Caracterización de pacientes con cáncer ginecológico

Las enfermedades en su inicio son fáciles de curar y difíciles de diagnosticar, pero si pasa el tiempo y no son diagnosticadas ni tratadas, se tornan fáciles de diagnosticar pero difíciles de curar…".

(N. Maquiavelo).

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo y prospectivo con el objetivo de caracterizar las 123 pacientes con cáncer ginecológico atendidas en el Hospital Materno Infantil "Angel Arturo Aballí" en el periodo comprendido de enero 2010 a julio del 2012.

Las pacientes más representadas fueron aquellas con cáncer cervical con un 40,7

%. La edad promedio de estas pacientes al diagnóstico (49,9) fue más baja de lo reportado en la literatura, sin embargo las variantes histológicas predominantes si coincidieron con lo reportado. Un porciento importante de las pacientes con cáncer de cérvix y de ovario fue diagnosticado en un estadio avanzado de la enfermedad. Las características clínicas predominantes coinciden con los factores de riesgos descritos para estas neoplasias. Más del 50% de las pacientes fueron intervenidas quirúrgicamente. La probabilidad de supervivencia a los 24 meses fue de un 96,3% y de un 96,1% para las pacientes con cáncer de cuello y de mama, respectivamente, en el caso de las otras neoplasias no había muerto ninguna paciente al cierre del estudio.

Introducción

El término Carcinoma fue introducido por Hipócrates, el cual lo comparaba con el cangrejo en su forma de diseminarse por el cuerpo y su persistencia. Galeno, casi 600 años después, distinguió tres tipos de tumores (Long, 1928). Bichat (1771- 1802) describió la patología de muchas neoplasias en humanos, unas décadas después Muller y Virchow usando el microscopio describieron las células del tejido canceroso (Long, 1928). (1)

Hoy en día el cáncer constituye un importante problema mundial de salud y según previsiones de la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés), perteneciente a la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2020 habrá alrededor de 16 millones de casos nuevos de cáncer por año, y el cáncer pasará a ser la primera causa de muerte por encima de las enfermedades cardiovasculares. En la actualidad el 12,5% de todas las muertes en el mundo, se produce a consecuencia del cáncer, porcentaje de muerte superior al producido por los virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia humana, la tuberculosis, y la malaria combinados. (2, 3)

Las naciones emergentes soportarán el peso de la crisis con aproximadamente el 70% de los casos nuevos, fenómeno éste asociado en gran medida, con el incremento del consumo de tabaco y la adopción de patrones de vida y dietas occidentales. Se estima además, que más del 70% de las muertes en el mundo por cáncer, se producirán también en países en vías de desarrollo. (2, 3)

El cánceres ginecológicos, dígase cáncer de mama, cáncer de cuello uterino, cáncer del cuerpo del útero (el cual incluye fundamentalmente adenocarcinomas originados del endometrio y algunas otras neoplasias raras como los sarcomas), cánceres de ovario, de vulva, de vagina, de trompas de Falopio, y el coriocarcinoma constituyen causa importante de morbilidad y mortalidad por cáncer en el mundo. El cáncer de mama y el de cuello uterino, por citar un ejemplo, se presentaron en casi un millón de los seis millones de de casos de cáncer estimados que se produjeron en los países en desarrollo en el 2002. (4)

En general los cánceres de mama, de cuello, de endometrio y de ovario son relativamente comunes, con tasas de incidencia y mortalidad (incidencia/mortalidad) ajustadas para la edad por cada 100000 habitantes mujeres, según el GLOBOCAN 2008, de 38,9/12,4; 15,2/7,8; 8,2/1,9; 6,3/3,8. (5)

Sin embargo, los de vulva, vagina, trompas de Falopio y el coriocarcinoma son muy raros.

A pesar del gran desarrollo de la salud desde los finales del siglo pasado, en muchos países no se han observado los beneficios de estos avances. El bajo nivel de instrucción de las mujeres, los factores culturales, religiosos, la competencia debido a las necesidades de salud, la limitación de recursos, los patrones discriminatorios, el poco desarrollo de los servicios de salud y la limitada información acerca de la prevención del cáncer han contribuido a esto. (3)

En los países en desarrollo, algunos de estos cánceres tienen una mayor incidencia y prevalencia y se diagnostican en un estadio más avanzado. Las mujeres con situaciones económicas desventajosas van a prestar menos atención a los síntomas y/o son incapaces de seguir patrones de conducta de prevención, debido a la focalización histórica en la medicina curativa más que en la preventiva. (3, 6)

Con relación al cáncer cervical, por ejemplo, se ha estimado que en el 2008 el número de casos nuevos era de 529000 y de 275000 muertes, de ellos más del 80% se produjeron en los países subdesarrollados, donde este cáncer es el más frecuente en la mujer. Sin embargo, dentro de los cánceres ginecológicos, el cáncer de cuello uterino ofrece un gran potencial para la prevención, para la detección temprana y para la curación debido a larga fase pre-invasiva. (7, 8)

En el caso del cáncer de mama, éste va ser la causa más común de muerte por cáncer en la mujer, el 55% de esas muertes se produce en los países desarrollados, sin embargo las tasas de incidencia y mortalidad se incrementan rápidamente en los países en desarrollo, coincidiendo con el incremento de la urbanización y el incremento de los factores de riesgos asociados a la adopción de los patrones de vida occidentales, como ya se ha planteado previamente.(9-12)

Otra característica importante, es que en los países en vías de desarrollo los casos con cáncer de mama, se presentan en un estadio avanzado y hay una alta mortalidad, por ejemplo el 80% de las pacientes en Nigeria y entre el 50 y 70% en la India, se presentan con una enfermedad avanzada. De ellas la mayoría muere o pierden el seguimiento en el mismo año del diagnóstico. (12-14)

El cáncer de endometrio se considera el cáncer ginecológico pelviano más frecuente en la mujer, pero tiende a aumentar en los países en desarrollo y este aumento es consistente en los países en transición socioeconómica. Este incremento al igual que en el caso anterior se atribuye a los cambios de estilos de vida, el incremento de la obesidad, así como al incremento de la expectativa de vida como resultado del envejecimiento poblacional. (15, 16)

Como en el cáncer de mama, en el cáncer de endometrio, existen inequidades con relación al diagnóstico, en países desarrollados como EUA entre 70 y 75% de los casos se diagnostican en el estadio I, en los subdesarrollados el diagnóstico tardío sigue siendo un estigma en los países en vías de desarrollo, que no puede ser explicado simplemente por la carencia de recursos, la baja percepción del riesgo por parte de las mujeres de estos países, también constituye un factor importante. (6)

También existen inequidades con en relación a la cura y los cuidados de las pacientes con cáncer, entre países pobres y ricos. Un ejemplo es Austria. En este país existe un equipo de radioterapia cada 200000 personas o menos, sin embargo en los países con bajos recursos puede existir un equipo por cada 10 millones de personas o simplemente no existir. (3)

En los países desarrollados hay una amplia accesibilidad a múltiples variedades de tratamiento, no así en los países en desarrollo. De hecho la disponibilidad y los costos varían de un país a otro y aún en los casos donde no existen estas limitaciones y hay disponibilidad de las drogas, el acceso a las mismas esta limitado por la carencia de profesionales entrenados, las limitaciones de acceso a los laboratorios y a tratamientos antieméticos efectivos. Por otra parte muchos regímenes terapéuticos se han evaluado en países desarrollados y los resultados obtenidos no pueden ser generalizados a los países en vías de desarrollo, donde los pacientes y las características tumorales difieren de forma marcada. También van a existir diferencias en cuanto a lo que a los cuidados paliativos se refiere, ya sea por la disponibilidad de medicamentos como por la estructura del sistema de salud que no favorece el manejo de estos pacientes en estadio terminal. (3, 17)

En Cuba, al igual que en otros países en vías de desarrollo, se produce un incremento del número de defunciones por cánceres ginecológicos. En particular, las tasas de mortalidad por cánceres de mama y cérvix en el 2011, duplican las tasas reportadas en el año 1970 y son superiores a las reportadas en el año 80, en el año 90 y en el 2000. Por otra parte la incidencia de cánceres, como el de endometrio presentan una tendencia a aumentar cuando se comparan las tasas de incidencia del 2005 y del 2008.(18, 19)

El tratamiento en general de los tumores ginecológicos en Cuba se realiza en los niveles secundario y terciario de atención. Desde el año 1989, con la inauguración del bloque Gineco-Obstétrico (Lebredo) del Hospital Docente "Julio Trigo López", se han tratado pacientes con patologías oncológicas del sistema reproductor femenino: de cuello uterino, endometrio, mama así como de los ovarios, trompas, vagina y vulva por gineco-obstetras, oncólogos, cito-patólogos y cirujanos plásticos. Este hospital se encuentra ubicado en la misma área geográfica que el HMIAAA, donde se abrió un servicio similar en enero del 2010.

Partiendo de la importancia creciente del cáncer como problema de salud en Cuba, se hace imprescindible abordar su comportamiento desde diferentes alternativas metodológicas que, en su conjunto, permitan describir la situación de una manera más integral. Teniendo el cuidado de detallar las diferencias en la incidencia, en las estrategias de tratamiento, la supervivencia y la mortalidad, de los cánceres del sistema reproductivo femenino más frecuentes, en los diferentes niveles de atención, teniendo en cuenta las posibilidades actuales de prevención y diagnóstico temprano que presentan algunos de ellos.

Motivados por el análisis del comportamiento de estas neoplasias a nivel mundial, donde se observan variaciones entre países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo; por el hecho de que en Cuba a pesar de ser un país en vías de desarrollo, el comportamiento de algunas de ellas se corresponde más con la de los países desarrollados, motivados además por el hecho que representa para cada familia la pérdida de un ser querido, mucho más si es mujer; por el impacto que en la esfera psicológica deja una neoplasia en la mujer, por la implicación social de la muerte de una persona en edades laborales y en plenitud de capacidades (téngase en consideración, que la tasa de años de vida potencialmente perdidos por muerte por tumores malignos en la mujer en el 2011, fue de 32,6 X 1000) (19) y por el número creciente de mujeres que acuden a consulta preoperatoria del HMIAAA, con diagnóstico clínico y anatomo-patológico de cáncer ginecológico y la necesidad de conocer y analizar las características de estas pacientes desde el punto de vista socio-demográfico, clínico, así como la estrategia de tratamiento empleada y la supervivencia que han tenido las pacientes atendidas desde el comienzo del servicio hasta el 2012; se decide realizar el siguiente estudio. Este sería un primer paso en el conocimiento del problema con vista a perfeccionar la conducta y crear estrategias de manejo y seguimiento que mejoren la atención y evolución de estas pacientes en un nivel secundario de atención como lo es el HMIAAA. Planteándose entonces, la siguiente interrogante

Problema

¿Cuáles son las características desde el punto de vista socio-demográfico, clínico, tipo de tratamiento aplicado y supervivencia que tienen las pacientes con diagnóstico de cáncer de ginecológico, atendidas en la consulta de preoperatorio del servicio de ginecología del Hospital Materno Infantil Ángel Arturo Aballí, en el periodo comprendido de enero 2010 a julio 2012?

Hipótesis de trabajo

Las características sociodemográficas, clínicas, el tipo de tratamiento empleado y la supervivencia de estas pacientes son similares a las reportadas en la población cubana afectada con estos tipos de tumor, en cuanto a la frecuencia, edad y características clínicas.

OBJETIVOS

General

Caracterizar las pacientes con cáncer ginecológico atendidas en el Hospital Materno Infantil "Angel Arturo Aballí" en el periodo comprendido de enero 2010 a julio del 2012.

Específicos

• 1. Caracterizar las pacientes estudiadas en cuanto a edad, color de la piel, escolaridad, tipo de cáncer, diagnóstico histológico

• 2. Determinar la frecuencia de determinados factores de riesgos descritos en la literatura teniendo en consideración el tipo de neoplasia.

• 3. Describir el tratamiento onco-específico indicado según el estadio y la localización del tumor

• 4. Describir la evolución de la pacientes en el periodo de tiempo estudiado

Marco teórico

Las neoplasias ginecológicas tienen patrones de comportamiento diferentes y se asocian a diferentes factores de riesgo por lo que deben analizarse por separado. Cáncer de mama

El cáncer de mama es el cáncer más común en la mujer en el mundo, con un estimado de 1 384 155 casos nuevos en el 2008, representando el 23% de todos los cánceres en la mujer y el 10,9% de todos los cánceres en la población en general (hombres y mujeres), ocupando la segunda posición detrás del cáncer de pulmón. (5, 20) Es el cáncer más común en la mujer, en países desarrollados y en vías de desarrollo con un estimado de 690 000 casos nuevos en cada uno de ellos, con una razón en la población femenina de 1:4, es decir 1 caso por cada cuatro mujeres. (5, 20)

Las tasas de incidencia ajustadas para la población mundial varían de una región a otra, desde 19,3 X 100000 mujeres en el África Oriental a un 89,9 X 100000 mujeres en Europa Occidental y son mayores (más de 80 X 100000 mujeres) en países desarrollados (con la excepción de Japón) y más bajas en países en vías de desarrollo (menos de 40 X 100000 mujeres). Pero aunque los países desarrollados tienen las mayores tasas de incidencia, países en transición como los países de América Latina se estima que estas tasas aumenten en los próximos años, fundamentalmente debido al envejecimiento poblacional y a la implementación de programas de tamizajes. (20)

Es importante señalar que estos reportes se basan en pequeñas regiones geográficas y pueden sólo reflejar aquellas mujeres que son más fáciles de estudiar o que tienen mayor estándar de vida. Estos análisis globales no pueden reflejar la diversidad económica y cultural subyacente que puede estar influenciando en el incremento de la incidencia y la mortalidad relacionada con esta entidad. (21) Los tasas de incidencia que se citan se generan a partir de los Registros de Cáncer Basados en la Población en el mundo entero, sin embargo estos registro sólo cubren entre 1 y el 5% de las poblaciones de Asia, África y América del Sur. Esto se debe a varios factores como la carencia de recursos, la no priorización de la recogida de estos datos y la carencia de personal entrenado para hacerlo. En África, por ejemplo, la información es muy limitada, pero se observa que las mayores tasas de incidencia corresponden a la República de Sudáfrica y las menores corresponden a Gana y Sudan. En la mujer Africana, el cáncer de mama triple negativo, el cual es el más agresivo y con el peor pronóstico, está sobre-representado. (20, 22) Aunque la tasa de incidencia en este continente es baja cuando se compara con otros, en algunos países africanos el cáncer de mama constituye el cáncer más común, con mayores tasas en la mujer pre-menopáusica. (23)

En Asia, según los datos de la Incidencia de cáncer en cinco continentes, volumen IX (IC5C-IX), (24) la mayor tasa de incidencia corresponde a Israel con 96,8 X 100000 mujeres. Este tiene un comportamiento similar a varios países europeos desarrollado. Las tasas más bajas corresponden a países como la India, Corea y Tailandia. El cáncer de mama en Asia se caracteriza por una tasa de incidencia menor que en los países occidentales, pero que aún así constituyen el tipo principal cáncer en la mujer asiática. (20)

El mayor estimado de la tasa de incidencia en América corresponden a Canadá, EUA, Argentina, Uruguay y Barbados oscilando entre 90 y 40 X 100000 mujeres, mientra que las menores tasas de incidencia corresponden a América Central y México con valores entre 15-25 X 100000. (25)

La tasa de incidencia de en Europa se basa en la cobertura de 238,8 millones de personas y se estima 420 800 casos nuevos y 129 300 muerte por cáncer de mama. La mayor incidencia en el periodo 1998-2002, se presentó en Bélgica, Suiza y Francia (100 X 100000 mujeres, y se considera de las más altas del mundo. Las más bajas pertenecen a Eslovenia, Polonia, Bielorusia y Latvia. (20) Por otra parte, se describen una serie de factores de riesgo asociados al desarrollo del cáncer de mama, entre factores reproductivos que incrementan el riesgo de cáncer se señalan una larga historia menstrual, por una menarquía temprana y una menopausia tardía, el no tener hijos, el tener el primer hijo después de los 30 años, la no lactancia, el ser sobrepeso u obesa después de la menopausia, el empleo de una terapia hormonal después de la menopausia (en particular una terapia combinada de estrógenos y progesterona), el sedentarismo, y el consumo de una o más bebidas alcohólicas diariamente. (21, 26)

Se plantea que algunos de estos factores pudieran explicar el incremento de las tasas de incidencia en los países occidentales con relación a los menos desarrollados, sobre todo aquel que se presenta en la mujer pos-menopáusica. En estos países la mujer tiene un alto estatus social y retrasa el nacimiento del primer hijo, tiene relativamente pocos niños y comúnmente utilizaban terapia hormonal de reemplazo. Lo que se señala no está claro es la relación de estos factores con el incremento de la incidencia en mujeres más jóvenes en países en desarrollo. En muchos de estos países se observan picos de incidencia más tempranos que en países desarrollados. (21)

Aunque los riesgos asociados con la dieta, la obesidad y el ejercicio no son hallados de manera consistente en estudios procedentes de EUA y Europa, si se citan con frecuencia como causas del incremento .de las tasas de incidencia en países en desarrollo. Estudios de migración de países de baja incidencia (países menos desarrollados) a países de alta incidencia, revelan un incremento de la incidencia en estos migrantes, lo que soporta el papel de los cambio de estilos de vida en las modificaciones del riesgo de cáncer. Sin embargo la identificación como contribuyen estos factores por separado ha sido difícil. Se han señalado las dietas ricas en grasa, la baja ingesta de vegetales, y la baja ingestión de soya pero los resultados de estos estudios no han sido concluyentes o consistentes. El incremento del riesgo de cáncer de mama en la mujer obesa pos-menopáusica ha sido confirmado en múltiples estudios, no así en el caso de la mujer pre- menopáusica en la cual incluso pudiera tener un efecto protector.(21, 27) La edad temprana de la menarquía otro importante factor reproductivo asociado con el incremento del riesgo de este tipo de cáncer, se asocia a su vez con mayor ingesta calórica, el índice de masa corporal y el ejercicio. (21)

El ejercicio físico se asocia con una disminución del riesgo de cáncer de mama. Varios estudios descriptivos han sugerido que la mujer regularmente activa tiene de un 25% a un 30% un menor riesgo de desarrollar un cáncer en la etapa pos- menopáusica, con relación a una mujer sedentaria. Existe también una reducción del riesgo, aunque menor, de cáncer de mama en mujeres pre-menopáusicas que realizan ejercicios físicos (20%-25%). (28) Se ha visto además que la actividad física después del diagnóstico y el tratamiento, se asocia con una menor frecuencia de recurrencia y un menor riesgo de todas las causa de mortalidad. Los mecanismos potenciales implicados en estas asociaciones incluyen niveles más bajos de hormonas endógenas circulantes, tales como estrógeno, globulina de unión a la hormona sexual y factores de crecimiento similares a la insulina, mejor mantenimiento del balance energético e incremento de la función inmune. (21, 28) Otro importante factor de riesgo para el desarrollo subsecuente de cáncer de mama es la enfermedad benigna de mama. Se ha visto que todos los subtipos de de enfermedad benigna aumentan el riesgo de desarrollo de cáncer de mama, en particular aquellas con hiperplasia lobular atípica e hiperplasia atípica con antecedentes familiares de cáncer de mama presentan el mayor riesgo. (29, 30) La asociación del tabaquismo con el desarrollo de determinados cánceres se ha descrito en múltiples estudios. Existe también una asociación entre el cáncer de mama con la cantidad de cigarros fumados, la duración del tabaquismo y con la edad de comienzo del hábito. Este incremento es consistente y se observa también en los pacientes portadores de mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2. (31-33)

Cuando se analiza el comportamiento de la mortalidad para este tipo de cáncer se ha visto que el estimado de las tasas de mortalidad en el mundo oscilan entre 6 y 29 X 100000 mujeres, y constituye la quinta causa de muerte por cáncer en general (458000), pero constituye la principal causa de muerte por cáncer en la mujer tanto en países en desarrollo (268000) como en desarrollados.(20)

En los países africanos, si bien la incidencia es baja las tasas de mortalidad son aproximadamente un 50% superior con relación a las tasa de incidencia. La mortalidad se incrementa después de los 50 años, al igual que en los países occidentales. En Asia las tasas de mortalidad son bajas, en particular en países como Japón y Corea, donde las tasas de mortalidad son inferiores a las reportadas en los países occidentales. En Europa las tasas de mortalidad oscilan entre 7 y 25 X 100000mujeres. Las tasas más altas se reportan en países como Dinamarca, Holanda e Irlanda, mientras que las más bajas corresponden a países como Bulgaria, España y Finlandia. (20, 21)

En países como EUA se producido una caída de las tasas de mortalidad de 1972 (31X100000 mujeres) al 2007 (23 X 100000) contrario a lo que ha sucedido en Cuba en el que se a producido un incremento de la tasa de mortalidad del año 1970 al 2011 (10,2 X 100000 mujeres a 24,7 X 100000 mujeres).(20, 21)

Estas variaciones entre un país y otro, en lo que se refiere a las tasas de incidencia y mortalidad, pueden ser explicadas en parte por las limitaciones en los programas de tamizajes y el diagnóstico del cáncer en estadios tardíos y las limitaciones de los sistemas de salud, pero también deberán tenerse en cuenta las diferencias biológica y genéticas que puede asociarse con el comportamiento de la enfermedad en los países de bajos ingresos. La presencia o ausencia de la expresión del receptor de estrógenos en los tumores de mama, es clave en el comportamiento y tratamiento de estos tumores. (20, 21)

En EUA, se ha reportado que el comienzo tardío de la menopausia y la terapia de remplazo hormonal constituyen factores de riesgo del cáncer de mama positivo para el receptor de estrógeno, mientras que el tumor negativo se asocia con diagnóstico en edad temprana y en la raza negra. Este comportamiento pudiera predecir la mayor carga de tumores de mama negativos para el receptor de estrógenos en países con bajos recursos. (20, 21) En muchos países africanos, por lo general el cáncer se diagnóstica en mujeres más jóvenes, se ha producido un uso limitado de las terapias hormonales de remplazo y hay un predominio de la raza negra. Sin embargo cuando se analizan las tazas de incidencia según la edad teniendo en cuenta la presencia del receptor o no, las curvas de incidencia no difieren entre lo países de alta y baja incidencia, lo que pudiera ser explicado por la ausencia en los países de bajos ingresos de programas de diagnóstico temprano que incluyan la mamografía, pues se ha observado que esta favorece el diagnóstico de los tumores positivos para el receptor, diagnosticándose con mayor frecuencia los tumores negativos para este receptor. (20, 21)

Se ha observado que en pacientes negras estadunidenses presentan una mayor frecuencia de tumores negativos para el receptor de estrógenos y de tumores triples negativos (tumores que no expresan el receptor de estrógeno, ni el de progesterona, ni el receptor del producto de oncogén c-erb/HER2 (receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2) que en mujeres blancas. Por lo general estos tipos de tumores se asocian en mujeres blancas portadoras de mutaciones del gen BRCA1, y determinantes genéticos en mujeres de origen africano pudieran predisponer a tumores de alto riesgo. Se señala que aunque las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 se presentan con una alta frecuencia en determinadas poblaciones, como las judías Ashkenazi, diferencias significativas entre las razas no se han descrito. Sin embargo, se han observado diferencias en el espectro de mutaciones, así como en las frecuencias de las variantes entre mujeres de diferentes etnias, pero no esta claro si estas diferencias en las mutaciones pudieran explicar las diferencias existentes en cuanto a incidencia y mortalidad. (34-38)

La reducción de la incidencia y mortalidad por este tipo de cáncer, constituye una meta importante de la salud pública y en particular esta última. En el mundo las estrategias han sido más efectivas en pacientes caucásicas y poblaciones acomodadas que tienen acceso a la detección temprana a través de la mamografía; a terapias hormonales y anti- receptor del Factor de crecimiento epidérmico tipo 2 (HER2) y que tienen acceso además a los avances de la quimioterapia. Esta claro que en los países bajo desarrollo económico la presentación más común es en estadios avanzados, lo que constituye una de las principales razones de las altas tasa de mortalidad observada en estos pacientes, la enfermedad metastásica no se trata con éxito ni en los países con grandes recursos, por lo que el diagnóstico temprano de la enfermedad parece ser una de las estrategias más promisorias a largo plazo para la reducción de la mortalidad por este tipo de cáncer. Un de las formas menos costosas de tamizaje es el auto- examen de mama (AEM). Se aconseja su realización mensual, pero las pruebas en cuanto a su eficacia son débiles. Se reporta un estudio en realizado en Canadá por el National Breast Screening Study, que aquellas mujeres que examinaron las mamas visualmente, utilizaron la yema de los dedos para palpar y los tres dedos del medio, tuvieron una mortalidad más baja por cáncer de mama. (21, 39) El examen clínico de la mama (ECM) también puede mejorar el diagnóstico temprano y el seguimiento clínico de las pacientes dentro del sistema de salud. La aplicación de programas que introducen la mamografía han mostrado reducir la mortalidad de manera exitosa, en países desarrollados, pero la implementación de este tipo de programa en países en vías de desarrollo, es muy caro y difícil por lo requerimientos de personal e infraestructura. Se ha sugerido que la introducción combinada del AEM, ECM y la mamografía pudiera ser la estrategia más apropiada para países de bajos ingresos, este tipo de estrategia es la empleada en Cuba.(21, 40)

El tratamiento del cáncer de mama consiste en diferentes combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia, y hormonoterapia. El pronóstico y elección del tratamiento pueden estar influenciados por las siguientes características: edad y estado menopáusico de la paciente; estadio de la enfermedad; grado histológico y nuclear del tumor primario; estado de los receptores de estrógeno y progesterona; sobreexpresión del HER2/neu endometroides y capacidad proliferativa del tumor (Ki67). (41)

Cáncer de cérvix

El cáncer de cérvix es el tercer cáncer más común en la mujer después del cáncer de mama y el de colon y el séptimo más común de todos los cánceres, con un estimado de 530 230 nuevos casos en ese mismo año. Más del 85% de la carga global por cáncer cervical se produce en países en desarrollo, donde representa el 13% de todos los casos en la mujer. (42)

Estimados de incidencia mayores de 20 X1 00000 mujeres pueden encontrarse en el oriente, centro, occidente y en el sur de África, en el centro y sur de Asia, en América del Sur, mientras que las menores tasas se reportan en Norteamérica, Asia occidental, y Australia y Nueva Zelandia, con menos de 6 X 100000 mujeres. La razón de mortalidad/incidencia de cáncer cervical es de un 52%. Este tipo de cáncer fue responsable de 275000 muertes en el 2008 y de ella el 88% se produjo en países en vías de desarrollo. En Cuba en el 2011, murieron 1386 mujeres a consecuencia de este tipo de cáncer, igual número de mujeres murieron en el 2010 por este cáncer. (19, 42)

La causa del cáncer de cuello uterino la constituye la infección persistente por VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45.51, 52, 56, 58 o 59). La infección persistente por los tipos 16 y 18 causan más del 70% de todos los cánceres cervicales en el mundo. Este tipo de cáncer también puede estar relacionado desde el punto de vista causal con infecciones persistentes causadas por VPH de los tipos 26, 53, 66, 67, 68, 70, 73 u 82. (43) Si bien la infección es necesaria, esta no es suficiente para el desarrollo de la lesión cancerosa. La gran mayoría de las infecciones por VPH desaparecen espontáneamente y sólo en un pequeño porcentaje inferior al 10% de las infecciones que persisten más de 2 a 3 años, tienen un riesgo alto de continuar, de un diagnóstico de una neoplasia intraepitelial (NIC) grado 3 y un eventual cáncer cervical. (44, 45)

El pico de incidencia se produce entre la cuarta y la quinta década de la vida. Esta neoplasia se asocia con una edad de comienzo temprana de las relaciones sexuales, con el alto número de parejas sexuales, el uso anticonceptivos orales basados en una combinación de estrógeno y progesterona, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el tabaquismo y el parto de un gran número de hijos. (46, 47) Se ha señalado además debido a la evidencia acumulada que el tetracloroetileno es un probable carcinógeno para el cáncer cervical. Estudios recientes plantean un incremento del riesgo de desarrollar cáncer cervical hasta de un 60% como consecuencia de la exposición a este compuesto en los lavados en secos. (48)

Se ha observado además un incremento de la incidencia de este tipo de de cáncer en determinadas ocupaciones, como son el personal de hoteles y restaurantes; las dependientas, las preparadoras de comida, las operarias de máquinas, las trabajadoras de la construcción y las trabajadoras con turnos rotatorios. (49, 50) Existen dos tipos básicos de cáncer de cuello uterino: el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma. Como otros cánceres, cuando son diagnosticados en estados tempranos la sobrevida a los 5 años superior al 90%, pero cuando se diagnostican en estadios avanzados el pronóstico es muy pobre, aún en países con un alto desarrollo de los servicios médicos disponibles para todas las pacientes. La introducción de los programas de detección temprana del cáncer cervical, basados inicialmente sólo en la citología, y que han incorporado en la actualidad el tipaje del virus del papiloma humano (VPH) son responsables de una sustancial reducción de la mortalidad por este tipo de cáncer. Sin embargo en aquellas áreas donde estos programas no existen o no funcionan adecuadamente, el cáncer cervical es la segunda o la primera causa de muerte por cáncer en la mujer, superado sólo en algunos países por el cáncer de mama. En aquellos países, como EUA por ejemplo, en que existen programas que funcionan, la mortalidad se concentra en aquellas mujeres que no participan en el tamizaje o tienen edades por encima del rango de edades recomendadas para el tamizaje. (42, 51, 52)

El éxito de los programas basados en la citología depende de alta calidad de la toma de muestra, de contar con citólogos bien entrenados, de un adecuado seguimiento y diagnóstico de la mujer con citología positiva y de una amplia cobertura de las poblaciones de alto riesgo. (3, 53)

El reconocimiento de las fallas de este método de tamizaje en países con bajos recursos ha provocado el desarrollo de alternativas de pesquizajes. La observación visual ya sea con tinción con solución de Lugol o con ácido acético constituye una modalidad sensible, pero no específica. La exploración con ácido acético tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 85% para la identificación del NIC grado 2/3, mientras que cuando se emplea la tinción con Lugol, ésta adiciona un 10% más a la sensibilidad y a la especificidad según un meta-análisis de varios estudios realizados en zonas rurales de África y la India. (3, 54)

La crioterapia es un tratamiento costo-efectivo para el tratamiento de pequeñas lesiones que no se extienden al canal endocervical. Los tipajes del ácido desoxirribonucleico (ADN) de los VPH han probado tener una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo comparado con la citología. Esto permite alargar los intervalos de tamizaje y reduce los costos. La automatización reduce los problemas de control calidad relacionados con el error humano. En la actualidad se estudian el empleo de la auto toma de muestra por parte de la mujer, lo que aumenta la aceptabilidad. (55)

En la actualidad se introduce la vacunación masiva contra VPH 16 y 18, en varios países y se espera que la misma a largo plazo disminuya dramáticamente la incidencia y mortalidad por cáncer cervical. Los beneficios de esta vacunación sólo podrán verse con el paso de varias décadas, por lo que la citología y el tipaje de VPH constituyen las principales herramientas en la actualidad para reducir la mortalidad por cáncer cervical. (42, 46)

La estrategia de tratamiento de este tipo de neoplasia incluye la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Esta dependerá del estadio del cáncer, el tamaño del tumor, si la paciente desea o no tener hijos y la edad de la paciente. La posibilidad de recuperación (pronóstico), por su parte dependerá de la edad y el estado general de la paciente, del tipo de virus presente, del estadio del cáncer, es decir si este sólo afecta parte del cuello uterino, todo el cuello o se diseminó a los ganglios linfáticos u otros lugares distantes; del tipo de cáncer de cuello uterino y del tamaño del tumor. (42, 46, 47)

Cáncer de endometrio

En el caso de cáncer de endometrio, constituye el sexto cáncer más común en la mujer en el mundo, en el 2008 se estimaba que 288387 mujeres fueron diagnosticadas con este cáncer, que representa una tasa de incidencia ajustada para la edad de la población mundial de de 8,2X100000 mujeres. La mortalidad e incidencia por este tipo de cáncer es mayor en las regiones desarrolladas económicamente. Europa occidental y EUA tienen las mayores tasas de incidencia estandarizadas superiores a 10X100000 mujeres, y las menores se reportan en Asia y África. La razón mortalidad/incidencia para el cáncer de endometrio es de un 26% y fue responsable de la muerte de 73854 mujeres en el 2008. (42)

Se presenta generalmente entre la sexta y la séptima de cada de la vida de la mujer, con una edad promedio de 60 años. Muchas pacientes son pos- menopáusicas y otras se encuentran en el climaterio o perimenopausia. En Cuba en el 2008 fueron diagnosticadas con este tipo de de cáncer 528 mujeres, para una tasa de incidencia ajustada para la población mundial de 6,5X100000 mujeres, ocupando la quinta posición después de mama, piel, pulmón y colon en ese orden. (19) En el 2011 murieron por cáncer ubicado en otras partes del útero, 580 mujeres. (19)

Antes de los años 80 del siglo pasado, el cáncer de endometrio se consideraba como una sola enfermedad. Sin embargo después de las observaciones de Lauchlan, Hendrickson y Bokhman (56-58), permitió la descripción de dos tipos distintos de tumor, basados en la histología y las características. El carcinoma endometrioide o tipo I, que representan aproximadamente entre 80 y el 90% de todos los cánceres esporádicos de endometrio. Desde el punto de vista histológico estos cánceres se van a caracterizar por ser adenocarcinoma con o sin diferenciación escamosa y con frecuencias bien diferenciadas. (59) Además, las evidencias epidemiológicas sugieren que el proceso de carcinogénesis de múltiplespasos de los cánceres de endometrio tipos I, comienza con una simple hiperplasia endometrial, que progresa a una hiperplasia atípica compleja y después evoluciona a una lesión precursora, neoplasia intraepitelial endometrial. (60-62) Los tumores tipo II o no endometrioides representan el 10-20% remanente de los tumores de endometrio esporádicos. Las dos variantes histológicas de este subtipo son el carcinoma seroso papilar y el carcinoma de células clara. Ambos cánceres progresan a partir de un endometrio atrófico a una lesión precursora, la displasia glandular endometrial. (63-68)

La sobrevida a los 5 años del adenocarcinoma de endometrio es superior al 90%, cuando se diagnóstica en un estadio temprano, pero menos del 50´% cuando se diagnóstica en estadios avanzados, con metástasis a distancia.(68)

El incremento del riesgo de desarrollar un carcinoma de endometrio se asocia con determinados factores del huésped, como son un alto índice de masa corporal, la nuliparidad o la baja paridad, edad temprana del primer parto, historia de Diabetes mellitus tipo II, la presencia de antecedentes familiares de cáncer, en particular de cáncer de endometrio. También los altos niveles de hormonas endógenas se asocian con el alto riesgo de cáncer de endometrio. No se reporta asociación de este tipo de cáncer con el tabaquismo, la ingesta de alcohol, y factores dietéticos. (69)

El riesgo asociado a la terapia de reemplazamiento con estrógeno sólo, se asocia al desarrollo de cáncer de endometrio. La administración de estrógeno causa cambios endometriales que van desde una ligera hiperplasia hasta un cáncer. La terapia con progesterona es efectiva revirtiendo la hiperplasia sin atipia, pero menos efectiva para la hiperplasia con atipia. (70)

El tratamiento con tamoxifeno, droga empleada fundamentalmente en la prevención de la recurrencia del cáncer de mama y su ocurrencia en mujeres de alto riesgo, ha sido también vinculado con el incremento de riesgo de cáncer cervical. Por el contrario se reduce el riesgo con el empleo de anticonceptivos orales que contengan estrógenos y progesterona. Este tumor también se ha asociado con la exposición a dietiletilbestrol. (70, 71)

Los tumores del mesénquima, como el carcinosarcomas, el leimiosarcoma, el sarcoma del estroma endometrial y el sarcoma endometrial indiferenciado, son tumores muy agresivos y raros. Los sarcomas uterinos representan entre el 3 y el 9% de los cánceres del cuerpo uterino. La supervivencia al año de este tipo de tumor a los 5 años oscila entre el 17 y el 53%. Los sarcomas uterino son de etiología son de origen desconocido. Los posibles factores etiológicos incluyen historia de radiación pelviana, la obesidad, el uso prolongado de estrógenos como terapia de reemplazo, y el uso de anticonceptivos orales. (72-74)

Por lo general, la paciente con cáncer de endometrio que tiene la enfermedad localizada se puede curar mediante la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral. El mejor resultado se obtiene con cualquiera de los dos tratamientos estándar: histerectomía o histerectomía y radioterapia adyuvante (cuando hay invasión profunda del músculo del miometrio [50% de su profundidad] o cuando hay un tumor de grado 3 con invasión del miometrio). (68)

Cáncer de ovario

El cáncer de ovario y anexos, constituyen el octavo cáncer más frecuente en la mujer en el mundo, con 224747 nuevos y 140163 muertes estimadas en el 2008. Se observa tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, aunque las tasa de incidencia son al menos dos veces más alta en Europa y Norteamérica que en Asia y África. La razón mortalidad/incidencia es de un 62%. Cuba este tipo de cáncer fue responsable de 385 casos nuevos (19, 42)

Se le considera la neoplasia ginecológica más letal. Una de las razones es que más del 70% de las mujeres con cáncer de ovario se diagnostican en estado avanzado y el porciento de sobrevida a los 5 años oscila entre el 20 y el 30%, sin embargo, cuando las mujeres son diagnosticadas tempranamente y tienen la enfermedad confinada al ovario, la sobrevida oscila entre un 70 y un 90%, debido a que existe una correlación cerrada entre el estadio de presentación y la sobrevida. La edad media de presentación del cáncer de ovario son los 60 años y en los países desarrollados el riesgo promedio de una mujer de presentar una mujer este tipo de cáncer es de 1 en 70. (75, 76)

El 90% de los tumores de ovario son de origen epitelial, el 5% del estroma y el otro 5% corresponden a tumores de la línea germinal. Los tumores epiteliales se clasifican en serosos, mucinosos, endometrioide y de células claras