Prevalencia de Caries Dental en niños 5 a 12 años

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo transversal prospectivo con el objetivo de determinar la prevalencia de la enfermedad caries dental en niños de 5 a 12 años que acudieron a la clínica odontológica de Campo Oficina. Municipio Simón Rodríguez, Estado Anzoátegui, en el periodo comprendido desde enero hasta diciembre del 2012. Se examinaron 108 niños de ambos sexos, los cuales fueron seleccionados de forma aleatoria, la muestra estuvo constituida por los 108 niños ya que todos presentaron la enfermedad. Previamente se obtuvo el consentimiento informado de niños y padres. Los datos se obtuvieron a través de la historia clínica (Anexo II) se procesaron en el software Excel 2007. Se empleó el porcentaje como medida de resúmenes se utilizaron números absolutos, los porcientos y tasa para expresar los resultados; los que se presentaron en tablas de contingencia estadística. De esta forma pudimos dar salida a los objetivos propuestos, constatando que: todos los niños examinados se encontraron afectados por la enfermedad caries dental, siendo la edad de 10 años la de mayor prevalencia y el sexo masculino el más afectado, todos los niños examinados presentaron higiene bucal deficiente, la superficie dentaria más afectada fue la oclusal en la edad de 8 años, el grupo de dientes más afectado fue el primer molar temporal y el permanente en la edad de 10 años, siendo la caries dental de III grado la más predominante.

Introducción

La Odontología en la actualidad protagoniza espectaculares cambios dinámicos con aumento de la demanda y amplia distribución de los servicios. Estos cambios incluyen cuidados de la salud bucal orientados hacia la comunidad con énfasis en la prevención dándoles mayor prioridad a los niños, en los cuales la caries dental es la enfermedad de mayor importancia (1,2).

Como profesional al servicio de la salud de la comunidad, el Odontólogo asume una gran responsabilidad, si bien es cierto que la vida del paciente pocas veces está en juego, también es cierto que la salud bucal tiene una gran importancia, fundamentalmente para lograr el bienestar del individuo y convertirlo en un elemento útil y activo dentro de la comunidad (1).

La caries dental es una enfermedad muy antigua, que no empezó a representar un problema importante hasta finales del siglo XIX, aumentando su prevalencia e incidencia a principios de nuestro siglo y convirtiéndose en un grave problema sanitario, sobre todo en los años 1950-60(3), Thylsturp propone un modelo que tiene en cuenta la relación entre los depósitos microbianos y la superficie dental en presencia de una serie de factores locales , pero reconoce además la importancia de determinantes sociales, económicas y culturales en el desarrollo de la misma (4).

En el ámbito mundial se ha realizado un considerable número de estudios para determinar la frecuencia de la enfermedad en una población determinada. La caries dental ha presentado descensos importantes en numerosos países, particularmente, en los países desarrollados. Varios factores han contribuido a este cambio, uno de los más importantes ha sido la utilización del fluoruro por diferentes vías (5).

La literatura reporta que en México el 95% de la población general padece esta enfermedad. Los estudios sobre estadísticas de caries dental generalmente se realizan con niños en edad escolar, entre 6 y 12 años, en base a ello se sabe que en esta etapa el 84% de la niñez está afectada (6,7).

En Venezuela se han realizado numerosas investigaciones para conocer la prevalencia de la caries dental. En su mayoría han sido estudios regionales con los cuales se ha puesto de manifiesto la situación en la que se encuentra la población infantil en el ámbito nacional. Encontrándose la región Nor-Oriental con el mayor número de casos. Se han efectuado tres estudios epidemiológicos nacionales del estado de salud oral de la población: Estudio para la planificación integral de la odontología (EPIO) Cova R. y col. (1972), el Proyecto Venezuela (Fundacredesa) Mendez C. y col. (1995) y el Estudio Basal de Prevalencia de Caries y Fluorosis Dental en Niños Escolarizados, Acevedo A. y col. (1997) (8,9).

Otros estudios del Estado de Nueva Esparta muestra los resultados siguientes: en la E.B. "Cruz Millán García" (El Salado), el promedio de dientes afectados es 1,66; en la E.B. "Dr. Luis Ortega" (El Tirano), el promedio de dientes afectados es de 1,63; y en la E. B. "Dr. Cayetano García"(Manzanillo), el promedio fue de 1,90, de estos índices el componente caries es el más alto (8)

La OMS coloca a la salud dental de Venezuela en estado de "riesgo medio" ya que los niños tienen un promedio de tres piezas y media cariadas, arregladas o perdidas. En América Latina, esta cifra trepa hasta siete, generando así una clasificación de "riesgo severo". Hasta hace poco se consideraba que la caries, una enfermedad bacteriana que daña los tejidos del diente, no era contagiosa, pero estudios realizados en la Escuela de Investigaciones Escandinava demuestran que es posible el contagio entre los miembros de una misma familia a través del uso de los mismos utensilios, o al compartir el mismo cepillo de dientes.

Un equipo de científicos, liderado por el sueco Douglas Bratthall, de la Facultad de Odontología de la Universidad Lund, en Malmo, comprobó hace un año que los niños infectados tenían los mismos gérmenes que sus madres. Además, establecieron que el Streptococuss Mutans, el principal germen productor de la caries, puede sobrevivir hasta 8 horas sobre la superficie de una cuchara (10).

A pesar de existir tecnologías preventivas capaces de dominar, controlar, y/o erradicar esta enfermedad, la Odontología en Latinoamérica continúa usando tecnología curativa, costosa, compleja e ineficiente, y se sigue ofreciendo al 90% de la población la exodoncia como única solución (11).

La caries dental constituye una importante fuente de dolor para el ser humano y es origen de grandes pérdidas económicas para la sociedad, unido a los elevados costos de los servicios Odontológicos, se ha convertido en un bien de consumo cada vez más inaccesible para un gran sector de la población (10).

En su concepto más actual la caries se define como un proceso o enfermedad dinámica, crónica que ocurre en la estructura dentaria en contacto con los depósitos microbianos y por causa del desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de placas circundante, esto da como resultado una pérdida de mineral de la superficie dental cuyo signo es la destrucción localizada de los tejido duros (12).

En el proceso de destrucción del diente se alternan períodos de progresión con fases de detención y reparación parcial del daño tisular, y esta enfermedad depende de un equilibrio entre la naturaleza y la intensidad de la respuesta biológica del huésped, y se establece en la boca mucho tiempo antes de producir manifestaciones clínicas en forma de lesiones visibles (2).

La caries dental afecta tanto la corona como la raíz del diente, la ausencia de atención es causa de pérdida del órgano dentario y constituye además un foco de infección para el organismo y para las personas que se vinculan con la afectada.

Es uno de los padecimientos más frecuentes en los seres humanos y se manifiesta como la degradación de los tejidos duros del diente. Las lesiones cariosas son el resultado de la disolución mineral de los tejidos duros del diente, por los productos finales del metabolismo ácido de aquellas bacterias capaces de fermentar los carbohidratos, en especial azúcares (13).

La caries dental puede definirse desde el punto de vista epidemiológico como una enfermedad que aparece en la infancia con el brote de los dientes. Su mayor incidencia es de 5 a 12 años de edad, y su mayor prevalencia es en el adulto joven (18 a 25 años de edad). Es causa del desdentamiento total o parcial en las poblaciones, su etiología es multifactorial y su infección y actividad se establecen mucho antes de que aparezca en la cavidad (14).

Es muy prevalente durante la infancia y continúa siendo la causa principal de pérdida dental. Se produce durante el período posteruptivo del diente culminado, es una desmineralización ácida localizada pudiendo llegar a la destrucción total del diente si no es restringida. Constituyendo de esta manera por su magnitud y trascendencia un problema de salud pública para la población infantil y adolescente.

En edad escolar el diente permanente más afectado por caries es el primer molar permanente y la prevalencia de caries en estos dientes se ha asociado con la actividad futura de caries. Este es el primer diente de la dentición permanente en erupcionar y el más susceptible al ataque de la caries, su destrucción parcial o total repercute de manera importante en el desarrollo y crecimiento maxilofacial y, por lo tanto, en la función masticatoria. Por otra parte, su rehabilitación se dificulta y requiere de tratamientos más especializados y de mayor costo cuando la destrucción del tejido por caries es mayor (8).

Es la enfermedad bucal que en la mayor parte del mundo permanece como un problema sobresaliente de salud pública por su frecuencia, el daño causado determina insuficiencia masticatoria y alteraciones estéticas, faciales, pudiendo ser causa directa de periodontopatías y mal oclusiones, y agravar por consiguiente, otros problemas estomatológicos (15).

La primera etapa en el desarrollo de la caries dental es el depósito, también denominado placa, una película de productos precipitados de saliva y alimentos en los dientes. Esta placa está habitada por un gran número de bacterias disponibles fácilmente para provocar la caries dental. De estas, las que con mayor frecuencia se asocian con el inicio y desarrollo de la enfermedad son: el estreptococo del grupo mutans, lacto bacilos sp; y actinomices sp, estos pueden ser aislados a partir de la placa dental.

El conocimiento de la caries dental permite afirmar que se trata de una enfermedad prevenible. Si se considera la tendencia de la prevalencia de esta patología bucodental, a escala mundial, se puede decir que no hay país exento de ellas, aún varíe de un país a otro y entre regiones de un mismo país. De todas las afecciones de la cavidad bucal es sin duda la caries dental una de las que proporciona más consultas (15).

En la población adulta joven la caries dental cobra una incidencia relevante, condicionada por múltiples factores que, en mayor o menor grado, influyen en su aparición y en la conservación de la fórmula dentaria, de ahí que se afirme que la caries dental es de origen multifactorial, en la que existe la intervención de tres factores: huésped; microflora y sustrato, también se habla de un cuarto factor, el tiempo.

En estos 3 factores influyen al mismo tiempo, los factores de riesgo que llevan a la aparición de la caries dental, por lo que el concepto de riesgo ocupa un lugar central en la Atención Primaria de Salud, estos pueden ser de naturaleza física, química, orgánica, psicológica o social, y pueden ser la causa de la aparición de alguna enfermedad en determinadas personas, en determinado lugar y tiempo dado, es responsable de la mayor parte del dolor y el sufrimiento asociado al descuido dental

Según la información proveniente del banco de datos sobre enfermedades bucales de la Organización Mundial de la Salud, se ha podido apreciar la existencia de notables diferencias entre las distintas regiones del mundo. En los últimos años, la prevalencia de caries dental ha experimentado un notable descenso en países muy desarrollados, disminución que ha sido de hasta un 50% en EEUU y los países escandinavos, sin embargo, en los países en desarrollo se observa un aumento o estacionamiento de indicadores de caries dental (16).

En los países subdesarrollados, sin embargo, el aumento de la prevalencia de caries dental se debe a un aumento constante del consumo de hidratos de carbono, la incorporación irregular de programas de flúor cuando estos existen, y la carencia en la oferta a la población de programas preventivos e integrales en los servicios estomatológicos.

Hace 25 años se podría haber dicho que la caries dental predominaba mucho más en los países industrializados. Sin embargo, con la fluoración del agua de los acueductos y las cremas dentales y otros métodos para garantizar cantidades adecuadas de flúor, y con mejoría en la higiene dental y la educación, la caries dental ha disminuido en los países occidentales. Por el contrario, con la modernización, los cambios en las dietas y el consumo más frecuente de carbohidratos fermentables, la caries dental ha aumentado en los países en desarrollo, sobre todo en las áreas urbanas de África, Asia y América Latina(17).

Aunque parece que el problema es menos grave en la mayoría de los países africanos, el informe indica que con el cambio en las condiciones de vida es probable que la caries dental aumente en muchos países en desarrollo de ese continente, sobre todo debido al creciente consumo de azúcares y a una exposición insuficiente al flúor.

En muchos países en desarrollo, el acceso a la atención sanitaria es limitado; a menudo los dientes o no se tratan o son extraídos, Ha dicho el Dr. Poul Petersen, coordinador del programa mundial de la Organización Mundial de la Salud para la salud bucodental. En África el porcentaje de odontólogos por habitantes es aproximadamente de uno por cada 150 000 personas, frente a uno por cada 2000 en la mayoría de los países industrializados. Por otro lado, si bien ha habido cierto avance la reducción de la caries dental entre la población joven de los países desarrollados, para muchas personas mayores ésta sigue siendo una de las principales fuentes de dolor y mala salud (18).

La actividad del padecimiento en grupos de personas de países del tercer mundo, se incrementó de manera drástica cuando su dieta y patrones de vida se sustituyeron con alimentos e influencias culturales de sociedades con mayor industrialización. La caries dental se relaciona de manera evidente con la civilización.

Por esta razón la caries dental se puede considerar como una enfermedad de la civilización moderna, puesto que el hombre prehistórico rara vez sufría de esta forma de destrucción de los dientes. Los estudios antropológicos realizados por Van Linhossik revelaron que los cráneos dolicocéfalos de los hombres del período neolítico ya tenían dientes cariados.

En la mayor parte de los casos, las lesiones se encontraron en las personas más viejas. Estos estudios indican que la civilización moderna y el aumento de la caries dental son constantes en su asociación y que las tribus aisladas primitivas están relativamente libres de caries. Aunque puede existir cierto grado de resistencia racial de la enfermedad, el factor dietético parece ser el más importante sobre todo porque la frecuencia aumenta al contacto con las comidas civilizadas (19).

Se ha estudiado que en alguna época de la vida, el 95% de la población presenta caries dental, siendo la causa principal de la pérdida de los dientes hasta los 35 años. La caries dental es considerada por la Organización Mundial de la Salud como la tercera plaga mundial después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer; es la más antigua y dolorosa afección que ha acompañado al hombre, de origen multifactorial y es un proceso dinámico y crónico cuya prevalencia abarca a más del 90% de la población (18).

Por esta razón la profesión odontológica tendrá que hacer esfuerzos continuos en la búsqueda de métodos y programas preventivos, ya sea a nivel del individuo o comunitarios, apoyados en evidencias científicas que ayuden a mantener un estado de salud integral en el individuo.Por ello, nuestra labor debe estar encaminada a insistir en los pacientes en la necesidad de mantener la Salud Bucal y en particular la dental (20).

En Cuba, constituye un reto para la estomatología consolidar los avances, vencer las amenazas, superar las debilidades e innovar estrategias para alcanzar un desarrollo integral que fomente una vida saludable a partir de un mejoramiento constante de la salud bucal y para ello se hace necesario la búsqueda de tecnologías de manera tal que se logre una mayor eficiencia en el sistema a partir de una salud óptima, lo cual se manifiesta en una reducción de la morbilidad y mortalidad por caries dental, teniendo en cuenta que es la de mayor prevalencia en la población y la principal causa de pérdida de los dientes(17).

Existen métodos eficientes de prevención, la mayoría de los programas de odontología sanitaria se relacionan al problema de la caries dental. Para realizar un programa dental se necesita saber el comportamiento de una enfermedad dada en las diferentes comunidades o en grupos poblacionales específicos, a fin de poder planificar, conducir y evaluar las diferentes actividades dirigidas a la prevención y control (21).

Las características de la caries dental en niños y en adultos jóvenes pueden ser estimadas a través de un levantamiento de CPO D. Dicho levantamiento puede proporcionar informaciones sobre el número de personas atacadas por la caries dental, el número de dientes que necesitan tratamiento, la proporción de dientes que fueron tratados y otros datos que pueden ser útiles para la realización de programas de odontología sanitaria (22).

En Cuba la tendencia de la enfermedad en la población menor de 15 años ha seguido un comportamiento similar al descrito para otros países, observándose que se produce un incremento del Índice CPO-D a medida que se incrementa la exposición de las personas con la edad.

Desde el punto de vista epidemiológico el índice que más se utiliza para expresar la prevalencia de Caries es el INDICE CPO-D, el cual considera toda la historia de enfermedad de las personas al incluir los dientes que están afectados por Caries, los que ya han sido Obturados y aquellos que fueron Extraídos o Perdidos por esta causa. Se interpreta como el promedio de dientes cariados, obturados y perdidos de las personas de una población determinada.

Es importante al comparar países, regiones o grupos de población, tener en cuenta no sólo el índice sino también sus componentes: porciento y promedio de cariados; porciento y promedio de obturados; porciento y promedio de extraídos o perdidos, para poder conocer que porciento o promedio corresponde a cada uno de ellos y entonces precisar las necesidades de tratamiento y de rehabilitación en estas poblaciones (17).

En el plano individual la determinación del riesgo de caries dental permite establecer un pronóstico que permita planificar tanto los tratamientos preventivos como los curativos. En el ámbito comunitario la identificación del riesgo de caries permite establecer programas preventivos especiales encaminados fundamentalmente a pacientes con alto riesgo. Además permite investigar el uso de agentes terapéuticos y conocer periodos de remisión y exacerbación de la enfermedad (2).

La finalidad del enfoque de riesgo, es la acción sobre la población en general o en forma especifica en los grupos de riesgo, orientado a controlar los factores de riesgo conocidos y vulnerables en un intento por disminuir la morbilidad bucal y la mortalidad dentaria (10).

Estudios sobre caries dental en niños muestran porcentajes de caries dental relativamente altos. La enfermedad dental en niños ha sido atribuida a una higiene bucal deficiente y a una dieta inadecuada. En los niños escolares, la caries se debe a una combinación de factores que incluyen la colonización de los dientes por bacterias cariogénicas, en especial el Streptococcus mutans, el tipo de alimento, la frecuencia de exposición a dichas bacterias y la susceptibilidad del diente. El riesgo de caries es mayor si los azúcares son consumidos en una alta frecuencia y de forma que sean retenidos en boca por largos períodos de tiempo. Factores como la retención de los alimentos, la hora del día en la cual son consumidos y la frecuencia de ingestión son determinantes de su potencial cariogénico.

Otros estudios, han demostrado la estrecha relación que existe entre la frecuencia del consumo de azúcares y las variaciones en la experiencia de caries dental en niños aún muy pequeños. Se ha reportado en la literatura que los patrones de consumo de azúcares son establecidos a edades muy tempranas y que con el tiempo, estos se vuelven resistentes al cambio. Persson y col sugieren que el modelo dietético ligado al futuro desarrollo de la caries dental ya se encuentra establecido a los 12 meses de edad (23,24).

El equipo de investigación se apoyó para realizar esta propuesta en la revisión bibliográfica que sobre la enfermedad se ha realizado por lo que se planteó como problema científico, lo siguiente.

¿Cómo disminuir la alta prevalencia de caries dental en la población infantil que acude a nuestros servicios odontológicos en la clínica de Campo Oficina del Municipio Simón Rodríguez año 2012?

Objeto de la investigación: la caries dental

Objetivo del estudio determinar la prevalencia de caries dental en los niños de 5 a 12 años de edad en clínica odontológica de Campo Oficina.

Hipótesis.

Son muchos los factores asociados a la prevalencia de la caries dental en los niños, ¿se podrá disminuir la prevalencia de esta enfermedad en los niños de 5 a 12 años de edad si se elabora una estrategia de intervención?

Aportes

El estudio aportó beneficios sociales pues al identificar los factores asociados a la prevalencia de la caries dental en los niños, se pudieron trazar estrategias, planes preventivos para disminuir los mismos y de esta forma se logra incrementar los períodos de niños sanos y eliminar dificultades estéticas, fonéticas, psicológicas y funcionales.

OBJETIVOS

GENERAL

• Determinar la prevalencia de la caries dental en niños de 5 a 12 años que acuden a la clínica odontológica de Campo Oficina. del Municipio Simón Rodríguez de enero a diciembre del 2012.

ESPECÍFICOS

• 1. Distribuir los pacientes según grupo de edad y sexo.

• 2. Identificar los factores de riesgo que inciden en la aparición de la caries dental en las diferentes edades.

• 3. Determinar la superficie dentaria más afectada por caries dental según grupo de edades.

• 4. Determinar el grupo dentario más afectado por caries dental.

• 5. Determinar grado clínico de la lesión que predominó según grupo de edades.

CAPITULO I

Antecedentes históricos y fundamentos teóricos

1.1 Marco histórico.

La historia como ciencia no es más que el ordenamiento, el análisis y la descripción de una serie de verdades desarrolladas dentro del marco de la sucesión de hechos que comienzan con la invención de la escritura y terminan en nuestros días.

Las tradiciones más remotas demuestran que no ha existido jamás un pueblo, lo mismo salvaje que civilizado, que no haya tenido una especie de medicina, y esto es lo natural por su propio instinto de defensa, además, arte y ciencia satisfacen una natural, imperiosa e irresistible, nacida de ese instinto de conservación y no es una necesidad ficticia producto de hábitos adquiridos por civilización (25).

La historia del arte de curar va tomando cada día más interés porque nos damos cuenta que ayuda poderosamente a comprender el sentido de algunos métodos terapéuticos, a interpretar como ha evolucionado el perfeccionamiento que ha conducido a la medicina y a su enseñanza en el momento actual, y a conocer la esencia del fenómeno histórico. Todo esto no ha sido rápido y fácil, ha necesitado miles de años y de hombres y mujeres dedicados a estas labores sobre todo muy consagrados a la enseñanza de sus métodos, para que cada día se diera un paso de avances.

Seguir a través del tiempo esta evolución de los métodos del arte de curar empleado por el hombre constituye unos de los ejemplos más apasionantes pues el hombre ha entregado siempre a esta tentativa de curar o aliviar los males corporales, sus mayores preocupaciones y sus mejores medios de acción, su manera de pensar, sus capacidades, sus riquezas y sus penurias; su posición económica y social se ha proyectado siempre en todos los métodos terapéuticos hasta el punto que sería imposible separa la historia de la medicina de los acontecimientos que han marcado época en el pensamiento, la historia y la evolución de la humanidad (25).

En la más remota antigüedad, donde la práctica médica se pierde en la noche de los tiempos, y de la que solo tenemos conocimientos por las pinturas rupestres y los hallazgos prehistóricos como huesos, instrumentos, y fósiles encontrados; cada enfermo conseguía algún éxito con sus propios procedimientos curativos, esto le aportaba gran confianza en sí mismo; además le daba fama entre sus semejantes y le despertaba el interés por la demostración de dichos resultados sobre otras personas igualmente enfermas y esa comprobación la haría primeramente en su propia familia y más tarde entre los ajenos de la misma, pero con el de cursar del tiempo, con el aumento de los recursos técnicos y la extensión de todos aquellos conocimientos, el arte de aplicar bien los remedios fue profesión y privilegio de algunos individuos.

Con el crecimiento de los pueblos, los médicos forman verdaderas asociaciones o castas, pero el hecho más interesante es que estos conocimientos y experiencia eran transmitidos a sus descendientes lo que representa el germen de la docencia médica. De este modo se fueron formando algunas escuelas muy primitivas, donde se podían incluir personas ajenas a los familiares (25).

En la medicina egipcia el sacerdote era el verdadero portador de todas la ciencias, y que está resumida toda aquella tradición, tanto oral como escrita en los llamados Libros Sagrados; sin lugar a duda todos estos libros constituyeron un elemento importantísimo en la futura docencia del arte de curar. La medicina ha sufrido un proceso en su historia y luego de los lógicos entusiasmos ocasionados por los adelantos de laboratorios, el descubrimiento de las llamadas drogas milagrosas y el extraordinario arsenal terapéutico actual, vuelve en busca de sus valores permanentes (25).

1.2 Estomatología. Su evolución histórica.

Ninguna parte del cuerpo revela el carácter de la persona en igual preparación que el rostro, ninguna parte es capaz de expresar las sensaciones del hombre como la cara. Desde el cavernícola, que se eliminaba a golpes una muela que le dolía; pasando por la época de Hesi-Re, el más antiguo dentista egipcio conocido, el ser humano sufría de las mismas afecciones dentarias que hoy conocemos y tuvieron que a pesar de muchos siglos sin que la humanidad conociera algún alivio eficaz a unos de sus males más difundidos (25).

En 1530 se publica el primer libro dedicado a las afecciones dentarias y en 1718 Heister menciona por primera vez las piezas de prótesis parcial, pero no es hasta 1728 que estas se definen como arte y ciencia e inician ya un movimiento ascendente que aún en nuestro tiempo no se ha detenido ni detendrá debido al movimiento y desarrollo de nuevas técnicas y materiales.

En la Historia de la Odontología en Venezuela actualmente en preparación se estudia el proceso histórico que, caracteriza la evolución de la misma desde su primitiva etapa Mágica-Religiosa en la que oficiaban hechiceros y sacerdotes; para luego hacerse Medica practicada por médicos generales o especializados; pasar al período Artesanal como oficio desempeñado por artesanos; descender a la etapa Transicional cual práctica "desmonopolizada" repartida entre personas dedicadas a diferentes oficios, uno de los cuales era el de sacamuelas; recuperar su carácter Profesional en manos de los dentistas; hasta llegar como profesión universitaria a la etapa Científica que hoy adelantan los odontólogos(26).

En la magnífica obra de Antonio Núñez Jiménez se observa un detalle curioso y es la aparente división de unas de las raíces, al parecer de un molar inferior, esto dice mucho del poder de observación de nuestros aborígenes que no permanecieron indiferentes y sin preocupación frente al arte dental, al contrario ejecutaron obras de verdadero valor artístico por lo menos así parece atestiguarlo los hallazgos realizados en las excavaciones verificadas en las altiplanicies principalmente de Centro y Sudamérica en especial donde existieron civilizaciones como los aztecas y la inca que tenían preocupaciones en lo concerniente a la patología del dolor, así parece testificarlo una estatuilla que representa muy elocuente un tipo de neuralgia (25).

Se han encontrado también cráneos con dentaduras artísticamente decoradas, con incrustaciones de piedras preciosas hechas sobre incisivos, y que posiblemente fueron realizadas por manos muy expertas; no poseemos datos pero puede presumirse que de algún modo perforarían, los dientes para incrustar las piedras preciosas y además para fijarlos debían utilizar el juego de algunas plantas (25).

Durante un largo período la odontología se mantuvo sumida en el mayor oscurantismo y desprestigio hasta que despertó del largo letargo. Bartolomé Eustaechio en 1563 publicó una obra donde tuvo su inicio la investigación de la anatomía de los dientes. Recomienda las extracciones de los dientes que no estén en su lugar, da consejos y enseña el remedio para cada mal; la última operación que describe e indica es volver por otro postizo hecho de marfil u otro hueso atado con hilos de oro. Esto se considera el inicio de la prótesis o de la ferulización (25).

A pesar de que no podemos compararlos con los adelantos que hoy en día nos brinda el avance científico técnico y el desarrollo de las ciencias en general, esto constituye un verdadero salto. Es a finales del siglo XVI – XVII donde se contribuyó al desarrollo de la docencia estomatológica, con los estudios de la estructura de los dientes, la odontología, la extracción del diente y su reimplantación inmediata y la reducción de las luxaciones maxilares lo que implica otro paso de avance.

A pesar de que en este período algunos gobernantes se preocupaban porque hubiera hombres preparados y con dominio de la profesión para poder velar por la salud bucal de sus semejantes existía aún el misticismo lo cual frenaba mucho la cultura popular (27).

Con el objetivo de combatir el empirismo y darle más fuerza al aspecto científico, además de capacitar a los que quieran separarse y dedicarse a todas las ramas del estudio de la medicina se crearon los protomedicatos. A medida que la humanidad fue avanzando, un gran número de hombres continuaron señalando la importancia de la prevención en Estomatología, no obstante, la Estomatología no se encontraba representada en la Higiene y Epidemiología, ya que el mismo profesional, ignorante de la gran potencia de ella en este campo, había dedicado su profesión a obturar dientes, extraerlos y remplazarlos. Pero en los últimos años, esta ciencia ha venido experimentando una notable transformación al evolucionar de una fase mecánica a una científica, al aplicar una serie de medidas preventivas, que persiguen por finalidad la conservación anatómica y fisiológica de los tejidos, y como consecuencia, una mejor salud bucodental y una mejor salud del organismo en general.(19,28).

La odontología es puesta en un lugar cimero por el francés Pierre Fauchard quién es considerado "el padre de la odontología moderna", el cual describió la gran variedad de instrumentos ideados por el mismo y es el primero naturalmente en utilizarlos. Hunter también contribuyó al desarrollo de la práctica odontológica en estos tiempos y es el precursor de nuestra moderna implantación de órganos, pues a partir de la experiencia de la implantación de un diente de la cresta de u gallo, dedujo que también sería factible el transplante en seres humanos (25). Este gran investigador no descuidó a la prótesis y la forma de construirla con dientes de hipopótamos y terneras

La evidencia más antigua existente en la actualidad respecto al caries dental, se halla en un dinosaurio que se estima data desde hace 100 millones de años. En cuanto a los antecesores del hombre se supone que algunos de los cráneos encontrados (Neardenthal, Rhodesia) les faltan dientes que se han perdido a causa de la caries dental (29).

La caries dental es la enfermedad más extendida en el conjunto de la Humanidad. Pero no siempre ha sido así a lo largo de la historia. De hecho, diversos estudios realizados en esqueletos de épocas diferentes han demostrado que hasta el año 1700 la caries dental afectaba sólo a una o dos personas de cada diez (30).

1.3 Fisiopatología del dolor.

Según la definición del Grupo de Analgesiología (Washington, 1992), el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño real o aparente de los tejidos. Y descrito en términos semejantes a como ese daño se hubiese producido.

Experiencia sensorial. Todos, el dolor, el tacto, la visión por tanto que determina potencial de membrana, potencial de acción.

Para que haya dolor siempre tiene que haber daño del tejido por lo que parece ser un proceso quimiosensible porque el tejido dañado libera mediadores químicos destacados entre ellos:

_ la P. G. E.2

_ prostaglandina E 2

_ la bradiquinina

El daño aparente se refiere a la isquemia que no necesariamente tiene que haber ruptura del tejido para que se libere el mediador y excite así a las terminaciones nerviosas.

Ejemplo el dolor anginoso la coronaria se cierra por vasoespasmo, no hay lesión del miocardio sin embargo hay dolor retroesternal. En la pulpa es similar. Todo lo que implique quitar el aporte nutritivo este dispara la alarma (entiéndase la generación de dolor producto de la liberación de mediadores químicos y ello se debe a que excita la terminación nerviosa (31).

En el dolor hay cuatro cosas importantes:

En la nocicepción (todo estímulo que causa daño) hay cuatro eventos neurofisiológicos característicos.

El nociceptor que es un transductor (la terminación libre). Cualquier estímulo que provoca daño tisular quien es la antena para captar ese daño. Entonces el nociceptor transforma la energía del estímulo en energía electroquímica.

Entiéndase el potencial de acción. La frecuencia del potencial de acción define la intensidad, la vía por la que transita define la localización.

Fibra nerviosa Ad y C están vinculadas con la transmisión del impulso nervioso, la fibra Ad es mielinizada con una velocidad de conducción de 30 mts-seg más vinculadas con el dolor de tipo punzante, el de la hiperestesia u otros dolores periodontales. Por las fibras discurre los potenciales de acción.

Fibra C desmielinizada de conducción lenta no más de 2 mts .seg. Vinculada al dolor de tipo quemante, sordo, intenso insoportable Ej. La pulpitis.

Por el agujero apical del 1er molar del adulto entran aproximadamente l 800 fibras C y unas 700 fibras delta o sea una proporción de 3 a 1 .La pulpa esta más provista de fibras C por eso el dolor de una pulpitis se define como un dolor quemante de gran intensidad con un alto grado de desagradibilidad y con una alta carga afectiva emocional (31).

Sinapsis. Modulación.

Cuando se tiene un dolor por ejemplo una exposición dentinaria en el cuello del diente o en cualquier lugar se adopta una posición antalgica por ejemplo, en ese caso nos frotamos, que hacemos con esto? estamos estimulando las fibras de tacto que son más voluminosas que las fibras de dolor y que conducen a más velocidad y que a nivel de las sinapsis en el Sistema Nervioso Central bloquean a la fibra de dolor e impiden la transmisión de esta. Ahí está el principio de los masajes y otras terapias que se basan en bloquear la conducción nociceptiva esta es la famosa teoría de la compuerta de Mescal y Wall que planteaban que evitaba la transmisión nociceptiva. Esta puerta la cierra la activación de las fibras de tacto que impide la transmisión nociceptiva (32).

Suprasegmento (percepción y localización). Tálamo y Corteza Cerebral.

Que por las vías vinculadas al dolor ( nociceptivas ) solo transitan potenciales de acción (P A ) y solo cuando estos alcanzan los suprasegmentos es que se interpretan dichos potenciales y ocurre la sensación , en este caso dolor.

El tálamo estructura ubicada por encima del Tallo o Tronco Encefálico esta vinculada a la percepción mientras que Corteza Cerebral (contrario a lo que es de suponer esta vinculado a la localización).

La injuria o daño actúa sobre el vaso sanguíneo y los tejidos y provoca liberación de mediadores químicos PGE2 ( prostaglandina E2 Bradiquinina y otros excitan la terminación nerviosa los potenciales de acción que se transmiten por toda la vía, además tiene la capacidad dicha terminación de liberar sustancias P y otros neuropéptidos actúan sobre las células cebadas (mastocitos) se libera Histamina etc., que promueve vasodilatación y aumenta la permeabilidad vascular con la producción de edem (31).

A más daño más liberación de Mediadores Químicos, más vaso dilatación, más incremento de la permeabilidad, mayor desarrollo de edema en una cavidad inextensible rodeada de paredes rígidas (la dentina) hace que el proceso doloroso que acompaña a la pulpitis sea verdaderamente insoportable y que muestra todo tipo de manifestación conductual que pueden expresar los pacientes.

En la hiperestesia dentinal el líquido presente en el túbulo dentinario puede moverse ante estímulos provocadores (cuando la dentina esta expuesta). Estos estímulos pueden ser ráfagas de aire, azúcares frío etc. Que hacen que dicho líquido se mueva. De alguna manera el movimiento del líquido hace que el proceso odontoblástico (fibra de Tomes libere PGE2 y óxido nítrico) ambos mediadores químicos que están aumentado en dicho líquido tras la aplicación de los estímulos antes mencionados. Estos M.Q (mediadores químicos) activan (excitan) a la fibra nerviosa de tipo Ad que se proyecta en el canalículo, se excita y es responsable del dolor punzante de fácil localización (como un latigazo) y que se describe en la hiperestesia dentinaria (31).

Dolor dental:

El dolor dental es uno de los dolores más molestos que sufre el ser humano, y es la causa más frecuente por la que los pacientes acuden a la clínica dental. La sensación de dolor dentario se origina en los receptores situados en la pulpa (que está dotada de fibras nerviosas) o la dentina.

El cemento y el esmalte, son insensibles. Cuando se observa el dolor producido por ejemplo por un diente cariado, vemos que no se muestra claramente la localización del dolor, ya que puede que el paciente lo sienta referido a otras áreas. El dolor dental presenta una gran variabilidad en sus características y su intensidad (17).

¿Qué dolores dentales puede haber?

Dolor dentinario.

Es un tipo de dolor intenso y que dura unos pocos segundos, y se produce ante estímulos externos. (Estos estímulos pueden ser bebidas frías o calientes, ácidos o dulces etc.). Los estímulos naturales, como los cambios extremos de temperatura, pueden ser notables en dientes muy sensibles, pero no tiene porqué indicar una alteración dentinaria.

Es un dolor que no está muy bien localizado; el paciente no sabe decir qué diente le duele, e indica un área y no un diente como el afectado por el dolor. Casi siempre, la causa de este dolor es la caries dental, una restauración en mal estado, la pérdida de un empaste, abrasiones del esmalte etc. Son situaciones que pueden hacer que el diente esté más sensible al dolor (17).

Dolor pulpar.

La respuesta de la pulpa a un estímulo externo depende de la intensidad del estímulo que se aplica, y del estado de ésta. La pulpa sufre modificaciones con la edad y con otras situaciones no fisiológicas etc. y es difícil valorar en cada momento el estado, por lo que el diagnóstico del tipo de proceso patológico que sufre la pulpa no es sencillo (33).

El dolor puede variar desde ligero a insoportable, puede aparecer de manera espontánea sin que haya estímulos externos, o ante estímulos térmicos o químicos. Puede ser intermitente, con períodos sin dolor, o continuo. Vemos por tanto, que es un tipo de dolor con un amplio margen de variabilidad. Ante un dolor en el área bucal, el odontólogo por lo general pensará que se trata de un dolor dental, y posiblemente será el primer tipo de dolor que tenderá a descartar.

El dolor pulpar que podemos encontrar puede ser agudo o crónico.

El dolor pulpar agudo puede aparecer de manera espontánea, como un pinchazo breve e intenso que altera al individuo momentáneamente, o ante diversos estímulos, dándose el caso de aumentar ante el frío y el calor, o aumentando con el calor y disminuyendo por el frío. Puede ser continuo o intermitente, momentáneo o mantenido.

Aumenta generalmente al acostarse porque aumenta la presión sanguínea del cráneo. Cesa cuando el diente recibe el tratamiento adecuado o al pasar un tiempo, ya que tras esta inflamación aguda de la pulpa, ésta muere produciéndose su necrosis. Al igual que en el dolor dentinario, es difícil localizar el diente que sufre el dolor, sobre todo cuando el dolor es leve.

El dolor pulpar crónico suele ser la consecuencia por la continuidad en el tiempo de una alteración aguda. El dolor puede variar de intenso, como en una lesión aguda, a ser simplemente un malestar que no cesa.