Proyecto Intervención para modificar factores de riesgos maternos (página 2)

asociados con la vaginosis en la gestación y, especialmente, los productos del metabolismo bacteriano anaerobio que estimulan la decidua, provocando liberación de citokinas pro inflamatorias, prostaglandinas y fosfolipasa A2, posibilitando el desencadenamiento del parto pre término.

La diferencia en la respuesta inmunitaria del huésped explica la razón de que algunas mujeres sean asintomáticas o no experimenten un parto pre término como consecuencia de una vaginosis bacteriana o, incluso, por qué algunas no adquieren la infección.

Además de constituir una molestia por los síntomas que provoca en la gestante, la vaginosis bacteriana es de interés en Obstetricia y Medicina Materno Fetal porque, al asociarse a infección ascendente del tracto genital, incrementa el riesgo de:

• Aborto tardío,

• Corioamnionitis,

• Rotura prematura de las membranas ovulares,

• Trabajo de parto pre término,

• Parto pre término

• Endometritis puerperal

Además, la morbilidad y mortalidad del parto pre término están incrementadas en su presencia

Anemia ferropénica durante el embarazo

Se diagnostica en presencia de palidez cutáneo mucosa, astenia, anorexia, valores de hemoglobina inferiores a 110 g / L, según criterios de la Organización Mundial de la Salud, (ONU) y constantes corpusculares que ponen de manifiesto una anemia normocítica hipocrómica o microcítica hipocrómica.

La carencia del nutriente hierro es la más frecuente en el mundo. En Cuba, el déficit de este mineral es la carencia nutricional más frecuente y afecta a gran número de embarazadas.

El 95 % de las anemias durante el embarazo son producidas por ésta,

principalmente, en el tercer trimestre del embarazo. De ellas, más de 80 % corresponden a anemias ligeras.

La anemia es una complicación seria de la gestación, ya que se asocia con:

• Bajo peso al nacer

• Prematuridad

• Muerte fetal y perinatal

• Mortalidad materna

Debido a estas consideraciones, su diagnóstico y tratamiento es importante para el bienestar materno, fetal e infantil.

INFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO

La infección del tracto urinario (ITU), es una complicación médica común del embarazo caracterizada por un proceso infeccioso determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el riñón.

De 3 a 8 % de las gestantes, presenta un número significativo de bacterias en la orina (bacteriuria asintomática), aún sin exhibir síntomas. Cerca de 40 % de gestantes portadoras de bacteriuria asintomática no tratada pueden desarrollar infecciones sintomáticas en vejiga o riñones (cistitis aguda o pielonefritis). Ambas son halladas en aproximadamente 1% de embarazadas. Ello justifica realizar urocultivo en la captación a toda gestante, donde existan los recursos necesarios para ello.

Bacteriuria asintomática

En ausencia de técnicas más avanzadas, se define como la presencia de dos urocultivos consecutivos positivos para un germen patógeno, con recuento de colonias de 100 000/mL o más, en ausencia de sintomatología.

Incidencia: 3 a 10%, dependiendo del nivel socio-económico de las pacientes.Se piensa que el origen de las bacterias es el riñón. Alrededor de 20 % evoluciona hacia la cistitis aguda y 40% de pacientes no tratadas desarrollan pielonefritis aguda. Por su frecuencia (2-10 %), se preconiza su pesquisa en todas las embarazadas, mediante anamnesis cuidadosa y urocultivo.

Diagnóstico

Mediante un cuidadoso interrogatorio se exploran los antecedentes que orienten hacia el diagnóstico: sintomatología urinaria de la infancia, síndromes febriles sin etiología precisada, constipación, litiasis renal, inmunodepresión, antecedentes de parto pre término, recién nacidos de bajo peso, rotura prematura de las membranas o infecciones urinarias en embarazos anteriores.

Cistitis aguda

Llamada también infección urinaria baja, se caracteriza por polaquiuria, disuria y dolor pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El diagnóstico se logra mediante el cultivo de orina (aunque hay controversia con respecto al número de colonias), ante la presencia de más de 20 000 leucocitos / ml de orina.

La conducta es similar a la de la bacteriuria asintomática.

Pielonefritis aguda

Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. La pielonefritis aguda es una seria enfermedad sistémica aguda a partir de una infección del tracto urinario superior, principalmente de la pelvis renal, que también puede comprometer el parénquima renal, capaz de provocar una sepsis materna, el trabajo de parto y parto pre-término. Afecta a 2 % de las gestantes y recurre en el mismo embarazo en 23 % de quienes la padecen (Puede conducir al shock séptico y a la muerte).

Resulta de la invasión y colonización de gérmenes piógenos que se encontraban generalmente en uretra y vejiga y su cuadro clínico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (39º C o más), escalofríos intensos y, en 85% de los casos, dolor en región costolumbar.

La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y 20% de ellas ocurre en el puerperio.

La pielonefritis sobreviene en 1-2% en pacientes sin antecedentes de bacteriuria y hasta en 40% de las pacientes que la han tenido y no han recibido tratamiento.

Los microorganismos observados con más frecuencia son: (E. coli (95%), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterobacter)

Conducta:

Prevención:

Debe realizarse desde el período pre concepcional en toda mujer en edad reproductiva, orientando hábitos alimentarios e higiénicos apropiados.

La gestante debe ingerir no menos de 3 litros de agua diariamente, realizar ejercicio físico (salvo contraindicaciones) e ingerir una dieta rica en fibra dietética.

NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO

La alimentación es un proceso necesario y obligado para todos los organismos o sistemas vivientes, que tiene el objetivo de alcanzar y mantener el mayor grado de competencia biológica o capacidad de enfrentar adaptativamente los cambios energéticos y de todo tipo que se puedan producir en el entorno. Es el proceso mediante el cual el sujeto se procura, de manera activa o pasiva, las categorías químicas alimentarias y nutrimentales que necesita para satisfacer los requerimientos de energía y sustancias de su organismo, por lo que constituye un fenómeno de una extraordinaria complejidad biológica.

Durante la gestación y lactancia, el manejo nutricional es mucho más difícil, debido al incremento de las necesidades nutricionales que han de cubrir el crecimiento y desarrollo del feto y lactante, además de los cambios estructurales y del metabolismo que se producen en la madre.

La ganancia escasa de peso en el embarazo se asocia a un mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino e incremento de la mortalidad perinatal, mientras que un aumento exagerado se asocia con peso del recién nacido elevado al nacer, y secundariamente, con mayor peligro de complicaciones asociadas a la desproporción céfalo-pélvica.

El Ministerio de Salud Pública de Cuba ha planteado la necesidad de enfrentar los problemas de salud con tecnologías apropiadas, dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio, mediante un enfoque clínico, epidemiológico y social, como guía fundamental de actuación en la atención primaria para mejorar aún más los indicadores de salud. Ello conlleva un programa de atención materno infantil (PAMI) que tiene como objetivo fundamental la reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal infantil y materna lo que exige dedicación al estudio y profundización en aquellos factores que inciden desfavorablemente en el estado de salud materno infantil. (19; 20)

El parto prematuro es el principal problema obstétrico actual, ya que causa el 70 % de la mortalidad perinatal y casi el 50 % de la morbilidad neurológica a largo plazo. La mayoría de las enfermedades importantes y los fallecimientos se concentran en los niños que nacen con menos de 1 500 g.(20; 21)

Todos los niños que pesan al nacer menos de 2 500g se denominan recién nacido bajo peso o bajo peso al nacer, habrán niños pretérmino y a término. Diversas afecciones maternas como la hipertensión arterial (HTA), la desnutrición, la anemia, la diabetes mellitus y otras, pueden interferir con la nutrición intrauterina del nuevo ser.

El parto pretérmino se ha relacionado con múltiples factores como la edad muy joven de la madre, la dilatación permanente del cuello uterino, con distintos factores de riesgo, enfermedades maternas y/o complicaciones del embarazo.(22)

Mundialmente existen estudios muy serios que afirman que la principal causa del parto pretérmino es la infección vaginal ascendente, especialmente antes de las 32 semanas de embarazo y debido a ello centralizan el programa de prevención del parto pretérmino en la detección temprana de la infección vaginal .(23)

Parto pre término

El parto pre término, condición de etiología multifactorial que se produce entre las 22 y 36.6 semanas de edad gestacional, constituye un problema de salud a nivel mundial que alcanza una frecuencia entre 4 y 9 % y contribuye a aproximadamente 75 % de la mortalidad perinatal. El mismo repercute sobre la morbilidad y mortalidad materna y, además, sobre la calidad de vida de los niños sobrevivientes. Todo ello justifica trabajar en interés de modificar las causas que conducen al mismo e intentar la inhibición del trabajo de parto pretérmino cuando no esté contraindicada.

CAPITULO II

Resultados y Discusión

El grupo etario de 20 a 24 resulto ser el que mayor numero de recién nacidos bajo peso aporto, con el 35,48 %, seguidas por las de 35 y mas que reporta el 22.58 % de los bajo peso. El nivel escolar se comporto mayoritario en las preuniversitarias y secundaria básica con el 41.93 % y 25.80 % respectivamente. Según se puede apreciar en la tabla 1.

En la tabla 2 solo el 29.03 % no reporto antecedentes patológicos personales, aportando el síndrome de flujo vaginal el 22.58 %, seguido por la hipertensión arterial y anemia con el 16.12 % y el 12.90 % de los casos. El 83, 87 de las mujeres no eran fumadoras, y el 16.12 % fumo durante la gestación.

Analizamos la relación entre los antecedentes obstétricos desfavorables, afecciones asociadas y propias del embarazo y el bajo peso al nacer obteniendo como resultado que el 58.06 % de las mujeres con recién nacidos bajo peso no tenían antecedentes obstétricos desfavorables, siendo significativo el periodo intergenecico -1 año con el 29.03 %, las afecciones asociadas destaca el síndrome de flujo vaginal con el 77.41%, representativa también la anemia y HTA que aportan el 51.61% y el 22.58 % respectivamente. En afecciones propias del embarazo el CIUR reporta la mayor incidencia con el 41.93 %. Según refleja la tabla 3.

La tabla 4 aporta el 70.96 % según estado nutricional como normo peso, pero reporta con ganancia insuficiente y excesiva de peso durante la gestación al 35.48% y 22.58% respectivamente en mujeres que con bajo peso al nacer.

El 48. 38% de los bajo peso el parto ocurre entre las 32 y 36 semanas de gestación seguido por las de 37 a 42 semanas, llamando la atención que un porciento importante de nuestras gestantes arriban al termino del embarazo y aportan recién nacidos bajo peso. El 74.19 % nacen con un peso entre los 2000 y 2499 gramos y el pretérmino reporta el 45.16 muy cercano el CIUR con el 41.93% (Tabla 5)

Se detectan cinco deficiencias en el 100% de los consultorios médicos de la familia con consecuencias desfavorables para el programa materno infantil, específicamente en la atención prenatal, lo cual fue indicativo de realizar técnica grupal para determinar ambiente interno y externo, MATRIZ DOFA, que nos permita diseñar proyecto de intervención. Tabla 6

La Matriz DOFA reporta dentro del ambiente interno un total de 15 fortalezas y 12 debilidades, el ambiente externo aporto un total de 10 oportunidades y 10 amenazas lo que nos permite realizar un entre cruzamiento entre el ambiente interno y externo tratando de minimizar o neutralizar las debilidades y amenazas con las fortalezas y oportunidades que nos permite proponer un proyecto de intervención a través de alternativas de solución para reducir el bajo peso al nacer atenuando o modificando los factores de riesgo materno.

Muchas son las investigaciones realizadas con relación a los recién nacidos con bajo peso y también otras que relacionan la edad materna con el producto de la concepción. Este estudio mostró que la mayor parte de las madres que aportaron bajo peso se distribuyeron en los intervalos de edades entre 20 -24 y 35 y más años.

En la literatura aparecen estudios que plantean que la mayor incidencia está en el grupo de 19 a 34 años, dato este que abarca un rango amplio de edades y que está comprendido entre los que con mayor frecuencia ocurren los embarazos y partos. El grupo de Peraza Roque G. también plantea resultados similares; hay otros estudios que informan una elevada tasa de fecundidad en estos grupos de edades.(17) En este trabajo, este gran grupo hubiera aportado el 64,51% y de esa manera coincidiría con esos resultados. Existen trabajos donde la edad materna no ha sido identificada como un factor de riesgo, la mayoría de los autores señalan que tanto las edades precoces (menores de 18 años) como las tardías (mayores de 34 años) representan un factor de riesgo ya que producen afectaciones en el peso del neonato, por lo que puede verse lo polémico de este aspecto solamente.(18; 19) Si bien es cierto que en el grupo de este estudio, predominó el bajo peso en aquellas mujeres de 20 a 24 años, si resulta significativo el grupo de 35 y mas años el cual si pensamos incidió en el bajo peso al nacer, otros autores reflejan un ligero incremento de embarazos en mujeres después de los 35 años, situación encontrada por nosotros.

Más de la mitad del universo estudiado presentó nivel de escolaridad preuniversitaria y Secundaria básica, somos del criterio que en nuestra investigación el nivel escolar no incide en el bajo peso al nacer, sin aparecer casos de analfabetismo. La literatura revisada plantea que a menor nivel de escolaridad de la madre mayor es la probabilidad de tener un recién nacido bajo peso.(20) Otros trabajos plantean un 4,20 % de madres sin educación y un 29,40 % con educación primaria, sin pesquisar otros niveles de educación.(21; 22)

En el análisis de los antecedentes patológicos personales se vio que las afecciones más frecuentemente encontradas en este estudio fueron el síndrome de flujo vaginal, la hipertensión arterial y la anemia, mientras que solo el 29.03 tenía antecedentes de buena salud. Similares resultados aparecen en un estudio en el hospital ginecoobstétrico de Guanabacoa donde la anemia y la hipertensión fueron las enfermedades más frecuentes seguidas de las infecciones urinarias y el asma. En este estudio no se pesquisó la infección vaginal (23). En otro estudio se encontró que la prevalencia de gestantes con anemia en la captación fue de 16 %. Se encontró también en este trabajo que la mayoría de las madres no eran fumadoras o no Fumaron durante el embarazo, y el 16.12 % fumo en la gestación.(24)

El momento del embarazo supone una motivación especial para dejar de fumar. En general, se estima que alrededor del 25 % de las mujeres fumadoras dejan de hacerlo completamente durante el embarazo con un rango, según diferentes estudios entre el 2 y el 37 %.(25) Bolúmar observó que de un 60 % de las mujeres que fumaban antes del embarazo, casi la mitad (el 48 %) dejó de fumar espontáneamente durante el mismo.(26)

Aunque está demostrado que el hábito de fumar reduce el peso del futuro neonato debido a la hipoxia que produce la libre penetración del monóxido de carbono a través de la placenta,(27) en este estudio no tuvo repercusión sobre el peso al nacer de los recién nacidos. A pesar de esto, los Médicos de la Familia y su equipo, que juegan un importante papel en la educación para la salud de la comunidad, deben influenciar sobre las embarazadas para que aquellas que fumen, dejen de hacerlo. Las creencias de una persona con respecto a los comportamientos saludables son muy importantes; es esencial impartir la información necesaria para corregir criterios equivocados.(28 )

En esta investigación, mas de la mitad de las gestantes no presentaron antecedentes obstétricos desfavorables, entre las que lo presentaron aporta el mayor porciento el periodo intergenecico corto – de 1 año. En estudios realizados en Perú se encontró el 30,4 % de pacientes con período intergenésico corto.(28) Otros estudios en Cuba informan también como factor de riesgo de menor frecuencia, el bajo peso anterior, el embarazo gemelar y la enfermedad hipertensiva gravídica.(20)

Se analizaron las afecciones asociadas al embarazo y se corroboró que el síndrome de flujo vaginal fue la más frecuente durante la gestación, seguido de la anemia y la HTA.

Coronel Carvajal encontró en su trabajo como causa frecuente de bajo peso la infección vaginal y la anemia, resultados con los que coincide este trabajo.(29)

Los resultados aquí alcanzados coinciden con los obtenidos por el profesor Botella que encuentra como principal enfermedad asociada al embarazo la infección vaginal.(20; 30) Somos del criterio que las enfermedades asociadas al embarazo tienen en nuestro estudio incidencia en el bajo peso al nacer, fue significativo en las afecciones propias del embarazo el CIUR con el 41.93 %.

El CIUR como grupo importante del bajo peso estuvo presente también en estudio realizado en Santo Domingo.(31;32)) Illia demostró asociación entre la presencia de oligohidramnios y mayor incidencia de hipertensión gestacional y retardo del crecimiento intrauterino.(33)

Como se ha demostrado, el IMC se asocia al CIUR y al peso placentario por lo que constituye un factor predictor del tamaño corporal del recién nacido, así como la RPM se asocia a la prematuridad.(34) En los resultados que se presentan, el 58.06 de las embarazadas no tuvo antecedentes obstétricos desfavorables, el 83,88 % tenían afección asociada y el 43.34 % presentaron estados u enfermedades propias del embarazo. Estas cifras ponen de manifiesto el riesgo incrementado que presenta una gestante cuando está incluida en estos 3 grupos o algunas de sus combinaciones.

Estos resultados señalan acerca de la importancia que tiene poder accionar en la mujer en el período preconcepcional, ya que pueden tomarse medidas antes de la gestación y obtener buenos resultados y no después.(35; 36)

En lo referente a la valoración nutricional en el momento de la captación, este estudio concluyó que un elevado porciento de las mujeres se clasifican como normopeso, pero reporta ganancia insuficiente y excesiva de peso durante la gestación al 35.48% y 22.58% respectivamente en mujeres con recién nacidos bajo peso. Si bien es cierto que la ganancia excesiva no influye directamente en el bajo peso al nacer debemos tener en cuenta que es sumamente importante tomar conductas que la neutralice de inmediato por su efecto en la enfermedad hipertensiva gravídica, la cual es causa de complicaciones graves en la gestación poniendo en peligro la vida de la Madre y el feto.

En los países en vías de desarrollo una de las condicionales del bajo peso al nacer es el mal estado nutricional de la madre en el momento de la concepción, hay investigaciones donde se plantea que es más frecuente que la madre con ganancia insuficiente de peso sea la que aporte el recién nacido bajo peso.(36; 37)

En un trabajo realizado en Buenos Aires, Argentina resultó interesante que el peso materno, evaluado tanto en la primera como en la última consulta prenatal, resultó significativo para el CIUR y la prematuridad; el peso neonatal es un sensible indicador del estado nutricional materno, siendo por ello el más estudiado en la estratificación de poblaciones con relación a la tasa de desnutrición materno fetal.Existen múltiples y variados factores de riesgo relacionados con el bajo peso como se ha descrito; dentro de éstos, los que más influyeron fueron señalados.(35)

Se analizó el total de los bajo pesos, se clasificaron de acuerdo a su peso y edad gestacional y se encontró que más de la mitad fueron pretérmino, seguido del CIUR, con muy poca diferencias entre ambos y el CIUR- pretérmino. Si se tiene en cuenta ambos grupos de CIUR (a término y pretérmino) se ve que representan mas del la mitad de los recién nacidos con bajo peso. Un estudio en Santo Domingo encontró que el 48,3 % de los bajo pesos nacieron entre 33 y 36 semanas, mientras que entre 37 y 40 semanas, nació el 34,5 % , el 37,2 % fueron pequeños para su edad gestacional y de estos, el 74,4 % fueron asimétricos.(35)

Respecto al peso al nacer, se encontró que la mayoría osciló entre 2 000 y 2 499 g, datos similares a los encontrados por Altagracia Villar en Santo Domingo.(35)

Lo anterior habla de la importancia en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno del CIUR ya que es el punto vulnerable para disminuir la prematuridad y a su vez la morbilidad y mortalidad de esta entidad.

Las deficiencias mantenidas durante el 2011 en el 100% de los equipos básicos de salud, indiscutiblemente aporta consecuencias que influyen en el bajo peso al nacer, por dejar de tomarse conductas que modificaran el riesgo materno presente, unas veces por desconocimiento o descuido de los EBS, y también por falta de control y seguimiento de los especialistas y supervisores de este programa, por lo que proponemos proyecto de intervención desde una perspectiva científica donde involucra el accionar de todos los ejecutores y actores directos e indirectos.

Para diseñar el proyecto de intervención se realizo una actividad grupal con la representación descrita en el diseño metodológico, utilizando como técnica participativa la lluvia de ideas, contando con un registrador de cada una de las ideas planteadas y un moderador que dejara evidencia escrita de cada uno de los problemas identificados según el registro de las ideas formuladas, terminada esta sección se determino el orden de prioridad de cada problema identificado quedando confeccionado el árbol problema por orden de prioridad como se relacionan,

1-Deficiente trabajo con el riesgo reproductivo preconcepcional.

2-Insuficiente preparación de profesionales para asumir la atención prenatal con calidad.

3-Los profesores de los GBT no cumplen el rol docente y el de supervisores de la calidad de sus programas.

4-Bajo rendimiento de EBS en consultas y terrenos motivado por desaprovechamiento de la jornada laboral. (Consultorios cerrados en las tardes y sábados)

5- Insuficiente actividad de promoción, prevención y educación para la salud.

A cada problema identificado se le aplico la espina de pescado de Chicahua definiendo el ambiente interno y externo, através de la MATRIZ DOFA , realizando entrecruzamiento de las fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas, tratando de minimizar o neutralizar las debilidades y amenazas con las fortalezas y oportunidades, lo que nos permitió diseñar proyecto de intervención que cuenta con 35 acciones a cumplimentar involucrando a todos los actores, ejecutores, controladores, y beneficiarios de este programa en una actividad integradora para la reducción del bajo peso al nacer, accionando directamente en la modificación o atenuar los factores de riesgo maternos para esta entidad. En la bibliografía revisada no aparece propuesta de intervención.

2.2: PROYECTO DE INTERVENCION. ACCIONES PROPUESTAS A PARTIR DE LAS ALTERNATIVAS DE SOLUCION:

• Identificar en cada consulta el universo que se considera como Riesgo Reproductivo Preconcepcional y evaluar dominio del EBS.

Resp. Obstetras y J´de GBT F/C: permanente.

• Verificar la planificación del seguimiento de riesgo reproductivo preconcepcional en ficha familiar.

Resp: J GBT y Obstetras F/C Febrero 2012-02-12

• Auditar el 90 % de las HC del riesgo reproductivo, preconcepcional y tarjetones de embarazadas determinar calidad de la atención.

Resp: J GBT, Obstetras y activista PAMI F/C: permanente.

• Monitorear el 50% de la indicación de mufer y acido fólico preconcepcional y su destino final.

Resp: Obstetras, J GBT F/C: permanente.

• Estratificar el riesgo reproductivo preconcepcional por EBS, determinando controles mensuales según universo de dispensarizacion y analizarlo con cada EBS.

Resp: J GBT Y activista del PAMI F/C: Enero del 2012.

• Proponer a la vice-dirección general incluir en el chequeo del cumplimiento de los programas con los EBS semanales el control del riesgo reproductivo preconcepcional y mensual en la reunión de GBT.

Resp: Activista del PAMI F/C: Enero del 2012.

• Identificar en cada consulta el universo que se considera como Riesgo Reproductivo Preconcepcional y chequear el cumplimiento de las actividades de control del riesgo.

Resp. Obstetras y J´de GBT F/C: permanente.

• Definir con el departamento de estadística estrategia de chequeo del riesgo reproductivo preconcepcional estratificado por consultorios médicos de la familia

Resp. J de GBT F/C: Enero 2012.

• Impartir taller de atención prenatal, incluir temas como EHG, Anemia, Síndrome de flujo vaginal, calidad de la captación de la gestante, dirigido a EBS.

Resp. Obstetras y J´de GBT F/C: permanente.

• Estimular la autopreparación de los ejecutores del programa, con la intervención evaluativa de los profesores de GBT en cada interconsulta, convirtiendo cada consultorio medico de la familia en un escenario docente.

Resp. Obstetras y J´de GBT F/C: permanente.

• Realizar la discusión docente de casos detectados con dificultades en su seguimiento en supervisiones, en diferentes escenarios como puesto de mando, consejillos de PAMI y reunión de GBT.

Resp. Obstetras y J´de GBT F/C: permanente.

• Convertir todas las instituciones de salud, con mayor prioridad los consultorios médicos de la familia y hogar materno en centros altamente promotores de actividades educativas del PAMI.

Resp. Resp de educación para la salud F/C: permanente.

• Mayor utilización del personal de Enfermería en las actividades de Promoción de salud y asistenciales relacionadas con el PAMI

Resp. J´de Enfermera F/C: Permanente

• Enviar las mujeres con patología asociada a la consulta de planificación familiar para uso de medidas de anticoncepción hasta que se controlen sus afecciones de base.

Resp. J´de GBT, VASM F/C: Permanente

• Tramitar con la Comisión de Prevención y FMC, las adolescentes y casos sociales con conducta social inadecuada, así como con prácticas promiscuas.

Resp. VAMS, GOSMA F/C: Permanente

• Ampliar la capacidad de comunicación de médicos y enfermeras con la comunidad.

Resp. EBS F/C: Permanente

• Lograr la asistencia de los esposos a la consulta de evaluación y reevaluación de las gestantes para instruirlos y responsabilizarlos con el cuidado de la gestante y su hijo e insistir en aspectos como uso del condón, higiene de vida de la gestante, necesidad de una alimentación variada y balanceada, reposo, calidad de las relaciones sexuales, etc.

Resp. EBS F/C: Permanente

• Realizar análisis profundos, casuísticos, de los casos alto riesgo identificados en dependencia de su evolución.

Resp. Obstetras, MGI. F/C: Según ocurrencia.

• Coordinar actividades en la Casa de Cultura donde se ofrezcan conferencias por el personal de Salud (Consejería) sobre síndrome de flujo vaginal, uso del ácido fólico y folatos en la prevención de malformaciones congénitas en mujeres en edad fértil, elementos nutricionales y otros identificados divulgando el uso de Mufer ó ácido fólico de 1 mg en mujeres de bajo riesgo genético y de 5 mg en las de alto riesgo.

Resp. Promoción y Educ. para la Salud F/C: Mensual

• Lograr reactivar el Consejo de Salud Municipal y a nivel de cada Consejo Popular como escenario para concertar apoyo intersectorial para el programa.

Resp. Dtror de Área F/C: 5/1/12

• Despachar con el gobierno la necesidad de ampliar las ofertas gastrónomicas

Resp. Dtor de area. F/C: 15/1/12

• Lograr reducir la anemia en la embarazada garantizando su prevención con el uso de Mufer y tratamiento adecuado logrando que lleguen al último trimestre con cifras de Hb mayores de 11 g%.

Resp: EBS, Obstetras F/C Permanente.

• Funcionamiento adecuado de la Consulta de Evaluación Multidisciplinaria y la Clínica del Bajo Peso según estrategia, estableciéndose el pronóstico colegiado de cada gestante y su producto.

Resp. Vice-director general y Obstetras F/C: Permanente

• Identificación de los factores de riesgo epidemiológicos del bajo peso y la prematuridad incorporando las nuevas orientaciones del colesterol bajo y la alfafetoproteína elevada como elementos predictores del bajo peso al nacer.

Resp. Obstetras y Genética F/C: Permanente

• Vincular a gestantes desnutridas que se niegan a ingresar en hogares maternos a comedores obreros, plazas de comensales en hogares maternos y otros centros con apoyo intersectorial exigiendo la ingestión de los alimentos en la propia institución.

Resp. EBS, Obstetras, Directores áreas F/C Permanente

• Seguimiento adecuado de la curva de peso en las gestantes en dependencia de su estado nutricional y toma de decisiones en cada caso con énfasis en el incremento en las primeras 20 semanas y el cumplimiento de los índices de incremento por semanas (0,3 – 04 ó 0,5 kg/sem a partir del segundo trimestre) así como identificar los aumentos bruscos del mismo en cualquier momento de su evolución como factor de riesgo de Enfermedad hipertensiva.

Resp: Médicos y enfermeras de asistencia F.C. Permanente.

• Mantener un chequeo sistemático de las condiciones de infraestructura y confort del H.Materno para mantener las condiciones mínimas para este tipo de instituciones.

Resp: Logístico Mcpal, Admor. H. Mat. Fecha: Permanente.

• Mantener el índice ocupacional del hogar materno por encima del 85% garantizando la indicación del ingreso de las mujeres tributarias de él, así como las visitas a la institución de los EBS para conocer evolución de su paciente.

Resp. EBS, GBT F/C: Permanente

• Realizar visitas con líderes formales y no formales de la comunidad a gestantes y familiares que se niegan a recibir atención en los hogares Maternos cuando fracasen nuestras gestiones como sector.

Resp: Director Área. FC Según ocurrencia.

• Establecer convenios de cooperación con la FMC para insertar las Casas de Orientación a la mujer y a la Familia en los Hogares Maternos así como a Cultura ofertando actividades culturales para motivarlas con una mejor atención y utilización de su tiempo libre.

Resp: Director Área, Admón HM. FC: Inmediata

• Utilizar el Acido Acetil salicílico a 65 mg diario en mujeres con dos o más factores de riesgo de Bajo Peso al nacer y con Enfermedad Hipertensiva o con riesgo de padecerla, a partir de las 16 semanas de gestación hasta las 34 semanas por su efecto vasodilatador y favorecedor de la perfusión útero placentaria.

Resp: Médicos asistencia. FC: Según identificación de casos

• Realizar de forma priorizada la labor de supervisión a los consultorios en actividades de consulta y terreno de forma sorpresiva para controlar las actividades del Programa de Atención Materno Infantil.

Resp: Directores, GBT; supervisores FC: Semanal.

• Hacer análisis de morbilidad, discusión de cada bajo peso al nacer para enriquecer la experiencia en su prevención enviando al Dpto. Prov. copia del análisis y encuesta de bajo peso.

Resp: Activista de PAMI FC: Según ocurrencia

• Análisis y toma de medidas administrativas con el personal de salud que incurra en indisciplinas que denoten irresponsabilidad en su misión como trabajador del sector.

Resp: Administración Unidades. FC: Según ocurrencia.

• Reconocer y estimular trimestralmente por el Sindicato a los trabajadores con desempeño adecuado en su labor en Asambleas de Afiliados, matutinos, en el seno de la comunidad, a través de Radio Base, etc.

Resp: Factores sindicales y políticos FC: Trimestral

Conclusiones

• La ganancia insuficiente de peso durante el embarazo tuvo gran influencia en el recién nacido bajo peso, y las edades extremas, mientras que no fue así para la baja escolaridad, el hábito de fumar y la desnutrición materna.

• Los antecedentes obstétricos desfavorables con mayor incidencia fue el período intergenésico corto.

• Las afecciones asociadas más frecuentemente en el embarazo fueron el síndrome de flujo vaginal, la anemia y la hipertensión arterial.

• El crecimiento intrauterino retardado, fue la afección propia del embarazo que más se encontraron.

• El crecimiento intrauterino retardado resultó ser la principal causa de bajo peso en este estudio

• Las deficiencias mantenidas durante el 2011 en el 100% de los equipos básicos de salud, incidieron en el bajo peso al nacer.

• Propuesta de proyecto de intervención para reducir el bajo peso al nacer

Recomendaciones

A la dirección del área de salud, al servicio materno infantil del policlínico los arabos y dirección de los GBT.

1-Cumplir y hacer cumplir la propuesta de intervención para reducir el bajo peso al nacer la cual es parte de la investigación.

2- Entregar a cada EBS las acciones de intervención para reducir el bajo peso al nacer.

3-Evaluar estrategia de intervención en 2 años después de implementada.

Referencias bibliográficas

1- OMS. The management of nutrition in major emergencies. Geneva: OMS;2002.

2-.OPS. Actas de la 138a Sesión del Comité Ejecutivo OPS. Washington.2006.PMA. Food and Nutrition handbook. PMA. Rome, Italy:OPS;2000.

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Anexo

ANEXO 1: ENCUESTA DE BAJO PESO AL NACER Y PREMATURIDAD.

DATOS GENERALES

Fecha de Nacimient Institución Salud:

Parto Extrainst._________

Nombre de la Madre: _ Edad: _

Estado Civil: _ Edad del Padre: _

Estado Económico: Alto: ___ Medio: ___ Bajo: ___ Caso social Si ____ No___

Municipio: _ Área de Salud: _ Tipo de Parto:

Edad Gestacional: Peso al nacer: ______

Sexo: _____ Raza: _______ Apgar: _____

HISTORIA OBSTÉTRICA:

Ant. Pat. Personales: Asma: ____ HTA- C __ DMC _____ EHE ____ DMG _____

Historia previa de Anemia: Si __ No __ Sepsis vaginal: __ Infección TORCH ___ Sífilis/VIH: ______ Otras: ____________________________

Madre fue Bajo Peso al nacer y/o pretérmino?: Si ____ No ____

Padre fue Bajo Peso al nacer y/o pre término ?: Si ____ No ___

Antecedentes genéticos desfavorables: Si ____ No _____

Hábitos Tóxicos: Tabaco: _____ Alcohol: ______ Drogas: _______

Hijos bajo Peso al nacer anterior: Si: ____No:______

Gestaciones: ____ Abortos: ___ Prov.: ____ Esp. _____ Partos _____

Empleo de Mufer o Ácido Fólico Pregestacional:

Si ____ No ___ Tiempo antes de inicio de embarazo _____________

HISTORIA EMBARAZO ACTUAL:

Captación: Emb. Múltiple: ____

Valoración ponderal al inicio: IMC

Ganancia peso 1ras 20 sem: _ Total increm. gest

Empleo Materlac: Si ___ NO ____

AFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL:

Anemia: ___ EHE: ___ DMG: ___ Infec. Vag. Recurrente: ____ Infecc. Urinaria: ____ ETI: ____ Sangramiento. 1ra. mitad Emb: ______ Causa._____________________ ___

Sangramiento. 2da Mitad Emb._______ Causa: ________________________

Ingresos durante el embarazo: Si ___ No ____Hosp: ______ TG: ___________ Hogar Materno: ______ TG: _ sem_______ Domicilio: _____ TG: ____________

Amenaza de aborto: ________

Empleo de inductores de Maduración pulmonar: Si ___ No _____ TG: _______

Abstinencia sexual: Si: __ No: ___Uso de Condón relac. Sexuales: Si: ___ No: ___

Asistencia esposo a Consulta. Prenatal: Si: __ No: ____

Uso de Tamiflú: Si: ___ No: ____Veces de empleo: ___TG:_____,

Crisis familiares no relacionadas con ciclo vital Si ___ No ___

Familia disfunc. Si___ No ___

COMPLEMENTARIOS: Hb. 1er trim Hb. 3er trim.

Si Anemia, Tto. Empleado: Prenatal: ____, Prenatal + Sales de Hierro: _____, Inferón: _____

Valor Alfafeto Proteína _____ TN _ Colesterol_

US Pesquisaje Anormal: Si_______ No_______ Causas: ___________________

Alteraciones Líquido amniótico: Si___ No___

Oligoamnios ____ Polihidramnios____

Si Malformación fetal, Cuales: ___________________________________________

CLASIFICACIÓN:

Pretérmino con peso de 2500 g ó más: ______

CIUR Pretérmino: ____ CIUR a Término: ____ Bajo Peso para Edad Gest.______

Anexo 2: Acta de Consentimiento informado:

La Dirección del Policlínico "Juan Gualberto Gómez" del Municipio de Los Arabos, Provincia Matanzas, Cuba, se propone realizar una investigación sobre los factores maternos asociados al bajo peso al nacer, el estudio es confidencial y de carácter voluntario.

Se le explica en que consiste la investigación, los objetivos que se persiguen con la misma, no ocasiona perjuicios, y se relacionan algunos beneficios que debe reportar la misma. Por lo que la cooperación debe ser siempre sobre la base de la veracidad.

Beneficios.

• A la institución: conocer los factores de riesgos maternos incidir sobre ellos para el logro de reducir el bajo peso al nacer.

• Elevar el nivel profesional de EBS en la atención prenatal.

• Material de consulta científica para futuras investigaciones.

• Disminuir los gastos en la atención prenatal y a recién nacidos bajo peso.

• Disminuir el índice de bajo peso

• A la sociedad: aportar recién nacidos con alta calidad de vida.

• Disminuir en lo posible el dolor y sufrimiento de las familias cubanas.

• Evitar los ingresos repetitivos en instituciones de salud, por el alto riesgo de padecer de enfermedades de estos niños.

• Al país: Disminuir cuantiosos recursos utilizados en la atención a estos niños.

• Disminuir índice de bajo peso.

• Disminuir tasa de mortalidad infantil por esta causa.

Después de conocer, ser informado y recibir respuestas a mis preocupaciones es mi libre decisión de participar en ella.

¿Deseo Participar?: Sí______ No______

Nombre y Apellidos: _______________________________________

Firma_______________Fecha___________________

Tabla 1. Relación entre la edad materna, la escolaridad y el bajo peso al nacer en el periodo comprendido de enero 2009 a diciembre del 2011. Policlínico Los Arabos.

Fuente: Historias clínicas obstétricas de gestantes con recién nacidos bajo peso del policlínico Juan Gualberto Gómez Los Arabos.

Tabla 2. Relación entre los antecedentes patológicos personales (APP), el hábito de fumar y el bajo peso al nacer en el periodo comprendido de enero 2009 a diciembre del 2011. Policlínico Juan Gualberto Gómez Los Arabos.

Fuente: Historias clínicas obstétricas de gestantes con recién nacidos bajo peso del policlínico Juan Gualberto Gómez Los Arabos.

Tabla 3. Relación entre los antecedentes obstétricos desfavorables, afecciones asociadas y propias del embarazo y el bajo peso al nacer en el periodo comprendido de enero 2009 a diciembre del 2011. Policlínico Juan Gualberto Gómez Los Arabos.

Fuente: Historias clínicas obstétricas de gestantes con recién nacidos bajo peso del policlínico Juan Gualberto Gómez Los Arabos.

Tabla 4. Relación entre la valoración nutricional, la ganancia ponderal materna y el bajo peso al nacer en el periodo comprendido de enero 2009 a diciembre del 2011. Policlínico Juan Gualberto Gómez Los Arabos.

Fuente: Historias clínicas obstétricas de gestantes con recién nacidos bajo peso del policlínico Juan Gualberto Gómez Los Arabos.

Tabla.5: Clasificación del bajo peso y su relación entre la edad gestacional y el peso al nacer en el periodo comprendido de enero 2009 a diciembre del 2011. Policlínico Juan Gualberto Gómez Los Arabos.

Fuente : Departamento de estadística policlínico Juan Gualberto Gómez Los Arabos..

Tabla 6: Relación entre las deficiencias detectadas en EBS y consecuencias sobre la atención prenatal en el policlínico Juan Gualberto Gómez de Enero-Diciembre 2011

Fuente: Control de supervisiones del departamento materno infantil. Policlínico Juan Gualberto Gómez.

Determinación de ambiente interno (Fortalezas y Debilidades) y externo (Oportunidades y Amenazas) MATRIZ DOFA.

Autor:

MSc. Ana Celia Apecheche Duarte.

Coautores:

MSc: Francisca Matos Escalona

MSc. Yaisimí Ferro Rodríguez

Enviado por:

Yaremis Rosell Mondejar.

MATANZAS 2012.