Caracterización de pacientes con cáncer ginecológico (página 3)

Una paciente se diagnóstico en el estadio IIA1, fue tratada con quimioradioterapia. Las pautas de tratamiento para este estadio son similares a las empleadas en el estadio IB1. (152)

Todas las pacientes en estadio II y III fueron tratadas con quimioradioterapia. La paciente en estadio IV, no fue tratada con tratamiento onco-específico, aunque si recibió tratamiento sintomático.

Según las NCCN para cáncer de cérvix, la quimioterapia, en la cual se emplea cisplatino solo o cisplatino-5fluoracilo es el tratamiento de elección para los estadios IB2, II, III y IVA de la enfermedad, basado en los resultados de 5 ensayos clínicos en los cuales se observó que el empleo concurrente de quimioradioterapia resultó entre un 30 y un 50% de disminución del riesgo de muerte comparado con la radioterapia sola. (153)

Tabla 9. Tabla de vida de las mujeres con Cáncer cervico-uterino. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 50

Fuente: Planilla de recolección de datos

Como puede observarse en la Tabla 9, la probabilidad de supervivencia de las mujeres con cáncer de cérvix a los 12 meses fue de un 100%, a los 24 meses de 96,3% y 6 meses después, ésta cayó en un 32%. Tres de las cuatro pacientes fallecidas se encontraban al momento del diagnóstico en un estado avanzado de la enfermedad (IIB, IIIB e IVA). Es importante señalar que tradicionalmente la enfermedad avanzada incluye los estadios del IIB al IV, pero en la actualidad algunos oncólogos incluyen además pacientes en los estadios IB2 y IIA2. (153) La otra paciente fallecida se encontraba en el estadio IA1. Las cuatro pacientes se encontraban en edad laboral con edades comprendidas entre 30 y 49 años.

Se conoce que el pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida del estadio en que se encuentre la paciente en el momento del diagnóstico. En teoría más del 90% de los casos podrían y deberían ser detectados tempranamente con la citología, pero como puede verse en el presente estudio, esto puede estar fallando. Ahora el estadio clínico como factor pronóstico deberá complementarse con otros aspectos como son el volumen y grado tumoral, el tipo histológico, la diseminación linfática y la invasión vascular

Se ha reportado que en pacientes con enfermedad localmente avanzada, las variables que tenían una importancia estadísticamente significativa en lo que a intervalo libre de enfermedad y a supervivencia global se refiere, fueron: el estado de los ganglios linfáticos periaórtico y pélvicos, tamaño del tumor, edad de la paciente, el grado de funcionabilidad (Escala de ECOG), la presencia de enfermedad bilateral y el estadio clínico. (158)

En el estudio de Dávila et al. (159), estos investigadores reportan que en el grupo de mujeres estudiados por ellos, el mayor número de defunciones ocurrió en mujeres con 72 años y más (28,6%), seguida por el grupo etario de 54- 59 años (25,0%), sin embargo los grupo 35 años y menos, 36-41 años y 42-47 años en su conjunto sólo representaron el 3,6% de las defunciones, resultado muy diferente a lo encontrado en el presente estudio. Estos autores reportan una supervivencia a los 12 meses de un 90,9%, inferior a la reportada en el presente estudio, pero a los 36 meses la supervivencia reportada por ellos es de un 74%, ya superior a lo reportado en el presente estudio que a los 30 meses es ya de un 64%. Estas diferencias pudieran ser explicadas porque en el estudio de Dávila y cols. (159), el 57,1% de las mujeres estudiadas se encontraba en el estadio 0 al momento del diagnóstico, mientras que en el presente estudio el 50% de las pacientes presentaba una enfermedad avanzada al momento del diagnóstico.

Se ha encontrado que la supervivencia global a los 5 años alcanzaría el 95% cuando las pacientes se diagnostican en el estadio IA (99,5% para el estadio IA1). Para los estadios IB y IIA esta sería de 81% y 63,5%, mientras que los para los estadios III y IV estas serían de 38,75 y 9,4%, respectivamente.

Tabla 10. Distribución de las pacientes con cáncer de mama según estadio y tratamiento recibido. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 43

Fuente: Planilla de recolección de datos

La Tabla 10, resume la conducta terapéutica tomada con las pacientes con cáncer de mama. Como puede observarse el 100% de las pacientes fueron operadas. Sólo cuatro pacientes no recibieron radioterapia. Sucedió algo similar en el caso de la quimioterapia. En el caso de la hormonoterapia de los 43 pacientes tratadas 23 recibieron esta variante terapéutica.

Conceptualmente el tratamiento del cáncer de mama incluye el tratamiento de la enfermedad local con cirugía, radioterapia o ambas, y el tratamiento sistémico de la enfermedad con quimioterapia, hormonoterapia, terapia biológica o combinaciones de las mismas. La selección de la terapia a emplear se basa en numerosos factores. Estos incluyen la histología del tumor, las características clínicas y patológicas de la tumoración primaria, el estatus de los ganglios axilares, la cantidad de receptores hormonales, la expresión del receptor HER2, la presencia o ausencia de enfermedad metastásica, la presencia en la paciente de co-morbilidades, la edad del paciente y si la paciente ha pasado o no la menopausia. (160)

En términos de tratamiento las pacientes quedarían clasificadas en cuatro grupos básicos. Un primer grupo que incluye aquellas pacientes con carcinoma no invasivo (estadio clínico 0), un segundo grupo donde se aglutinan a aquellas pacientes con carcinoma invasivo loco-regional, que son operables (estadio clínico I, II, y algunos IIIA, operables), un tercer grupo formado por pacientes con enfermedad loco-regional no operable (algunos IIIA, IIIB y IIIC) y el cuarto constituido por pacientes con enfermedad metastásica (IV).(160)

25 de las pacientes estudiadas, clasifican en el grupo II, como puede observarse en la Tabla 10. En este grupo las pacientes llevan un tratamiento loco-regional y exigen un tratamiento multimodal. En todos los casos se recomienda, que la biopsia de diagnóstico y el procedimiento quirúrgico que se emplee como tratamiento primario se efectúen por separado.

La determinación de la expresión del receptor de estrógeno, y de otras características adicionales, como el grado, la actividad proliferativa y el estado del receptor HER2, se considera que puede ser valiosa en la determinación del procedimiento quirúrgico a seguir.

Las opciones quirúrgicas para el tratamiento del tumor primario incluyen la cirugía para preservar la mama más radioterapia, la mastectomía con reconstrucción y la mastectomía sola. Así mismo es necesario en estas pacientes realizar una estadificación quirúrgica de la axila. La selección depende además, de la localización y tamaño de la lesión, el análisis de la mamografía, el tamaño de la mama y el deseo de la paciente de preservar la mama. La presencia de antecedentes de vasculopatía de colágeno y la presencia de enfermedad multifocal constituyen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico conservador. En estas pacientes es importante la biopsia del ganglio centinela para la determinación del pronóstico y del tratamiento. Con la radioterapia se trata de erradicar la enfermedad residual y reducir la recidiva local. (70, 160)

En el mundo, el empleo de quimioterapia, hormonoterapia y terapia biológica está determinado por el estadio, las características moleculares del tumor, y las opciones de tratamiento disponibles. Por ejemplo, las pacientes con tumores positivos para los receptores de estrógeno y progesterona, recibirán hormonoterapia (Tamoxifeno). Las pacientes con tumores que sobreexpresen HER2, son tributarias de ser tratadas con Trastuzumab, anticuerpo monoclonal humanizado de alta afinidad que reconoce el dominio extracelular del receptor. Este puede ser administrado solo antes o después de la quimioterapia o en combinación, esta última forma de empleo, ha mostrado en ensayos clínicos recientes, ser la forma más efectiva. En los tumores triple negativos, la terapia depende completamente de los regímenes quimioterapéuticos. (70, 160)

Tabla 11. Tabla de vida de las mujeres con Cáncer de mama. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 43

Fuente: Planilla de recolección de datos

La Tabla 11, muestra el comportamiento de la supervivencia en las pacientes estudiadas. La probabilidad de supervivencia de las pacientes con cáncer de mama a los dos años fue de un 96,1% y cae seis meses después, un 9%.

Este comportamiento esta relacionado con el hecho que la enfermedad era loco- regional al diagnóstico en el 100% de las pacientes. De acuerdo con un reporte de Vigilancia, Epidemiología, y de Resultados Finales, del 2010, conocido por sus siglas en inglés SEER, la tasa de supervivencia específica de cáncer de mama en EUA fue de un 89,2%. Según reportan sus autores el determinante más importante de la supervivencia fue el estadio de la enfermedad al diagnóstico y se señala que para la enfermedad localizada esta fue de 98,6%, 83,4% para la enfermedad regional y 23,4% para el cáncer de mama metastásico. (96)Las diferencias existente pudieran ser explicadas por las diferencias en lo que a disponibilidad del arsenal terapéutico y diagnóstico con que se cuenta en Cuba. Otro aspecto importante implicado en la sobrevida, es el tipo tumoral, las pacientes con los tumores dobles y triples negativos tienen peor pronóstico, cual es la proporción de estos tumores en el grupo de pacientes estudiadas, se desconoce. (96)

La Tabla 12 muestra la distribución de los pacientes según el tratamiento recibido de acuerdo al estadio. Como puede observarse el 100% de las pacientes con cáncer de ovario estudiadas, recibieron tratamiento quirúrgico. También el 100% de las pacientes en los estadios IC, IIA, IIC y IIIA-C recibieron quimioterapia.

La cirugía sola, cuando el tumor se encuentra bien diferenciado o moderadamente bien diferenciado, puede ser el tratamiento para la enfermedad en estadio IA y IB. Se trata en este caso de una cirugía radical (Histerectomía total abdominal con anexectomía bilateral, omentectomía y apendicectomía). Pudiera emplearse una cirugía conservadora, en el caso de pacientes jóvenes nulíparas, con un estadio IA del tumor. (152)

Las pacientes en estos estadios con tumores pobremente diferenciados o con estadios IC y II se recomienda el empleo de quimioterapia con sales de platino, Taxol y Ciclosfosfamida. (152)

Tabla 12. Distribución de las pacientes con cáncer de ovario según estadio y tratamiento recibido. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 16

Fuente: Planilla de recolección de datos

En pacientes en estadio III, la indicación es la cirugía radical o citorreducción máxima (óptima) y poliquimioterapia con taxales y un derivado de platino. (152, 161)

Al momento del cierre de este estudio no había fallecido ninguna de las pacientes con cáncer de ovario. Si los cánceres de ovario son diagnosticados en una etapa temprana de la enfermedad la supervivencia a los 5 años oscila entre el 51 y el 98%. Los pacientes con tumores de ovario de origen epitelial, en estadio IA o IB, con un grado 1, la supervivencia a los 5 años es superior al 90%. En el caso de los tumores de la línea germinal, estos van a tener una buena supervivencia a los 5 años si son tratados adecuadamente de un 85%. (161)

Tabla 13. Distribución de las pacientes con cáncer de endometrio según estadio y tratamiento recibido. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 9

Fuente: Planilla de recolección de datos

El cáncer de endometrio generalmente se asocia con un pronóstico favorable en la mayoría de los pacientes diagnosticados en estadios temprano, esto puede estar relacionado con el hecho que uno de los síntomas tempranos de la enfermedad es un sangramiento vaginal en una mujer pos-menopáusica, lo que permite un diagnóstico y tratamiento a tiempo cuando son bien manejados los casos. De acuerdo con el estudio EUROCARE-4 el estimado de supervivencia relativa a los 5 años ajustada para la edad fue de un 76% en Europa en el periodo 1995-1999.

• (162) Sin embargo pacientes diagnosticados en un estado avanzado el pronóstico es pobre. En el presente estudio el 100% de las pacientes fueron diagnosticadas, en el estadio I, es decir con la enfermedad confinada al cuerpo del útero y fueron operadas el 100% de los casos. (Tabla 13)

La supervivencia de las pacientes con cáncer de vulva depende del estatus patológico de los nódulos inguinales y si se ha diseminado a las estructuras adyacentes. En este caso la talla del tumor primario es menos importante. En los pacientes sin toma ganglionar la tasa de supervivencia a los 5 años es de un 90%, sin embargo en pacientes con ganglios afectados la tasa de supervivencia global cae entre un 30 y un 40%. (127)

Tabla 14. Distribución de las pacientes con cáncer de vulva según estadio y tratamiento recibido. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 5

Fuente: Planilla de recolección de datos

En el presente trabajo la totalidad de las pacientes con cáncer de vulva, se encontraba en el momento del diagnóstico, en el estadio IA y fueron operadas en su totalidad. (Tabla 14)

El tratamiento estándar de este tipo de tumor es la cirugía, según las normas del INOR, la mujer sexualmente activa y sin distrofia vulvar severa difusa puede ser tratada con vulvectomía parcial, en caso contrario se recomienda la vulvectomía simple. (152).

El riesgo de metástasis se asocia al estadio de los nódulos, la edad, el grado de diferenciación el estadio tumoral, el grosor del tumor, la profundidad de la invasión del estroma y la presencia de invasión del espacio linfático-capilar.

En el caso de los cánceres de ovario, endometrio y vulva, al momento del cierre del estudio no había fallecido ningún paciente.

En la actualidad existen varias estrategias que pueden ayudar en la prevención y diagnóstico temprano de la mayoría de los cánceres estudiados en este trabajo cuya implementación, eficiente aplicación y el control de las mismas garantizarían la no llegada de estas pacientes al hospital, por la prevención de las mismas o de llegar sería en etapas muy tempranas donde la supervivencia global de estas pacientes al menos a los 5 años excedería el 90% de los casos, aún no contando en el país con la posibilidad de diagnósticos moleculares para muchas de ellas.

Conclusiones

• Sólo las pacientes con cánceres de ovario y de cérvix tenían como promedio, edades inferiores a 50 años; siendo las diferencias entre las medias de edades de las pacientes con diferentes tumores estadísticamente significativas, no así el color de la piel y el nivel de escolaridad de las pacientes. Las variantes histológicas más frecuentes para cada tumor coincidieron con lo reportado en la literatura.

• Los antecedentes de infecciones cervico-vaginales y las primeras relaciones sexuales antes de los 15 años fueron las características clínicas presentes en la mayoría de las pacientes con cáncer cervical, mientras que tener la menarquía antes de los 12 años fue una de las características clínicas más frecuentes en las pacientes con cáncer de mama y de ovario y el empleo de anticonceptivos hormonales caracterizó más de la mitad de las pacientes con cáncer de endometrio

• Todas las pacientes con cáncer de endometrio y vulva recibieron tratamiento para una enfermedad localizada solamente en el órgano diana, en el caso de las pacientes con cáncer de mama las pacientes tratadas tenía una enfermedad localizada o loco-regional, pero en el caso de los cánceres de ovario y de cérvix se trataron además pacientes con enfermedad avanzada

• La probabilidad de supervivencia para los cánceres de mama y de cérvix a los 30 meses excedió el 60%, siendo mejor en el primer caso; ninguna de las pacientes con cáncer de endometrio, ovario y vulva había fallecido

Recomendaciones

• Estudiar de manera más cercana las familiares de primer y segundo de las pacientes con cáncer de mama y de ovario menores de 50 años con vistas a poder prevenir o diagnosticar tempranamente la aparición de estos cánceres en estas mujeres.

• Dar seguimiento al análisis de la supervivencia en estas pacientes.

• Continuar los Diplomados de Onco-Ginecología en todas en todos los Hospitales con Servicios ginecológicos.

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Anexos

ANEXO 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo , que he sido victima de esa enfermedad y que un grupo de profesionales y científicos de nuestro municipio con tanto esmero y dedicación estudian, consciente de que mi aporte contribuirá a arribar a conclusiones útiles para mí y otras tantas mujeres que han sido o pudieran ser igualmente afectadas; acepto ser entrevistada a participar en la misma y mediante mi firma autorizo a que sean publicados los resultados que de esta investigación se deriven.

Firma de Paciente Firma de Testigo

Fecha

ANEXO 2

Planilla de recolección de datos

Nº de HC

Nombre: Edad Actual:

Fecha del Diagnóstico: Escolaridad: Antecedentes Gineco-obstétricos: G: P: A: Menarquia: años.

Ciclo Menstrual: Regular_ Irregular_ Dismenorrea: SI NO

Ha tenido relaciones sexuales: SI NO

Nº de Compañeros sexuales: Edad del primer parto:

Edad de la primera relación sexual: años Menopausia: años

Métodos de Planificación Familiar: Condón Si NO Años ACO Si NO Años

Inyectables Si NO Años DIU Si NO Años

Antecedentes Patológicos Personales:

Diabetes Si NO HTA Si NO Cardiopatía Si NO

Asma Bronquial Si No Antecedentes Patológicos Familiares:

Diabetes Si NO HTA Si NO Cardiopatía Si NO Asma bronquial Si No

Hábitos tóxicos

Fuma Si No Bebidas Alcohólicas Si

Ubicación del cáncer:

No

Vulva Vagina Cuello Uterino Endometrio Cuerpo Uterino Ovarios

Diagnostico Histológico Estadìo Clínico

Tratamiento Onco-especifico: Cirugía

Hormonales_

Radioterapia

Quimioterapias_

Cáncer en la Familiar Si NO SD

¿Dónde?

Estado de la paciente durante la visita: Viva: Sin recidiva Con recidiva

Fallecida: Relacionada con la neoplasia Otras causas_

Tablas

ANEXO 3

Tabla A. Distribución de las pacientes con cáncer cervical según estadio de la enfermedad al diagnóstico. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012

Fuente: Planilla de recolección de datos

Tabla B. Distribución de las pacientes con cáncer de mama según estadio de la enfermedad al diagnóstico. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012

Fuente: Planilla de recolección de datos

Tabla C. Distribución de las pacientes con cáncer de ovario según estadio de la enfermedad al diagnóstico. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012

Fuente: Planilla de recolección de datos

Tabla D. Distribución de las pacientes con cáncer de mama según el color de la piel y el estadio de la enfermedad al diagnóstico. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N=43

Fuente: Planilla de recolección de datos P=0,137

Tabla E. Distribución de las pacientes con cáncer de mama según el nivel de escolaridad y el estadio de la enfermedad al diagnóstico. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N=43

Fuente: Planilla de recolección de datos P=0,651

Gráficos

Gráfico 1. Distribución de los pacientes según el tipo del cáncer. Hospital Materno Infantil Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N=123

Fuente: Tabla 1

Gráfico 2. Distribución de las pacientes según color de la piel y el tipo de tumor.

Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012.

Fuente: Tabla 2

Gráfico 3. Distribución de las pacientes según la escolaridad y el tipo de tumor.

Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012.

Fuente: Tabla 2

Gráfico 4. Frecuencia de las características clínicas estudiadas en las pacientes con cáncer cervical. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N=50

Fuente: Tabla 4

Gráfico 5. Frecuencia de las características clínicas estudiadas en las pacientes con cáncer de mama. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 43

Fuente: Tabla 5

Gráfico 6. Frecuencia de las características clínicas estudiadas en las pacientes con cáncer de ovario. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 16

Fuente: Tabla 6

Gráfico 7. Frecuencia de las características clínicas en las pacientes con cáncer de endometrio. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 9

Fuente: Tabla 7

AGRADECIMIENTO:

A los trabajadores del Servicio.

A todos los profesores que han colaborado con mi aprendizaje. Al Departamento de Anatomía Patológica por su ayuda.

En especial a mi Equipo de Guardia (Dra Caridad Jiménez y Dr. Joel Montalvo) por confiar en mí y estar pendiente de mi formación.

A todos los que de una forma u otra han contribuido a la realización de este. trabajo.

DEDICATORIA:

A mi madre por confiar siempre en mí, A mi papa, hermana y sobrinos por quererme de verdad,

A Diovel por su apoyo incondicional.

Autor:

Dr. Rafael Díaz Suarez.

Especialista de I Grado en MGI. Residente de Ginecología y Obstetricia

Tutor: Dr. Iván Mora Díaz

Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia Profesor Asistente

Asesor: Dr. C. Fermín J. Robaina Aguirre.

Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Titular.

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS "JULIO TRIGO LOPEZ" HOSPITAL MATERNO INFANTIL "ÁNGEL ARTURO ABALLÍ"

Trabajo para optar por el título de especialista de 1er grado en Ginecología y Obstetricia

La Habana

2013