Investigación Bibliográfica
Diabetes mellitus tipo 1
La diabetes tipo I, también conocida como diabetes mellitus insulino dependiente, es una enfermedad metabólica caracterizada por una destrucción selectiva de las células ß del páncreas causando una deficiencia absoluta de insulina. La administración de dicha hormona en estos pacientes es esencial.
La diabetes insulinodependiente se clasifica en casos autoinmunes (forma más común) y en casos idiopáticos. Se encuentra entre todos los grupos étnicos, su mayor incidencia se encuentra entre poblaciones del norte de Europa y en Cerdeña. La susceptibilidad a contraer diabetes mellitus tipo 1 parece estar asociada a factores genéticos múltiples, aunque solo el 15-20% de los pacientes tienen una historia familiar positiva.
Causas e incidencias
La diabetes es una enfermedad crónica. En este tipo de diabetes, las células del páncreas producen poca o ninguna insulina, la hormona que permite que el azúcar (glucosa) entre en las células del cuerpo.
Sin suficiente insulina, la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo, en lugar de penetrar en las células. El cuerpo es incapaz de utilizar la glucosa como energía a pesar de los altos niveles en el torrente sanguíneo, lo que lleva a que aumente el hambre.
Además, los altos niveles de glucemia causan aumento de la micción y esto lleva a que se presente sed excesiva. En cuestión de 5 a 10 años, las células beta del páncreas productoras de insulina están completamente destruidas y el cuerpo ya no puede producir más insulina.
La diabetes tipo I puede ocurrir a cualquier edad; sin embargo, se diagnostica en muchos pacientes antes de los 20 años.
El proceso de desarrollo de la diabetes tipo 1 es gradual, pudiendo ser necesarios varios años antes de que se manifieste clínicamente. La enfermedad se desarrolla por el ataque del sistema inmune contra las propias células beta del páncreas, encargadas de producir la insulina.
Síntomas
Los posibles síntomas abarcan:
Dolor abdominal
Ausencia de la menstruación
Fatiga
Aumento de la sed
Aumento de la micción
Náuseas
Vómitos
Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito
Orinan frecuentemente
Se encuentran sedientos
Pierden peso
Se sienten cansados
Tratamiento
Los objetivos inmediatos del tratamiento son tratar la cetoacidosis diabética y los altos o bajos niveles de glucemia (hiperglucemia e hipoglucemia según refiere). La aparición de los síntomas graves de la diabetes es súbita y de gravedad, por lo que es posible que las personas necesiten permanecer en el hospital. Las personas que la padecen deben recibir inyecciones diarias de insulina.
Insulina
La insulina baja el nivel de glucemia permitiendo que salga del torrente sanguíneo y entre en las células del organismo. Todas las personas necesitan insulina. Las personas con diabetes tipo I no pueden fabricar su propia insulina y, por tanto, deben tomarla diariamente.
La insulina se inyecta generalmente debajo de la piel. En algunos casos, una bomba libera la insulina en forma continua.
Las preparaciones de insulina se diferencian por la rapidez con que empiezan a hacer efecto y su duración. El médico revisará los niveles de glicemia para determinar el tipo apropiado de insulina que se debe utilizar. Se puede mezclar más de un tipo de insulina en una misma inyección para así lograr el mejor control de la glucemia.
Las inyecciones se necesitan por lo general de una a cuatro veces al día. El médico o un educador en diabetes enseñan a las personas que requieren insulina cómo inyectarse ellos mismos para obtener un autocontrol propio.
Las personas con diabetes necesitan saber cómo ajustar la cantidad de insulina que están tomando en las siguientes situaciones:
Dieta
La planeación de las comidas para la diabetes tipo I debe ser coherente para así permitir que el alimento y la insulina trabajen juntos para regular los niveles de glucemia. Si las comidas y la insulina no están equilibradas, los niveles de glucemia pueden subir o bajar, produciendo hiperglucemia o hipoglucemia
Autoexamen
El paciente deberá hacerse controles de glucemia por sí mismo a través de aparatos diseñados para este fin, sencillos de utilizar. Lo que le permitirá evaluar sus niveles de glucosa en sangre y qué tan bien están funcionando la dieta, los medicamentos y los ejercicios en conjunto, para controlar la enfermedad.
hipoglucemia
El nivel bajo de glucemia, conocido como hipoglucemia, se puede presentar por demasiada insulina, demasiado ejercicio o muy poco alimento. La hipoglucemia se puede desarrollar rápidamente en los diabéticos y los síntomas aparecen particularmente cuando el nivel de azúcar cae por debajo de 60 mg/dl. Si este nivel se coloca por debajo de 40 mg/dl se pone en peligro la vida, pudiendo producirse coma y muerte.
Los síntomas más característicos son:
Dolor de cabeza
Hambre
Nerviosismo
Temblor
Sudoración
Debilidad
Irritabilidad
Ante la ingesta de alimentos ricos en con azúcar, los síntomas deben desaparecer en cuestión minutos, de lo contrario, hay que consumir más azúcar y verificar nuevamente el nivel de glucemia. Es de suma importancia vigilar a la persona muy de cerca para controlar que los síntomas no empeoren (confusión, crisis epilépticas o pérdida del conocimiento).
niveles altos de cetonas
Cuando no hay suficiente insulina para movilizar la glucosa a las células, ésta se puede acumular en la sangre. El cuerpo busca entonces otras formas de energía y utiliza la grasa como fuente de combustible. A medida que las grasas se descomponen, unos ácidos llamados cetonas se acumulan en la sangre y en la orina. Las cetonas, en niveles altos, son tóxicas. Esta afección se conoce como cetoacidosis que si se mantiene en el cuerpo por un tiempo puede producir Coma diabético (Urgencia médica) e incluso a la muerte.
Los signos de advertencia de que la cetoacidosis está empeorando podrían ser:
Respiración rápida y profunda
Resequedad en la piel y en la boca
Rubefacción
Aliento con olor a frutas
Náuseas o vómitos
Dolor estomacal
Complicaciones
Las complicaciones urgentes abarcan:
Hipoglucemia
Cetoacidosis
Las complicaciones a largo plazo abarcan, siendo los más comunes:
Problemas de erección
Problemas oculares: incluyendo retinopatía diabética, desprendimiento de retina, glaucoma y cataratas.
Problemas en los pies: incluyendo cambios en la piel, insuficiencia arterial, neuropatía y deformidades específicas en los pies (deformidad en valgo del dedo gordo, juanete, dedo en martillo y callos).
Infecciones de la piel, tracto genital femenino y vías urinarias.
Enfermedad renal (nefropatía diabética)
Daño neurológico (neuropatía diabética)
Accidente cerebrovascular
Enfermedad vascular: incluyendo bloqueo de arterias y ataques cardíacos
Sistema Urinario
Está conformado por un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos como orina. Esta última está compuesta por urea y creatinina.
Este sistema se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales. La unidad básica de filtración es la nefrona o nefrón.
El sistema urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son:
Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan otras funciones.
La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior.
Posee un conjunto de conductos que son:
Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria.
La vejiga urinaria, receptáculo donde se acumula la orina.
La uretra, conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud en la mujer y más larga en el hombre denominada uretra peneana.
En el actual trabajo nos enfocaremos exclusivamente al sistema renal, el cual está constituido principalmente por los riñones.
Los riñones filtran la sangre del aparato circulatorio y permiten la excreción, a través de la orina, de diversos residuos metabólicos del organismo (como son la urea, la creatinina, el potasio y el fósforo) por medio de un complejo sistema que incluye mecanismos de filtración, reabsorción y excreción. Diariamente los riñones procesan unos 200 litros de sangre para producir unos 2 litros de orina. La orina baja continuamente a través de los uréteres hacia la vejiga donde será almacenada hasta el momento de su eliminación.
El sistema renal posee varias funciones:
Mantiene volumen y la composición de los líquidos corporales al través de la :
Regulación del equilibrio Ácido-Base e hidroelectrolítico.
Eliminación de productos de desechos: metabolitos, agua, electrolitos.
Excreción de sustancias extrañas al organismo: fármacos, tóxicos.
Renina: enzima que participa en el mecanismo de regulación de la volemia y la tensión arterial.
Eritropoyetina: o EPO, es una hormona glicoprotéica que estimula la formación de eritrocitos a nivel de la médula ósea.
Dihidroxicalciferol: Sintetizado por el riñón, conocida como vitamina D.
Algunos de los Productos Metabólicos eliminados por la orina son:
Urea: es una molécula orgánica del catabolismo proteico y es la forma que posee el organismo de liberarse del Nitrógeno. Su nivel normal en sangre es de 20 a 40 mg/dl.
Creatinina: es una molécula orgánica producto del metabolismo de la Creatina (acido orgánico nitrogenado) del músculo. Su nivel normal en sangre es de 0.7-1.2 mg/dl
Ambos metabolitos, están presentes en sangre y orina, y son marcadores de la función renal.
El aclaramiento de una sustancia es la relación que existe entre:
Cantidad de una sustancia eliminada por minuto a través de la orina y
Tasa de concentración plasmática de dicha sustancia.
Aclaramiento de Creatinina VN: 80 a 125 ml/min/1,73 m2.
Aclaramiento de Urea VN: 52 a 94 ml/min/1,73 m2.
Insuficiencia Renal Crónica
La insuficiencia renal (o fallo renal) es la condición en la cual los riñones dejan de funcionar correctamente.
Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en la filtración de la sangre tasa de filtración glomerular (TFG). Clínicamente, esto se manifiesta en una creatinina del suero elevada.
La insuficiencia renal crónica (IRC) se produce por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones secundario a cualquier causa.
A nivel mundial, las causas más frecuentes (pero no las únicas) de Enfermedad Renal Crónica son:
Diabetes.
Hipertensión.
Enfermedades obstructivas de las vías urinarias (cálculos, tumores, etc).
Puede ser la complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón, tales como:
Nefropatía por IgA (Enfermedad de Berger).
Enfermedades inflamatorias de los riñones (llamadas en conjunto Glomerulonefritis).
Pielonefritis Crónica.
Retención Urinaria.
Uso de medicamentos tóxicos para el riñón (especialmente medios de contraste y algunos antibióticos).
En la mayoría de los casos, la función renal se deteriora lentamente a lo largo de varios años y da inicialmente pocos síntomas, permitiendo que el paciente no sienta muchas cosas a pesar de tener anemia e incluso tener altos niveles de toxinas en la sangre. Cuando el paciente se siente mal, generalmente estamos ante casos muy avanzados de la enfermedad en los cuales la mayoría de las veces se hace necesario iniciar prontamente una terapia para reemplazar la función del riñón, la diálisis.
Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de más alto riesgo son los diabéticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad renal. Como en la enfermedad renal no se producen síntomas, las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad.
Si se detecta la enfermedad tempranamente puede reducirse la velocidad con la que el daño progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de la función renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su inicio. Las terapias de reemplazo renal son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, y el trasplante renal.
Etiología
Las causas más comunes de IRC son la nefropatía diabética, hipertensión arterial, y glomerulonefritis.7 Juntas, causan aproximadamente el 75% de todos los casos en adultos. Ciertas áreas geográficas tienen una alta incidencia de nefropatía de HIV.
En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida definitiva de la función renal. Históricamente, las enfermedades del riñón han sido clasificadas según la parte de la anatomía renal que está implicada:
Vascular, incluye enfermedades de las grandes vasos sanguíneos, como estenosis de la arteria renal bilateral, y enfermedades de los vasos sanguíneos pequeños, como nefropatía isquémica, síndrome urémico hemolítico y vasculitis
Glomerular, abarcando a un grupo diverso y subclasificado en:
Enfermedad glomerular primaria, como glomeruloesclerosis focal y segmentaria y nefropatía por IgA
Enfermedad glomerular secundaria, como nefropatía diabética y nefritis lupus
Tubulointersticial, incluyendo enfermedad poliquística del riñón, nefritis tubulointersticial crónica inducida por drogas o toxinas, y nefropatía de reflujo
Obstructiva, por ejemplo con piedras del riñón bilaterales y enfermedades de la próstata
Cuadro clínico
Inicialmente no tiene síntomas específicos y solamente puede ser detectada como un aumento en la creatinina del plasma sanguíneo. A medida que la función del riñón disminuye:
La presión arterial está incrementada debido a la sobrecarga de líquidos y a la producción de hormonas vasoactivas que conducen a la hipertensión y a una insuficiencia cardíaca congestiva
La urea se acumula, conduciendo a la azoemia y en última instancia a la uremia (los síntomas van desde el letargo a la pericarditis y a la encefalopatía)
El potasio se acumula en la sangre (lo que se conoce como hiperpotasemia), con síntomas que van desde malestar general a arritmias cardiacas fatales
Se disminuye la síntesis de eritropoyetina (conduciendo a la anemia y causando fatiga)
Sobrecarga de volumen de líquido, los síntomas van desde edema suave al edema agudo de pulmón peligroso para la vida
La hiperfosfatemia, debido a la excreción reducida de fosfato, asociada a la hipocalcemia (debido a la deficiencia de vitamina D3) y al hiperparatiroidismo, que conduce a la osteoporosis renal y a la calcificación vascular
La acidosis metabólica, debido a la generación disminuida de bicarbonato por el riñón, conduce a respiración incómoda y después al empeoramiento de la salud de los huesos
En las etapas iniciales de la IRC, cuando las manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio son mínimas o inexistentes, el diagnóstico puede ser sugerido por la asociación de manifestaciones inespecíficos por parte del paciente, tales como fatiga, anorexia, pérdida de peso, picazón, náuseas o hemólisis, la hipertensión, poliuria, nicturia, hematuria o edema. Los principales síntomas son: nicturia, poliuria u oliguria, edema, hipertensión arterial, debilidad, fatiga, anorexia, náuseas, vómito, insomnio, calambres, picazón, palidez cutánea, xerosis, miopatía proximal, dismenorrea y/o amenorrea, atrofia testicular, impotencia, déficit cognitivos o de atención, confusión, somnolencia, obnubilaciónn y coma.
Los pacientes de IRC sufren de aterosclerosis acelerada y tienen incidencia más alta de enfermedades cardiovasculares, con un pronóstico más pobre.
Diagnóstico
En muchos pacientes con IRC, ya son conocidas enfermedades renales previas u otras enfermedades subyacentes. Un número pequeño presenta IRC de causa desconocida.
Es importante distinguir la IRC de la insuficiencia renal aguda (IRA) porque la IRA puede ser reversible. Comúnmente es realizado el ultrasonido abdominal, en el cual se mide el tamaño de los riñones. Los riñones en la IRC usualmente son más pequeños que los riñones normales (< 9 cm), con excepciones notables por ejemplo en la nefrología diabética y en la enfermedad del riñón poliquistico.
Otra pista de diagnóstico que ayuda a diferenciar la IRC de la IRA es un aumento gradual de la creatinina del suero (sobre varios meses o años) en comparación con un aumento repentino en la creatinina del suero (de varios días a semanas
En los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con diálisis estándar se van acumulando numerosas toxinas urémicas. Estas toxinas muestran varias actividades citotóxicas en el suero, tienen diversos pesos moleculares y algunas de ellas están enlazadas a otras proteínas, primariamente a la albúmina. La pérdida de proteínas en la orina es considerada como un marcador independiente de empeoramiento de la función renal y enfermedad cardiovascular.
El progreso de la IRC se delimita y se divide en Fases, de acuerdo al descenso del Índice o Velocidad del Filtrado Glomerular. Estas fases son:
Fase 1: Daño renal con VFG normal o ? VFG =90 (ml/min/1.73m²).
Fase 2: Daño renal con leve ?VFG VFG 60-89 (ml/min/1.73m²).
Fase 3: ? moderada de la VFG VFG 30-59 (ml/min/1.73m²).
Fase 4: ? severa de la VFG VFG 15-29 (ml/min/1.73m²).
Fase 5: Insuficiencia Renal Terminal VFG 15 o = 10 (ml/min/1.73m²).
Tratamiento
Dieta:
En enfermos con IRC la dieta deberá ser normoprotéica, para evitar riesgo de malnutrición. Dietas con un menor aporte de proteínas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuye a una desnutrición (esa dieta es la indicada en casos de IRA).
En lo referido a la ingesta de líquidos, la dieta los restringe (cantidad permitida: volumen diuresis +200ml/día).
Usualmente es necesario el reemplazo de la eritropoyetina y la vitamina D3, dos hormonas procesadas por el riñón, al igual que el calcio. Los quelantes de fosfato son usados para controlar los niveles de fosfato en el suero, que usualmente están elevados en la insuficiencia renal crónica.
Terapias de reemplazo renal:
Se utiliza este término para abarcar los distintos tratamientos de soporte de la vida para la insuficiencia renal. Dichos tratamientos comprenden: Hemodiálisis, (incluyendo las modalidades hemofiltración y hemodiafiltración), diálisis peritoneal y trasplante renal.
En pacientes no diabéticos, un clearence de creatinina menor 10 ml/min es indicación de diálisis, mientras que en pacientes diabéticos la indicación debería efectuarse con clearence de creatinina menor 15 ml/min.
Hemodiálisis
La hemodiálisis es el intercambio de solutos que se produce entre la sangre y el líquido de hemodiálisis a través de una membrana semipermeable.
Dicho pasaje permite el paso de moléculas de bajo y medio peso molecular y no así el de moléculas de alto peso, como por ejemplo las proteínas.
Los solutos pasan a través de la membrana de hemodiálisis por el mecanismo de difusión y ultrafiltración, también denominado convección.
Hemodializador
El elemento fundamental para realizar este procedimiento es la mambrana de hemodiálisis, esta se aloja en el interior del filtro, o hemodializador.
De este modo, podemos decir que el filtro está conformado por una membrana semipermeable que lo divide en dos compartimentos bien diferenciados. El compartimento de sangre y el de dializado. Es un elemento descartable, aunque en nuestro país, y en muchos otros es reutilizado.
De acuerdo a su Coeficiente de ultrafiltración (Kuf), las membranas pueden clasificarse en
Baja permeabilidad: Kuf < 10 ml/mmHg/h (Low Flux).
Alta permeabilidad: Kuf > 10 ml/mmHg/h (High Flux).
Como se puede observar en el grafico de arriba, los flujos de sangre y dializado van en sentidos opuestos, este fenómeno es denominado Flujo contracorriente. Los intercambios que se producen a través de este sistema de contracorriente mantienen en un máximo el gradiente de concentración las soluciones a ambos lados de la membrana facilitando el intercambio y aumentando la eficacia de la diálisis.
Esterilización: este método es implementado en aquellas unidades de hemodiálisis en que se reprocesan o reúsan los dializadores.
La esterilización del filtro es el mecanismo a través del cual se conservan de una hemodiálisis a la otra libre de gérmenes patógenos.
Equipo
La máquina de hemodiálisis es un producto sanitario que realiza la función de bombear la sangre del paciente y el dializado a través del dializador.
Las máquinas de diálisis más recientes del mercado están altamente computarizadas y monitorizan continuamente un conjunto de parámetros de seguridad críticos, incluyendo tasas de flujo de la sangre y el dializado, la presión sanguínea, el ritmo cardíaco, la conductividad, el pH, etc. Si alguna lectura está fuera del rango normal, sonará una alarma audible para avisar al técnico que está supervisando el cuidado del paciente.
Líquido de Diálisis
Para este tipo de tratamiento es absolutamente necesario un sistema purificador del agua puesto que los pacientes de diálisis están expuestos a vastas cantidades de agua que se mezcla con el baño ácido para formar el dialízalo. Incluso pueden filtrarse en la sangre trazas de minerales contaminantes o endotoxinas bacterianas.
Debido a que los riñones dañados no pueden realizar su función prevista de quitar impurezas, los iones que se introducen en la corriente sanguínea por vía del agua pueden aumentar hasta niveles peligrosos, causando numerosos síntomas incluyendo la muerte. Por esta razón, el agua usada en hemodiálisis es purificada usando ósmosis inversa. También es chequeada para verificar la ausencia de iones de cloro y cloraminas. Su conductividad es continuamente monitoreada, para detectar el nivel de iones en el agua.
El líquido contiene unas sales y minerales que le dan el valor osmótico propio del cuerpo en condiciones normales. De esta manera, al absorber las toxinas y demás sustancias a eliminar, el líquido diluido no absorbe también las sales y los minerales que deben permanecer en el cuerpo del paciente, ya que tanto el líquido como la sangre de éste tienen la misma concentración de sales y minerales.
Algunos baños de hemodiálisis pueden presentar glucosa, para ser utilizados en tratamientos proporcionados a pacientes que padecen Diabetes Mellitus tipo I , ya que la misma difunde a través de la membrana mientras la Insulina no.
Circuito Sanguíneo
El sistema extracorpóreo es un sistema cerrado y estéril.
Está compuesto por un set de dos tubuladuras. Uno de ellos (tramo arterial) transporta la sangre que sale del cuerpo, extraída por la bomba de sangre, hasta el dializador. El otro (tramo venoso), lleva la sangre desde el dializador, hasta la vena por la que la sangre retorna al organismo.
La eficacia y calidad del tratamiento dependerá tanto de la superficie de la membrana de diálisis, como de la cantidad de veces que la sangre tome contacto con dicha membrana, y del tiempo de duración del tratamiento.
La modalidad más habitual es (actualmente) de sesiones de hemodiálisis trisemanales con una extensión de cuatro horas cada una. Con excepción de los pacientes que poseen mayor superficie corporal a los que se les brinda un tratamiento de mayor cantidad de horas o de sesiones semanales.
Anticoagulación
La Hemodiálisis obliga a la sangre a circular por un circuito extracorpóreo. Cuando la ésta se pone en contacto con superficies extrañas se activan los factores de la coagulación del plasma, las plaquetas, los leucocitos, etc.
A pesar de que todos los elementos que constituyen el circuito extracorpóreo respetan el flujo laminar y que los dializadores se fabrican con materiales cada vez más biocompatibles, no se pueden igualar, durante la hemodiálisis, las condiciones de los vasos sanguíneos. Por lo expresado anteriormente, para mantener el circuito extracorpóreo anticoagulado, hemos de recurrir a fármacos anticoagulantes.
En la actualidad uno de los fármacos más utilizados en estas terapias sustitutivas es la heparina.
Clases de Heparinización
Para su mejor estudio se dividen en dos grandes apartados:
Según el método de infusión
Según la dosis
Según el método de infusión
Heparinización continua
Consiste en poner al paciente una dosis inicial, con lo que se asegura una elevación del tiempo de coagulación desde el comienzo de la sesión de hemodiálisis. Para mantener los niveles de anticoagulación constante se va perfundiendo continuamente la dosis necesaria.
Para este tipo de heparinización es necesario disponer de una bomba de infusión continua. Los monitores para diálisis modernos ya la llevan incorporada. Constan de un soporte par a la jeringa y un regulador que permite ajustar la dosis a perfundir con la máxima exactitud y uniformidad. De este modo se consigue una anticoagulación constante durante toda la sesión de hemodiálisis y adecuada a las necesidades de cada paciente.
La infusión de heparina se puede detener entre 20-30 minutos antes del final de la sesión.
Heparinización intermitente
Con las mismas dosis que en el método anterior, se administra un bolo de inicio y otro bolo cada hora, con la dosis establecida.
Los inconvenientes frente al método anterior son: irregularidad en la curva del tiempo de coagulación y riesgo de fallos en la dosificación.
Heparinización regional
Es una alternativa en caso de problemas hemorrágicos importantes. Consiste en mantener solamente incoagulable el circuito extracorpóreo.
La dosis de inicio será la misma que empleamos en la heparinización mínima. La heparinización del circuito se obtiene inyectando de manera continua, heparina en el extremo arterial, mientras que (debido a una composición fuertemente ácida) se puede neutralizar por el extremo venoso con una proteína altamente básica: el sulfato de protamina. Así, la sangre volverá al paciente con un tiempo de coagulación prácticamente normal, mientras que la que está circulando por todo el equipo se mantiene anticoagulada.
Este sistema requiere un control estricto del tiempo de coagulación, tanto del paciente como del circuito.
Según la dosis
Heparinización estándar
Se emplea cuando el enfermo no tiene ajustada la dosis, bien porque se trata de un enfermo agudo o porque empieza el tratamiento con hemodiálisis.
Se administra una dosis inicial de ¼ mg de heparina por Kg. de peso corporal, aproximadamente; se esperan cinco minutos para que el tiempo de coagulación se haya elevado. La dosis de mantenimiento u horaria estará entre 10-15 mg/hora.
Heparinización mínima
Se utiliza cuando hay riesgo de sangrado. La dosis de inicio estará alrededor de ¼ mg por Kg de peso y las dosis horarias deberán controlarse a lo largo de toda la diálisis mediante determinaciones frecuentes del tiempo de coagulación, que deberá estar entre 10 y 15 minutos.
Diálisis sin heparina
Se utiliza para aquellos pacientes con patologías sangrantes y postquirúrgicas que se pueda presumir la provocación de una hemorragia por la utilización de la heparina.
Se utilizarán dializadores muy biocompatibles a los cuales se les hace un lavado de suero con heparina, que se retira antes de la conexión al paciente mediante un lavado de suero fisiológico.
Situaciones en diálisis que puede afectar a la anticoagulación
A pesar de la heparina y de los antiagregantes plaquetarios, hay situaciones que nos deben poner en alerta en una sesión de hemodiálisis, pues presumiblemente condicionarán problemas de coagulación:
Flujo sanguíneo lento
Accidentes que obliguen a parar la bomba de sangre
Tipo de membrana: a más grosor, más trombogeneidad
Negación ante el Diagnostico de Enfermedad Crónica
Cuanto más grave la enfermedad orgánica mayor será el impacto emocional que provoque, y cuanto más agudo sea su desarrollo, mayor será su efecto traumatizante.
En líneas generales, una adaptación psicológica normal tiene:
Un primer momento en el que se intenta desconocer o negar las evidencias de una enfermedad "No creo que sea un infarto, debo haber comido algo que me hizo mal", "Mejor no me preocupo y sigo trabajando"
Un segundo momento de elaboración y aceptación gradual de la realidad
Un tercer momento depresivo, de duelo y tristeza por los aspectos penosos de la convalecencia
Y, finalmente, una aceptación realista de la enfermedad con sus limitaciones, la necesidad de cuidarse, etc.
Como resultado de este proceso normal, los pacientes logran adaptarse al hecho de estar enfermos y responden bien a las exigencias de la recuperación (colaboración que es esencial para el éxito de cualquier intento terapéutico en medicina).
Estrategias de afrontamiento ante la enfermedad
Para entender lo que es el afrontamiento, podemos tomar la definición de Cohen y Lazarus, quienes lo describen como los esfuerzos, tanto orientados hacia la acción como mentales, que realiza la persona para manejar. Es decir, tolerar, reducir, minimizar las demandas internas (que entre otras fuentes le pone la enfermedad) y del ambiente (tratamientos, rehabilitación y otras), que cargan o sobrepasan los recursos de la persona.
Uno de los motivos por los que vemos que es importante el estudio y la mejora del afrontamiento es que hay una relación bilateral entre cómo la persona afronta la enfermedad y los tratamientos, y su estado emocional ante ellos. Un afrontamiento adecuado (ej: colaborando con los profesionales, manteniendo relaciones sociales) puede favorecer un buen ajuste emocional (personas que tienen un mejor nivel de ánimo y de ansiedad), y lo contrario: un mal ajuste emocional (personas que se encuentran más nerviosas o con ánimo bajo) puede favorecer que hagan frente de forma inadecuada a la enfermedad (evitándola, recurriendo a la fantasía en lugar de estar en la realidad).
Al hablar de afrontamiento podemos distinguir diferentes estrategias de afrontamiento, lo que la persona hace en concreto para hacer frente a la enfermedad, de las cuales existe una gran variedad de posibilidades: hablar con otros, buscar una solución, negar el problema, rezar y otras, del estilo de afrontamiento, que nos indica cómo las personas habitualmente afrontan las dificultades: ejemplo: tiende a evitar los problemas en lugar de intentar solucionarlos; se muestra dependiente de otros (familiares, amigos, profesionales) en lugar de ser autónomo; flexible en lugar de rígido.
A la hora de ayudar a una persona enferma, es muy bueno que sepamos cual es su forma habitual o estilo de afrontamiento, ya que podemos animarle y facilitarle que emplee, dentro de lo que es habitual en él, lo que sea más adecuado (si tiende a ser activo buscando soluciones, podemos animarle a que lo intente; si prefiere hablar con otros, podemos favorecer el que mantenga conversaciones con personas cercanas).
Lazarus hace una distinción que consideramos importante entre estrategias de afrontamiento dirigidas al problema, en nuestro caso la enfermedad y el tratamiento: ej: búsqueda de soluciones, colaboración en la rehabilitación; y las estrategias dirigidas a la emoción provocada (ansiedad, depresión y otras): Por ejemplo, distanciamiento del problema, relajación, evitar pensar en las dificultades, ver la situación de forma positiva. Las enfermedades normalmente exigen de nosotros que utilicemos los dos tipos de estrategia.
Una pregunta frecuente que se nos plantea es la de si existe el mejor afrontamiento de la enfermedad. No se puede identificar una única estrategia como la mejor para todas las situaciones, por ejemplo, asumir siempre un papel activo o sumiso. Entendemos que es más importante ser flexible e intentar adaptarse a las distintas situaciones. Diferentes formas de afrontamiento pueden ser efectivas dependiendo de factores como el tiempo desde que nos dan el diagnóstico, la posibilidad que tenemos de controlar la situación u otros factores. En relación al tiempo, en enfermedades graves, una negación inicial del diagnóstico puede ser efectiva y facilitar una mejor adaptación emocional (por ejemplo: negar durante un tiempo breve que acabo de recibir un diagnóstico de cáncer con enfermedad avanzada me puede ayudar a estar más tranquilo y ser más efectivo). Sin embargo, en las fases siguientes, una vez que la persona se ha situado mejor ante su problema, son más adecuadas otras intervenciones, como el aclarar dudas y colaborar con el tratamiento.
Las estrategias de afrontamiento más adecuadas también dependerán de la posibilidad que tiene el sujeto de controlar su situación. Por ejemplo, en el cuidado de una enfermedad como la diabetes, conviene que el sujeto lleve un papel activo. En cambio, en el momento de recibir cirugía, es mejor tomar un papel más pasivo.
Farmacología
Heparina Sódica
Uso: Anticoagulación; profilaxis y tratamiento de trombosis y tratamiento de la coagulación.
Dosis: Debido a su acción rápida pero transitoria la heparina debe administrarse por inyección intravenosa intermitente a intervalos de 4 a 6 hrs o por infusión continua, con objeto de mantener el tiempo de coagulación 3 veces superior al de antes del tratamiento. 1 mg de heparina =100 U.
Eliminación: Hepática. Una parte se metaboliza a un material inactivo, la uroheparina, por despolimerización; una pequeña parte aparece en la orina en forma activa y el resto se destruye en el organismo por la enzima heparinasa.
Farmacología: Aislada por primera vez en 1916 por McLean, este mucopolisacárido (glucosaminoglucano) se encuentra en forma natural en el hígado y en las granulaciones de los mastocitos (células cebadas) y basófilos.
La heparina se obtiene de pulmones de reses y de la mucosa intestinal porcina. Es precursora de la lipoproteína lipasa, que facilita el transporte de ácidos grasos triglicéridos a través de las paredes vasculares. En el choque anafiláctico y por peptona se segrega junto a la histamina.
Su propiedad anticoagulante depende de su fuerte carga electronegativa. Las sustancias con fuerte carga electropositiva como la protamina pueden antagonizarla, así como el azul de toluidina.
La heparina forma una combinación reversible con las proteínas. El complejo heparina-proteína inhibe la conversión de protrombina a trombina e interfiere también con la acción de la trombina sobre el fibrinógeno (se inhibe la activación del factor estabilizador de la fibrina). La heparina se combina con la antitrombina III (cofactor de heparina) inhibiendo la trombosis por inactivación de los factores IX, X, XI y XII. Si bien el tiempo de coagulación está prolongado, el tiempo de sangría no está afectado. No existe el riesgo de hemorragia de pequeñas erosiones.
Los preparados de heparina de peso molecular bajo, producen un efecto anticoagulante por medio de la inhibición del factor Xa por la antitrombina. Estas heparinas de bajo peso molecular son igual de eficaces que la heparina estándar para la profilaxis de tromboembolia postoperatoria o en pacientes con apoplejía. Se administran según peso corporal una o dos veces al día, mediante inyección SC. Dado su efecto mínimo en las pruebas de coagulación in vitro, no se realiza vigilancia sistemática. Pueden usarse en el embarazo (warfarina no). Una dosis total diaria de 35 mil unidades, divididas en aplicaciones cada 8 a 12 hrs, suele ser suficiente para alcanzar un TPT de 1.5 veces el valor testigo. La heparina no cruza la barrera placentaria.
Farmacocinética: Latencia: IV, inmediatamente; SC, 20-30 min. Efecto máximo: 2-4 hrs; duración: 1-3 hrs (vida media). La vida media de la heparina en el plasma depende de la dosis. Cuando se inyectan por vía IV 100, 400 y 800 U/kg de heparina, la vida media de la actividad anticoagulante es de alrededor de 1, 2.5 y 5 hrs respectivamente.
Interacción y toxicidad: Se incrementa el riesgo de sangrado si se administran antiagregantes plaquetarios como la aspirina, indometazina, ibuprofeno, dipiridamol, hidroxicloroquina.
El efecto anticoagulante se antagoniza con protamina; su efecto se reduce con los digitálicos, propranolol, tetraciclinas, nicotina, nitroglicerina y antihistamínicos; aumenta la concentración plasmática del diazepam.
Precauciones: Deben monitorizarse el tiempo parcial de tromboplastina o el tiempo de coagulación para efectos terapéuticos. Generalmente el TPT debe ser de 1.5 a 2 veces en relación al tiempo control en caso de anticoagulación. Deben tenerse periódicamente la cuenta de plaquetas, hematócrito, y pruebas de sangre oculta en heces y orina.
Está contraindicada en pacientes con trombocitopenia severa. La absorción IM o SC es muy errática por lo que debe administrarse IV. No debe mezclarse con soluciones glucosadas pues pierde estabilidad. En 1-5% de los pacientes presentan trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100,000/microlitro) 7 a 14 días después del tratamiento con heparina.
Puede elevar las enzimas hepáticas.
Eritema y necrosis en el sitio de inyección.
Efecto: potencia la acción de la antitrombina III, bloquea la conversión de protrombina y activación de otros factores de la coagulación.
Inicio: IV, inmediato; SC, 1-2 horas.
Duración: vida media de 1-6 horas, aumentando con la dosis.
Eliminación: recaptación reticuloendotelial principalmente, biotransformación hepática.
Comentarios: puede causar sangrado, trombocitopenia, reacciones alérgicas o diuresis (36-48 horas después de una dosis alta).
La vida media aumenta en la insuficiencia renal y disminuye en el tromboembolismo y la hepatopatía.
Interacciones: Efecto potenciado por: anticoagulantes orales, AAS, dipiridamol, fibrinolíticos, AINE, altas dosis de penicilina y cefamandol, cefoperazona, algunos medios de contraste, asparaginasa, epoprostenol, corticoides y dextrano; alprostadil.
Efecto disminuido por: epoetina, nitroglicerina.
Riesgo de hipercaliemia con: fármacos que incrementan potasio sérico.
Aumenta el efecto de: antidiabéticos orales, clordiazepóxido, diazepam, oxazepam, propranolol.
Sobredosificación: 1 mg protamina neutraliza 100 UI de heparina.
Glosario
Insulina: (del latín insula, "isla") hormona producida por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. Ayuda a que los azúcares obtenidos a partir del alimento que ingerimos lleguen a las células del organismo para suministrar energía.
Glucemia: es la medida de concentración de glucosa en el plasma sanguíneo. En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dl. Constituye una de las más importantes variables que se regulan en el medio interno (homeostasis).
Hipoglucemia: es una concentración de glucosa en la sangre anormalmente baja, inferior a 50-60 mg/dl. Se suele denominar shock insulínico, por la frecuencia con que se presenta en pacientes con diabetes mellitus en tratamiento con insulina. Generalmente se asocia con alteraciones o pérdida del conocimiento.
Hiperglucemia: (del griego hyper "demasiado"; -glyc- "dulce"; -emia "de la sangre") Es la cantidad excesiva de glucosa en la sangre. Muy frecuente en todos los tipos de diabetes mellitus, cuando no está controlada o en sus inicios, ya que se produce como resultado de una deficiencia de insulina.
Glucagón: hormona sintetizada por las células a de los islotes de Langerhans del páncreas. Eleva el nivel de glucosa en la sangre, lo contrario a la insulina que lo baja. Cuando el organismo requiere más azúcar en la sangre, las células alfa del páncreas elaboran glucagón. Este moviliza las reservas de glucosa del hígado en forma de glucógeno.
Cuerpos Cetónicos: Compuestos químicos producidos por cetogénesis. Los cuerpos cetónicos se forman en situaciones en las que el metabolismo de la glucosa está comprometido. Surgen a partir del metabolismo incompleto de los ácidos grasos.
CetoAcidosis Diabética (CAD) Es una descompensación de la diabetes mellitus que, junto con el estado hiperosmolar y la hipoglucemia, son las tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de las complicaciones crónicas, esta complicación se desarrolla en cuestión de horas y pone en peligro la vida del paciente, por lo que se considera una urgencia médica.
Anemia: es una enfermedad hemática debida a una alteración de la composición sanguínea y determinada por una disminución de la masa eritrocitaria que condiciona una concentración baja de hemoglobina Rara vez se registra en forma independiente una deficiencia de uno solo de estos factores. La anemia es una definición de laboratorio que entraña un recuento bajo de eritrocitos y un nivel de hemoglobina o hematocrito menor de lo normal
Azoemia: de "azoe"(nitrógeno) y "hemia" (sangre). Presencia de urea y otras sustancias nitrogenadas en sangre.
Difusión: es el pasaje de solutos a través de una membrana semipermeable desde un compartimento en que se encuentran en mayor concentración, hacia otro de menor concentración, hasta igualar sus concentraciones a ambos lados de la membrana.
Ultrafiltración: o convección, es el pasaje de agua y solutos, a través de una membrana semipermeable, por acción y efecto de presión hidrostático u osmótica, desde un compartimento hacia otro.
Coeficiente de ultrafiltración: es el número de ml/h de ultrafiltración por cada mmHg de presión transmembrana. Es decir el grado de permeabilidad de la membrana del hemodializador.
Peso seco: Es el peso de una persona sin sobrecarga hídrica, ni deshidratación. Es aquel peso en el que el paciente se encuentra asintomático.
Cuadro de Confrontación de Datos
Información de la Bibliografía | Datos Recolectados del Paciente |
Diagnóstico médico de Insuficiencia Renal secundaria a DBT Tipo1 Etiología: Causa más frecuente: Nefropatía Diabética. Signos y síntomas: Hipertensión. Acumulación de productos metabólicos. Sobrecarga de volumen de líquidos. Disminución de la síntesis de Eritropoyetina. Disminución de la diuresis. Edemas. Acidosis metabólica. Tratamiento: Dieta normoprotéica. Restricción de líquidos. Terapia sustitutiva renal: hemodiálisis. Anticoagulación: Heparina Sódica. | Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica Secundaria a Diabetes tipo 1. Sí. Sí. Sí. No presentó. Ausencia de la diuresis. Sí. No presentó. Sí. Sí. Sí. Sí. |
Organización de los datos
identificación de los problemas de dependencia y fuentes de dificultad. Elaboración de diagnósticos Enfermeros
De acuerdo a los datos recolectados en la guía que he adjuntado al presente trabajo, y basándome en las taxonomías de la nanda y en los diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2007/2008.
Considero que el paciente presenta alterados los siguientes dominios.
Dominio 1 Promoción de la salud
Clase 2 Manejo de la Salud
Etiqueta Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
Datos relevantes recolectados que sustentan el diagnóstico seleccionado
El paciente manifiesta haber tenido un festejo familiar el día previo a diálisis y que no se controló con los líquidos que tomó.
Manifestación de comprender la importancia de controlar su ingesta de líquidos, pero no poder manejarla
Características definitorias:
Verbalización de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el régimen de tratamiento en los hábitos diarios.
Verbalización de no haber emprendido las acciones para reducir los factores o situaciones de riesgo más frecuentes de progresión de la enfermedad y sus secuelas.
Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa de prevención.
Verbalización de la dificultad con la regulación o integración de uno o más de los regímenes prescriptos para el tratamiento de la enfermedad y sus efectos, o la prevención de complicaciones
Dominio 2 Nutrición
Clase 5 Hidratación
Etiqueta Exceso de volumen de líquidos
Datos relevantes recolectados que sustentan el diagnóstico seleccionado
Peso Inicial de 120.800Kg.
Peso Seco es de 115Kg.
Signos vitales pre-conexión TA 160/80mmHg. FC 98x´. Pulso Regular. FR: 24x´. SatO2 95%.
Edemas en miembros inferiores.
Un poco agitado.
Características definitorias:
Cambios en la presión arterial.
Cambios en el patrón respiratorio.
Edema.
Aportes superiores a las pérdidas.
Agitación.
Aumento de peso en un corto período de tiempo.
Diagnósticos enfermeros
De a cuerdo a la organización de los datos relevantes recolectados durante el proceso de la valoración, y luego de su síntesis y análisis he seleccionado el siguiente diagnóstico enfermero, por ser el más abarcativo
Dominio 2 Nutrición.
Clase 5 Hidratación
Exceso de Volumen de líquidos
R/C
Transgresión de Tratamiento, Frente a Ausencia de Filtrado Glomerular, por Negación de la Enfermedad
Planificación
Valoración | Diagnóstico | Planificación | Ejecución | Evaluación | ||||
Datos | Diagnóstico | Resultados | Intervenciones | Fundamentación | Evaluación | |||
Diagnóstico médico de Diabetes tipo 1 e Insuficiencia Renal Crónica.
| Dominio 2 Nutrición. Clase 5 Hidratación Exceso de Volumen de líquidos R/C Transgresión de Tratamiento, Frente a Ausencia de Filtrado Glomerular, por Negación de la Enfermedad | Dominio 2 Salud Fisiológica. Nivel G Líquidos y Electrolitos Resultado Esperado Equilibrio Hídrico Indicadores
| Campo 2 Fisiológico Complejo Clase G Control de Electrolitos y Ácido-Base Intervención Terapia de Hemodiálisis Actividades
Campo 3 Conductual Clase R Ayuda para Hacer Frente a Situaciones Difíciles Intervención Aumentar el Afrontamiento Actividades
Campo 3 Conductual Clase O Terapia Conductual Intervención Ayuda en la Modificación de sí mismo Actividades
Campo 3 Conductual Clase O Terapia Conductual Intervención Modificación de la Conducta Actividades
Campo 3 Conductual Clase R Ayuda para Hacer Frente a Situaciones Difíciles Intervención Apoyo Emocional Actividades
Campo 3 Conductual Clase R Ayuda para hacer Frente a Situaciones Difíciles Intervención Asesoramiento Actividades
Campo 3 Conductual Clase R Ayuda para Hacer Frente a Situaciones Difíciles Intervención Potenciación de la Conciencia de Sí Mismo Actividades
| A través de los signos vitales medimos las funciones más básicas del cuerpo. El registro y control de los mismos es importante para detectar o monitorizar problemas de salud El Peso Seco es el peso "objetivo" del paciente a alcanzar al finalizar la HD. El Último Peso, Peso Inicial y Peso Final, permitirán observar en primer lugar la ganancia de volumen de líquidos interdiálisis y en segundo lugar la pérdida de éste intradiálisis. El uso de equipo protector minimiza los riesgos protegiendo al paciente, al trabajador de la salud, a toda la comunidad y al medio ambiente de agentes que son potencialmente nocivos. La extracción de muestras pre y post permite: valorar la urgencia para iniciar el tratamiento y la efectividad de la diálisis otorgada al paciente, estableciendo una curva de descenso de comparación entre los valores iniciales y finales. El tratamiento de hemodiálisis es el medio a través del cual se eliminarán tanto las sustancias tóxicas del organismo, como el exceso de líquidos.El baño de hemodiálisis es la solución que en contacto con la sangre permitirá el intercambio de sustancias metabólicas equilibrándolas. Las tubuladuras serán el medio a través del cual se lleva la sangre hacia el filtro y es el que le regresará la sangre depurada al paciente. La esterilidad protege al paciente minimizando los riesgos de contraer infecciones por agentes patógenos. Cada paciente tiene su propio hemodializador debido a que a través de éste pasará su sangre y no puede ser compartido por otro individuo. De este modo se evita el riesgo de establecer infecciones cruzadas. Por esta razón se verifica el nombre y apellido. La fecha nos indica cuántas diálisis fue utilizado, y el Volumen residual es un indicador de la permeabilidad de la membrana. El filtro es conservado de una diálisis a otra con solución desinfectante en su interior, para evitar la contaminación del mismo con agentes patógenos. El hemodializador está compuesto por dos compartimentos. El de baño y el de sangre, ambos, separados por una membrana semipermeable. El lavado del filtro permite remover la solución desinfectante, nociva para el paciente, eliminando sus restos de dichos compartimentos. Esto implica tanto el correcto funcionamiento del equipo: del circuito de sangre y del circuito de la solución de diálisis. como la verificación de la ausencia de desinfectante en el sistema de tubuladuras, para evitar el riesgo de reacción de hipersensibilidad al mismo (reacción alérgica o anafiláctica). El uso de técnicas estériles durante el proceso de conexión del paciente al equipo de hemodiálisis minimiza los riesgos de infección producida por agentes patógenos en el paciente. La heparinización mantendrá anticoagulado al paciente inhibiendo la formación de trombos en el circuito extracorpóreo, durante la hemodiálisis. La programación del tiempo y volumen de ultrafiltrado es fundamental para lograr que el paciente disminuya la acumulación de toxinas y líquido de su organismo. La comprensión y aceptación de la enfermedad y su proceso son elementos fundamentales para el afrontamiento adecuado. Esto favorecerá el entendimiento de su nueva realidad y le permitirá acomodarse a la nueva situación logrando un manejo eficaz de su enfermedad. De este modo el paciente sentirá apoyo y seguridad, creando un ambiente propicio para favorecer un cambio conductual. Esto le permite al paciente la reflexión y análisis objetivo de las diversas posibilidades de respuesta ante la enfermedad y el modo en que él la afronta. Esto le posibilita al paciente visualizar, de modo concreto, que es posible adaptar la enfermedad a su estilo de vida de modo positivo. Esto permite al paciente el uso de conductas generadoras de salud y bienestar, autodirigidas. Permite identificar, analizar, reflexionar y sopesar, los diversos motivos por los cuales sería necesario, o no, el cambio de conducta. Permite focalizar concretamente aquellas conductas que deberían ser modificadas. Esto lo ayudará a anticiparse a las potenciales situaciones difíciles que podrían presentarse, de modo que esté preparado para superarlas y/ o enfrentarlas de la mejor manera posible. Esto le permitirá asumir el compromiso del cambio, haciéndose responsable de la elección de los mecanismos de acción que él considere más adecuados y oportunos para lograr modificarse. Esto le posibilitará la incorporación de conductas favorables para una adecuada convivencia con su enfermedad. Esto le posibilitará valorar concretamente qué conductas toma ante la enfermedad y qué consecuencias implican para su vida. Le permite al paciente sacar conclusiones acerca de su modo de actuar y afrontar la enfermedad, cómo la maneja y qué consecuencias denotan en su persona, salud, vida y entorno. El apoyo familiar es de importancia fundamental en este proceso ya que éste vínculo es de relevante importancia para el paciente. Así mismo, el nivel de influencia, apoyo y contención que su grupo le brinda es diferente al otorgado por el equipo de salud. Él siente pertenencia con su grupo y puede interactuar con estos de un modo totalmente diferente. Cuando el paciente logra conocer lo que la enfermedad representa para él, para su vida, cómo le afecta y qué siente con esto, tiene mayores posibilidades de aceptar la enfermedad. Expresar, exteriorizar los sentimientos contenidos acerca de la enfermedad libera la angustia, las dudas, los temores que esta traen aparejadas, permitiendo al sujeto afrontar la enfermedad y adaptarla a su vida. Brinda confianza, contención, apoyo y seguridad al paciente. Le permite desahogarse, expresar sus miedos, angustias, temores y posibilita la búsqueda de respuestas, conocimientos e información acerca de la enfermedad. Esto permite objetivar los puntos sobre los cuales se deberá trabajar, para la modificación de la conducta. La reflexión es el elemento indispensable a través del cual el paciente podrá evaluar acciones, conductas y sentimientos los cuales podrá expresar en un marco de confianza y confidencialidad entablado con y por el profesional. La identificación de los puntos fuertes y débiles le permite trabajar sobre sus falencias y reforzar sus virtudes respecto a las conductas que toma ante la enfermedad. Establece un objetivo concreto a trabajar, permitiendo la instauración de tiempos y pautas de acción que luego podrán ser evaluadas, con el propósito de establecer un diagnóstico de los puntos a mejorar y los ya logrados. Permite establecer un contacto directo con su realidad y aquellas conductas que toma con respecto a su enfermedad, evaluando si sus actitudes son positivas o no para el mantenimiento de su salud. Esto permite determinar aquellas cosas que resultan de gran importancia a la hora de establecer pautas de acción. Esto le posibilitará valorar concretamente qué conductas toma ante la enfermedad y qué consecuencias implican para su vida. Le permite al paciente sacar conclusiones acerca de su modo de actuar y afrontar la enfermedad, cómo la maneja y qué consecuencias denotan en su persona, salud, vida y entorno. | El paciente ha logrado disminuir el volumen de líquidos acumulado interdiálisis a una tasa de 1000-1200mml/día Ha establecido un control más estricto manejo en la ingesta de líquidos: implementa estrategias para controlar su ingesta diaria de líquidos (uso de botellas pequeñas, ingesta controlada del número de vasos por comida, etc) Ausencia del cansancio, pesadez y agitación, debido a la disminución de la ganancia de peso interdiálisis Presenta signos vitales dentro de los valores normales:TA: 110/60-130-70mmHgPulso: 70-90 x´FR: 16-20x´SatO2 96-99 %HGT: 70-110mg/dl No presenta edemas en miembros inferiores | |||
Conclusión
Es claro que a la hora de brindar cuidados no se trata meramente de la ejecución de unas pocas acciones aisladas.
El gestionar cuidados a una persona comienza mucho antes de que el paciente asista a la institución de salud.
Lo mismo ocurre con el profesional de la salud, para poder aplicar todos los conocimientos adquiridos tuvo que realizar toda una tarea previa muy profunda y cabal que le permitiera lograr abarcar todas las necesidades alteradas que el paciente presenta.
Es por esto que el proceso de atención de enfermería es la herramienta más adecuada, por que contempla todos y cada uno de los aspectos que circundan tanto a uno como al otro.
El paciente es valorado, atendido, y evaluado a través de todos los elementos posibles logrando una atención integral y holística.
El enfermero, al seguir cada uno de los pasos correspondientes al proceso de atención de enfermería lograra la realización secuenciada de todas y cada una de las etapas garantizando, de este modo un cuidado holístico de la persona. Desde el punto de vista de sus necesidades fisiológicas más básicas, de amor y pertenencia, seguridad y protección, hasta lograr la autorrealización de ambos polos, o por lo menos el logro de un mayor bienestar físico, espiritual emocional y social de cada uno. Pero por sobre todas las cosas, el todo del sujeto de atención
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Conocimientos, habilidades y actitudes en la atención del paciente crítico. Módulo enfermería general IV. Carrera Licenciatura enfermería, 2º ciclo, 4º año, 1º cuatrimestre. Universidad Maimónides.
Curso de Educación a distancia para enfermería. Diálisis. Módulo 2. Fresenius Medical Care Arg. Dra Marelli Cristina.
Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2007/2008 NANDA-I. Ed Elsevier.
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Manual de diálisis John T. Daugirdas, Todd S. Ing. Ed. Masson – Little, Brown 1996
Autor:
Gularte A. Viviana
Universidad Maimónides
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de licenciatura en enfermería
Gestión de cuidados de enfermería a un individuo
Directora de la Carrera: Mg. Lic. María Teresa Ricci
Titular de Cátedra: Lic. Silvia Cetrángolo
Ayudante de Cátedra: Lic. Adriana Crispi
Bs. As. 24 de septiembre del 2009
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