Venezuela es un país, que de acuerdo a su comportamiento estadístico respecto a la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares y en particular por Cardiopatía Isquémica, necesita rigurosos estudios epidemiológicos sobre los factores de riego coronario, encaminados a trazar estrategias intervencionistas futuras para mejorar la situación de salud de su población afectada por estas entidades nosológicas. Estudiar la Cardiopatía Isquémica de acuerdo a sus factores de riesgo coronario es de vital importancia en el posterior desenlace de políticas de salud en tal sentido. 12-14
La Cardiopatía Isquémica descompensada como causa de hospitalización en el CDI " Villas del Pilar", constituyó el 14,2 % del total de los ingresos recibidos en el periodo estudiado según el Análisis de Situación de Salud (ASS) de ese centro. Esto se asemeja a la prevalencia de ingresos que reportaron autores como Farreras R. y Alvarez Sintes 1,2 quienes definen que constituye de un 9 a un 15 % de las causas de admisión hospitalario; pero a su vez se muestran por encima de lo que reportan autores locales como Valencia A en Barquisimeto y Omar Singh en estudios recientes de 2005-2006 en este país de Venezuela. Ellos reportan que entre 7 y 11,7 % de los ingresos en los servicios vinculados a la urgencia de sus hospitales son por Cardiopatía Isquémica en cualquiera de sus formas. 13, 14
Es sabido también que en esta región de los llanos venezolanos, Portuguesa, durante el año 2005 los ingresos por cardiopatía isquémica constituyeron el 12 % en el Hospital Central Guanare, lo que significa que en nuestra área existe un alto número de pacientes con cardiopatía isquémica que acude a los servicios de urgencias de nuestro Centro de Diagnóstico Integral en comparación con las estadísticas regionales. 13
Esto demuestra claramente que en nuestro CDI existe un elevado grupo de pacientes que necesita visitar los servicios de urgencias por Cardiopatía Isquémica y_o ingresarse para su estabilización en comparación con las demás instituciones de esta región por lo que constituye un evidente problema de salud en la zona posiblemente relacionado con la ausencia de estrategias de prevención comunitaria, ordenadas y concretas, encaminadas a evitar los factores de riesgo coronario.
La gran cantidad de pacientes que son asistidos en nuestro CDI por Cardiopatía Isquémica, ingresados o no, junto a las complicaciones biosicosociales que genera la enfermedad justifica sin dudas tener un conocimiento estricto sobre la misma para establecer políticas de prevención de salud cardiovascular en este sentido.
Como en toda enfermedad crónica no transmisible resulta de vital importancia el conocimiento de las variaciones de acuerdo a la edad y al sexo. La distribución según sexo y grupos etareos no difirió mucho de lo reportado en la literatura internacional, ya que fue más frecuente en el sexo masculino, con un 58,3 %; y en las edades entre 55 y 64 años con un 43,7 %.
Las ecuaciones de Framingham sobreestiman el riesgo de cardiopatía isquémica (CI) alrededor del 180 % en las mujeres y de un 250% en los hombres de 35 a 74 años en España. 25,29
Autores norteamericanos como Rogers WJ y Colabs lo definen con 60,1% de prevalencia para el sexo masculino (más afectado) con predominio del grupo de 55 a 64 años como en nuestra investigación. 6
Así mismo el estudio coincidió con lo que reportan autoridades argentinas en un trabajo de Paviotti en 2004 acerca de las variables clínicas que predicen Infarto y Angina de Pecho; ellos encontraron que el predominio del sexo masculino era de un 60,3 % y el grupo de 55 a 64 años era el que mostraba una mayor morbilidad con 45 % que se asemeja a nuestros resultados. 15
Estos resultados cuando se compara con la literatura que se consultó no difiere mucho, en un estudio que se realizó en el Instituto de Cardiología Juana Francisca Cabral Corrientes Madrid, España , el grupo de investigadores que dirigió la Doctora Stella Macína encontró que el promedio de edad donde la enfermedad es más frecuente es de 60,8 años con predominio entre los 55 y 65 años. 18
En Venezuela según ASCARDIO en Barquisimeto se reportó en el año 2006 que 41 % de los pacientes con Cardiopatía Isquémica tenían entre 55 y 65 años, lo cual también es similar a nuestros resultados en este aspecto. 13
Lo cierto es que la mayoría de los autores, a través de la historia de la investigación médica, han coincidido plenamente en que el sexo masculino, de forma general, es el más predispuesto a esta enfermedad coincidiendo con nuestra investigación. 1, 2, 4, 6, 8, 9, 13, 14,20
La prevalencia de la entidad en las edades por debajo de los 45 años fue mucho mayor en el sexo masculino con 8,7 % contra un 2,9 % para el sexo femenino.
Esto está muy por debajo de los valores descritos en la bibliografía norteamericana según Rogers WJ y Colabs. que reportan un 14 % para el masculino en estas edades, pero sí coincide en que por debajo de los 45 años el papel más importante en frecuencia lo tienen los hombres. 6
Así mismo autores regionales reportan un predominio de 68 % del sexo masculino sobre un 32 % para el femenino en estas edades según Singh Linares en Venezuela en 2004. 14
Es imprescindible mencionar que el comportamiento de la Cardiopatía Isquémica en nuestros pacientes en cuanto al sexo se mostró de acuerdo a los paradigmas de que es más frecuente en el sexo masculino hasta los 50-60 años, tendiendo a igualarse luego en la menopausia, lo cual se justifica por alteraciones propias de la mujer como el influjo hormonal y sus disbalances en este periodo crítico de la vida sexual. 1, 2,4
Si tomamos como grupo de referencia del inicio del climaterio el periodo de 45 a 54 años, de acuerdo a las estadísticas globales y nacionales, 2, 13, 14, 16,18 podemos ver de forma cualitativa que en los grupos de edad menor a la señalada, la prevalencia fue mucho mayor en el sexo masculino mientras que a partir de los 45 años se observó aun aumento crítico del número de mujeres con Cardiopatía isquémica.
La relación hombres / mujeres antes de los 45 años fue 3/1 (elevada para los hombres), entre 45 y 64 años fue de 1,22/1.
Edgar Avendaño Vázquez en Venezuela en su estudio reporta similares resultados para las edades de 45 a 64 años con una razón de 1,18:1. 12
Este comportamiento coincide con todos los aspectos revisados en la literatura internacional 1, 2, 16, 22,28 y nacional 11, 12, 14,18
Fue significativo en este sentido que en nuestro estudio no se encontraron pacientes con Cardiopatía Isquémica con menos de 35 años de edad.
Esto coincide con la bibliografía internacional y regional al señalar que es rara en estas edades aunque sí la reconoce como de peor pronóstico cuando aparece, justificada por la ausencia de cambios anátomo-fisiológicos propios del envejecimiento que desarrollan un complejo sistema de circulación de ayuda coronaria por el depósito progresivo de placas de ateroma como se señaló en el marco teórico. 1, 2, 4, 25,29
En Lara, Venezuela, en un estudio de ASCARDIO sobre Infarto Agudo de Miocardio, en este mismo año de 2007 se reportó sólo un 2,3 % de incidencia en estas edades jóvenes con un índice de mortalidad elevado de 70 %. 12
Los resultados se muestran en la Tabla No. 1 y se representan en el Gráfico No. 1
La HTA, como entidad asociada, fue el factor de riesgo que mas predominó entre nuestros pacientes con un 49,5 % del total de los pacientes cardiópatas admitidos. Esto demuestra que en nuestros pacientes la HTA constituyó un factor de riesgo acompañante de extrema importancia por su prevalencia.
Al comparar nuestros resultados con las estadísticas globales resultó ser significativamente elevada: estudios en Andalucía – España en 2006, muestran sólo un 34,03 % de pacientes con HTA y lo consideran ya elevado. 19,29,30
Los estudios Framinghan reportan así mismo un 29 %, también muy por debajo de nuestro estudio. 1, 2,29
En Cuba el comportamiento de la HTA como factor asociado es también menor con un 29% 2 y semejante a su vez a los resultados obtenidos en Venezuela con un 32 % en Barquisimeto, Edo. Lara, según Ascardio. 12,13
Esto confirma claramente que la HTA, además de ser el principal de los factores de riesgo de nuestro estudio teniendo en cuenta su prevalencia, muestra un alto valor de frecuencia comparado con los datos internacionales y regionales lo cual también podría estar relacionado con la ausencia de estrategias y políticas de intervención para erradicar los factores de riego coronario.
Si tenemos en cuenta que el riesgo coronario aumenta progresivamente con el nivel de la presión arterial como reportó el Framingham Study (la incidencia de Cardiopatía Isquémica en varones de mediana edad con presiones superiores a 160/95 era más de cinco veces superior a la de los varones normotensos (PA <140/90) ) 3,22,31; y considerando además que la hipertensión favorece la aterosclerosis durante toda la vida pero que el riesgo de aterosclerosis parece disminuir mediante la reducción terapéutica de la presión arterial 3,9,18 sería evidente la importancia que tiene identificar la Hipertensión Arterial como la entidad de riesgo más frecuente con efectos muy perjudiciales para desencadenar Cardiopatía Isquémica.
En segundo lugar de importancia, de acuerdo a su prevalencia, tuvimos el tabaquismo con un 37,9 %, seguido por los Antecedentes Patológicos Familiares de Cardiopatía Isquémica en tercera posición con un 32,0 %.
Es importante recalcar que en la mayoría de los países desarrollados, los fumadores representan generalmente el 30-60% de la población masculina y el 20-30% de la femenina. 1, 23, 27, 32,33
Numerosos paradigmas sociales proclaman al hombre como mayor consumidor de cigarrillos y tabaco con respecto a la mujer. 2,33
Este país se halla en la actualidad entre los de mayor consumo per cápita de cigarrillos (> 2500 cig/hab/año), esto tiene como agravante de la situación que los fumadores tienen un riesgo de presentar una Cardiopatía Isquémica de 2 a 4 veces mayor que los no fumadores. 2, 13, 14,22
En España el hábito de fumar asociado a la cardiopatía isquémica es 40 % según Sierra López; 24EUA, Canada y Argentina muestran entre 36 y 46 %. 1, 2, 6, 15,19, 34
Los estudios locales sin embargo reportan que el 45 % de los pacientes con Cardiopatía Isquémica son fumadores y que existe un predominio para el sexo masculino en este sentido. 12,32 Así mismo podemos señalar que Barquisimeto, Venezuela, la proporción de fumadores es del 18% a los 19 años, cifra que aumenta al 44% entre los que han tenido un infarto de miocardio (IM). 13
Si tenemos en cuenta que la probabilidad de una cardiopatía isquémica en varones fumadores es cercana a 2.24 veces mayor que en los no fumadores 25, 32,34 y que el tabaquismo es el factor de riesgo cardiovascular de más fácil prevención 1, 17, 24,32 podemos deducir la importancia que reviste el conocimiento de la prevalencia de este factor de riesgo que para nuestra población resultó ser el segundo en cuanto a frecuencia. Los individuos que dejan de fumar presentan una frecuencia menor tanto de infarto como de enfermedad coronaria en comparación con los que siguen fumando 22, 28,32 por lo tanto las directivas de prevención en este sentido estarán encaminadas a disminuir este elevado 37,9 % de pacientes fumadores.
La Diabetes Mellitus y la Obesidad fueron los menos frecuentes de acuerdo a su prevalencia con un 11,7 % y 5,82 % respectivamente.
Pero al compararlos con los resultados de las investigaciones en otras regiones podemos observar por ejemplo que en estudios norteamericanos sólo el 7 % de los pacientes con Cardiopatía Isquémica eran diabéticos según Washington y Browenld PF en un estudio durante el año 2006 llevado acabo por la New York Hearth Association (NYHA). 16, 30
En otros países de América como Argentina y Brasil este factor de riesgo muestra similar comportamiento al reflejado en nuestro estudio: Argentina con un 10,5% 15 y Brasil con un 11 %. 34
En España sin embargo se reporta un elevado índice de asociación entre Cardiopatía Isquémica y Diabetes Mellitus, según Marrugat J. en 2004 en un estudio se indicó que la asociación estaba dada por un 19 %, cifra esta que está por encima de nuestros resultados y podría ser debido a las diferencias alimentarías y o culturales según esta misma bibliografía reporta. 34
Así mismo en estudios propios de este país, Venezuela, se encontró que sólo el 8.7 % de los pacientes cardiópatas presentaban alteraciones del metabolismo de la glucosa asociada, según ASCARDIO en el estado Lara. 12
Este es otro factor que a pesar de haber sido uno de los menos asociados en la investigación con CI, sí se encuentra sobrepasando las medias nacionales e internacionales de la región americana adquiriendo por ello importancia epidemiológica.
Los factores de riesgo tienden a presentarse asociados, especialmente en los individuos que tienen el denominado «síndrome metabólico», consistente en la asociación de obesidad, diabetes, aumento del colesterol e hipertensión. Los pacientes con múltiples factores de riesgo muestran el máximo riesgo de padecer enfermedad obstructiva de las arterias coronarias y sus complicaciones (angina o infarto). La adición de cada factor aumenta exponencialmente el riesgo de complicaciones cardiovasculares y de que nuestros pacientes acudan a los servicios de emergencia. 1, 6, 18, 20,29
Los resultados se pueden observar en la Tabla № 2 y el Grafico No. 2.
Para estudiar el comportamiento de la Cardiopatía Isquémica como entidad cardiovascular que afecta nuestra población, es obvio pensar que sus factores de riesgo presenten variaciones con el sexo tomando en consideración lo encontrado en la literatura consultada y la experiencia observacional en nuestra práctica diaria.
Así las cosas se logró determinar que la Hipertensión Arterial, como principal factor de riesgo coronario en nuestros pacientes, tuvo un comportamiento similar en ambos sexos con 50% para ambos.
Este hallazgo se asemeja a lo reportado por la mayoría de los autores como Zalenski, Arós y Norel M. quienes muestran valores cercanos a la proporción 1:1 en cuanto a este FRC asociado a Cardiopatía Isquémica en países como España y EUA 7, 8,9 y por otros que sólo se pronuncian con el dictamen de que la HTA es un fenómeno asociado a CI independientemente de su sexo como Marrugat en un estudio en España en 2004 21,30 y Sierra López también autor español. 24
Este comportamiento, relativamente equitativo en los hipertensos, no ocurrió de igual forma con el hábito de fumar donde se observaron diferencias entre ambos sexos donde sólo el 28,5 % de las mujeres eran fumadoras contra el 45 % de los hombres que portaban este factor de riesgo. Esto podría contribuir a justificar entonces que los varones fueran los mayores portadores de CI en nuestro trabajo.
Recordando que este es el segundo factor de riesgo en importancia por su frecuencia en este estudio y que el riesgo aumenta aproximadamente 2,24 veces para desencadenar Cardiopatía Isquémica en los fumadores 25 podremos demostrar la clave importancia que tiene el mismo en esta mortal entidad cardiovascular.
La influencia del tabaquismo en nuestro estudio tuvo similar comportamiento a la estudiada por Framingham que declara a los hombres en forma general como mayores consumidores de cigarro y tabaco con 58-61 %; pero a la vez este mismo estudio tiene en cuenta la reversibilidad del cuadro al encontrar que varones de edad entre 45 y 54 años fumadores con Cardiopatía Isquémica que dejaron el hábito disminuyeron a la mitad el riesgo de episodios coronarios en comparación con los que fumaron por un periodo de 18 años también con esta entidad de base 25,30,31
La literatura española justifica estas variaciones por los paradigmas sociales que involucran más al sexo masculino con el cigarrillo, el tabaco, el alcohol, las drogas por la cuestión de la masculinidad. 26
Las dislipoproteinemias predominaron, sin embargo, en el sexo femenino con 28,5% sobre un 10 % para el sexo masculino.
En por lo menos tres estudios norteamericanos de la NYHA se ha demostrado la gravedad de la aterosclerosis, puesta de manifiesto en la arteriografía coronaria y cuyos mecanismos fisiopatológicos involucran a las dislipidemias en general. 26, 29,30
Cada vez hay más pruebas de que los cambios producidos por la oxidación en algunas lipoproteínas desempeñan una función importante en la aterogénesis y posiblemente en otros aspectos de la disfunción cardiovascular 1, 2, 21,28
Teniendo en cuenta que la obesidad en nuestro estudio también predominó en el sexo femenino con 14,3 % podemos establecer una asociación directa en la unión de estos factores como desencadenantes de episodios de Cardiopatía Isquémica para el sexo femenino.
Estos resultados coinciden con estudios brasileños, Cardoso reporta un elevado índice de mujeres con Cardiopatía Isquémica con varias descompensaciones anuales las cuales eran obesas para un 17% y presentaban algún tipo de dislipoproteinemia para un 25 % que las llevaron a agilizar el proceso de ateromatosis coronaria con las consecuentes exacerbaciones de su entidad cardiológica 17
Estos datos se encuentran representados en la Tabla № 3 y los más significativos se llevan al Gráfico No. 3
El comportamiento de los factores de riesgo también muestra variaciones de acuerdo a los grupos etareos y se ha considerado la edad como el factor que más correlación guarda con la incidencia, prevalencia y morbimortalidad de Cardiopatía Isquémica; 3 de ahí la importancia del análisis de estos factores de acuerdo a la edad de nuestros pacientes.
En nuestro estudio se observó un predominio del grupo de 55 – 64 años con 14,7 % seguido por orden de frecuencia el grupo de 45 a 54 años con 8,8 % lo cual muestra similitud con los resultados obtenidos por autores españoles, brasileños y argentinos en sus investigaciones sobre los factores de riesgo coronario relacionados con la edad 8, 15,17.
Es significativo destacar que todos los factores de riesgo tuvieron un predominio en el grupo de 55 a 64 años y que la HTA, los APF de CI y el tabaquismo fueron los más frecuentes con 23,5%, 14,7%, y 11,7% respectivamente. El grupo etareo de 45 a 54 años tuvo también un elevado índice de factores de riesgo dado por HTA y Tabaquismo ambos con 11,7%, además los APF de CI y Dislipoproteinemias con 88,8% y 5,8% respectivamente constituyeron otros factores de importancia en esas edades.
La HTA y el Tabaquismo que fueron los factores de riesgo más frecuentes de forma general tuvieron un predominio claro en los grupos de 45 a 64 años siendo el grupo de 55 a 64 el más afectado por estos dos.
Estos resultados coinciden plenamente con la bibliografía norteamericana que reporta que la mayoría de los factores de riesgo coronario predominan en el grupo de 55 a 64 años entre los cuales señalan la HTA, el hábito de fumar y los Antecedentes Familiares. 29,32
Bossaert L., en un estudio de las formas de presentación de Cardiopatía Isquémica también en Estados Unidos de América (EUA), señala que la mayoría de los factores de riesgo de esta enfermedad se presentan entre los años 45 y 60 de la vida 31,35
Estudios cubanos son concluyentes en el sentido de que la hipertensión arterial afecta al 20% de la población mayor de 30 años, con predominio en los mayores de 45años. 18,21
Además refieren que un 7% de las muertes se asocian a este factor de riesgo, proporción que va a aumentar en la medida en que las comunidades adopten hábitos de vida de los países industrializados. 21,30
Investigaciones venezolanas locales tuvieron similar comportamiento: en un estudio de casos y controles de isquemia silente en el Edo. Lara se supo que la HTA es un factor que afecta prioritariamente a los pacientes de edad media entre 40 y 65 años con 24% y no a los ancianos como se pensaba hasta hace unos años; s in embargo este mismo estudio está en contraposición al señalar que es un factor de riesgo muy frecuente en los pacientes entre 35 a 44 años donde reportan 20%, 13,14 en nuestro trabajo sólo encontramos un 2,9% que está muy por debajo de las estadísticas regionales demostradas por estos autores de Barquisimeto en Lara.
Los pacientes ancianos son muy susceptibles a la Cardiopatía Isquémica por sus condiciones geriátricas bio-sico-sociales por lo que el estudio de los factores de riesgo en este grupo no puede obviarse. 37
Los factores de riesgo en estos pacientes se comportaron de forma semejante a los demás grupos etareos siendo la HTA, el hábito de fumar y los APF de CI los más frecuentes también en los ancianos.
Esto está en contraposición también con lo que plantea Valencia A en sus estudio de casos y controles quien señala que la Diabetes Mellitus y las Dislipoproteinemias son más frecuentes en los ancianos. 13
Como se señaló anteriormente no se reportaron en nuestro estudio pacientes con menos de 35 años.
Los resultados de la distribución de nuestra población cardiópata se muestran en la Tabla No. 4.
Una vez definidos en la investigación el comportamiento de la entidad de acuerdo a la edad y al sexo, decidimos estudiar las formas clínicas de presentación más frecuentes de la Cardiopatía Isquémica en nuestros pacientes. De forma general el comportamiento de las formas clínicas en nuestros cardiópatas correspondió con el planteado en la literatura.
En el presente estudio la angina de pecho resultó ser la forma de presentación más frecuente con un 38,2 % seguida de la Insuficiencia Cardiaca con 29,4 %.
Datos estos semejantes a los resultados obtenidos por autores españoles como Aros y Marrugat en España quienes coinciden que la angina de pecho es la forma más frecuente de presentación de CI, además afirman que es la etapa de la historia natural de la enfermedad en la que se debe diagnosticar para disminuir la mortalidad y las complicaciones de la misma. 19,21
En el estudio Framingham, la angina de pecho también constituyó la primera manifestación de enfermedad coronaria en más de un tercio de los pacientes, siendo esta forma de presentación mucho más frecuente en mujeres. 25,32
En Brasil, Argentina y Paraguay se han obtenido similares resultados que desacreditan el paradigma de que la mayoría de los eventos de Cardiopatía Isquémica Aguda son por Infarto Agudo de Miocardio. 12, 15,38
Autores nacionales reportan semejantes cifras de prevalencia para estas entidades; según Ramón Coromoto y Jesus Mujica en un estudio realizado en Portuguesa, la angina de pecho resultó ser la forma de presentación más frecuente de los pacientes ingresados por Cardiopatía Isquémica Aguda en el 2006 en Acarigua, teniendo una prevalencia en la región de 45 % en cuanto a ingresos hospitalarios. 13,18
Avendaño Vázquez también reportó que la Angina de Pecho pasó a ser la principal forma de presentación de CI desde los años 90 en Venezuela luego de la introducción de las modernas terapéuticas de trombolisis coronaria y angioplastia quirúrgica. 12
La prevalencia de IMA como forma de presentación de la Cardiopatía Isquémica muestra un nivel de descenso a nivel mundial. En los años 90 los ingresos por angina de pecho superaron a los ingresos por IMA que eran mayoritarios en los años 80. Con el advenimiento del siglo XXI la prevalencia de los ingresos por IMA se ha reducido tanto que se considera la tercera parte de las anginas de pecho en Estados Unidos de América 27, 29, 30 y la mitad de estos en España. 26
Sin embargo encontramos discrepancias en el comportamiento de las arritmias cardiacas como forma de presentación de la Cardiopatía Isquémica: en nuestra institución sólo se observó un 11,7 % de pacientes que es muy inferior al observado por Arós F. en España quien determinó que el 26 % de los pacientes con cardiopatía admitidos en su institución presentaban alguna forma de arritmia isquémica. 8
Así mismo en EUA, en otros estudios, se supo que esta significaba entre el 28 % y 35 %de las formas clínicas de CI. 9, 16,27,37,38
Mujica J., en su estudio en Acarigua, refleja que ésta fue la segunda forma de presentación de CI en su hospital brindándole un también elevado 17 % de prevalencia. 18
La causa podría estar en relación al elevado número de pacientes con miocardiopatía chagásica que existe en esta región cuyas manifestaciones clínicas incluyen las arritmias cardiovasculares y lo frecuente con que se reportan miocardiopatía chagásica concomitando con Cardiopatía Isquémica. 39,40
Fue además significativo que no se reportó ningún paciente en este CDI con Muerte Súbita como forma de presentación de la cardiopatía Isquémica lo cual denota un avance en los programas de promoción y prevención de la enfermedad con la asistencia comunitaria integral en los Consultorios Médicos Populares que han jugado un esencial papel en el diagnóstico precoz de esta entidad.
No obstante, resulta valioso destacar que otros estudios (con similar metodología al efectuado por Framingham) difieren del nuestro, al señalar que entre un 20% y 25% de los pacientes con CI debutan con muerte súbita como forma clínica de la isquemia y además, en un número importante de sujetos con muerte súbita, la isquemia pasa inadvertida y, de este modo, no se reconoce como su complicación. Aproximadamente entre el 75% y 80% de todas las muertes súbitas son consecuencia de la isquemia miocárdica, según reporta dicho estudio. 29
Los resultados se muestran en la Tabla No. 5 y Gráfico No. 4.
Se realizó además la distribución de las formas clínicas mencionadas anteriormente, de acuerdo a la edad y al sexo.
En el caso de la angina de pecho, que resultó ser la forma de presentación más frecuente, podemos concluir que afectó más al sexo femenino que al masculino: el 50 % de las mujeres sufrieron de angina como forma de CI y solo un 30 % de los hombres tuvieron esta forma clínica de presentación invirtiéndose su comportamiento con respecto al sexo.
Esto difiere de lo reportado de manera internacional con respecto a la angina de pecho donde el sexo masculino es el más afectado con un 64 % en Madrid, según Marrugat, aunque después de los 80 años la prevalencia femenina se dispara hasta tender a la igualdad con el sexo masculino, tanto de forma general como de manera particular para la angina de pecho. 21,31
El estudio Framinghan también está en contraposición con nuestro estudio con respecto al comportamiento de la angina de acuerdo al sexo pues la mayoría de los pacientes norteamericanos estudiados por prevalencia fueron masculinos al igual que el resto de las formas clínicas de la enfermedad. 25,41
Es también significativo que en nuestro trabajo hubo un predominio del sexo masculino en las restantes formas clínicas.
Las diferencias de prevalencia más notorias se establecieron en cuanto a Infarto Agudo de Miocardio y Arritmias Cardiacas donde el sexo masculino fue el más afectado con 25 y 15 % para 14,3 y 7,1 % en el sexo femenino respectivamente. Estos hallazgos sí coinciden con los estudios internacionales españoles y norteamericanos 21,25
La bibliografía local en este país también coincide en que todas las formas clínicas de presentación de la Cardiopatía Isquémica son más frecuentes en el sexo masculino, según Avendaño V. 12
Así pues, de forma general, en nuestra población la mayoría de los pacientes con angina de pecho eran mujeres y en el resto de las formas clínicas el sexo masculino fue el más prevalente.
Estos resultados se observan en la Tabla No. 6 y Gráfico No. 5
La edad es otra variable que decidimos asociar con las formas clínicas de presentación de la enfermedad.
Todas las formas clínicas fueron mas frecuentes en el grupo de edades de 55 a 64 años, recordemos en este sentido que este es el grupo de mayor prevalencia de CI en nuestra población como se había señalado con anterioridad: 43,7 % del total de pacientes tenían estas edades.
Autoridades argentinas reportan un predominio de 50 % en este grupo de edades en un estudio efectuado en 2004 por Paviotti coincidiendo con el nuestro. 15
Esto coincide también con los estudios españoles y norteamericanos de Arós y Noel donde se señala un predominio los pacientes entre 50 y 60 años. 8,16, 29
Resultó significativo como la angina de pecho fue la forma más frecuente en todos los grupos etareos alcanzando su mayor prevalencia a partir de los 45 años de edad hasta los 64 años con 27 pacientes que significan 28 % incluidos en estos grupos.
La Insuficiencia Cardiaca mostró un comportamiento similar a la Angina de Pecho en cuanto a su prevalencia. En los grupos de edades de 45 a 54 años y 55 a 64 años se reportaron 11,8% de los pacientes para cada uno.
Estos datos son similares a los obtenidos por autores nacionales de ASCARDIO en Venezuela que reflejan que la ICC y Angina de pecho son más frecuente de acuerdo a porciento entre los 45 y 65 años con 24 % aproximado en estudio realizados en Barquisimeto. 12,14
La mayoría de nuestros pacientes con Infarto Agudo de Miocardio tenían entre 55 y 64 años con un 11,8 % de prevalencia, lo cual, unido a la alta incidencia de angina de pecho e Insuficiencia Cardiaca en este grupo le confiere un importante valor predictivo de riesgo para los pacientes de 55 a 64 años de edad.
En este mismo grupo de 55 a 64 años tuvo su mayor prevalencia también las arritmias cardiacas como forma de CI con 5,9% para aumentar aún más el riesgo en este grupo de edades.
Estudios norteamericanos coinciden en señalar que todas las formas clínicas alcanzan un pico máximo de prevalencia entre los 50 y 65 años para luego de los 65 años retomar un comportamiento similar al que se observaba en los menores de 50 años independientemente de su sexo. 7, 9, 16,25
Los resultados se pueden observar en la Tabla No.7
Además decidimos establecer la asociación entre los factores de riesgo coronario definidos y las formas clínicas estudiadas para así conocer cuáles factores de riesgo inciden directamente sobre cada una de las manifestaciones de isquemia cardiaca en nuestra población.
En cuanto a la angina de pecho, que resultó ser la forma de presentación más frecuente en nuestro trabajo al igual que en la bibliografía internacional y local, podemos señalar que la HTA y el Tabaquismo fueron los factores de riesgo más significativos, ambos con 38,5 % de prevalencia, seguidos por un 23,1 % para los que tenían antecedentes de Cardiopatía Isquémica en la familia.
En un estudio reciente realizado por Wenger NK y Eaker en 2006 en EUA, se encontró también que la HTA y el hábito tabáquico eran los más importantes factores de riesgo que podían asociarse con cardiopatía isquémica en su forma anginosa mostrando un Riesgo Relativo (RR) de 025 Odds Ratio que es considerado elevado, o sea, que establece una asociación directa con la enfermedad. 27,28,42
Orencia A. y Bailey K. en un estudio posterior muy novedoso en 2007, también norteamericano, coinciden en este aspecto pues de sus pacientes cardiópatas la mayoría eran anginosos y un 80 % de ellos sufrían de HTA y eran fumadores. 30,32
Realzamos la importancia de este hallazgo al argumentar que el hábito de fumar es uno de los factores más fácil para ser eliminado y que la HTA generalmente podía ser controlada en la atención primaria sin llegar a la necesidad de ingresar a nuestros pacientes o que se produjeran complicaciones propias de esta entidad.27, 28, 32,42
En otros países de la región como Brasil y Argentina donde la mayoría de las Cardiopatías Isquémicas son también anginas de pecho se ha enfatizado en la carga de la HTA y el Tabaquismo como principales hábitos de riesgo. 15, 17,30,42
Así mismo estudios locales coinciden en señalar el hábito de fumar, los APF de CI y la HTA como las principales entidades de riesgo para sufrir de Cardiopatía Isquémica. 12,14
Estudios de intervención recientes han demostrado de forma convincente que la disminución de los niveles diastólicos que antes eran mayores de 105 mm Hg, reduce significativamente la incidencia de ictus, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca congestiva. 6, 18,27,42
El conocimiento de la frecuencia de presentación de estos dos factores de riesgo es muy importante pues logrando eliminarlos o controlarlos mejoraremos el estado de salud de nuestros pacientes al incidir sobre el factor más importante de la forma de cardiopatía isquémica más frecuente en nuestro estudio: la angina de pecho.
De forma general estos factores de riesgo coronario: HTA y hábito de fumar, fueron los que mayor asociación tuvieron con las demás formas clínicas: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca y arritmias.
Es significativo señalar entonces que el 85,7 % de los infartados, 50 % de los que sufrían de arritmias cardiacas y 40 % de los pacientes con ICC eran hipertensos.
El riesgo coronario aumenta progresivamente con el nivel de la presión arterial; en el Framingham Study, la incidencia de cardiopatía isquémica en varones de mediana edad con presiones superiores a 160/95 era más de cinco veces superior a la de los varones normotensos (PA <140/90) (3,27) este fundamento justifica que un elevado numero de nuestros cardiópatas fueran hipertensos. Existe una urgencia especial en reducir la hipertensión cuando además hay otros factores de riesgo como dislipoproteinemias, Diabetes, hábito de fumar, alcoholismo y otros. 31
En por lo menos tres estudios se ha demostrado que la gravedad de la aterosclerosis, y aparición de Cardiopatía Isquémica puesta de manifiesto en la arteriografía coronaria, guarda una correlación independiente con las alteraciones de los lípidos sanguíneos. 3, 21, 23,24
Las dislipoproteinemias influyeron de forma más significativa en los pacientes con Angina de Pecho e Infarto (15,4 % y 42,9 % respectivamente) que en el resto de las formas clínicas lo cual coincide con estudios regionales venezolanos que brindan un papel rector a este factor en la aparición de la enfermedad, con un fundamento fisiopatológico directo en la formación de la placa de ateroma con asociación basada en el RR.12, 14,17
Semejante comportamiento mostraron la Diabetes Mellitus y la Obesidad; estos factores estuvieron relacionados casi exclusivamente con la Angina de Pecho y el Infarto Agudo de Miocardio y no tuvieron ningún papel de asociación en el resto de las formas clínicas.
Esto coincide con datos obtenidos en el Framingham Study, que parecen indicar que la obesidad puede acelerar la aterosclerosis y que su efecto es más evidente antes de los 50 años con asociación directa a Angina de Pecho e Infarto Agudo de Miocardio. 16, 27,30
Los APF de la enfermedad junto al tabaquismo y la HTA fueron los factores de riesgo más asociados de forma general con Cardiopatía Isquémica.
Los resultados en cuanto a la asociación entre estos factores se muestran en la Tabla No. 8, y lo referente a la angina de pecho como forma clínica principal y sus factores de riesgo en el Gráfico No.6
El Infarto agudo de Miocardio, que durante los años 80 y 90 era considerado la principal forma de presentación de Cardiopatía Isquémica,7, 9, 15,21 ha disminuido su prevalencia con el transcurso de los años 2000, quizás debido a la cercanía de los servicios de atención especializada coronaria y al pronto diagnóstico de estas enfermedades en la fase anginosa 21,27,29 y a la vez ha mejorado su pronóstico teniendo en cuenta la accesibilidad a los recursos especializados de trombolisis coronaria en las primeras horas del evento.12,14,27
Al estudiar los factores coronarios que inciden sobre los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio encontramos que un elevadísimo 85,7 % sufrían de hipertensión arterial realzando la significación de este factor para la Angina de pecho y el Infarto según describe la mayoría de los autores de la bibliografía consultada. 7, 25,28
Además fue significativo que el 57, 2 % de los pacientes también tenían como factores de riesgo asociados el hábito de fumar y los APF de Cardiopatía Isquémica coincidiendo con lo hallado por autores internacionales y de la región. 12, 14, 19,26
Los resultados de la distribución de los factores de riesgo en los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio se muestran en la Tabla No. 8 y en el Grafico No. 7.
Por último creemos necesario referirnos a las arritmias cardiovasculares, en este grupo de pacientes encontramos que el hábito de fumar fue el principal factor asociado con un 75 % de los pacientes.
Esta cifra esta por sí sola es elocuente, pero más aún si se asocia a que este es el segundo factor en importancia después de la HTA en varias formas de presentación de Isquemia Cardiaca. En este grupo de pacientes con arritmias, la HTA y los APF también fueron significativos, pues el 50 % en cada caso presentaban estos riesgos.
En este sentido no encontramos discrepancias con lo revisado en trabajos relacionados en instituciones venezolanas que denotan en todas las formas clínicas el predominio de HTA, tabaquismo y APF como principales situaciones de riesgo asociados a la entidad específica. 13,15
Los resultados se muestran en la Tabla No. 8 y Grafico No. 8
Una vez concluida la descripción particularizada de cada uno de los factores de riesgo coronario identificados en nuestros pacientes se decidió realizar un análisis de aquellos pacientes que tenían más de un factor de riesgo coronario para determinar como influía la sumatoria de varios de estos en la descompensación o debut de la cardiopatía isquémica en nuestros pacientes cardiópatas.
El 41,2 % de nuestros cardiópatas ingresados presentaba 2 factores de riesgo coronario seguido por los que presentaba un factor de riesgo con 23,5 % y los que presentaban 3 factores de riesgo con 21,6 %. Se obtuvo un grupo de pacientes representados por el 3,9 % de la muestra que tenían más de tres factores de riesgo coronario como elementos favorecedores de desencadenar la CI o de descompensar la misma. Así mismo resulto significativo que sólo un 9,8 % de los pacientes no presentaban ningún factor de riesgo coronario.
En un estudio norteamericano con similar metodología realizado por Bossaert y Van Hoywenght durante el año 2007 en Alaska se determinaron resultados semejantes al afirmar que la mayoría de los pacientes consultados por cardiopatía isquémica descompensada tenían asociados entre 2 y 3 factores de riesgo con un 68 % y sólo encontraron un minoritario 6 % de pacientes que no tenían factores de riesgo coronario asociados a la descompensación de su patología crónica. 31
Serrano por su parte, en un estudio de casos y controles, realizado en España, en los primeros meses del año 20007, reporta que el 70 % de los infartados y anginosos presentaban asociados al menos 3 factores de riesgo coronario lo que evidentemente arrojó como conclusión de dicho estudio, que mientras más factores de riesgos presentara una persona mayor posibilidad tenía de enfermar de esta patología cardiovascular. 37 Este estudio muestra similares resultados al nuestro.
Coincidimos también con un estudio cubano publicado por Iraola Ferrer M y Yanes Núñez para caracterizar el manejo de los pacientes admitidos en el centro de dolor torácico del Hospital Interprovincial de Camagüey y publicado por la revista cubana de medicina intensiva y emergencias en el 2007 reporta que del total de los pacientes asistidos por dolor torácico cardiaco sólo el 15 % no presentaba factores de riesgo y que del resto el 73 % era portador de al menos 2 factores de riesgo coronario definidos. 40
Con respecto a este país Venezuela no encontramos trabajos similares que se dedicaran a estudiar la asociación lineal de factores de riesgo coronario en cuanto al número de ellos. Solamente contamos con datos ofrecidos por el Ministerio de Salud y Desarrollo Socia en el año 2006 en su artículo " Indicadores Básicos de Salud en Venezuela. Caracas" que definen que la asociación de dos o mas factores de riesgo está presente en el 80 % de todas las enfermedades cardiovasculares donde se realza la Cardiopatía Isquémica como principal entidad del grupo 41 que es la patología que estamos investigando en el área.
Los resultados se muestran en la Tabla no. 9 y Gráfico no. 9
Se realizó además la distribución de nuestros pacientes de acuerdo a la cantidad de factores de riesgo coronario según las formas clínicas de cardiopatía isquémica obteniéndose que en todas las formas clínicas que reportaron pacientes predominó la asociación de dos FRC.
Una vez terminado el análisis individualizado de los factores de riesgo coronario en cada una de las formas clínicas de presentación se realizó un procedimiento analítico donde se determinó la significación estadística de cada uno de ellos teniendo en cuenta la frecuencia con que se asociaban a la CI.
Así se determinó que la hipertensión era el principal factor de riego (u=0,11) seguido del tabaquismo (u=0,13) y los APF (u=0,14). Las Dislipoproteinemias, la Diabetes Mellitus y la Obesidad fueron los factores de riesgo que menos se asociaron con esta entidad con valores de u= 0,18; 0,20; y 0,21.
En una investigación con similares métodos estadísticos de asociación y valoración integral de riesgo se demostró que la HTA (u=0.09) el hábito de fumar (u=0,11) y los APF de CI (u=0,14) eran los principales eventos que se asocian al aumento de la incidencia de Cardiopatía Isquémica e ingreso en Unidades de Cuidados Coronarios en EUA durante el año 2007 según reportan Bossaert L. y Colabs. 31
Aunque no encontramos estudios locales de asociación de riesgo para Cardiopatía Isquémica sí podemos decir que de forma cualitativa el comportamiento de estos factores es similar a las tendencias nacionales y regionales.
CONCLUSIONES
· La Cardiopatía Isquémica es más frecuente en el sexo masculino y en los pacientes con edades entre 55 y 64 años siendo infrecuente en los menores de 35 años.
· Los factores de riesgo coronario identificados que más influyeron por su presentación en los pacientes ingresados en nuestro CDI son la Hipertensión Arterial y el tabaquismo
· La Hipertensión Arterial se comporta de manera similar en ambos sexos , sin embargo el tabaquismo y la Diabetes Mellitus predominan en los hombres cardiópatas; en el sexo femenino tiene especial significación los APF de cardiopatía Isquémica y las dislipoproteinemias.
· La angina de pecho es la forma clínica que predominó en nuestros pacientes observándose un elevado número de pacientes del sexo femenino en esta forma de presentación en las demás formas clínicas de presentación tuvo mayor significación el sexo masculino.
· No es frecuente recibir casos de muerte súbita como forma de presentación de esta entidad en nuestra institución.
· La Hipertensión Arterial es el factor de riesgo que más se asoció a los pacientes con IMA lo cual lo convierte en un factor ensombrecedor del pronóstico evolutivo de la enfermedad al valorar su gravedad.
RECOMENDACIONES
· Realizar estudios con similar diseño metodológico, pero a nivel de los consultorios médicos populares que integran la Misión Médica cubana en Venezuela para de esta forma describir también el comportamiento de estos factores de riesgo coronario en los pacientes con Cardiopatía Isquémica que se encuentran controlados en sus áreas de salud.
· Incluir en otros estudios similares variables no mensurables, como actitudes psicológicas (disciplina, optimismo, y rutina), que podrían ser útiles para una descripción más amplia de los factores de riesgo coronario en pacientes cardiópatas.
· Elaborar estrategias de intervención comunitarias concretas encaminadas a erradicar los factores de riesgo coronario cuyo comportamiento fue determinado en la presente investigación para así mejorar el estilo de vida de los individuos y el modo de vida de nuestra población con un impacto a mediano plazo en el mejoramiento del estado de salud de este municipio, del estado y de Venezuela.
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Autor:
Jimmy Alonso Carballo
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