Proyecto Intervención para modificar factores de riesgos maternos

Resumen

Se realizo un estudio descriptivo prospectivo longitudinal en el policlínico Juan Gualberto Gómez del municipio Los Arabos provincia de Matanzas, con el objetivo de Diseñar proyecto de intervención para modificar o atenuar factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al nacer,

Introducción

El Ministerio de Salud Pública de Cuba ha planteado la necesidad de enfrentar los problemas de salud con tecnologías apropiadas, dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio, mediante un enfoque clínico, epidemiológico y social, como guía fundamental de actuación en la atención primaria para mejorar aún más los indicadores de salud. Ello conlleva un programa de atención materno infantil (PAMI) que tiene como objetivo fundamental la reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal infantil y materna lo que exige dedicación al estudio y profundización en aquellos factores que inciden desfavorablemente en el estado de salud materno infantil. (19; 20)

El parto prematuro es el principal problema obstétrico actual, ya que causa el 70 % de la mortalidad perinatal y casi el 50 % de la morbilidad neurológica a largo plazo. La mayoría de las enfermedades importantes y los fallecimientos se concentran en los niños que nacen con menos de 1 500 g.(20; 21)

Todos los niños que pesan al nacer menos de 2 500g se denominan recién nacido bajo peso o bajo peso al nacer, habrán niños pretérmino y a término. Diversas afecciones maternas como la hipertensión arterial (HTA), la desnutrición, la anemia, la diabetes mellitus y otras, pueden interferir con la nutrición intrauterina del nuevo ser.

El parto pretérmino se ha relacionado con múltiples factores como la edad muy joven de la madre, la dilatación permanente del cuello uterino, con distintos factores de riesgo, enfermedades maternas y/o complicaciones del embarazo.(22)

Mundialmente existen estudios muy serios que afirman que la principal causa del parto pretérmino es la infección vaginal ascendente, especialmente antes de las 32 semanas de embarazo y debido a ello centralizan el programa de prevención del parto pretérmino en la detección temprana de la infección vaginal .(23)

El bajo peso al nacer (BPN) es el principal factor determinante conocido de la mortalidad infantil, además de morbilidades importantes en infantes, incidiendo sobre el mismo factores de riesgo maternos que pueden ser modificados o atenuados con el actuar correcto de nuestros profesionales, el control, seguimiento y conducta según los pro tocólogos de actuación establecidos en el PAMI, Aunque se cuenta con estudios sobre tal temática, sigue siendo un problema, para el país, nuestra provincia que cerro el año 2011 por encima de los criterios de medidas planificados para el logro de los objetivos de trabajo en las prioridades con una taza de mortalidad de 5.4 contra 3.7 x1000 nacidos vivos en el año anterior, por encina de la tasa del país reportando 16 fallecidos mas que el año anterior, 22 menores de 7 días de nacido siendo en este grupo donde se reporta 11 mas que en el 2010, nacen en la provincia 422 bajo peso, 102 mas que el año anterior, En nuestro municipio alcanzamos una tasa de mortalidad infantil de 0 no obstante nacieron 11 bajo peso que a pesar de incrementarse la natalidad con 65 nacimientos mas que el año anterior muestra indicador de B/P al nacer de 4.1 por encima del criterio de medida propuesto menor de 4, si tenemos en cuenta que además concluimos un 2011, donde trabajamos con morbilidades importantes el 17.9 % de las Captaciones de embarazo de alto riesgo, pero algo muy significativo fue que el 85 % de las gestantes paridas durante el 2011 aportaron al menos una condición a vigilar durante la gestación, lo que demanda de nuestros profesionales elevado nivel científico, alto grado de sacrificio y dedicación para enfrentar la atención preconcepcional y prenatal con la calidad necesaria para el logro de los objetivos, Somos de criterio que a pesar de existir la voluntad política para el cumplimiento falto la preparación sistemática y continua de los ejecutores, lo que trajo consigo se dejaran de realizar conductas favorecedoras de modificar factores de riesgos preconcepcionales siendo deficiente el trabajo en este grupo, Esto provoco captaciones de embarazo de alto riesgo, con condiciones a vigilar y afecciones propias del embarazo, que de haberse cumplido el pro tocólogo de actuación nuestras mujeres llegarían a la gestación con mayor garantía de salud para ellas y el producto de la concepción, en nuestra área

se dejaron de identificar posibles factores de riesgos en gestantes, por lo que no se asume conductas profilácticas oportunas incrementándose el riesgo y con ello la morbilidad prenatal; Tales puntos de vista junto al contexto histórico social dan valor a cualquier estudio que intente identificar los factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al nacer, así como las posibles insuficiencias, y trazar un proyecto de intervención que nos permita modificar o atenuarlos desde la perspectiva científica, con lo cual esperamos incidir en la disminución del bajo peso al nacer y con ello, evitar el dolor y el sufrimiento de las familias.

Ante tal situación la autora formula la siguiente pregunta científica.

¿Cómo diseñar proyecto de intervención para modificar o atenuar factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al nacer en el municipio los arabos?

Al determinar el fenómeno a estudiar se delimita como objeto de estudio: Los factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al nacer. Su campo de acción se relaciona con: Laos factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al nacer en el área de salud de los arabos.

Para solucionar tal problema científico la maestrante definió el objetivo general y los específicos.

OBJETIVO GENERAL

1-Diseñar proyecto de intervención para modificar o atenuar factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al nacer en el policlínico los arabos en el periodo comprendido de enero del 2009 a diciembre del 2011.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1-Identificar y analizar los factores de riesgo maternos socio-económicos y biológicos que inciden en el bajo peso al nacer.

2- determinar principales deficiencias señaladas a los EBS en la atención obstétrica en relación a la conducta a seguir ante estos factores de riesgo durante el 2011.

2-Diseñar proyecto de intervención para reducir el bajo peso al nacer, modificando o atenuando factores de riesgo maternos.

Sobre la base del objetivo general, se definen las preguntas científicas de la investigación:

• 1. ¿Cuáles son los referentes teóricos y metodológicos necesarios para diseñar proyecto de intervención con acciones desde una perspectiva científica, con el fin de modificar o atenuar factores de riesgo maternos que permitan la disminución del bajo peso al nacer en el área de salud de Los Arabos?

• 2. ¿Cuál es el estado actual de los factores de riesgo materno y como inciden en el bajo peso al nacer en el área de salud de Los Arabos?

• 3. ¿Cómo estructurar un proyecto de intervención para la reducción del bajo peso al nacer en el área de salud de Los Arabos?

Para dar respuesta a las interrogantes formuladas se realizaron las siguientes tareas investigativas:

• Determinación de los referentes teóricos y metodológicos necesarios para diseñar proyecto de intervención que modifiquen factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al nacer en el área de salud de Los Arabos.

• Caracterización del estado actual de los factores de riesgo maternos que incidieron en el bajo peso al nacer en el área de salud de los arabos.

• Elaboración de proyecto de intervención con el fin de modificar o atenuar factores de riesgo maternos que inciden en el bajo peso al nacer en el área de salud de Los Arabos

La novedad científica de la investigación radica en que nunca antes al menos en nuestro municipio se ha realizado una investigación sobre el tema con propuesta de proyecto de intervención para modificar o atenuar factores de riesgos maternos que inciden en el bajo peso al nacer. Científica porque se aplican métodos, técnicas e instrumentos científicos. El proyecto de intervención elaborado tiene una significación práctica por constituir una herramienta que posibilita lograr modificar factores de riesgos maternos para reducir el bajo peso al nacer, lo que marca su impacto social.

Aspectos éticos de la investigación:

Por ser esta una investigación descriptiva prospectiva longitudinal, que incluye seres humanos, la misma se realizó de acuerdo a los cuatro principios de la bioética médica: respeto a la persona (autonomía y consentimiento informado), beneficencia, la no maleficencia y el de la justicia. Se obtuvo el consentimiento informado de las pacientes para participar en la investigación de manera voluntaria (anexo 2).

Diseño metodológico

La investigación fue realizada mediante el estudio descriptivo prospectivo longitudinal en el policlínico Juan Gualberto Gómez del municipio Los Arabos provincia de Matanzas, en el periodo comprendido de enero del 2009 a diciembre del 2011, acerca de los factores maternos que incidieron en el bajo peso, con el objetivo de diseñar un proyecto de intervención para disminuir el bajo peso al nacer modificando o atenuando factores de riesgos maternos.

El universo lo conformo las 729 embarazadas que parieron durante el periodo de estudio y la muestra quedo constituida por las 31 gestantes que aportaron recién nacidos bajo peso durante el periodo estudiado.

Materiales

• Papel.

• Bolígrafo.

• Computadora.

• Libro de texto.

• Revistas.

• Periódicos.

METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS:

La investigación toma como elemento clave el enfoque dialéctico–materialista, que se asume como método filosófico general de la ciencia por lo que se utilizaron sistemáticamente métodos teóricos:

Métodos del nivel teórico:

Histórico-lógico: Permitió hacer un estudio del problema en su desarrollo histórico analizando aspectos relacionados con la situación problémica y los factores de riesgos maternos que inciden en el bajo peso al nacer.

Los métodos analítico-sintético, inductivo-deductivo y el tránsito de lo abstracto a lo concreto fueron empleados para arribar a generalizaciones teóricas acerca del objeto de estudio, mediante la profundización en las diferentes fuentes bibliográficas y documentales vinculadas a los factores de riesgos maternos que inciden en el bajo peso al nacer, además de su aplicación durante la interpretación de los datos empíricos obtenidos.

Analítico–sintético: Se utilizó durante todas las valoraciones cualitativas que tuvieron lugar en la fundamentación teórica y el análisis de los resultados, permitiendo llegar a interpretaciones esenciales para el trabajo en cuestión, siendo utilizada además para la realización y solución de las tareas de la investigación y el procesamiento de toda la información sobre el tema.

Inductivo–deductivo: El movimiento del conocimiento, el problema a investigar elaborado y las valoraciones teóricas derivadas de la investigación cumplen con este método, cuyo enfoque, soportado en la dialéctica conducen al esclarecimiento de contenidos y verdades objetivas que forman parte de este trabajo investigativo.

Modelación: Favoreció el establecimiento de interrelaciones entre los fundamentos teóricos y metodológicos para estructurar, modelar y analizar un sistema de intervención con el fin de reducir el bajo peso al nacer modificando o atenuando los factores de riesgo maternos.

Métodos Empíricos:

Estudio de fuentes documentales: Se empleó para analizar la documentación relacionada con el tema de investigación y con el objetivo de elevar la objetividad del proceso investigativo. Se consultaron orientaciones sobre el PAMI, pro tocólogos de actuación ante factores de riesgo materno y diferentes bibliografías sobre estos y su relación con el bajo peso al nacer.

Encuestas de bajo peso: Se empleó para constatar eventos importantes ocurridos durante la gestación y el nacimiento.

• Se realiza actividad grupal: Se utiliza como técnica participativa la lluvia de ideas, se confecciona un árbol problema con el objetivo de definir los ambientes interno y externo y las fuerzas positivas y negativas en cada uno. Además Confeccionar Matriz DOFA para la elaboración del proyecto de intervención a través de alternativas de solución tratando de minimizar o neutralizar las debilidades y amenazas con las fortalezas y oportunidades.

Se preparó un formulario por un grupo de especialistas que nos permitió recoger los datos de interés contenidos en las historias clínicas obstétricas, con lo que se conoció el comportamiento de variables como edad, escolaridad, hábito de fumar, antecedentes patológicos personales (APP), antecedentes obstétricos desfavorables (AOD), afecciones asociadas y propias del embarazo, valoración nutricional en la captación, ganancia de peso durante el embarazo, edad gestacional al nacimiento, peso al nacer, así como la clasificación del neonato en crecimiento intrauterino retardado (CIUR), pretérmino y CIUR- pretérmino. En el caso de las pacientes con AOD, las afecciones asociadas y propias del embarazo aparecieron en aquellas con más de un antecedente. Se les aplico al 100% las encuestas de recién nacidos bajo peso.

Se audito el control de supervisiones realizadas por el departamento materno infantil a los EBS de los 23 consultorios médicos del área de salud y se identificaron las deficiencias comunes presentes en la totalidad de EBS que de forma directa son parte del problema que persisten en los ejecutores directos del PAMI.

Se realizó una actividad grupal convocada por el Departamento Materno Infantil municipal participando una representación de Médicos y enfermeros de consultorios, Obstetras, directivos a nivel de área de salud y municipio con aproximadamente 27 compañeros realizamos las siguientes actividades de forma participativa y utilizando la lluvia de ideas como forma de expresión previa asesoría de la técnica a ejecutar:

• Se selecciono un registrador para controlar cada una de las ideas planteadas.

• Se selecciono un modelador que dejara evidencia escrita de cada uno de los problemas identificados según el registro de las ideas formuladas

• Se confecciona el Árbol Problema según orden de prioridad que se estable.

• A cada problema identificado se le aplicara la técnica de espina de pescado de Chicahua para Definir los ambientes interno y externo en cada uno.

• Confección de Matriz DOFA para la elaboración del proyecto de intervención a través de alternativas de solución tratando de minimizar o neutralizar las debilidades y amenazas con las fortalezas y oportunidades.

PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO:

Para el procesamiento de la información se elaboró una base de datos utilizando el software estadístico EPI INFO-6, para el análisis cuadros y gráficos estadísticos se utilizaron medidas de la estadística descriptiva tales como: número, proporción y porciento.

Triangulación.

A través de ella se confrontó la información obtenida mediante la encuesta de bajo peso al nacer, las historias clínicas obstétricas, con la Información teórica existente en la literatura.

Para todo el procedimiento informático se utilizó una computadora Pentium IV con

ambiente Microsoft Window XP. Como procesador de texto se utilizó Microsoft Word XP y para la realización de los gráficos Microsoft Excel XP.

CAPITULO I

Fundamentos teóricos

Aunque hasta fines del siglo XIX no se comenzó a pesar a los recién nacidos, la observación de que la probabilidad de sobrevivir estaba estrechamente relacionada con su peso al nacer se conocía desde algunos siglos antes.(1)

El bajo peso al nacer (BPN) —definido por un grupo de expertos de la OMS y en la Clasificación internacional de enfermedades, como un peso menor de 2 500 gramos en el momento de nacer— es el principal factor determinante de la mortalidad infantil y, especialmente, de la neonatal . El BPN aumenta varias veces el riesgo de morbilidad neonatal e infantil, causa trastornos familiares y sobrecarga los presupuestos de los servicios de cuidados intensivos y neonatales especiales (1, 2). El BPN también se asocia estrechamente con alteraciones del desarrollo infantil y algunos informes sugieren que más de 50% de la morbilidad neurológica crónica es atribuible a este trastorno. Recientemente el BPN se ha asociado con irregularidades del crecimiento fetal y con algunos trastornos del adulto, tales como la enfermedad coronaria (3). La distribución del peso al nacer sigue una curva normal con una curtosis hacia los valores bajos debido a un exceso de niños con peso bajo y muy bajo al nacer, comparados con el número de niños de peso alto. Este exceso es especialmente perceptible en las poblaciones de países en desarrollo. Wilcox y Russell sugirieron en 1986 que esta distribución puede fraccionarse al menos en dos sectores simétricamente distribuidos. El sector mayor incluye a los niños de peso normal al nacer; el otro, a los más pequeños.(4;5)

Este segundo grupo crítico parece verse afectado por una serie de factores definibles y ello tiene repercusiones importantes en el desarrollo de estrategias de prevención (6). En 1982, varios investigadores notificaron que la proporción de BPN en el mundo oscilaba entre 3 y 43%. En los países desarrollados, la incidencia de BPN se encontraba entre 3,6 y 7,4%, mientras que en países de Asia Sudoriental dicha incidencia variaba de 20 a 43% (7).

Los porcentajes de muertes infantiles atribuibles a BPN en los países en desarrollo están subestimados como consecuencia de la alta prevalencia de enfermedades infecciosas notificada en ellos. Si se tiene en cuenta que más de 90% de los niños con bajo peso nacen en esos países, es fácil comprender la influencia que en ellos ejerce el BPN en la mortalidad infantil. Por otro lado, la incidencia mundial de BPN en 1990 fue de 17% (8;9). Consecuentemente, la meta de la OMS de reducir en 10% la incidencia de BPN está todavía muy lejos de ser alcanzada.

El BPN es consecuencia de un crecimiento intrauterino inadecuado, de un Período gestacional demasiado corto, o de la combinación de ambas alteraciones. Por ello, cabe esperar que los factores relacionados con el BPN representen una confluencia de las causas básicas del parto pretérmino y del retraso del crecimiento intrauterino. Pese a los continuos adelantos médicos, el conocimiento de las causas básicas de estos trastornos sigue siendo parcial. Aunque muchos de los factores de riesgo conocidos solo pueden considerarse marcadores de las causas verdaderas y subyacentes, pueden ser muy útiles para identificar grupos de riesgo en la población.(9 ; 10)

En una revisión de la literatura se indicó que la desnutrición materna constituye un factor causal del crecimiento fetal inadecuado (11). Los factores asociados con el BPN pueden clasificarse en cuatro grupos generales: demográficos, médicos, conductuales y ambientales. Los factores médicos pueden subdividirse a su vez en los que están presentes antes de la gestación y en los que se manifiestan en su transcurso.(12)

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) o crecimiento intrauterino retardado (CIUR), es un término médico que describe el retraso del crecimiento del feto, haciendo que su peso esté por debajo del percentil 10 esperado para la respectiva edad gestacional Puede ser causa de malnutrición materna y fetal, intoxicación con nocivos genéticos, tóxicos o infecciosas o por cualquier factor que cause supresión del desarrollo del feto. No todos los fetos con bajo peso tienen una restricción anormal o patológica en su desarrollo, así también, algunos recién nacidos con retraso en su desarrollo tienen un tamaño genéticamente predeterminado normal.(13 ; 14)

Clasificación Clínica

Se describen tres tipos de RCIU, basado en la incorporación a la clínica del concepto de las tres fases de crecimiento celular descritas por Winnick:

*RCIU tipo I ó simétrico, se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular (que ocurre en las primeras 16 semanas de la vida fetal) se produce un daño con disminución del número total de células. En estos recién nacidos hay un crecimiento simétrico de la cabeza, el abdomen y los huesos largos.

*RCIU tipo II ó asimétricos, se presenta cuando en la fase de hipertrofia celular, que se presenta a partir de las 32 semanas de gestación y dura aproximadamente 8 semanas. Se caracteriza por un crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los huesos largos y el abdomen fetal.

*RCIU tipo III ó mixto, ocurre entre las 17 y las 32 semanas de gestación, en la fase de hiperplasia e hipertrofia concominante y la apariencia dependerá del tiempo en el que se produzca la lesión. (15)

Clasificación Etiológica

Otra clasificación está basada en la etiología del trastorno.

RCIU intrínseca, principalmente por causas que están en el feto, como defectos cromosómicos.

RCIU extrínseca, las causas son elementos externos al feto, como una patología placentaria.

RCIU combinada, en la que se presentan una combinación de factores intrínsecos y extrínsecos.

RCIU idiopática, en la que se desconoce la causa del trastorno del crecimiento del feto.

Etiología

Las causas que pueden provocar un RCIU se pueden separar por los trimestres de la gestación:

Primer trimestre

• Causas ambientales: Rayos x, fármacos, drogadicción, alcoholismo.

• Causas fetales: enfermedades congénitas, síndromes genéticos (cromosomopatías, trisomía 13, trisomía 18, síndrome de Turner), malformaciones congénitas.

Segundo trimestre

• Causas ambientales: Nutrición materna y factores socioeconómicos.

• Causas placentarias: Infartos múltiples, desprendimiento prematuro de placenta, placenta circunvalada, hemangioma.

Tercer trimestre

• Causas ambientales: Tabaquismo.

• Causas maternas: Enfermedad vascular, toxemia, HTA crónica, nefropatía, cardiopatía congénita, diabetes mellitus, anemias, hemoglobinopatías.(15; 16; 17)

SALUD REPRODUCTIVA Y SEXUAL

El nacimiento de un niño sano es un acontecimiento que tradicionalmente se celebra en todas las sociedades del mundo. Sin embargo, para muchas familias, el proceso de reproducción puede acompañarse de morbilidad, secuelas y, en última instancia, de la muerte de la madre, del producto o de ambos.

Las tasas de mortalidad materna y perinatal son indicadores que reflejan las condiciones de vida de la mujer; la morbilidad subyacente y la calidad de vida de una sociedad, la situación social, cultural, económica y política, la cobertura, eficacia y eficiencia de los servicios de salud y las condiciones de educación, alimentación y vivienda en un sitio determinado.

Definición

La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social -y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias- en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos así como de procrear y también la libertad para decidir hacerlo o no, cuándo y con qué frecuencia. Actualmente, el concepto de salud reproductiva abarca desde la niñez hasta la edad geriátrica.

Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y a la planificación de la familia de su elección, así como a emplear métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos y el acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables. También incluye el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan la ocurrencia de embarazos y partos con menor riesgo y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos.

En consecuencia con esta definición, la atención de la salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y el bienestar reproductivos, al evitar y resolver los problemas relacionados con la misma.

Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales en un ambiente propicio, sustentado en una adecuada educación e higiene sexuales, en una sexualidad consciente y gratificante, sin discriminación de las preferencias individuales o formas de expresión y que garantice la equidad entre los géneros y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual.

De acuerdo a los conocimientos actuales, el concepto de atención a la salud sexual y reproductiva se ha ampliado comprendiendo la atención a:

• 1. La infancia

• 2. La adolescencia

• 3. El riesgo pre-concepcional

• 4. La educación sexual

• 5. La planificación familiar

• 6. El aborto

• 7. Las infecciones transmitidas sexualmente (ITS) incluido el VIH/SIDA

• 8. Prenatal

• 9. El parto

• 10. El puerperio

• 11. El climaterio y menopausia

• 12. La edad geriátrica

• 13. El diagnóstico precoz del cáncer cérvico-uterino y de la mamaLa prevención de las complicaciones y de la muerte durante el proceso de reproducción es uno de los pilares para el desarrollo de la salud reproductiva. El principal instrumento para lograr este fin es la aplicación del concepto de riesgo reproductivo, que se basa en el enfoque de riesgo. Este es un método epidemiológico para la atención de las personas, las familias y las comunidades sustentado en el concepto de riesgo.

Se define como riesgo la probabilidad de sufrir un daño.

Daño es el resultado temporal o definitivo no deseado. Este enfoque está basado en que no todas las personas tienen la misma probabilidad de enfermar o morir sino que, para algunas, esta probabilidad es mayor que para otras. Se establece así un gradiente de necesidades de cuidados que va desde un mínimo para los individuos con bajo riesgo, hasta un máximo necesario para aquellos con alta probabilidad de sufrir en el futuro un daño en su salud.

Riesgo reproductivo, es la probabilidad de sufrir un daño durante el proceso de reproducción. La vulnerabilidad al daño reproductivo se debe a la presencia de ciertas características biológicas, psíquicas, genéticas, ambientales, sociales, culturales, económicas o políticas que interactúan entre sí. Estas características son conocidas como factores de riesgo reproductivo.

El riesgo indica solamente una probabilidad, es decir, no se tiene la certeza de que ello ocurra, sino que las probabilidades de sufrir un daño durante el proceso reproductivo serán más altas para quienes presentan alguno o algunos de los factores de riesgo. Esto es un elemento fundamental a tener en cuenta por los administradores de salud para elaborar las intervenciones que consideren necesarias para evitar o, al menos, disminuir algún factor de riesgo. Hechos aislados no deben ser tomados para elaborar políticas de intervención.

Otro elemento a considerar es que el concepto de riesgo debe apreciarse dinámicamente y que uno o más factores pueden modificarse tanto en la etapa pre-concepcional como durante el embarazo, el parto o el puerperio y pueden surgir nuevos factores de riesgo para los cuales será necesario aplicar prácticas que eliminen o modifiquen favorablemente las nuevas situaciones surgidas.

La intervención necesita el desarrollo de una estrategia de salud que debe orientarse, de modo general, hacia la prestación de una cantidad y calidad específica de servicios que estén directamente orientados a alcanzar la solución o la reducción de uno o más de los problemas específicos de la salud reproductiva.

No resulta fácil predecir cuál embarazo puede complicarse. Está claro que hay grupos de mujeres que presentan alto riesgo de desarrollar complicaciones serias durante el embarazo, el parto o el puerperio. El problema es que, aún en los grupos de alto riesgo, la mayoría de las mujeres paren sin complicaciones de importancia y, por otra parte, aún en los grupos de bajo riesgo, algunas mujeres desarrollan complicaciones serias.

Riesgo preconcepcional

Es la probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad fértil, como su producto potencial, de sufrir daño durante el proceso de la reproducción.

Éste puede ser ocasionado por diferentes factores de riesgo. Es más factible la modificación de algunos de éstos en un plazo corto, teniendo en cuenta el interés de la pareja de procrear. De ahí la importancia de conciliar los mismos con los interesados para, a través de un plan común de estudio y modificación, que cuente con su apoyo y cooperación, no "eternizar" los problemas y aplazar innecesariamente el momento de la concepción, lo que pudiera contribuir a la aparición de otros factores de riesgo o de complicaciones.

La profilaxis y la prevención, dirigidos al riesgo pre-concepcional, consisten en fomentar en las personas hábitos y estilos de vida saludables, conduciendo acciones de salud que permitan contribuir al desarrollo más sano de hombres y mujeres durante esta etapa de la vida, dada la influencia en la descendencia de las circunstancias que acontecen en la etapa pre concepcional de la pareja, como la salud de ambos padres y, en particular, la de la madre.

Ello requiere que el embarazo se planifique y se tomen una serie de cuidados previos, sobre todo en los 3 a 6 meses que lo preceden (enfoque pre-gravídico), como por ejemplo la eliminación de hábitos tóxicos como el cigarro y alcohol, la corrección de infecciones recurrentes, anemias, desnutrición, insuficiencia vascular periférica, endocrinopatías y otras afecciones crónicas, susceptibles de ser modificadas, compensadas o equilibradas.

Es beneficioso solicitar consejo genético pre–gravídico, para decidir el momento más apropiado para la fecundación.

Los objetivos del programa de riesgo pre-concepcional son: mejorar la salud sexual y reproductiva de las mujeres y parejas, para lograr embarazos saludables y oportunos y elevar la calidad de vida de madres e hijos.

De igual forma se prestará atención a los antecedentes obstétricos, genéticos, al estado nutricional, la ingestión profiláctica de ácido fólico en los 3 meses que preceden al embarazo, hábitos tóxicos, factores sociales y hábitos higiénico-sanitarios, teniendo en cuenta la posible asociación de varios factores y realizando medidas de educación para la salud.

INCOMPETENCIA ISTMICO-CERVICAL

Concepto

La incompetencia ístmico cervical (IC) se define como la incapacidad del cérvix para mantener el embarazo hasta el término. Se caracteriza clínicamente por la expulsión repetida del contenido uterino en el II trimestre o al comienzo del III trimestre, sin dolor, contracciones o sangramiento y acompañada de RPM o protrusión de las membranas fetales en el canal cervical, con contacto o no de éstas con la vagina.

El factor etiológico fundamental es el traumatismo del cuello uterino por parto instrumentado o difícil, operaciones sobre el cuello uterino o dilataciones forzadas o cruentas de éste durante la interrupción del embarazo no deseado y el parto. Otras veces es secundaria al poco desarrollo de la cavidad uterina o a aumento excesivo de tamaño del huevo.

Consideramos que se trata de una entidad real y no infrecuente, ante la cual debemos analizar tres detalles básicos:

1. Que no se trate de una cavidad insuficiente en lugar de un cuello incompetente.

2. La cesárea anterior no contraindica la realización de un cerclaje.

3. En presencia de un cerclaje, vigilar con mucho cuidado que el embarazo continúe su curso, pues la muerte fetal, puede provocar trastornos de la coagulación debido al paso de sustancias tromboplásticas ovulares a la circulación y/o afecciones graves.

Incidencia:

Esta enfermedad se presenta en 0,05 % – 1% de todos los embarazos, reportándose como responsable de 15% de los abortos o partos entre 16 y 28 semanas. En mujeres con diagnóstico confirmado, la probabilidad de recurrencia en el embarazo siguiente es alrededor de 15 – 30 %.

Diagnóstico

No existe un método de diagnóstico de incompetencia ístmico-cervical más eficaz que la historia clínica y el examen obstétrico.

Debe plantearse en mujeres con antecedentes de varios abortos (dos como mínimo) sin dolor, con rotura prematura de las membranas y dilatación cervical en el curso de embarazos mayores de la semana 16. Pruebas diagnósticas:

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

Concepto:

La denominación de trastornos hipertensivos en la gestación reúne una extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de hipertensión arterial durante el embarazo, referida a la presión arterial sistólica a la diastólica o a ambas.

El término "hipertensión" se aplica cuando se compruebe:

• Una TA = 140/90 o una tensión arterial media 105 mm Hg.

• PAM =

• Debe considerarse que existe una hipertensión arterial cuando se encuentran estos valores con una técnica correcta en dos ocasiones con un intervalo de seis horas.

• El incremento de la TA sistólica de 30 mm Hg o la diastólica de 15 mm Hg sobre los valores del primer y segundo trimestre del embarazo o un incremento en 20 mm Hg de la tensión arterial media, aún cuando los valores de TA no alcancen las cifras de 140/90, hace recomendable un seguimiento y control más estrictos de las pacientes.

• El hallazgo de valores de TA en 160/110 mm Hg hace innecesaria la repetición de la determinación en un período de 6 horas.

Clasificación

I. Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo.

a) Pre-eclampsia

b) Eclampsia

II. Hipertensión crónica (sea cual sea la causa).

III. Hipertensión crónica con pre-eclampsia o eclampsia añadida.

IV. Hipertensión transitoria o tardía. Pre-eclampsia y eclampsia

Afección propia del embarazo humano, que ocurre alrededor o después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio, en una mujer aparentemente sana.

Caracterizada, clínicamente, por hipertensión y proteinuria, con edemas o sin ellos, su espectro varía desde las formas ligeras hasta las graves. Algunos casos nunca llegan a estas últimas mientras que otros evolucionan súbita e impredeciblemente hacia las mismas, incluso en horas, llegando a las convulsiones y al coma.

La pre-eclampsia y la eclampsia son etapas de una misma enfermedad. Se trata de una enfermedad multiorgánica (sistémica) producida por un daño endotelial, con incremento de las sustancias presoras circulantes, acompañada de vasoespasmo, isquemia, necrosis y trastornos de la coagulación. La hipertensión arterial es sólo un signo en la pre-eclampsia.

En ausencia de proteinuria, considere la posibilidad diagnóstica de pre-eclampsia cuando a la hipertensión se asocian: síntomas cerebrales persistentes, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, presencia de náuseas o vómitos, trombocitopenia o aminotransferasas elevadas.

La diferencia estriba en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia además de otros síntomas o signos de la pre-eclampsia.

SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL EN EL EMBARAZO

Concepto

Las causas de flujo vaginal son múltiples y pueden ser fisiológicas o patológicas.

Diferencias entre el contenido vaginal fisiológico y el patológico:

• 1. El contenido vaginal fisiológico resulta de moco cervical, descamación del epitelio vaginal por acción estrogénica, trasudación vaginal y secreción de las glándulas vestibulares

• 2. En la observación microscópica de este contenido predominan los lactobacilos sobre las otras posibles bacterias y hay una pequeña cantidad de polimorfonucleares

• 3. La flora vaginal normal es muy variada. Pueden encontrarse: estreptococos, estafilococos, lactobacilos, difteroides y, muchas veces, hongos.

• 4. Su pH es ácido (4,0 a 4,5)

• 5. Es más abundante durante el período ovulatorio, la gestación y el puerperio

• 6. Posee coloración clara o ligeramente castaña

• 7. Su aspecto es flocular

• 8. Poca cantidad

• 9. Inodoro

Las mujeres se quejan de "secreción vaginal" sólo cuando se modifican las características del contenido vaginal fisiológico en cuanto a cantidad, color y olor o cuando sienten prurito o molestias.

El síntoma "secreción vaginal" se muestra, generalmente, en presencia de vaginitis (infección en la vagina), cervicitis (infección del cuello del útero) o ambas.El embarazo es una de las situaciones que incrementa fisiológicamente la secreción de las glándulas vestibulares y endocervicales y, por tanto, la cantidad del contenido vaginal.

Vaginosis bacteriana

Es un síndrome clínico poli microbiano que surge al ser remplazada la flora vaginal aeróbica normal, principalmente lactobacilos, por una flora anaerobia. Esta última, observada en la tinción de Gram, incluye: Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Porphyromonas, Peptostreptococcus spp. y Mobiluncus spp. Es causa de la más elevada prevalencia de flujo vaginal o fetidez (10 a 15 %) en los años reproductivos de la vida. Se asocia a la presencia de varias parejas sexuales, de una nueva pareja sexual, al empleo de duchas vaginales y a la carencia de lactobacilos en el medio vaginal.

No está claro si resulta de la adquisición sexual de un germen patógeno, pero las mujeres que no han tenido relaciones sexuales raramente son afectadas, razón por la que algunos la consideran nuevamente como una infección transmitida sexualmente.La presencia de estos microrganismos no sólo produce fetidez y prurito, sino que ataca la inmunidad celular vaginal, lo que explica los resultados adversos