Los Trastornos del Estado de Ánimo

3. La Psicosis Maníaco-Depresiva
4. Aspectos clínicos y evolutivos de la Psicosis Maníaco-Depresiva
5. Las Depresiones Psicógenas
6. Los Trastornos del Humor Sintomáticos
7. Las Psicosis Esquizo-Afectivas; Las Psicosis Cicloides
8. Conclusión
9. Anexos
10. Bibliografía

Introducción

Los desórdenes del estado de ánimo se encuentran entre los trastornos más frecuentes observados, tanto en la práctica psiquiátrica como en el ejercicio cotidiano del médico general. Las variaciones del estado de ánimo, patológicos en calidad y en intensidad, pueden ser desde la depresión profunda hasta la ilación maníaca, la distimia depresiva siendo mucho más frecuente que el estado anímico expansivo y eufórico de la manía. (anexo 1)

Entre los desórdenes de los estados de ánimo, la psicosis maníaco-depresiva es la única entidad bien individualizada; ella no es la más frecuente, representando más o menos 20% de los enfermos hospitalizados por trastornos tímicos. Aquí el trastorno del estado de ánimo es primario, fundamental, endógeno; todos los otros trastornos observados durante las crisis dentro de los dominios de la actividad psíquica, del comportamiento, de las funciones biológicas, son en correlación con la perturbación tímica y desaparecen con ella.

Los trastornos del estado de ánimo de origen psicógeno, extremadamente frecuentes, son únicamente del registro depresivo: elaboración depresiva de una neurosis, descompensación depresiva de una personalidad subnormal o patológica debido a un traumatismo afectivo mayor. La distimia se liga en esos casos, de una manera relativamente comprensible, a la historia personal del sujeto o a su problemática neurótica.

El trastorno de ánimo puede ser también sintomático de una afección psíquica caracterizada (esquizofrenia) o de un ataque cerebral orgánico (epilepsia, tumor cerebral, estado predemencial). El afecto depresivo es en este caso más frecuente que la excitación eufórica.

Se ha asistido en el transcurso de los últimos decenios a un fuerte incremento de la demanda de cuidados por depresión. Este fenómeno tiene una mejor relación con una detección médica y con una mejor información al público sobre las posibilidades terapéuticas actuales. ¿Es por otro lado un real incremento de frecuencia de la depresión, ligada a unos modos de vida patógenos? Ningún argumento permite resolverlo de manera decisiva. Es necesario tomar en cuenta el incremento de la longevidad, el riesgo de depresión siendo particularmente elevado en las personas de edad avanzada. Las encuestas epidemiológicas evalúan a 10% el riesgo de morbidad depresiva (life time expectancy) en la población en general, con una prevalecencia en un momento dado del orden de 2 a 3%. Alrededor de un depresivo sobre 5 es tratado por un médico, un deprimido sobre 50 es hospitalizado.

I. La Psicosis Maníaco-Depresiva

Ésta se caracteriza por la sobrevenida de perturbaciones cíclicas del estado de ánimo bajo formas de fases maníacas o de fases melancólicas, el enfermo reencuentra su estado normal en los intervalos de las diferentes fases.

Histórico

La manía y la melancolía fueron identificadas desde la antigüedad, pero los lazos estrechos que las unifican en una misma enfermedad fueron reconocidos solamente en la segunda mitad del siglo XIX. Baillarger (1854) la describe como la locura de doble forma, Falret (1854) como la locura circular, los autores alemanes estudian los trastornos periódicos del estado de ánimo. En 1889, Kraepelin unifica las psicosis tímicas descritas por sus predecesores locuras alternas, intermitentes, circulares, de doble forma, en una enfermedad única, la locura maníaco-depresiva a la cual le asigna una predisposición (constitucional, hereditaria) y reconoce un pronóstico favorable a pesar de la tendencia al regreso de las fases.

La unidad de las psicosis maníaca-depresiva fue admitida durante largo tiempo. Sin embargo, unos estudios clínicos y genéticos, mostrando la existencia de subgrupos a transmisión y a evolución diferentes, llevan a Léonhard (1959) seguido de Angst y Perris a proponer un primer recorte sobre la base de la polaridad: 1) psicosis bipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis maníacas y de crisis melancólicas en el mismo sujeto; 2) psicosis unipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis de un solo tipo, la melancolía recurrente. La existencia de sus variedades en el interior de esos dos grupos, bipolar y unipolar, está sugerido por las investigaciones de Winokur y Mendlewicz.

Estudio genético

• El riesgo de morbilidad para la enfermedad maníaco–depresiva varia según las encuestas en la población en general entre 0.6 y 1.6% (exposición al riesgo 15-65 años). En las familias de maníaco-depresivos el riesgo es muy elevado, 15 a 25%, para los colaterales y los parientes del primer grado. La concordancia en los gemelos es del orden de 20% para los pares heterocigotos y de 60 a 70% para los pares homocigotos. La esquizofrenia y la oligofrenia no tienen asociación genética con la enfermedad maníaco-depresiva. En cambio la frecuencia del alcoholismo masculino, en la línea de los deprimidos endógenas, está señalada en varios estudios. (anexo 10)
• En las familias de pacientes bipolares, el riesgo de trastornos tímicos de tipo bipolar o de tipo unipolar depresivo es particularmente elevado y se reparte más o menos igualmente entre los dos sexos. En las familias de unipolares depresivos, el riesgo es menor (10 a 15%), casi siempre similar, las formas bipolares son poco frecuentes; las mujeres son a menudo más aquejadas que los hombres. En la melancolía de aparición tardía, el riesgo hereditario es bastante reducido.
• La herencia unilateral es mucho más frecuente que la herencia de dos líneas parentelas. Se ha señalado en algunos árboles genealógicos un linkage entre la enfermedad maníaco-depresiva y algunos marcadores genéticos llevados por el cromosoma X [ceguera para los colores, grupo sanguíneo Xg (a+]. El modo de transmisión sigue siendo controvertido, lo que traduce quizás la heterogenia de la enfermedad en donde algunos subgrupos tendrían un determinismo genético diferente.

La Fase Maníaca

La manía aguda es un estado de excitación caracterizado por:

• una exaltación del estado de ánimo con tonalidad eufórica;
• una aceleración de los procesos psíquicos con fuga de ideas;
• una hiperactividad desordenada;
• una perturbación de algunas funciones biológicas, el sueño en particular.

Formas de inicio

En la mitad de los casos, la fase maníaca aparece después de una fase depresiva; con una fase melancólica verdadera; espontáneamente o en el transcurso del tratamiento se observa un viraje del estado de ánimo a menudo rápido; con un estado subdepresivo durante algunas semanas o algunos meses; poco a poco se instala una subexcitación con una irritabilidad y exaltación afectiva.

Cuando la fase maníaca se instala de manera radical, el inicio es brutal o progresivo; el sujeto se siente invadido por un sentimiento de euforia y de felicidad, tiene una necesidad imperiosa de hablar, de intervenir en todo momento. En poco tiempo la agitación crece, las noches disminuyen y desde el alba comienzan las actividades cada día más desorganizadas. Los mismos trastornos de comportamiento inauguran cada fase, advirtiendo el entorno de la recaída: gastos exagerados, extravagancias en el vestir, intensa actividad epistolar, modos intempestivos. La irritabilidad y la efusión de impulsión (desinhibición sexual, fases etílicas) junta con la excitación demuestran los frecuentes incidentes: escándalo nocturno, atentado en contra del pudor, escándalo sobre la vía publica. La hospitalización en un medio especializado, siempre necesaria, es a menudo difícil llevarla a cabo, el paciente desconoce la necesidad de cuidado a pesar de tener una conciencia parcial del carácter patológico de su estado.

Cuadro sintomatológico

1. Presentación

Los síntomas se exteriorizan espontáneamente en ese paciente voluble y jovial cuya excitación es evidente. Su rostro es animado, los ojos brillantes, la fisonomía excesiva, hipermímica. Causa sorpresa por el desorden en su recámara, por su figura desaliñada y llamativa. Su acogida es ruidosa, con una excesiva familiaridad. El verbo es arrogante, su actitud muy suelta, es gracioso o recrimina, mezclando sus palabras de advertencias cáusticas o de digresiones ociosas. De contacto fácil aunque superficial, el maníaco es sintonizo, agarrado del ambiente.

En el transcurso de la entrevista le es imposible quedarse quieto, caminando en la habitación, haciendo garabatos o desplazando objetos. Si la entrevista se prolonga, el tono sube, la excitación crece, el desorden del pensamiento se vuelve más evidente.

2. Trastornos del estado de ánimo y de la vida instintiva

1. La excitación eufórica del estado de ánimo es el elemento primordial de la fase maníaca. Todas las sensaciones son probadas con una acuidad y un placer inhabituales; el enfermo tiene la impresión de vivir intensamente, sintiéndose ligero, incansable, en lo mejor de su apariencia. Siente por los seres y las cosas una impresión permanente de familiaridad; nada lo intimida. El mundo exterior le es fuente de placeres inagotables; los sonidos, los perfumes son percibidos con encanto. Construye proyectos grandiosos, se cree capaz de emprender y lograr todo. La objeciones son apartadas de un gesto, las dificultades y las molestias son abolidas.
2. La versatilidad del estado de ánimo es igual de sorprendente que su exaltación. Tanto el humor melancólico es fijo, uniformemente depresivo y doloroso, tanto el humor maníaco es cambiante; es cierto que el optimismo domina largamente, pero la crisis no es vivida en la felicidad sin nubes y con arrebatos cortos de angustia y de enojo, alternando con momentos de ilación y de encanto. Impaciente, electrizado, el maníaco se irrita con la menor contrariedad y sin causa exterior puede pasar en un instante de la risa a las lágrimas, de la despreocupación al desaliento pasajero, de la generosidad a la agresividad malintencionada.
3. El desborde instintivo con relajamiento de las censuras morales y sociales, la gula, la excitación erótica, testimonian de esta búsqueda frenética del placer que hace comparar el arrebato maníaco a una fiesta orgiaca, a una bacanal. Ese desencadenamiento contrasta con el comportamiento anterior en donde se puede observar en el sujeto reservado normalmente, palabras groseras, promiscuidad, exhibicionismo.

3. Trastornos de ideación

El pensamiento maníaco se caracteriza por el desorden, la precipitación, la improductividad. Los procesos psíquicos son exaltados y acelerados (taquipsiquia): imaginación desbordante, hipermnesia, afluencia de ideas y representaciones.

La fuga de ideas constituye el aspecto esencial de este pensamiento inconsistente, surgiendo en desorden, las palabras se apresuran en una logorrea interminable. El enfermo salta de una idea a otra sin que juegue los procesos normales de dirección y de elección; su atención se expende al capricho de solicitaciones exteriores volviendo imposible una reflexión y una síntesis. Juega con las palabras, asociando muy rápidamente de un modo superficial por asonancia o juegos verbales (chistes); unas anécdotas, una adquisiciones escolares (poemas aprendidos de memoria) son evocadas de manera automática y recitadas por el placer.

La exaltación de la imaginación se traduce a menudo por una fabulación pseudodelirante que la euforia fundamental orientada hacia temas de grandeza, de misión religiosa o humanitaria. La realidad es embellecida; el maníaco infla su importancia social: inventa procesos infalibles y pueriles para volverse rico o mejorar el futuro de la humanidad. Se trata más de una fantasía imaginativa, de un delirio verbal, que de un profundo trastorno de la personalidad; el maníaco no adhiere a esa turbación que parcialmente, puede reírse de si mismo. En algunos casos, el arrebato maníaco se acompaña de verdaderas experiencias delirantes y alucinatorias. Esta manía delirante puede comportar temas místicos o proféticos con ideas de influencia (<Dios me ordena y habla por mi boca>, <Yo soy la Virgen María>) o temas de persecución, de reivindicación, de erotomanía.

4. Trastornos de la actividad

El maníaco tiene una necesidad de actuar y su hiperactividad se manifiesta desde el inicio del arrebato por una multiplicidad de pasos, de cartas, de compras inconsideradas. En el transcurso de la fase , la agitación nunca hace falta; el maníaco vive con un ritmo acelerado, en el ruido y en el desorden. Ronda en la calle, gesticula, muda y manipula los objetos en su habitación.

Esta actividad incesante y dispersa tiene un carácter lúdico. El maníaco gusta disfrazarse, jugar papeles. Las visitas son a menudo la ocasión de un incremento de la agitación, de una exhibición o haciendo el payaso, el enfermo declama y canta. Este comportamiento lúdico no es solamente histrionismo, es para el enfermo maníaco una forma de vivir la realidad exterior transformándola a su capricho de fantasía optimista. Solo en su recámara, continua algunas veces bailando y riendo.

La grande agitación maníaca es el día de hoy excepcional: movimientos incesantes, gritos, rechazos a los alimentos, impulso a escupir y morder, insomnio completo, feroz brutalidad destructiva (furor maníaco). Ello evoluciona algunas veces hacia un estado de agotamiento y de un delirio agudo hipertímico.

5. Síntomas somáticos

El insomnio es constante, precoz, rebelde a los hipnóticos habituales, desapareciendo solamente con el fin de la fase maníaca. Es un insomnio que no es pesado, a pesar de la falta de descanso, el enfermo no siente ni cansancio, ni fatiga; su resistencia física parece incrementar.

La temperatura es normal, el pulso un tanto rápido, la presión arterial es a veces baja. El hambre y la sed son excesivos, a pesar de la voracidad, las digestiones se hacen sin dificultades. El adelgazamiento es habitual en la fase de agitación. El peso se normaliza en el fin del acceso.

Evolución

La evolución espontánea transcurre hacia la remisión en 5 ó 6 meses en promedio, con unos accesos muy cortos de algunas semanas y con accesos prolongados durante varios años. Esas fases prolongadas de forma continua o remitente se observan después de los 50 años.

Con la quimioterapia, la duración del acceso fue recortada: dos meses en promedio. El mejoramiento sobreviene paulatinamente; la fabulación delirante cede bastante rápido; la excitación disminuye; la logorrea y la dispersión de la actividad son más lentas en desparecer. La normalización del sueño es un buen criterio de curación. El tratamiento quimioterapéutico de mantenimiento debe proseguir durante varios meses. Una fase depresiva sucede a menudo después del acceso maníaco.

Formas clínicas

1. El acceso hipomaníaco

Forma menor del acceso maníaco, es a menudo más observado que la grande crisis de manía aguda. Su diagnóstico es fácil cuando sobreviene en un maníaco-depresivo conocido: equivalente espontáneamente atenuado de una crisis maníaca, u oscilación hipertímica reducida por la terapéutica como es el caso en algunos maníaco-depresivos incompletamente controlados por el Litio. El diagnóstico es más difícil cuando es una primera manifestación patológica. La sintomatología es aquella de un acceso maníaco atenuado.

• hipertimia eufórica y expansiva;
• excitación intelectual: logorrea, réplicas fáciles, memoria viva, imaginación brillante e inventiva; la productividad es abundante, pero de calidad mediocre;
• hiperactividad mal controlada: decisiones apresuradas, iniciativas múltiples, necesidad de cambio en las costumbres de la vida afectiva y profesional; inmensos proyectos llevados sin espíritu de seguimiento, especulaciones arriesgadas y prodigalidad.
• trastornos del carácter; el hipomaníaco no soporta las obligaciones, se muestra impaciente, autoritario y vindicativo. Se irrita con su entorno y le hace reproches hirientes a pesar que muchas veces tienen un fondo de verdad. Su agresividad es más verbal que física, pero puede traducirse en actos: denunciaciones, peticiones, pleito.

El acceso hipomaníaco marca generalmente una neta rotura con la personalidad anterior del paciente. Sin embargo, llega a suceder que en sujetos ciclotímicos o de personalidad hipomaníaca, el carácter patológico del acceso sea desconocido del entorno visto que el rendimiento puede, al menos algún tiempo, parecer excelente. El insomnio tiene en esos casos, valor de síntoma de alarma.

El comportamiento maníaco tiene a menudo consecuencias molestas para el enfermo y sus parientes cercanos; la hiperactividad enreda, los caprichos, la astenia vindicativa son fuente de discordias y de perturbaciones. Para sus iniciativas arriesgadas, el hipomaníaco puede comprometer su situación profesional y material. Su falta de moderación y de escrúpulos pueden conllevarlo a actos delictuosos (delincuencia financiera).

La fase hipomaníaca es accesible a las mismas terapéuticas que la fase maníaca. El más difícil es de convencer al enfermo de la necesidad de curarse.

2. Los estados mixtos

En el curso del acceso, unos síntomas maníacos y unos síntomas melancólicos son estrechamente asociados. Esos estados mixtos son raros, de diagnóstico difícil, se observan principalmente en la mujer. De las seis variedades descritas por Kraepelin, retenemos algunos aspectos clínicos:

• Sea un humor y temas maníacos asociados a una inhibición psicomotora;
• Sea melancolía agitada con fugas de ideas; los temas depresivos, la ansiedad se asocia a una excitación intelectual con hiperactividad e irritabilidad;
• Sean unas fluctuaciones rápidas del humor variando de la éxtasis a la desesperación o a la cólera –coexistencia de temas de grandeza y de culpabilidad– arranque de angustia con miedo a la muerte, de la damnación, a la cuales sucede unos momentos de euforia delirante con temas de misión, de resurrección, de persecución.

Diagnóstico

• Las embriagueses excitomotrices. El diagnóstico se formula a menudo en urgencia entre una hipomanía rociada y una embriaguez agitada en donde la duración es evidentemente más breve. Todas las embriagueses tóxicas (alcohol, hachís, cocaína) pueden realizar, de forma pasajera, unos cuadros de aspecto maníaco.
• La excitación atípica en el curso de una esquizofrenia. El enfermo es sintónico, su discurso es más confuso, su euforia más discordante y más sarcástica, su agitación más estereotipada. De hecho un primer acceso de manía delirante en el adolescente puede tener el aspecto de la experiencia delirante parecida a una esquizofrenia. En ese caso, es la evolución quien rectifica el diagnóstico (acción del Litio, accesos periódicos).
• El síndrome frontal de origen tumoral o atrófico (enfermedad de Pick); la moría de los frontales es un estado de excitación con jovialidad pueril y graciosa. El frontal es menos sintónico que el maníaco, más deficitario.
• Los estados maníacos sintomáticos en el curso de afecciones endocrinas (enfermedad de Cushing), de afecciones del encéfalo y de la región hipotalámica (tumores encefalitos), en el curso de algunas quimioterapias (cortisona, L-Dopa).

(anexo 5)

La Fase Melancólica

La melancolía es un estado de depresión caracterizado por:

• un profundo dolor moral;
• una inhibición psíquica y psicomotora con una disminución y abulia;
• una perturbación de las funciones biológicas: insomnio, anorexia.

Esta fase se desarrolla espontáneamente hacia la curación. Su pronóstico es casi únicamente condicionado por el riesgo de suicidio, el cual está presente a lo largo de la crisis y obliga a un cuidado atento.

Formas de inicio

La fase se constituye progresivamente con los primeros signos que son el insomnio y la fatiga. La sintomatología se precisa en algunas semanas o algunos meses: sentimientos de incapacidad y de desprecio; indecisiones crecientes; dificultad en interesarse a sus ocupaciones o en su entorno; rumiaciones ansiosas sobre su salud y su porvenir; ideas o gestos suicidas. El acceso melancólico sucede a veces a un acceso maníaco, el viraje del humor puede ser rápido.

En una cuarta parte de los casos, la sobrevenida de la fase melancólica parece surgir de una causa psicológica (duelo, jubilación, problemas financieros), o más raramente por una causa fisiológica (enfermedad infecciosa, intervención quirúrgica), o tóxica (quimioterapia, cortisona, etc.).

Cuadro sintomatológico

1. Presentación

El rostro es terroso, envejecido; los rasgos son poco movibles, caídos, la mirada fija, las cejas fruncidas; los pliegues de la frente dibuja a la raíz de la nariz el omega melancólico. El enfermo es inerte y postrado, su actividad espontánea es reducida al mínimo, sus gestos son lentos, inacabados, como penosos. Puede quedarse sentado horas, inmóvil, la cabeza caída, en una actitud de concentración dolorosa. Espontáneamente habla poco; interrogado contestará con lentitud, con monosílabas, en un tono apagado, monocorde; su conversación es entrecortada de suspiros y de gemidos. A menudo reticente, el melancólico puede tratar de esconder sus trastornos o de minimizarlos (depresión sonriente). En el curso de la melancolía ansiosa, la agitación es a veces en el primer plano del cuadro clínico.

2. La inhibición y la disminución

Son características de la melancolía (anexo 3):

• inhibición intelectual: La ideación es lenta y empobrecida, los recuerdos son evocados con dificultad, los esfuerzos de atención y de reflexión son imposibles. El enfermo no es capaz de seguir una conversación o concentrarse sobre una lectura; su producción verbal es reducida, trabada alguna vez hasta el mutismo. En la mayoría de los casos, la orientación y las percepciones son correctas; sin embargo, el enfermo completamente atrapado por su dolor psíquico no presta atención al mundo exterior y retiene solamente los elementos propios para alimentar sus rumiaciones depresivas.
• inhibición de la voluntad: La indecisión y el sentimiento de impotencia que existen desde el principio de la fase se agravan hasta la abulia completa. Toda actividad es frenada, reducida. Los actos de la vida corriente demandan un esfuerzo desmedido, los cuidados corporales y la vestimenta son descuidados.
• inhibición de la afectividad: Existe una <anestesia afectiva> de la cual el enfermo se desespera: <no se conmueve, no tiene sentimientos para sus familiares; nada lo emociona>.

3. El dolor moral

El enfermo ha perdido el gusto por la vida; su campo de conciencia es invadido por una tristeza profunda hecha a la vez de aburrimiento, de penas y de desesperanza. Es una tristeza profunda, permanente, independiente de las circunstancias exteriores; nada puede reconfortar al melancólico atrapado en su desgracia.

• Su cenestesia es penosa: cabeza vacía, malestar difuso, cansancio extremo; a menudo con una sensación de opresión, de espasmos viscerales se agregan a su inquietud.
• El melancólico sufre su astenia vital, se siente muy disminuido, incapaz de concebir y de decidir, impotente en reaccionar. Las solicitaciones de su entorno que buscan distraerlo o estimularlo incrementan sus sentimientos de incapacidad y de depreciación personal.

Hace el balance de sus insuficiencias, a menudo se acusa: <Yo soy el responsable de mi enfermedad la cual es debido a una falta de voluntad>, <es monstruoso no amar a mi familia>, confiesa unos errores o faltas pasadas de los cuales no se había percatado en el pasado incrementando su importancia. El porvenir le aparece inexorablemente tapado. Si se considera como un enfermo, tiene la certeza de ser incurable. Si se cree culpable, es seguro de tener un castigo irremediable: <No tengo solución y nadie puede hacer nada por mi>.

4. El deseo de la muerte; las conductas suicidas

La conciencia melancólica es dominada por la idea de la muerte, deseada <es mejor estar muerto que padecer esta tortura moral intolerable>; <sería mejor para mi familia que desapareciera>, buscada como una obligación, un castigo es necesario como la única solución posible.

• el rechazo de los alimentos es una manera de expresar ese rechazo de vivir. Antes de la era terapéutica no era raro que un melancólico se dejara morir por inanición.
• Las conductas suicidas son frecuentes y graves, justificando las medidas de cuidado constante que tenemos que tomar frente a los accesos melancólicos. El riesgo de suicidio dura a lo largo de la fase: suicidio inaugural de una melancolía con inicio agudo o de una recaída; suicidio al inicio de una quimioterapia, la suspensión de la inhibición precedente la desaparición del dolor moral, el riesgo del paso al acto puede verse incrementado; suicidio de la convalecencia: a pesar que aparentemente esta mejor, el enfermo no ha encontrado todavía <la felicidad de vivir>; aprovecha la ampliación de la vigilancia, de un permiso, para realizar un suicidio del cual no ha cesado de pensar desde hace unas semanas y por el cual ha cuidadosamente escondido los preparativos (almacenamiento de medicamentos por ejemplo).

En el melancólico, la autenticidad de una conducta suicida nunca se tiene que poner en duda. Una tentativa en apariencia menor, fracasando por precipitación en su realización, puede ser seguido algunas horas más tarde de un suicidio logrado. La búsqueda de <métodos eficaces> atestiguan de la determinación del enfermo que nada detiene en su búsqueda de la muerte, ni los lazos familiares, ni los sentimientos religiosos, ni el miedo al dolor físico.

A veces la realización es brutal en el curso de un acto impulsivo (estrangulación, ahogo, aventarse por la ventana). Sucede que una madre lleve sus hijos a la muerte por altruismo delirante (suicidio colectivo).

5. Los síntomas somáticos; los trastornos del ritmo nictemeral

El insomnio es constante, rebelde, pesado, de ritmo variable: algunas veces total, más a menudo inicial o sobretodo terminal, el enfermo despertándose al alba con la angustia del día por llegar. El registro EEG continuo llevado sobre un gran número de noches (un mes y más), muestra en los depresivos endógenos tres hechos: 1) el sueño es interrumpido más frecuentemente y se vuelve más ligero que en el sujeto normal; 2) la duración del cuarto estado del sueño (sueño profundo) con ondas delta es reducido; 3) se observa, entre los pacientes y también en cada enfermo, una gran variabilidad de ciclos del sueño y de la duración proporcional de las fases de sueño incluyendo el sueño paradoxal.

Los trastornos digestivos son habituales: anorexia, estado saburral de las vías digestivas, estreñimiento. El adelgazamiento es frecuente. Unos trastornos neuro-vegetativos, crisis sudorales, crisis de frío, pueden observarse. Hay generalmente una baja de la libido. La amenorrea es casi constante.

La sintomatología depresiva presenta muy frecuentemente unas variaciones espontáneas en el transcurso de la jornada. Se presenta una agravación matutina y un mejoramiento en la tarde. Este hecho junto a los trastornos del sueño invita a pensar que existe un trastorno del ritmo nictemeral de las funciones biológicas y que parece confirmar unos estudios sobre el ritmo de la eliminación de los electrolitos, sobre el índice de cortisol.

Evolución

La evolución espontánea evoluciona hacia la cura en 6 ó 7 meses en promedio, con unas fases cortas de algunas semanas y unas fases prolongadas durante varios años; las fases de larga duración puede ser de una sola presentación o remitentes sucediéndose sin intervalos libres notables.

La quimioterapia ha notablemente recortado la duración de las crisis (1 mes de hospitalización en promedio). El mejoramiento se hace generalmente de forma progresiva por reanudación de la actividad y del apetito, la normalización del humor siendo más tardío. El regreso del sueño, la recuperación de peso son signos fieles del mejoramiento.

Un enfermo puede ser considerado como curado cuando solamente ha vuelto a tener una felicidad de vivir; se desconfiaría de los mejoramientos incompletos, de las oscilaciones tímicas de la convalecencia en donde el riesgo suicida sigue importante. El tratamiento quimioterapéutico deberá ser continuado durante un tiempo suficiente, generalmente varios meses.

Formas clínicas

1. Melancolía simple

Forma menor, muy frecuentemente observada. La sintomatología es atenuada o sea espontáneamente, o sea bajo la influencia de unos tratamientos profilácticos a largo curso como el Litio. Los signos habituales son: astenia, el insomnio y la reducción de la actividad. El enfermo se siente cansado, indeciso, irritable; tiene conciencia de ser inferior a su tarea, evita las conversaciones, se aísla; todo le fatiga y lo aburre.

El dolor moral estando en segundo plano, la naturaleza depresiva de esos episodios es a menudo desconocida; sin embargo, el riesgo suicida existe, temible en un sujeto que ha guardado suficiente dinamismo para realizar eficazmente su proyecto.

2. Melancolía estuporosa

En este aspecto tardío de un acceso no tratado, la inhibición psicomotora está a su máximo. El enfermo está paralizado, inmóvil; la alimentación es muy difícil. Atrás de esa apariencia estuporosa, existe un intenso dolor moral expresándose por la mímica de la desesperación y de unos escasos gemidos.

3. Melancolía agitada

La angustia esta en primer plano: opresión, sofocación, cenestopatía múltiples, desborde emocional en la cual la apariencia, algunas veces teatral, no debe hacer subestimar el dolor moral auténtico. La agitación es incesante: gesticulaciones, deambulaciones, lamentaciones con quejas monótonas sobre los mismos temas de inquietud incluso sobre los mismos temas delirantes. Un acto es temible en unos paroxismos ansiosos: huidas, gesto suicida o automutilador.

4. Melancolía delirante

El dolor moral es vivido y expresado sobre un modo delirante. Unas interpretaciones erróneas, unas construcciones imaginativas alimentan ese delirio patético cuya elaboración intelectual sigue siendo pobre. Unas ilusiones perceptivas de errores de identificación se observan. Un visitante es tomado por un gendarme o un juez. El ruido de un claxon significa por el paciente la llegada de un camión lleno de policías encargados de su arresto. Algunas veces voces interiores lo acusan <tu padre está muerto por tu culpa> y lo empujan al suicidio <debes morir>. Un oneirismo nocturno terrorífico puede existir: visiones de ataúdes, escenas de ejecución.

El delirio melancólico es siempre de tonalidad dolorosa. Es monótono y fijo, el enfermo repite sin cesar las mismas ideas, nada puede quitarle su convicción. Ese delirio tiene un carácter centrífugo y extensivo, es del sujeto que viene el mal; su entorno es progresivamente englobado en su pesimismo delirante <yo soy el responsable de las desgracias de mis allegados; ellos van a perecer conmigo; nada bueno les puede suceder>.

El destino es sufrido pasivamente con agobio y desesperanza como una fatalidad inexorable que el melancólico acepta sin rebelión contra Dios, sin reivindicaciones con respeto al prójimo.

Los temas de la melancolía delirante son:

2. las ideas de culpabilidad y de indignidad; la auto-acusación es muy frecuente sustentado sobre una faltas veniales con consecuencias agrandadas hasta lo absurdo o sobre unas faltas puramente imaginarias, unos crímenes inexpiables con consecuencias aterradoras: castigo capital, damnación eterna.
3. Las ideas de duelo y de ruina; convicción delirante de la muerte, de la pérdida de bienes, de la fortuna.
4. Las ideas hipocondríacas; o sea una certeza absoluta de tener una enfermedad mortal, cáncer, leucemia o ideas de negación de órganos, <los intestinos están tapados, no tengo estómago, de corazón> los cuales se asocian a veces a unos temas de negación del mundo <nada existe>, de inmortalidad, de enormidad, de damnación, realizando el síndrome de Cotard.
5. Las ideas de influencia y de posesiones diabólicas.
6. Las ideas de persecución; el melancólico reconoce el bien fundado de las persecuciones las cuales son la consecuencias de sus crímenes <la sociedad lo juzga; lo van a arrestar, ejecutarlo>.

5. La depresión enmascarada

La distimia es recubierta por una sintomatología somática y el paciente expresa su afecto depresivo en términos de malestares físicos; en primer plano el insomnio y la fatiga. Algunas veces las quejas somáticas se focalizan: en la esfera digestiva; anorexia, gastralgia, pesadez abdominal dolorosa, estreñimiento pertinaz; en la esfera cardiorespiratoria; precordalgias, opresión, crisis disneicas, lipotimias; unos dolores a la vez atípicos y persistentes polarizan a menudo la atención del enfermo: cefaleas, algias de la esfera facial (glosodinas, odontalgias), lumbalgias, parestesias difusas. Las depresiones enmascaradas tienen el mismo curso evolutivo de fase que los accesos típicos con los cuales pueden alternarse. La evolución espontánea se prolonga a veces durante varios años. A pesar de que los tratamientos sintomáticos son sin efecto, las quimioterapias antidepresivas se demuestran muy eficaces.

Diagnóstico

El diagnóstico de un acceso melancólico verdadero tiene pocos problemas. Unos errores tienen que evitarse con las formas menores o atípicas.

1. No confundir ansiedad neurótica y depresión

La depresión se acompaña a menudo de angustia física (opresión, palpitaciones) y psíquicas (espera ansiosa de una desgracia), de reacciones de pánico frente a las tareas de la vida cotidiana. Esos síntomas pueden aparentar una angustia neurótica y ocasionar una terapéutica inadecuada. Un tratamiento ansiolítico no mejora la timia depresiva a pesar de atenuar algunos síntomas. Se tomará en cuenta la sintomatología actual, la cual, en el depresivo tiene siempre un aspecto deficitario global: pérdida de interés, bajo rendimiento, sentimiento de auto-depreciación, a pesar de que el ansioso tiene generalmente una historia neurótica más antigua, unas inhibiciones más localizadas, unas dudas y una inquietud más que tristeza.

2. No desconocer una depresión enmascarada por unos trastornos somáticos

Frente a un cuadro clínico hecho de quejas somáticas y de trastornos funcionales, algunos elementos hacen sospechar la depresión:

• la desproporción entre los síntomas presentados y la disminución de la actividad general. El paciente se sustrae tras sus cefaleas y su cansancio para explicar que ha abandonado la lectura y las salidas; a menudo ha dejado su trabajo, lo cual no ha mejorado su estado.
• la tonalidad pesimista de las respuestas, la disminución del umbral de tolerancia a las preocupaciones y a las obligaciones de la vida, la falta de interés para las actividades habitualmente realizadas.
• la importancia de los trastornos del sueño.
• el predominio matutino de todos los trastornos: el enfermo se levanta agotado, la puesta en marcha es larga y pesada, la noche es siempre mejor.
• otros argumentos son igualmente a considerar. Los trastornos actuales aparecen como síntomas de una crisis en el sujeto que estuvo hasta la fecha con buena salud, sin tendencias hipocondríacas. Se produjo en él un tipo de cambio, más global que aquel sufrido en las afecciones orgánicas, más inexplicable que en las neurosis ansiosas con expresión somática. Las tentativas de tranquilizar al paciente por parte del médico y de sus parientes aportan solamente una ayuda pasajera; la falta de vigor desencadena la exasperación o la derrota. La noción de un episodio depresivo anterior es un argumento de peso, pero muchos enfermos no lo platican espontáneamente; es necesario buscarlo sistemáticamente así como también unos antecedentes familiares similares.

Es necesario saber que la depresión melancólica puede variar en su sintomatología de una cultura a otra. Los síntomas fundamentales encontrados en todos los países son: la alteración del humor, las perturbaciones de la iniciativa, los trastornos del sueño, del apetito y de la libido. Los síntomas con dependencia cultural son: los sentimientos de culpabilidad, las preocupaciones suicidas, las elaboraciones delirantes.

II. Aspectos Clínicos y Evolutivos de la Psicosis Maníaco-Depresiva

Formas Unipolares y Bipolares

A partir de los trabajos iniciales de Angst y de Perris (1966), numerosos estudios han confirmado el interés de una subdivisión de la psicosis maníaco-depresiva en dos grandes variedades (anexo 2):

• Forma bipolar caracterizada por la sobrevenida de accesos maníacos y depresivos (al menos un acceso de cada clase). Se incluyen las excepcionales manías periódicas. Los pacientes bipolares tienen a menudo una personalidad con base sintónica o ciclotímica. El riesgo hereditario es muy elevado, de tipo bipolar o unipolar depresivo. Esta forma seria la más accesible a la profilaxis por el litio. (anexo 4)
• Forma unipolar depresiva, la más frecuente; tiene una neta predominación por el sexo femenino. Incluye las depresiones endógenas con principio tardío anteriormente descrita como melancolías de involución. Los pacientes unipolares depresivos tienen a menudo una personalidad con base asténica, inhibida, faltando de confianza en si, sin capacidad de adaptación. El riesgo hereditario es menor que en la forma bipolar, caso siempre similar, unipolar depresivo.

El curso de la enfermedad

El curso de la enfermedad es irregular, variable de un paciente a otro y de una forma a otra. Algunos caracteres evolutivos se extraen, sin embargo, de los estudios realizados sobre un gran número de pacientes, el más importante siendo aquel de Angst (1973) sobre 1,027 pacientes (393 bipolares y 634 monopolares depresivos).

• El inicio es más precoz en las formas bipolares (edad promedio de inicio 30 años) en donde la primera manifestación, maníaca o melancólica, aparece muy a menudo desde la adolescencia y solamente en el 10% de los casos después de los 50 años. En las formas unipolares depresivas, la edad promedio de inicio es 43 años, más de 10% de los casos aparece después de los 60 años.
• Las dos formas tienen una evolución periódica con tendencia al regreso de los accesos. Es excepcional que un episodio quede aislado en el curso de la existencia.
• El número de episodios varía mucho de un paciente a otro; hay una forma en donde los accesos son escasos, separados por unos intervalos libres de larga duración (más de 10 años) y unas formas invalidantes por causa de la recurrencia anual o bianual de las crisis. La evolución es generalmente más severa para las formas bipolares. Para un periodo de observación de 20 años, el número medio de periodos es de 7 a 9 en las formas bipolares, de 4 a 6 en las formas unipolares depresivas. En los pacientes bipolares la alternancia regular de las crisis maníacas y melancólicas es rara; se observa más bien unas evoluciones irregulares con predominio de un tipo de crisis.
• La duración de los ciclos (tiempo pasado entre el inicio de un acceso y el inicio del acceso siguiente) tiene tendencia a disminuir de un episodio a otro, pudiendo estabilizarse después de 4 ó 5 accesos.

El Tratamiento Farmacológico y Psicoterapéutico del Trastorno Bipolar

En todo tratamiento farmacológico de trastornos afectivos (TA) hay que tener en cuenta una serie de consideraciones: el diagnóstico ha de ser correcto ya que en su contrario puede dar lugar a una falta de respuesta; el retraso en el inicio del tratamiento puede producir un empeoramiento del proceso una respuesta más lenta al tratamiento; en la elección del mejor fármaco es preciso un buen conocimiento de las dosis de manejo del fármaco y de su perfil de seguridad, tomar en cuenta el tiempo del tratamiento que a veces podrá ser de por vida, el grado de incumplimiento de los tratamientos farmacológicos es elevado en todos los pacientes afectivos, el médico debe asegurarse de que ello no ocurra especialmente en caso de falta de respuesta.

El Trastorno Bipolar

Existen diversas formas y subtipos dentro de la propia enfermedad que tienen una forma de presentación clínica característica y unas causas genéticas y biológicas que motivan que el tratamiento sea fundamentalmente farmacológico.

Tratamiento del Trastorno Bipolar

En el tratamiento de los trastornos bipolares se pueden distinguir dos fases fundamentales: la fase aguda (maníaca, hipomaníaca, depresiva o mixta) y la de mantenimiento. La enfermedad es un proceso longitudinal, no una mera crisis puntual. (anexo 13)

Tratamiento agudo

La manía

El principal problema en el tratamiento de la manía es establecer un diagnóstico correcto ya que muchos casos son difíciles de distinguir de una psicosis aguda sin síntomas afectivos. Aunque se ha dicho siempre, que el tratamiento de elección es el Litio, se trata de un fármaco de acción lenta y que la mayor parte de las veces no es suficiente para contener la importante inquietud psicomotriz del paciente maníaco, por lo menos durante las dos primeras semanas. Por ese motivo se debe añadir fármacos antipsicóticos, que deben darse a dosis bajas o moderadas y durante el menor tiempo posible, por el riesgo de favorecer un viraje hacia la depresión. (anexo 12)

Los antipsicóticos atípicos han demostrado su eficacia en la manía en estudios controlados, un perfil de efectos secundarios más benigno que los neurolépticos convencionales. Es preferible utilizar benzodiacepinas con acción antimaníaca, como el clonacepam, en el tratamiento de la agitación y el insomnio de estos pacientes. Para las determinaciones de la concentración sérica de Litio, (entre los 0.8 y los 1.2 mEq/l) es importante tener en cuenta la pauta de dosificación y dejar un intervalo mínimo de cinco días entre las modificaciones de la dosis y el análisis. En pacientes que no responden o lo hagan sólo parcialmente, la carbamacepina, el ácido valproico o la TEC son alternativas eficaces y pueden prescribirse de entrada en cicladores rápidos, sea en monoterapia o en combinación con Litio. Este fármaco ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la manía en diversos ensayos clínicos con una eficacia comparable a la de los neurolépticos y no superior a la del Litio. Las dosis oscilan entre 800-1,200 mg/día, para obtener niveles comprendidos entre 6 y 15 ug/ml.

Para el valproato los niveles óptimos para obtener una respuesta terapéutica eficaz con los mínimos efectos adversos están comprendidos entre 45 y 125 ug/ml.

La clozapina, la risperidona, la olanzapina y la ziprasidona han demostrado su eficacia en el tratamiento de la manía. La clozapina es útil en caso de manía refractaria a dosis medias de 500 mg/día, la olanzapina a dosis de unos 15 mg/día y la ziprasidona a dosis de 80-160 mg/día.

La TEC es quizás el tratamiento más eficaz de la manía pero se usa poco en esta indicación, es el tratamiento de primera elección en el delirium maníaco, la manía catatónica y en pacientes embarazadas.

Referente a la actitud del terapeuta: debe evitar entrar en discusiones bizantinas, silencios pasivos o abandono de la entrevista, salvo en caso de manifestación agresiva por parte del paciente; debe adoptar una posición firme y decidida no autoritaria, asumiendo un papel activo en el establecimiento de los límites de la situación; y debe comunicar al paciente que comprende lo que está experimentado y que está dispuesto a ayudarle.

La Hipomanía

El principal problema terapéutico es el establecimiento de un diagnóstico preciso, que en este caso es especialmente difícil, por la fácil confusión con conductas voluntarias o caracteropáticas. El tratamiento ideal de la hipomanía son los eutimizantes, principalmente el Litio. En bipolares tipo 1 la hipomanía es con frecuencia, el preludio de una fase maníaca grave, por lo que puede estar indicado un antipsicótico a dosis moderadas por su rapidez de acción y un hipnótico. La risperidona a dosis medias de 3 mg/día se ha mostrado útil en pacientes hipomaníacos.

La depresión bipolar

El litio es un fármaco eficaz en el tratamiento de la depresión bipolar. En pacientes tratados, muchos estados depresivos de intensidad moderada responden fácilmente a un incremento de la dosis de Litio.

Si resulta insuficiente, suele ser necesario añadir un antidepresivo, pero no es conveniente tratar fases depresivas leves o moderadas con estos fármacos, ya que existe un cierto riesgo de acelerar el curso de la enfermedad por inducción de manía o hipomanía fármacogena.

En el tratamiento de la depresión bipolar debe evitarse tanto caer en el sobretratamiento de depresiones leves como en el uso excesivamente restringido de antidepresivos, por temor a precipitar virajes. La depresión bipolar responde favorablemente tanto a tricíclicos como a IMAO y a ISRS, sobre todo en combinación con Litio. Los fármacos útiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares son también eficaces en éstas, pero en pacientes bipolares debe tenerse en cuanta el riesgo de precipitar un viraje hacia la manía o la inducción de ciclación rápida. Las hipomanías fármacogenas inducidas por IMAO o bupropion eran menos graves que las inducidas por tricíclicos o inhibidores selectivos de la recapacitación de serotina.

Sería preferible evitar los triciclos en pacientes bipolares deprimidos, salvo en casos de resistencia a otros fármacos o en casos graves, asociándolos siempre a eutimizantes. El valproato y la carbamacepina parecen bastante más eficaces como antimaníacos que como antidepresivos. Los nuevos antiepilépticos, en cambio, podrían resultar útiles: un ensayo clínico mostró la eficacia de la lamotrigina en la depresión bipolar y estudios abiertos han apoyado la utilidad de la gabapentina y del topiramato.

Los estados mixtos

El tratamiento de estos cuadros es especialmente complejo. El tratamiento será también más parecido al de la manía que al de la depresión, aunque con algunos matices. El mayor énfasis debe ponerse en los eutimizantes, combinando 2 ó 3 de ellos si es necesario. El Litio se ha demostrado claramente menos eficaz en estos pacientes, pero superior al placebo, por lo que su uso no debe desestimarse, pero en general este tipo de cuadros parece responder mejor a la carbamacepina o al valproato. Los antipsicóticos pueden ser útiles, pero a dosis no muy elevadas por el riesgo de empeorar la sintomatología depresiva. Los antipsicóticos atípicos como la clozapina, la risperidona, o la olanzapina entre otros, que parece tener menor potencial depresógeno, parecen especialmente eficaces en estos casos. La utilización de antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar los síntomas, incluso en caso de verdadero predominio de los síntomas depresivos, como las depresiones agitadas. Por su elevado riesgo autolítico, los estados mixtos deben ser tratados en instituciones hospitalarias en la mayor parte de los casos.

La TEC es un tratamiento muy válido en este tipo de pacientes, e incluso podría considerarse de elección, a pesar de algunas incógnitas que puede generar el tratamiento de mantenimiento ulterior.

Tratamiento de mantenimiento

Puesto que el curso del trastorno bipolar se caracteriza fundamentalmente por ser recidivante, el tratamiento de mantenimiento o profiláctico es fundamental. Conviene tener en cuenta la edad del paciente, su situación personal. Su conciencia de enfermedad, la gravedad del episodio previo, etc.

En cualquier caso, la retirada debe ser gradual y el paciente debe ser avisado de la altísima probabilidad de presentar un nuevo episodio en el futuro, con el fin de que reanude a tiempo el tratamiento psiquiátrico si se da dicha circunstancia.

Tratamiento de los trastornos bipolares I y II

La principal arma para el tratamiento de la enfermedad es todavía el Litio, puesto que su eficacia para reducir el riesgo de recaídas ha sido demostrada. La supresión del tratamiento con Litio, sin embargo, parece precipitar en mayor medida una recaída que si el paciente no lo ha recibido, especialmente si la supresión es brusca. La supresión lenta, en cambio, podría ser más segura. La decisión de interrumpir el tratamiento preventivo debe ser meditada, ya que se han descrito resistencias al Litio aparecidas tras la interrupción del mismo.

Las litemias deben realizarse después de cada modificación de la dosis, y una vez ajustadas, cada 4-6 meses aproximadamente. La mayor eficacia profiláctica se obtiene con unos niveles plasmáticos de Litio comprendidos entre 0.8 y 1.0 mmol/l. (anexo 14)

Uno de los principales problemas del tratamiento es la gran reticencia de los pacientes a seguirlo tomando cuando ya están bien. Los pacientes con muchas recaídas y, especialmente, con cicladores rápidos, se benefician en mayor medida del tratamiento con carbamacepina o ácido valproico asociados o no al carbonato de Litio. La combinación de Litio y antidepresivos no supone una mayor eficacia profiláctica, por lo menos en bipolares tipo I, pero podría tener ventajas en bipolares tipo II, en los que una alternativa podría ser la lamotrigina. El riesgo de viraje maníaco tras la instauración de tratamiento antidepresivo hace que sea preferible evitar el uso de triciclos, y retirar siempre que sea posible estos fármacos tras la remisión de la depresión, salvo pacientes muchos más propensos a ésta que a la manía, o en bipolares tipo II con hipomanías suaves pero depresiones graves.

La terapia electroconvulsiva de mantenimiento podría ser un tratamiento eutimizante eficaz en algunos casos y, probablemente, es un recurso infrautilizado por razones extracientíficas. Consiste en la administración de una sesión cada 2-6 semanas de forma ambulatoria. No se ha descrito secuelas por uso continuado de la TEC.

Tratamiento de cicladores rápidos

El tratamiento de la ciclación rápida tiene algunos puntos en común con los estados mixtos, pero no es exactamente igual. Un objetivo básico es mitigar la intensidad de los síntomas al tiempo que se reduce la frecuencia de los ciclos, por lo que no se recomiendan tratamientos con alto potencial de viraje, como antidepresivos tricíclicos o antipsicóticos potentes a dosis elevadas.

Actualmente parece claro que la ciclación rápida es un estado bastante parecido, en concepto, al estatus epiléptico, tanto por su reversibilidad como su respuesta terapéutica preferente a anticonvulsionantes. Los predictores de respuesta al valproato en cicladores rápidos serían la ausencia de síntomas psicóticos, una frecuencia regular de episodios y ausencia de trastorno límite de la personalidad concomitante, pero no el número de episodios. La levotiroxina ha sido propuesta como eutimizante a partir de la observación de una elevada frecuencia de hipertiroidismo subclínico en pacientes bipolares especialmente en cicladores rápidos, y de una buena respuesta de éstos a su administración. Las dosis son elevadas, entre 150 y 400 ug al día, pero puede ser suficiente con 100 ug/día en muchos casos.

Tratamiento durante el embarazo

Las pacientes bipolares embarazadas corren el riesgo de presentar malformaciones fetales si están en tratamiento profiláctico. Se ha descrito teratogenia por Litio, espina bífida por el uso de carbamacepina y por valproato, de modo que es conveniente una adecuada planificación familiar. Generalmente, la paciente suele mantenerse eutímica durante el embarazo. De no ser así, se tratará la recaída con antidepresivos o antipsicóticos de probada seguridad, hasta superar al primer trimestre.

Avances en psicoterapia y rehabilitación

Es necesario realizar estudios metodológicamente rigurosos que determinen la eficacia de las intervenciones psicológicas en esta enfermedad. Sólo el método científico avalará o descartará de forma objetiva la aplicación de técnicas psicológicas como complemento del tratamiento farmacológico de los trastornos bipolares. También deberán realizarse estudios controlados de eficacia de diversas psicoterapias en el tratamiento de la depresión bipolar leve y moderada, especialmente si no se consigue encontrar un antidepresivo con baja capacidad inductora de viraje. Los pacientes bien informados, con una buena autoestima, bien entrenados para la detección precoz de síntomas de recaída y conscientes de la necesidad del tratamiento farmacológico tienen mejor pronóstico a largo plazo.

El rol desempeñado por la psicoterapia en el abordaje de los trastornos bipolares a lo largo de la historia presenta un curso similar al de un paciente bipolar tipo I: de la euforia inicial en que se pretendía lograr la curación de este tipo de pacientes mediante el uso de la palabra, se pasó a una "fase depresiva" una vez hecha la constatación de la inutilidad de la psicoterapia como método de curación para los trastornos bipolares. El progreso de la psicofarmacología, especialmente patente en esta enfermedad, ha conllevado, en los últimos años, un cierto desinterés hacia las posibilidades de complementar el tratamiento farmacológico con una ayuda psicológica. Pero, afortunadamente, en la actualidad todos los expertos coinciden en la necesidad de un apoyo psicológico como tratamiento coadyuvante para algunos pacientes bipolares. (anexo 15)

La pretensión de un abordaje psicoterapéutico de los trastornos mentales graves debe partir siempre de la consideración de que su ámbito de trabajo se halla muy limitado, lo cual no quita que la aportación de la psicoterapia resulte, para muchos pacientes, crucial en su evolución. A pesar de ello, el papel de la psicoterapia en esta enfermedad es un tema polémico y en constante evolución. De jugar un papel central y casi exclusivo, se ha pasado a una situación en que se le confiere una función marginal o mínimamente complementaria.

Lamentablemente, la investigación aplicada en psicoterapia realizada hasta la fecha adolece de graves defectos metodológicos que dificultan la extracción de conclusiones objetivas. En la mayor parte de los trabajos resulta difícil distinguir las conclusiones derivadas de la personalidad de base del sujeto de las que se desprenden de los propios síntomas de la enfermedad.

La mayoría de estudios de personalidad del paciente bipolar hechos hasta la fecha no relatan diferencias significativas en cuanto a neuroticismo entre pacientes bipolares eutímicos y sujetos control o entre bipolares y grupos de pacientes con depresión unipolar. Puesto que no parece existir un patrón de personalidad específico para el enfermo bipolar, la psicoterapia debería dirigirse a tratar síntomas (o las consecuencias de éstos) y no a modificar la personalidad del sujeto.

Psicoanálisis

Por las propias características del modelo psicoanalítico, que fundamenta el abordaje del paciente más en el diagnóstico dinámico que en el diagnóstico clínico, apenas hay trabajos que no sean meras descripciones de casos aislados. A pesar de no haberse demostrado su eficacia, algunos autores defienden el uso de psicoterapias de base psicoanalítica para mejorar el funcionamiento interepisódico del paciente y reducir la frecuencia de futuros episodios. Al contrario, la mayoría de las veces, el resultado de la psicoterapia analítica suele ser la culpabilización del paciente acerca de sus síntomas y una cierta confusión acerca de la causa de la enfermedad que puede repercutir negativamente en la adhesión terapéutica de estos pacientes que, ya de por sí, suele ser bastante baja.

Terapia de grupo

Los pacientes bipolares han sido contemplados tradicionalmente como poco aptos para participar en grupos terapéuticos. Afortunadamente, en los últimos diez o quince años, y gracias a iniciativas como las de la National Depressive and Manic-Depressive Association de Estados Unidos, se está volviendo a la creación de grupos terapéuticos para bipolares como método de apoyo al cumplimiento del tratamiento farmacológico, resolución de problemas relacionados con la enfermedad, información sobre la enfermedad y desestigmatización; es decir, se trata de grupos fundamentalmente psicoeducativos y de apoyo.

Aunque no existe por ahora el suficiente soporte científico para afirmarlo, la combinación de terapia de grupo y enfoque psicoeducativo constituiría el enfoque óptimo para conseguir un buen manejo de la enfermedad y sus consecuencias por parte del propio paciente, mejorar la adaptación interpersonal y sociolaboral, y rentabilizar al máximo la intervención. Para ello, es fundamental que uno de los objetivos primordiales del grupo sea mejorar el cumplimiento de la medicación.

Psicoeducación

La psicoeducación parte esencialmente de un modelo médico del trastorno mental, e intenta proporcionar al paciente un marco teórico y práctico en el cual pueda comprender y afrontar las consecuencias de la enfermedad, colaborando activamente con el médico en el tratamiento.

Su aplicación en enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, el asma o la hipertensión se ha demostrado eficaz para disminuir la intensidad, la frecuencia y el impacto de las crisis, mejorando sustancialmente la calidad de vida del paciente y de su familia. Sólo exige un conocimiento exhaustivo de la enfermedad y su manejo, facilidad de comunicación y empatía, y conocimientos básicos de psicoterapia. Esto tiene la especial virtud, aplicada a los trastornos bipolares, de enfocar el trastorno como una enfermedad biológica y de focalizar el tratamiento, paradójicamente, en las medidas farmacológicas, que hasta la fecha son las que han demostrado una mayor eficacia para mejorar el curso de la enfermedad.

Aunque probablemente el enfoque psicoeducativo viene siendo practicado por muchos médicos desde hace décadas, no ha sido hasta los años noventa que han aparecido los primeros trabajos sobre su eficacia. Previamente, algunos estudios intentaron analizar los motivos por los cuales los pacientes abandonaban el tratamiento farmacológico.

El conocimiento de que muchas veces los motivos eran prejuicios, temores irracionales e ignorancia, más que los propios efectos secundarios, señalaron la necesidad de complementar dicho tratamiento con la psicoeducación.

Terapia cognitivo-conductual

Hay poca literatura sobre el uso de la terapia cognitiva en el tratamiento del trastorno bipolar, y la mayor parte de las veces se le cita como instrumento para mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Pero, más allá de este uso, podría ser útil también para tratar la disforia postepisódica, en la que el paciente puede sentirse culpable de las cosas que ha hecho cuando estaba maníaco y de las que ha dejado de hacer estando deprimido.

Por lo que se refiere a terapia conductual, se propone el uso del método de registro para facilitar la identificación de estresores psicosociales específicos y recurrentes con especial sentido para el paciente, que suelen asociarse a los episodios. Esta jerarquización permitiría la utilización de técnicas como la desensibilización sistemática. La terapia de conducta podría ser útil en pacientes con un tono depresivo o distímico predominante, o en la depresión leve post-maníaca, en que es frecuente que el paciente se muestre abúlico, desmotivado e hipoactivo; en estos casos el tratamiento farmacológico antidepresivo puede ser contraproducente, ya que existe el riesgo potencial de inducir un viraje o acelerar los ciclos. Técnicas de autocontrol, manejo e inoculación del estrés, exposición y afrontamiento podrían ser útiles para abordar problemas específicos derivados de la enfermedad.

Resumen sobre las Psicoterapias

Desde las primeras descripciones de la enfermedad se han ensayado todo tipo de enfoques psicoterapéuticos en estos pacientes, pero hay escasos datos acerca de la eficacia de dichas intervenciones. Los estudios que han referidos mejorías significativas en estos parámetros lo han hecho siempre a través de la mejoría del cumplimiento de la medicación. Por ese motivo se ha ido imponiendo el abordaje psicoeducativo. Las terapias individuales inspiradas en el psicoanálisis, las terapias familiares y algunas técnicas cognitivo-conductuales se han mostrado útiles en la mejora de aspectos más subjetivos, como autoestima, autoconocimiento, relaciones interpersonales, capacidad de afrontamiento, etc.

No se debe olvidar que la mayor ayuda para el paciente es mantenerlo asintomático. El modelo psicoeducativo está inspirado en el modelo médico, e intenta mejorar el cumplimiento farmacológico, facilitar la identificación precoz de síntomas de recaída, afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenirlas de los futuros, dotando, en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso.

Resumiendo, a pesar de que la evidencia sobre su eficacia todavía es escasa, la psicoterapia se va afianzando día a día como una técnica útil en el abordaje de los trastornos bipolares; su campo de acción debe ser prioritariamente el abordaje de la baja adhesión terapéutica, la conciencia de enfermedad y las variables carácteriales y temperamentales que pueden empeorar el curso del trastorno afectivo. La consideración de todo ello ha llevado a la actual integración del abordaje psicoterapéutico –básicamente la psicoeducación– como tratamiento coadyuvante al farmacológico. Esta integración, tan compleja y polémica como necesaria en la práctica clínica sitúa a la psicología en una nueva fase de su particular curso ciclotímico.