Epidemias de dengue se han presentado en cuatro de los cinco continentes con excepción de Europa, se estima que 2,5 a 3 Billones de personas que viven en regiones tropicales y subtropicales están en riesgo de infección.
En América del Sur la enfermedad se ha extendido presentándose brotes en Bolivia (1987) Paraguay (1988), Ecuador (1988) y el Perú (1990) en todas con el serotipo 1.
La introducción del dengue en el Perú en el siglo XX está ligado a la reintroducción del Aedes aegypti. Este vector, luego de su eliminación de Perú en 1956 reingresó en 1984.
En 1990 ocurrió la primera epidemia de dengue clásico en el Perú en la ciudad de Iquitos, en el año 2000 se identifico el Aedes aegypti en la ciudad de Lima, con posterior presencia de caso de dengue clásico en el año 2005. Desde los últimos años Perú reporta casos con diferentes ciudades del país que van desde la región selva hasta la costa norte durante el presente años se han reportado 6409 casos hasta la semana 17.
Revisar la historia de ls últimos 20 años del Dengue en el Perú nos podrá ayudar a mejorar el presente y ofrecer un mejor futuro a nuestro país.
Etiología
El virus del dengue es un arbovirus, miembro de del genero Flavivirus (familia Flaviviridae) el cual agrupa alrededor de 70 miembros , los cuales contienen importante número de agentes patógenos usualmente transmitida por vectores como el virus de la encefalitis japonesa, el virus del oeste del Nilo y la fiebre amarilla El Virus dengue (DEN-V) es particularmente importante porque existen cuatro distintos serotipos denotados como DENV-1, DENV-2, DENV-3, y DENV-4, el hombre es el mayor huésped del virus dengue11.
La partícula viral del dengue es de forma esférica y mide entre 40 y 60 nm, compuesto por una sola particular de RNA de sentido positivo con un genoma de aproximadamente 11kb de longitud y un peso molecular de 4, 2 kD, consta de una envoltura formada por tres proteínas estructurales; proteína (core [C]; membrana [M], y una proteína de envoltura [E]) y siete proteínas no estructurales NS (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5)12
Evolución del virus de dengue:
Lo que es menos claro es donde se originó el DEN-V , se sugiere un origen africano, principalmente porque muchos de los más diversos mosquitos que transportan flavivirus están distribuidos exclusivamente en África y, a menudo, infectan a primates La historia evolutiva del virus del dengue, parece ser reciente. Hasta hace unos pocos cientos de años atrás el dengue era fundamentalmente una enfermedad selvática, constituyéndose ahora uno de los únicos arbovirus que ha logrado una adaptación no selvática.
Una pregunta obligada con relación al virus del dengue es ¿Por qué el virus existe como cuatro serotipos? .Según la hipótesis planteada por Holmes esto puede explicarse de dos maneras11.
• La más aceptada es que el DEN-V se separo en cuatro linajes distintos debido a divisiones ecológicas o geográficas (alopátricas) en diferentes poblaciones de primates, de modo que los cuatro serotipos evolucionaron independientemente.
• Alternativamente, el DEN-V pueden haber evolucionado de un único virus (dentro de una misma población) debido a que la presencia de los cuatro serotipos antigénicamente diferentes facilito la transmisión viral a través del fenómeno de ampliación dependiente de anticuerpos En virtud de este modelo, la selección natural favorece a los virus con un grado de disimilitud antigénica que maximiza la ampliación dependiente de anticuerpos, lo que facilita su transmisión recíproca.
También tenemos que recordar que el virus dengue es un virus RNA, que muestran gran facilidad de presentar variaciones genéticas debido a la gran tasa de mutaciones dependientes del RNA polimerasa11.
Patogenia
Aunque solo las hembras adultas del mosquito Aedes Aegypti están directamente involucradas en la transmisión del dengue13, un aumento en el número de hembras de los mosquitos adultos, aumenta las probabilidades de que un mosquito adquiera un patógeno y que este se transmita a un segundo huésped susceptible. Después de que la hembra del mosquito se alimenta de una persona viremica, se produce la replicación viral en el mosquito durante 1–2 semanas (periodo de incubación extrínseco) antes de que pueda transmitir el virus en subsiguientes intentos de alimentarse. Los intentos de alimentarse pueden ocurrir varias veces en un día a lo largo del periodo de vida del mosquito que es de 1-4 semanas.
Los mosquitos adultos se cobijan dentro de las casas y pican durante intervalos de 1-2 horas por la mañana y las últimas horas de la tarde. En áreas de transmisión endémica 1 de cada 20 casas puede contener un mosquito infectado. Los casos suelen agruparse en los habitantes de la casa y los lugares de desplazamiento de las personas y también por el rango de vuelo del mosquito (800 metros) producen la rápida extensión de la infección.
Después de la picadura de un mosquito infeccioso, el virus se replica en los ganglios linfáticos locales, y en 2 -3 días se disemina por vía sanguínea a varios tejidos, los virus circulan en la sangre típicamente durante 5 días en los monocitos/macrófagos infectados.
El malestar y los síntomas gripales que tipifican el dengue probablemente reflejan la respuesta de citocinas de los pacientes; no obstante la mialgia, un síntoma cardinal puede indicar cambios anatomopatologicos en el musculo tipificado por un moderado infiltrado mononuclear con un acumulo de lípidos, el dolor musculo esquelético (fiebre rompe huesos) refleja la infección por el virus de la medula ósea.
El Choque en el SCD, aparece tras la repentina extravasación de plasma a sitios extravasculares, entre ellos la pleura, y las cavidades abdominales; normalmente con defervesencia de la fiebre, el aumento de la permeabilidad vascular. Está asociado a activación inmune, demostrado por niveles plasmáticos elevados de receptores solubles del factor de necrosis tumoral (SRTNF/75), IL8, y inteferon .
Inmunidad
Estudios de casos realizados por Halstead reporta que FHD/SCD, es 15 a 80 veces más frecuente en una infección secundaria posiblemente asociado con la existencia de presencia de anticuerpos específicos contra el dengue.
La infección por un serotipo de dengue brinda inmunidad homologa de larga duración, pero solo hay protección cruzada transitoria contra el resto de los serotipos, por lo que el individuo infectado por un serotipo pronto será susceptible a ser infectado por otro serotipo.
Diversos factores de la inmunidad están involucrados en la respuesta del organismo contra el DEN-V
La glicoproteina E es el principal componente de la superficie externa del virus dengue y es el elemento dominante en la respuesta por anticuerpos en la infección por dengue. Los anticuerpos contra la glicoproteina E han demostrado inhibir la unión viral a las células y neutralizar la infectividad viral in vitro. La transferencia pasiva de anticuerpos contra la glicoproteína E protege a ratones dele virus dengue.
La proteína NS1 si bien no es un componente del virion, también es un objetivo importante de anticuerpos contra el DEN-V. El NS1 se expresa en la superficie de las células infectadas y también se secreta en la circulación como un multimero soluble. Los anticuerpos contra NS1 pueden desencadenar activación del complemento mediada por lisis de células infectadas por virus dengue y han demostrado proteger a ratones contra el virus dengue.
Un anticuerpo monoclonal dirigido contra la pre-proteína M también ha demostrado proteger a ratones contra el virus dengue; sin embargo, el mecanismo de esta protección y su importancia para la inmunidad protectora natural son inciertos.
Al igual que ocurre con otros virus, la respuesta de leucocitos CD4, CD8 al virus dengue se dirige contra varias proteínas virales , aunque la proteína NS3 parece ser mas inmunogénicas. La respuesta de las células T al virus dengue varía en su capacidad para reconocer serotipos diferentes del virus dengue, dependiendo del grado de homología en un determinado epítopo. Sin embargo, reactividad cruzada con varios serotipos es común, especialmente en epítopos La reacción por linfocitos CD4 Y CD8 produce predominantemente altos niveles de IFN-?, así como TNF-a, TNF-ß, y quimiocinas incluyendo la proteína inhibidora de macrófagos-1 ß.
En la medida que estas respuestas inmunes contribuyen a la protección a largo plazo la inmunidad natural de la infección primaria contra virus dengue no ha sido plenamente definido.
VARIACIÓN EN LA INFECCIÓN Y EL RESULTADO CLÍNICO
DIFERENCIAS EN LA SUSCEPTIBILIDAD DEL HUÉSPED
Algunas personas pueden tener una predisposición, genéticamente determinada, a la resistencia a la FHD/SCD, posiblemente mediado por las diferencias de antígeno de leucocitos humanos (HLA) de haplotipos. Otros posibles factores incluyen edad, sexo, y presencia de enfermedades crónicas.
AMPLIFICACIÓN DEPENDIENTE DE ANTICUERPO (ADA)
La FHD/SCD se produce a menudo en pacientes que experimentan una infección secundaria. Halstead observó que personas con infecciones secundarias o lactantes con presencia de anticuerpos maternos circulantes eran más propensas a desarrollar cuadros de FHD/SCD y estableció que infecciones sucesivas por diferentes serotipos de virus dengue están asociadas con estas formas graves de la enfermedad. Según esta teoría, cantidades sub neutralizantes de inmunoglobulinas específicas del tipo Ig G, no protegen frente a un segundo serotipo distinto al de la primera infección, y por el contrario al reaccionar con el segundo serotipo forman complejos virus- anticuerpo que facilitan la entrada del virus a la célula fagocito mononuclear a través de la unión del fragmento Fc de la inmunoglobulina y el FcR de la célula diana.Aunque aún controversial, la mayoría de los datos disponibles sugiere que la inmunidad desempeña algún papel en la etiología de FHD/SCD.
VARIABILIDAD GENÉTICA
La variabilidad genética podría jugar un papel importante en el resultado clínico y en su capacidad para producir FHD/SCD. Observaciones recientes demostraron que el DEN-V genotipo americano fue neutralizado por anticuerpos para el DENV-1 existiendo una protección por anticuerpos que opera por la infección entre los diferentes virus del dengue14
Otros autores mencionan que las formas graves de la enfermedad son causadas por infección de cepas muy virulentas del dengue, tales circunstancia podrían ser originadas en circunstancias de híperendemicidad y circulación concomitante de múltiples serotipos virales y presentar mutaciones producto de sucesivas replicaciones en hospederos filogenéticamente tan distintos como hombre y artrópodo, según esta teoría no sería necesaria una infección previa para desarrollar FHD/SCD. Un ejemplo sucedió en el brote de DENV-2 genotipo americano en Iquitos Perú, donde se calculo que había aproximadamente 50 000 infecciones secundarias. Y sobre la base de las tasas de progresión a la FHD/SCD en Tailandia, esto debería haber dado lugar a 900 a más de 10000 casos de FHD/SCD, sin embargo, ninguna se informó. A modo de comparación, la epidemia de 1981 de DENV-2 genotipo Asiático en Cuba dio lugar a ~ 300 000 infecciones y unos 30 000 casos de enfermedad grave, con 158 muertes.
Manifestaciones clínicas
El virus del dengue puede causar una enfermedad aguda que puede variar desde una infecciosa asintomática hasta formas graves con hemorragia y choque.
Fiebre inespecífica: generalmente en infantes, niños y algunos adultos los cuales son infectados por primera vez con el virus dengue, desarrollan fiebre indistinguible de otras infecciones virales.
Dengue Clásico: más común en niños mayores y adultos jóvenes , generalmente una fiebre bifásica con cefalea ,mialgias, rash y leucopenia, Aunque el dengue clásico es generalmente benigno, podría ser incapacitanté debido al intenso dolor en músculos y huesos (fiebre quebranta huesos) , esto principalmente en adultos.
Dengue hemorrágico: La fiebre hemorrágica es más común en niños menores de 15 años de edad, pero también se produce en adultos. Se caracteriza por la aparición aguda de fiebre asociado a síntomas inespecíficos .Hay presencia de una diátesis hemorrágica con tendencia a desarrollar shock (síndrome de choque por dengue). Caracterizado por trastornos en la hemostasia, con evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, hemoconcentración
y trombocitopenia que son los principales criterios y hallazgos constantes.
Grado I
GRADOS DEL DENGUE HEMORRÁGICO
Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica.
Grado II
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo.
Grado III
Signos de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso; estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión;
piel fría/húmeda; agitación, inquietud; estado mental alterado).
Grado IV
Shock profundo (pulso y presión arterial no detectables).
Diagnóstico
Una de las pruebas que se realizan para diagnosticar los casos de dengue es la prueba de Torniquete que consiste en Inflar el manguito de presión alrededor del brazo hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos, se obtiene una prueba positiva cuando aparecen 20 ó más petequias por pulgada2 (6,25 cm2) ó 3 ó más petequias por cm2
Debido a variaciones genéticas entre humanos la prueba de torniquete, fue evaluada en un estudio prospectivo con 1,136 niños vietnamitas con serología positiva para infección por dengue, la prueba de torniquete tubo una sensibilidad de 41.6%, una especificidad de 94,4%, un valor predictivo positivo de de 98,3% y un valor predictivo negativo de de 17.3%. Ahora un resultado positivo generalmente está relacionado con infección, pero un resultado negativo no descarta la infección por dengue9.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A. AISLAMIENTO VIRAL
Existen varios sistemas disponibles para el aislamiento viral: Inoculación intracerebral en ratones recién nacidos, en los que la infección produce parálisis y otros signos de afectación del sistema nerviosos central; Cultivos celulares de mamíferos tanto de líneas de mamíferos (Vero, LLCMK2, BHK-
21) como de células de mosquitos (C6-36 HT, AP61) siendo estas últimas las más sensibles y por último los mosquitos del genero Aegypti aegypti, A. albopictus, Toxorhynchities amboinensis y T. splendens
B. DIAGNÓSTICO MOLECULAR
HIBRIDACIÓN DEL ÁCIDO NUCLEICO.
Se realiza a partir del RNA extraído del virus del dengue procedente de los sobrenadantes de cultivos celulares o de grupos de mosquitos como Aedes albopictus. Se usa para estudios epidemiológicos y también se puede utilizar para diagnóstico viral a partir de tejidos obtenidos de autopsias.
TRANSCRIPCIÓN REVERSA DE LA REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (RT- PCR).
Permite la identificación de los serotipos en muestras de suero y sobrenadantes de células infectadas con muestras clínicas. El RT-PCR es útil para obtener información rápida de los serotipos circulantes de dengue; sin embargo, es muy importante aislar el virus para confirmar su identidad y realizar estudios más detallados15.
C. DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA DENGUE
Existen cinco pruebas serológicas usadas para el diagnóstico de infección por el virus del dengue: Inhibición de la hemaglutinacion (HI), fijación de complemento (FC), prueba de neutralización (TN), ELISA de captura de IgM, y ELISA indirecta para determinación de anticuerpos IgG.
INHIBICIÓN DE LA HEMOAGLUTINACIÓN (IH). Esta prueba fue la más usada para el diagnostico serológico de rutina de la infección por dengue, debido a su sensibilidad y a un requerimiento mínimo de equipo para su realización Por que IH persiste por largos periodos (superiores a 50 años), este prueba es ideal para estudios sero epidemiológicos .La prueba se basa en el hecho que el virus, bajo condiciones controladas de pH y temperatura, puede aglutinar glóbulos rojos y su efecto puede ser inhibido por anticuerpos específicos.16,17
FIJACIÓN DE COMPLEMENTO (FC). No se usa para el diagnóstico rutinario del dengue, por lo difícil de su ejecución y el requerimiento de personal altamente calificado y entrenado para obtener buenos resultados. La prueba se basa en el principio que el complemento será consumido durante la reacción antígeno – anticuerpo.
PRUEBA DE NEUTRALIZACIÓN (PN). Es la prueba serológica más sensible y más específica para la diagnóstico de la infección por el virus dengue, y se detecta por un período largo. Se basa en el hecho que el virus dengue produce efectos citopaticos, que pueden ser observados como placas en cultivos celulares susceptibles.
DETECCIÓN DE IG. M DE CAPTURA POR ENSAYO INMUNOABSORBENTE LIGADO A ENZIMAS (MAC-ELISA). El ensayo tiene más del 95 % de sensibilidad cuando los especímenes del suero se obtienen de 7-10 días del comienzo de la infección, usada ampliamente en los últimos años, es simple, y es una prueba rápida, que requiere poco equipos sofisticado. MAC-ELISA se basa en la detección en suero de anticuerpos Ig M específico para virus dengue. esta prueba de ELISA se ha considerado la más útil para el diagnóstico del dengue, debido a su alta sensibilidad y a la facilidad de su empleo.
Prevención
Durante décadas se llevaron a cabo programas de control del mosquito Aedes aegypti, agente transmisor del dengue, que lograron erradicarlo en muchos países. Sin embargo, estos programas centralizados y de estructura vertical perdieron su viabilidad económica en la década de 1980. Dejándonos como enseñanza que en la re emergencia del Dengue: Macro factores están actuando con mucha fuerza sobre el problema del dengue ( cambio climático, alteraciones de la distribución geográfica de patógenos y vectores, y alteraciones del ecosistema), la dimensión rebasa las fronteras del sector salud. Los sistemas de salud no son los únicos responsables de su prevención y control, y para limitar sus daños son necesarios esfuerzos de todos los sectores (públicos, privados y comunitarios).
En la actualidad nos enfrentamos a una re-emergencia de mayor magnitud que en campañas anteriores de eliminación del vector, debido al crecimiento desordenado de los centros urbanos, recursos económicos limitados empeorado por autoridades locales que le conceden baja prioridad, por su
parte los vectores han adquirido resistencia frente a los insecticidas y no se cuentan con insecticidas efectivos.
Comprender las relaciones entre los seres humanos, el medio ambiente y los sistemas de la enfermedad es fundamental para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la epidemia de la fiebre del dengue y la transmisión endémica.
OPORTUNIDADES PARA EL CONTROL DEL DENGUE
Debido a los múltiples factores involucrados en la re-emergencia del Dengue el control requiere de un enfoque multidisciplinario, con compromiso de todos los actores sociales de cada comunidad y con una activa participación comunitaria18,19, como ejes en el control.
En tanto no se cuente con una vacuna efectiva contra el Dengue, el control de la enfermedad se limita a la lucha contra el vector Aedes Aegypti, para lo que se requiere la activa participación de la comunidad 10,20
La participación comunitaria ha demostrado ser efectiva en la lucha contra el Dengue, pero los resultados varían según los países donde se implementaron. En Cuba demostraron que la participación comunitaria es mejor en costo efectividad en relación con los programas nacionales cubanos, pero en este plan de intervención parte del trabajo comunitaria estaba a cargo de un medico que vive en cada barrio de intervención, esta peculiaridad no es compartida por otros países, lo que tendría que tomarse en cuenta para intervenciones de este tipo en otros países.
Los resultados de un estudio en Argentina sobre participación comunitaria, demostró el aumento en el conocimiento sobre la enfermedad pero no se pudo medir el impacto en los cambios conductuales de la población en la lucha contra el dengue21. Las intervenciones de educación demuestran aumento del conocimiento, ahora nos preguntarnos cuánto de ese conocimiento adquirido se pone en práctica, y si esa práctica reduce la densidad del vector.
Con respecto al costo económico de la lucha contra el vector del dengue, estudios realizados demuestran que uno de los gastos más altos es el que corresponde a pago de personal que se encuentra involucrado en el control del vector, incrementándose aun mas por viáticos, capacitación, y vestimenta del personal.
Se han estimado los gastos financieros de los programas de Salud en Santiago de Cuba y hacienden aproximadamente a $ US16 000 en una zona con participación comunitaria y $ US28 en una zona control esto por cada 1000 habitantes. Shepard en 2004 registró los costos de los programas de control en diferentes países analizados por cada 1000 habitantes: $ US15 en Indonesia (1998), $ US81 y $ US188 en Tailandia (1994 y 1998), $ US204 en Malasia (2002) y en $ US2400 Singapur (2000). En 17 islas del Caribe (1990) osciló de $ US140 a US $ US8490. Estas estimaciones son diferentes pero no se tomo en cuenta la información sobre la cobertura o intensidad de estos programas o los antecedentes epidemiológicos22.
Toda intervención y los programas nacionales de lucha contra el vector tienen que ser evaluados para identificar estrategias efectivas para mejorar el control, pero esto está lejos de ocurrir en el caso del dengue.
ELIMINACIÓN DEL HÁBITAT DEL VECTOR
En tanto no se cuente con una vacuna efectiva contra el dengue uno de los pilares en la lucha contra el dengue es el control del Aedes aegypti, y Aedes albopictus, para lo cual el manejo de su medio ambiente es considerado un aspecto importante10. Gubler resalta que la eliminación de los recipientes que acumulan agua que sirven de hábitat para las larvas de Aedes aegypti, constituye el más efectivo modo de reducir su reproducción y la dispersión del Aedes aegypti en los centros urbanos23,24.
La hembra de Aedes aegypti prefiere depósitos con agua limpia para poner sus huevos. Pero dependiendo de cada región en particular el Aedes. aegypti, puede preferir tanques de agua bajos y cilindros como el caso de Comas y Carabayllo en Lima, o material inservible o en desuso como el caso de la ciudad de Iquitos 25,26, otro caso lo constituyen los tanques aéreos de cemento en el techo de las casas que es el principal hábitat en el municipio de Potim, en el valle de Paraíba, Estado de São Paulo27, llantas y floreros también son importantes por lo que conocer el comportamiento del Aedes aegypti en cada localidad es fundamental para realizar una intervención efectiva.
ALTERNATIVAS PARA EL CONTROL VECTORIAL
Peces: También se está utilizando métodos alternativos de control de larvas de Aedes aegypti, en la ciudad Ceará –Fortaleza en Brasil se estudiaron aproximadamente 419,000 tanques domésticos donde se colocaron peces larviboros siendo los peces con mayor rendimiento de eliminación de larvas los Trichogaster trichopteros, Poecilia sphenopsdomestic, Astyanax fasciatus, y la hembra de Betta splendens 28.
Copépodos: Son crustáceos microscópicos que viven en el agua, algunas especies son predadores efectivos de larvas de mosquitos, su uso en el control de larvas se encuentra en investigación.
Baccilus thuringiensis israelensis: es un bacilo Gram positivo, productor de una pro-toxina 6, que al ser ingerido por la larva, se convierte en d-toxina por la acción de proteasas y el pH alcalino (pH 9,5) del intestino medio, produciendo la muerte de la larva. En el Perú destacan los estudios realizado por el Instituto de medicina tropical Alexander Von Humbolt29.
Diversos estudios sobre el uso de estos métodos alternativos de control se viene realizando, pero uno de los aspectos importantes a evaluar en esto trabajos tendrá que ser la adherencia de la población al uso continuo de estos métodos.
Vacunas
Las vacunas tienen un rol importante en la lucha contra los flavivirus, como en la fiebre amarilla y la encefalitis Japonesa. Pero el desarrollo de una vacuna efectiva contra el virus dengue se ha visto dificultado por:
Primero el desarrollo de una vacuna efectiva contra el virus del dengue, tiene que ser capaz de proteger contra los cuatro serotipos, segundo la evaluación de la vacuna en primates es un prerrequisito importante para evaluar la viremía, la neurovirulencia y la inmunogenicidad, pero lo limitado de experimentar con estos animales hace necesario la evaluación de la vacuna en seres humanos, tercero el mecanismo de la respuesta inmune a la infección por virus dengue no está del todo claro, y finalmente la evaluación clínica de la exposición a la vacuna requiere de cuidado y un largo tiempo de seguimiento.30
VACUNA DE VIRUS VIVOS ATENUADOS.
Dos vacunas de virus vivos atenuados están siendo evaluadas:
La primera desarrollada por la Universidad de Mahidol in Bangkok, Tailandia licenciada por Aventis Pasteur, se basa en una serie de pasajes por cultivo de células de riñón de perro (PDK) para su atenuación 31 para los virus DENV. 1,
2,4 y cultivo de células de riñón de mono verde para el serotipo 4, Se administra en dos dosis separada por 3 a 5 meses seguida por una dosis de refuerzo a los doce meses produjo tasas de 80–90% de seroconversión para los cuatro serotipos del virus dengue1.
La segunda desarrollada por el instituto de investigación Walter Reed Army en colaboración con GlaxoSmithKline, es producida en hígado de feto de mono rhesus (FRhL) que fue probada en adultos jóvenes en los Estados Unidos, ahora se encuentra en fase I/II en pruebas en niños en Taiwán, una zona de alta incidencia de dengue, administrándose en dos dosis, separadas por un intervalo de 6 meses, que induce la presencia de anticuerpos neutralizantes trivalentes o tetravalentes de 88% después de un mes de la segunda dosis 32
VACUNA RECOMBINANTE DE VIRUS VIVOS
Otra vacuna que se encuentra en etapa de evaluación es la ChimeriVax- Dengue, licenciada por Aventis-Pasteur, donde se aprovecha la vacuna de la fiebre amarilla 17D como vector para portar los genes pr-M y E del virus dengue reemplazados por un gen correspondiente de la de fiebre amarilla.33 el objetivo de esta estrategia es de retener la característica atenuada de la vacuna 17D pero incorporada con la antigenicidad del dengue34.
VACUNA DE SUBUNIDAD INACTIVADA
Avances en la vacuna de subunidad inactivada se desarrollan por la Hawaii Biotech Inc., y está basada en la proteína de envoltura E desarrollada en la Drosophila S2. La vacuna contiene una porción extracelular de proteína E (80%), mas el antígeno NS1, la adición de este antígeno fue probada en ratones y confirmada cuando se evaluó en modelos primates.
Otro estudio se viene desarrollando por el centro de ingeniería genética y biotecnología en la Habana Cuba
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