Incidencia de reacciones adversas medicamentosas en portadores de VIH (página 2)

Tipo I o Reacción Anafiláctica: Reacción de hipersensibilidad o mediada por IgE según la clasificación de Coombs y Gell, o como reacción alérgica según la clasificación de Sell. En este proceso intervienen fundamentalmente tres elementos: alergeno, IgE específica y células diana (mastocito y basófilo). El antígeno reacciona con un anticuerpo (inmunoglobulina E) ligado a la superficie de los mastocitos y de los basófilos, liberando mediadores químicos intracelulares que dan lugar a dilatación capilar, exudación y espasmo de la musculatura lisa. Las moléculas de IgE específica son formadas y secretadas por las células plasmáticas, previo reconocimiento del alergeno y activación de clones de linfocitos B y T. Son mediadores preformados, almacenados en los gránulos y liberados en el momento de la activación celular:Histamina: aumenta la permeabilidad vascular, provoca la contracción del músculo liso, tiene acción quimiotáctica para eosinófilos y estimula la síntesis de prostaglandinas (PG), el sistema parasimpático y la secreción de moco. Los niveles plasmáticos de histamina se correlacionan con la gravedad del cuadro.Serotonina: juega un papel poco importante.Heparina: ejerce una función anticoagulante. Los niveles plasmáticos de triptasa son un indicador de la actividad de los mastocitos y se correlacionan con la gravedad clínica de la anafilaxia. Se trata de reacciones inmediatas, que aparecen a los pocos minutos de haber administrado el medicamento, pudiendo consistir en manifestaciones cutáneas (exantema, urticaria) o en cuadros patológicos graves (edema angioneurótico, asma bronquial, shock anafiláctico) que llegan a poner en peligro la vida del paciente 4, 8, 9.

Los fármacos implicados más frecuentes en este tipo de reacción son la penicilina, las cefalosporinas, los contrastes yodados, la estreptomicina y los anestésicos locales 7, 4, 3.

El diagnóstico de la anafilaxia es fundamentalmente clínico.

Debe recoger información detallada acerca de los acontecimientos inmediatamente anteriores al inicio del cuadro, tales como la ingesta de alimentos, la toma de fármacos, la realización de ejercicio, la picadura de insectos, contacto con materiales de látex. La determinación de la triptasa e histamina en el suero del paciente. La triptasa es una endoproteasa presente de forma exclusiva en los mastocitos, de manera que resulta ser un marcador selectivo para identificar la activación de estas células. Otro parámetro de laboratorio sería la determinación de histamina en plasma, Como método diagnóstico de la etiología de la anafilaxia, contamos con la determinación de IgE específica frente al alergeno potencialmente causante de la reacción 8, 29.

Tipo II o Reacción Citotóxica: El antígeno se une a la superficie de ciertas células (células Sanguíneas, endotelio vascular), y el anticuerpo (IgM o IgG), al reaccionar con el antígeno, provoca la destrucción de aquéllas.

Cabe citar como la anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica, la leucopenia, la vasculitis y la glomerulonetritis proliferativa.

El típico es la granulocitopenia asociada a la dipiridona, que aparece entre los 7 y 14 días después de haber iniciado el tratamiento, o más rápidamente si se trata de un paciente previamente sensibilizado7,3.

Como otros ejemplos la enfermedad hemolítica del recién nacido (por incompatibilidad Rh), y el rechazo hiperagudo de trasplantes 8, 9, 29. 

Tipo III o Reacción por complejos antígeno – anticuerpo: Se produce por depósito de inmunocomplejos que son agregados de antígeno, anticuerpos y complemento que normalmente son retirados de la circulación por fagocitosis directa o por transporte de los mismos hacia órganos, como el hígado, donde son fagocitados por los monocitos/macrófagos 15, 30.

Las reacciones de hipersensibilidad tipo II y tipo III son bastante parecidas. En ambas los inmunocomplejos pueden ser IgG o IgM, pero la diferencia fundamental es que el antígeno de las de tipo III es soluble y en las de tipo II se encuentra en la superficie celular. En todo caso, puesto que la acción perjudicial del anticuerpo (Ac) requiere su unión con el antígeno (Ag) formando complejos Ag-Ac, cabe englobar los fenómenos de inmunopatogenicidad mediada por anticuerpos bajo la denominación de lesiones o trastornos por complejos inmunes o inmunocomplejos 15,22, 30.

Se trata de reacciones producidas por complejos inmunes antígenos – anticuerpo circulante. El anticuerpo es una inmunoglobulina IgG o IgM. La reacción se produce cuando los antígenos permanecen en la circulación largo tiempo, permitiendo la formación de complejos inmunes que fijan el complemento y se depositan en los vasos sanguíneos o en los espacios extra capilares. La activación del complemento atrae leucocitos polimorfonucleares que liberan enzimas proteolíticas lesionando la membrana basal, lo que determina la extravasación de hematíes, formación de trombos y necrosis. El síndrome clínico depende de la localización de estos complejos, afectando predominantemente al riñón y a la piel.

Como la enfermedad del suero, caracterizada por la fiebre, erupciones, linfoadenopatías, artritis, nefritis, edema y neuritis, constituye el ejemplo clásico de esta reacción; suele aparecer de siete días después de la toma del medicamento (penicilina, sulfamidas, tiouracilo, difenilhidantoína, etc.) momento en que es mayor la producción de anticuerpos 1,7, 30 .

Tipo IV o Reacción de tipo celular: Según la clasificación de Gell y Coombs, no intervienen los anticuerpos, a diferencia de lo que ocurre con las otras formas de mecanismos inmunes de lesiones inflamatorias. Son reacciones de tipo tardío en las que el antígeno sensibiliza a los linfocitos T (timo dependientes), produciendo una transformación blástica de los mismos con liberación de linfoquinas que dan lugar a destrucción celular.

La ictericia por halotano y las dermatitis de contacto son reacciones de tipo IV. En estas últimas, el agente sensibilizante es, en ocasiones, un excipiente, como la etilendiamina utilizada para preparar supositorios de teofilina1, 8.

Relacionado con la Dosis

Método descrito por Langier y Col.

• Reacciones Dosis – Dependiente: Como por ejemplo la depresión del sistema nervioso central por sedantes hipnóticos. Este es un tipo de reacción más común (el 95% de los casos aproximadamente).

En estos casos la frecuencia y la gravedad de las reacciones adversas son directamente proporcionales la dosis administrada y por lo tanto se pueden prevenir y/o tratar mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente1, 4, 8.

• Reacción Dosis Independiente: Estas reacciones son menos comunes (menos del 5% de los casos) y se deben a un incremento en la susceptibilidad del paciente. La reacción adversa se manifiesta como un cambio cualitativo en la respuesta del paciente a los medicamentos y puede ser causada por una variante farmacogenética o una alergia1, 4, 8.

Relacionado a la Gravedad

Se clasifican según el método de Karch y Lasagna.

• Letales: Contribuyen directa o indirectamente la vida del paciente.

• Grave: La reacción amenaza directamente la vida del paciente, puede requerir hospitalización.

• Moderadas: La reacción interfiere con las actividades habituales, puede producir hospitalización o ausencias escolares o labores sin amenazar directamente la vida del paciente.

• Leves: Con signos y síntomas fácilmente tolerados, no necesita tratamiento, generalmente de corta duración, no interfieren sustancialmente en la vida normal del paciente, ni prolongan la hospitalización.

Desde un punto de vista farmacológico y clínico, Rawlins, Thompson y otros han clasificado las reacciones adversas en dos tipos.

• a) Tipo A (del inglés Augmented) las que hayan relación con el mecanismo de acción del fármaco son generalmente predecibles, aparecen con una frecuencia relativamente elevada y sólo en raras ocasiones evolucionan en forma grave. Su aparición está relacionada con dosis o concentraciones plasmáticas elevadas y son predecibles y en gran parte prevenibles1, 4, 8.

• b) Tipo B (del inglés Bizarre), se deben a las causas inmunológicas y farmacocinéticas. Su aparición no está relacionada con la dosis son las que se caracterizan por no poder predecirse, tener una incidencia muy baja y ser, en la mayoría de los casos, muy graves e incluso de desenlace fatal.

Las reacciones de tipo A son unas tres veces más frecuentes que las reacciones de tipo B y las causas de ambas pueden ser de carácter farmacéutico, farmacocinético o farmacodinámico 1,4, 8.

Page y Colb, adicionan los siguientes tipos: 1, 4, 7,8, 32,

• c) Las reacciones de tipo C (del inglés Chronic), serían los asociados a tratamiento prolongados o largo plazo por tratamientos continuos, como la discinesia tardía por neurolépticos.

• d) Las reacciones del tipo d (del inglés Delayed), efectos diferidos como serían los retardados, como la mutagénesis, inmunetoxicidad, carcinogénesis y teratogénesis.

• e) Las relaciones de tipo e (del inglés End of treatment), como los síndromes de abstinencia y los efectos del rebote al suprimir bruscamente la medicación.

Edwars & Aronson adicionan un tipo más á esta clasificación.

• f) las reacciones de tipo f; algunos autores la designan la letra F (al término Foreign) definiendo este tipo de RAM como aquellos causados por agentes ajenos al principio activo del medicamento (excipientes, impurezas o contaminantes) 1,3,4.

Relacionados a la Causalidad

La probabilidad de que un evento adverso este asociado con la administración de un medicamento particular se clasifica en las siguientes categorías según el Método de Spector, y luego fue estructurado por Karch y Lasagna1, 4, 32, 34:

RAM probada definida

Se confirma por la mejoría del paciente al suspender el medicamento y reaparecen los síntomas después de volver a administrarlo y no se puede explicar las características propias de la enfermedad del paciente.

• a) RAM Probable

Se confirma al suspender el fármaco pero no después de volver a administrarlo, no se puede explicar por las características propias de la enfermedad del paciente.

• b) RAM Posible

Muestra una relación temporal razonable después de la administración de u medicamento, puede no seguir un patrón de respuesta conocida, pero que se puede explicar por las características de la enfermedad del paciente.

• c) RAM dudosa

Está más probable asociado a otros factores que al medicamento implicado.

Relacionado al compromiso de Órganos y Sistemas

La clasificación de las manifestaciones clínicas se encuentra codificada utilizando los códigos del Diccionario de Reacciones Adversas de la OMS, el cual se consulta directamente desde el programa. Asimismo se especifica la fecha de inicio y final de cada una de ellas. Cada manifestación clínica se encuentra relacionada con el órgano-sistema afectado a través del código establecido por el mismo diccionario 4, 32, 34.

• Alteraciones a nivel de la piel y anexos.

• Alteraciones a nivel del sistema del Músculo Esquelético.

• Alteraciones a nivel del Sistema Nervioso Central y Periférico.

• Alteraciones a nivel del Sistema Nervioso Autónomo.

• Alteraciones Visuales.

• Alteraciones del oído, función auditiva y vestibular.

• Alteraciones psiquiátricas.

• Alteraciones del sistema Gastrointestinal

• Alteraciones a nivel del Sistema Hepático y Biliar

• Alteraciones Endocrinológicas

• Alteraciones Cardiovasculares

• Alteraciones a nivel del Sistema Respiratorio

• Alteraciones a nivel Hematológico

• Alteraciones a nivel del Sistema Reproductor

• Alteraciones a nivel del Sistema Urinario

• Alteraciones fetales, neonatales y de la infancia.

• Alteraciones a nivel del Cuerpo en general.

• Alteraciones en el sitio de aplicación.

Métodos para detectar las RAM:

Las estrategias de mayor utilización para estudiar o conocer reacciones adversas a medicamentos consisten en:

• a) Notificaciones Espontáneas: Es el sistema más extendido internacionalmente para la detección y cuantificación de reacciones adversas. Las reacciones adversas a fármacos producen a menudo signos y síntomas que pueden ser difíciles de distinguir de las afecciones naturales, por lo que los prescritos no deben descartar las sospechas de que el fármaco puede haber causado la patología al paciente4, 8

La notificación Espontanea es un método muy activo, que consiste en la recopilación diaria de información clínica de los pacientes de un Hospital; se registran todos aquellos efectos adversos que pueden ser interpretados como inducidos por medicamentos o todos los eventos que les sucedan (aunque aparentemente no estén relacionados con los medicamentos y su correspondiente análisis y evaluación, relacionando los eventos con la medicación a la que el enfermo estaba expuesto) 30, 34.

• b) Vigilancia Intensiva: Consiste en una recopilación diaria de información clínica de los pacientes ingresados a salas de Hospitalización mediante entrevista; se registran todos aquellos efectos adversos que puedan ser interpretados como inducidos por medicamentos o de todos los eventos que les sucedan (aunque aparentemente no estén relacionados con los medicamentos) y su correspondiente análisis y evaluación 30, 32, 34.

• c) Estudio de Caso Control:

Los estudios de casos y controles basan sus estrategias en identificar pacientes con una misma enfermedad "casos" y se comparan con "controles" que son parecidos en otros aspectos pero no en la enfermedad. Es un estudio epidemiológico observacional, estos estudios, si bien son retrospectivos, son útiles por que sugieren hipótesis sobre una posible relación causa-efecto entre un medicamento y una reacción adversa. El uso relativo del medicamento en cuestión se compara con los casos sospechosos de presentar una reacción adversa, con un grupo control de sujetos, adecuadamente pareados, que no presentan dicha reacción adversa 8, 32,34.

Han sido utilizados para poner en manifiesto algunas asociaciones importantes en los últimos años, como enfermedad tromboembólitica y uso de anticonceptivos orales (Sartwell, 1969), cáncer de endometrio y estrógenos (Shapiro, 1980) o hemorragia gastrointestinal y uso de analgésicos y antiinflamatorios (Laporte, 1991). El método caso – control puede ser el único medio válido para estudiar la asociación entre un fármaco y una manifestación patológica muy infrecuente; siendo destinadas a registrar reacciones adversas muy raras y graves en la que sospechen que el factor causal es un fármaco32, 34.

• d) Estudios de Cohorte: En estos estudios se selecciona y controla un grupo de individuos expuestos al fármaco durante un cierto periodo de tiempo con el fin de evaluar la incidencia de reacciones adversas que sirve de control comparando también la incidencia de efectos adversos en los grupos. Estos estudios son caros y difíciles, porque se deben estudiar poblaciones grandes si se quiere determinar la frecuencia de esta clase de reacciones adversas, raras pero graves 8, 33, 34.

Los estudios de cohortes se han utilizado poco en Farmacovigilancia. En los últimos años se han realizado algunos ejemplos, como el estudio sobre la seguridad de la Cimetidina realizado en Gran Bretaña en 1978 (Colin-Jones, 1985), el de uso crónico de analgésicos y toxicidad renal (Prescott, 1982> y el de mortalidad por enfermedad cardiovascular (Dubach, 1991) 8, 32, 35.

• e) Ensayos Clínicos: Son los únicos métodos experimentales que al controlar todos los factores de confusión permiten comparar dos poblaciones que se diferencian solamente en la exposición al medicamento. Por tanto son los únicos que pueden demostrar estadísticamente una relación de causalidad. De hecho, hay estudios como los de los efectos teratogénicos que no pueden realizarse mediante ensayos clínicos1, 33.

Apreciación de las Incidencias de Reacciones Adversas

Las estimaciones de la incidencia de reacciones adversas varían enormemente según los diferentes autores que han estudiado este problema, lo cual se debe tanto a las dificultades que ofrece su detección y verificación como a las diferencias existentes en la metodología utilizada. En atención primaria se ha calculado que hasta el 25% de las consultas pueden ser debidas a reacciones adversas y que casi un 40% de los pacientes sufren molestias debidas a la medicación que se les ha prescrito. A este respecto es preciso mencionar que con la administración de un placebo se registran reacciones adversas en un 20% de los casos; estas manifestaciones no son sólo de carácter subjetivo, sino que pueden consistir en sudoración, diarrea, constipación, edema angioneurótico, urticaria y eosinofilia 8, 33.

La mayor parte de los estudios efectuados en pacientes hospitalizados ofrecen una incidencia de reacciones adversas de entre el 6 y el 15%. Esta cifra se refiere a pacientes ingresados en servicios médicos, en tanto que en cirugía oscila entre el 2 y el 3%, y en psiquiatría entre el 2 y el 6%; en ginecología y en pediatría se calcula una incidencia del 1-2%. Entre un 0,3 y un 1% de los ingresos en un hospital general pueden ser debidos a reacciones adversas, y la mortalidad por esta causa en pacientes hospitalizados varía entre cero y 0,56%.Los pacientes de edad avanzada muestran una mayor susceptibilidad a sufrir reacciones adversas, especialmente hemorragias asociadas con heparina, hipopotasemia por diuréticos o hipotensión ortostática por antihipertensores. Al contrario de lo que sucede en el animal de experimento, las mujeres parecen tener una mayor susceptibilidad que los hombres18, 23, 33.

Reacciones Idiosincráticos.

Es una reacción anormal a dosis normales, puede ser cualitativo y cuantitativo; provocadas por la singular dotación enzimática del individuo. Existen factores predisponentes que reducen la capacidad de detoxificación del individuo o lo hacen más susceptible a la toxicidad de los metabolitos reactivos. Estos pueden ser farmacogenéticos, deficiencias o alteraciones enzimáticas, y/o adquiridas como una infección viral activa, la administración concomitante de otra droga, deficiencias nutricionales o depleción de las defensas antioxidativas por otros procesos, no existe dosis – intensidad, aparecen sin tener contacto previo; es necesario conocer la genética del individuo. La idiosincrática se presenta rara y potencialmente fatal, que se produce después de la exposición al fármaco 8, 2, 32.

La gran frecuencia, variedad y morbilidad de los efectos nocivos causados por los fármacos antirretrovirales, ha tenido importantes consecuencias idiosincráticas como hepatotoxicina llevando a una hepatotoxicidad, erupciones cutáneas llevando a problemas dérmicos, la didanosina llevando a pancreatitis y otros 1, 2, 32.

Reacciones Adversas de los Antirretrovirales

En la actualidad, es un verdadero reto el saber diferenciar entre las consecuencias de la infección por VIH y la toxicidad de las drogas usadas en su tratamiento. Sin embargo, la experiencia ganada con el uso de combinaciones de fármacos antirretrovirales ha conducido al reconocimiento de los efectos adversos de los mismos. Estos incluyen:

• Toxicidad Mitocondrial: incluyendo acidosis láctica, hepatotoxicidad, pancreatitis y neurapatía periférica.

• Anormalidades metabólicas: predistribución grasa y cambios en la composición corporal, hiperlipidemia, hiperglicemia, resistencia a la insulina, osteopenia, osteoporosis y osteonecrosis.

• Eventos hematológicos adversos: anemia, neutropenia, trombocitopenia.

• Reacciones alérgicas: rash cutáneo, reacciones de hipersensibilidad.

El reconocimiento temprano de los eventos adversos de los fármacos antirretrovirales nos permitirá hacer los cambios necesarios en forma temprana y se evitará así la no adherencia de los pacientes a los mismos 13,15, 33, 35.

Se han descrito síndromes clínicos asociados al uso crónico de inhibidores de proteasa, como es la intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia y el desarrollo de lipodistrofia muy característica. Considerando los esquemas de TARGA planteados para inicio:

Zidovudina (AZT) o Estavudina (D4T), Lamivudina (3TC) y

Nevirapina (NVP) o Efavirenz (EFV). Hay toxicidad específica al medicamento y otra a la clase o familia de medicamentos (INTR, INNTR, IP) 13, 35.

Inhibidores Nucleósidos de Trascriptasa Reversa

• Acidosis Láctica

Los casos severos de acidosis láctica se presentan en una minoría de pacientes y se asocia con una alta mortalidad. Los síntomas iniciales son inespecíficos puede incluir fatiga generalizada, debilidad, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatomegalia, anorexia y/o pérdida de peso súbita e inexplicable), síntomas respiratorios (taquipnea y disnea) o síntomas neurológicos (debilidad motora).

La terapia primariamente es de soporte (fluidos, bicarbonato y soporte respiratorio) 16, 34, 35 .

• Toxicidad hepática

La toxicidad hepática se manifiesta con el incremento asintomático de las transaminasas, con bilirrubina normal. La hepatitis es más rara, y ha sido reportada con todos los INTR excepto lamivudina y abacavir. La toxicidad hepática asociada a INTR con esteatosis hepática se presenta luego de los seis meses de terapia16, 34.

• a) Zidovudina(AZT): La toxicidad más frecuente es hematológica: anemia macrocitica severa y/o granulocitopenia, es dosis dependiente, más frecuente en enfermedad avanzada y en que reciben medicamentos mielotóxicos (ganciclovir, pirimetamina). El tratamiento es de soporte (incluidas trasfusiones sanguíneas) si la anemia es de hematocrito menor de 24 o Hemoglobina menor de 8 g./mm3 debe suspenderse la Zidovudina. Se puede utilizar eritropoyetina pero su costo es elevado. La AZT se asocia a miopatía reversible, con síntomas de mialgia, debilidad proximal, desgaste muscular con elevación de la creatinina fosfoquinasa, cardiomiopatía. Síntomas de fatiga, cefalea y náusea son generalmente transitorios, no ameritan suspender el tratamiento 8, 16, 35.

• b) Lamivudina (3TC): produce cefalea, fatiga y malestar gastrointestinal.

La toxicidad de mayor severidad es pancreatitis, primariamente en niños con enfermedad avanzada, y la neuropatía periférica. Es raro neutropenia y toxicidad hepática 15, 16, 35.

• c) Estavudina (d4T): la toxicidad asociada primariamente es la neuropatía periférica, dependiente de la dosis y la duración del tratamiento, es más frecuente en pacientes con enfermedad avanzada y que utilizan drogas neurotóxicas, incluida la didanosina. Los síntomas ceden a las 2 a 3 semanas de descontinuada la estavudina. El uso de estavudina está asociado frecuentemente con elevación de las enzimas hepáticas, hepatitis, síndrome de lipodistrofia, pancreatitis y acidosis láctica. Si se presenta compromiso motor usando estavudina, la droga debe ser descontinuada, si se diagnostica acidosis láctica debe suspenderse y no debe reiniciarse nunca 16,35.

• d) Didanosina (ddI): Las principales reacciones adversas que produce son la neurotoxicidad (neuropatía periférica dolorosa), pancreatitis, y aumentos en los niveles de amilasa sérica y lipasa. La neuropatía se presenta pero es reversible si se diagnostica precozmente y se retira el medicamento. Se detecta pancreatitis en los pacientes. También se han detectado anomalías en la función hepática. En general los efectos de toxicidad sobre el sistema nervioso periférico, páncreas e hígado son más frecuentes en pacientes que reciben dosis mayores de 12 mg/kg./día. Otros efectos indeseables como: diarrea, neuropatía, náuseas, vómitos, escalofríos, fiebre, cefalea, dolor abdominal, rash, prurito, convulsiones, astenia 8,16, 35.

• e) Zalcitabina (DDC): La principal reacción adversa que produce es la neurotoxicidad, neuropatía periférica, en un 20-23% de los pacientes tratados. Se trata de una neuropatía sensitivo-motora: entumecimiento y distesia en extremidades distales que pueden seguirse de dolor intenso o quemazón continua. Se ha descrito pancreatitis mortal tras la administración de zalcitabina (incidencia <1%). Otros efectos indeseables incluyen:

• Gastrointestinales: Úlceras orales (7,8%), náuseas, disfagia, anorexia, diarrea, dolor abdominal, vómitos

• Cutáneos: Exantemas, prurito, sudoración.

• Nerviosos: Cefalea, vértigo.

• Mialgias, artralgias, adelgazamiento, fatiga, fiebre, rigidez, dolor torácico, faringitis.

• Neutropenia (10 %), anemia, trombocitopenia, eosinofilia, hiperglucemia. De menor incidencia son edema general, taquicardia, hipertensión, glositis, hemorragias, dolor subesternal.

• f) Emtricitabina (FTC): Entre los efectos secundarios graves de este medicamento están náuseas, vómito, dolor abdominal, inapetencia, adelgazamiento, dificultad respiratoria y fatiga. Otros efectos secundarios pueden ser leves y disminuir o desaparecer con el uso continuo de este medicamento. Entre los efectos menos graves cabe citar dolor de cabeza, diarrea, náuseas, erupción cutánea y cambio del color de la piel.

• g) Abacavir (ABC): Se ha asociado al fármaco la aparición de una reacción fatal de hipersensibilidad. Los síntomas incluyen fiebre, rash cutáneo, fatiga, síntomas gastrointestinales como náusea, vómito, diarrea o dolor abdominal. Otros síntomas son de tipo respiratorio como faringitis, disnea o tos.

• h) Tenofovir (TDF): El tenofovir puede provocar efectos secundarios como cefalea, náuseas, malestar estomacal, diarrea, vómitos, gases (flatulencia), acidosis láctica, hepotomegalia con esteatosis, daño tubular renal (insuficiencia), síndrome de Fanconi, pérdida del apetito.

Inhibidores No Nucleósidos de Transcriptasa Reversa

• Rash cutáneo-exantema

Síndrome de hipersensibilidad (rash cutáneo) con exantema, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, ha sido solo descrito para Nevirapina y no se ha reportado reacción cruzada para exantema entre NVP y EFZ.

• Hepatitis

Hepatitis, que en raras ocasiones es fatal, ha sido reportada con todos los INNTR.

• a) Efavirenz (EFV): produce efectos a nivel del sistema nervioso central (30 a 50 %) y teratogenicidad. Los síntomas: sensorio alterado que incluyen mareos, cefalea, insomnio, depresión, dificultad para concentrarse, agitación, sueños perturbados, pesadillas y somnolencia. Menos del 2% de los pacientes que reciben Efavirenz presentan síntomas psiquiátricos, incluyendo depresión severa, delusiones, episodios maniacos o ideación suicida, más frecuente en personas con antecedentes de enfermedad mental o drogadicción. Se debe informar a los pacientes que reciben Efavirenz sobre la posibilidad de que estos efectos adversos se presenten. La administración de Efavirenz al acostarse durante las 2 a 4 semanas de terapia y en los que presentan síntomas del sistema nerviosos central, puede mejorar la tolerancia a dichos efectos. Efavirenz no debe ser administrado en mujeres gestantes por el riesgo de teratogenicidad.

• b) Nevirapina (NVP): Rash cutáneo-exantema severo, confluente y es más prominente en el cuerpo y brazos, puede ser pruriginoso y puede ocurrir con o sin fiebre. Síndrome de Stevens- Johnson o la necrolisis epidérmica toxica han sido reportados en 0.3% de pacientes en terapia con Nevirapina. Un síndrome de hipersensibilidad, que presenta síntomas sistémicos con fiebre, mialgias, artralgias, hepatitis y eosinofilia puede preceder al exantema o puede darse sin exantema. La hepatotoxicidad puede presentarse en ausencia de exantema o síndrome de hipersensibilidad. El aumento de las transaminasas, en terapia crónica con nevirapina, es de 13 a 17 %. La hepatitis severa ha sido reportada en 1 a 9% de pacientes; los síntomas de hepatitis pueden ser no específicos e incluyen fatiga, malestar, anorexia, náuseas e ictericia. Rara vez, la hepatotoxicidad puede ser causa de insuficiencia hepática y muerte.

• c) Delavirdina (DLV): La reacción adversa más notoria es, como con nevirapina, la aparición de erupción cutánea (salpullido de cualquier calidad). También se han descrito como reacciones adversas leves o moderados dolores de cabeza, náuseas, diarrea y fatiga hay aumentos de las transaminasas, alteración de la GOT y GPT y se han informado casos raros de anemia y neutropenia se observaron calambres, distensión y dolor abdominal, astenia, precordialgias, escalofríos, edema, bradicardia, migraña, palpitaciones, hipotensión postural, taquicardia, vasodilatación, anorexia, aftas, deposición sanguinolenta, diverticulitis, duodenitis, boca seca, sed, hepatitis, pancreatitis, anemia, equimosis, eosinofilia, pancitopenia, petequias, púrpura, agitación, ansiedad, confusión, nistagmo, parálisis, parestesia.

Inhibidores de la Proteasa

• Saquinavir (SQV): Todos los inhibidores de la proteasas se han asociado con hiperglicemia en pacientes con o sin diabetes. Las reacciones más comunes disconfort abdominal, diarrea y náuseas. Menos frecuente anemia, trombocitopenia, astenia, neuropatía periférica, vértigo, confusión, convulsiones, ansiedad euforia, alucinaciones, psicosis, gingivitis, pancreatitis, ulceraciones orales, infecciones del tracto urinario, ictericia, mialgias.

• Ritonavir (RTV): Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal, alteraciones del gusto, nueropatía periférica, hipertrigliceridemia, elevación de las transaminasas (hepatitis), parestesias periorales, cefaleas, hiperglicemia.

• Nelfinavir (NFV): 13-20% diarrea, fatiga, cefalea, náuseas, rash, dislipidemia.

• Lopinavir (LPV) / Ritonavir (RTV): Cefala, fatiga, intolerancia gástrica (diarrea, náuseas, vómitos), parestesia oral, efectos de clase: dislipidemias; lipodistrofias, hiperglicemia.

• Amprenavir (APV): Gastrointestinales (naúseas, vómitos, diarrea, gases, retortijones,etc.) y salpullido cutáneo hasta en el 11% de los pacientes. También se han descrito dolores de cabeza, fatiga y parestesias periorales (entumecimiento y picores). Menos frecuente son la anemia hemolítica, la diabetes y las alteraciones del metabolismo de las grasas.

• Atazanavir (ATV): Hiperbilirrubinemia indirecta, diarrea y otros síntomas gastrointestinales y cefalea, ECG: Prolongación de intervalo P-R, hiperglicemia, posible mayor sangrado en hemofílicos.

• Fosamprenavir (f-APV): Puede causar hiperglucemia (nivel alto de azúcar en la sangre); sed extrema, necesidad de orinar de manera frecuente, hambre extrema, debilidad, visión borrosa; otras como: diarrea, malestar estomacal, vómitos, cefalea (dolor de cabeza), cansancio extremo, sarpullido (erupciones en la piel), prurito (picazón), urticarias, dificultad para respirar o tragar, dolor de garganta, fiebre, escalofríos, tos y signos de otro tipo de una infección, dolor de espalda o de lado, sangre en la orina.

Inhibidores de la Fusión

• a) Enfuvertide: Reacción en sitio de inyección (dolor, endurecimiento de la piel, eritema , nódulos , quistes , prurito, con experiencia en casi todos los pacientes, sobre todo en la primera semana), neuropatía periférica , insomnio , depresión , tos, disnea , anorexia , artralgia , infecciones (bacterianas incluyendo neumonía ) y / o eosinofilia . Varios hipersensibilidad reacciones ocurren con poca frecuencia (0,1-1% de los pacientes), cuyos síntomas incluyen erupciones cutáneas, fiebre, náuseas, vómitos, escalofríos, escalofríos, hipotensión , aumento hepática transaminasas , y pudieran ser graves, incluyendo reacciones más dificultad respiratoria , la glomerulonefritis y / o anafilaxia – reexposición no es recomendable.

Métodos y materiales

Se empleara el método Descriptivo Retrospectivo; es un diseño de investigación que nos sirve para observar y describir el comportamiento de un grupo de individuos mediante conceptos métricos con el objeto de obtener información sobre la situación de la realidad problemática materia de investigación en un tiempo dado.

Tipo de estudio:

Descriptivo Retrospectivo.

Área del estudio:

Servicio de Enfermedades trasmisibles del Centro Médico Naval "Cirujano Mayor Santiago Távara"

Población de estudio:

Se consideró 86 pacientes VIH (+) en cuyas Historias Clínicas se consigna que reciben tratamiento antirretroviral según el esquema Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) durante el periodo Enero 2008 – Diciembre 2009.

Muestra en estudio:

Se tomó 82 pacientes de la población anterior que según las historias clínicas reciben el tratamiento antirretroviral según los esquemas presentados, luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión.

• Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, que al momento de recolectar la información eran mayores de 18 años y menores de 85 años.

• Criterios de exclusión: Se excluye a los pacientes en cuyas historias clínicas se refiere que fueron atendidos por una sola vez y por un tiempo igual o menor a 30 días.

• Variables:

Variable Independiente

Incidencias de RAMS en portadores de VIH

Variable Dependiente

Esquema de tratamiento en el Centro Médico Naval.

Recolección de Información

Fuentes:

• Listado de los pacientes del Consultorio Externo de Enfermedades Trasmisibles del CMN.

• Historias clínicas de los pacientes del Servicio de Enfermedades Trasmisibles del CMN

• Tarjeta de Control de los pacientes con VIH

• Ficha de recolección de datos.

• Base de datos del sistema computarizado del Departamento de Farmacia.

• Base de datos computarizados (Word y Excel) del área de TARGA, de los esquemas de tratamiento, y periodos de hospitalización de los pacientes.

• Protocolos de tratamiento antirretroviral del Servicio de Enfermedades Transmisibles.

Procedimiento:

Se hizo una revisión exhaustiva de las historias clínicas, las tarjetas de control de cada paciente y de los registros de RAMs.

La tarjeta de control es una ficha estandarizada, diseñada por la Estrategia de Control del VIH y otras ITS del Ministerio de Salud, donde el personal de salud que evalúa a los pacientes que reciben el TARGA debe registrar todas las ocurrencias del paciente en cada consulta de control.

Los registros de RAMs, elaborados por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), son llenados sólo por el médico tratante cuando éste considere que las molestias del paciente son atribuibles a los antirretrovirales.

Análisis estadístico

El análisis de datos estadísticos se hizo a partir de la información procesada y sistematizada con diferentes herramientas y softwars.

Para el procesamiento de datos se hizo uso del software estadístico SPSS16, en la construcción de los gráficos el software Visio.5, el programa Excel para el vaciado de datos.

El software Word para la redacción del documento de tesis; y para la presentación y sustentación de la presente tesis el Power Point.

Aspectos éticos:

Consentimiento: Dada la naturaleza del estudio, no requerimos del consentimiento informado del paciente, ya que según el título II, capítulo I, artículo 25 e inciso C de la Ley General de Salud del Perú, exceptúa de dicho consentimiento cuando la información es utilizada con fines académicos o de investigación científica siempre que la información obtenida de la historia clínica sea confidencial.

Resultados

Gráfico Nº 1. Distribución de pacientes según grupos de edad y sexo (C.M.N – Enero 2008 – Diciembre 2009)

El 82% de la población bajo estudio fueron hombres.

El rango de edad creciente que haya con más prevalecía es de 30 a 34 años.

Gráfico Nº 2. Evolución de los niveles de promedio de cargas virales (C.M.N – Enero 2008 – Diciembre 2009)

Los niveles de carga viral se reducen, durante el periodo de estudio Enero-2008 y Diciembre 2009, al identificarse que los niveles promedio de carga viral del primer control resultan de 54,635 copias/ML, y el promedio de carga del último control se encuentran en 145 copias/ML.

Indicadores obtenidos con un nivel de significancia del 81%.

Gráfico Nº 3. Distribución de pacientes según esquema de tratamiento antirretroviral

El esquema 1 tiene una incidencia de 29 pacientes que recibieron el tratamiento; pero a su vez estos mismos pacientes en un determinado momento varían de esquemas según el caso lo amerite; datos obtenidos durante el periodo de estudio Enero-2008 y Diciembre 2009.

Gráfico Nº 4. Número de Esquemas por paciente en el periodo Enero 2008 a Diciembre 2009

Solo 8 pacientes cambian de esquemas de tratamiento mediante una genotipificación; durante el periodo de estudio Enero-2008 y Diciembre 2009.

Gráfico Nº 5. Distribución de las principales incidencias RAMs producidos en pacientes VIH/ SIDA con tratamiento antirretroviral del servicio de EETT del CENTRO MEDICO NAVAL "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAVARA", durante el periodo ENERO 2008- DICIEMBRE 2009.

Durante el periodo bajo estudio, Enero 2008 – Diciembre 2009, se reportaron 565 incidencias de reacciones adversas. (Nivel de significancia del 91%.)

Gráfico Nº 6. Distribución porcentual de las reacciones adversas al tratamiento antirretroviral según la variable género (sexo del paciente) (C.M.N. – 2008 a 2009)

Las reacciones adversas al tratamiento antirretroviral tiene el 100%en dispepsia, 89% en cefalea siendo los porcentajes más resaltantes en el género femenino; seguidamente por género masculino 76% dolor abdominal, 67% astenia, 60% náuseas/vómitos y insomnio (C.M.N. – 2008 a 2009)

Gráfico Nº 7. Distribución porcentual de las reacciones adversas al tratamiento antirretroviral según grupos etarios (CEMENA – 2008 a 2009)

Las reacciones adversas al tratamiento antirretroviral en el grupos etarios de 20 – 29 se muestra al 100% en dispepsia y dolor abdominal, 80% en artralgia; seguidos por el grupo etario 30 -39 se muestra al 100% en dispepsia y cefalea, 75% astenia, 65% insomnio, seguidos por el grupo etario 40 -49 se muestra al 68% náuseas y vómitos, 48% EDA, seguidos por el grupo etario 50 -59 se muestra al 48% artralgia, seguidos por el grupo etario 60 – más se muestra al 73% mialgia, 48% mareos, 32% vértigo (CEMENA – 2008 a 2009)

Gráfico Nº 8. Identificación de las RAMs en relación al número de esquemas de tratamiento antirretroviral (CEMENA – 2008 a 2009)

Identificamos que los esquemas 1,3,4,5,6,7,8 son usados por mayoría de los pacientes en TARGA, siendo el RAMs con más incidencia dentro de ellos la dispepsia; muy seguido por el esquema 1,3,5,7,8, teniendo como RAMs cefalea; en los RAMs de parestesia y vértigo se ha manifestado en pacientes que reciben como esquema 2; en artralgia y confusión se manifestado en pacientes que reciben el esquema 6.

Gráfico Nº 9. Identificación del Consumo de Fármacos Antirretrovirales durante el tiempo de estudio. (CEMENA – 2008 a 2009).

El fármaco más usado es Lamiduvina (3TC) durante los dos años de estudio, llegando a un 68% el año 2009; seguida por zidovudina (AZT) con un 40% el año 2009, y como tercer antirretroviral prescrito en las combinaciones de TARGA es la neviparina (NVP) llegando al 30% los dos años de forma paralela.

Gráfico Nº 10. Distribución de RAMs que manifestaron los pacientes según fármacos que recibieron como TAR dentro del programa TARGA, (CEMENA – 2008 a 2009)

Los ATR son medicamentos que se prescriben en combinaciones, por ello podemos decir que cada paciente recibe 3 ó 4 fármacos para su tratamiento conllevando a presentar RAMs; como se identifico en nuestro estudio que la dispepsia es un RAMs que tuvo mayor manifestación en un 90% de nuestros pacientes, seguido por cefalea, náuseas y vómitos. Mientras que la RAMs de mialgia, astralgia, anemia y confusión fueron manifestados por menos del 50% de los pacientes durante nuestro estudio.

Incidencia de RAMs según esquema de tratamiento

El esquemas 1 presenta con mayor incidencia la RAMs de dispepsia, cefalea, dolor abdominal, náuseas/vómitos, mialgia y anemia, el esquema 2 la RAMs de astenia, insomnio, parestesia y vértigo, el esquema 3 la RAMs dispepsia, cefalea, náuseas/vómitos, insomnio, mialgia, EDA, EDC, el esquema 4 la RAMs dispepsia, náuseas/vómitos, anemia, el esquema 5 la RAMs dispepsia, cefalea, dolor abdominal, náuseas/vómitos, EDA, EDC, el esquema 6 la RAMs insomnio, artralgia y confusión, el esquema 7 la RAMs dispepsia, cefalea, dolor abdominal, náuseas/vómitos y mareos, el esquema 8 la RAMs dispepsia, cefalea y dolor abdominal.

Discusión

En el presente trabajo "Incidencia de Reacciones Adversas Medicamentosas en Portadores de VIH Según Esquemas de Tratamiento, en el Servicio de Enfermedades Transmisibles del Centro Médico Naval "Cirujano Mayor Santiago Távara" Enero 2008 a Diciembre 2009; se revisaron 86 historia clínicas de pacientes con VIH (+) inscritos en el programa de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), se reportaron 565 de reacciones adversas (cuadro Nº 5). (Nivel de significancia del 91%.)

Vásquez C.E. el 2005 refiere el 31% de incidencia de RAMs en 60 pacientes4; Astuvilca Juan, Arce V. y otros, el 2007 registran 66,6 % de RAMs en 253 pacientes, arrojando una incidencia acumulada de (IC 95%: 61,4-71,5), Saldaña J., Gastulo C., el 2007 se registraron 49,5% de RAMs en 53 pacientes (de los cuales 37 pacientes cambiaron de terapia antirretroviral), encontrándose un total de 91 pacientes que presentaron RAMs. Resultando una incidencia acumulada de 66,35% (IC 95% 57,4 – 75,3)

La diferencia de las incidencias que existen con el presente estudio se pueden explicar los diversos factores: el grupo de población y muestra, tiempo de estudio, las diferentes metodologías empleadas para detectar y evaluar las RAMs; los criterios diversos de recolección de datos, los esquemas que utilizan; el tiempo que los pacientes van tomando sus medicamentos; la insuficiente información que el médico o la enfermera trasmite al paciente sobre los efectos adversos de los medicamentos antirretrovirales, debido al tiempo que dispongan para cada paciente; labor que debe ser brindada por el Químico Farmacéutico, sin embargo, los datos basados sólo en historias clínicas pueden carecer de confiabilidad, ya que los médicos pueden registrar de forma inadecuada los síntomas o efectos nocivos divulgados por los pacientes; es por ello, que en nuestro estudio consultamos las historias clínicas apoyadas de sus exámenes auxiliares.

Al inicio de la epidemia (1983) el grupo de edad más afectado en el Perú fue el de los mayores de 30 años; con el transcurrir de los años la infección se ha presentado cada vez en gente más joven, teniendo la mayor proporción de infectados (22,36 %) entre los 25 y 29 años en 1998.

De La Cruz Rivera M. y Palpa Z. M., observaron que el mayor número de individuos (18,85 %) corresponde al rango comprendido entre 35 a 39 años. En otra tesis de Vásquez C.E. del 2005 se encontraron un grupo de etario de 30 – 35 años. Que representa el 28% y de 25 – 30 años el 27%. En otra investigación realizado por Saldaña C.J. y Gastulo C. P., el 2007, se reportaron que el grupo etario más prevalente fue el de 21 a 30 años (38,3%); mientras que en nuestra investigación obtenemos como resultado que durante el periodo de estudio Enero 2008 Diciembre 2009, El rango de edad que más prevalece es de 30 a 34 años.(Grafico 1)

Vásquez C.E., encontró que el 70% de los pacientes que presentaron RAMs corresponden al sexo masculino y 30 % al sexo femenino; en la tesis de De La Cruz R. y Palpa Z. M. se observa que el porcentaje de varones (69,65 %) supera en poco más del doble al porcentaje de mujeres (30,35 %). En otro trabajo realizado por Saldaña J. C. y Gastulo C.P., el 66,4% de los pacientes fueron mujeres, el 33,6% fueron varones. Mientras que en nuestro estudio el 82 % de la población fueron hombres, por ser una entidad castrense con mayor población masculina. (Grafico 1)

De La Cruz R. y Palpa Z. M. mencionan que cuentan con el esquema A que consistente en Zidovudina(AZT), Lamivudina (3TC) y Efavirenz (EFV)o Estavudina (D4T), es el esquema con mayor número de pacientes (159 pacientes) representando el 50,80 % de la muestra de estudio, tomando en cuenta que el tratamiento farmacológico es gratuito para estos pacientes, por contar con derecho al seguro social.

Vásquez C. E., describe que los esquemas Naive I constan de Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Neviparina(NVP); En otro trabajo realizado por Saldaña C.J. y Gastulo C.P., Los esquemas terapéuticos con los cuales los pacientes iniciaron el TARGA fueron Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Neviparina (NVP) (34,6%), AZT+3TC+EFV (30,8%), D4T + 3TC + NVP (14%), entre otros. En nuestra investigación también contamos con el esquema 1 que consiste en: Zidovudina(AZT), Lamivudina (3TC) y Neviparina(NVP) siendo el esquema con 29 paciente, representando el 22.91%; y en el esquema 2 que consta de AZT+3TC+EFV 24 pacientes de la muestra de estudio (cuadro Nº 3). También existe una variación de tratamiento mediante una genotipificación (cuadro Nº 4). Contrastando con los otros estudios podemos decir que se debe a la diferencia por el tamaño de muestra.

Saldaña J. C. y Gastulo C.P., en cuanto al criterio inmunológico se determinó el CD4 en 101 pacientes (94,39%), siendo este menor de 200 en 67 pacientes (62,1%); también se determinó el nivel de carga viral en 95 pacientes (88,78%), siendo mayor de 55 000 en 62 de estos (58%). Geijo Martínez y col. señalan que existe mayor probabilidad de eventos adversos en pacientes que tienen un CD4 <200, y estadio SIDA antes del tratamiento.38 En nuestro estudio, no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre el nivel de CD4 y la incidencia de RAM, tampoco se encontró mayor incidencia de RAM en relación a la carga viral, aunque se intentó incluir la variable de estadio SIDA. Pero si podemos decir que los niveles de carga viral se reducen, durante el periodo de estudio Enero-2008 y Diciembre 2009, al identificarse que los niveles promedio de carga viral del primer control resultan de 54,635 copias/ML, y el promedio de carga del último control se encuentran en 145 copias/ML. Indicadores obtenidos con un nivel de significancia del 81%.( cuadro Nº 2)

Astuvilca Y., Arce V. y otros, el 2007 reportaron las RAMs más frecuente, encontrándose anemia (23,4%), seguida de náuseas (20,6%) y rash dérmico (17,2%), cefalea (11,3%), parestesias (7,9%) y vómitos (5,4%).

Saldaña C.J. y Gastulo C.P., mencionan que las con mayor frecuencia fueron anemia (35,2%), rash (16,9%), vómitos (9,9%). Vásquez C. E., describe que las RAMs con mayor frecuencia fueron anemia (41.67%), rash (33%), neuropatía (13.33%); sin embargo, en nuestro estudio encontramos efectos gastrointestinales como dispepsia al 97%, seguida por cefalea al 85%, dolor abdominal 72% , astenia 66% , náuseas y vómitos 59%, insomnio 57%y otras reacciones adversas.

Saldaña C.J. y Gastulo C.P., el 2007; el esquema de tratamiento que con mayor frecuencia se vinculó a una RAM fue AZT+3TC+EFV en 25 pacientes (35,2%), seguido de AZT+3TC+NVP en 21 (29,6%). Se encontró que la AZT (35,2%) y el EFV (28,2%) estuvieron presentes, con mayor frecuencia, como drogas probablemente implicadas en una RAM. En el presente trabajo de investigación se encontró una incidencia de Reacciones Adversas asociados al esquema 1 (Zidovudina AZT, Lamivudina 3TC y Neviparina NVP), El fármaco más usado es Lamiduvina (3TC) durante los dos años de estudio, llegando a un 68% el año 2009; seguida por zidovudina (AZT) con un 40% el año 2009, y como tercer antirretroviral prescrito en las combinaciones de TARGA es la neviparina (NVP) llegando al 30% los dos años de forma paralela.

Conclusiones

• 1. De Enero 2008 a Diciembre 2009, se reportaron 565 incidencias de reacciones adversas. (Nivel de significancia del 91%).

• 2. 29 pacientes recibieron el tratamiento del esquema 1(AZT+3TC+NVP); 24 pacientes recibieron el tratamiento del esquema 2 (AZT+3TC+EFV); 9 pacientes recibieron el tratamiento del esquema 3 (3TC+LPV/RTV+DDI); 8 pacientes recibieron el tratamiento del esquema 4 (3TC+NVP+D4T).

• 3. El esquemas 1 presenta con mayor incidencia la RAMs de dispepsia, cefalea, dolor abdominal, náuseas/vómitos, mialgia y anemia, el esquema 2 la RAMs de astenia, insomnio, parestesia y vértigo, el esquema 3 la RAMs dispepsia, cefalea, náuseas/vómitos, insomnio, mialgia, EDA, EDC, el esquema 4 la RAMs dispepsia, náuseas/vómitos, anemia, el esquema 5 la RAMs dispepsia, cefalea, dolor abdominal, náuseas/vómitos, EDA, EDC, el esquema 6 la RAMs insomnio, artralgia y confusión, el esquema 7 la RAMs dispepsia, cefalea, dolor abdominal, náuseas/vómitos y mareos, el esquema 8 la RAMs dispepsia, cefalea y dolor abdominal.

• 4. Los tratamientos con Lamivudina (3TC) fueron 68%; seguida por zidovudina (AZT) con un 40%; como tercer antirretroviral prescrito en las combinaciones de TARGA es la neviparina (NVP) llegando al 30%, según la bibliografías estos ART tienen como RAMs malestar gastrointestinal (dispepsia, dolor abdominal, nauseas/vómitos), cefaleas, astenia, entre otros, es por ello que podemos relacionar que estos ART son los que más causaron las RAMs durante el tratamiento, como se identifico en nuestro estudio que la dispepsia es un RAMs que tuvo mayor manifestación en un 90% de nuestros pacientes, seguido por cefalea, náuseas y vómitos. Mientras que la RAMs de mialgia, astralgia, anemia y confusión fueron manifestados por menos del 50% de los pacientes durante nuestro estudio.

Recomendaciones

• 1. Implementación de un módulo de atención farmacéutica para pacientes infectados con VIH.

• 2. Capacitación de los profesionales farmacéuticos en atención Farmacéutica.

• 3. El módulo de TARGA debería contar con una base de datos que permita registrar de forma rápida y sencilla las RAMs, a los tratamientos que actualmente reciben los pacientes, los cambios de esquemas terapéuticos, y otros de importancia con la finalidad de hacer un seguimiento farmacológico eficiente y seguro a los pacientes.

• 4.  El sistema de Dosis Unitaria implementado debe servir de apoyo para las siguientes actividades:

• Monitorización del paciente.

• Monitorización de niveles séricos

• Vigilancia en la actividad farmacológica

• Educar y anticipar efectos adversos.

• 5. Finalmente, debemos recalcar la importancia de la instauración, en los centros dispensadores de TARGA, de protocolos estandarizados para reacciones adversas ello podría ayudar a los profesionales de salud a mejorar el reconocimiento y prevención de estos eventos, con el fin de mejorar la adherencia entre los pacientes que inician terapia con antirretrovirales.

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Anexo

Resumen de la incidencia de reacciones adversas al tratamiento antirretroviral según principales factores, parámetros (CEMENA – 2008 a 2009)

Glosario

TARGA: (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad), implica la combinación de tres o más drogas antirretrovirales de diferentes principios farmacológicos y que permite la disminución de la carga viral en sangre hasta niveles indetectables, conduciendo a la recuperación inmunológica del paciente en fase de inmunodeficiencia.

Recuento de linfocitos T CD4: Es el recuento de las cepas de glóbulos blancos que contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen el principal blanco del VIH. Se mide por mm3, siendo los valores normales de 500 cel/mm3.

Carga Viral: Es el total de copias del VIH en sangre total, se mide por ml. Se establece como critica una cifra superior a 15000 copias/mL

Adherencia: Se define como el cumplimiento adecuado de la medicación antirretroviral, la que debe ser mayor a 95%.

Dispepsia: Comprende todo trastorno de la secreción, motilidad o sensibilidad gástricas que perturben la digestión; designa cualquier alteración funcional asociada al aparato digestivo. Se caracteriza por alteraciones digestivas consecutivas a disfunciones gástricas e intestinales. Produce molestias físicas del tracto gastrointestinal superior, asociadas con la ingestión de alimentos sólidos o líquidos. Presenta síntomas como ardores o acidez, eructos, distensión gaseosa, flatulencia, sensación de plenitud o presión abdominal, náuseas y vómitos.

Astenia: Es un síntoma presente en varios trastornos, caracterizado por una sensación generalizada de cansancio, fatiga y debilidad física y psíquica, con principal incidencia entre las personas de 20 a 50 años, y mayor preponderancia en las mujeres que en los hombres.

Mialgia: Consisten en dolores musculares que pueden afectar a uno o varios músculos del cuerpo y pueden estar producidos por causas muy diversas. Estos dolores musculares pueden acompañarse en ocasiones de debilidad o pérdida de la fuerza y dolor a la palpación. También se asocia en ocasiones con calambres y contracturas de los músculos afectados.

Parestesias: Se define como la sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patología en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o periférico. El entumecimiento y hormigueo son sensaciones anormales que se pueden producir en cualquier parte del cuerpo, pero son más usuales en las manos, pies, brazos y piernas. Este fenómeno puede recibir otros nombres, como: pérdida de sensibilidad, pérdida de las sensaciones, sensación de hormigueo y entumecimiento, adormecimiento o ardor, o pérdida de la sensibilidad superficial y profunda.

Artralgia: Significa literalmente dolor de articulaciones; es un síntoma de lesión, infección, enfermedades (particularmente artritis) o reacción alérgica a medicamentos.

Vértigo: Es una sensación de falta de estabilidad o de situación en el espacio. El paciente siente que las cosas dan vueltas a su alrededor o que es él quien gira alrededor de las cosas. Generalmente es de carácter rotatorio y se puede acompañar de manifestaciones vegetativas (náuseas, vómitos, sudoración).

Reacción Adversa: Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas».1

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) una RAM es «cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas» 2.

Tesis para optar el título Profesional de Químico Farmacéutico

Dedico este trabajo; a mi madre querida ESPERANZA, por su sacrificio, comprensión y apoyo incondicional.

A mis hermanas MARINA, ROSARIO, YENY, EMMA, YUDMILA, y mi hermano RONALD. Apoyos espirituales en mi trabajo diario.

A mi Amado Esposo NICKE, por ser parte importante en el logro de mis metas profesionales.

A mis hijos Brian Omar y Kevin Adrian por ser mi fuerza y templanza. A todos ellos por ser fuentes permanentes de mi superación.

Se agradece por su contribución para el desarrollo de esta tesis a:

Dios que me dio la oportunidad de vivir y regalarme una familia y amigos maravillosos.

Con mucho cariño a mi madre Esperanza Medina Lamilla, por darme la vida, por acompañarme y apoyarme aún en los momentos más difíciles brindándome todo su amor; por todo esto agradezco de corazón el que esté conmigo siempre.

Muy agradecida a mis hermanos, sobrinos, tíos, primos, suegros y cuñados por poner su granito de arena en la culminación de mi carrera profesional.

A mis profesores, por su confianza, por su paciencia y por apoyarme en momentos difíciles, con su calidad de docentes a lo largo de estos cinco años.

Mi especial reconocimiento a todas aquellas personas que han contribuido en la formación profesional y humana durante mi internado en el Centro Médico Naval, periodo invalorable por las enseñanzas, atenciones, paciencia, perdón, amor y apoyo frente a la adversidades. (Para continuar el camino de frente), con el consecuente de aprender de los errores así como, de la amistad la cual no puedo definir, pero sí intuir su grandeza y valía.

Mi agradecimiento al Mg. Luis Miguel Félix Veliz Secretario Académico de la Facultad de Farmacia y Bioquímica, asesor del presente trabajo, por la orientación brindada para la culminación del la presenta investigación.

Mi profundo agradecimiento y reconocimiento al Jefe del área de TARGA en UNIDOSIS; Q.F. Segundo Juárez Quiroz, asesor del presente trabajo, por el aporte de su experiencia, constante apoyo, orientación brindada y su tiempo dedicado a esta investigación.

Mi sincero agradecimiento y eterno reconocimiento al Jefe de servicios de Enfermedades Transmisibles C.F. (SN) Dr. Alejandro Mercado Noriega, por su apoyo y oportunas recomendaciones para la realización de la presente tesis.

Mi total agradecimiento a la Jefe de de la sala de infectologia (5-2) C.C. (S.N) Dr. Rosio Guerra Gronerth; por su apoyo incondicional, su experiencia, su orientación y su tiempo, para lograr culminar la presente tesis.

Mi agradecimiento y reconocimiento a la Licenciada Karen de Tomas Sánchez, encargada de la "Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de IPS/VIH/SIDA". Por su apoyo y oportunas recomendaciones para la realización de la presente tesis.

Autor:

Flor Nancy Merino Medina

Asesor: Mg. Luis Miguel Félix Veliz

Co – Asesor: Q.F. Segundo Enrique Juárez Quiroz

Lima – Perú

2010

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

E. A. P. DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA