Caracterización del Dengue en Unidad de Cuidados Intensivos del C. D. I Valle Verde

Pensamiento:

El trabajo más importante no es el de la transformación del mundo, sino el de la transformación de nosotros mismos.

Juan Pablo II

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el Centro de diagnóstico Integral (CDI) Valle Verde, en el período comprendido de enero 2006 a diciembre de 2008, con el objetivo de caracterizar los pacientes ingresados con el diagnóstico confirmado de dengue, el universo quedó constituido por 21 pacientes, se estudiaron variables como sexo , edad, enfermedades crónicas asociadas, estudios imagenológicos, y de hematología y química, durante el período de recolección de datos se tuvieron en cuenta los criterios de inclusión o no en el estudio. Se analizaron las historias clínicas de los pacientes que quedaron incluidos en el estudio tomando los datos necesarios para dar salida a los objetivos planteados, esta información se procesó mediante el programa estadístico Epi info. 3.5.1 versión 2007. Se concluyó que los pacientes con dengue más frecuentes fueron los del sexo masculino (57.1%) con un predominio del sexo femenino (77.8%) en el grupo etáreo menor de 30 años, la enfermedad crónica asociada más frecuente fue el Asma Bronquial (25 %), el leucograma fue el complementario de la hematología que con más frecuencia se alteró (85.7%), de los estudios de imagenología el ultrasonido fue el que se alteró con mayor frecuencia (41.7%), los pacientes con manifestaciones hemorrágicas (30%) no presentaron signos de alarma en el estudio, y no se encontraron signos de alarma en el (35 %) de los ultrasonidos patológicos.

Introducción

Desde finales del siglo pasado, el mundo ha enfrentado el resurgimiento y surgimiento de muchas enfermedades infecciosas siendo el Dengue una de las de mayor importancia en términos de morbilidad y mortalidad. Esta enfermedad fue descrita desde 1779-1780 sin embargo existen evidencias de que una enfermedad similar ocurrió en otros continentes. (1)

La denominación de "dengue" fue introducida en 1828 para describir un síndrome desconocido, caracterizado por la presencia de fiebre, exantema y artralgias que azotaba para la época la región del Caribe. Deriva de una palabra homónima del dialecto Swahili que significa "temblores bruscos causados por un espíritu maligno". Es en el año 1954 cuando pediatras filipinos describen por primera vez el dengue hemorrágico (DH) y el síndrome de shock del dengue (SSD) y 2 años después, en 1956, Hammon y colaboradores identifican el virus. (2)

El Dengue es considerado en la actualidad la más importante de todas las arbovirosis que afecta al hombre que cobra cada vez mayor relevancia en varias regiones del mundo, encontrándose entre las primeras enfermedades emergentes y reemergentes transmitidas por vectores. Se estima que cada año aproximadamente 50 millones de personas son infectadas y alrededor de 24 mil mueren en todo el mundo por esta causa, además de las implicaciones económicas que esto trae consigo. (1) El dengue es un flavirirus que forma parte de la familia Flaviviridae, la que también reagrupa a los pestivirus y a el virus de la hepatitis C. (2) Los flavivirus son 68 virus, mayoritariamente transmitidos por artrópodos (arbovirus). Gran número de ellos son patógenos al hombre, por lo que son los causantes de problemas de salud pública. La diversidad de las patologías (fiebre hemorrágica, formas con choque, encefalitis, formas pseudogripales), se caracteriza por su carácter masivo en las epidemias. (3)

El complejo dengue lo constituyen cuatro serotipos virales serológicamente diferenciables (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. (4)

Esta enfermedad se transmite entre humanos mediante la picadura del mosquito Aedes aegypti, sin embargo, también puede verse involucrado el Aedes albopictus y se estima que el 40 % de la población mundial vive en áreas de riesgo de esta entidad. (4,5)

Actualmente, el dengue es endémico en todos los continentes excepto en Europa, registrándose además dengue hemorrágico epidémico (DH) en Asia y las Américas donde su aparición se registró en 1981, casi 30 años después que en Asia, y su incidencia exhibe una tendencia marcadamente ascendente.(5)

Para que en una ciudad, región o país se produzca transmisión de la enfermedad tienen que estar presente de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible. El huésped cuando está infectado y se encuentra en fase de viremia (de cinco a siete días) constituye el reservorio de la enfermedad. Todos los vectores conocidos que puedan transmitir los cuatro serotipos del virus del dengue pertenecen al género Aedes, de los cuales el Aedes aegypti es el más importante. Esta especie acompaña al ser humano dentro de la vivienda y en sus alrededores, pues la hembra prefiere la sangre humana y pica Principalmente durante el día a o varias personas para procurar cada puesta de huevecillos, lo cual realiza en depósitos naturales o artificiales de agua, hasta que se convierten en larvas, pupas y mosquitos adultos. (6, 7,8)

No existe hasta ahora vacuna eficaz por lo cual el control del vector es la única forma de prevención. El diagnóstico se apoya en criterios clínicos, epidemiológicos y serológicos, pero la conducta práctica es eminentemente clínica. (9)

En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la mayoría de los estados de la mitad oriental de los EE.UU. y en algunas áreas de Brasil, México, Guatemala, El Salvador y la República Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por humanos y su densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti. (4,10)

Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo. (11) Los cuatro serotipos del virus del dengue son de amplia distribución en diversos países: Filipinas, sudeste Asiático, India, islas del Pacífico, Nueva Guinea, Australia septentrional, Grecia, Malasia y Tailandia. En América, se describe desde el Sur de EE.UU hasta la Argentina, habiéndose descrito en forma epidémica en Cuba, Centroamérica, Trinidad y Colombia. Distribución de los serotipos por países. Denv-1: Caribe, Centro América, México, sur de EUA, Colombia, Nigeria, Senegal, India, Bangladesh, Filipinas y Australia. · Denv-2: Caribe, México, Venezuela, Colombia, Senegal, Kenya, Nigeria, India, Bangladesh y Filipinas. · Denv-3: India, Bangladesh, Filipinas, Pakistán, Lanka, México. Centro América y Australia. · Denv-4: SE de Asia, Sri Lanka, India, China, Centro América, Surinam, México, Colombia. (12,13)

La forma clínica más grave, la Fiebre Hemorrágica de Dengue/Síndrome de Choque del dengue (FHD/SCD), fue casi exclusiva del Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental hasta 1981, cuando una gran epidemia de Dengue, la mayor de las Américas, que incluyó más de 10 000 casos de FDH/SCD, ocurrió en Cuba, esta constituyó la primera epidemia de DH en la región. (3)

Posterior a este brote y hasta la actualidad la FHD continúa presentándose de forma endémica en diferentes países, ocurriendo epidemias de forma frecuente. (14)

La situación del dengue en las Américas se ha agravado durante los últimos años con el incremento del número de casos y países afectados, y una mayor frecuencia de las manifestaciones graves del dengue hemorrágico y el síndrome de choque del dengue. Esta expansión está asociada con la introducción de nuevas variantes genéticas de virus dengue de mayor patogenicidad, la circulación simultánea de varios serotipos y resultante hiperendemicidad, y el aumento de la abundancia local y la extensión geográfica de Aedes aegypti. (15)

El panorama epidemiológico descrito parece estar vinculado con el acelerado crecimiento no planificado de asentamientos urbanos, lo que produce el hacinamiento de grupos humanos sin adecuados servicios sanitarios como los de recolección de desechos sólidos, suministro de agua potable y atención médica. (15,16)

Desde 1981 en adelante 25 países de las Américas habían notificado Experiencias con el dengue hemorrágico, hasta febrero de 1998 la mayoría de los casos (52,5%) y las muertes (36%) se habían registrado solamente en Venezuela. (17)

El dengue y dengue hemorrágico constituyen un problema cada vez más grave para los países de la Región que se han visto afectados por numerosas epidemias o pandemias a partir del año 1977. Más alarmante resulta la emergencia del dengue hemorrágico (DH) a partir de 1981, cuando se produjo la primera gran epidemia que afecto a Cuba. A partir de ese año, se notifican anualmente un alto número de casos, incluso de modo epidémico. En el período de 1981 a 1998, veintiséis países habían notificado 67.372 casos de DH, con 853 defunciones. De ellos, 13.235 casos fueron notificados en el decenio de 1980 y 54.137 en el presente decenio, lo que significa un incremento de casi cuatro veces en menos de nuevos años. (18)

Se estima dependiendo de la actividad endémica que por año ocurran:50-100 millones de casos de Dengue

• 250-500 mil casos de FHD

• 30 000 muertes

Esto equivale a

• 1 caso de FHD cada minuto.

• 1 vida joven perdida cada minuto.

Situación actual

La OPS/OMS el 6 de febrero de 2007 emitió una nota informativa a toda la Región donde se estimaba que este sería un "año complejo" para la epidemiología del dengue en la Región de las Américas y a su vez recomendaba incrementar las medidas preventivas y los recursos existentes para responder a este problema.

Para el 2007, hasta la semana epidemiológica número 39, el número de casos de dengue en la Región es 630.356 mientras que en el año 2006, se reportaron un total de 560.354 casos. Esto representa 70.002 (+11%) casos adicionales, superando la cifra total reportada al cierre del 2006.

Situación mundial.

La FD y la FHD/SCD constituyen problemas crecientes de salud en el mundo tropical y subtropical. En los últimos años se ha observado la expansión geográfica de la enfermedad, el incremento de epidemias y países afectados, el incremento en la hiperendemicidad y la emergencia del cuadro severo de la enfermedad, la FHD/SCD.

El dengue se ha reconocido en mas de 100 países y 2.5 billones de personas viven en áreas donde la enfermedad es endémica. Se estima que anualmente se producen entre 50-100 millones de casos de FD y varios miles de casos de FHD/SCD. La enfermedad es endémica en las Américas, Sudeste Asiático, Pacífico Occidental y África. Cuando se analiza la distribución mundial de los serotipos del virus, se observa el incremento en la co-circulación de varios serotipos virales en los últimos años. Hoy prácticamente todas las regiones tropicales del mundo reportan la circulación de los cuatro serotipos del virus.

Aproximadamente entre 250,000 a 500,000 casos de FHD se notifican anualmente aunque la verdadera incidencia de la enfermedad no se conoce. En 1998, 1.2 millones de casos de dengue y FHD fueron reportados oficialmente a la OMS incluyendo 3442 fallecidos. La tasa de mortalidad varia de 0.5% a 3.5% en los países del sudeste asiático.

La región de las Américas ejemplifica la emergencia de esta enfermedad observándose un incremento del reporte de casos y epidemias de FD y de FHD y la circulación de los cuatro serotipos en un elevado número de países en las últimas décadas. Particularmente en el año 2002, se reportaron por primera vez más de un millón de casos de dengue con más de 14,000 casos de FHD. Se considera que esta región está siguiendo los pasos de lo ocurrido en el Sudeste asiático en la década de los años 50 cuando se reconoció por primera vez la forma severa de la enfermedad, el dengue hemorrágico. Actualmente sólo Cuba, Chile, Uruguay y Gran Caimán están libres de dengue.

Particularmente en el caso de Cuba, se han producido 5 epidemias. La primera en 1977, se caracterizó por el cuadro de FD con más de 500,000 reportes. Posteriormente, en 1981, se produce la primera epidemia de FHD en esta región, con más de 400,000 casos, 10,000 casos de FHD y 158 fallecidos, de ellos 101 niños. Esta epidemia estuvo causada por el dengue 2 y la anterior por el virus dengue 1. Después de 16 años sin circulación viral, en 1997 se produce un brote de 3012 casos en el municipio de Santiago de Cuba reportándose en ese momento 205 casos de FHD, todos adultos. Esta epidemia se elimina y en el 2000 se reporta un pequeño brote en Ciudad Habana con 138 casos (todos de FD) causado por los serotipos 3 y 4. Este brote es rápidamente eliminado y en junio del 2001 hasta febrero del 2002 se reporta un brote causado por el virus dengue 3 que produjo 14443 casos de ellos, 12889 en Ciudad Habana. En este brote se reportaron 81 enfermos de FHD/SCD todos en adultos. Esta epidemia fue controlada y desde ese momento Cuba no reporta circulación de estos virus.

Situación regional

La situación epidemiológica del dengue sigue siendo de alta complejidad en la Región y nos obliga a redoblar los esfuerzos para la implementación de la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue (EGI-Dengue) y dar una respuesta global a un problema que rebasa las fronteras del sector salud. En el período del 2001 al 2006 se notificaron 3.419.919 casos de dengue, incluidos 79.664 casos de dengue hemorrágico y 982 defunciones en las Américas, con una tasa de letalidad de 1.2% y la circulación de los cuatro serotipos (DEN 1, 2, 3, 4), lo que aumenta el riesgo de aparición de las formas más graves de la enfermedad. (19)

En la Semana Epidemiológica No. 39 cierre de septiembre del 2007, se reportaron 630.356 casos de dengue de los cuales 12.147 son casos de dengue hemorrágico y 183 muertes por dengue, con una tasa de letalidad del 1.5%. Actualmente circulan los 4 serotipos de dengue en la Región (DEN 1, 2, 3,4). Los países con tasas de incidencia por 100,000 hab. Más elevadas hasta septiembre del 2007 en Centroamérica y el Caribe son: Guyana Francesa (1731,76), Guadalupe (898,84), Costa Rica (585,17) y Honduras (360,61).

Situación en subregiones Andina y el cono sur.

Durante el 2007, la subregión Andina (Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela) notificó 76,626 casos de dengue, 5.821 de dengue hemorrágico y 25 muertes. Para el cono sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay), 468,250 fueron reportados; el 94% de los casos se concentran en Brasil (439,875 casos). La región Andina reporta el 48% de todos los casos de dengue hemorrágico en las Américas sin embargo, mantiene una baja tasa de letalidad de 0.42%. En contraste, el cono sur tiene una alta tasa de letalidad (11.7%) y actualmente reporta el 63% (115 muertes) de las muertes por dengue en la región. (20,21)

En Venezuela, el estado de Yaracuy enfrenta brotes de dengue con cerca de 39 casos semanales de dengue. En Brasil, al comparar con el 2006, se observó un aumento de 136.488 casos de dengue en el país, siendo el mes de marzo el de mayor número de notificaciones en este periodo. Es importante destacar que este aumento esta relacionado con brotes epidémicos y altas tasas de incidencia presentadas por los estados de Mato Grosso do Sul, Paraná y Río de Janeiro. Estos brotes ocurren principalmente en los meses de enero a mayo, en donde las condiciones climáticas favorecen la transmisión del mosquito vector, Aedes aegypti, en esa región. (21)

Factores de emergencia de la enfermedad

El incremento en la densidad y distribución geográfica del vector y en la transmisión del agente son los factores directamente responsables de la emergencia y re-emergencia de la entidad. El primero está muy influenciado por los cambios demográficos globales y la urbanización no planificada que resulta en condiciones de vivienda por debajo del Standard de vida con un suministro inadecuado de agua y de los sistemas de manejo de residuales. El deterioro de los sistemas de salud y de los programas de control del vector en la mayoría de los países endémicos influye negativamente en la situación epidemiológica de esta enfermedad.

La región de las Américas es posiblemente el mejor ejemplo de esta situación, a finales de los años 40 se desarrolló la campaña de erradicación de Aedes aegypti y casi el 70% lograron la erradicación. En los años 60 y 70 países de Centro-America y Sudamérica comenzaron a reinfectarse. Hoy, solo unos pocos países están libres del vector.

El incremento en los viajes aéreos permite el movimiento de los serotipos virales, cepas y genotipos de una región a otra. Individuos en fase virémica son capaces de introducir un nuevo virus en una población susceptible. Un ejemplo de esta situación ocurrió en la región de las Américas cuando en 1994 se detectó la reintroducción del virus dengue 3 después de 17 años de ausencia.

En general los factores que favorecen el contacto entre el vector y el hombre influyen en el incremento en la transmisión del dengue. Otros factores como los cambios climáticos y la evolución viral también pueden influir.

Los factores macrodeterminantes de la transmisión del dengue se clasifican en ambientales (latitud, humedad relativa, temperatura, otros), sociales (densidad de población, características de las viviendas, abastecimiento de agua, entre otros) y estado socioeconómico de la población. Entre los factores microdeterminantes se destacan los dependientes del individuo, del agente y los relativos al vector (densidad de hembras adultas, frecuencia de alimentación, abundancia del vector etc).

En general la transmisión de dengue es un fenómeno complejo donde los factores mencionados anteriormente están involucrados sin embargo las condiciones de vida y particularmente la pobreza y las inequidades sociales constituyen un fondo común.

Entre los macrofactores más importantes que inciden en este aumento de casos, se encuentran el cambio climático—como el calentamiento global, los fenómenos del Niño / de la Oscilación del Sur (ENOS) y de la Niña (AENOS), que influyen en la intensidad y duración de las temporadas de lluvias y huracanes o provocan intensas sequías y daños a la biodiversidad. Estos cambios provocan alteraciones en los ecosistemas y se crean las condiciones ideales que facilitan la expansión y diseminación de organismos patógenos y de vectores. Otros macrofactores son el crecimiento poblacional sin precedente en la Región y no siempre con una infraestructura sanitaria adecuada (urbanización no controlada ni planificada), que provocan el crecimiento de las ciudades, con cinturones de pobreza y falta de servicios básicos, especialmente los relacionados con el suministro de agua y la eliminación de residuales líquidos y sólidos; las migraciones y movimientos poblacionales facilitan el movimiento de personas infestadas o enfermas a grandes distancias y en periodos de tiempo muy corto lo que contribuye a la dispersión de del dengue entre los países. (22)

El 2007 es uno de estos años epidémicos y pudiera esperarse que se comportase como el de mayor reporte en la historia del dengue para todo este período. (23)

Con el surgimiento de la Misión Barrio Adentro 2 durante el año 2005, y la creación de los Centros de Diagnostico Integral (CDI), con personal médico y técnico capacitados, contando con los equipos necesarios para el adecuado seguimiento de está patología, pretendemos bridar a la población Venezolana y a nuestro personal una atención médica integral y un seguimiento adecuado Pues al ser una enfermedad endémica de este país con miras a la elevación de los casos por no contar aún con un seguimiento adecuado en la comunidad hemos decidido realizar este trabajo, con el objetivo de enfatizar en la prevención, manejo y terapéutica adecuada de la enfermedad evitando de ese modo las complicaciones que pueden comprometer la vida de los pacientes.

Capitulo I:

Marco teórico

El Dengue es actualmente la más importante arbovirosis que afecta al hombre. Se estima que el 40 % de la población mundial vive en áreas de riesgo de esta entidad. (1,2)

En las Américas el número de casos se ha incrementado de 393 260 en 1984 hasta la alarmante cifra de 1 019 196 en el año 2002. La enfermedad ha mantenido una tendencia ascendente en los últimos 7 años con un incremento del número de casos en 3,5 veces de 1996 al 2002. El dengue hemorrágico se incrementó en los últimos 7 años en 2,8 veces en el mismo período (de 5 092 a 14 272). (Documento CD44/14 en discusión en el 44 consejo directivo de la OPS).

La forma clínica más grave, la Fiebre Hemorrágica de Dengue/Síndrome de Choque del dengue (FHD/SCD), fue casi exclusiva del sudeste asiático y el pacífico occidental hasta 1981, cuando una gran epidemia de Dengue, la mayor de las Américas, que incluyó más de 10 000 casos de FDH/SCD, ocurrió en Cuba. (24) Posterior a este brote y hasta la actualidad la FHD continúa presentándose de forma endémica en diferentes países, ocurriendo epidemias de forma frecuente. (25)

Desde el punto de vista patogénico todavía quedan algunas incógnitas, la mayoría de los pacientes desarrollan formas benignas de la enfermedad, pero otros llegan hasta el choque. (26) Por lo pronto es muy importante la búsqueda de elementos clínicos o de laboratorio que ayuden a identificar de forma precoz las posibles complicaciones. Esta pudiera ser la clave para disminuir la mortalidad.

El virus del dengue es un arbovirus trasmitido pos mosquitos, clasificados en un complejo antigénico del género flavivirus de la familia flaviviridae son los agentes etiológicos de esta enfermedad. Estos agentes esféricos, de 40-50nm de diámetro tienen una envoltura lipídica y su genoma de aproximadamente 11kb está constituido por una cadena simple de ARN de polaridad positiva el cual codifica para tres proteínas estructurales (cápside, C, membrana, M, y envoltura, E) y para 7 proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5).

Las principales propiedades biológicas del virus están localizadas en la proteína de envoltura E incluyendo el enlace al receptor, hemaglutinación de los eritrocitos, inducción de anticuerpos neutralizantes y de inmunidad protectora. (27,28)

Modo de transmisión.

El dengue se transmite al hombre a través de la picada del mosquito Aedes aegypti. Después de un período de incubación extrínseca durante el cual el mosquito queda infestado de por vida, es capaz de transmitir la infección a otro individuo susceptible.

Aedes aegypti es el principal vector de la enfermedad. Este mosquito marcadamente antropofílico, sigue al hombre en sus actividades. La hembra del mosquito, puede vivir hasta 30 días, período durante el cual realizará 10 ciclos gonadotróficos y podrá picar a decenas de personas y poner cientos de huevos con la capacidad de transmitir el dengue. Los huevos del mosquito son extremadamente resistentes a la desecación y sus larvas, se desarrollan en agua limpia. (29,30)

Aedes albpictus, otro de los vectores de dengue, es también antropofílico, aunque puede alimentarse de aves y mamíferos. Este mosquito explota ambientes rurales y urbanos y aunque relacionado a epidemias de dengue en el Sudeste asiático, hasta el momento no se ha invocado como vector transmisor de esta enfermedad en la región de las Américas. (31)

Criterios de definición de caso: según OPS/OMS

1. Fiebre dengue:

Caso probable: Cumple con los criterios de Caso Probable, además de una de las Pruebas de laboratorio positiva para Dengue o Criterio Clínico Epidemiológico.

Criterios clínicos:

Fiebre de 2 – 7 días de duración, ocasionalmente bifásica, con dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas:

• Cefalea,

• Dolor retroocular,

• Decaimiento,

• Mialgias,

• Artralgias,

• Dolor abdominal,

• Erupción maculopapular,

• Manifestaciones hemorrágicas (leves de piel y mucosas)

Criterios de laboratorio clínico:

• Leucopenia, con tendencia hacia la linfocitosis (del 4to al 5to día desde el inicio de los síntomas),

• Plaquetas disminuidas o normales.

• Hematocrito sin modificación,

• Prueba de coagulación normal

Criterios epidemiológicos:

• Presencia en la localidad de algún caso confirmado por laboratorio para ese momento.

• Prueba de coagulación normal

Caso confirmado:

Cumple con los criterios de caso probable, además de una de las pruebas de laboratorio positiva para Dengue o criterio clínico epidemiológico.

Serología:

– IgM positiva (toma de muestra a partir del 5to día del inicio de los síntomas)

– IgG positiva (Demostración de diferencias de cuatro o más veces los valores, entre los títulos de anticuerpos, de un suero agudo y otro convaleciente).

Identificación del virus:

Aislamiento del virus (suero tomado antes del 5to día del inicio de los síntomas).

– PCR del suero o plasma (tomado antes del 5to día del inicio de los síntomas), o muestras de autopsias de casos probables. (Tejidos, sangre intracardiaca, líquido pleural, LCR.)

– Pruebas inmunohistoquímicas (Inmunoperoxidasa):

– Demostración del antígeno viral, en tejidos de autopsias.

2. Dengue hemorrágico (DH).

Caso probable: debe cumplir con dos criterios clínicos:

1.- Fiebre

2.- Hemorragia

Dos criterios de laboratorio:

1.- Evidencias de plaquetopenia menor de 100.000 x mm3.

2.- Hemoconcentración

Criterios clínicos

• Fiebre de 2 – 7 días de duración, ocasionalmente bifásica,

• Manifestaciones hemorrágicas: que van desde una "Prueba de

• Lazo" positiva, sangramiento moderado a grave por piel y mucosas:

• Petequias generalizada, equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragias, hematemesis, rectorragia, melena, hematuria, metrorragia.

• Además de otros criterios clínicos de caso probable de Fiebre Dengue.

Criterios de laboratorio clínico

• Trombocitopenia (Niveles de plaquetas de 100.000/mm3 o menos).

• Hematocrito: Aumento en mas del 20% (del 4to al 5to día del inicio de los síntomas),

• Disminución en un 20% o más, en el periodo de convalecencia.

• Hipoproteinemia.

Otros criterios paraclínicos

Evidencias de extravasación del plasma (Derrames):

• Pleural,

• Ascitis,

• Engrosamiento de las paredes del colédoco,

• Pericardico,

• Articular,

• Evidenciados por RX, Ecosonograma y/o Ecocardiograma.

Clasificación de la gravedad de la fiebre por dengue hemorrágico:

• Criterios clínicos y de laboratorio, para el Dengue Hemorrágico, caso probable.

• Única manifestación hemorrágica: "Prueba de lazo" positiva.

Criterios del Grado I.

• Hemorragias espontáneas:

– epistaxis,

– gingivorragia,

– petequias generalizadas,

– otras

Criterios del Grado II.

• Inicio del choque (SCD)

• Signos de alarma:

– dolor abdominal,

– vómitos,

– astenia,

– hipotensión,

– sudoración,

– frialdad distal,

– irritabilidad

• Signos de choque profundo (por insuficiencia circulatoria)

• Acidosis metabólica,

• Sangramiento o No, por C.I.D,

• Convulsión

• Coma,

• Muerte

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue.

4 criterios para dengue hemorrágico

Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes:

Aceleración y debilitamiento del pulso

Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) o hipotensión para la edad

Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

Cuadro clínico:

La mayoría de las infecciones de dengue son asintomáticas o muy ligeras caracterizadas por fiebre indiferenciada con o sin rash principalmente en niños e infantes. Los niños mayorcitos y los adultos pueden desarrollar una enfermedad febril ligera o el cuadro típico de la FD caracterizada por fiebre elevada, cefalea severa, mialgia, artralgia, dolor retrorbital y rash maculopapular. Algunos pacientes muestran petequias, equímosis o una prueba del torniquete positiva. En algunos casos puede observarse trombocitopenia. (33,34)

La extravasación de líquidos es el hecho patofisiológico principal de la FHD/SCD y lo diferencia de la FD. Se caracteriza por fiebre elevada, sangramientos, trombocitopenia de menos de 100,000 plaquetas/ml y hemoconcentración (incremento del hematocrito en más del 20%). Después de 3-4 días de comienzo de la fiebre pueden observarse petequias, equímosis, epistaxis, hemorragia gingival y gastrointestinal. Son comunes la efusión pleural, ascitis e hiponatremia. Algunos pacientes evolucionan al fallo circulatorio (choque por dengue) presentando pulso débil y rápido, estrechamiento de la presión del pulso o hipotensión, piel fría y sudorosa y estado mental alterado. La enfermedad se clasifica en cuatro grados de severidad, siendo los grados I y II los mas ligeros y los grados III y IV los severos, estos últimos caracterizados por la presencia de choque. (35)

Aunque no hay un tratamiento antiviral específico, los pacientes usualmente se recuperan después de una terapéutica de soporte temprana con fluidos y electrolitos. (36)

Aspectos clínicos y diagnósticos de la fiebre dengue y el dengue hemorrágico/shock por dengue:

Dos hipótesis principales han sido planteadas para explicar el desarrollo del dengue hemorrágico. La primera plantea que el DH se observa en individuos que sufren una segunda infección por otro serotipo del virus dengue, la infección secuencial descrita por el doctor Scott Healsted y la segunda plantea que el DH se asocia a cepas virales de mayor virulencia planteada por el doctor Luis Rosen. (26,37)

Los primeros estudios realizados en Tailandia en los años 60 demostraron la asociación epidemiológica del DH con el desarrollo de una segunda infección. Hoy se reconoce que el dengue hemorrágico ocurre como consecuencia de un mecanismo complejo donde el virus, el hombre y su respuesta inmune interactúan par dar la enfermedad severa en un 2-4% de los individuos con una infección secundaria.

Los estudios realizados en Cuba durante las epidemias de 1981, 1997 y 2001-02 demuestran la asociación del DH con la infección secundaria.

Investigadores cubanos plantearon desde el año 1987, una nueva hipótesis para explicar el desarrollo del DH. Esta hipótesis integra factores dependientes del individuo, el virus, y factores epidemiológicos los que determinan que se produzca una epidemia de FHD. (27, 28,38)

La elevada densidad del vector, una elevada circulación viral y una población susceptible a riesgo de desarrollar una infección secundaria son factores necesarios para que se produzca un elevado número de casos de FHD. En general los factores epidemiológicos y virales son los determinantes para que se produzca una epidemia. Los factores individuales como sexo, edad, raza, enfermedades crónicas son factores predisponentes que hacen que la enfermedad sea mas frecuente en un grupo racial o a determinada edad. Sin embargo la existencia de anticuerpos de una primera infección es el factor de riesgo individual principal para el desarrollo de la forma severa de la enfermedad.

Los factores individuales determinan que la enfermedad se produzca en un determinado individuo en una población en específico. La presencia o ausencia de estos factores individuales en el contexto de los factores epidemiológicos y virales determinan que no todas las personas con una infección secundaria presentan el cuadro severo de la enfermedad. (29,39)

Se plantea que el nivel de anticuerpos determina que se produzca un mayor o menor número de células infectadas durante una infección. Los epitopes presentes en la proteína de la envoltura son capaces de inducir la formación de anticuerpos homólogos y heterólogos neutralizantes. Los individuos infectados con un serotipo mantienen inmunidad protectora de larga duración frente al mismo serotipo pero la inmunidad heteróloga es de corta duración. Se especula que los anticuerpos neutralizantes modulan la severidad de la infección. Durante la infección secundaria, la presencia de pequeñas cantidades de anticuerpos neutralizantes heterotípicos puede prevenir la enfermedad severa, por el contrario cuando los anticuerpos neutralizantes no están presentes, los anticuerpos heterotípicos forman inmunocomplejos virus-anticuerpos los cuales infectan las células mononucleares fagocíticas con una eficiencia incrementada trayendo como consecuencia un mayor número de células infectadas y una mayor cantidad de virus. Este fenómeno se ha llamado amplificación dependiente de anticuerpos (ADE). Los viriones del virus y las inmunoglobulinas IgG al virus dengue forman complejos virus-anticuerpos que se enlazan al receptor Fc de las células portadoras de Fc a través del fragmento Fg de la inmunoglobulina facilitando la entrada del virus a las células y aumentando la infección celular. (30,40)

Los niños tienen un mayor riesgo de desarrollar el DH que los adultos lo que ha sido reportado principalmente en el Sudeste asiático y Pacífico occidental. Estos estudios demostraron que la edad para el desarrollo de la FHD era bimodal con dos picos de severidad, a los 7 meses de edad y en las edades de 3-5 años. La FHD/SCD ocurre en niños menores de un año con anticuerpos a dengue transmitidos por vía placentaria quienes se infectan posteriormente con el virus. En general, los niños menores de un año desarrollan el DH en el curso de una infección primaria. Estos niños son hijos de madres inmunes a dengue. Por otra parte, los niños de 3-5 años desarrollan DH en el curso de una infección secundaria.

Aparentemente, no existe un límite en la sensibilización para el desarrollo de la FHD después de la infección primaria. Las epidemias cubanas de 1997 y 2001 causadas por los virus dengue 2 y dengue 3 demuestran claramente que el dengue hemorrágico puede ocurrir después de mas de 20 años de la infección primaria. (31,41)

Además de la infección secundaria, las enfermedades crónicas como asma bronquial y diabetes se han sugerido como factores de riesgo de DH. Finalmente los blancos tienen un mayor riesgo de desarrollo de DH que los negros.

Los anticuerpos neutralizantes son factores claves en el desarrollo de la forma severa de la enfermedad, no obstante la respuesta inmune celular parece también jugar un papel importante. Se ha demostrado que después de una infección por dengue se producen linfocitos T de memoria serotipo-específico y serotipo-cruzado y se hipotetiza que durante una infección secundaria, se produce una activación de células T en su interacción con los monocitos infectados. Observaciones recientes indican una activación masiva de las células T en el curso del dengue hemorrágico, fenómeno que pudiera explicar total o parcialmente el mecanismo de permeabilidad vascular debido a la liberación de citoquinas y mediadores químicos por la lisis de las células infectadas. Varios autores han planteado que la transición de una respuesta TH1 a TH2 caracteriza la forma severa de la enfermedad. (42)

Probablemente existen varios mecanismos para que se produzca la liberación de moléculas vasoactivas que traen como consecuencia el incremento en la permeabilidad vascular. Los virus dengue posiblemente a través de un mecanismo indirecto más que directo podrían mediar la activación del endotelio vascular. Los monocitos infectados por virus dengue en condiciones de ADE generan factores solubles que pueden activar las células endoteliales a través de la expresión de moléculas de adhesión como VCAM-1y ICAM-1. A su vez, niveles elevados de TNF a (inducido por los monocitos infectados y la activación de las células T o ambos) pudieran ser responsables en parte del daño vascular transitorio. Aún mas, el TNF a es un inductor potente de IL-6 que puede estar relacionado a la hemorragia y al choque. El papel del TNFa en la patogénesis de la enfermedad es crítico y probablemente inicia una serie de procesos que llevan al incremento de la permeabilidad vascular y la hemorragia. Otros autores han demostrado mediante estudios in vitro que las células de la línea mastocito/basófilos son permisivas a la replicación del virus dengue con la producción de partículas virales y citoquinas vasoactivas. Aún más, se ha demostrado que los complejos antígeno-anticuerpos son mucho más potentes que el virus sólo para inducir la activación de estas células. Finalmente también se ha demostrado la liberación de IL-6 y IL-1ß, citoquinas capaces de activar las células endoteliales modulando la expresión de las moléculas de adhesión y alterando la morfología de las células endoteliales.

La activación del complemento como resultado de inmunocomplejos (virus-anticuerpo) o por la activación inmune y producción de citoquinas puede también estar involucrada en el mecanismo de permeabilidad vascular. (33,43)