Comportamiento ecográfico de las afecciones vesiculares en el municipio Urdaneta, Estado Aragua (página 2)
Enviado por Ariane Sainz Cortada
La ecografía abdominal es actualmente el examen de elección para demostrar colelitiasis. Es no invasivo, de bajo costo, y permite ver cálculos mayores de 5 mm de diámetro, con una sensibilidad y especificidad mayor al 95%. La sensibilidad para certificar el diagnóstico de colecistitis "aguda" es del 85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la presencia de cálculo impactado en el bacinete vesicular, junto a una vesícula biliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con doble halo (70% de los casos). La ecografía puede mostrar signos específicos de obstrucción de la vía biliar como un colédoco dilatado (> a 6-7 mm con vesícula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o incluso mostrar una imagen hiperecogénica en su interior, sugerente de litiasis, sin embargo, esto ocurre en no más del 40% de los casos. (1, 2,9)
Con la ecografía no solo podemos realizar el diagnostico de estas afecciones sino detectar patologías asociadas y revelar datos precisos sobre el número, tamaño y composición de los cálculos, así como el tamaño de la vesícula, el grosor de su pared y si se encuentra dilatada, es decir, si hay signos sospechosos de coledocolitiasis. La ecografía también detecta complicaciones de la colelitiasis como la colecistitis aguda, la colecistitis crónica y la coledocolitiasis. (5)
La mayoría de los trastornos clínicos de las vías biliares extrahepáticas guardan relación con alteraciones de la vesícula biliar, son más frecuentes en ciertos grupos étnicos como en los indios que viven en América del Norte. En países como Estados Unidos el 20% de las personas mayores de 65 años presentan cálculos biliares ,y cada año son operados más de 500 000 enfermos por esta causa. (10,11)
Las enfermedades biliares ocupan un lugar importante entre todas las patologías quirúrgicas que en Cuba exhiben una alta incidencia particularmente en la provincia de Cienfuegos .Son motivo de intervención quirúrgica frecuentemente y ocupan una de las primeras causas de morbilidad hospitalaria. (12)
En la República Bolivariana de Venezuela como parte de los cambios realizados por el gobierno revolucionario en la esfera de la salud, en el año 2003 se inicia el programa social Barrio Adentro que se caracteriza por la utilización de profesores cubanos y venezolanos, para ofrecer servicios de salud a la población venezolana. Para ello se construyeron instituciones de salud como los Centros Médicos de Diagnósticos Integrales equipados con la más moderna tecnología y con recursos humanos con una elevada preparación científica y profesional. Uno de los servicios que se brinda a la población y que ha causado un gran impacto es la Ecografía. La misma ha permitido diagnosticar de forma rápida y precisa varias patologías principalmente aquellas que afectan la cavidad abdominal y dentro de ellas aquellas que afectan específicamente la vesícula biliar La verdadera incidencia de las enfermedades que afectan la vesícula biliar en la población venezolana es desconocida, y más en nuestro municipio donde se desconoce las estadísticas sobre esta u otras patologías. (13,14)
Si bien en Venezuela, no contamos con datos exactos, las afecciones que afectan la Vesícula Biliar constituyen una de las principales causas por la cual acuden los pacientes a las instituciones de salud.
La finalidad de este trabajo es la de determinar el comportamiento ecográfico de las afecciones que afectan la vesícula Biliar así como sus características clínicas y epidemiológicas.
La verdadera incidencia de las enfermedades que afectan la Vesícula Biliar es desconocida .A pesar de ser enfermedades bastante frecuentes, no contamos con datos en nuestro medio que revelen la verdadera incidencia de estas enfermedades.
El presente trabajo se realiza en busca de contar con estadística propia acerca de las características clínicas y ecográficas de los pacientes con afecciones de la Vesícula Biliar, atendidos en el Centro Diagnóstico Integral Santa Rosa de Lima ubicado en el municipio de Urdaneta, estado Aragua de Septiembre del 2008 a Septiembre del 2009, utilizando como principal método diagnóstico la ultrasonografía además de la clínica.
Marco teórico
En la historia de la ecografía se recogen las primeras referencias cuando en 1794, Spallanzani y posteriormente en 1798, Junine, descubrieron los ultrasonidos al observar que tapando las orejas de los murciélagos, éstos perdían su capacidad de orientación.
En 1880, los esposos Curie produjeron por primera vez, los ultrasonidos en el laboratorio, mediante el fenómeno piezoeléctrico. Éste fue el punto de partida para el desarrollo de equipos cada vez con más alta resolución.
En 1912, después del hundimiento del Titanic , Maxium y Richardson iniciaron el uso de los ultrasonidos para la detección de Icebergs y en la I Guerra Mundial, Languevin los utiliza para detectar submarinos enemigos.
Pasan muchos años hasta que un médico austríaco, Dussik, en 1942, inicia su uso en medicina para diagnosticar procesos expansivos intracraneales. Para ello, utilizaba tinas de baño donde se sumergía a los pacientes y en este medio se inducían ondas ultrasónicas. Por un lado de la tina se colocaba un transductor que producía ecos y por el otro, un transductor que las captaba.
Con este procedimiento, por medio de un oscilógrafo (aparato que registra las ondas u ondulaciones sonoras) se obtenían registros unidimensionales trazos parecidos a los de un electrocardiograma o encefalograma. En aquel tiempo, los equipos eran más grandes y mucho más pesados que los que se utilizan actualmente.
A partir de la década de los cuarenta, médicos de diferentes especialidades inician el uso del ultrasonido.
En 1958, Donald, Mc.Vicar y Brown en la especialidad de Ginecología y Obstetricia, desarrollan el primer aparato de contacto, eliminando el uso de la tina de baño y, en su lugar la vejiga distendida por orina como ventana sónica, permitiendo el estudio de los órganos pélvicos. Anteriormente, no era sencillo estudiar esta área porque hay intestinos que contienen gases, los cuales dispersan el sonido y distorsionan la imagen. La vejiga, llena de líquido, empuja a los intestinos y los compresiona para evitar pérdidas en la información proporcionada por los ultrasonidos. Este aparato permitió obtener una imagen bidimensional representada por puntos de mayor o menor intensidad, dependiendo de la densidad del tejido analizado, y presentaba los resultados en una pantalla. Con este procedimiento también comenzaron a hacerse ecocardiogramas, pero, gracias a la cercanía del corazón a la parte externa del pecho, no se requería de ventanas sónicas adicionales.
En la década de los ochenta, con la incorporación de la computadora en los aparatos de ultrasonido, se revolucionó intensamente el procedimiento, ya que permitió procesar las ondas directamente y obtener imágenes en movimiento en tiempo real. También se permitió la posibilidad de imprimir las imágenes que el especialista considerara importantes y conocer, con un 100 porciento de precisión, las medidas de los órganos.
Las computadoras en el proceso de ecografía permiten obtener imágenes digitalizadas, las cuales pueden ser almacenadas, impresas o enviadas a otros lugares por medio de redes de cómputo convencionales.
En 1972, se introduce la posibilidad de producir escalas de grises en los equipos de ultrasonido, con lo cual se incrementa la resolución de las imágenes.
Los primeros equipos producían imágenes en blanco y negro. Actualmente, en los equipos Doppler se utiliza la escala de color y la imagen obtenida es tridimensional.
La introducción del procesamiento digital ha proporcionado comodidad, flexibilidad, estabilidad y economía de la señal. Ahora, es posible recabar la mayor parte de los ultrasonidos en su retorno, con gran precisión y mostrando la mínima pérdida de la información, para su mejor análisis mediante sistemas de cómputo. (15)
La implantación de la ecografía en el estudio de la patología abdominal y músculo-tendinosa en la clínica diaria tiene su mayor punto de apoyo en las ventajas que ofrece como su inocuidad, bajo costo, y la fiabilidad diagnóstica demostrada, ampliación del arsenal de técnicas de estudio, reducción de costos, por sustituir a veces a técnicas mucho más caras o por disminuirlos viajes del paciente para otras pruebas, disminución de las molestias al paciente, al restringir el uso de técnicas invasivas y adelantando el estudio pertinente por el especialista con la consiguiente reducción de las listas de espera. (1,9)
La exploración ecográfica de la cavidad abdominal superior requiere una preparación previa con ayuno de 6-8h para reducir la interposición de gas intestinal e inducir la distensión fisiológica de la vesícula biliar. Para minimizar el timpanismo intestinal también es útil suprimir el consumo de chicles y tabaco. En los pacientes con abundante meteorismo puede ser conveniente realizar el día anterior una dieta sin féculas, legumbres ni bebidas gaseosas.El examen se inicia en decúbito supino y se realizan cortes longitudinales y trasversales de todas las vísceras abdominales. El hígado y el bazo se exploran mejor en apnea inspiratoria o Valsalva para forzar su descenso por debajo del reborde costal. Si esto no se consigue deben explorarse a través de los espacios intercostales, pero esta vía deja más fácilmente zonas de parénquima sin visualizar. El páncreas se identifica mejor con respiración superficial, abombamiento abdominal o incluso en bipedestación. (1, 2,15)
Con el Ecosonograma uno de los órganos que mejor se les puede realizar diagnóstico a sus patologías es a la vesícula biliar, en cuanto a anatomía de la vesícula cabe señalar que es un órgano pequeño ubicado debajo del hígado que tiene forma de pera. Almacena la bilis, un líquido amarillo-verdoso producido por el hígado, hasta que el aparato digestivo la necesite. La bilis está compuesta de sales biliares, electrólitos, pigmentos biliares como la bilirrubina, colesterol y otras grasas (lípidos). La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean más solubles y, de ese modo, puedan absorberse mejor. Las sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal avance con mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un producto residual formado por restos de glóbulos rojos inservibles, es excretada por la bilis. Los productos de la descomposición de los fármacos y los desechos procesados por el hígado son también excretados en la bilis. Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para facilitar su absorción en el intestino. La hemoglobina producida por la destrucción de los glóbulos rojos se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y pasa a ésta como un producto de desecho. En la bilis también se secretan algunas proteínas que tienen un papel importante en la función digestiva. (16,17)
La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hígado hacia los conductos hepáticos izquierdo y derecho, luego hacia el interior del conducto hepático común y finalmente al grueso conducto biliar común. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a través del conducto biliar común, hacia el intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto hepático común a través del conducto cístico hacia el interior de la vesícula biliar, donde se almacenará. Ya en la vesícula biliar, hasta un 90 por ciento del agua de la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solución concentrada de sales biliares, lípidos biliares y sodio.
Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie de señales hormonales y nerviosas provocan la contracción de la vesícula biliar y la apertura de un esfínter (el esfínter de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vesícula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse allí con el contenido alimentario y desempeñar sus funciones digestivas. (18)
Una gran proporción de las sales biliares almacenadas en la vesícula biliar se vierte en el intestino delgado y casi el 90 por ciento se resorbe a través de la pared de la sección inferior de éste; el hígado extrae entonces las sales biliares de la sangre y las secretas de nuevo dentro de la bilis. Las sales biliares del cuerpo experimentan este ciclo de10 a 12 veces al día. En cada ocasión, pequeñas cantidades de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias. Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino grueso y el resto es excretado en las deposiciones. (17,18)
La vesícula biliar dañada presenta la pared gruesa, esta contraída y es de pequeño tamaño. Las paredes están constituidas mayormente por material fibroso. El revestimiento interior de la vesícula biliar se puede ulcerar y se pueden formar cicatrices; además, la vesícula biliar contiene barro o cálculos que ha menudo obstruyen el conducto cístico. Esta condición es probablemente debida a las lesiones así como a las consiguientes reparaciones consecuencias de los repetidos ataques agudos de inflamación, con frecuencias causados por cálculos. (19,20)
Patologías de la Vesícula
Colelitiasis
Entendemos por litiasis biliar a la enfermedad de la vesícula biliar relacionada con la presencia de cálculos ("piedras").
Epidemiologia:
La prevalencia de la litiasis biliar aumenta con la edad, especialmente en la mujer, sobrepasando el 50% en los individuos mayores de 70 años. Del 15-20% de los adultos tienen cálculos biliares. La probabilidad de presentar manifestaciones clínicas es inferior al 25% a los 10 años del diagnóstico. De estos pacientes, el 37% desarrollarán complicaciones. La incidencia del desarrollo de síntomas en pacientes con cálculos asintomático es del 15 – 30 % en 15 años. Aproximadamente, el 10%-15% de los pacientes con colelitiasis sintomática presentan asociados cálculos silentes en el colédoco. La migración silenciosa de las litiasis, desde la vesícula al colédoco, es un fenómeno relativamente común. (21)
Diagnóstico:
El cólico biliar o hepático es el síntoma principal de la colelitiasis, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho se irradia al dorso y a la escápula, de horas de duración, suele acompañarse de nausea y vómito. Los síntomas dispépticos también son frecuentes pero inespecíficos y difíciles de atribuir a la colelitiasis existente. No hay fiebre asociada. Puede haber moderada sensibilidad en el hipocondrio derecho o en epigastrio .La presencia de fiebre, ictericia, masa palpable, dolor persistente pueden ser evidencia de complicaciones.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con Pancreatitis, enfermedad ulcerosa péptica, hernia del hiato con reflujo, gastritis, dispepsia nerviosa, carcinoma de la flexura hepática, carcinoma de hígado o vesícula, enfermedad cardiopulmonar. (21,22)
Complementarios:
La ecografía de vesícula y vías biliares es el examen primordial para el diagnóstico. En la ecografía se evidencia dilatación de la vía biliar (más de 7 mm) o cálculos. Los cálculos biliares se manifiestan como estructuras ecogénicas brillantes, con sombra acústica en la luz vesicular. Pueden ser únicos o múltiples, grandes o pequeños, calcificados o no calcificados. Las paredes de la vesícula pueden ser normales o estar engrosadas. Casi todos los cálculos se desplazan cuando el enfermo se mueve. Si el diámetro de los cálculos es menor que del haz ultrasónico no hay sombra acústica.
Son necesarios exámenes de laboratorio TGO, TGP, GGT, bilirrubinas, amilasa, fosfatasa alcalina, si existiese alteración de estas pruebas, será imprescindible la práctica preoperatoria de una. colangiopancreatografía retrógrada endoscópica la exploración se completará, de confirmarse la sospecha, con la esfinterotomía de la papila de Vater para la extracción de la(s) litiasis por técnicas endoscópicas. Sí, por el contrario, el grado de sospecha es moderado o discreto, para ponerla en evidencia podemos recurrir a métodos alternativos, como son la colangiopancreatografía por resonancia magnética en el preoperatorio y la colangiografía transcística, transoperatoria y/o coledoscopia. (2, 3,22)
Complicaciones:
Colecistitis aguda, piocolecisto, gangrena vesicular, ictericia obstructiva, plastrón vesicular, biliperitoneo, coledocolitiasis, colangitis, fístulas biliares, íleo biliar y pancreatitis.
Tratamiento:
La colecistectomía es el tratamiento de elección de la colelitiasis. Se indicará de forma electiva en el cólico biliar simple y de forma urgente o precoz en el complicado. (22-24)
Colecistitis:
Las colecistitis pueden ser agudas y crónicas.
La colecistitis aguda: Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar, en general, resultado de un cálculo en el conducto cístico, que causa un ataque de dolor repentino y muy agudo.
Como mínimo el 95 por ciento de los individuos con inflamación aguda de la vesícula tiene cálculos biliares. En casos raros, la inflamación es causada por una infección bacteriana.
La inflamación aguda de la vesícula biliar sin la presencia de cálculos es una enfermedad grave. Tiende a producirse después de heridas, operaciones, quemaduras, infecciones extendidas a todo el cuerpo (sepsis) y enfermedades críticas, particularmente en pacientes que reciben alimentación prolongada por vía intravenosa. La persona no suele mostrar síntomas previos de una enfermedad de la vesícula biliar hasta que experimenta un dolor repentino y agudísimo en la parte superior del abdomen. En general, la enfermedad es de pronóstico muy grave y puede desembocar en gangrena o en la perforación de la vesícula. Es necesaria la cirugía inmediata para extirpar la vesícula. (25,26)
Síntomas:
El dolor, habitualmente localizado en la parte superior derecha del abdomen, es el primer signo de inflamación de la vesícula. Puede intensificarse cuando la persona respira profundamente y a menudo se extiende a la parte inferior del omóplato derecho. El dolor puede volverse agudísimo y las náuseas y los vómitos son habituales.
Es sintomático que el paciente sienta un dolor muy agudo cuando el médico presiona la parte superior derecha del abdomen. En pocas horas, los músculos abdominales del lado derecho pueden ponerse rígidos. Al principio, puede presentar una fiebre ligera, que, a medida que pasa el tiempo, tiende a aumentar. (27)
Por lo general, un ataque de vesícula biliar se calma en 2 o 3 días y desaparece completamente en una semana. Si ello no ocurre, el paciente podría sufrir complicaciones graves. La fiebre alta, los escalofríos, un marcado incremento de los glóbulos blancos y una interrupción del movimiento normal propulsivo del intestino (íleo) suelen indicar la formación de un absceso, gangrena o una perforación de la vesícula biliar. En estas condiciones se hace necesaria la cirugía de urgencia.
Pueden aparecer otras complicaciones. Un ataque de vesícula biliar acompañado de ictericia o de un retroceso de bilis hacia el hígado indica que el conducto biliar común podría estar parcialmente obstruido por un cálculo o por una inflamación. Si los análisis de sangre revelan un incremento de la concentración en la sangre de la enzima amilasa, la persona podría tener una inflamación del páncreas (pancreatitis) provocada por una obstrucción del conducto pancreático por cálculos biliares. (26,27)
Diagnóstico:
Los médicos diagnostican una inflamación aguda de la vesícula biliar basándose en los síntomas del paciente y en los resultados de ciertas pruebas clínicas.
La ecografía ayuda a confirmar la presencia de uno o varios cálculos en la vesícula biliar entre ellos algunos situados en el cuello de la vesícula o en el cístico. La vesícula puede presentar paredes engrosadas y edematosis, por consiguiente, no siempre esta distendida. Cuando esta perforada, suele haber liquido alrededor. Puede haber además dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen con el apoyo del transductor.
Existen otras técnicas como la gammagrafía hepatobiliar (una técnica de imagen que se realiza tras la administración de una sustancia radiactiva por vía intravenosa). Este examen proporciona imágenes del hígado, de los conductos biliares, de la vesícula biliar y de la parte superior del intestino delgado.
Tratamiento:
Por lo general, a una persona con inflamación aguda de la vesícula biliar se la hospitaliza, se le administran líquidos y electrólitos por vía intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones, puede pasarse una sonda a través de la nariz hasta el interior del estómago, de modo que mediante aspiración pueda mantenerse vacío el estómago y así reducir la estimulación de la vesícula biliar. Habitualmente, se administran antibióticos apenas se sospecha que existe una inflamación aguda de la vesícula biliar. (25)
Si el diagnóstico es claro y el riesgo de la cirugía es pequeño, la vesícula biliar se extirpa dentro de los dos primeros días de la enfermedad. Sin embargo, si el paciente presenta alguna otra enfermedad que incremente el riesgo de la cirugía, la operación puede ser postergada mientras se trata esta última. Si el ataque agudo se resuelve, la vesícula biliar puede ser extirpada con posterioridad, preferentemente después de 6 semanas o más. (25-28) Cuando se sospeche la existencia de posibles complicaciones, tales como la formación de un absceso, gangrena o la perforación de la vesícula, generalmente es necesaria la cirugía inmediata.
La colecistitis crónica:
Es una inflamación de la vesícula biliar durante un largo período. Se asocia por lo general a la enfermedad litiásica y ataques previos de colecistitis aguda con perdida de la función de la vesícula.
Síntomas:
Se caracteriza por ataques repetidos de dolor abdominal grave y agudo. (27)
Diagnóstico:
El estudio de elección ante la sospecha de colecistitis crónica es la ecografía .El 15 % de los pacientes presenta cálculos en la vía biliar y de estos casi todos presentan cálculos en la vesícula. En el caso de coledocolitiasis se muestra un colédoco dilatado; en un mínimo porcentaje es posible apreciar el calculo intraluminar, ya que usualmente esta impactado a nivel distal en donde el gas del duodeno dificulta su aparición.
Complicaciones:
Colangitis ascendente, pancreatitis y desarrollo de cirrosis biliar entre otros. (25,27)
Pólipos vesiculares:
Conforman un grupo heterogéneo de lesiones elevadas de la mucosa, con o sin pedículo, que deben ser adecuadamente diagnosticadas para descartar carcinoma. En términos generales un pólipo de pedículo o base fina probablemente sea benigno, uno de base ancha probablemente sea maligno. Habitualmente son asintomáticos y se detectan durante el examen ultrasonográfico. La ecografía no ha sido satisfactoria para distinguir entre pólipos benignos y carcinoma, por lo que es necesaria la cirugía y biopsia.
Pólipo de colesterol: Es el más frecuente, único o múltiple, asociado a colesterolosis. Es un pólipo de 2 a 5 mm de diámetro, de pedículo muy fino, de forma multilobulada o moruliforme, intensamente amarillo. Histológicamente se ven conglomerados de macrófagos espumosos y epitelio normal, idénticos a la colesterolosis. No hay relación con neoplasia.
Pólipo inflamatorio: Se presentan en el curso inflamatorio y reparativo de una colecistitis litiásica. Son blandos, rojizos a menudo cubiertos por coágulos. Histológicamente hay tejido de granulación, y epitelios en regeneración.
Pólipo hiperplásico – metaplásico: Se ven como elevaciones finas, arborescentes, a veces hemisféricas, de coloración opaca blanquecino amarillenta, histológicamente hay hiperplasia glandular madura de la mucosa vesicular propia y/o de mucosa metaplásica del tipo intestinal o pilórica
Pólipo adenomatoso: Tiene características semejantes a los adenomas polipoídeos del colon, con sus tipos tubulares, vellosos y tubulo-velloso. Así como en el colon, existe potencial de malignidad y casos de carcinoma-en-adenoma. (29)
Tumores vesiculares:
Los tumores vesiculares se clasifican en benignos y malignos.
Dentro de los benignos los adenomas son los más frecuentes, asientan Principalmente en el fondo vesicular y en muchos casos se asocian con litiasis. Por su similitud con adenomas de otras porciones del tubo digestivo hacen pensar que sean precancerosos. Otros tumores benignos pero de muy rara presentación son los miomas, fibromas, lipomas y mixomas.
Generalmente los tumores benignos son asintomáticos, pero cuando son detectados es preferible su extirpación mediante una colecistectomía.
Dentro de los malignos el carcinoma de vesícula biliar supone alrededor del 2% de todos los carcinomas .El carcinoma primario es el tumor más frecuente de la vesícula biliar, se asocia a cálculos en el 90% de los casos. Dado que la localización inicial más frecuente del tumor es en el fondo y cuerpo de la vesícula, su diagnóstico es muy tardío, cuando la enfermedad está en fases avanzadas y su pronóstico es infausto. (29)
Síntomas:
Los síntomas más frecuentes son dolor permanente en abdomen superior, anorexia y pérdida de peso. La manifestación clínica que generalmente motiva la consulta es la aparición de ictericia por infiltración de la vía biliar principal. La presencia de una masa palpable y dolorosa en área vesicular es un hallazgo común. Desafortunadamente, en pocas ocasiones el diagnóstico se establece de forma fortuita en el acto operatorio de una colecistectomía por litiasis sintomática o en el examen histopatológico de la vesícula resecada.
Diagnóstico:
El diagnóstico preoperatorio en los estadios precoces del tumor es muy infrecuente. Solo sería posible ante el hallazgo ecográfico donde se muestra colelitiasis con una masa pericolecistica con o sin compromiso glandular en el hilio hepático. Si hay extensión al colédoco se puede encontrar dilatación proximal de la vía biliar. En las fases avanzadas, la ecografía puede tener una fiabilidad de más del 80% en presencia de una vesícula de paredes irregulares y de dilatación de las vías intrahepáticas y del hepático común.
La presencia en la radiografía de abdomen sin preparación de calcificaciones de la pared vesicular o de una vesícula "en porcelana" obligan a pensar en su posible malignización.
La ultrasonografía endoscópica (USE) permite establecer el diagnóstico del carcinoma vesicular con una fiabilidad superior al 85% y mayor aún si se asocia punción aspirativa guiada por USE para estudio citológico. La colangiografía transhepáticapercutánea (CTH) o la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) son procederes diagnósticos más invasivos, pero que tienen una faceta fundamental que es su vertiente terapéutica. (29,30)
Tratamiento:
Debido al inevitable retraso del diagnóstico, más del 90% de los carcinomas se encuentran en fases avanzadas y las tasas de curación no superan el 10%. La colecistectomía profiláctica de las vesículas litiásicas silentes es ineficaz, aunque está justificada en presencia de una vesícula "en porcelana" o con calcificaciones parietales por elevado riesgo de degeneración maligna.
Aunque el diagnóstico pudiera establecerse pre o intraoperatoriamente, no existen criterios unánimes acerca de la opción quirúrgica más adecuada: colecistectomía simple o ampliada a una linfadenectomía regional más excisión en cuña del lecho hepático, dado que la supervivencia a los cinco años es prácticamente la misma; incluso se propugna abstenerse de cirugía radical y practicar exclusivamente una colecistectomía simple.(29-31)
Colecistosis:
Son entidades benignas caracterizadas por engrosamiento de la pared vesicular ocasionalmente con aspecto de acumulos hiperecogénicos a la ecografía como en la colesterolosis, en la cual se presentan múltiples depósitos anormales de colesterol. La adenomiosis es la más frecuente y muestra engrosamiento de la capa muscular con numerosos pliegues, algunas veces asociados a cálculos intraluminares. (31)
Anomalías de la vesícula biliar:
La vesícula en gorro frigio es la anomalía más frecuente, pero no tiene significación clínica. Otras anomalías aunque más raras son la vesícula doble, que tiene dos císticos y la vesícula bilobulada que es drenada por un solo conducto cístico. Los divertículos vesiculares son poco frecuentes, se localizan en cualquier parte de la vesícula. Vesícula biliar rudimentaria y la vesícula en reloj de arena, cuando se presentan en niños son de origen congénito, en los adultos son adquiridas como consecuencia de fibrosis por colecistitis antigua. Agenesia de vesícula biliar, cuando no se acompaña de atresia congénita de los conductos biliares no tiene mayor importancia clínica, al igual que todas las anomalías anteriores, ya que son asintomáticas, salvo los casos en que se acompañan de otras patologías asociadas. Otras anomalías se refieren a la posición de la vesícula, siendo la más importante desde el punto de vista quirúrgico la localización intrahepática o intraparenquimal, ya que su extirpación en los cuadros patológicos es difícil y con mayor riesgo. (2, 26,28)
Objetivos
Objetivo General
Caracterizar el comportamiento ecográfico de las afecciones vesiculares en el Centro Diagnóstico integral Santa Rosa de Lima , municipio de Urdaneta, estado Aragua; en el periodo comprendido de Mayo del 2008 – Mayo del 2009.
Objetivos Específicos
1. Caracterizar los pacientes con afecciones vesiculares según edad, sexo.
2 Identificar las principales afecciones vesiculares que afectan a los pacientes que acuden al servicio de ecografía.
3. Describir los principales hallazgos ecográficos.
4. Describir los factores de riesgos y enfermedades asociadas más frecuentes.
5. Describir los signos y síntomas más frecuentes.
Material y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, con el objetivo de caracterizar el comportamiento ecográfico de las afecciones vesiculares, en pacientes que acudieron al servicio de ecografía del Centro Diagnóstico Integral Santa Rosa de Lima ubicado en el municipio Urdaneta ,estado Aragua, en el período comprendido del 1ro de Mayo del 2008 al 1ro de Mayo del 2009.
MÉTODOS.
I – De selección de la muestra
Se trabajo con un universo constituido por todos los pacientes que acudieron al servicio de Ecografía con síntomas y signos de alguna afección de la vesícula biliar y que cumplieron con los siguientes criterios:
Criterio de inclusión:
Pacientes con síntomas y signos de afecciones vesiculares que acudieron al servicio de ecografía.
Pacientes que cooperaron con la realización de la ecografía.
Criterio de exclusión:
Pacientes que no cooperaron con la realización de la ecografía.
II – Técnicas y procedimiento de aplicación de la intervención.
El estudio ecográfico se llevo a cabo por el médico residente de Imagenologia. El proceder se realizo con un equipo de ultrasonido diagnostico Toshiba Mod SSA 510 A.
III – De recogida de la información
Para la obtención de los datos se utilizo como fuente de información las historias clínicas hospitalarias, el informe ecográfico y una ficha de vaciamiento.
IV – Definición y operacionalización de variables:
Variables relacionadas con la caracterización demográfica y clínica.
A-Grupo de edades:
De 10 a 19 años
De 20 a 29 años.
De 30 a 39 años.
De 40 a 49 años.
De 50 a 59 años.
De 60 a 69 años.
De 70 y más año.
B- Sexo:
Masculino
Femenino
C-Principales afecciones vesiculares:
Colelitiasis: Entendemos por litiasis biliar a la enfermedad de la vesícula biliar relacionada con la presencia de cálculos ("piedras").
Colecistitis: Las colecistitis pueden ser agudas y crónicas.
La colecistitis aguda: Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar, en general, resultado de un cálculo en el conducto cístico, que causa un ataque de dolor repentino y muy agudo.
La colecistitis crónica: Es una inflamación de la vesícula biliar durante un largo período.
Pólipos vesiculares: Conforman un grupo heterogéneo de lesiones elevadas de la mucosa.
Tumores vesiculares: Pueden ser benignos o malignos. El diagnóstico preoperatorio en los estadios precoces del tumor es muy infrecuente. Solo sería posible ante el hallazgo ecográfico donde se muestra colelitiasis con una masa pericolecistica con o sin compromiso glandular en el hilio hepático.
Colecistosis: Son entidades benignas caracterizadas por engrosamiento de la pared vesicular ocasionalmente con aspecto de acumulos hiperecogénicos a la ecografía.
Otras
D-Hallazgos ecográficos:
Vesícula doble que tiene dos císticos
Vesícula bilobulada que es drenada por un solo conducto cístico.
Vesícula grande: Cuando la vesícula tiene un diámetro transversal mayor de 4cm.
Vesícula pequeña: Cuando la vesícula tiene un diámetro transversal menor de 2cm.
Agenesia de vesícula biliar: Ausencia de la vesícula biliar.
Engrosamiento de la pared vesicular: Pared vesicular que mide más de 5 mm.
Barro biliar: Espesamiento de la bilis causante de finos ecos dependientes que se desplazan lentamente cuando el paciente cambia de posición.
Cálculos biliares: Estructuras ecogénicas brillantes con sombra acústica.
Pólipos vesiculares: Masa sólida, fija a la pared vesicular y que protruye en la luz.
Tumores vesiculares: Masa solida, intravesicular localizada e irregular, que crece hacia la luz y que puede interesar al hígado.
Posiciones anómalas de la vesícula: Vesícula en hemiabdomen inferior, lado izquierdo del abdomen, intrahepática y entre el hígado y el diafragma.
Hidropys vesicular: Es una obstrucción crónica del cístico, con distensión vesicular y afinamiento de las paredes.
Parasitismo vesicular: En la Ascariasis se puede ver el parasito al nivel del colédoco o vesícula .En la ecografía se pueden ver uno o varios ecos lineales o fragmentos amorfos que se movilizan. En la Clonorchiasis el parasito provoca una sombra ecogénica que flota y atenúa el sonido.
Metástasis de la vesícula: Engrosamiento focal de la pared, masa intraluminar, pérdida de la definición de la pared vesicular.
Otros.
E-.Factores de riesgos:
Embarazo: Secuencia de eventos que ocurren normalmente durante la gestación de la mujer y generalmente incluyen la fertilización, la implantación, el crecimiento embrionario ,el crecimiento fetal finalizando con el nacimiento luego de un periodo correspondiente a 280 días o 40 semanas.
Tratamientos con estrógenos: Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la Ceftriaxona
Obesidad: Descrita anteriormente en enfermedades asociadas.
Dietas: Pobres en fibra y ricas en grasas.
Dislipidemias: Descrita anteriormente en enfermedades asociadas.
Descensos bruscos de pesos: Produce una disminución de la cantidad de ácidos biliares de la bilis y se enlentece el vaciamiento de la vesícula Principalmente ocurre en personas que hacen algún tipo de dieta.
Nutrición parenteral prolongada: Pacientes con alimentación parenteral por más de 2 meses.
Antecedentes patológicos familiares de patologías vesiculares
Otros
D-. Enfermedades asociadas:
Diabetes Mellitus: Enfermedad que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en sangre (conocido como hiperglucemia) resultado de las concentraciones bajas de insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que conducirá posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los lípidos, carbohidratos y proteínas.
Obesidad: Exceso de almacenamiento de la grasa corporal.
IMC (Índice de masa corporal)=Peso en kg
Talla m2
Clasificación IMC
Bajo peso menos de 20,0
Grado 0 (normal) 20,0-24,9
Grado 1(sobrepeso) 25,0-29,0
Grado 2(Obesidad moderada) 30,0-39,0
Grado 3(obesidad severa) más de 40,0
Dislipidemias: Exceso de triglicéridos o bajo nivel de HDL llamado el buen
Colesterol.
Infección de vías biliares: Procesos infecciosos que se desarrollan en el árbol biliar dependiendo de su localización; en la vesícula (colecistitis: inflamación de la vesícula biliar) o la vía biliar principal (colangitis: infección del conducto colédoco, conducto que transporta la bilis desde el hígado hasta la vesícula biliar y los intestinos)
Cirrosis Hepática: Hígado pequeño de superficie irregular porta dilatada. Esplenomegalia difusa , vasos de circulación colateral y ascitis.
Insuficiencia cardiaca congestiva: Hepatomegalia difusa, dilatación de las venas hepáticas y de la vena cava inferior, ascitis, derrame pleural, cardiomegalia difusa y derrame pericardico.
Otras.
E-Síntomas y signos:
Asintomático: No se presentan signos ni síntomas de afecciones vesiculares.
Sintomático: El paciente presenta alguno de los siguientes síntomas o signos:
Dolor abdominal: Está localizado en el lado derecho (cuadrante superior derecho) o en la parte superior media del abdomen (epigastrio),tiende a aumentar o disminuir de intensidad (dolor cólico),disminuye de 12 a 18 horas en casos no complicados ,es recurrente o similar un dolor anterior ,ocurre después de las comidas, empeora durante inspiración profunda ,se irradia hacia la espalda o debajo del omóplato derecho, empeora después de comer o tomar alimentos o líquidos grasosos.
Masa Dolorosa Palpable: Tumoración que se localiza en hipocondrio derecho en la línea medio clavicular. Corresponde a la vesícula biliar inflamada. Es dolorosa a la palpación.
Náuseas y Vómitos.
Fiebre: Temperatura igual o mayor que 38 c , puede estar de acompañada de escalofríos.
Ictericia: Coloración amarilla de piel y mucosas, generalmente es de ligera intensidad. Se explica por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta.
Síntomas generales: Anorexia (falta de apetito), astenia (decaimiento) y pérdida de peso (peso por debajo del peso ideal).
Peso ideal =Talla (cm) – 100.
Dispepsia: Cualquier molestia episódica, recurrente o persistente, u otro tipo de síntomas referidos al tracto digestivo superior, con exclusión de la ictericia, hemorragia digestiva o disfagia.(Plenitud pospandrial, intolerancia a las grasas, flatulencia, eructos y pirosis).
– De procesamiento y análisis de la información.
Todos los datos obtenidos se procesaron y analizaron en una computadora Pentium D con ambiente Windows XP. Los textos y tablas fueron procesados en Microsoft Word 2007.
Los resultados se presentaron en tablas de frecuencia para su análisis y discusión y posteriormente se confecciono un informe final teniendo en cuenta los requisitos elegidos por la Vice-dirección de post grado.
VII.- Ética
Para la realización del estudio ante todo tendremos en tuvo en cuenta los cuatro principios de la ética médica: El respeto a las personas; la beneficencia; la no maleficencia; y la justicia. Además antes de incluir a cada paciente en el estudio, se le explicó detalladamente los objetivos de nuestra investigación. Se contó con el consentimiento oral y escrito.
Análisis y discusión de los resultados
Después de haber estudiado a los pacientes que acudieron al Centro Diagnóstico integral con síntomas y signos de alguna afección vesicular llegamos a los siguientes resultados:
Tabla No 1: Distribución de los pacientes con afecciones vesiculares por grupos de edades y sexo.
Fuente: Informe ecográfico, historias clínicas de hospitalización, ficha de vaciamiento.
En el periodo analizado se diagnosticaron afecciones vesiculares en 90 pacientes, presentándose las mismas con mayor frecuencia en el sexo femenino ,77 casos para un 86% y en las edades comprendidas entre 40 a 49 años con un total de 20 pacientes para un 22%.
Diversos estudios de detección mediante ecografía de patologías vesiculares se han realizado en varios países con resultados similares a nuestro trabajo En los países occidentales incluida España, se ha demostrado una prevalencia en la población adulta siempre mayor en el sexo femenino en proporción de 2:1 sobre el masculino, y después de los 40 años. En Argentina Chile y Estados unidos se calculan tasas similares, indican que tanto la prevalencia como la como la incidencia es mayor en mujeres que en varones en una relación de 3:1 y que dicha tendencia aumenta más con relación a la edad. Sin embargo la prevalencia de estas en enfermedades es netamente inferior en África y los países orientales, hasta el extremo de la tribu masai en África Oriental, donde la colelitiasis es desconocida. (5-8)
Tabla 2: Principales afecciones vesiculares
Fuente: Informe ecográfico ,historias clínicas de hospitalización ,ficha de vaciamiento.
El diagnostico mas frecuente fue la colelitiasis con 89 casos para un 99%.
Autores como Muniz Chavelas My Cols plantearon que la Colecistitis aguda constituye la indicación más común de cirugía siendo responsable del 40% de los casos de abdomen agudo principalmente en pacientes mayores de 55 años . (32) Otros estudios demuestran que la prevalencia de Colecistitis aumenta con la edad, especialmente en la mujer, sobrepasando el 50% en los individuos mayores de 70 años. Del 15-20% de los adultos tienen cálculos biliares .(21)
Una ecografía confirma o descarta una sospecha de colecistitis aguda con elevada seguridad (Valor predictivo positivo: 92%). (33)
Tabla 3: Principales hallazgos ecográficos.
Fuente: Informe ecográfico, historias clínicas de hospitalización, ficha de vaciamiento.
Durante el examen ultrasonográfico se pudo constatar un amplio predominio de las vesículas con imágenes de litiasis en su interior, ya que fueron vistas en 89 pacientes para un 99%. Siendo menos frecuentes el engrosamiento de la pared y los tumores ambas con 1%.
Estudios realizados demostraron que en países de Europa, casi el 10% de todos los adultos tienen litiasis vesicular y se reportan de 20 a 30 millones de casos anualmente. En Estados Unidos de 16 a 20 millones de personas tienen cálculos. ( 5 a 8) En Cuba ocupan una de las primeras causas de intervenciones quirúrgicas. (12)
La ecografía es la prueba complementaria que nos puede confirmar el diagnóstico e incluso darnos las medidas de las piedras, tiene una alta eficacia diagnostica con sensibilidad y especificidad superiores al 90 %. (1 -3)
Tabla 4: Principales factores de riesgo.
Fuente: Informe ecográfico, historias clínicas de hospitalización , ficha de vaciamiento.
Como se puede observar en la tabla anterior del total de pacientes estudiados el 91% tenia una dieta inadecuada y el 52% era obeso .Constituyendo los principales factores de riesgo de las patologías vesiculares encontradas.
Estos resultados semejan a los encontrados en la bibliografía revisada. En ellos se plantea que se da más en mujeres, con obesidad, multíparas o que han tomado la píldora, en dietas con exceso de grasa y pobres en fibra vegetal, características que se suelen dar en países sobrealimentados. Dentro de todos los factores de riesgo la obesidad y el sobrepeso se encuentran entre los factores de riesgo con más peso. Es sumamente conocido que la obesidad incrementa el riesgo de padecer de muchas enfermedades, incluyendo la diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades coronarias y colelitiasis entre otras. Estos riesgos se incrementan a medida que aumenta el índice de masa corporal. (23)
Tabla 5: Enfermedades asociadas.
Fuente: Informe ecográfico, historias clínicas de hospitalización , ficha de vaciamiento
Al diagnóstico de las afecciones vesiculares se asocian otras patologías destacándose en nuestro estudio la obesidad (47 pacientes para un 52%) y la dislipidemias (43 pacientes para un 48%).
Otros estudios realizados plantean que los pacientes con Litiasis Biliar se asocian a otras patologías en un 34%, especialmente con Patología Cardiovascular e Hipertensión Arterial, siguiendo en frecuencia la Obesidad, pero también Afecciones Respiratorias y Diabetes, lo cual determina en ocasiones, estudios pertinentes para evaluar los riesgos del tratamiento. (33-35)
Tabla 6: Principales síntomas y signos.
Fuente: Informe ecográfico, historias clínicas de hospitalización , ficha de vaciamiento
En nuestro estudio pudimos observar que la mayoría de los pacientes refirieron síntomas relacionados con la enfermedad y los de mayor incidencia fueron dolor abdominal 89% y los trastornos dispépticos 74%.
Autores como Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijndregt AD, Gratama JWC, Rutten MJCM and Mali WPThM plantearon que el dolor constituye el síntoma principal de la litiasis (70-80% de los casos), aunque el 10% de ellos pueden debutar directamente como un episodio de colecistitis aguda. (36 ).Sin embargo otros estudios, realizados en Estados Unidos y en Italia, parecen indicar que la mayoría de los litiásicos que nunca han tenido síntomas permanecen así durante muchos años. En un estudio con ecografía vesicular practicado en el pueblecito de Sirmione, al norte de Italia, se demostró que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se encontró colélitiasis no habían tenido nunca síntomas propios de la enfermedad. Una experiencia parecida se obtuvo siguiendo la evolución de 123 profesores de la Universidad de Michigan, en los que se detectó una colélitiasis silenciosa mediante colecistografía. Al cabo de quince años de observación, sólo un 18 por 100 de ellos había desarrollado síntomas. (37)
Conclusiones
Las afecciones vesiculares son mas frecuentes en el grupo etario de 30-49 años y en el sexo femenino.
Las Colelitiasis tienen una alta incidencia en la población.
La mayoría de los pacientes que padecen estas enfermedades tienen hábitos dietéticos inadecuados y son obesos.
Son encontradas mas frecuentemente las litiasis en la ecografía, refiriendo los pacientes como síntoma fundamental el dolor.
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20– Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijndregt AD, Gratama JWC, Rutten MJCM and Mali WPThM. Upper abdominal ultrasound in general practice: indications, diagnostic yield, and consequences for patient management. Family Practice 2006; 23: 507–511. O 21– Jean Wm Muris*,Richard Starmans, Gerda H Fijten, Harry Ffjm Crebolder, TheoFfwa Krebber, J andré Knottnerus. Abdominal Pain in General Practice. Family Practice 2005; 22(5):474-477.
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37- Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijndregt AD, Gratama JWC, Rutten MJCM and Mali WPThM. Upper abdominal ultrasound in general practice: indications, diagnostic yield, and consequences for patient management. Family Practice 2006; 23
Anexos
ANEXO # 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Por este medio yo _______________________________________________
después de conocer los objetivos de la investigación, doy mi autorización para participar en la misma.
____________________ _______________
Firma del investigador Firma del paciente.
ANEXO # 2
Guía de observación
Nombre _______________________
A-Edad ____
B-Sexo F_____ M _____
C-Principales afecciones vesiculares:
Colelitiasis _____
Colecistitis _____
Pólipos vesiculares _____
Tumores vesiculares_____
Colecistosis _____
D-Hallazgos ecográficos:
Vesícula doble _____
Vesícula bilobulada _____
Vesícula grande_____
Vesícula pequeña_____
Agenesia de vesícula biliar_____
Engrosamiento de la pared vesicular _____
Barro biliar_____
Cálculos biliares_____
Pólipos vesiculares_____
Tumores vesiculares_____
Posiciones anómalas de la vesícula_____
Hidropys vesicular _____
Parasitismo vesicular_____
Metástasis de la vesícula _____
Otros _____
E-.Factores de riesgos:
Embarazo _____
Tratamientos con estrógenos _____
Obesidad _____
Dietas_____
Dislipidemias _____
Descensos bruscos de pesos_____
Nutrición parenteral prolongada _____
Antecedentes patológicos familiares de patologías vesiculares_____
Otros_____
F-. Enfermedades asociadas:
Diabetes Mellitus_____
Obesidad_____
Dislipidemias_____
Infección de vías biliares_____
Cirrosis Hepática_____
Insuficiencia cardiaca congestiva_____
Otras_____
G-Síntomas y signos:
Asintomático _____
Dolor abdominal_____
Masa Dolorosa Palpable_____
Náuseas y vómitos _____
Fiebre_____
Ictericia_____
Síntomas generales_____
Dispepsia_____
Otros_____
Autora:
Dra. Ariane Sainz Cortada
Especialista de primer grado en Medicina General Integral
Profesor Instructor
Tutor: Dr. Eliécer Prades Hung
Especialista de primer grado en Imagenología
Profesor Instructor
Asesora: Dra. Tamara Rosa Mendoza Torres
Especialista de primer grado en Medicina General Integral
Máster en Enfermedades Infecciosas
Profesor Instructor
-2009-
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MÉDICA CUBANA BARRIO ADENTRO
ESTADO ARAGUA
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