Trombosis venosa profunda y periférica en sitios inusuales en la mujer transexual

La mujer transexual a partir del inicio de su consumo de estrógenos para el cambio de sexo, sin importar el régimen hormonal que se le aplique, tipo de estrógeno en monoterapia o en asociación con progestágenos y antiandrógenos, se ocasiona un estado de hipercoagulabilidad hormonal secundaria, con un trastorno metabólico o síndrome de adversidades metabólico, con los efectos que conlleva, que son sistémicos, pero en ocasiones es más observado en sitios locales o inusuales (trombosis), dependiendo de sus antecedentes de familiares con una trombofilia heredada o líneas de familiares con trastornos en la coagulación con manifestación clínica, infarto al miocardio y accidente cerebrovascular, se incluyen muertes de causa desconocida o fulminante.

Los antecedentes familiares, personales patológico y no patológicos, se deben documentar en la historia clínica, sin omisiones o sustituciones, se incluyen las "negaciones por mentira" de hechos que falsea la mujer transexual, y hacer ver, que es muy importante esta documentación de sus antecedentes, La mujer transexual debe entender, que cualquier omisión de datos valiosos de sus antecedentes, que no se documenten en su historia clínica, le ocasiona serios efectos secundarios o adversos y este efecto se potencializa cuando el estrógeno se combina con progestágenos y antiandrógenos, sin importar su dosis, pero comentar que existen progestágenos, que ya está demostrado que son trombogénicos en potencia y es aumentada hasta más de 10 a 20 veces su capacidad, en los casos que la mujer este sana sin intendentes patológicos de trombofilia , pero en los casos con antecedentes heredofamiliares y genéticos, más un estado de hipercoagulabilidad adquirida por la asociación de estas hormonas, su potencia aumenta hasta más de 30 veces, el desarrollo de trombosis venosa en sitios no usuales o inusuales es obligada y las secuelas son "desastrosas", que bien demostrado esta, que todos los medios médicos utilizados, con medicamentos especializados o procedimientos con instrumentos, son fallidos o de respuesta temporal.

Antecedentes

La trombofilia o hipercoagulabilidad, es una condición o estado protrombótico de manifestación clínica, que se caracteriza por una tendencia exagerada o recurrencia al tromboembolismo arterial o venoso, ocasionado por diferentes causales y factores sanguíneos, incluyendo factores genéticos, adquiridos y asociaciones entre ellos, como se ha mencionado, lo que provoca elevada morbilidad y mortalidad, debido al compromiso orgánico local, sistémico irreversible y permanente, por eso, la mujer transexual, no únicamente está expuesta al trombosis venosa profunda de miembros inferiores con el desprendimiento y desplazamiento (embolismo) del coagulo de sangre total o un fragmento, con alojamiento en arterias pulmonar (tromboembolia), como es lo habitual, también la trombosis venosa es observada en sitios diferentes a lo usual o visto, en toda mujer transexual que consume hormonales en monoterapia o en asociación, con antecedentes familiares y propios de trombofilia heredada o congénita, es decir, una gran extensión de territorios vasculares denominados sitios inusuales que pueden presentar eventos trombóticos, como los senos venosos, miembros superiores o torácicos y lechos vasculares abdominales, renales y otros como la retina del ojo, vías biliares, con consecuencias con daño orgánico y estructural.

Hipercoagulabilidad primaria y trombofilia heredada en la mujer transexual o por otras causales y factores asociados conocidos, se incluyen los hábitos y costumbres, pero también por factores de suma desconocidos, causas ambientales y de oficio que induce una complejidad con un compromiso sistémico vascular (endotelio vascular) y su afectación en sitios inusuales o que no es usual para un tromboembolismo venoso, que es el interés de este estudio.

La trombosis venosa inusual observado en usuarios no transexuales, no es considerado como igual en la actualidad en la mujer transexual que consume hormonales en automedicación, por medicamentos baratos y descontinuados, con su venta en farmacias de similares, que son un "desecho" de USA, como los anticonceptivos, que todos son trombogénicos y su variabilidad en potencia, dependerá de tipo de estrógeno y de la actividad del progestágeno en asociación, como los anticonceptivos o combinaciones de estrógenos sintéticos y naturales, se incluyen los estrógenos de equino conjugados, dosis y tiempo de administración, pero la mujer transexual a pesar de su protocolo de seguridad, bajo un régimen a base de estradiol y acetato de ciproterona, sin progestágenos, también está expuesta a una trombosis venosa en sitios inusuales, como lo hemos observado en los medios de la farándula en México, por el uso desmedidos de progestágenos inyectables en asociación, principalmente la trombosis del mesenterio (peritonitis) y cerebral.

• Martinelli I, Rosendaal FR, JP Vandenbroucke, Mannucci PM. Los anticonceptivos orales son un factor de riesgo para la trombosis venosa cerebral. Thromb Haemost . 1996 ; 76 : 477 -478.Medline Web of Science

• Gadelha T, Andre C, Juca AA, Nucci M. protrombina 20210A y el uso de anticonceptivos orales como factores de riesgo para la trombosis venosa cerebral. Cerebrovasc Dis . 2005 ; 19 : 49 -52.CrossRef Medline

Ahora bien, los hormonales mencionados, su potencia en veces y daño es infinita cuando se asocia al consumo de cocaína y metanfetaminas principalmente, que es lo habitual en travestis del sexo servicio, por tabaquismo y secundariamente a la mariguana, además por otros causales inductivas, como son los procesos infecciosos bacterianos por enfermedades de transmisión sexual y virales como la Hepatitis C y SIDA enfermedades autoinmunes (reumáticas) y por diferentes causas con el uso desmedido de corticoides.

La mujer transexual, bajo estas condiciones de hormonación de por vida, está más expuesta al tromboembolismo venoso en sitios inusuales, comparativamente con la mujer no transexual, que consume hormonas de remplazo, debido a condiciones estrictas y justificadas, como son algunos tratamientos de trastornos ginecológicos y en la menopausia. Este riesgo aumenta, cuando existen eventos involucrados, como los mencionados, pero también por sobredosis de hormonales solos o en asociación por cierto tiempo de consumo y que no puede ser pronosticable.

Explicación

La trombosis en sitios inusuales y recurrentes, no se explica como como igual, tal como sucede en la trombosis profunda venosa de miembros inferiores y su embolismo a la arteria pulmonar (secuencial), que exige ciertas condiciones para su desarrollo de la trombosis venosa en las pierna de la mujer transexual, por el consumo de estrógenos en monoterapia o más el asociado a progestágenos (anticonceptivos) o antiandrógenos, que en estos casos se aplica la triada de Virchow, como es la hipercoagulabilidad, estasis o estancamiento de la sangre y lo fundamental es la lesión del endotelio vascular, que este órgano multicomplejo y funcional, es la clave para conservar una estructura indispensable y vital para la conservación del resto de los órganos,, cuando se comprometen estas condiciones de la triada de Virchow, ocurre el desarrollo de trombos de coágulos de sangre y de otros componentes que participan es obligado, además que intervienen otros fa factores y causales, que en suma,, es decir, los que fueron documentados en la historia clínica, como sus antecedentes familiares y personales patológicos, la trombosis patológica o inusual en otros sitios del cuerpo humano y son considerados como no usuales y que no forman parte de la triada de Virchow completa, para su desarrollo. Es decir, sin un estado de hipercoagulabilidad en algunos casos, por mencionarlo así, pero en el caso de la mujer transexual, existe ya un factor de riego por el consumo de hormonales y su estado protrombótico, las otras condicionantes involucradas, por ejemplo, algunas proteínas dotadas de capacidad anticoagulante, o cuando aparecen en la circulación algunas proteínas anormales capaces de favorecer la coagulación, ocasiona trombosis (arterial o venosa) en los sitios inusuales, que tiene cierta predisposición para su desarrollo en algunos sitios de su economía y su localización de la trombosis en sitios selectivos, demostrado con estudios en diferentes partes del mundo y su publicación, en estos casos la recidiva de trombos es frecuente o recurrente

La trombosis venosa profunda, propia de la mujer transexual y ocasionado por el consumo de estrógenos, es decir un estado de hipercoagulabilidad adquirido, constituye un síndrome heterogéneo, que además de los adquiridos, otros factores involucrados, como los genéticos y heredofamiliares, así como otras causales o de suma, como se ha mencionado, pero el área más comprometida, son los miembros inferiores o pélvicos, trombosis venosa profunda de las piernas y su embolismo arterial pulmonar, pero se pueden comprometer otras áreas del cuerpo humano, que no son habituales, es decir, sitios inusuales, estos, en ocasiones son los más difícil de diagnosticar, debido a su latencia o desarrollo de la trombosis en sus etapas iniciales sin síntomas o algunos síntomas subclínicos, que se pueden "confundir" con otros trastornos o enfermedades, principalmente las abdominales (mesenterio principalmente), de ahí parte la importancia de la historia clínica en toda mujer transexual que consume hormonas, debe mencionar sin omisiones el tipo de estrógeno que consume y su tiempo de administración, esto permite al médico clínico una mayor percepción del padecimiento y así ofrecer la línea diagnostica más adecuada y su tratamiento. Ver dibujo, trombosis venosa profunda y periférica.

Las estructuras venosas comprometidas (sitios inusuales), con antecedentes de consumo de anticonceptivos orales, son principalmente, trombosis de senos venosos, miembros superiores, lecho esplénico, trombosis de la vena porta y hepática. trombosis mesentérica, retina del ojo, cerebrales, renales, vena cava superior e inferior y otras.

Ver imagen, de la frecuencia en porcentaje de sitios inusuales:

Ver gráfica, de algunos porcentajes promedio de trombosis venosa en sitios inusuales, tomados de datos estadísticos en diferentes publicaciones a nivel mundial occidental, la imagen es únicamente demostrativa, ya que otros estudios reportan cifras más elevadas de trombosis en sitios inusuales, así como el tipo de trombofilia, parece que el síndrome anti fosfolípidos es el más frecuente en para trombosis mesentérica, senos venosos y vena porta. Es decir, se ha encontrado trombofilia en más del 57% de los pacientes con trombosis en sitios inusuales, de acuerdo con la revisión de estudios publicados, siendo la más frecuente el síndrome anti fosfolípidos.

Ver imagen del porcentaje en promedio de trombosis en sitios inusuales publicados:

• Dentall y col anormalidades trombofílicos, anticonceptivos y riesgo de trombosis venosa. Blood, 2006 pag. 2766-73

"Estudios recientes sugieren que las anomalías de trombofilia y el uso de anticonceptivos orales (AO) son las principales causas de la trombosis venosa cerebral (TVC). El propósito de este estudio fue evaluar la asociación entre la CVT y trombofilia, anticonceptivos orales, y su interacción. Se seleccionaron los estudios que comparan la prevalencia de uso de anticonceptivos orales y la prevalencia de anomalías protrombótico en pacientes con trombosis venosa cerebral en comparación con los controles sanos. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios y las características de los estudios extraídos, la calidad y los resultados. Llegamos a la conclusión de que las usuarias con anticonceptivos orales, y los pacientes con factor V de Leiden, mutación de la protrombina del G-20 120A, y la hiperhomocisteinemia se encuentran en un riesgo significativamente mayor de Trombosis venosa cerebral."

• Donadini MP, Ageno W. Unusual site thrombosis (sitios inusuales de trombosis). Semin Hematol 2011; 48(4): 264-270.

"Trombosis venosa en sitios inusuales manifestaciones son raras y heterogéneas de tromboembolismo venoso (TEV). Estas enfermedades poco comunes se caracterizan por cada características fisiopatológicas y clínicas peculiares, debido principalmente a las diferentes características de los órganos de origen. Por otra parte, la frecuencia relativa y la importancia de los factores de riesgo asociados a su desarrollo pueden ser diferentes en comparación con los de las manifestaciones clásicas de TEV, como la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores o embolia pulmonar. La necesidad de terapia anticoagulante para la trombosis en el lugar inusual (TSU) es generalmente aceptado. Sin embargo, varias preguntas siguen sin respuesta: ¿cuál es el mejor agente terapéutico, ¿es seguro, y por cuánto tiempo se debe utilizar? Estas preguntas persisten debido principalmente al bajo nivel de las pruebas disponibles, dada la rareza de estas enfermedades. Los efectos a corto y largo plazo pronósticos, y en particular el riesgo de recurrencia y mortalidad, son bastante heterogénea entre las diferentes manifestaciones de la UST e incluso dentro de cada uno de ellos, dependiendo principalmente de las causas predisponentes."

• Lussana F, Dentali F,Ageno W, Kamphuisen PW. Trombosis venosa en sitios inusuales y el papel de la trombofilia. Semin Thromb Hemost 2007; 33(6): 582-587

Nosotros, la trombosis mesentérica venosa es la que más hemos observable en usuarios que se hormonan con anticonceptivo y además en combinación con progestágenos de depósito, principalmente medroxiprogesterona inyectable, todo sin excepción que presentan otros factores asociados, como es la deficiencia de antitrombina III, síndrome anti fosfolípidos, deficiencia de proteína C y S, así como enfermedades inflamatorias con peritonitis y complicaciones como la embolia pulmonar

• Blumberg SN 1 , Maldonado TS 2 trombosis mesentérica venosa J Vasc Surg venosa Lymphat Disorders. 2016 Oct; 4 (4): 501-7

"La trombosis venosa mesentérica, es una enfermedad difícil de tratar, dada la dificultad de establecer un diagnóstico inicial rápido y la incapacidad para controlar de forma fiable los pacientes para la evidencia de infarto intestinal inminente. La cuidadosa selección de los pacientes para endovascular, o enfoques híbridos abiertos es clave para lograr mejores resultados. Sin embargo, la escasez de datos prospectivos y nuestra comprensión de la evolución de la historia natural de MVT hacen que las estrategias de tratamiento consenso difícil de determinar"

• Kumar S, Sarr M, Kamath PS. Trombosis venosa mesentérica. New Eng J Med 2001; 345: 1683-1688

"La trombosis venosa mesentérica por lo general implica la vena mesentérica superior, con el peligro de infarto intestinal. Las nuevas técnicas de imagen permiten un diagnóstico más temprano. Una condición predisponente (tal como un estado, pancreatitis, y la cirugía abdominal reciente protrombótico) se pueden identificar en la mayoría de los pacientes. El tratamiento consiste en la anticoagulación y la cirugía puede ser evitada si el diagnóstico correcto se hace temprano".

• Acosta S, Alhadad A, Svensson P, Eckberg O. Epidemiología, riesgo y factores pronósticos en la trombosis venosa mesentérica. Br J Surg 2008; 95(10): 1245-1251

• Lui GA, Poniachik TJ, Quera PR, Bermudez EC. Trombosis venosa mesentérica: manifestaciones clínicas, tratamiento y resultado. Rev Med Chil 2005; 133: 17-22

Otras, como la trombosis venosa de la retina del ojo, trombosis de la vena superficial dorsal del pene, cerebral y vena mamaria (pos implante) son de menor número, comparado con la mujer y varón no transexual que no consume hormonales, con malos hábitos y costumbres, principalmente tabaquismo y trombofilia, es donde se observa más localizado a senos venosos, miembros superiores, esplénica y cerebral.

La trombosis venosa esplénica, los estudios han demostrado, que los procesos infecciosos son capaces de alterar y comprometer al endotelio vascular, ocasionado por procesos bacterianos agudos, salmonelosis o tifoidea, enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis y otras,

• Kanetaka K, Azuma T, Ito S, Yamaguchi S, Matsuo S, Kanematsu T. Gastric necrosis is after an infarction of the spleen: report of a case. Surg Today 2003;33(11):867-9

• Vogelzang RL. Thrombosis of the splanchnic veins: CT diagnosis. Am J Roentgenol, 1998 Jan.

• Espinosa-Velasco Arturo. Oclusión de la vena central de la retina. Rev Mex Oftalmol; Marzo-abril 2003; 77(2): 83-87

"Pocas entidades son tan dramáticas y distintivas dentro de la oftalmología como esta entidad; su clásica apariencia de edema del nervio óptico y de la retina, dilatación y tortuosidad venosa asociadas a la presencia de hemorragias retinianas radiales al nervio óptico que se extienden hacia la periferia en todos los cuadrantes, hacen fácil su diagnóstico"

• Martinelli I, De S, V. Raras trombosis de venas cerebrales, esplácnicos y superior de la extremidad. Thromb Haemost 2010; 103(6): 1136-1144

"La trombosis venosa suele implicar la circulación de las extremidades inferiores. En raras ocasiones, puede ocurrir en las venas cerebrales o viscerales y éstas son las manifestaciones más temibles debido a su alta tasa de mortalidad. Un tercer sitio de la trombosis venosa profunda rara es el sistema de las extremidades superiores que, como para las extremidades inferiores, puede ser complicado por embolia pulmonar y síndrome post-trombotico"

En el síndrome paraneoplásico del síndrome de insensibilidad a los andrógenos, se ha observado con o sin el consumo de estrógenos, la importancia es por igual, ya que el único tratamiento sin importar al tipo (1 a 7) al que pertenezca de acuerdo a la escala de Quigley, son los estrógenos también en monoterapia, sin progestágenos y ni antiandrógenos, ya que se trata de un "déficit" en los receptores celulares de los andrógenos (resistencia o insensibilidad) a pesar de la producción de testosterona por sus testículos y por igual la orquiectomia temprana debe efectuarse, que se tienen que localizar a los testículos altos (buscarlos) en abdomen o región inguinal, la trombosis en sitios inusuales es observada en su síndrome paraneoplásico (cáncer de testículos).

De los estudios de trombofilia, los anticuerpos anti fosfolípidos (síndrome anti fosfolípidos) ocupa el primer lugar y la hiperhomocisteinemia (24.0% al 25%) y otros con menor porcentaje, como deficiencia de antitrombina, de proteína C y S, factor V Leyden, entre el 2.7% al 10.5%

Los factores de riesgo más frecuentes (adquiridos), son los anticonceptivos orales, principalmente etinilestradiol y progestágenos con efecto glucocorticoide, combinaciones de estrógenos con antiandrógenos hormonal y no hormonal, tabaquismo, obesidad. sedentarismo, exposiciones físico-químicos continuada ambientales o de oficio y otros como metástasis por cáncer.

Anormalidades (trombofilias)

• Déficit de antitrombina III, tromboembolia venosa y arterial. 4.6%, 5.0% – 6.0%, 7.2%

• Deficiencia de proteína S y C (trombosis múltiple). 1.7% – 6.9%

• Síndrome anticuerpos anti fosfolípidos. 28.3% – 29.4%

• Factor V Leyden. 10.4% – 11.96%

• Hiperhomocisteinemia. 23.0% – 25.5%

• Otros. Menos del 10%

Para extender su explicación, veamos cuales son las anormalidades que han sido documentadas y su publicación, solo mencionaremos algunas de estas, como causas predisponentes de tromboembolismo, como es el déficit de antitrombina III, puede presentarse en forma congénita o adquirida. Las trombofilias hereditarias (congénitas) son las de mayor interés en la actualidad porque los factores genéticos están involucrados en la patogenia de más del 30 % de las trombosis venosas profundas. Ver imagen, trombofilia heredable (congénitas).

La forma congénita se observa con una variabilidad de relación poblacional, que hace ver su proporción de afectación dependerá de otros intereses, como la edad, raza y la forma heredada, como es la autosómica dominante, pero la de mayor interés para la mujer transexual, es la forma adquirida, con la disminución de la síntesis de antitrombina III, por la acción de drogas, por el consumo de anticonceptivos o propiamente los estrógenos en monoterapia.

los anticonceptivos orales que contienen estrógenos, reducen los niveles plasmáticos de AT III del 15 al 21 % de su valor inicial. Dependiendo además en su variabilidad de dosis aumentadas, tal que se ha observado en el autoconsumo o consumo desmedido de estrógeno, en estos casos el tromboembolismo venoso es obligado y más tarde la trombosis arterial irreversible y recurrente, principalmente en sitios inusuales, venosa y arterial. El riesgo de trombosis aumenta en estos casos, ocasionado por procesos infecciosos bacterianos, sean sistémicos o por transmisión sexual. En la trombosis séptica sistémica, intervienen otros factores y causales que inducen a este desenlace fatal e irreversible, como es el tabaquismo, drogas, enfermedades autoinmunes y procesos infecciones recurrentes por bacterias Gram negativas y positivas. En la enfermedad inflamatoria intestinal infecciosa recurrente o por relación anal, en travestis sexoservidoras se ha observado.

• Lake, A. M., Stauffer, J. Q., Stuart, M. J. Alteraciones hemostáticas en la enfermedad inflamatoria intestinal: respuesta a la terapia.Am. J.Digest. Dis. 1978; 23:897—902.

• Von Kaulla E, Droegemueller W, Aoki N, Von Kaulla KN. Antitrombina III disminución y aceleración de la generación de trombina en mujeres que toman anticonceptivos orales. Am J Obstet Gynecol. 1971 Mar 15; 109 (6): 868 – 73.

"Los anticonceptivos orales con una rápida disminución dramática de la actividad antitrombina y una aceleración de la generación de trombina en el primer ciclo. La disminución de la actividad antitrombina III se produjo dentro de los 7 días, mientras que la generación de trombina ocurrió dentro de 10 días, pero se aceleró adicionalmente por 20 días (p 0,001). Los niveles de ambos regresaron a la normalidad después de suspender el uso conceptivo oral. Resultados obtenidos del uso de anticonceptivos orales fueron similares a los de los pacientes con enfermedad tromboembólica. Se sugirió que el cambio en la actividad de antitrombina III fue la más clínicamente significativa de los 2 cambios implicados."

• Burkman RT 1 , de Bell WR , Zacur HA , Kimball AW . Anticonceptivos orales y antitrombina III: variaciones de la dosis y el grupo sanguíneo ABO. • Am J Obstet Gynecol. 1991 Jun; 164 (6 Pt 1): 1453-8

"El análisis de este estudio, de las interrelaciones entre la antitrombina III por el método de la actividad, el tipo de anticonceptivos orales y el grupo sanguíneo ABO mostró disminuciones más grandes en la antitrombina III para las mujeres de tipo O utilizando la preparación más alta dosis de estrógeno (31,6%) y para las mujeres de O no del tipo que utilizan la menor dosis de progestina preparación (38,9%). Los niveles plasmáticos de esteroides anticonceptivos también estaban relacionados con los cambios en los niveles más extremos de la antitrombina III"..

Los niveles de antitrombina III, presentan variabilidad en el hombre y la mujer biológica, es más baja en la mujer, debido al balance de los estrógenos y testosterona, ambos en edad fértil.

• Thaler, E., Lechner, K. Tromboembolismo y deficiencia de antitrombina III. Clin. Hemat. 1981; 10:369-390.

El aumento de la excreción de antitrombina: ocasionado por procesos infecciosos e inflamatorios de intestino delgado y grueso, principalmente la colitis, y en algunos procedimientos quirúrgicos, como la cirugía abdominal y ortopédica (9%-10% de los casos), por mencionar ejemplos, se encuentra acelerado el consumo de antitrombina. En estos casos, la trombosis dominante es la venosa, pero también se comprometen las arterias. En los casos con trombosis venosa profunda, los sitios habituales son las venas ilíacas, la trombosis venosa mesentérica (íleon, por ejemplo) con déficit de antitrombina III, la trombosis es observada con frecuencia en la mujer transexual joven, que consume anticonceptivos y progestágenos inyectables de depósito por largo tiempo. La trombosis arterial, es una complicación poco frecuente de la deficiencia hereditaria de AT III. Se reporta básicamente en pacientes de más de 40 años de edad

• Odegaard, O., Abildgaard, U. Antitrombina III: revisión crítica de los métodos de ensayo. Importancia de las variaciones en la salud y la enfermedad. Haemostasis 1978; 7: 127-134.

"Los estudios de correlación muestran una estrecha correlación entre los resultados de inmuno ensayo y los resultados de la mayoría de los ensayos de actividad. En materia de salud, se ha encontrado un estrecho rango de Al-III. El nivel es bajo en la infancia. Mujeres en edad fértil tienen en promedio niveles algo más bajos que los hombres. En la vejez, el nivel tiende a disminuir. En material clínico estudiado con ensayos amidolíticos, se encontraron niveles subnormales de AT-III en la deficiencia hereditaria, enfermedad hepática, coagulación intravascular diseminada y en algunos casos con trombosis aguda. Los ensayos amidoliticas son rápidas de realizar, no requiere experiencia en la técnica de la coagulación y parecen preferibles en el trabajo de rutina clínica".

• Hirsh, J., Piovella, F., Pini, M. Deficiencia congénita de antitrombina III. Am. J. Med. 1989; 89(suppl. 3B): 34-38

"ATIII) deficiencia de antitrombina III se hereda como un rasgo autosómico dominante. Hay tres tipos de deficiencia de ATIII se reconocen clínicamente. La prevalencia de la deficiencia de la ATIII es incierta; se ha estimado que se producen en entre uno de cada 2000 y uno en 20.000 sujetos. deficiencia de ATIII se encuentra en entre 4 y 6 por ciento de los pacientes jóvenes con trombosis venosa, similar a, pero ligeramente menor que la prevalencia de la proteína C y deficiencia de proteína S en sujetos jóvenes con trombosis. La posibilidad de encontrar una deficiencia aumenta si hay antecedentes de trombosis venosa familiar o recurrente. informes de la sección transversal en la literatura son que entre el 30 y el 80 por ciento de los portadores tienen trombosis. La trombosis es poco común en la primera década, pero el riesgo aumenta bruscamente entre las edades de 15 y 30. Las principales manifestaciones clínicas de la deficiencia de ATIII son temprana edad de comienzo, la trombosis idiopática, la historia familiar, y el tromboembolismo venoso recurrente. El embarazo y la cirugía son factores predisponentes. Se discuten enfoques para la profilaxis y el tratamiento"

• Poblete, R., Draper, S., Velásquez, A., et als. Oclusión arterial y venosa aguda asociada a déficit de antitrombina III. Rev. Chil de Cirugía 1991; 43(4): 369-393

• Winter, J., Fenech, A., Ridley, W. Familiar deficiencia de antitrombina III. Q. J. Med. 1982; 51: 373-395

El síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos o SAF. es una enfermedad autoinmune, trastorno multiórganico y multisistémico adquirido, primario o secundario, de trombosis arterial y venosa, se caracteriza por trombosis recurrentes en personas jóvenes, contribuyen o participan en el accidente cerebrovascular, infarto agudo al miocardio, de enfermedad cardíaca coronaria. se observa principalmente en procesos infecciosos, consumo de drogas principalmente, se incluyen algunos medicamentos, como antibióticos, el SAF causa principal de fallecimientos por complicaciones sistémicas y orgánicas, como la hepatitis C, SIDA, por mencionar ejemplos.

• Bick, R. Los síndromes antifosfolípido trombosis: características y recomendaciones para la clasificación y tratamiento.Am. J. Clin. Pathol. 1991; 96: 424-430.

• Nitecki, S., Brenner, B., Hoffman, A., et als. Menor isquemia de las extremidades en el Síndrome antifosfolípido primario. Eur. J. Vasc. Surg. 1993; 7: 414-419.

Para su estudio y terapéutico, conviene dividir a los portadores del síndrome anti fosfolípidos en cuatro tipos o grupos diferentes de acuerdo al territorio vascular afectado.

• Tipo I: Cada vez que se presenta una trombosis venosa profunda o embolia pulmonar

• Tipo II: En trombosis arteriales que afecten la aorta, arterias coronarias y periféricas.

• Tipo III: En casos de trombosis arterial cerebrovascular o de la retina del ojo.

• Tipo IV: Es la mezcla de los tipos I, II y III.

Hasta ahora la profilaxis antitrombótica, como se ha recomendado en toda mujer con un estado de hipercoagulabilidad, que ocasiona la presencia de anticuerpos contra los fosfolípidos, pero también suele presentarse en usuarios sin trastornos autoinmunes asociados, es decir, la presencia de trombosis arteriales o venosas ocurren en pacientes que no poseen factores de riesgo o cuando los eventos trombóticos que vuelven a ocurrir o aparecer, especialmente después de un intervalo o recurrencia, se debe pensar en el síndrome anti fosfolípidos

• Asherson RA, Cervera R, De Groot PG. Síndrome catastrófico del anti fosfolípido: Declaración de consenso internacional sobre criterios de clasificación y tratamiento las directrices. Lupus. 2003; 12:530-4.

• Giannakopoulos B, Passam F, Rahgozar S, Krilis AS. Conceptos actuales sobre la patogénesis del síndrome del anti fosfolípido. Blood. 2007; 109(2):422-30.

El infarto isquémico es la manifestación arterial trombótica con oclusión de cualquier vaso arterial, incluyendo los mesentéricos, que se ha observado en usuarios travestis, que consumen hormonales y SAF, pero también en riñones. Por igual el síndrome anti fosfolípido catastrófico o forma acelerada de SAF, que condiciona la ocurrencia de insuficiencia multiórganico, por oclusión de múltiples vasos "pequeños y grandes", por mencionarlos así, para su entendimiento por la persona transexual, que consume anticonceptivos.

• Asherson RA, Cervera R, De Groot PG. Síndrome catastrófico del antifosfolípido: Declaración de consenso internacional sobre criterios de clasificación y tratamiento las directrices. Lupus. 2003; 12:530-4.

"El término ' catastrófico ' síndrome antifosfolipídico (SAF) se utiliza para definir una forma acelerada de APS que resulta en un fracaso multiorgánico. Aunque catastróficos pacientes con SAF representan menos del 1% de todos los pacientes con SAF, que son por lo general en una situación médica potencialmente mortal que requiere alta sospecha clínica. ha permitido a la aceptación de un conjunto preliminar de clasificación de criterios. Por otro lado, la gestión óptima de los catastróficos debe tener tres objetivos claros: para tratar cualquier factor precipitante (uso inmediato de antibióticos si se sospecha de infección, amputación de cualquier órgano necrótico, alto grado de conciencia en pacientes con SAF que se someten a una operación o un procedimiento invasivo), para prevenir y tratar los eventos trombóticos en curso y para suprimir el exceso de citoquinas 'tormenta'. Anticoagulante (heparina seguida generalmente por vía intravenosa por anticoagulantes orales), los corticosteroides, la plasmaféresis, gammaglobulinas intravenosas y, de ser asociado con el lupus llamarada, ciclofosfamida, son los tratamientos más utilizados para catastróficas pacientes con SAF."

• Bick, R. Los síndromes antifosfolípido trombosis: características y recomendaciones para la clasificación y tratamiento. Am. J. Clin. Pathol. 1991; 96: 424-430.

"Anti fosfolípido Síndrome (SAF) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por la trombosis, no ha habido ningún régimen óptimo para su prevención o para el tratamiento de la trombosis, principalmente debido a las estrategias de tratamiento para la gestión de apoyo principal, no están orientados hacia la fisiopatología trombótica mediada por Apl. En cambio, los tratamientos comúnmente utilizados están dirigidos a trastornos trombóticos generales"

• Brockmans, A., Veltkamp, J., Bertina, R. La deficiencia de proteína C congénita y el tromboembolismo venoso. N. Engl. J. Med. 1983; 309: 340-343.

"La proteína C es el zimógeno de una proteasa dependiente de vitamina K implicada en la coagulación de la sangre. En la ausencia de la proteína C se reduce la inactivación de los factores activados V y VIIIC se deteriora, y la capacidad fibrinolítica de la sangre circulante. Estas condiciones favorecen la formación de fibrina excesiva y por lo tanto constituyen un factor de riesgo para la trombosis. Utilizando un ensayo inmunológico para la proteína C, se identificaron 18 pacientes (11 varones y 7 mujeres), catorce de los 18 pacientes tenían antecedentes de tromboembolismo venoso, con tromboflebitis superficial como el sello distintivo de esta enfermedad (en 13 pacientes). Estos datos son consistentes con un rasgo autosómico dominante con expresividad variable"

• Bracard, S, Ducrocq, X, Mas, … JL, Trombectomia mecánica después de alteplasa intravenosa versus alteplasa solo después del accidente cerebrovascular (Tracia): un ensayo controlado aleatorio. Lancet Neurol . 2016 ; 15 : 1138-1147

"La trombectomia mecánica combinada con la trombolisis intravenosa estándar mejora la independencia funcional en pacientes con isquemia cerebral aguda, sin evidencia de aumento de la mortalidad. Se debe considerar la terapia de puenteo para pacientes con oclusiones de grandes vasos de la circulación anterior."

• Nogueira, RG, Lutsep, HL, Gupta, R et al. Trombectomía de la revascularización de las oclusiones de vasos grandes en accidente cerebrovascular isquémico agudo (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012; 380: 1231–1240

• Badhiwala, JH, Nassiri, F, Alhazzani, W et al. Trombectomia endovascular para el movimiento isquémico agudo: un meta-análisis. JAMA. 2015; 314: 1832–1843

"Entre los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, el tratamiento endovascular con la trombectomia mecánica versus la atención médica estándar con tPA se asoció con mejores resultados funcionales y mayores tasas de revascularización angiográfico, pero no hubo diferencias significativas en la hemorragia intracraneal o mortalidad por cualquier causa sintomática a los 90 días."

• Jia, B, Scalzo, F, Agbayani, E, Woolf, GW, Liu, L, Miao, Z, and Liebeskind, DS. Técnicas de CT multimodales de evaluación cerebrovascular y hemodinámica del movimiento isquémico: oclusión de colaterales y perfusión. Exp Rev Neurother. 2016; 16: 515–525

"Neuroimagen de la condición hemodinámica cerebrovascular y ha mejorado enormemente nuestra comprensión de los mecanismos de accidente cerebrovascular y proporcionado información para la toma de decisiones terapéuticas. las técnicas de TC son las técnicas más utilizadas debido a la amplia disponibilidad, la adquisición rápida y tolerancia aceptable. Numerosas técnicas de TC multimodal se han desarrollado en los últimos años. Resumimos y explicamos las diversas técnicas de adquisición de TC multimodal dentro de tres categorías en función del modo de exploración, es decir, el modo estático (monofásica CTA), el modo estático (multi-fase CTA) múltiple y el modo continuo (TC de perfusión y dinámica CTA). También se introducen los métodos de post-procesamiento en base a diferentes modos de adquisición de una manera fácil, centrándose en la información extraída y productos generados. También se describen las aplicaciones de estas técnicas, junto con sus ventajas y desventajas."

Material y métodos

Casos clínicos. Se efectuó una revisión en diferentes clínicas privadas "de bajos recursos" en la Ciudad de Mexicali Baja California, con el "rescate con permiso" de algunos expedientes clínicos de usuarias del sexo servicio (varón travesti "hormonado"), 16 usuarias con antecedentes de autoconsumo de diferentes anticonceptivos orarles e inyectables en asociación con progestágenos inyectables de depósito (medroxiprogesterona) y orales, lo cuales se seleccionaron de 125 usuarios con "auto hormonación" opuesta, que se ocasionaron trombosis venosa en sitios localizados a mesenterio (5 casos), cerebro (4 casos), trombosis venosa de la vena superficial del pene (2 casos), trombosis venosa de la retina del ojo (1 caso) y venas mamarias (4 casos).

Todos los casos con trombosis mesentérica (5 casos), se tienen antecedentes de consumo e cigarros de tabaco y procesos infecciosos recurrentes intestinal, con diarrea, salmonelosis (S. Typhi), que fueron tratadas con múltiples antibióticos, dos de ellas desarrollaron cuadro de gastroenterocolitis, de acuerdo con lo documentado en la historia clínica de intestino irritable, con un periodo activo de dos a tres meses, con episodios diarreicos, sin fiebre, únicamente dolor abdominal, que ceden con temporalmente con tributamina y loperamida. Todos los pacientes fallecieron por peritonitis.

La trombosis de las venas del pene, parecer ser que fue de una relación sexual y masturbación por largo tiempo, con edema de prepucio, que cedió sin tratamiento a los dos días y posteriormente se observó abultamiento en la vena dorsal del pene, circunvecino al surco glande-prepucio, que cedió con anticoagulantes de acción rápida a los 7 días.

Todos los casos, niegan otros antecedentes, sobre todo los familiares y los propios, así como enfermedades crónicas, adicción a las drogas, únicamente el consumo de tabaco por inhalación. La exploración clínica demostró celulitis en miembro superior, localizo a muslos parte superior y región glútea, ginecomastia, 4 con implante de mama, pene y testículos conservados, la presencia de varices superficiales con variabilidad de tipos en su presentación clínica de miembros inferiores, sin condilomas en regio perianal. Los datos de laboratorio con moderada hipercolesterolemia y glicemia en sangre aumentada a un, máximo de 115 mgs. Edad promedio de 36 años de edad, sin sobrepeso, datos clínicos de acuerdo a lo documentado en su historia clínica.

Los casos de trombosis cerebral, fueron trasladados a un centro especializado, no se tiene información al respecto, Las usuarias con trombosis mamaria, su régimen proporcionado fue con antibióticos de amplio espectro, anticoagulantes orales y antinflamatorios, no están documentados datos subsecuentes en su hoja de evolución clínica

Conclusiones

Debe sospecharse una trombosis con las características las mencionadas, cuando la mujer transexual tiene el antecedentes de consumo de anticonceptivos, pero puede observarse sin la participación de los hormonales, es decir, sin el consumo de estrógenos o que esté libre de algún factor de riesgo de los mencionados o por otras condicionantes ya explicadas, por eso se menciona que la trombosis en sitios inusuales, hay que ir a buscarlas y mucho de su éxito depende de sus antecedentes documentados en su historia clínica. .

Los casos de trombosis venosa en sitios inusuales, en mujeres autonombradas transexuales de oficio sexo servicio, fueron muy diferentes a los proporcionados por otras publicaciones en sus estadísticas, lo que hace ver, que no existen estudios sobre varones XY que consumen hormónales, los resultados obtenidos, son seleccionados de diferentes clínicas, que ofrecen el servicio únicamente para el tratamiento de enfermedades, pero no para su proceso de reasignación, que es voluntario y en autoconsumo, con diferentes regímenes hormonales, que ellas mismas seleccionan y obtienen por recomendaciones de otras usuarias, con similar profesión.