstico positivo se halla efectuado en la institución.

2.       Pacientes cuyas Historias Clínicas estuvieran completas y aportaran todos los datos necesarios para la presente investigación descriptiva.

Criterios de Exclusión

1.       Pacientes cuyas Historias Clínicas no aportaran la totalidad de los datos necesarios para la investigación.

Para describir el comportamiento de los factores de riesgo coronario asociados a la Cardiopatía Isquémica en nuestros pacientes se definió el sexo y los grupos de edades donde la enfermedad tuvo mayor significación de acuerdo a su porcentaje de presentación, se identificaron los factores de riesgo coronarios presentes en nuestros pacientes y se estableció  la asociación entre el sexo y los grupos de edades con las diferentes formas clínicas.

Por último se determinó la cantidad de factores de riesgo coronario que presentaban nuestros pacientes de acuerdo a sus formas clínicas.

Para la realización de este estudio se tuvieron en cuenta una serie de variables que coincidieron con los factores de riesgo coronario definidos  después de una rigurosa revisión del marco teórico del tema. Los factores de riesgo coronario que tomamos para nuestra investigación fueron:

ü       Hipertensión Arterial (HTA) definida como la elevación crónica de las cifras de presión arterial sistólica o diastólica por encima de 140 y 90 mmHg respectivamente. En nuestra investigación operacionalizada  a aquellos pacientes con diagnóstico positivo de HTA con o sin tratamiento medicamentoso y a aquellos pacientes cuyo diagnóstico positivo se hubiera efectuado en la institución asistencial al momento del ingreso o durante el mismo.

ü        Diabetes Mellitus (DM) se consideraron como diabéticos aquellos pacientes con  antecedentes  patológicos personales positivos para Diabetes Mellitus independientemente de su clasificación (tipo 1, 2, de origen gestacional u otros tipos específicos), de su control metabólico y tratamiento. Además se incluyeron aquellos pacientes cuyo diagnóstico positivo se hiciera en la institución cumpliendo con los siguientes criterios diagnósticos: glicemia plasmática en ayunas mayor o igual a 7 mmol L o 126 mg dL o una prueba de tolerancia a la glucosa oral con un valor de glicemia superior a 11,1 mmol L o 200 mg dL a las dos horas de recibida la carga de glucosa.

ü       Tabaquismo: aquellos pacientes con hábitos tóxicos definidos para cigarrillos y  tabacos independientemente de su cantidad  y reportados en la historia clínica.

ü        Obesidad: definida como un exceso de tejido adiposo, que siempre se manifiesta por un peso inadecuado y para fines prácticos en el estudio se tomó como la presencia de un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 definido como la relación entre el peso (kilogramos con dos decimales ) y la talla elevada al cuadrado (metros con dos decimales): Índice de Quetelet.

ü       Dislipoproteinemias: se definieron para este grupo aquellos pacientes con antecedentes de estas alteraciones metabólicas, o aquellos a los cuales se les realizó su diagnóstico positivo en nuestro CD, tomando como referencia colesterol plasmático en ayunas mayor o igual a 6,8 mmolL o 240 mgdL en al menos tres exámenes  y o triacilglicéridos en ayunas mayor o igual a 1,7 mmolL. Estas definiciones son protocolizadas en esta institución según las normas del séptimo reporte de HTA.

ü        Antecedentes Patológicos Familiares  de Cardiopatía Isquémica: establecidos por la anamnesis remota y obtenidos  de la historia clínica.

Los factores de riesgo de la Cardiopatía Isquémica están determinados desde hace bastante tiempo pero su comportamiento también ha sido demostrado que no es el mismo en todas las poblaciones y varía de acuerdo a diferentes elementos. Así pues pensamos que algunos factores de riesgo en nuestro estudio podrían marcar pautas en la predisposición a la descompensación de la enfermedad y a su posterior visita y admisión en los servicios de urgencias hospitalarios.

Las formas clínicas que tomamos para nuestro estudio son las dictadas por la OMS, las cuales son:

·         Angina de pecho: es el  cuadro clínico caracterizado por "un malestar o disconfort del pecho", o una sensación de estrangulación que se acompaña de "sensación de  muerte inminente", que se presenta generalmente asociado al esfuerzo y que se alivia con el reposo y o la administración de nitroglicerina sin sobrepasar los 30 minutos de evolución.

 En la investigación se catalogaron de anginosos aquellos pacientes con antecedentes personales positivos para Angina de Pecho y aquellos que de debutaron con este cuadro clínico durante su ingreso.

·         Infarto agudo del Miocardio: es la necrosis o muerte de una sección del músculo cardíaco a causa de la interrupción brusca o disminución crítica de su riego sanguíneo.

 Su diagnóstico se realizó basado en  la clínica de dolor retroesternal opresivo con sensación de muerte inminente y síntomas vegetativos acompañantes, confirmado por cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, lesión o necrosis y por alteraciones cronológicas de las enzimas cardiacas específicas (CPK y  CPK MB). Se tomaron en cuenta los pacientes con infartos anteriores y aquellos en los que se presentó de forma aguda en el ingreso o durante su estancia.

·          Muerte súbita: se definió como la cesación brusca de la actividad mecánica del corazón que cumpliera con los siguientes requisitos operacionales: fallecimiento de causa natural,  inesperado,  con un tiempo de evolución no mayor de 6 horas y se tuvo en cuenta también aquellos pacientes que fueron reanimados satisfactoriamente con recuperación de las funciones vitales.

·         Insuficiencia cardiaca: definida como la incapacidad funcional del corazón para cumplimentar su función de bombear la sangre como un circuito cerrado para satisfacer las demandas de los tejidos sin recurrir a los mecanismos adaptativos y cuya causa fuera un trastorno primario en la contractilidad miocárdica.

Objetivamente se tuvieron en cuenta aquellos pacientes con antecedentes patológicos personales positivos a esta enfermedad con alteraciones isquémicas constatadas ecocardiográficamente como trastornos segmentarios en la motilidad miocárdica.

Además se incluyeron en este grupo aquellos pacientes que cumplieran  con un criterio mayor  y dos menores según la clasificación ofrecida por Framingham que incluye como criterios mayores (disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, estertores crepitantes bibasales, edema agudo de pulmón, ritmo de galope)  y menores (edema en miembros inferiores, tos nocturna, hepatomegalia, derrame pleural, y taquicardia)

·         Arritmia cardiacas: definidas como alteraciones en el ritmo cardiaco de etiología isquémica probable que en la práctica se definieron como:

1.    complejos ventriculares prematuros (CVP) que ocuparan más del 25% de todos los complejos en un trazo D II largo, con ausencia de otra causa evidente de arritmia cardiovascular (metilsantinas, cafeína, ergotamina, agonistas beta 2)

2.    taquiarritmias de reciente aparición en un corazón sin signos de miocardiopatía dilatada crónica

3.     disociación auriculo-ventricular con respuesta ventricular superior a 50 latidos por minutos no correspondiéndose con la frecuencia de descarga habitual del marcapaso ventricular.

Las formas clínicas se definieron a punto de partida de lo declarado por la Organización M undial de la Salud como ente rector de los problemas de salud mundial. Se desestimaron otras clasificaciones por considerarse de utilidad limitada y sin relevancia para el presente estudio.

Se tuvo en cuenta la siguiente operacionalización de variables:

Se consideró como fuente primaria de obtención de la información las historias clínicas  (HC)  confeccionadas en esta unidad asistencial tanto en el  servicio de Unidad de Cuidados Intensivos  (UCI)  como en el servicio de Observación – Sala de Ingresos.

Para llevar a cabo esta investigación, se revisaron las historias clínicas de los 102 pacientes que se encontraban en el archivo estadístico del Centro Médico Diagnóstico Integral correspondientes a los meses a estudiar según fecha de ingreso.

Los factores de riesgo de HTA, DM, y  dislipoproteinemias se obtuvieron de los antecedentes patológicos personales; el tabaquismo según el registro en los hábitos tóxicos del paciente y  la obesidad según el cálculo del índice de masa corporal según el peso y la talla registrados. Los antecedentes patológicos familiares se definieron por el mismo acápite de la historia clínica previamente confeccionada.

Las formas clínicas fueron determinadas de acuerdo a la revisión de los datos médicos aportados por  las discusiones diagnósticas y por la hoja de egreso a través del  diagnóstico definitivo de cada una de las historias clínicas de nuestros pacientes.

Se creó un fichero  con Microsoft Excel 2007 donde se ejecutó  el vaciamiento de todos los datos obtenidos de las historias clínicas.  La información recolectada se procesó electrónicamente  en el programa EPI-Info 6.04 se le aplicó en resultados, frecuencia y porcentaje.  Los procedimientos estadísticos empleados incluyeron la prueba de la t de Student bilateral para variables continuas e independientes. El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico STATAá?¢ versión 6.0.

Los resultados de este procesamiento de datos se representaron entonces en tablas unidimensionales, bidimensionales y multidimensionales para su mejor comprensión y se establecieron los gráficos  más representativos al respecto.

Una vez determinados los resultados se reconsultaron con la bibliografía del tema y se realizó el informe de la investigación utilizando Microsoft Office Word 2007.

ASPECTOS éTICOS

En la investigación se cumplió  con los 5 principios éticos requeridos: el respeto a las personas, la beneficencia, la no-maleficencia, la justicia y la autonomía. Aunque no se sostuvo entrevista directa con el paciente se mantuvo anonimato en todos los casos al transcribir los datos hacia la ficha confeccionada al efecto del trabajo. Se contó con la aprobación del consejo científico del área desde la confección del protocolo de investigación y se comunicó a la dirección de la institución donde se realizó este estudio.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Los estudios epidemiológicos longitudinales, transversales y de intervención realizados hasta la fecha sobre Cardiopatía Isquémica mediante los que se han podido llevar a cabo el seguimiento de diversos colectivos grupales, han permitido la identificación de deter­minados datos biológicos, hábitos adquiridos y/o esti­los de vida, que se observan con mayor frecuencia entre los candidatos a presentar Cardiopatía Isquémica que en la población global de la que proceden; a estos datos  se les ha dado el nombre de "factores de riesgo coronario" (FRC). Estos han sido bien identificados en la literatura consultada tanto nacional como internacional.  Desde finales de la década de los cuarenta se ha venido acumulando información sobre los FRC, la cual ha permitido establecer el grado y consistencia de asociación y  las relacio­nes de causalidad entre los FRC y la CI. 1,4, 24,25