Neoliberalismo, salud pública y atención primaria: las contradicciones en el paradigma de salud para todos

• Propuesta analítica
• Liberalismo y capitalismo
• Neoliberalismo y neocapitalismo
• La crisis de la salud pública
• Seguridad social y salud
• ¿Salud para todos?
• Conclusión: ¿un nuevo paradigma?
• Referencias

Palabras claves: Sociología. Atención primaria. Neoliberalismo. Capitalismo. Salud pública.

PROPUESTA ANALITICA

Este artículo es una oportunidad para mirar desde la sociología las interrelaciones entre las aplicaciones del discurso neoliberal y la prestación de servicios de salud y el encuadre con el paradigma de Salud para Todos que se ha venido manejando en las últimas décadas con la aplicación de la estrategia de atención primaria. Este acercamiento parte de un esquema muy sencillo que se resume en la Figura 1.

Figura 1

LIBERALISMO Y CAPITALISMO

La esencia del liberalismo como ideología se encuentra en la intención de lograr una mayor libertad para los individuos y una realización de su potencial humano. La definición enciclopédica1 describe al liberalismo como: «1) una valoración de la libre expresión de la personalidad individual; 2) una creencia en la capacidad del hombre para hacer que esa expresión sea valiosa para él y para la sociedad; y 3) el mantenimiento de aquellas instituciones y prácticas que protegen y nutren la libre expresión y la confianza en esta libertad.»

Históricamente el liberalismo como pensamiento y práctica social tiene dos períodos distintos por completo, conocidos como el liberalismo clásico y el moderno. El clásico tiene sus raíces primero en Inglaterra durante los siglos XVII y XVIII en los procesos revolucionarios de las crecientes clases burguesas que se oponían al control de la economía por parte del gobierno. El monopolio del comercio y de la industria por parte de la monarquía fue rechazado por algunos que sostenían que esta práctica política conocida como el mercantilismo no producía necesariamente un crecimiento económico.

Adam Smith como filósofo y político fue uno de los grandes ideólogos del pensamiento liberal al promocionar el pensamiento de una economía de libre mercado sin la interferencia del Estado, que promulgó principalmente en su obra sobre «La riqueza de las naciones». Fue un exponente de la libre empresa, de la libre elección del individuo para decidir su actuar económico en el mercado de la libre oferta y demanda, con un gobierno de muy poca intervención en los asuntos económicos y más bien como defensor y regulador o protector del sistema normativo, de la seguridad nacional para preservar la paz, garantizar la propiedad privada y los sistemas de contratación con todas sus obligaciones. En resumen, podría decirse que fue el padre del liberalismo económico o del «laissez faire.»

El liberalismo moderno florece sobre todo en los Estados Unidos y otros pocos países que heredaron de Inglaterra los principios liberales de la revolución puritana. Max Weber en sus estudios sobre la sociología de la religión apuntó cómo la ética protestante se relacionaba directamente con el éxito en las actividades económicas. Los principios religiosos y la ética se mezclaron con las prácticas económicas para reforzar el «espíritu del capitalismo.» Weber explicó la paradójica asociación entre la religiosidad y la acumulación de riquezas, en función de la doctrina de la Predestinación sostenida por los teólogos que apoyaban a las sectas protestantes puritanas. De esta manera Weber mostró en su ensayo sobre «La ética protestante y el espíritu capitalista» (1904-1905) cómo la ideología religiosa se encontraba como una de las bases principales sobre las que se construyó el capitalismo en Inglaterra y en Estados Unidos2.

Thomas Jefferson incorporó las ideas liberales en la Declaración de Independencia de las colonias americanas y William Jackson juntamente con George Washington y otros representantes de las colonias independentistas introdujeron la separación de poderes para limitar las acciones del gobierno como aparece en la Constitución de los Estados Unidos. Jefferson apeló a las leyes de la naturaleza y a las leyes divinas para sustentar las tres ideas más importantes que deberían guiar el sistema democrático americano y que sirvieron de referencia a muchos pueblos sobre la tierra: 1) Dios creó a todos los hombres en condiciones de igualdad y les dio los derechos a la vida, la libertad y la búsqueda de la felicidad (en el liberalismo clásico era la propiedad y la búsqueda de la riqueza); 2) El objetivo principal del gobierno es proteger y garantizar esos derechos; y 3) Si el Gobierno usurpa esos derechos, los ciudadanos son libres para rebelarse y constituir un nuevo gobierno3.

De esta manera se sentaron las bases legales para el desarrollo del capitalismo como sistema económico, la propiedad privada, la libre empresa y la economía de libre mercado. En este sentido se puede afirmar que los liberales y los capitalistas clásicos y modernos fueron supremamente exitosos en limitar las acciones del Estado en el manejo de la economía. Sin embargo, la concentración de la riqueza fue tan poderosa que hacia finales del siglo XIX y primeras décadas del XX había sucedido algo que ni los liberales clásicos ni modernos pudieron prever: el sistema económico capitalista sobrepasaba al Estado que fue incapaz de controlar el proceso de enriquecimiento y concentración de poderes en pequeños grupos que llegaron en un determinado momento a controlar al Gobierno.

Los objetivos del liberalismo moderno y el capitalismo entraron en franca decadencia durante las dos guerras mundiales. El surgimiento de sistemas totalitarios y los avances del socialismo democrático establecieron grandes bloques preocupados por el desarrollo de sus economías, el nacionalismo, y de pronto la búsqueda del bienestar sin garantizar un resultado de igualdad o bienestar para todos.

Las contribuciones de Keynes4 a la recuperación económica de postguerra son indiscutibles. Su aporte a la economía se centró sobre su teoría del empleo, el interés, los salarios y el dinero. Participó en la fundación del Fondo Monetario Internacional y del Banco Internacional para la Reconstrucción y el Desarrollo. El keynesianismo dominante durante la postguerra, donde el Estado mediaba en los procesos económicos y establecía una legislación social y laboral que pretendía beneficiar a todos los segmentos de la población, llega a sus límites permisibles hacia la década de 1970 cuando la crisis económica parecía ser el común denominador en todos los sistemas.

NEOLIBERALISMO Y NEOCAPITALISMO

Frente a la crisis económica mundial aparece el neoliberalismo como ideología para salvar la política económica con énfasis en la libre oferta y demanda de los bienes y servicios, con una fuerte reducción de los papeles del Estado como regulador de los factores de producción (capital, tierra, trabajo y organización), y con estrategias claras de privatización de las empresas desarrolladas en los períodos anteriores de proteccionismo estatal.

El neoliberalismo plantea nuevamente el libre comercio, la libertad en el mercado de capitales, la libre absorción y ubicación de las empresas nacionales y transnacionales, la concentración del mercado financiero, y el derecho a determinar la dirección hacia la que se deben mover las economías menores en un proceso de globalización como nunca lo habrían imaginado los ideólogos del liberalismo.

En este orden de ideas cabe la pregunta: ¿Qué tiene de liberal el neoliberalismo? Varias tendencias que se pueden presentar como pruebas apuntan a respuestas negativas. Es posible afirmar que en el nivel general existe una pérdida de la autonomía. Los países, y muy especialmente los tercermundistas, supeditan sus procesos de desarrollo a las directrices de la banca mundial, las transnacionales y los grupos financieros que manejan realmente el poder. En el proceso de globalización de la economía los ricos son cada vez más ricos y los pobres además de ser más pobres son más numerosos (de los 484 millones de habitantes en Latinoamérica y el Caribe se calcula que 217 millones, o sea 45% de la población, son pobres).

El papel del Estado es reducido y su intervención apunta hacia la administración de justicia, el manejo de la fuerza con sus ejércitos y policías para garantizar la seguridad de los ciudadanos y proteger los capitales de los inversionistas. La democracia y la participación popular están amenazadas constantemente por la aplicación de modelos de desarrollo paradójicamente concentradores y excluyentes. En este neocapitalismo que se legitimiza en las ideas neoliberales, al Estado que resulta le toca responder con esquemas posiblemente solidarios con las necesidades básicas de la gente pobre: salud, alimentación, vivienda, educación y otros componentes del «bienestar» a través de mecanismos de la deuda publica y privada (léase deuda externa).

Es posible afirmar que el neocapitalismo que resulta de las prácticas neoliberales refuerza los procesos de globalización en las postrimerías del siglo XX. El debilitamiento de las ideologías y políticas nacionalistas y socialistas, y la pérdida de poder en el escenario mundial del estatismo soviético, juntamente con el derrumbamiento del Muro de Berlín, la occidentalización de Japón y de otros países asiáticos, más las transformaciones recientes de otras repúblicas populares y democráticas de Europa del Este, dejan a los Estados Unidos como el único poder mundial que puede intervenir en casi todas las esferas de la vida de las poblaciones en todo el mundo5.

En la década de 1970 casi todos los países tercermundistas se vieron obligados a realizar ajustes en el desarrollo de sus economías como resultado de una crisis mundial, en su mayoría condicionadas por el Fondo Monetario Internacional, el Banco Mundial, y poderosos grupos financieros transnacionales que veían en peligro las ganancias en la producción de bienes y servicios, el mercado de capitales, la división del trabajo, los precios de los productos, y los intereses de la deuda externa. Se sentaron las bases de legitimización del neoliberalismo y la aplicación de las prácticas neocapitalistas, sin considerar en ningún momento el costo social.

Algunos estudios han demostrado que casi todas estas políticas macroeconómicas han tenido efectos negativos sobre la salud de los pobres. La reducción del gasto social en salud es uno de los factores que ha repercutido necesariamente en la prestación de los servicios de salud (coberturas, calidad y eficiencia). Poca atención se le ha dado a los efectos negativos sobre la salud de las poblaciones, producidos por la aplicación de políticas en el campo de la agricultura, la industria, políticas energéticas y de vivienda. Sin embargo, existe un reconocimiento general que muchas de las aplicaciones estratégicas de las políticas generadas en los diversos campos mencionados inciden negativamente sobre la salud de las personas, especialmente de las poblaciones desprotegidas que se encuentran por debajo de las líneas de la pobreza y la miseria6.