Proceso de atención en enfermería aplicado a un paciente con cirugía en cesárea por placenta previa

Introducción

El profesional de Enfermería en centro quirúrgico cumple una función muy importante con respecto a la salud y a la enfermedad. Debe descubrir y utilizar la información sobre sus conceptos de salud para fijar objetivos individuales de salud, ayudar a la población a alcanzar y mantener un nivel óptimo de salud. Ser profesional de enfermería implica no solo adquirir conocimientos y habilidades técnicas, sino que además han de poseerse, potenciarse o desarrollarse actitudes cimentadas en valores humanos.

Según la Ley del Trabajo de la Enfermera(o) LEY Nº 27669 en su Artículo 7.- correspondiente a las "Funciones de la Enfermera (o) Corresponde a la Enfermera(o) el ejercicio de las siguientes funciones:[1]

a) Brindar cuidado integral de enfermería basado en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)". Por lo que el ejercicio profesional de enfermería tiene que realizarse con el PAE. Teniendo en cuenta que la Enfermería como profesión necesita su propia autonomía, y que el Proceso de Atención de Enfermería ayuda a aclarar, organizar y consolidar la actuación de Enfermería, que es un método de unificar a la profesión, que capacita al enfermero para utilizar sus conocimientos de manera independiente, evalúa y pone en evidencia el éxito o fracaso de la actuación de Enfermería, permitiendo el análisis concurrente y retrospectivo de la calidad de la actuación, y que promueve la satisfacción del paciente.[2]

Este proceso de enfermería en cesárea tiene como finalidad desarrollar un proceso de atención de enfermería de un caso que ingreso al servicio de centro quirúrgico del hospital Carlos Cornejo ROSELLO VIZCARDO de Azángaro y la aplicación de la hoja de cirugía segura y evidenciar la labor del profesional de enfermería con el rigor científico que corresponde al cuidado del paciente, antes, durante y después de la intervención quirúrgica.

Describir la cirugía de cesárea en el periodo intra operatorio sin presencia de complicaciones para el beneficio de la paciente. Y su pronta recuperación.

El problema

• 1. EXPOSICION DE LA SITUACION PROBLEMÁTICA.

La cesárea, es una intervención quirúrgica realizada para extraer al feto a través de la cavidad abdominal, siendo está indicada por múltiples factores, como son los factores maternos, ovulares y fetales, convirtiéndose a través de los años en la intervención obstétrica más practicada en el mundo, aspecto atribuido al mayor acceso de los servicios de salud y al desarrollo y aplicación de procedimientos y estudios que permiten la detección temprana de anomalías que comprometen el bienestar materno y fetal. Existen dos formas de abordaje para la extracción del feto, la llamada transversal o Pfannenstiel, realizada comúnmente y Vertical o clásica, que permite un acceso rápido al feto y es realizada en casos de emergencia.[3]

Las complicaciones de las cesáreas son variables, pudiéndose presentar: Infecciones (Endometritis, Miometritis, Absceso pelviano, Peritonitis, ITU), Hemorragias (Inercia uterina, Hematomas pélvicos (ligamento ancho). Hematomas subaponeuróticos), entre otras, por ello es de vital importancia que el personal de enfermería que labora en los servicios de obstetricias presten un cuidado íntegro y oportuno durante la estadía hospitalaria de las puérperas postcesareadas.[4]

Una de las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar, es la infección de la herida operatoria, mejor conocida como absceso de pared, la cual suele aparece al quinto o sexto día de puerperio, caracterizada principalmente por el dolor, eritema y calor local en la herida operatoria, suele cursar con o sin hipertermia y acompañándose de exudado purulento en múltiples ocasiones, todo ello genera la prolongación la estadía hospitalaria, el incremento de los costos operatorios, una mayor separación del entorno familiar, con afección del binomio Madre-Hijo (interrupción del vínculo afectivo).[5]

Existen diversos microorganismos que pueden llegar a invadir la herida quirúrgica, los más frecuentes son la bacterias Gram positiva Staphylococcus aureus, enterococos, y otros tipos de cocos; mientras que los Gram negativos podemos mencionar a Klebsiella, enterobacter, E coli, Pseudomona, P. Mirabilis, entre otros. También se han reportado hongos como Candida. El microorganismo especifico probable responsable de una herida infectada, depende de la localización de la herida, magnitud del procedimiento, de si está incidiendo o no en la superficie mucosa y de las técnicas utilizadas.[6]

Formulación del planteamiento del problema

General

¿Cómo será la organizar del proceso de atención enfermería para facilitar una mejor atención directa individualizada y completa, impulsando, la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en base a los 13 dominios problemas y necesidades del usuario?

Específicos

• ¿Cómo será el nivel de conocimiento sobre el proceso de atención de enfermería y diagnósticos Nanda para promover el uso de un lenguaje enfermero estandarizado?

• ¿Cómo será la calidad y los registros de las notas de enfermería, incluido sus actividades?

• ¿Cuáles serán las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad?

• ¿Cómo será la Planificación de los Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería en forma estandarizada en casos de cesárea?

• ¿Cómo serán los cuidados de enfermería individualizado que permitan la interacción con el paciente cuidado en forma holística mientras este en el servicio según dominios Nanda?

Justificación de la investigación

Las estadísticas de los noventa sugieren que menos de una mujer por cada 2,500 que tengan cesárea morirá, comparado con una en 10,000 para el parto vaginal. La mortalidad sigue en descenso, y el ministerio de salud declaró que el riesgo de muerte es tres veces el de un parto vaginal. Sin embargo, no es posible comparar directamente las tasas de mortalidad de los partos vaginales y por cesárea porque las mujeres que tuvieron la cirugía tienen mayor riesgo.

Los bebés nacidos por cesárea suelen tener problemas iníciales para respirar. Además puede ser difícil la alimentación porque tanto la madre como el bebé están afectados por la medicación para el dolor.

Una cesárea es una cirugía mayor, con todos los riesgos y eventos que conlleva. El dolor en la incisión puede ser intenso, y la recuperación completa de la movilidad puede tomar semanas.

La Organización Mundial de la Salud estima que la tasa de cesáreas entre todos los nacimientos en los países desarrollados está entre el 10% y el 15%, comparado con cerca de 20% en el Reino Unido y 23% en Estados Unidos. En 2003, la tasa de cesáreas en Canadá fue de 21%, con variaciones regionales.[7]

En años recientes se han generado preocupación porque la operación se realice frecuentemente por otras razones diferentes a la necesidad médica. Por ejemplo, a los críticos les preocupa que las cesáreas se realicen porque económicamente dan más utilidad para el hospital, o porque una cesárea rápida es más conveniente para un obstetra que un largo parto vaginal. Se han formado organizaciones para aumentar la conciencia pública sobre las cesáreas y su incidencia que crece considerablemente. Los partos atendidos por parteras y fuera del hospital se asocian a una tasa mucho menor de cesáreas, controlada por todos los indicadores maternales y fetales relevantes.

Pero sin embargo debemos considerar las complicaciones del post operatorio de una cesárea, dependen de algunos factores como el plan de cuidado de enfermería que directamente vela por la recuperación y seguridad de la puérpera, es por esta razón que deseamos analizar mediante un proceso de atención de enfermería la atención de la calidad en esta paciente mediante un protocolo de atención.

Objetivos

• 1. OBJETIVO GENERAL.

Organizar el proceso de atención enfermería para facilitar una mejor atención directa individualizada y completa, impulsando, la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en base a los 13 dominios problemas y necesidades del usuario

• 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

• Mejorar el nivel de conocimiento sobre el proceso de atención de enfermería y diagnósticos Nanda para promover el uso de un lenguaje enfermero estandarizado

• Mejorar la calidad y los registros de las notas de enfermería, incluido sus actividades.

• Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad

• Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería en forma estandarizada en casos de cesárea

• Proporcionar cuidados de enfermería individualizado que permitan la interacción con el paciente cuidado en forma holística mientras este en el servicio según dominios Nanda.

Marco teórico referencial

• 1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION.

Araujo Eneidys, Sánchez Nirka.  Maracay, octubre 2012. Proceso de cuidado de Enfermería a puérpera con cesárea segmentarea complicada con absceso de pared abdominal fundamentado en la teoría de Dorothea Orem.  El objetivo del presente estudio fue Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería fundamentado en la teoría de Dorothea Orem, a una puérpera post cesareada con diagnostico de Absceso de Pared, hospitalizada en la unidad de Maternidad piso 3, del Hospital Central de Maracay, estado Aragua. Metodológicamente correspondió a un estudio de caso, en el cual se aplica como método de recolección de información la entrevista, en la cual se realiza la valoración de patrones funcionales de M. Gordon, y la valoración física de manera sistemática, la cual permitió la recolección de datos subjetivos y objetivos, logrando así la identificación de problemas de salud existentes, y posterior a esta la elaboración de planes de cuidados de enfermería individualizados que permitan cubrir las necesidades y problemas de la puérpera. Como conclusión, podemos decir que la cesárea segmentaría, es una intervención frecuente en obstetricia y como procedimiento quirúrgico trae consigo riesgos entre estos el Absceso de Pared, es por ello que el personal de enfermería debe prestarle el cuidado eficaz, oportuno y de calidad a las puérperas obstétricas durante la etapa postoperatoria, ya que es cuando se presenta con mayor frecuencia dicha complicación, y de tal manera se lograra el bienestar biopsico social tanto de la madre e hijo (a). Por lo que recomendamos al personal de enfermería plantear proyectos de investigación que permitan estudiar, identificar y disminuir factores de riesgo que ocasionen la aparición de infecciones, y así contribuir a la disminución de las mismas, de igual manera se recomienda explicar a puérperas y familiares previo al egreso, los aspectos relacionados con la cura de la herida, haciendo énfasis en la importancia del cumplimiento de la misma. 

Múltiples son las investigaciones que se han efectuado para estudiar esta complicación, entre ellas una investigación titulada, Incidencia de absceso de pared en pacientes pos cesárea, Hospital Central "Dr. Plácido Daniel Rodríguez Rivero". San Felipe, estado Yaracuy, el cual se realizó a través de un estudio descriptivo transversal, donde revisaron historias clínicas ingresadas con diagnóstico de puerperio quirúrgico complicado con absceso de pared, el cual obtuvo que, de 430 pacientes estudiadas, se evidenció que 16 se complicaron con absceso de pared. El grupo etario dominante con 88,88% corresponde a los 16-25 años. El diagnostico se realizó en un 68,75% de los casos entre los 5 a 10 días de puerperio, en un 100% el motivo de consulta fue aumento de volumen, dolor y cambios de coloración en el área de la herida operatoria. Se encontró anemia asociada al diagnóstico en un 77,77% de los casos. En conclusión el absceso de pared es una complicación presente en el 3,75% de las pacientes postcesareadas de nuestra institución, presente con mayor frecuencia en el grupo etario de 16 a 25 años, en el puerperio de 5 a 10 días y con anemia como patología asociada.  

Ministerio de Salud. Satisfacción de las usuarias postcesareadas con la calidad de los cuidados proporcionados por el profesional de enfermería de la unidad clínica de gineco-obstetricia del Hospital "Licenciado José María Benítez" de la Victoria Estado Aragua. El cual se realizo a través de un estudio tipo descriptivo, en donde la muestra estuvo constituida por 60 usuarias post cesareadas que representaron el 26% de la población. En donde se determino que las usuarias estaban satisfechas, en cuanto a la calidad de los cuidados proporcionados por el profesional de enfermería referente a las necesidades fisiológicas a excepciones del alivio del dolor y descanso y sueño donde hubo niveles de insatisfacción medios. En la accesibilidad de los servicios de enfermería se encontraron porcentajes medios de insatisfacción en la prontitud. En la interrelación enfermera usuario hubo un porcentaje mayoritario de satisfacción con la calidad de los cuidados proporcionados por el profesional de enfermería. Por lo antes expuesto cabe destacar que el papel que juega el personal de Enfermería es de gran importancia en la identificación de los factores de riesgo relacionados con la patología en puérperas post cesareadas, así como también en la educación y orientación a la puérpera y familiares sobre el cuidado que deben cumplir al egreso del hospital tales como una buena higiene, y cumplir el régimen terapéutico, además orientar a la identificación temprana de signos y síntomas de infección, para así contribuir a la disminución de la frecuencia de dicha complicación. 

Rosa Beatriz Romero Martínez, Mónica Mirella Mata Guijarro, Julio del 2010. Ecuador. Cuidados de Enfermería Pre y Post Quirúrgico a Neonatos con Gastrosquisis, en la unidad de cuidados intensivos Neonatales, Hospital Pediátrico "Dr. Roberto Gilbert Elizalde" de Guayaquil, Julio del 2009 A Junio del 2010. Universidad Estatal de Milagro Unidad Académica Ciencia de la Salud Carrera de Enfermería; conclusiones: Después de haber concluido el presente trabajo investigativo podemos decir que como resultados del análisis e interpretaciones de la información, nos ha dado las pautas para las siguientes conclusiones. En la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales (UCIN) del Hospital Pediátrico Dr. Roberto Gilbert Elizalde, el 50% del personal de enfermería son adultas jóvenes entre las edades de 28 a 32 años, con el 35% del personal con nombramiento laborando de 5 a 7 años en la institución. Existe un equitativo porcentaje de este personal que labora en los diferentes turnos de trabajo, laborando en esta área el 45% de 4 a 6 años. La principal malformación congénita que ingresa a la UCIN es la gastrosquisis siendo esta muy frecuente. El 35% del personal de enfermería profesional conoce que la gastrosquisis es un defecto de pared. Las licenciadas refieren que la causa principal son los embarazos en mujeres adolescentes, obteniendo en mayor frecuencia un producto masculino por parto vaginal. El 40% de los neonatos con esta patología son pre términos, con peso menor a 2,5kg, mientras que el personal auxiliar de enfermería desconoce acerca de esta patología. En cuantos los principales cuidados brindados a los neonatos con gastrosquisis el 20% del personal profesional cuida la termorregulación del neonato, solo un 35% de ellas manifiesta que el tratamiento de estos neonatos es a base de antibióticos mas sedantes, y únicamente el 25% conoce que el inicio de la nutrición enteral es después del cierre de la pared abdominal. Una inadecuada atención a estos neonatos conlleva a complicaciones muy serias, descompensación respiratoria y sepsis, con una estancia hospitalaria aproximadamente de más 25 días y con un pronóstico de egreso en un 80% de neonatos vivos. Este profesional no utiliza ningún modelo de atención de enfermería y ninguna técnica de valoración, conocen muy poco a cerca del proceso de atención de enfermería manifestando el 55% de no realizarlo por desconocimiento y desinterés. Otro dato importante es que el personal de enfermería actualice sus conocimientos de manera muy poco frecuente sólo el 20 % refiere asistir a otras instituciones hospitalarias. Su actitud ante la implementación de protocolos de atención de enfermería pre y post operatorios a neonatos con gastrosquisis refiere el 40% estar totalmente de acuerdo ya que no existe una guía para la atención que unifiquen criterios para estos neonato critico.

Múltiples son las investigaciones que se han efectuado para estudiar esta complicación, entre ellas una investigación titulada, Incidencia de absceso de pared en pacientes pos cesárea, Hospital Central "Dr. Plácido Daniel Rodríguez Rivero". San Felipe, estado Yaracuy, el cual se realizó a través de un estudio descriptivo transversal, donde revisaron historias clínicas ingresadas con diagnóstico de puerperio quirúrgico complicado con absceso de pared, el cual obtuvo que, de 430 pacientes estudiadas, se evidenció que 16 se complicaron con absceso de pared. El grupo etario dominante con 88,88% corresponde a los 16-25 años. El diagnostico se realizó en un 68,75% de los casos entre los 5 a 10 días de puerperio, en un 100% el motivo de consulta fue aumento de volumen, dolor y cambios de coloración en el área de la herida operatoria. Se encontró anemia asociada al diagnóstico en un 77,77% de los casos. En conclusión el absceso de pared es una complicación presente en el 3,75% de las pacientes post cesareadas de nuestra institución, presente con mayor frecuencia en el grupo etario de 16 a 25 años, en el puerperio de 5 a 10 días y con anemia como patología asociada.

Marco teórico

LA CESAREA.

La cesárea, es una intervención quirúrgica realizada para extraer al feto a través de la cavidad abdominal, siendo está indicada por múltiples factores, como son los factores maternos, ovulares y fetales, convirtiéndose a través de los años en la intervención obstétrica más practicada en el mundo, aspecto atribuido al mayor acceso de los servicios de salud y al desarrollo y aplicación de procedimientos y estudios que permiten la detección temprana de anomalías que comprometen el bienestar materno y fetal. Existen dos formas de abordaje para la extracción del feto, la llamada transversal o Pfannenstiel, realizada comúnmente y Vertical o clásica, que permite un acceso rápido al feto y es realizada en casos de emergencia.[8]

Las complicaciones de las cesáreas son variables, pudiéndose presentar: Infecciones (Endometritis, Miometritis, Absceso pelviano, Peritonitis, ITU), Hemorragias (Inercia uterina, Hematomas pélvicos (ligamento ancho). Hematomas subaponeuróticos), entre otras, por ello es de vital importancia que el personal de enfermería que labora en los servicios de obstetricias presten un cuidado integro y oportuno durante la estadía hospitalaria de las puérperas postcesareadas.[9]

Una de las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar, es la infección de la herida operatoria, mejor conocida como absceso de pared, la cual suele aparece al quinto o sexto día de puerperio, caracterizada principalmente por el dolor, eritema y calor local en la herida operatoria, suele cursar con o sin hipertermia y acompañándose de exudado purulento en múltiples ocasiones, todo ello genera la prolongación la estadía hospitalaria, el incremento de los costos operatorios, una mayor separación del entorno familiar, con afección del binomio Madre-Hijo (interrupción del vinculo afectivo).[10]

Existen diversos microorganismos que pueden llegar a invadir la herida quirúrgica, los más frecuentes son la bacterias Gram positiva Staphylococcus aureus, enterococos, y otros tipos de cocos; mientras que los Gram negativos podemos mencionar a Klebsiella, enterobacter, E coli, Pseudomona, P. Mirabilis, entre otros. También se han reportado hongos como Candida. El microorganismo especifico probable responsable de una herida infectada, depende de la localización de la herida, magnitud del procedimiento, de si está incidiendo o no en la superficie mucosa y de las técnicas utilizadas.

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE CON CIRUGIA EN CESAREA POR PLACENTA PREVIA EN EL SERVICIO DE QUIROFANO DEL HOSPITAL CARLOS CORNEJO ROSELLO AZANGARO

NOMBRES Y APELLIDOS: Leonarda PUMA ARAPA

HOSPITAL: CARLOS CORNEJO ROSELLO AZANGARO

SERVICIO : GINECOLOGÍA

• VALORACION.

• ANAMNESIS.

DATOS DE IDENTIFICACION:

• Nombre: Leonarda, PUMA ARAPA

• H. Cl. 47884 SIS. Nº 230676551

• Edad: 35 años

• Sexo: Femenino

• Procedencia : Saytococha Bellavista del distrito de Santiago de Pupuja de La provincia de Azángaro

• Estado civil: Casada.

• Religión: Católico.

• Grado de Instrucción: quinto secundaria

• Ocupación: Su casa.

• Dirección: Saytococha Bellavista

• Persona de referencia: Ella misma.

• Modo de ingreso: por Emergencia

MOTIVO DE INGRESO O CAUSA DE CONSULTA

paciente adulta joven de sexo femenino de 35 años de edad ingresa por el servicio de emergencia referido del puesto de salud Chijchipani por presentar sangrado vaginal hace + 3 días el día 22 de mayo del 2013 donde se le hospitaliza para que se le realice una cirugía de cesárea por presentar placenta previa para su intervención Quirúrgica, internada en el servicio de ginecología por el Dr. Leonel flores bautista para ser intervenida quirúrgicamente el día 22/05/2013

FUNCIONES BIOLOGICAS:

• Sueño : conservado

• Actividad : Disminuida

• Sed : Conservada

• Orina : Disminuida.

• ANTECEDENTES FAMILIARES.

• Padres : padre vivo, madre viva, aparentemente sanos

• Hijos : 02 vivos aparentemente sanos hijos muertos 02

• Esposo : Aparentemente sano

• ANTECEDENTES PERSONALES.

• Hábitos nocivos.

• Café 1 vez al día a veces(+)

• Alcohol Una vez solo en fiestas y compromisos(+)

• Fuma (-)No

• Drogas (-) No

• Fisiológicos

• Nacido de parto eutócico, atención domiciliaria

• Inmunizaciones. Si, refiere que tiene completa las vacunas.

• Desarrollo psicomotor: aparentemente normal

• Patológicos y quirúrgicos

• Hospitalización: solo una vez

• Enfermedades eruptivas: niega

• Dolor abdominal : con sangrado vaginal hace +/- 3 días.

• Socioeconómicos:

• Vivienda propia de Material adobe

• Agua de pozo, letrina sanitaria, luz, teléfono celular

• Recojo de basura 2 veces por semana en hoyo sanitario.

• EXAMEN FISICO.

• Aspecto General:

• Estado General: Regular

• Estado Nutricional: Regular

• Estado de Hidratación: regular

• Signos Vitales

• Tº = 36.6ºC

• P" = 82x"

• P/A = 120/80mm Hg.

• F R = 24X"

• Antropometría:

• Peso: 63kg.

• Talla: 1.52cm.

• IMC : 26

• Exploración física

• Aspecto general: ABEG, ABEN, ABEN.

• Piel: Piel tibia suave trigueña, elasticidad conservada Cabello: de color negro, largo con trenzas.

• Ojos: Simétricos, móviles oculares, pupilas Isocoricas

• Oídos: Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo permeable

• Nariz: normorinea Simétrica, con respiración aumentada por fatiga, cansancio a la actividad

• Boca: Simétrica móvil, piezas dentarias incompletas, mala higiene

• Cuello: Cilíndrico, móvil sin presencia de nódulos, glándulas tiroides normales

• Tórax. Asimétrico movimientos respiratorios normales.

• MAMAS. simétricas

• Abdomen. voluminoso blando deprescible

• Útero: grávido ocupado con feto único vivo a u.33 cm genitales sangrado en escaza cantidad.

• Extremidades: Sin Edemas en miembro inferiores

• RESULTADO DE EXAMENES AUXILIARES.

• Hematología:

• Hemograma:

• Bioquímica:

• Gases en Sangre:

MIMISTERIO DE SALUD: MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PAG

OTROS EXAMENES:

ECOGRAFIA OBSTETRICA.- Se realiza para determinar la presencia de embarazo y conocer las condiciones del embrión o feto, así como de la placenta,  el útero, cuello del útero y líquido amniótico.[11]

• La ecografía obstétrica es el método más seguro para conocer el estado general del embarazo y según las semanas de gestación tiene sus indicaciones específicas a evaluarse como son:

• La ecografía obstétrica consiste en la visualización del embrión o feto dentro del útero materno. Se trata de un método de diagnóstico imprescindible durante el embarazo.

ELECTROCARDIOGRAMA:

El electrocardiograma es el registro grafico de las variaciones de potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras miocárdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la superficie de la piel, y a través de los conductores llega el electrocardiógrafo que mide las potenciales de acción del corazón y lo registra.[12]

• DIAGNOSTICO MEDICO:

Preoperatorio: gestante de 37 semanas por ecoplacenta previa.

Post operatorio: gestante de 37 semanas placenta previa.

Diagnóstico de egreso post. Cesárea x placenta previa, puérpera inmediata

TRATAMIENTO MEDICO:

22.05.13

• NPO

• Cloruro de sodio 9/1000 vía

• Control obstétrico de latidos cardio-fetales

• Preparar para sala 19.30 pm.

22.05.14 20.50pm.

• Cloruro de Sodio 9/1000c.c.+ oxitocina 20u.i xxx gotas x minuto

• Metamizol 2 gramos

• Metamizol un gramo s endovenoso lento para dolor intenso

• Cfv +cfb

• Reportar cambios

23.05.2013

• Dieta completa

• Cloruro de sodio 9/1000 + 2 gramos de metamizol vía

• Metamizol 2 gramos profundo dolor

• Cfv+cfb

• Deambulación

• Reportar cambios

• Control de sangrado

25.05.13

• Alta medica

• Sulfato ferroso de 300mg.Víaoral.

VALORACION DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS.[13]

DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD

La paciente adulta joven Leonarda Puma Arapade 35 años de edad; nacida de parto eutócico a término, de atención domiciliaria en el Distrito de Santiago de Pupuja en el centro poblado de Saytococha bellavista recibió lactancia materna hasta el primer año de edad, recibió todas sus vacunas. Presento un desarrollo psicomotor aparentemente normal.

En cuanto a sus datos Gineceo-Obstétricos: su menarquía fue a los 15 años, su régimen catamenial refiere que es cada 30 días de 3-4 días.

En cuanto a sus antecedentes patológicos: no presenta ningún antecedente, no refiere alergia a ningún medicamento.

Consume té esporádicamente

Consume coca en infusiones y mastica la coca chajcha

DOMINIO 2. NUTRICIÓN

Peso:63kg

Talla: 1.52cm.

por su cesárea por el momento está en NPO

Paciente refiere consumo de alimentos a predominio de carnes, frituras, 3 veces por día, refiere tener predilección a las carbohidratos papa y chuño sancochado y a veces frituras

Se observa híper pigmentación de la piel con cloasmas por lo mismo de su embarazo con facies de dolor.

DOMINIO 3. ELIMINACIÓN

Eliminación vesical.- paciente no refiere tener molestias al orinar pero en este instante se encuentra con sonda vesical por su cesárea.

Eliminación intestinal

Se observa deposiciones secas, orina de color ámbar y se le coloca sonda vesical en piso para que entre a sala de operaciones con su bolsa recolectora y es de 200ml.que posteriormente después de la intervención se retiró la sonda vesical y vuelve a su normalidad.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

Paciente refiere que en la casa dormía muy bien, pero desde queeste hospitalizado no conciliar el sueño. Y está preocupado y tiene miedo por su intervención quirúrgica

Se observa a la paciente con facies de dolor, cansada, ojos hundidos y preocupada.

DOMINIO 5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

Paciente refiere "me acuerdo de la hora y fecha en que estamos" LOTEP se observa paciente orientada en tiempo, espacio y persona, presenta una buena audición

Auditiva y visual, memoria reciente y antigua conservada, lenguaje fluido y coherente.

DOMINIO 6. AUTO PERCEPCIÓN

Paciente refiere sentirse angustiada por su enfermedad

Se observa con facies de angustia, piel ligeramente pálida.con manchas propias del embarazo

DOMINIO 7 ROL–RELACIONES

Paciente refiere ser colérica y tener buenas relaciones con los miembros de su familia. Esposo, hijos, suegra y otros.

DOMINIO 8. SEXUALIDAD

No refiere, tener disfunciones en cuanto a su sexualidad es la razón por lo que está embarazada.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente refiere temor ante intervención quirúrgica, por referir algunos riesgos en sala de operaciones como "se me puede pasar la anestesia y no puedo despertar", y no quedar bien después de la operación.

Se observa intranquila y mayor movimiento en su cama.

DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES

Refiere ser católica y asiste de vez en cuando a la iglesia, por misas o invitaciones.

DOMINIO 11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Se controla funciones vitales manteniendo temperatura estable y no presenta una alteración.

DOMINIO 12. CONFORT

Refiere no haber dormido muy bien y estar preocupada en su sangrado.

DOMINIO 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

No refiere pérdidas considerables de peso en el último mes, ya que por el embarazo se incrementó el peso.

FASE DE DIAGNOSTICOS.[14]

PRE-OPERATORIO:

• 1. Ansiedad r/c cambio en el estado de salud ( intervención quirúrgica)

• 2. Sangrado r/c complicaciones relacionadas con el embarazo: placenta previa.

INTRA-OPERATORIO:

• 3. dolor agudo r/c agentes lesivos incisión quirúrgica m/p expresión facial.

• 4. Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas: rotura de piel colocación de catéter intravenoso (procedimientos invasivos)

POST-OPERATORIO

• 5. Hipotermia r/c exposición a un entorno de frio.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

• 1. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: Ansiedad r/c cambio en el estado de salud (intervención quirúrgica):

• DOMINIO 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés

• CLASE 2: respuesta de afrontamiento

• CODIGO : Ansiedad (00146)

• FACTOR RELACIONADO: cambio en: estado de salud(intervención quirúrgica)

• 2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: riesgo de sangrado r/c complicaciones relacionadas con el embarazo (placenta previa)

• DOMINIO 11: seguridad y protección

• CLASE 2: lesión física

• CODIGO : (00206)

• FACTOR RELACIONADO: complicaciones relacionadas con el embarazo (placenta previa)

• 3. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo r/c agentes lesivos (incisión quirúrgica) m/p expresión facial

• DOMINIO 12: CONFORT.

CLASE 1: CONFORT FISICO

• CODIGO DOLOR AGUDO : (00132)

• FACTOR : dolor agudo r/c agentes lesivos

• 4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas: rotura de piel, colocación de catéter intravenoso, (procedimientos invasivos).

DOMINIO 11: seguridad y protección

• CLASE 1: infección

• CODIGO 00004

• FACTOR. Procedimientos invasivos (rotura de piel y colocación: de catéter intravenoso)

• 5. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .hipotermia r/c exposición a un entorno del frio

• DOMINIO .11 SEGURIDAD Y PROTECCION

• CLASE : 6 THERMOREGULACION

• CODIGO .00006

• FACTOR : EXPOSICION A UN ENTORNO DEL FRIO (INTERVENCION QUIRURGICA)

INFORME DE LA EJECUCION Y DE EVALUACION DE ACTIVIDADES.

REGISTRO DE ENFERMERÍA.[15]

SOAPIE (1)

Fecha 22-05-2013

Hora guardia diurna 16:10 pm