Personal de enfermería en la atención del paciente intoxicado con organofosforados

Indice1. Introducción 2. Problema 3. Marco Teórico 4. Teorías de Enfermería 5. Marco Metodológico 6. Presentación y Análisis de los Datos 7. Conclusiones y Recomendaciones 8. Referencias

1. Introducción

Un tóxico o veneno es cualquier sustancia, que al ser ingerida, inhalada, absorbida por la piel o al generarse dentro del cuerpo en cantidades relativamente pequeñas producen lesión al organismo, por su acción química, estas lesiones están enmarcadas dentro del deterioro de sistemas vitales tales como: respiratorios, cardíacos, digestivos, nerviosos, entre otros

Dicho de otro modo, las intoxicaciones, ya sea en forma accidental o por autólisis constituyen hoy en día un problema de salud, que cada día se agrava más. Ahora bien, los pacientes intoxicados, y, específicamente con organofosforados, se convierten en pacientes críticos, que deben de ser atendidos con la mayor rapidez, y más importante aún, deben ser manejados tomando en cuenta bases científicas que conlleven a restablecer fisiológicamente al organismo dañado.

Siguiendo con lo antes expuesto, se puede decir que como un hecho cada vez más frecuente, estos pacientes son atendidos en unidades clínicas de emergencias, las cuales estan integradas por personal multidisciplinario que deben poseer un nivel de conocimiento que permitan aplicar medidas en los casos críticos como lo son las intoxicaciones con organofosforados.

Ahora bien, uno de los problemas planteados, a nivel de la Unidad Clínica de Emergencia de Adultos del Hospital Central de Maracay (HCM), es el aumento significativo de los pacientes que ingresan con intoxicación con organofosforados, siendo la intervención del personal de enfermería un aspecto muy importante en la atención del mismo.

Ante esta situación, surge la motivación de realizar un trabajo de investigación que determine la información que posee el personal de enfermería sobre las medidas generales y específicas en la atención del paciente intoxicado con organofosforados que ingresan a la unidad clínica de emergencia de adultos del HCM, ya que el rol que desempeña el personal de enfermería en las unidades de emergencias es decisivo en cuanto a la recuperación y/o restablecimiento de la salud del paciente intoxicado.

Dentro de esta perspectiva, se tomaron como base los resultados obtenidos y se presentara una serie de recomendaciones dirigidas a mejorar la calidad de atención desde el punto de vista científico, de información, habilidades y destrezas que el personal aplique para restablecer las fallas multiorgánicas producidas por el tóxico. Este planteamiento redunda en la calidad del trabajo y estimula al personal, en la búsqueda de mejorar sus conocimientos, con el fin de reducir los riesgos y disminuir así el índice de mortalidad.

Finalmente, es oportuno señalar la distribución capitular de la investigación: Capítulo I El Problema, en el se desarrolla el planteamiento del problema, objetivo general, objetivos específicos, así como la justificación del mismo; Capítulo II Marco Teórico, consta de los antecedentes y las bases teóricas que fundamenta la investigación, se analizan las variables y su respectiva operacionalización; Capítulo III Marco Metodológico, se desarrolla el tipo de investigación utilizada, el tamaño de la población y su respectiva muestra, así como el instrumento utilizado para la recolección de datos, sus procedimientos y técnicas de análisis; Capítulo IV, en el se realiza la tabulación y el análisis de los datos arrojados por las encuestas; Capítulo V, se presentan las conclusiones y recomendaciones, así como la bibliografía utilizada, un glosario de términos y una serie de anexos.

2. Problema

Planteamiento del Problema Si bien es cierto que los plaguicidas son considerados como venenos útiles, pues prestan un servicio en la lucha contra las plagas perniciosas para la salud y la cosecha; evidentemente también representan un riesgo para la salud del hombre ya sea por falta de información y/o prevención en su manejo, provocando que la población agrícola, esté particularmente expuesta al riesgo de intoxicación, producto del mal uso o abuso, en la aplicación de dichos plaguicidas, además cabe considerar que por su fácil disponibilidad son cada vez más utilizados como agentes suicidas.

Ahora bien, las intoxicaciones se presentan en cualquier individuo independientemente del sexo o edad, producto de su ingestión, inyección, inhalación o exposición cutánea, ambiental o accidental a una sustancia tóxica. En este orden de ideas, cabe señalar que el 90% de los plaguicidas se utilizan con fines agrícolas, y el resto para el uso doméstico; entre ellos se encuentran los compuestos con organofosforados los cuales son considerados unos de los más tóxicos en el mercado.

Por lo antes expuesto, se hace necesario acotar, que los organofosforados son productos químicos anticolinesterácicos, derivados del ácido fosfórico y fosfónico, que actúan por fosforilización de las enzimas acetilcolinesterácicas (B-esterasas), lo que implica la separación de la acetilcolina (sustancia que transmite el impulso) presentándose acumulación de grandes cantidades de ésta en las uniones colinérgicas neuroafectivas (efectos muscarínicos) y en las uniones mioneurales del esqueleto y en los ganglios autónomos (efectos nicotínicos), como también impiden la transmisión de impulsos nerviosos en el cerebro, causando trastornos en el sensorio, en la función motora, en el comportamiento y en el ritmo respiratorio. De allí pues, que las alteraciones neurofisiológicas que se producen en el individuo van desde una intoxicación leve hasta el deceso mismo.

En este sentido, según datos suministrados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1990) en todo el mundo hubo un millón de intoxicaciones accidentales con plaguicidas de los cuales el 75% fueron causadas por elementos organofosforados, de igual manera el 70% eran imperativos a exposiciones ocupacionales, destacando además que el 90% de las muertes atribuidas por organofosforados se han presentado en países en vías de desarrollo.

Visto de esta manera, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (1990), plantea que "en este continente, especialmente en Latinoamérica, los casos de personas intoxicadas con organofosforados, como producto del uso indiscriminado y sin medidas de seguridad ha presentado una proporción elevada de estas intoxicaciones en menores de 14 años" (p.74), lo que se traduce como un problema adicional de salud pública.

Dentro de este marco de ideas, Venezuela no se escapa de este contexto problemático, a pesar de tener una economía basada en la producción petrolera, aún trata de establecer y mantener una actividad agrícola, la cual se desarrolla fundamentalmente en los estados centro-occidentales. En la mayoría de estos estados el desarrollo agrícola se ha dado con una lentitud que va en detrimento de los campesinos, quienes utilizan los fertilizantes y plaguicidas sin control alguno, lo cual podría ser el fundamento del problema de las intoxicaciones con organofosforados.

Ahora bien, en el H.C.M., los ingresos por intoxicaciones con organofosforados se han elevado en comparación con años anteriores, demostrado por los datos suministradas por el departamento de estadística del H.C.M., donde se reportan desde la década del 90 hasta la fecha, un número de 287 casos de intoxicaciones por organofosforados y un 25% de defunciones por el mismo caso.

La situación planteada se considera preocupante, debido a que este tipo de pacientes requiere ser tratado con celeridad, en cuanto a que las primeras 4 a 6 horas son consideradas como las más críticas en el envenenamiento agudo, ya que este estado, podría ocasionar hasta la muerte, en consecuencia, estos pacientes deben ser manejados con criterios muy bien definidos y acertados, para lograr su recuperación.

Lo antes expuesto, permite acotar que el paciente intoxicado con organofosforados, depende totalmente del equipo de salud de las áreas de emergencias y es, generalmente, el personal de enfermería el que se enfrenta a las 6 primeras horas decisivas, aplicando medidas generales y específicas, las cuales necesitan estar reforzadas por una serie de conocimientos que permiten que la intervención de enfermería sea la más científica y por ende, proporcionar cuidados óptimos logrando una evolución satisfactoria mediante la identificación de las necesidades interferidas.

Es esencial que éstos pacientes estén sometidos a un monitoreo cardíaco continuo, y cuenten con un apoyo ventilatorio, en caso de ser necesario mantener las vías aéreas superiores permeables, ya que una de las mayores complicaciones de éste paciente es producto del aumento de las secreciones bronquiales y del deterioro neurológico, por lo que debe estar en vigilancia permanente.

Cabe considerar por otra parte que, cuando este tipo de pacientes presentan las complicaciones antes mencionadas, debe ser atendido en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), o en su defecto debe permanecer en unidades de emergencias para brindar la debida atención que éste amerita.

En atención a la problemática anteriormente expuesta, se proponen una serie de interrogantes que van orientadas a los objetivos de esta investigación.

• ¿El personal de enfermería posee información adecuada sobre las manifestaciones clínicas que presenta el paciente intoxicado con organofosforados?
• ¿Las medidas generales y específicas que aplica el personal de enfermería al paciente intoxicado con organofosforados permite la recuperación del mismo, o por el contrario lo coloca en situación de riesgo?

Dentro de este marco de hechos e interrogantes, se pretende realizar esta investigación, buscando determinar la información que posee el personal de enfermería en la atención del paciente intoxicado con organofosforados que ingresan a la Unidad Clínica de Emergencia Adultos del H.C.M.

Objetivo General.

Determinar la información que posee el personal de enfermería en la atención del paciente intoxicado con organofosforados que ingresan en la unidad clínica de emergencia adultos del Hospital Central de Maracay.

Objetivos Específicos.

1. Reconocer la información del personal de enfermería con respecto a las manifestaciones clínicas del paciente intoxicado con organofosforados.
2. Identificar la información que posee el personal de enfermería, con respecto a las medidas generales utilizadas en la atención del paciente intoxicado con organofosforados.
3. Identificar la información que posee el personal de enfermería, con respecto a las medidas específicas utilizadas en la atención del paciente intoxicado con organofosforados.

Justificación La importancia de realizar un estudio relacionado a determinar la información que posee el personal de enfermería de la unidad clínica de emergencia adulto del HCM, para brindar atención a pacientes intoxicados con organofosforados, es proporcionar alternativas que redunden en el beneficio de los actores principales de este proceso, como lo son: el paciente, el equipo de salud (médicos – enfermeras(os)) y la institución.

Cabe destacar, la relevancia en los datos suministrados por el departamento de estadísticas del HCM, que reflejan un incremento en el ingreso de pacientes intoxicados con organofosforados a la unidad clínica de emergencia de adultos, siendo el porcentaje de defunciones por esta causa la alarmante cifra del 25%.

Ahora bien, esta situación planteada, permite considerar que este tipo de pacientes requiere una atención inmediata y una valoración continua que permita identificar las características y sintomatologías de su patología, para así prestar las medidas tanto generales como específicas que éste requiera, y de esta manera evitar complicaciones en la evolución del cuadro clínico del paciente disminuyendo así, la estadía hospitalaria y reincorporándolo a la sociedad.

En segundo lugar, los beneficios que el presente estudio ofrece al equipo de salud, específicamente al personal de enfermería que brinda cuidados a pacientes intoxicados con organofosforados, se centra en la ampliación de sus conocimientos, así como, en la posibilidad de capacitarse para organizar, coordinar, planificar y priorizar las acciones de enfermería, lo que conlleva al cumplimiento cabal de la terapia adecuada, proporcionando así cuidados especializados y de alta calidad.

El análisis y el estudio de la información que posee el personal de enfermería en la atención (aplicación de medidas generales y específicas) al paciente intoxicado con organofosforados, conllevan a la unificación de criterios bien definidos y basados científicamente, que requieren ser brindados a este tipo de pacientes, con mayor eficacia, logrando así resultados positivos

Sucede pues, que a medida que el paciente evolucione de forma satisfactoria permanece menos tiempo hospitalizado, representando un ahorro considerable a la institución y a su vez genera la posibilidad y capacidad de atención a un número mayor de personas que requieran del servicio hospitalario. Cabe considerar por otra parte, que el paciente intoxicado con organofosforados, es considerado un paciente crítico, por lo cual amerita ser atendidos en unidades especializadas, con equipos médicos sofisticados, materiales médico-quirúrgicos específicos y sistemas de monitorización permanente que se suman al alto costo hospitalario.

3. Marco Teórico

Antecedentes de la Investigación: Los trabajos más recientes, vinculados a la investigación que se realiza, dan una concepción más general del estudio, permitiendo examinar las referencias desde varios puntos de vista, lo que induce a continuar con la indagación de la realidad del presente trabajo, proporcionando un tratamiento teórico, por medio del cual se valora como una investigación de importancia. Entre los más resaltantes se destacan:

Rodríguez (1991) en su trabajo libre presentado en el III Congreso de Medicina Crítica Caracas, titulado "Intoxicación con Paraquat". Describe este tipo de tóxico como herbicidas el cual es altamente tóxico para el ser humano. El objetivo principal se basó, en analizar 70 casos de intoxicaciones severas, en donde se identificó una sintomatología parecida en un 100% de los casos, los cuales se clasifican como: daños multisistemáticos con lesiones locales del tubo digestivo, necrosis tubular, edema pulmonar, lesiones cerebrales, cardíacas y renales. Se analizaron aspectos epidemiológicos y patológicos. De acuerdo a esto concluyeron que el tóxico es altamente letal, siendo la insuficiencia respiratoria la causa más frecuente de la muerte. Se discutieron las diferentes maniobras terapéuticas para el tratamiento de esta condición, y se proponen lineamientos generales en su manejo.

De igual manera. Felise (1991) en su trabajo de grado titulado "Investigación de la acción tóxica directa en la intoxicación por insecticida organofosforados". Presenta como objetivo principal el estudio de 21 casos de intoxicación por insecticida organofosforados admitidos en la unidad de medicina intensiva, durante un período de dos años Ene.97 – Ene. 80). La metodología utilizada para la investigación fue de tipo de campo de carácter descriptivo.

Los 21 casos fueron clasificados según los criterios de gravedad, el tóxico utilizado y las alteraciones funcionales presentadas. Entre los factores determinantes en este caso, se concluyo: a) el pariathón fue el agente tóxico más frecuente, considerado como representativo entre los tipos de tóxicos; b) en los supervivientes se determino alteraciones funcionales, en tanto que, en los fallecidos, lesiones fisiológicas y morfológicas; c) y como resultado final señalar el mecanismo fisiopatológico , en el cual interviene la conocida acción de la inhibición enzimática de la colinesterasa, señalado como factor derivado de la acción tóxica directa sobre diferentes parenquimas y que contribuyó al cuadro clínico de fracaso pluriorgánico de la forma grave de esta intoxicación. De allí radica la importancia de una atención óptima en el manejo de este tipo de pacientes, por la serie de complicaciones presentadas en las primeras horas del caso.

Por su parte Ruiz (1991) en su trabajo libre presentado en el II Congreso de Medicina Crítica, titulado "Intoxicación por Organofosforados", donde el objetivo principal fue reseñar la fisiopatología en estos casos, con la intención de planificar los cuidados y tratamientos aplicados a este tipo de pacientes. El trabajo presentado fue de una metodología tipo documental, en donde esquematizó puntos importantes como: definiciones, vías de intoxicación, fisiopatogénia, sintomatología, diagnóstico, antídoto, y tratamiento. En sus recomendaciones planteó la realización de protocolos para el manejo rápido y óptimo de cada caso específico, permitiendo esto una actuación eficaz en la prevención de complicaciones graves.

Noguerales y De la Rosa (1992), en su trabajo titulado "Terapia Intensiva en la Intoxicación por Insecticida Organofosforados", el objetivo fue centrado en demostrar el índice elevado de pacientes que ingresan por intoxicación con organofosforados al Hospital Universitario de Canarias – España. El estudio realizado fue de índole documental, donde se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes en el período comprendido de enero de 1989 – enero 1991. Además en el trabajo se tomaron en cuenta las variables: edad, sexo, procedencia, tóxico causante y tratamiento. Utilizaron una muestra de 305 pacientes teniendo como resultado que el 58.7% eran masculinos y 41.33% femeninos; el 85% edades comprendidas entre 20 a 30 años; el 70% tenían procedencia rural; y el 94% presentaron clínica de consumo de hidrocarburos clorados, kerosén y fungicida; no pudiéndose identificar un 6% el tóxico responsable; además el 0.57% representó la mortalidad. El tratamiento consistió en fluidoterapia, lavados gástricos y observaciones. En el análisis de estos datos se concluye la necesidad de crear áreas de atención inmediata en el manejo de este tipo de pacientes, y de igual manera, investigar desde el punto de vista preventivo para la disminución de los casos.

Por su parte George (1994) en su trabajo de tesis presentado para obtener el título de Licenciado en Enfermería, hace referencia sobre "Las Complicaciones Respiratorias de los Pacientes Intoxicados y su Relación con los Cuidados de Enfermería". Caracas. Teniendo como objetivo general, establecer la relación entre las complicaciones respiratorias en pacientes intoxicados con los cuidados de enfermería. La investigación fue de tipo proyecto factible, teniendo como muestra a 35 enfermeras, se aplicó un cuestionario tipo Liker, dicha aplicación condujo a las siguientes conclusiones 1) El personal de enfermería tiene pocos conocimientos en cuanto a las complicaciones respiratorias en pacientes intoxicados; 2) El 68% refirieron que la mayoría de las complicaciones respiratorias en los pacientes eran responsabilidad del personal de enfermería por ser ellas las encargadas de prestar la atención respiratoria necesaria. Estas conclusiones permitieron proponer una serie de recomendaciones para mejorar la calidad de atención en este tipo de pacientes como son: Planificar talleres de actualización en cuanto al tema, realizar protocolos que permitan unificar criterios, evaluar la asistencia de enfermería periódicamente frente al paciente con intoxicación.

Arias (1995). En su trabajo especial de grado, "Atención de Enfermería en Niños Intoxicados", el objetivo estuvo encaminado a precisar la calidad de atención de enfermería en niños intoxicados. Para su trabajo utilizó una metodología eminentemente documental en donde la búsqueda bibliográfica relacionado con las intoxicaciones fue su principal herramienta, tomando como puntos importantes definición, vías de penetración, clasificación, sintomatología, diagnóstico, prevención y tratamiento. La investigación concluye planteando una serie de acciones de enfermería en pacientes intoxicados, entre los más importantes destaca: Conservar vías aéreas libres, Cateterizar vías periféricas, Administración de oxígeno, Posición adecuada, Colocación de sonda nasogastrica (SNG), Colocar sonda de Foley, Obtener muestra de sangre, Acciones interdependientes. Con esta serie de acciones, se facilitará en un futuro la realización de normativas que permitan atender en una forma unificada el manejo de este tipo de pacientes.

Bases Teóricas Intoxicación. La presente investigación se fundamenta sobre los efectos que genera el proceso de intoxicación en el individuo, por tal motivo es importante definir y detallar que es una intoxicación y bajo que aspectos las mismas son clasificadas y afectan al organismo.

Para tales efectos se analizan a algunos autores quienes ofrecen una visión, lo suficientemente clara como para continuar el proceso de la investigación, ahora bien, al analizar las intoxicaciones y su efecto en el hombre, se citan algunos conceptos emitidos por investigadores del tema.

De tal manera Carmona (1993) señala que la intoxicación es: "Un cuadro clínico que aparece al ingresar en el organismo una sustancia nociva u otra inofensiva, pero perjudicial en altas dosis" (p.46). Dicho de otro modo se puede considerar que la intoxicación es toda sustancia natural o sintética (química) que al ser introducida en el organismo por cualquier vía, oral, respiratoria, dérmica u originada en su interior (toxinas) cause o pueda causar daños o alteraciones en las funciones vitales de ese organismo, siendo parciales o letales de acuerdo al grado de toxicidad del mismo.

Por consiguiente, las intoxicaciones representan un causal frecuente de muerte en los seres humanos, si no son tratados con prontitud, y su atención varía según el grado de toxicidad del agente causal, como también de los efectos que ocasione el tóxico sobre el organismo. Sucede pues que las intoxicaciones son producidas en el organismo generalmente por la ingestión, inyección o inhalación de una sustancia tóxica.

En este sentido, las causas de las intoxicaciones se dividen en tres grupos: accidentales, intencionales e yatrogénicas. La ingestión accidental incluye la curiosidad inocente de niños pequeños ingestión inadvertida porque el envase ostenta etiquetas equivocadas o por no seguir las instrucciones y exposiciones ambientales. La ingestión intencional incluye el abuso de drogas recreativas e intento de suicidio. El envenenamiento yatrógeno suele deberse a reacciones no anticipadas de medicamentos o ingestión de dosis equivocadas en quiénes padecen insuficiencia renal o hepática.

Plaguicidas. Hay muchas definiciones para esta sustancia, en este sentido Albert (1997) señala que "plaguicida es cualquier sustancia destinada a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo los vectores de enfermedades humanas o de los animales, las especies no deseadas de plantas que causan perjuicio o interfieren con la producción" (p.365). Es por ello que los plaguicidas son principalmente utilizado en la agricultura, motivado a la variedad de plagas que puedan afectar a los cultivos o inclusive a los productos ya cosechados.

Debe señalarse que existen más de 1.200 compuestos químicos utilizados como plaguicidas y se expenden 30.000 formulaciones bajo diferentes nombres comerciales, el mayor aumento reciente ha sido el uso de herbicidas que en la actualidad representan el 60% de las ventas de los plaguicidas

De allí pues, que casi el 90% de los plaguicidas se utilizan para la agricultura comercial y el resto para el control de plagas estructurales, horticultura, o fines caseros y jardinería. Algunos plaguicidas pueden utilizare de manera especificas para protección de la salud pública como tratamiento de agua potable y piscinas, desinfectantes para instalaciones médicas y control de portadores de enfermedades como mosquitos y roedores, estos plaguicidas aportan particulares beneficios, especialmente en países en desarrollo.

Antes de la 2da Guerra Mundial casi todos los plaguicidas eran sustancias químicas inorgánicas, desde entonces la mayor parte de las que se utilizan actualmente son sustancia químicas sintéticas, las cuales se pueden dividir en categorías o familias, según la estructura y uso con ciertas propiedades en común, incluyendo efectos en la salud de los trabajadores y otras personas expuestas a cantidades tóxicas por diferentes uso

Existen diversas clasificaciones de plaguicidas, las cuales se establecen según su composición, uso, origen y otros. Para esta investigación se detallaron específicamente 7 grupos:

Cuadro #1 Clasificación de los Plaguicidas

Fuente: Tribuna Médica 1993

Los plaguicidas pueden ingresar al organismo por varias vías a saber: oral, respiratorio y dérmicos. Desde el punto de vista laboral, las vías más comunes son las respiratorias y las dérmicas, en cuanto a la vía oral se estima que el ingreso más frecuente se presenta en intoxicaciones hogareñas por accidentes y en tentativas de suicidios.

Organofosforados como Agente Intoxicante. Para el desarrollo de la investigación se analizan más ampliamente los organofosforados como elementos intoxicantes. Ahora bien, Dereslach (1984) señala que "los plaguicidas o insecticida utilizados principalmente para el control de insectos de cuerpo blando, están representados por dos compuestos químicos diferentes: plaguicidas organofosforados y carbamatados"(p.8). La intoxicación producida por los primeros, causan trastornos graves en el organismo, que pueden ser letales, de acuerdo al grado de toxicidad y las complicaciones potenciales que se presenten. En efecto, los organofosforados son ésteres químicos derivados del acido fosfóricos o de sus análogos (fosfónicos, trasfosfóricos, detrasfosfóricos) compuestos de alta toxicidad para el hombre y otros sistemas de vida; son considerados los más tóxicos del mercado, debido a su acción casi irreversible sobre una enzima vital como lo es la colinesterasa, siendo el causante de numerosas intoxicaciones en el ser humano, en alguno de los casos son debido a suicidio o al mal uso o manejo de estos productos en situaciones laborales.

En la actualidad la mayor parte de los casos de intoxicación laboral se deben al hecho de que los trabajadores encargados de la aplicación de los plaguicidas expuestos a los mismos se rehusan a cumplir con las recomendaciones de protección para la aplicación de dichos plaguicidas, tales como el uso de ropa gruesa, botas, mascaras, guantes, entre otros, así como las personas que realizan labores de cultivo y cosecha en los lugares que han sido fumigado en días anteriores, lo que puede generar entonces una intoxicación aguda.

En tal sentido, Tribuna Médica 1993, señala en sus páginas: Es muy frecuente en la práctica médica la intoxicación aguda por ingesta de organofosforados por intento suicida o por accidentes caseros, a pesar de su mal sabor se han informado intoxicaciones masivas con pan hecho de harinas contaminadas con plaguicidas, durante el transporte o durante el bodegaje. (pag.73)

Visto de esta manera, se han reportado casos de intoxicación con organofosforados por el mal manejo del producto, obviándose todo tipo de protección para su aplicación, así como, sus indicaciones para el almacenamiento, ya que los colocan en sitios no adecuados y en compañía de productos alimenticios, representando otra forma típica de envenenamiento Cabe señalar por otra parte que, existen otras propiedades poco comunes de organofosforados específicos, que los pueden hacer más peligrosos de lo que los datos sobre toxicidad sugieren. En el Malation almacenado durante mucho tiempo se pueden formar otros productos que inhiben en gran proporción las enzimas hepáticas que operan en el catabolismo del Malation, aumentando así su toxicidad. Algunos organofosforados son excepcionalmente propensos a depositarse en el tejido graso, prolongando la necesidad de aplicar antídoto cuando el plaguicida almacenado es nuevamente liberado al torrente circulatorio.

Mecanismo de Acción. Resumiendo lo establecido por Morgan (1997) los plaguicidas organofosforados al igual que los carbamatos, ejercen una acción tóxica mediante la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa". El organismo necesita de esta enzima para degradar la acetilcolina (Ach), que es un neurotrasmisor químico importante en la unión neuromuscular; para la transmisión normal de los impulsos nerviosos desde las fibras nerviosas hasta los tejidos inervados. Cuando un organofosforados une su radical libre fosfato a la acetilcolinesterasa y la inactiva se acumula la acetilcolina en la unión neuromuscular. La abundancia excesiva de Ach, en primer lugar intensifica y despues paraliza la transmisión de los impulsos para la sinapsis neuromuscular. Esto trae como consecuencia los efectos generales resultantes: 1- potenciación de la actividad parasimpática postgangliogar, 2-despolarización persistente del músculo esquelético, 3- estimulación inicial de las células del sistema nervioso central (SNC) seguida por la depresión de las mismas, y, 4- estimulación o bloqueo ganglionar de intensidad variable; mediante los cuales se genera las manifestaciones clínicas de la intoxicación, las mismas son alteraciones neurofisiológicas que pueden desencadenar la muerte, si no, se aplica el tratamiento adecuado en las primeras horas luego de la intoxicación.

Se tiene pues, que los organofosforados se absorben fácilmente por inhalación, ingestión y a través de la piel (por contacto). La toxicidad depende hasta cierto punto de la proporción en que los organofosforados específicos se metabolizan en el organismo (principalmente por hidrólisis en el hígado), teniéndose así la cantidad de plaguicida disponible para atacar la enzima acetilcolinesterasa en otros tejidos.

Ahora bien los plaguicidas organofosforados, ocasionalmente han producido un tipo diferente de neurotoxicidad, que consiste en un daño a la sustancia mielínica de los nervios periféricos, lo que conlleva a una neuropatía periférica extensa que se caracteriza por entumecimiento, dolor y debilidad de las extremidades que persiste durante meses y años. Referente a su eliminación, se ha establecido que los mismos se hidrolizan por acción de las fosforil – fosfatasas, luego excretadas casi totalmente en la orina, dicha hidrolización es en mayor o menor proporción dependiendo de su estructura química, y se biodegradan rápidamente desapareciendo del ecosistema, por lo que no presentan problemas de contaminación del medio ambiente a mediano o corto plazo, su volatilidad es muy variable, la cual aumenta con la temperatura, disminuyendo su acción residual al disiparse rápidamente.

Diagnóstico. Debe señalarse que, él diagnóstico de intoxicaciones con organofosforados, no siempre es sencillo, debido a que algunos síntomas y signos pueden simular otras enfermedades. Waliszewski (1991) plantea que "los efectos aparecen inmediatamente después del contacto y en la absorción dérmica los signos y síntomas se manifiestan entre 2-3 horas después de la exposición, pero es posible observar los efectos dentro de ½ -1 hora"(p.266). Es por ello que la sintomatología esta en función de la vía de ingreso del tóxico al organismo; en otras ocasiones algunos compuestos organofosforados pueden retenerse en el tejido graso, resultando un retraso de los síntomas hasta 24 horas, confundiendo así el cuadro clínico.

Cabe considerar por otra parte, que cuando el diagnóstico no es obvio, debe hacerse una investigación exhaustiva en el medio laboral y familiar del paciente en busca de identificar el tóxico. Es de gran importancia ante la sospecha del contacto con un plaguicida, realizar un test de prueba con 1 o 2 mg endovenoso (IV) de atropina. La mejoría de la sintomatología o la falta de signos de atropinización, apoyan el diagnóstico de la intoxicación con organofosforados.

Ahora bien, un descenso de la seudocolinesterasa en el plasma y/o de la actividad acetilcolinesterasa de los electrocitos constituyen los índices bioquímicos más satisfactorios y generalmente disponibles de la absorción excesiva de organofosforados. Morgan (1997) afirma que "una cantidad mínima de organofosforados debe ser absorbida para deprimir la actividad de la colinesterasa en la sangre, pero la actividad desciende con dosis considerable menores que las necesarias para causar envenenamiento sintomático"(p.4). Sucede pues, que la depresión enzimática aparece por lo general inmediatamente después o dentro de las 12 o 24 horas de producirse una absorción significativa de organofosforados.

La depresión de la enzima en el plasma persiste generalmente por varios días hasta unas pocas semanas, la actividad enzimática de los eritrocitos permanece deprimida por más tiempo, algunas veces de 1 a 3 meses.

Cuadro # 2 Límites Normales de la Actividad de la Colinesterasa

Fuente: Dereslach 1984

Signos y Síntomas. Es preciso recordar que los signos y síntomas de intoxicación aguda aparecen inmediatamente o en un lapso de ½ – 1 hora después de la exposición al tóxico, se tiene pues, que el organofosforados causa la perdida de la función enzimática, lo que permite la acumulación de la acetilcolina, impidiendo la transmisión normal de los impulsos desde las fibras nerviosas hasta los tejidos inervados. De allí pues que se producen ciertas manifestaciones clínicas, las cuales dependen del tipo de receptor donde actúe el tóxico. Pudiéndose observar así en el cuadro # 3 descrito por Klaassen C. & Watkin J (1999) ……

Cuadro #3 Signos y Síntomas de Intoxicación

Fuente: Klaassen & Watkin (1999)

Es preciso acotar que, el inicio y la intensidad de los síntomas varían dependiendo del compuesto o de la cantidad ingerida por lo que la probabilidad señala una muerte segura en estos casos, basándose en esto, se desprende el hecho de que el tratamiento específico para los pacientes intoxicados con organofosforados es la atropina, ya que este fármaco contrarresta los efectos muscarínicos del organofosforados.

Complicaciones.

Los pacientes con intoxicaciones graves, presentan diversas complicaciones, siendo las más frecuentes el edema pulmonar que puede ser causada por la interrupción brusca de la terapéutica con atropina, sucede pues, que la vida media de la atropina es de 5 minutos, y si el paciente no está atropinizado, se presentan nuevamente los síntomas colinérgicos. Es importante señalar que la administración de atropina en pacientes anoxicos es peligrosa ya que puede desarrollar arritmias ventriculares ocasionando paros cardíacos.

Ahora bien, el paciente intoxicado con organofosforados, presenta aumento de la secreción bronquial y debilidad muscular que interfieren en la función pulmonar (ventiloperfusión arveolar) lo que ocasiona insuficiencia respiratoria aguda, que si no es tratada a tiempo puede causar un paro respiratorio.

Tipos de Intoxicación.

Como se mencionó anteriormente, los plaguicidas organofosforados son de alta toxicidad aguda y causan efectos inmediatos a los individuos expuestos. Ahora bien, Dereslach (1984), menciona tres tipos de intoxicación aguda, de acuerdo a los signos y síntomas que aparecen dentro de los primeros 30-60 minutos y alcanzando su máxima intensidad en un lapso de dos a ocho horas; y la resume de la siguiente manera:

1. Intoxicación Leve: siendo los signos y síntomas; anorexia, cefalea, desvanecimiento, debilidad, ansiedad, malestar subesternal, temblores de lengua y párpados, miosis y disminución de la agudeza visual.
2. Intoxicación Moderada: se manifiestan; nauseas, salivación, lagrimeo, calambres abdominales, vómito, sudación, pulso lento y fasciculaciones musculares.
3. Intoxicación Grave: se caracteriza por; diarrea, pupilas puntiformes y pérdida del reflejo pupilar, dificultad respiratoria, edema pulmonar, cianosis, pérdida del control de esfínteres, convulsiones, coma y bloqueo cardíaco, en algunos pacientes se puede presentar hipoglicemia.

Cabe considerar por otra parte, que algunos compuestos organofosforados provocan intoxicación crónica, debido que la inhibición de la colinesterasa en ocasiones persiste de dos a seis semanas, manifestada por debilidad general, ataxia y parálisis, pudiendo hasta ser total, dependiendo de la dosis. Estos síntomas ocurren luego de un período de 7 a 14 días luego del contacto con el producto, de esta forma, una exposición que no produciría síntomas en una persona que no ha estado permanentemente expuesto, podría producir síntomas graves en una persona permanentemente expuesta a cantidades más pequeñas del tóxico.

Tratamiento. En cuanto al tratamiento se puede mencionar la clasificación que Dereslach (1984) formula: a) medidas generales y b) medidas específicas. Entre las medidas generales se encuentran:

• Establecer vía aérea permeable
• Respiración artificial y oxígeno
• Lavado Gástrico (colocación de sonda nasogastrica)
• Administración de carbón activado
• Lavado de la piel (si es por exposición dérmica).

En cuanto a las medidas específicas, se refiere a la administración del antídoto:

• Atropina: dosis inicial de 0,5 a 2mg STAT IV, dosis de 0,5mg en 5`-10`-15`-30`hasta lograr la atropinización del paciente.
• Oximas: toxogonin (cloruro de obidoxima) 250mg/ml IV, repetir 20min después.

Cabe considerar que la administración de la atropina debe ser cumplida estrictamente en el horario establecido, motivado a que la interrupción brusca de la atropina puede ser seguida rápidamente por edema pulmonar o insuficiencia respiratoria, otra consideración importante es que no debe usarse como punto limite la obtención de taquicardia o miosis solamente, debido a que sus efectos sobre el sistema nervioso central son nulos.

Por su parte Morgan D (1997) manifiesta que: " La atropina no reactiva la enzima colinesterasa, cuando el efecto de la atropina desaparece puede presentarse un encrudecimiento del envenenamiento si la concentración de organofosforados en el tejido permanece alto " (p.9) Cabe destacar que la atropina es el antídoto ideal para las manifestaciones muscarínicas, pero no tiene acción con los síntomas nicotínicos. Por tal motivo, es necesario señalar que se debe tener seguridad en cuanto al diagnostico de intoxicación con organofosforados, pues la atropina es un compuesto tóxico y si el paciente no está intoxicado por un compuesto inhibidor de la acetilcolinesterasa, varias dosis del compuesto pueden causar efectos perjudiciales y agravar el cuadro clínico.

En las perspectivas que aquí se adoptan, es importante destacar el uso de reactivadores de la acetilcolinesterasa como las oximas, este compuesto se caracteriza porque cruza la barrera hematocefálica y reactiva la Ach en el SNC, revierte los efectos nicotínicos de la inhibición de la Ach, por lo que debe administrarse cuando estos efectos son severos y en un período de 36 horas, después de este tiempo no se debe administrar ya que no tendría acción, sino que se uniría a la enzima que se este reactivando, ocasionando inhibición de la misma.

Sin obviar lo antes expuesto, Pereira C. (1990) refiere:"La oxima tiene otros inconvenientes como lo es su carestía, produce efectos secundarios que pueden confundirse con la propia intoxicación y su ineficacia (sobre todo la pralidoxima con relación al organofosforados que haya producido la intoxicación)" (p.78)

Por tal motivo este componente es considerado controvertido, debido a que existen estudios que demuestran la falta de estadística en cuanto a morbi – mortalidad se refiere, entre grupos que usan oximas y atropina, contra los que usan solamente atropina. Algunos autores consideran que la oxima debe utilizarse después de la atropina, cuando la administración de la primera dosis no ha provocado la atropinización.

Intervención de Enfermería en Pacientes Intoxicados con Organofosforados. Antiguamente la atención de enfermería se ubico desde un punto de vista humanístico, en donde la enfermera (o) solamente presta un cuidado sin conocimiento científico; sin embargo, en los últimos 20 años la enfermería ha avanzado con decisión, para convertir estos cuidados en una disciplina científica. Por consiguiente ha comenzado a crear y someter a prueba sus propias bases teóricas y filosóficas de los cuidados de enfermería.

De allí pues, que los cuidados que brinda el personal de enfermería de la unidad clínica de emergencia adultos al paciente intoxicado con organofosforados, están encaminados a mantener la vida del ser humano, independientemente de su cultura, status social, raza, edad o sexo. Es por ello que, la enfermera(o) se mantiene en continuo proceso de aprendizaje, para así ampliar sus conocimientos teóricos para ponerlos en práctica con mayor seguridad en el momento oportuno. Proyectando así otra imagen de la enfermería como profesión al beneficio de la comunidad.

Ahora bien Simms, Price y Ervin (1990), manifestaron lo siguiente sobre la práctica de enfermería: La práctica de enfermería significa el ejercicio mediante compensación de servicios profesionales que requieren un amplio conocimiento especializado de los cuidados biológicos, físicos, conductuales, psicológicos, sociológicos y de las teorías de enfermería como la base de la valoración, el diagnostico, la planificación, la ejecución y la evaluación de la promoción y el mantenimiento de la salud. (p.6)

Dentro de este marco de ideas, se concentra la verdadera responsabilidad de la enfermera (o), en ser directamente responsable de la calidad de atención que debe recibir el paciente. Esta aseveración conduce a determinar que el paciente crítico debe ser tratado de manera individual, de acuerdo a sus necesidades humanas y patológicas. Es por ello, que la información que posee el personal de enfermería, en la atención de este tipo de pacientes, esta enfocado hacia la satisfacción de las necesidades interferidas, lográndose entonces revertir el cuadro crítico en el menor tiempo posible y con resultados positivos.

Visto de esta forma, en la Enciclopedia de Mosby (1982) se describe los cuidados críticos como: "…los cuidados intensivos, catalogado como la asistencia sanitaria detallada y constante, que se presta en diversas circunstancias en que este comprometida la vida del paciente."(p.100). Sucede pues, que el paciente intoxicado con organofosforados es uno de los tantos casos especiales que se presentan durante las funciones diarias de enfermería, considerados prioritarios en el manejo de urgencias. Sin duda alguna estos pacientes ameritan una atención con criterios bien definidos que permitan actuar de inmediato.

En este sentido Brunner-Suddath (1986) afirman que: La práctica de enfermería en situaciones de urgencia, denota la asistencia que se le brinda a las personas con necesidades críticas y urgentes, las grandes masas de población implican los servicios de urgencia de las instalaciones médicas en grado elevado, y por esta razón se han considerado las áreas de emergencias como sitios especializados en la atención de este tipo de pacientes. (p.1149)

Es por ello, que el ingreso del paciente intoxicado con organofosforados a la unidad clínica de emergencia adultos del H.C.M.; es considerado como una situación de emergencia en donde hay que tomar decisiones cruciales, que a su vez dependen del conocimiento, habilidad y destreza del personal que labora en esta unidad, basándose, sin duda alguna en la intervención en que se encuentra pautados los tres principios éticos, como son: conservar la vida, evitar el deterioro y reincorporar al individuo sano y útil a la sociedad.

Siendo las cosas así, vale la pena destacar que el personal de enfermería que labora en la unidad clínica de emergencia adultos del H.C.M., debe poseer conocimientos para afrontar y actuar con rapidez en el manejo de este tipo de pacientes considerados críticamente enfermos. Por ello la enfermera(o) planifica estrategias de acción de acuerdo a las necesidades interferidas que presente este tipo de pacientes.

Ahora bien, estas estrategias, están enmarcadas en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), debido a que éste constituye un método sistemático y organizado para administrar cuidados al paciente de forma individual, dirigido a restablecer la salud en el menor tiempo posible. En otras palabras el PAE permite a la enfermera(o) establecer prioridades y un plan de acción que garantice la calidad de los cuidados brindados, fomentando por su continuidad y dando como resultados un ambiente seguro y terapéutico.

Con respecto a lo antes expuesto, Alfaro (1990) manifiesta: "El proceso de enfermería proporciona la base para una valoración y evaluación continua de cuidados de enfermería, es un proceso dinámico y cambiante, en la medida en que se modifican las necesidades o se van resolviendo los problemas existentes."(p.12). En este sentido, el personal de enfermería que atiende al paciente intoxicado con organofosforados, actúa de manera segura y oportuna ya que lo más importante es tratar al paciente y no al tóxico.

Como es sabido, las intoxicaciones por organofosforados, se han convertido en situaciones de urgencias diarias más genuinas, de ser recibidas en unidades clínicas de emergencia, en donde pueden ser atendidas la variedad de lesiones y alteraciones que se producen en el amplio arsenal del tóxico. Ahora bien, esta acotación conlleva a determinar que las unidades clínicas de emergencia adulto, deben estar preparadas tanto de personal como de material médico quirúrgico, en este sentido Potter y Rose (1987) afirman: "como un hecho cada vez más frecuente, el personal de los departamentos de urgencias, esta integrado por médicos, enfermeros con preparación específica como una especialidad"(p.14). Esta aseveración, en cuanto a la participación de las enfermeras (os) como especialistas en las áreas de emergencias demuestran que deben de poseer un alto grado de información que permita prestar una atención optima en los casos de emergencia específicamente, en este caso, al paciente intoxicado con organofosforados.

De igual manera, De la Torre y Net (1989) hacen inferencia y dicen: No todas las enfermeras tiene certificado en medicina crítica y de urgencias, pero sí han recibido entrenamiento en este sentido, lo cual se necesita porque la enfermera (o) de un departamento de urgencias debe contar con conocimiento, habilidad y experiencia que, que solamente el trabajo y la enseñanza directa pueden proporcionar. (p.42)

Es por ello que, la intervención adecuada en situaciones de intoxicación con organofosforados, depende en forma típica, del conocimiento que el personal de enfermería posea, de los métodos básicos para conservar la vida, y de la pericia para aplicarlos; resulta pues, conveniente acotar que los pacientes intoxicados de manera intencional, presentan un desequilibrio biopsicosocial provocando una serie de alteraciones psicológicas entre las que se destacan: ansiedad, estrés y depresión, es por ello que el personal de enfermería que labora en la Unidad Clínica de Emergencia Adulto debe proporcionar apoyo emocional a estos pacientes cuando las condiciones clínicas lo permitan. En este sentido estos métodos están encaminados a determinar medidas para brindar la atención acertada.

Medidas Generales en el Paciente Intoxicado con Organofosforados. Las mediadas generales están encaminadas a la realización de acciones efectivas del personal de enfermería en la atención del paciente intoxicado con organofosforados, y cuya vía de penetración al organismo es la ingesta, pero para este fin es necesario conocer la forma en que actúa el tóxico y la manera como antagonizar sus efectos. Ahora bien, una valoración inicial y rápida de la enfermera(o) debe identificar los siguientes signos y síntomas:

• Perturbación de la visión (miosis y visión borrosa)
• Incremento en las secreciones como epífora, sialorrea, diaforesis
• Bradicardia
• Disnea o bradisnea
• Nauseas, vómito, diarrea
• Aumento de los ruidos hidroaéreos
• Palidez, cianosis
• Fasciculaciones de músculos
• Debilidad muscular o parálisis
• Decremento del nivel de conciencia
• Actividad convulsiva

Sucede pues que, esta valoración permitirá poner en práctica las medidas generales, al respecto Potter y Rose (1987) refieren: "Las medidas están conformadas por 4 metas básicas: a)hacer medidas de sostén de vías respiratorias, ventilatorias y circulatorias; b)identificar el tóxico o droga; c)eliminar la mayor cantidad del tóxico; d)impedir su absorción."(p.781). Es conveniente precisar que cuando el toxico penetra por la piel es necesario retirar la ropa y bañar al pacientre. Se plantea entonces, que lo anteriormente expuesto, se logra siguiendo las siguientes medidas:

• Aspiración de las vías respiratorias para extraer secreciones ya que existe aumento de las mismas
• Cateterización de vía periférica con catéter calibre grueso para:
• obtener muestra para hematimetría, gasometría, electrolitos, glucosa, nitrógeno urico, y niveles de creatinina, medir la actividad de colinesterasa en los eritrocitos.
• administrar atropina
• Oxigenoterapia si hay cianosis para corregir hipoxia, evitando así la fibrilación como una reacción adversa a la atropina
• Mantener sonda nasogastrica calibre grueso para toma de muestra gástrica, lavado gástrico y administración de carbón activado
• Mantener sonda vesical para controlar diurésis
• Control de signos vitales horarios, ya que existe la posibilidad de surgimiento de hipotensión arterial y bradicardia, inclusive bloqueo cardíaco, además se puede producir alteraciones en la temperatura
• Posición adecuada thendelenburg para mejorar el riesgo a órganos vitales
• Auscultación cardio-pulmonar, se puede presentar estertores, taquipnea o esputos espumosos que denoten edema pulmonar
• Evaluación neurológica sobre todo el nivel de conciencia cada hora
• Valorar fasciculaciones y contracciones musculares

Es importante acotar, que estas medidas deben ser realizadas por personal capacitado ya que cada procedimiento esta fundamentado en principios científicos que permiten valoraciones efectivas y por ende recuperaciones satisfactorias.

Ahora bien, el paciente intoxicado con organofosforados, necesita ser revalorado continuamente, en este sentido Deluchi (1990) señala: "Es importante que el paciente intoxicado con organofosforados permanezca bajo vigilancia estricta ya que pueden surgir alteraciones, que si no son monitorizadas podrían ocasionar hasta la muerte"(p.98)

De acuerdo a lo antes expuesto, se puede señalar que la enfermera(o) debe seguir registrando, en lapsos determinados las constantes vitales, no interrumpir la monitorización cardíaca ya que por efectos del tóxico estos intensifican la conducción del nudo auriculoventricular (AV). De igual manera y bajo prescripción médica la administración de medicamentos según los resultados de laboratorio, para equilibrar estados inadecuados tales como: desequilibrio acidobáse, electrolitos, entre otros.

Medidas Específicas en el Paciente Intoxicado con Organofosforados. Cuando se trata de medidas específicas se refiere a una serie de procedimientos que deben ser indicados y supervisados por el médico, y que la acción va dirigida a tratar el tóxico directamente o en su defecto como ayuda para evitar posibles complicaciones, siendo una de las prioridades la administración del antídoto.

Al respecto Dereslach (1984) manifiesta "Un antídoto es la utilización de un fármaco que interfiere en la acción del tóxico o en su defecto, reduciendo su efecto"(p424). De allí radica la importancia que tiene el personal enfermería en la disposición de los diferentes antídotos aplicados a cada tipo de tóxicos. en este sentido, se hace referencia al antídoto aplicado a los organofosforados denominado atropina. Según la definición de Ruperl (1990) "Atropina es un alcaloide principal de belladona, sustancia antagónica de la acetilcolina"(p147) por consiguiente tiene acción anticolinergica, ya que contrarresta las manifestaciones muscarinicas provocadas por los organofosforados en el organismo.

Visto de esta forma es responsabilidad de la enfermera(o) cumplir a cabalidad la dosis de atropina en el horario establecido por el médico, como es bien sabido es administrada cada 5-10-20min según la evolución del paciente.

Apoyando lo antes expuesto, Potter y Rose (1987) denotan: La primera prioridad de la enfermera(o) es conocer la administración de atropina según orden médica. Se debe administrar 2gms de atropina por vena o intramuscular cada 10-15min, hasta que cedan los efectos parasimpatomimeticos de la sustancia tóxica. (p.896) De acuerdo a lo mencionado con anterioridad, la administración de atropina desencadenará una serie de sintomatologías, las cuales se deben evaluar para verificar los resultados. Entre los más importantes, se denotan:

• Valoración de la salivación, esto es, al hacer efecto el fármaco debe secar la salivación
• Observar si se incrementa el número de respiraciones
• Medir la frecuencia cardíaca que debe exceder de 120 latidos por minutos
• Evaluación pupilar (midriaticas)

Cabe señalar, que la dosis inicial de la atropina es de 0,5 a 2mlg, pues esta desencadenará una reacción anticolinergica como taquicardias, boca seca, hipiremia y/o dilatación pupilar. Es importante mencionar que se debe evitar la administración de morfina, barbitúricos, fenotracidas y otros depresores respiratorios debido que estos influyen en el mecanismo de acción de la atropina. Todas estas reacciones deben estar en conocimiento del personal de enfermería que atiende al paciente intoxicado con organofosforados, pues de allí depende su atención rápida y eficaz en identificar todas estas series de alteraciones, producto del mecanismo de acción del antídoto.

Cabe considerar por otra parte, que uno de los objetivos principales al administrar el antídoto atropina es lograr la atropinización del paciente, siendo definida por Casadinho (1996) como "el nivel optimo obtenido por la administración de atropina para eliminar el agente tóxico"(Notas Eco.Web).

Por consiguiente se hace referencia de la importancia que tienen el conocer los signos de atropinización los cuales están caracterizados por cara ruborosa, mucosa oral seca, pupilas midríaticas (dilatadas completamente), taquicardias, piel caliente, entre otras. Además debe señalarse que, cuando la administración de la atropina no ha provocado la atropinización, es útil el uso de cloruro de obidoxima (oxima toxogonin) por ser reconvertidores de la acetilcolinesterasa. Con respecto a su administración, las oximas deben infundirse lentamente entre 5-10min, ya que la administración rápida puede dar lugar a los siguientes síntomas secundarios, debilidad, visión borrosa, diplopía, mareos, cefaleas, nauseas y taquicardias.

Entre las medidas específicas también se destacan las terapias de soportes, como aquellas medidas de apoyo que se utilizan en el tratamiento de pacientes intoxicados con organofosforados, las terapias de soportes están referidas al tratamiento para mantener cualquier actividad orgánica que haya fallado o por efecto secundario al antídoto. En este sentido, se reconoce que una de las terapias que se utilizan en el paciente intoxicado con organofosforados es el de la ventilación mecánica o artificial. Al respecto Suarez y Lara (1998) dicen "Un ventilador mecánico es una máquina que sustituye (ventilación controlada) o colabora (ventilación asistida) con los músculos de la ventilación en su misión de mantener un adecuado volumen circulante"(p.301). Ahora bien, la utilización de ventilación mecánica en pacientes intoxicados con organofosforados, es por que dicho tóxico debilita los músculos intercostales de forma que el paciente pueda mostrar insuficiencia respiratoria e incluso parálisis de los músculos mencionados. Cuando se detecta esta complicación se debe medir volumen ventilatorio, capacidad vital y frecuencia respiratoria, si con la atropina no aumenta el número de respiraciones, el médico debe auxiliar con entubación endotraqueal y ventilación mecánica, así mismo la enfermera debe prestar los cuidados respiratorios necesarios a este tipo de pacientes.

Otras de las terapias de soporte utilizadas en paciente intoxicados con organofosforados es el apoyo hemodinámico, ya que el estado circulatorio en este tipo de pacientes puede cambiar repentinamente conforme se absorbe el tóxico. Es por eso que la vigilancia continua de monitoreo cardíaco, los trazos electrocardiográficos y los controles estrictos de signos vitales, permiten que el personal de enfermería pueda identificar desequilibrios hemodinámicos tales como: arritmias, hipoxemia, desequilibrio acidobasíco o electrolitos entre otros.

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, Borg y Mikas (1989) señalan "con una asistencia de apoyo y de mantenimiento general del enfermo, se ha conseguido disminuir notablemente en las últimas décadas la mortalidad en los intoxicados"(p425). Dentro de este marco de ideas debe señalarse, las diferentes acciones que cumple el personal de enfermería, para mantener hemodinamicamente estable al paciente, entre las más importantes se señalan:

• Valorar el equilibrio ácido básico por gasometría y valoración de electrolitos en sangre
• Administrar (según orden médica) solución de bicarbonato de sodio para corregir acidosis y reponer electrolitos
• Vigilancia estricta de los valores de gasometría, en búsqueda de hipoxemia
• Administrar oxígeno suplementario según sea necesario
• Administración de vasos depresores en goteos endovenosos para mejorar la presión arterial
• El médico realizará cateterización de vía central, yugular o subclavia para controlar la presión venosa central (PVC)
• Administrar diuréticos si hay signos de edema pulmonar entre otros.

Con esto se quiere significar qué el mantenimiento hemodinámico de los pacientes intoxicados con organofosforados, esta enmarcado dentro de las perspectivas más significativas de las funciones vitales, evitando así fallas multiorgánicas que pudieran conllevar hasta la muerte.