Informe de caso clínico, paciente con afasia motora de broca (página 2)

Los primeros sistemas de clasificación fueron el resultado de algunos intentos por demostrar una relación entre la alteración de conducta comunicativa y un área específica del cerebro, señalando que el daño en áreas localizadas e invariables daba como resultado déficits de lenguaje específicos y delimitables, tales posturas eran definitivamente de corte localizacionista. Con el tiempo, las herramientas diagnósticas mejoraron para la detección de sitios de daño y la clínica con perfiles estríc-tamente localizacionistas fue desplazada por métodos de neurodiagnóstico anatómico como los de neuroimagen y, de manera más reciente, métodos funcionales como la tomo-grafía por emisión de positrones, tomografía por emisión de fotón único, magnetoencefalografía y resonancia magnética funcional, entre otros. Además, el interés de otras disciplinas como la lingüística y la psicología cognoscitiva en el estudio de las afasias, nos lleva a reflexionar sobre la necesidad de contar con diferentes sistemas taxonómicos o diferentes conside-raciones sobre tipos y subtipos clínicos.

Ya se ha comentado que las discusiones en torno a la clasificación van de la mano con las definiciones que defiende cada escuela. Las tendencias actuales, más que marcar condiciones absolutas de "encasillamiento", enfatizan la des-cripción de las alteraciones del lenguaje evidentes de los pacientes.

Los sistemas de clasificación varían desde los binarios, como los de Weisenburg yMcBride (1935) expresivo-receptivo, inclu-yendo los sinónimos sensorial-motor, de entrada y de salida, hasta tipologías sugeridas por Nielsen (1946) y Luria (1964), entre otros.

En general, las manifestaciones tomadas en cuenta más frecuentemente para clasificar a los pacientes en diferentes grupos han sido la fluidez, la construcción sintáctica, la capacidad de repetición, la denominación y las diferentes etapas de la comprensión audioverbal.

En términos descriptivos muy generales y superficiales pueden dividirse en "fluidas" (o fluentes) y no fluidas, ya que reflejan una posición dicotómica pero no hacen referencia en absoluto ni a la fisiopatología ni a la disrupción lingüística.

Existen muchas clasificaciones de afasia, se supone que las más difundidas y empleadas son la de Luria y la del grupo de Boston de Geschwind, Goodglass y Kaplan, la cual es una reinter-pretación del esquema conexionista de Lichteim y Wernicke.

Luria distingue siete tipos de afasias, como resultado de las observaciones de un grupo de pacientes heridos de guerra, elaboró una "diagramación" precisa de la situación de las lesiones y las características lingüísticas de los pacientes. Toma en cuenta distintos procesos como eslabones de la función tanto expresiva como receptiva del lenguaje. Es necesario con-siderar que tales procesos no son necesariamente seriados y lineales. Su valor reside en que constituye un acercamiento a un modelo dinámico de procesamiento lingüístico y no a un esquema estático de corte conexionista.

En los conceptos de grupo de Boston se habla de una zona central del lenguaje en la región perisilviana izquierda; de modo que las afasias perisilvianas son: la de Broca, Wernicke y de conducción . En la primera, hay una desauto-matización motora y alteraciones gramaticales con un lenguaje telegráfico. En la segunda, una incapacidad para reconocer los sonidos del lenguaje acompañada de jergafasia. En la de conducción hay problemas con el lenguaje repetitivo, conservando la comprensión por una supuesta desconexión de las áreas de Broca y Wernicke.

El segundo grupo son las extrasilvianas o transcorticales. Lichteim y Wernicke supusieron una desconexión entre el lenguaje y un "centro conceptual". Hay transcorticales motoras y transcorticales sensoriales. El rasgo esencial es que se conserva el lenguaje repetitivo. En la motora transcortical existe disminución del lenguaje espontáneo y ecolalia, el paciente puede repetir y comprender. En la sensorial transcortical hay parafasias, problemas de comprensión y buena repetición.

• Etiología de las Afasias.

La afasia no es una enfermedad, es una secuela entre muchas que pueden presentarse después de una lesión focal del sistema nervioso central.

Es ante todo la pérdida del lenguaje que previamente había sido adquirido a una edad apropiada. De modo que las afasias no pueden ser primarias pero si pueden presentarse a edades relativamente tempranas en caso de que hayan adquirido las bases del lenguaje.

Es producto de lesiones corticales y corticosubcorticales, aún se discute la posibilidad de la existencia de afasias subcorticales "puras" (Caplan) ya que al parecer de una u otra forma finalmente los "centros" del lenguaje en la corteza cerebral son los que tienen que estar afectados.

Las regiones del cerebro encargadas del lenguaje usualmente se encuentran en el hemisferio izquierdo; entre 96 y 99% en el caso de los diestros y el 60% para los zurdos. En estos últimos del 40% restante la mitad tiene dominancia mixta y la otra mitad dominancia derecha para el lenguaje (Jacobs).

Las lesiones cerebrales. Éstas deben tener necesariamente una causa identificable. Con mayor incidencia estas lesiones son producto de accidentes cerebrovasculares seguidos de los traumatismos craneoencefálicos, estos últimos ocurren más frecuentemente en personas jóvenes.

• El enfoque Histórico Cultural.

El enfoque histórico-social creado por Vigotsky y sus seguidores centro su interés en el desarrollo integral del hombre determinado por la experiencia socio-histórica, es decir, por la interacción del organismo con sus condiciones de vida social. Su base filosófica la constituyo el materialismo dialéctico e histórico el cual fue asimilado por el estudio del origen y desarrollo de las funciones psíquicas, en relación con este concepto expresa "Dicho concepto se halla constituido por los procesos de dominios de los medios externos del desarrollo cultural y del pensamiento; el idioma, el pensamiento, el cálculo, el dibujo; en segundo lugar está constituido por los procesos de desarrollo de las funciones psíquicas superiores especiales no limitadas ni determinadas de una forma precisa y que han sido denominadas por la psicología tradicional con los nombres de atención voluntaria, memoria lógica, formación de conceptos, etc. Para Vigotsky lo psíquico tiene un carácter procesal y de mediación.

Recordemos que para Vigotsky el desarrollo es:

• Proceso ininterrumpido de automovimiento.

• Aparición de lo nuevo que no existía en niveles anteriores.

• Proceso dialéctico movido por condiciones internas.

• Movimiento dinámico de lo simple a lo complejo.

• Su fuente de desarrollo es el automovimiento que parte del surgimiento y solución de las contradicciones internas en relación mutua con el medio.

• Carácter cíclico temporal y designal.

Para todos los cambios dinámicos que se crean en cada edad que parten de la relación sujeto-entorno el concepto clave en el enfoque histórico-cultural es el de S.S.D punto de partida y esencia de esa relación irrepetible que marca la interacción y cuya esencia es la concepción de la vivencia como la relación afectiva del individuo con el medio. Precisamente la esencia de toda crisis en el desarrollo reside en la reestructuración de la vivencia interior y cuyo momento esencial es el cambio del sentido de sus necesidades y motivos que son los que determinan la relación.

Desarrollo

La investigación se realizó bajo una perspectiva cualitativa, dirigida y orientada hacia el paciente. Se utilizó la Batería de diagnóstico neuropsicológico propuesta por A.R Luria-Nebraska, además del uso de la entrevista, la observación y otras técnicas para evaluar los procesos psíquicos. La interpretación de los resultados de la investigación neuropsicológica se realizó por etapas conformadas en seis sesiones de trabajo, este proceso debe proporcionar un análisis cualitativo del síntoma observado indicando cuál es el carácter que tiene el defecto. Exige un análisis cuidadoso de la actividad del paciente que ponga al descubierto las dificultades, potencialidades y además su desarrollo afectivo.

– Esquema propuesto por Luria:

1- Análisis de la historia clínica o vital y conversación preliminar.

2- Investigación de las funciones motrices.

3- Investigación de las funciones de coordinación audio- motriz.

4- Investigación de las funciones cutáneos cinestésicas.

5- Investigación de las funciones visuales superiores.

6- Investigación de los procesos mnésticos.

7- Investigación de las funciones verbales o lenguaje.

8- Investigación de la escritura y la lectura.

9- Investigación del cálculo.

10-Investigación del pensamiento.

• Etapas de la exploración neuropsicológica.

I. Etapa de exploración preliminar u orientadora:

Permite formar una idea general del estado de conciencia del paciente, del nivel de vigilia de la personalidad premórbida. En esta etapa se requiere partir de un minucioso análisis de la historia clínica de la persona y de una entrevista. Pruebas sencillas para valorar la orientación autopsíquica y alopsíquica, para determinar la lateralidad, valorar el estado general de los analizadores.

• Etapa de selección de las técnicas:

• Planteamiento de la hipótesis diagnóstica.

• Hipótesis afirmativa:

H: Las manifestaciones clínicas psicopatológicas y neuropsicológicas se agudizaron con el infarto cerebral trombótico.

Conclusiones

III. Etapa de conclusiones neuropsicológicas:

Debe abarcar el resumen del trabajo realizado y se debe partir de una caracterización de la persona que se sometió a estudio.

Resultados de las etapas de evaluación neuropsicológica.

Sesión # 1:

• 1. Revisión de documentos oficiales. Historia clínica.

• 2. Entrevista semiestructurada

• 3. Observación inicial semiestructurada

• 4. Test Short Portable Mental Questionare (SPMSQ)

• 5. Pruebas de lateralidad:

– Sighting (Ojo rector)

– Secuencia de preguntas

Historia clínica psicológica ANAMNESIS

Datos generales:

Paciente COST de 57 años de edad, blanco, masculino, con un nivel de escolaridad de 12 grado, con una Impresión Diagnóstica (ID) de Bronconeumonía Bacteriana e Infarto Cerebral Trombòtico que presenta Ataque Transitorio Isquémico. Ingresa en la Sala de Medicina del Hospital Arnaldo Millian Castro en el mes de Agosto para estudio y tratamiento por síntomas de decaimiento, pérdida de apetito y disnea, valorado por Medicina Interna con una Impresión Diagnóstica (ID) de Bronconeumonía Bacteriana e Infarto Cerebral Trombòtico que presenta Ataque Transitorio Isquémico.

Residente en Carretera Camajuaní número 429 consultorio 19-27.Policlínico Capitán Roberto Fleites.

Motivo de consulta (MC):

Es remitido por el médico especialista en Medicina Interna a Psicología por presentar "síntomas de intranquilidad". El paciente es reportado por el Trabajador Social de su Área de salud como Caso Social (CS).

Historia de la enfermedad actual (HEA):

Paciente COST de 57 años de edad con antecedentes de salud mental.

Se observan signos de ansiedad (hiperhidrosis, agitación motora), desorientación alopsíquica (no sabe en qué lugar se encuentra)

Así como una Afasia Motora de Broca con desautomatización del acto verbal articulado, agramatismo, disartria y hemiparesia del miembro superior izquierdo y dificultades en la movilidad del miembro inferior.

Desde hace dos años y medio aproximadamente presenta estas secuelas según el paciente cuando sufrió el AVE.

Agudizándose las manifestaciones clínicas en este momento producidas por el Infarto Cerebral.

Cuando sufrió el AVE no se le realizó una exploración neuropsicológica, el paciente refleja la necesidad de conocer el estado actual de sus funciones psíquicas pues los síntomas que presenta actualmente dificultan su desarrollo en las áreas de socialización (ver anexo # 1)

Se le explicó al paciente en qué consiste un proceso de exploración neuropsicológica pidiendo su consentimiento informado.

Personalidad premórvida (PP):

Antes de enfermar laboraba como electricista de mantenimiento en una escuela primaria con adecuadas relaciones interpersonales, era una persona sociable, "dispuesto a ayudar a los demás", alegre, dinámico, según refiere el trabajador social de su área de salud.

Actualmente el paciente está imposibilitado para realizar las actividades que hacía anteriormente en su área laborar producto a la hemiparesia del miembro superior izquierdo y las dificultades en la movilidad del miembro inferior, lo que le genera irritabilidad, frustración, sentimientos de inferioridad, autoestima baja, facie deprimida, angustia, tristeza, letargo y espasticidad.(ver anexos # 2 y 3)

Antecedentes patológicos personales (APP):

Con antecedentes patológicos personales de Accidente Vascular Encefálico (AVE), tabaquismo y antecedentes de salud mental.

Antecedentes patológicos familiares (APF):

No se reportan.

Historia psicosocial (HPS):

• Área familiar

Se ha declarado como Caso Social, sus condiciones de vivienda son pésimas. No cuenta con apoyo familiar a pesar de tener un hermano que vive fuera de la provincia, según el trabajador social. Es soltero y no tiene hijos.

• Área escolar

Tiene un nivel de escolaridad de 12 grado.

• Área laboral

Antes de enfermar laboraba como electricista de mantenimiento en una escuela primaria, se sentía motivado y a gusto con su trabajo, cumplía con las exigencias del puesto laboral y poseía buenas relaciones interpersonales, actualmente no está vinculado laboralmente debido a que sus padecimientos dificultan un desarrollo adecuado en esta área.

• Área psicosexual

El paciente es soltero, su interés sexual disminuyó debido a su incapacidad física causada por la hemiparesia del miembro superior izquierdo y las dificultades en la movilidad del miembro inferior, además por la presencia de la afasia que afecta su comunicación interpersonal, no se siente motivado en esta área, lo que le causa sentimientos de inferioridad y hostilidad hacia hablar del tema, mostrándose irritable. (ver anexo # 2)

Examen físico (EF):

Según datos recogidos en la Historia Clínica se refleja en el Interrogatorio:

• Sistema respiratorio: Disnea.

• Sistema cardiovascular: No refiere dificultades.

• Sistema digestivo: No refiere dificultades.

• Sistema urogenital: No refiere dificultades.

• Sistema neurológico: Alteraciones en la marcha (incoordinación en los movimientos), Afasia de Broca.

• Sistema endocrino: No refiere dificultades.

• Otros datos positivos: Astenia, Anorexia.

• Hábitos tóxicos: Tabaquismo.

Examen psíquico (EP):

• Esfera afectiva:

Manifiesta preocupación marcada por su salud, necesidades afectivas, frustración, añoranza por su salud, pesimismo, facie deprimida y letargo.

Se reflejan signos de ansiedad: irritabilidad, hiperhidrosis, agitación motora.

Además presenta frustración, sentimientos de inferioridad, autoestima baja, angustia y tristeza. (ver anexos # 2,3 y 4)

Esfera cognitiva:

Consciencia: Estado de vigilia normal, deambula con dificultades.

Atención: Presencia de paraprosexia (aumento de la atención pasiva, con disminución proporcional de la activa), tiene dificultades para concentrar la atención voluntariamente.

Memoria: En cuanto a la evaluación de los procesos mnémicos se evidenciaron dificultades en la memoria retrograda y anterógrada habiendo fluctuaciones en la curva del recuerdo. (ver anexo # 5)

Pensamiento: Tendencia al pensamiento concreto, dificultades en la función denominativa. (ver anexo # 6)

Lenguaje: Presenta una afasia Motora de Broca con desautomatización del acto verbal articulado, agramatismo y disartria.( ver anexo # 7)

• Esfera conativa:

Se evidencian signos de hipoabulia (disminución de los deseos), hipokinecia (lentitud en los movimientos, letargo), gatismo (pérdida de la necesidad de hábitos higiénicos) y anorexia.

Sesión # 2:

• 6. Técnicas para la investigación de las funciones motrices (de la mano):

• Escritura de palabras

• Conteo con el pulgar de los dedos IIII, IIIIII, IIV, VV

En cuanto a las habilidades psicomotrices, se reflejaron afectaciones en la motora gruesa (hemiparesia del miembro superior derecho y dificultades en la movilidad del miembro inferior) y fina, se observa que puede sujetar el lápiz pero con dificultad, no siente deseos de escribir, puede verse comprometida la Formación Reticular y zonas del área frontal y prefrontal. En la prueba de conteo con el pulgar de los dedos II, III, IV, V explorando las funciones motrices de la mano, se observó que no pudo ejecutarla, lo que demuestra posibles alteraciones en la corteza motora y premotora.

• 7. Prueba de Head

• 8. Prueba puño – canto de la mano – palma

En la Prueba de Head, al igual que la prueba puño- canto de la mano- palma se reflejaron dificultades, los movimientos, fueron lentos y necesitó dar hasta el tercer nivel de ayuda (mostrar cómo se hace la actividad).

• 9. La reacción de la selección (instrucciones verbales)

La reacción de selección fue regular el sujeto cumplió las órdenes verbales dadas, aunque presentó dificultades en algunas ocasiones.

• 10. La percepción y reproducción de las estructura rítmicas

• 11. Posición de los brazos

• 12. Investigación del movimiento de los ojos

En cuanto a la Investigación de la coordinación audiomotriz identifica sonidos que se le fueron presentando. No mostró dificultades en las funciones visuales superiores, identificó correctamente los objetos, su color y la forma.

Sesión # 3:

• 13. Aprendizaje de diez palabras

En cuanto a la evaluación de los procesos mnémicos no se evidenciaron presencia de agnosias, la curva del recuerdo fue en zigzag pues no logró concentrar la atención en el ejercicio en todo momento, en ocasiones se mostró distractil y fatigado por la demanda del ejercicio, a pesar de esto recordó entre cinco y siete palabras en la mayoría de las repeticiones incluyendo la ultima repetición.

Sesión # 4:

• 14. La articulación de los sonidos verbales

Repetición de palabras: casa, ayuda, bien.

Presentar objetos o imágenes que el sujeto debe nombrar

En cuanto a la evaluación de la Articulación fonemática de los sonidos verbales: el sujeto no logró repetir las sílabas que se le ofrecieron; en el Lenguaje reflexivo: no realiza adecuadamente repetición de frases y palabras. Respecto al Lenguaje narrativo: el sujeto no logra interpretar textos ni enumerar series habituales de números.

• 15. Cuarto excluido

En cuanto a la Función nominativa: presenta dificultades para nombrar objetos, identificándolos por su función, al igual que en el caso I, evidencia de inadecuado funcionamiento de pensamiento abstracto, tendencia al pensamiento concreto.

Sesión # 6:

• 16. Técnica de los diez deseos.

Manifiesta preocupación marcada por su salud, necesidades afectivas, frustración, añoranza por su salud, pesimismo, facie deprimida y letargo.

Se reflejan signos de ansiedad: irritabilidad, hiperhidrosis, agitación motora, (ver anexos # 2,3 y 4)

Análisis integrador

Caso: Afasia Presilviana: Afasia Motora de Broca tipo 1

Paciente COST de 57 años de edad, blanco, masculino con Antecedentes Patológicos Personales de Accidente Vascular Encefálico (AVE), ingresa por presentar un Infarto Cerebral Trombótico y Ataque transitorio Isquémico.

Según el paciente desde hace dos años y medio aproximadamente presenta secuelas del cuando sufrió el AVE. Agudizándose las manifestaciones clínicas en este momento producidas por el Infarto Cerebral.

Se observan signos de ansiedad (hiperhidrosis, agitación motora), desorientación alopsíquica (no sabe en qué lugar se encuentra)

Así como una Afasia Motora de Broca con desautomatización del acto verbal articulado, agramatismo, disartria y hemiparesia del miembro superior izquierdo y dificultades en la movilidad del miembro inferior. El daño debe localizarse en la tercera circunvolución frontal, área 44 de Brodmann, aunque dicha localización puede ser dinámica

Lateralidad predominante: hemisferio derecho sobre izquierdo

.tiene afectadas las tres Unidades Funcionales de Trabajo por Unidades Corticales.

– Unidad para regular el tono o vigilia.

– Unidad para recibir, procesar y almacenar información.

– Unidad para programar, regular y verificar o controlar la actividad mental.

El paciente al ingresar presenta un estado de conciencia confucional en ocasiones. Permanece casi todo el tiempo en cama, deambula con dificultad. Tiene dificultades para regular estados emocionales en ocasiones labilidad afectiva, Actualmente el paciente está imposibilitado para realizar las actividades que hacía anteriormente en su área laborar producto a la hemiparesia del miembro superior izquierdo y las dificultades en la movilidad del miembro inferior, lo que le genera irritabilidad, frustración, sentimientos de inferioridad, autoestima baja, facie deprimida, angustia, tristeza, letargo y espasticidad

Se ha declarado como Caso Social, pues: no cuenta con apoyo familiar, carece de autovalía para muchas tareas y sus condiciones de vivienda son pésimas (según Trabajador Social) Se evidencian signos de hipoabulia (disminución de los deseos), hipokinecia (lentitud en los movimientos, letargo), gatismo (pérdida de la necesidad de hábitos higiénicos), anorexia, paraprosexia (aumento de la atención pasiva, con disminución proporcional de la activa). Tiene dificultades para pasar de una palabra a otra, para reproducir lenguaje articulado; solamente emite sonidos. En cuanto a las habilidades psicomotrices, se reflejaron afectaciones en la motora gruesa (hemiparesia del miembro superior derecho y dificultades en la movilidad del miembro inferior) y fina, se observa que puede sujetar el lápiz pero con dificultad perlo logra escribir palabras, puede verse comprometida la Formación Reticular y zonas del área frontal y prefrontal. En las funciones motrices de la mano se demuestran posibles alteraciones en la corteza motora y premotora, dificultades en los movimientos estos fueron lentos. La reacción de selección fue regular el sujeto cumplió las órdenes verbales dadas, aunque presentó dificultades en algunas ocasiones. En cuanto a la Investigación de la coordinación audiomotriz identifica sonidos que se le fueron presentando. No mostró dificultades en las funciones visuales superiores, identificó correctamente los objetos, su color y la forma. En cuanto a la evaluación de los procesos mnémicos no se evidenciaron dificultades en la memoria retrograda y anterógrada, sin presencia de agnosias. En cuanto a la evaluación de la Articulación fonemática de los sonidos verbales: el sujeto no logró repetir correctamente las sílabas que se le ofrecieron. En el Lenguaje reflexivo: no realiza adecuadamente repetición de frases y palabras; en cuanto a la Función nominativa: presenta dificultades para nombrar objetos, identificándolos por su función, evidencias de inadecuado funcionamiento del pensamiento abstracto. Respecto al Lenguaje narrativo: el sujeto no logra interpretar textos ni enumerar series habituales de números.

A pesar de mostrar dichas complicaciones tiene aspectos positivos, favorables para un proceso de rehabilitación neuropsicológica, tales como: comprende, obedece a las órdenes con lentitud. Puede imitar algunas acciones que se le presentan. Siente la necesidad de recuperarse. Por tanto el pronóstico para la Rehabilitación Neuropsicológica de la Afasia Motora de Broca puede ser favorable.

Recomendaciones

Están afectados los procesos psíquicos que comprometen neuroanatomicamente al Sistema Nervioso, pero el proceso rehabilitatorio puede ser efectivo y las funciones específicas pudieran ir restaurándose al igual que el funcionamiento de las Unidades de Funcionamiento Cortical.

Para ello proponemos una serie de acciones que pudieran estar encaminadas a potenciar estas capacidades conservadas y rehabilitar procesualmente lo afectado en relación al funcionamiento del lenguaje. El primer paso para la intervención estaría encaminado a elevar la autoestima del paciente pues este no cuenta con apoyo familiar, también con el objetivo de lograr una adecuada adherencia terapéutica al tratamiento y que este se sintiera totalmente comprometido con el mismo, sin crear falsas expectativas. Usándose la Psicoterapia cognitiva-conductual y teniendo como premisa o base teórica los postulados de la Escuela Psicológica Histórico Cultural, potenciando las capacidades reales del paciente, pues COST puede comprender sin dificultades, por tanto se puede actuar sobre la Zona de Desarrollo Próximo (ZDP), es decir reforzar lo conservado (comprensión) rehabilitar los procesos afectados (lenguaje) ya que existe una estrecha conexión entre pensamiento y lenguaje.

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Autor:

Dalena Caridad Hernández Urbay

(Lic. en Psicología)

Aurora María Cabrera García

(Lic. en Psicología)

Luis Felipe Herrera Jiménez

(Dr. en Ciencias Psicológicas)