Estudios complementarios en infecciones frecuentes de salas de Medicina Interna. HMC Dr. Carlos J Finlay (2005 – 2006). (página 2)

En sus inicios, el método clínico era exclusivamente clínico, el laboratorio se introdujo a finales del pasado siglo y desde un comienzo se convirtió en un valiosísimo auxiliar del diagnóstico y del manejo integral de los enfermos. Los análisis de cualquier tipo que sea, no solo confirman unos diagnósticos y rechazan otros, también rastrean enfermedades ocultas, revelan posibilidades diagnósticas allí donde no llega la sensibilidad de la clínica, asisten al médico en el tratamiento de afecciones ya definidas, proveen una ayuda pronóstica y tienen el valor de tranquilizar tanto al enfermo como al médico. Son una ayuda inapreciable, los usamos a diario y nos beneficiamos a diario de su uso si son manejados racionalmente.

Los principios de una adecuada utilización de la tecnología en el método clínico según el profesor Moreno Rodríguez son las siguientes:

• Selección correcta de los análisis.

• Hacer solo los necesarios.

• Sopesar los riesgos para el paciente.

• Analizar con el enfermo o los familiares todos aquellos análisis con riesgos, de manera cuidadosa y no iatrogénica.

• Saber interpretar sus resultados.

• Integrarlos críticamente a la clínica.

Si esto se hiciera siempre, no existirían problemas, pero no sucede así, desafortunadamente (10-11).

Hemos podido constatar en nuestra práctica diaria con gran frecuencia el uso inapropiado de los estudios complementarios, con las implicaciones que ello tiene sobre los costos y la calidad de la atención médica, los efectos iatrogénicos y, peor aún, el error médico.

Entre las evidencias del deterioro del método clínico que existe en nuestro tiempo están las relacionadas con la selección e interpretación de los estudios complementarios. Por esta razón y, además, por constituir las infecciones bacterianas la primera causa de ingreso y muerte en nuestros hospitales de nivel secundario, decidimos escoger este tema como objeto de estudio.

INFORMACION PREVIA.

EL MÉTODO CLÍNICO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS.

Ante todo paciente con sospecha de infección es válido realizar sistemáticamente una mecánica de trabajo que, si bien no es diferente de la rutinaria en Medicina Interna, incorpora algunas particularidades. Dicha mecánica ha sido resumida en las siglas de PASEO. La palabra responde a las iniciales del paciente, antecedentes, síndrome clínico, etiología y organización.

PACIENTE:

Nada sustituye ni sustituirá a la buena historia clínica y exploración del paciente.

En el enfoque de un paciente potencialmente infectado son datos claves la edad, el sexo, el momento de aparición de las manifestaciones, la velocidad de progresión de las mismas y la forma de presentación. También lo son los datos obtenidos de una exploración y de una observación detallada del enfermo. Cada participante en un caso clínico debe obtener y valorar sus propios datos, evitando la consulta sesgada, consistente en proporcionar datos de un enfermo en un pasillo o en un despacho y obligar a realizar un diagnóstico con ellos.

Además de otra multitud de precisiones y matices, la historia clínica suele permitirnos terminar con una clasificación de los pacientes en tres grandes grupos: los que no tienen patología previa, los que tienen compromisos defensivos locales y los que tienen compromisos defensivos generales.

En estos últimos es importante distinguir los pacientes inmunodeprimidos y, dentro de ellos, especialmente los que tienen granulocitopenia grave (cifras inferiores a 500 granulocitos /micro-litros).

ANTECEDENTES:

Simultáneamente con la obtención de las historias, o a posteriori, el médico debe insistir en los antecedentes de enfermedad del paciente, remontándose a su nacimiento. Es necesario obtener una anamnesis detallada que contenga datos sobre los viajes, las costumbres, la exposición a animales o a entornos potencialmente contaminados y las condiciones de vida y trabajo (4).

Se hace rutinario preguntarles sobre adicción a drogas, estancias en prisión o hábitos sexuales.

Los antecedentes familiares y del entorno personal del paciente tienen un máximo interés y no hace falta insistir en ello. Por último, se olvidan con gran frecuencia preguntas de carácter e interés epidemiológico, como historias de viajes o residencia de los pacientes y la existencia de determinadas enfermedades en su entorno geográfico.

La exploración física permite la obtención de datos objetivos y la corroboración de sospechas de la anamnesis.

SÍNDROME CLÍNICO:

La exploración y los datos de la historia clínica nos permitirán completar la información del paciente y establecer ya un diagnóstico sindrómico, dependiendo especialmente de que existan o no datos de participación focal. Los síndromes clínicos que reflejan enfermedades infecciosas pertenecen a los diferentes aparatos o sistemas del cuerpo, asociados con frecuencia al síndrome febril, aunque no siempre existe focalización del cuadro infeccioso.

Es de destacar que tan importante es establecer que exista una participación de un órgano o sistema como no encontrar datos focales, ya que ello restringe también las posibilidades etiológicas del paciente.

AGENTES ETIOLÓGICOS:

La información sindrómica elaborada a partir de los datos clínicos epidemiológicos del paciente, permite aproximarnos al grupo de agentes que pueden producir el cuadro. Veremos esto con más detalle en el acápite de discusión de los resultados.

ORGANIZACIÓN:

Junto a una buena historia clínica, exploración física, la realización de un diagnóstico sindrómico y la evaluación presuntiva del microorganismo o microorganismos más frecuentes responsables del cuadro es preciso iniciar la organización y obtención de muestras para la realización de exámenes complementarios confirmatorios.

La microbiología tradicional es lenta y muy raramente proporciona diagnósticos inmediatos. No es menos cierto, que tanto los clínicos con su ignorancia de los recursos de laboratorio y de las posibilidades de técnicas rápidas, como los microbiólogos, con su tradicional encierro en el mismo y su dedicación a preciosismos de identificación, han contribuido en ocasiones a no obtener las máximas posibilidades de un diagnóstico rápido.

Afortunadamente va imponiéndose una proximidad cada vez mayor de unos y otros y hoy es posible diagnosticar u orientar con gran rapidez el tratamiento de una enfermedad infecciosa con la ayuda de un laboratorio de microbiología medianamente dotado.

La reina de las técnicas rápidas sigue siendo la tinción, fundamentalmente la de Gram para bacterias y las de detección de bacterias ácido-alcohol resistentes (Ziehl o auramina rodamina). Junto a ello, las técnicas de detección de antígenos o anticuerpo o las destinadas a investigar la presencia de productos de determinados microorganismos pueden facilitar enormemente las cosas.

Realizando sistemáticamente el ejercicio mental que hemos mencionado será posible haber reducido considerablemente las posibilidades diagnósticas de un paciente. A demás podríamos decidir, con verdadera propiedad, sobre la necesidad de comenzar o no un tratamiento antimicrobiano de modo inmediato y, de ser así, escoger el agente o grupos de agentes antimicrobianos que mejor pueden tratar el microorganismo o microorganismos potencialmente responsables (12-16).

En suma, pues, en la elaboración del diagnóstico se siguen los pasos del denominado método clínico. De los síntomas que expone el paciente, se pasa a la comprobación objetiva de datos, o sea, a la recogida de los signos, mediante la exploración física.

Los distintos síntomas y signos se agrupan en los síndromes, que suelen traducir una alteración anatómica o funcional de un órgano o sistema. Por último, entre las distintas causas capaces de originar un síndrome concreto se llega a precisar con las exploraciones complementarias una posibilidad etiológica y se establece el diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica.

Aunque durante decenios se han logrado avances espectaculares en la profilaxis y tratamiento de las enfermedades infecciosas, estas siguen siendo una causa importante de muerte y debilidad, y son responsables del empeoramiento de las condiciones de vida de muchos millones de personas en el mundo. Las infecciones deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los síndromes de cada órgano y aparato y por afectar a muchos sistemas del organismo, es frecuente que pongan a prueba la pericia diagnóstica del médico.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

Haremos una exposición resumida de los principales estudios complementarios y su importancia en el diagnóstico de cada una de las enfermedades estudiadas.

NEUMONÍA.

• Laboratorio:

Aunque la presencia de leucocitosis suele asociarse a una infección bacteriana, no es un dato suficientemente sensible o específico. También se ha sugerido que la proteína C reactiva (PCR) pudiera ser un marcador de infección bacteriana en pacientes con neumonía, pero carece de sensibilidad y sólo podría predecirse la etiología bacteriana con valores muy altos de la PCR. Los estudios bioquímicos y hematológicos pueden ser de ayuda a la hora de establecer la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalización, pero no son útiles para determinar el agente causal, con la posible excepción de la hiponatremia y la elevación de la CPK que se observa en las infecciones por Legionella pneumophila.

• Diagnóstico microbiológico.

Aunque la orientación etiológica inicial se basa en datos clínicos, radiológicos y de laboratorio, la forma habitual de detección del germen responsable implica el empleo de distintos métodos microbiológicos. No hay una única prueba diagnóstica que permita identificar todos los posibles patógenos y todas tienen sus ventajas y sus limitaciones.

• Técnicas no invasivas.

Esputo: El esputo es probablemente la muestra más utilizada en la evaluación microbiológica inicial. Sin embargo, es difícil evitar su contaminación por gérmenes que colonizan la orofaringe y que también son potenciales agentes etiológicos de la neumonía. Además, alrededor del 30% de los pacientes, especialmente los ancianos, o no tienen tos productiva o son incapaces de expectorar. La rentabilidad diagnóstica de la tinción de Gram del esputo depende en gran medida de la calidad de la muestra y de la rapidez en su procesamiento, del criterio usado para definir un resultado positivo y de la experiencia del observador. Sólo el 25% de las muestras de esputo pueden considerarse aceptables. Se ha intentado mejorar la calidad y fiabilidad del esputo utilizando diversos modos de recogida de la muestra y cuantificando el número de los leucocitos –que presumiblemente proceden del tracto respiratorio inferior– y/o de las células epiteliales orofaríngeas para establecer el grado de contaminación del espécimen. En estas circunstancias, la visualización de una bacteria predominante en una muestra de calidad, especialmente si se trata de Streptococcus pneumoniae, puede ser útil para establecer la etiología. Por otra parte, se requiere cierta experiencia para distinguir un Streptococcus pneumoniae de otras especies anaeróbicas de Streptococcus que colonizan habitualmente la orofaringe y que frecuentemente contaminan las muestras de esputo. No es raro que el paciente haya recibido o esté recibiendo tratamiento antibiótico, lo que constituye una dificultad añadida a la hora de interpretar los resultados. Finalmente, la tinción de Gram es incapaz de detectar ciertos patógenos frecuentes, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp o virus respiratorios. El cultivo del esputo plantea problemas parecidos aunque puede ser de gran ayuda en situaciones clínicas concretas, especialmente cuando se sospecha infección por gérmenes que no colonizan la orofaringe como Mycobacterium tuberculosis o Legionella spp. En este último caso, los cultivos en medios específicos (?-BCYE) permiten en la actualidad un diagnóstico rápido y relativamente sensible.

Se pueden emplear técnicas microbiológicas que detectan la presencia de ciertos gérmenes mediante la identificación de alguno de sus componentes, generalmente antígenos, tanto en esputo como en otras muestras biológicas. Las principales son: contrainmunoelectroforesis, aglutinación de partículas de látex, crioaglutinación y ELISA. En cualquier caso, su utilización no puede considerarse habitual. La inmunofluorescencia directa para la detección de Legionella pneumophila es una prueba rápida pero poco sensible (25-75%). También pueden detectarse antígenos de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae. La reacción de Quellung permite la detección del antígeno neumocócico o el serotipado de los gérmenes aislados en cultivo, aunque su utilización cada vez es menos frecuente.

• Sangre: El hemocultivo debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados. Aunque sólo proporciona el diagnóstico etiológico en el 8-20% de los casos, tiene una alta especificidad y valor pronóstico (17).

Existen otras técnicas que son invasivas para el diagnóstico etiológico de las neumonías que no constituyeron objetivo de nuestro trabajo.

• Radiografía de Tórax.

La radiografía torácica se considera el medio diagnóstico complementario más importante de la clínica en el estudio de los pacientes con neumonías. A diferencia del alcance de la clínica la radiografía ofrece varios patrones patológicos de valor.

La neumonía lobar que consiste en una consolidación fibrinosupurada difusa que afecta a gran parte o a todo un lóbulo y que ofrece en la radiografía de tórax opacidades homogéneas con broncograma aéreo y sin distribución segmentaría discernible.

La bronconeumonía bacteriana caracterizada por la existencia de zonas de inflamación inespecífica lobulillar, frecuentemente múltiples, y que muestra opacidades radiológicas homogéneas sin broncograma aéreo y de distribución segmentaria.

La neumonía intersticial, en la que los cambios histológicos se circunscriben principalmente a las paredes alveolares, y que se manifiesta con un patrón radiológico intersticial.

La neumonía necrotizante, que en la radiografía de tórax muestra opacidades pulmonares en cuyo seno se pueden distinguir cavitaciones de tamaño inferior a 2cm de diámetro.

Se habla de varios usos fundamentales del estudio radiológico:

Diagnóstico positivo

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico de complicaciones

Valoración evolutiva

Sin embargo, puede ser normal en pacientes incapaces de desarrollar una respuesta inflamatoria como los estados granulopénicos y en estadíos muy tempranos del proceso inflamatorio, en especial, si este tiene un inicio intersticial como ocurre cuando el germen arriba al pulmón por vía hemática. Otro factor limítrofe es la correcta realización de la técnica, pues, en no pocas ocasiones el paciente está polipneico o agitado o hay que realizar el estudio acostado. La coexistencia de afecciones como insuficiencia cardiaca, tumores, etc., puede dificultar la interpretación de la radiografía (18).

Aunque no es objetivo del estudio radiológico, este puede en ocasiones sugerir un germen en especial, por ejemplo, una imagen miliar con gránulos finos que rápidamente se engrosan y confluyen para constituir imágenes bronconeumónicas a las que pueden asociarse cavitaciones, puede sugerir la etiología infecciosa estafilocócica.

Una imagen en lóbulos superiores con abombamiento de las cisuras, sugiere klebsiella; neumonías necrosantes, esto es, con cavidades menores de dos centímetros, o neumonías abscedadas, o sea, con una o más cavidades de más de dos centímetros, las que sugieren un grupo de gérmenes, entre ellos, anaerobios, bacilos gramnegativos, S. aureus, S. pneumoniae tipo 3, Micobacterium tuberculosis y otras menos comunes.

Si existe buena evolución clínica no siempre es necesaria la realización de la radiografía evolutiva. La resolución radiológica puede demorar entre tres y ocho semanas, esto está influido por la asociación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la edad del paciente. No se concibe un estudio diagnóstico de neumonía que no incluya como criterio la radiografía torácica, pues, los elementos clínicos dejan escapar el diagnóstico incluso en manos de clínicos bien preparados (19).

PIELONEFRITIS.

Ante la sospecha de una infección urinaria el clínico dispone de varias exploraciones analíticas para establecer el diagnóstico. Las de uso más frecuente en nuestro medio son:

• Examen directo de orina:

• Sedimento. La presencia en el sedimento de más de 5-10 leucocitos por campo se considera patológica. Esta no es patognomónica de infección urinaria y alrededor del 20% de los pacientes con este hallazgo no la padecen, pero su ausencia pone en duda el diagnóstico (20).

• Tinción de Gram en orina no centrifugada.

Otros métodos: examen de leucocitoesterasa, bioluminiscencia y fotometría, que no están habitualmente a nuestro alcance.

• Cultivos:

Urocultivo: es la técnica fundamental en el diagnóstico de las infecciones urinarias. No se debe establecer un diagnóstico de certeza sin al menos un cultivo de orina positivo, ni establecer la curación de una infección urinaria sin un control bacteriológico.

Hemocultivos: Se debe practicar siempre en presencia de pielonefritis. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos.

El Gram de la orina no centrifugada permite establecer un diagnóstico presuntivo de la infección urinaria. El recuento del número y tipo de bacterias en la orina es un método diagnóstico sumamente importante; en los pacientes sintomáticos puede ser de gran utilidad diagnóstica el estudio microscópico de la orina. La bacteriuria microscópica, que se valora mejor utilizando la tinción de Gram en orina sin centrifugar, se encuentra en más del 90% de las muestras de pacientes cuyas infecciones se acompañan de unos recuentos de colonias iguales o superiores a 100 000 por ml, y este es un hallazgo muy específico. Sin embargo, es frecuente que las bacterias no puedan detectarse microscópicamente en las infecciones con recuentos de colonias más bajos (100 a 10 000 por ml). La presencia de bacterias en el examen microscópico de la orina es un signo firme de infección, pero su ausencia no excluye el diagnóstico (21). No obstante la utilidad de este estudio, en nuestro Hospital esta técnica no se realiza.

La práctica del urocultivo pasa por varias fases: toma de muestra, transporte, procesamiento e interpretación de los resultados. La toma se realiza mediante recogida de la orina por micción media, punción suprapúbica o punción de la sonda, dependiendo de la situación y características del paciente. La orina debe ser transportada inmediatamente al laboratorio, o en su defecto, mantenerla en nevera hasta que se pueda procesar. En el laboratorio se realizan cultivos cuantitativos que permiten establecer el diagnóstico de infección urinaria si se aíslan más de 100 000 UFC/ml, identificándose el microorganismo y estableciendo su patrón de sensibilidades. En mujeres jóvenes con infección urinaria sintomática no complicada, el recuento que permite establecer el diagnóstico con elevada sensibilidad y especificidad es el de 100 colonias, en pacientes asintomático se requieren dos cultivos de orina; cuando existen síntomas una sola muestra de orina es suficiente (22-23).

Las bacterias son los agentes responsables de la mayor parte de las infecciones urinarias.

E. coli se aísla en más del 80% de las infecciones extrahospitalarias, especialmente en el grupo de mujeres jóvenes sin patología urológica. Proteus y Klebsiella así como otras enterobacterias y Pseudomonas suelen ir asociadas a infecciones urinarias complicadas. Entre las bacterias Gram positivas las más frecuentes son el Streptococcus faecalis y el Staphylococcus saprophyticus. La infección por M. tuberculosis es una causa importante de patología del tractus genitourinario. Los hongos infectan pacientes con sondas vesicales, patología urinaria y tratamiento antibiótico previo. La infección vírica es poco frecuente, aunque producen cuadros bastante característicos en la infancia (24-25).

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA (MEB).

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) constituye el estudio fundamental. Este se obtiene a través de la punción lumbar. Al líquido extraído se le realizan diversos estudios: citoquímico, tinción de Gram, cultivo, entre otros. Todos con el objetivo de demostrar de forma directa o indirecta la etiología.

En el caso particular de la meningoencefalitis bacteriana podemos encontrar los siguientes resultados:

• Estudio citoquímico:

Presión elevada del LCR, aspecto turbio (aunque puede ser claro en las primeras horas), pleiocitosis neutrófilica, aumento en la concentración de proteínas e hipoglucorraquia.

Los siguientes criterios se pueden aplicar para el diagnóstico de MEB con una confiabilidad del 99% o superior:

• Glucosa en LCR menor de 1.9 mmol/L.

• Cociente de glucosa en LCR/glucosa sérica menor de 0.23.

• Concentración de proteína en LCR mayor de 2.2g/L.

• Más de 2000 x 10^6 leucocitos/L o más de 1180 x 10^6 neutrófilos/L en el LCR.

• Tinción de Gram.

Permite una rápida y precisa identificación del agente etiológico en aproximadamente el 60 al 90% de los casos de meningitis bacteriana. La sensibilidad global es de aproximadamente del 75%. Los resultados pueden ser negativos y estar en relación con un tratamiento antimicrobiano previo y con concentraciones bajas de microorganismos en el LCR. También pueden haber falsos positivos por la contaminación del tubo de recogida o de los reactivos de tinción.

• Cultivo del LCR.

Es positivo en aproximadamente el 70 al 85% de los pacientes. La probabilidad de identificar un microorganismo es menor en aquellos pacientes que han recibido previamente tratamiento antimicrobiano.

• Hemocultivo.

Son positivos en una proporción variable de pacientes con meningitis bacteriana dependiendo de cual sea el patógeno.

El diagnóstico etiológico de presunción suele basarse en los datos clínicos y epidemiológicos y en el resultado de la tinción de Gram del LCR. La positividad del cultivo del LCR y/o del hemocultivo proporciona el diagnóstico etiológico definitivo. Generalmente no está indicado realizar una TC craneal previamente a la punción lumbar, ya que puede retrasar el inicio del tratamiento y no aportar datos determinantes para la conducta terapéutica. La aparición de convulsiones y la existencia de déficit focales son relativamente frecuentes en la meningitis bacteriana, sobre todo en la neumocócica, y tampoco constituyen una indicación perentoria de TC si la enfermedad es aguda. Esta exploración sólo debe realizarse antes de la punción lumbar cuando las manifestaciones de irritación meníngea sean de evolución subaguda, o se evidencie edema de la papila en la exploración del fondo ocular, o se sospeche que el foco primario de infección sea una otomastoiditis crónica con colesteatoma. En estas circunstancias debe descartarse la existencia de un absceso cerebral subyacente. La práctica de una TC craneal estará ulteriormente indicada en los casos en los que la respuesta al tratamiento no sea adecuada, en los que presenten complicaciones neurológicas y siempre que existan dudas acerca del diagnóstico (26).

Las características del líquido cefalorraquídeo deben sugerir el origen bacteriano, y a partir de aquí, hay que buscar el microorganismo y estudiar su sensibilidad a los antibióticos. El estudio del sedimento del líquido cefalorraquídeo con tinción Gram es de extraordinario valor y complementado con datos epidemiológicos y clínicos orienta el tratamiento en más del 50% de los casos. No obstante, entre el 25 al 50% de las meningitis pueden tener un líquido cefalorraquídeo en el cual el Gram no logre demostrar bacterias, por ello se han estudiado otros métodos de diagnóstico rápido. Sin duda una de las vías más prometedoras es la que se dedica a la detección de los antígenos bacterianos en el líquido cefalorraquídeo, en el suero y en la orina. Se utilizan para ello anticuerpos contra las partículas capsulares de los microorganismos más frecuentes: neumococo, meningococo, H. influenzae y el estreptococo del grupo B y técnicas de detección diversas (27-28).

LEPTOSPIROSIS.

El diagnóstico en la leptospirosis se basa en las siguientes pruebas:

• Examen directo de sangre y líquido cefalorraquídeo en campo oscuro el cual es difícil que permita la identificación del germen y está sujeto, además, a falsos positivos, por lo que se recomienda confirmar el diagnóstico con otros métodos.

• Examen cultivo: con los métodos apropiados (suero de conejo o de albúmina y ácidos grasos), durante la primera semana los hemocultivos suelen ser positivos en casi todas las cepas de leptospiras, lo mismo sucede en la fase aguda con el cultivo del líquido cefalorraquídeo. A partir de la primera semana y durante varios meses la orina contiene leptospiras, aunque intermitentemente y a baja concentración, lo cual permite su aislamiento. En cualquier caso el tiempo de generación de especies es tan prolongado que el aislamiento no tiene éxito antes del séptimo al decimocuarto día, por lo que es aconsejable mantener el cultivo durante cuatro a seis semanas.

• Inoculación a animal: no ofrecen más posibilidades de aislamiento que los métodos de cultivos directos. Suelen utilizarse hámster o cobayas jóvenes, a las que se les inocula intraperitonealmente, de ser posible a tres animales.

• Examen serológico: hay dos tipos: especie- especifica y la género – específica, las primeras permiten identificar el serotipo responsable de la infección, mientras que la segunda nos indica la presencia de la infección sin informarnos del serotipo causal (29).

De todos los métodos de laboratorios utilizados, solamente los bacteriológicos permiten confirmar el diagnóstico causal de la leptospirosis, sin embargo, los requerimientos necesarios para emplear estos métodos son complejos debido a lo cual el diagnóstico se fundamenta principalmente en las pruebas serológicas.

Dentro de las pruebas especie – especificas se consideran las de aglutinación microscópica y las de aglutinación macroscópica. Las primeras son las más empleadas para el diagnóstico, ya que es muy sensible y especifica, utiliza cultivos vivos lo que implica mayor laboriosidad y comporta, además, riesgo de infección para el personal. Las de aglutinación macroscópica se llevan a cabo con antígenos muertos, por lo que su realización es más sencilla si bien la reacción es menos sensible y especifica. Además, determinan la aparición de anticuerpos entre el sexto y el duodécimo día, con unos picos entre la tercera y cuarta semana.

La reacción positiva puede mantenerse a títulos bajos durante largo tiempo, incluso, años.

En las pruebas género específicas incluyen la reacción de fijación del complemento, hemoaglutinación, prueba hemolítica, inmunofluorescencia indirecta y de sensibilización eritrocitaria. El antígeno usado en la mayoría de estas pruebas deriva del extracto de cepas de L. biflexa.

Son pruebas poco sensibles y no especificas, pero de fácil realización, por lo que se utilizan como pruebas de pesquizaje en muchos laboratorios.

Durante el período febril o de leptospiremia puede demostrarse la presencia de leptospiras en la sangre y LCR. Durante la fase inmune o de leptospiruria el diagnóstico se basa en la demostración de anticuerpos en el suero del enfermo (5.º a 7.º días de la enfermedad). El aislamiento en medios líquidos enriquecidos con ácidos grasos de cadena larga (medio de EMJH) y la observación directa en microscopio de campo oscuro son dos métodos clásicos en el diagnóstico de la leptospirosis. Sin embargo, el factor dilución de las diferentes muestras y la dificultad de crecimiento de las leptospiras en los medios de cultivo son responsables de la baja sensibilidad de esta técnica, que no suele superar el 30%. Adicionalmente, la observación directa es causa de un número elevado de falsos positivos al confundirse artefactos y restos celulares con leptospiras, especialmente si éstas han perdido su movilidad. En la actualidad el diagnóstico de laboratorio se basa en la serología. La técnica de referencia es la aglutinación microscópica con lectura en campo oscuro, técnica serogrupoespecífica que por su complejidad de realización se halla limitada a los centros de referencia. Enfrenta el suero del paciente a una batería de cepas de referencia, mantenidas permanentemente en cultivo, representativas de los principales serogrupos circulantes en una determinada región. La reacción se considera significativa cuando se demuestra una seroconversión o un aumento significativo del título de anticuerpos entre dos muestras de suero separadas de 7 a 15 días o cuando se obtienen títulos elevados en una única muestra (1/200) en enfermos con un cuadro clínico compatible. En los últimos años se han desarrollado técnicas genero específicas de enzimoinmunoensayo de detección de IgM anti-Leptospira. Las IgM no se positivizan antes que los anticuerpos aglutinantes, pero su importancia se basa en la posibilidad de llegar al diagnóstico en una única muestra de suero, especialmente cuando se detectan títulos bajos compatibles con anticuerpos residuales en la primera toma o bien en aquellos casos de pacientes de áreas endémicas y pertenecientes a grupos de riesgo que pueden poseer títulos residuales de hasta 1/300-1/500 (30).

En Cuba, la técnica más utilizada para el diagnóstico serológico de la leptospirosis humana es la hemoaglutinación pasiva, la cual ha sido aplicada hasta el nivel del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología (CPHE) desde 1981. En numerosos estudios realizados se ha prestado gran atención a la preparación de los eritrocitos procedentes de diferentes especies de animales, los que han sido sensibilizados con diferentes antígenos mediante diferentes métodos. Entonces aparecen descritas numerosas sustancias para ser acopladas a estos eritrocitos, y facilitar así su aglutinación, entre estas sustancias se encuentran: formaldehído, aldehído – pirúvico y acetato crómico (31-33).

OBJETIVOS.

General.

• 1. Evaluar la utilización de los estudios complementarios en el diagnóstico de las principales infecciones bacterianas de pacientes ingresados en salas de Medicina Interna del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay.

Específico.

• 2. Identificar de las siguientes cuatro enfermedades infecciosas: neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, pielonefritis aguda, meningoencefalitis bacteriana y leptospirosis:

• Incidencia

• Letalidad

• 3. Describir las siguientes variables en los pacientes por cada enfermedad.

• Edad

• Sexo

• 4. Identificar los criterios utilizados para el diagnóstico nosológico y etiológico de las enfermedades infecciosas estudiadas.

• 5. Analizar la utilización de los estudios complementarios.

• 6. Hacer recomendaciones sobre el valor en nuestra práctica de la utilización de los recursos complementarios en el manejo de estos enfermos.

MATERIAL Y MÉTODO.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los pacientes egresados vivos en el período enero /2005 – diciembre /2006 en el HMC Dr. Carlos J. Finlay con diagnósticos de neumonía bacteriana extrahospitalaria, píelonefritis aguda, meningoencefalitis bacteriana y leptospirosis con el objetivo de evaluar la utilización de los estudios complementarios en el diagnóstico de estas infecciones bacterianas.

Los datos fueron recogidos en una planilla de recolección de datos creada al respecto que incluyó los datos generales y los clínicos así como la utilización de los estudios complementarios y el comentario de interpretación de estos en la historia clínica, los criterios utilizados para recoger estos datos se especificaron en la definición de variables y la planilla se adjunta en anexos.

Los datos se representaron en tablas y gráficos acorde al tipo de variable analizada utilizando el programa SPSS Estadísticas Descriptivas: utilizamos la media aritmética, el porciento y la desviación estándar.

DEFINICIÓN DE VARIABLES.

RESULTADOS.

LA TABLA # 1 muestra la incidencia y letalidad de las enfermedades en estudio, las mayores fueron por neumonía bacteriana extrahospitalaria. La letalidad fue 0% en los pacientes con pielonefritis y leptospirosis.

EN LA TABLA # 2 se demuestra que la neumonía bacteriana extrahospitalaria tuvo su máxima incidencia entre los mayores de 51 años (65.6%). La pielonefritis y la meningoencefalitis son más frecuentes entre los 31 y los 50 años (35.7% y 38.0% respectivamente), apareciendo esta última sólo en el 9.5% de los mayores de 71 años. La leptospirosis es más frecuente entre los 15 y 30 años (52.6%), no reportándose casos entre los mayores de 71 años.

LA TABLA # 3 nos muestra la distribución de los pacientes según el sexo siendo el 62.1% de la muestra del sexo masculino. Pertenecen a este sexo: 68.7% de los casos de neumonía bacteriana extrahospitalaria, 57.1% de los de meningoencefalitis bacteriana y el 92.1% de los de leptospirosis. Por el contrario la pielonefritis fue más frecuente en el sexo femenino reportándose en el 64.2 % de los casos.

LA TABLA # 4 nos representa los criterios utilizados por entidad par llegar al diagnóstico nosológico, siendo el criterio clínico el más empleado: en el 95.5% de la muestra. Entre los criterios utilizados para el diagnóstico basados en estudios complementarios tenemos que:

La tinción directa se indicó en la neumonía en el 51.5% y en la meningoencefalitis en el 71.4% de los casos.

El cultivo, como recurso para aislar al germen causal, se utilizó en el 35.7 % de la muestra, empleándose principalmente en la pielonefritis (78.5%). En la meningoencefalitis se indicó a 3 casos de 21 (14.2%) y en la neumonía sólo se utilizó en el 7.8%.

El estudio serológico se indicó en el 65.7% de los pacientes con leptospirosis. La imagenología tuvo su mayor utilización en los pacientes con neumonía, a través de la radiografía de tórax, en el 84.3%.

En la TABLA # 5 se observa que en la neumonía el esputo se indicó en el 51.5% siendo positivo en el 9.0% de estos, el cultivo del esputo se indicó en el 3.1% y el hemocultivo en el 4.6%. La radiografía de tórax fue indicada en el 84.3% siendo positiva en el 90.7% de los pacientes a los que se les realizó.

LA TABLA # 6 muestra los resultados de los cultivos en los pacientes con pielonefritis indicándose el urocultivo al ingreso en el 71.4%, sólo positivo el 22.5% y el 27.5% no se recibió durante el ingreso. Sólo en el 16% de los pacientes estudiados se confirmó el diagnóstico mediante urocultivo positivo. El hemocultivo en los pacientes con pielonefritis no se realizó en el 92.8% de estos.

LA TABLA # 7 demuestra los resultados de la tinción directa y cultivo del líquido cefalorraquídeo en los pacientes con meningoencefalitis bacteriana. La tinción directa de Gram se realizó en el 71.4% de los pacientes, el 26.6% de ellos positivos. El cultivo del líquido cefalorraquídeo no se indicó en el 85.7% de los pacientes y de los 3 realizados sólo en un caso fue positivo.

LA TABLA # 8 refleja la distribución de los resultados del hemocultivo y test serológico de leptospiras en los pacientes con sospecha de leptospirosis. El hemocultivo se indicó en el 31.5% de los pacientes no constatándose positividad en alguno de ellos. El examen serológico de leptospiras se realizó en el 65.7% de los pacientes ingresados, sólo positivo en uno de ellos, representando el 4%. Al alta no se realizó en ninguno de los pacientes.

LA TABLA # 9 recoge la frecuencia con que se indicaron los estudios complementarios según su valor para el diagnóstico. Fueron los útiles e inespecíficos los más utilizados en el 98.8% de los pacientes y los útiles y específicos los menos utilizados (65.3%). Los estudios considerados como no útiles se indicaron en la mayoría de los casos (83.7%).

LA TABLA # 10 refleja la asociación entre la utilización de los resultados obtenidos en los estudios complementarios indicados y los comentarios en la historia clínica realizados por los médicos de asistencia en el proceso diagnóstico. Se constata que no se recogió en las historias clínicas la interpretación que los médicos hicieron de dichos resultados en el 75% de los pacientes con neumonía, 83.9% de los pacientes con pielonefritis, 66.6% de los que padecieron meningoencefalitis bacteriana y en el 55.2% de los pacientes con leptospirosis. En general, en nuestra muestra, no se recogió esa información en el 70 % de las historias.

DISCUSION DE LOS RESULTADOS.

Este acápite lo estructuraremos abordando primero cada una de las enfermedades infecciosas analizadas por separado y luego haremos un comentario final en el que nos referiremos fundamentalmente a elementos comunes que observamos respecto al uso del estudio complementario en los pacientes con las enfermedades estudiadas.

NEUMONÍA.

Las neumonías son infecciones agudas del parénquima pulmonar con proliferación de microorganismos en el interior de los alveolos que estimulan una respuesta inflamatoria y un daño tisular a dicho nivel. En la neumonía de naturaleza bacteriana, la infección empieza en una zona del parénquima y se extiende localmente hasta afectar un segmento o un lóbulo pulmonar (34).

La incidencia real de las neumonías adquiridas en la comunidad es difícil de precisar, por no tratarse de una enfermedad de declaración obligatoria y no requerir ingresos en muchas ocasiones. Se ha referido una incidencia anual de infecciones neumocócicas de más de 20 casos por cada 100 mil personas mayores de 60 años de edad, al contrario de la incidencia que presentan los pacientes más jóvenes que es la tercera parte de la cifra (35-36). En nuestra serie, la neumonía fue la enfermedad más frecuente entre las cuatro estudiadas, representando el 36% de la muestra. Esto se corresponde con que tenga una mayor incidencia, que en el período estudiado fue de 65 casos por cada 1000 ingresos en el servicio de Medicina Interna de nuestro hospital.

La tasa de mortalidad por cada 100 000 habitantes en Cuba ha venido creciendo desde 42,0 en 1970 hasta 62,2 en el 2005 según nuestro anuario estadístico. No debemos olvidar que en nuestro país la neumonía representa la primera causa de muerte por infección, la quinta causa de forma general y la cuarta en los pacientes mayores de 60 años (2).

En cuanto a la edad en nuestro estudio no existen notables diferencias respecto a otros trabajos: 65.27% mayores de 60 años en el de Gonzalo Garrido (36), 69.9% mayores de 65 años en el de Singler Guayanés (37), 54.5% mayores de 65 años en el de Cardoso Rodríguez (38) y 43.5% en el de Álvarez de los Cuetos (39).

En nuestro estudio el 65.6% de los casos tenían más de 51 años. Atendiendo a estos resultados, podemos confirmar el señalamiento de que el riesgo de adquirir una neumonía fuera del medio hospitalario aumenta con la edad. La preponderancia de la edad avanzada en fallecidos se cumple independientemente del germen, pero es más pronunciada si este es Gram negativo; por lo que debe tratarse de aislar el germen en este grupo de riesgo.

Los gérmenes no se identificaron en nuestra casuística en la gran mayoría de los pacientes, pero conocemos que el neumococo es causa solo del 50% de los casos de neumonía extrahospitalaria en el anciano en comparación con el 70% en adultos más jóvenes (40).

William Osler en una oportunidad refiriéndose a la neumonía en el anciano planteó: "En el anciano las posibilidades son contra el restablecimiento. En este grupo tiene carácter tan mortal que se ha llamado fin natural del viejo" (41).

Existen una serie de fenómenos que nos explican por que el anciano es más susceptible a infecciones respiratorias, dentro de ellos tenemos:

Estos cuatro factores que rigen la mortalidad no pueden verse aislados, pues suelen asociarse en un mismo paciente, es decir, que un germen sea oportunista significa resaltar condiciones predisponentes que afectan al huésped y como consecuencia facilita la patogenicidad del germen aunque tenga alta o baja virulencia.

Aunque la incidencia de neumonía se incrementa al avanzar la edad, también es elevada en pacientes con enfermedades crónicas y en las personas que sufren los efectos adversos de las intervenciones terapéuticas y de la hospitalización. Lacroix y colaboradores, estudiaron prospectivamente las tasas de ingreso y mortalidad en un grupo de 5 474 pacientes con neumonía mayores de 55 años de edad. Estos autores determinaron que el riesgo de hospitalización era mayor en los fumadores y en los que presentaban neumopatía crónica y que la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad cerebrovascular, el cáncer, la diabetes mellitus y el mal estado nutricional constituían factores predictivos de la mortalidad (47).

En nuestro estudio la mortalidad por neumonía extrahospitalaria fue de un 69.8% lo cual, pensamos, está en relación, entre otras causas, con la edad promedio de los enfermos.

El tratamiento antibiótico estuvo guiado por la clínica y la radiografía de tórax.

La edad en nuestra muestra de enfermos sin duda marcó la mortalidad y el valor de la clínica para el diagnóstico. Las características clínicas constituyeron el elemento fundamental para el planteamiento de la hipótesis diagnóstica de neumonía en nuestros enfermos. De hecho este criterio imprescindible en el diagnóstico fue el más utilizado, en el 96.8% de los pacientes. El alcance de la clínica va, sin embargo, más allá del simple planteamiento pues según esta se puede hablar de dos grandes tipos de cuadros clínicos en los casos extrahospitalarios: el cuadro de neumonías típicas y el de neumonías atípicas.

El síndrome de neumonía típica consiste en un cuadro febril de inicio súbito con tos húmeda y expectoración purulenta y ocasionalmente dolor en punta de costado y al examen físico signos de condensación inflamatoria, la causa más frecuente es la bacteriana.

El síndrome de neumonía atípica se caracteriza por un inicio más gradual, tos seca, prominencia de síntomas extrapulmonares como cefalea, artromialgias, nausea, vómitos, diarreas y escasos hallazgos al examen físico respiratorio que contrastan con un cuadro radiológico más llamativo (48).

Se ha sugerido que esta clasificación clínica pudiera permitir al médico presumir la etiología más probable de la neumonía. Así, sería más probable que una neumonía típica estuviera causada por Streptococcus pneumoniae, mientras que las neumonías atípicas probablemente se asociarían a Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii o virus. No obstante, Legionella pneumophila, por ejemplo, tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas y sus distintas cepas son muy diferentes en cuanto a virulencia.

El problema fundamental que presenta esta clasificación es que no tiene en cuenta que la expresión clínica de una neumonía es el resultado de una compleja interacción entre el huésped y el patógeno causal, que puede ser muy variable de unos individuos a otros. En los sujetos de edad avanzada, por ejemplo, la distinción entre neumonía típica o atípica es muy tenue, y no es excepcional que un anciano con neumonía neumocócica tenga síntomas inespecíficos, o que se manifieste clínicamente con un cuadro de confusión o deterioro de una enfermedad crónica previa (49-50).

Desde el punto de vista clínico-epidemiológico conviene diferenciar las neumonías de adquisición extrahospitalarias de las nosocomiales, fundamentalmente por dos motivos:

• El agente etiológico es diferente (predominio de Streptococus pneumoniae en las extrahospitalarias y de gérmenes gram negativos en las nosocomiales).

• El tipo de enfermo (mayor importancia de los factores de riesgo en las nosocomiales).

Estos factores van a influir tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, de ahí la importancia de su estudio por separado y la utilización de este criterio cínico-epidemiológico ante todo paciente con neumonía (51).

La radiografía como estudio complementario solamente se utilizó en el 84.3% de los pacientes con neumonía. Es conocido que siempre que se sospeche neumonía la realización de la radiografía de tórax es obligada. Pensamos que en nuestro estudio, el hecho de no habérseles realizado al 100% de los pacientes, no dependió de falta de recursos; sino de que se subestimó la importancia de este medio para contrastar la hipótesis planteada por la clínica y esto puede llevar a errores diagnósticos.

Estudios Microbiológicos.

Existen varios estudios microbiológicos y serológicos capaces de indicar el germen causal en un paciente con neumonía, tal como vimos en el acápite de información previa sobre estos estudios en la neumonía.

Dentro de los estudios microbiológicos tuvimos en cuenta los que se realizan a partir de técnicas no invasivas de uso más frecuente en las salas de medicina interna y que se realizan en el laboratorio de microbiología de nuestro hospital. Estos fueron: la tinción directa y el cultivo del esputo y el hemocultivo.

Cabria hacernos las siguientes interrogantes: ¿Es necesario tratar de aislar el germen causal en todos los pacientes? , ¿Qué características debemos tener en cuenta para decidir si o no?

Esta pudiera ser una guía práctica para enfrentar esta disyuntiva:

En 1997, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) actualizó su normativa sobre NEH, clasificando a los pacientes en las siguientes categorías:

A- Neumonía sin criterios de gravedad y sin factores acompañantes que hagan sospechar una etiología no habitual. En estas circunstancias la mortalidad es muy baja y habitualmente no precisan ingreso hospitalario ni la realización de ninguna prueba de diagnóstico etiológico.

B- Neumonía sin criterios de gravedad pero con factores de riesgo que sugieren la posibilidad de etiología no habitual. En estos pacientes la mortalidad no suele superar el 3%, pero la probabilidad de desarrollar complicaciones que requieran una ulterior hospitalización asciende al 20%. En general, se recomienda la realización de Gram y cultivo de esputo y la obtención de dos hemocultivos.

C- Neumonía grave sin sospecha de etiología no habitual. Además de la tinción de Gram y cultivo de esputo y los hemocultivos, la evaluación diagnóstica de estos casos incluiría un estudio serológico para Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia spp y virus respiratorios.

D- Neumonía grave con riesgo de etiología no habitual. La mayoría de los pacientes en este grupo son ancianos con enfermedad crónica de base. La mortalidad puede alcanzar el 25% de los casos, especialmente durante la primera semana. Además de las pruebas diagnósticas recomendadas en el grupo anterior, es aconsejable la tinción de Ziehl-Neelsen del esputo y su cultivo en medio ?–BCYE y Löwenstein-Jensen, así como la detección de antígeno de Legionella en orina mediante ELISA.

E- Neumonía de presentación inicial muy grave. Al contrario que los pacientes de la categoría anterior, los pacientes incluidos en este grupo suelen ser más jóvenes y presentan una elevada mortalidad. Su inclusión en este grupo requiere casi siempre, además del protocolo diagnóstico previo, la realización de una técnica invasiva como la punción transtorácica con aguja fina o alguna de las técnicas endoscópicas respiratorias (52).

De estos grupos, los pacientes que pertenecen al grupo A habitualmente no ingresan y son tratados de forma ambulatoria. Los pertenecientes a los grupos del C al E, se trata de pacientes con criterios de gravedad que ingresan en salas de terapia. En el grupo B es donde están la mayoría de los pacientes de nuestra muestra. Por lo que en estos se recomienda la utilización de los exámenes de esputo (tinción directa y cultivo) y al menos dos hemocultivos.

En nuestro estudio los esputos directos y cultivo, así como los hemocultivos, se indicaron en el 51.5, 3.12 y 4.6% de los pacientes, respectivamente; lo cual nos hace pensar, ante un 69.8% de mortalidad, en una subutilización de estos complementarios.

Unido a esta subutilización también esta el fenómeno de la baja positividad de los estudios. Estos dos factores pueden estar en relación con varias causas; algunas de las cuales pueden ser las siguientes:

No se tiene incorporado por algunos médicos la práctica de tomar muestras de sangre o esputos para tratar de aislar el o los gérmenes causales; sobre todo en aquellos pacientes con factores de riesgos que pueden marcar una evolución torpida de la enfermedad. Este es el factor que consideramos principal: "si no se piensa, no se hace".

El hecho de que la mayor parte de los pacientes de la muestra eran mayores de 50 años, en los que se dificulta tomar muestras de esputos efectivas, ya sea porque no cooperan o porque presentan poca expectoración.

La predisposición de los médicos a la baja positividad de estos estudios, ya sea por la incorrecta toma de las muestras, demora en el traslado al laboratorio o poca eficiencia de este o todos estos factores a la vez. No obstante en nuestro estudio el cultivo fue positivo en el 50 % que se les indicó que contrasta con la baja positividad de la tinción directa (9% de los indicados).

Algunos de los pacientes habían recibido tratamiento antibiótico previo ambulatorio o al ingreso atendiendo a criterios clínicos y epidemiológicos. Esto puede constituir en algunos casos un elemento para pensar en que se obtendrán pocos resultados positivos en estos estudios; sin embargo la evolución torpida o no satisfactoria además de ser criterio de cambio de antibiótico es criterio de realización de estudios microbiológicos para aislar el germen.

La mayoría de los pacientes se diagnostican y se comienzan a tratar en el Cuerpo de Guardia, donde no están creadas las condiciones para la toma de muestras de esputos y su procesamiento.

PIELONEFRITIS AGUDA.

Cuando en presencia de una infección urinaria el paciente tiene fiebre, escalofríos y dolor espontáneo o provocado en la región lumbar hablamos de pielonefritis aguda.

Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes de la práctica clínica diaria. En cuanto a la incidencia en nuestro estudio esta constituyó la segunda mayor, con 20 casos por cada 1000 ingresos en salas de medicina, solo superada por la neumonía (65 por 1000), pero a diferencia de esta la letalidad fue de 0.

Las infecciones urinarias abarcan un espectro clínico muy variado, dependiendo la prevalencia, la clínica, el tratamiento y el pronóstico del grupo de población al que afecten (53-55). Su incidencia varía según la edad y el sexo. En la adultez, la prevalencia en varones disminuye a menos del 0.1%, hasta la quinta década de la vida, en que aumenta hasta un 20%, debido a la aparición de procesos prostáticos. En la mujer la incidencia es mayor en los períodos de actividad sexual y el embarazo. Con una prevalencia del 40%, las infecciones del tracto urinario son la infección nosocomial más frecuente y el origen más importante de sepsis por Gram negativos entre los pacientes hospitalizados (56-59).

En general, la infección urinaria es más frecuente en el sexo femenino y ocurre en algún momento de la vida de casi todas las mujeres. En el sexo masculino aparece poco, excepto en edades extremas de la vida o cuando existen malformaciones y obstrucciones de la vía urinaria que favorecen la infección.

La pielonefritis aguda fue más frecuente en nuestro estudio en el sexo femenino 64.2% y su incidencia, al igual que en otros estudios, aumenta en el sexo masculino con la edad y la aparición de problemas prostáticos u otra patología obstructiva. Esta afirmación coincide con los resultados de nuestro trabajo en el que el 80% de los hombres ingresados por pielonefritis eran mayores de 51 años. Pero, en el sexo femenino el mayor numero de ingresos fueron de mujeres menores de esta edad, con el 63.8%.

La mayoría de las infecciones sintomáticas agudas se ven en mujeres jóvenes y según nuestros resultados son también las de mayor número de ingresos por esta enfermedad, lo cual puede estar en relación con la alta incidencia de infecciones urinarias bajas en este grupo de pacientes que constituyen el punto de partida para desarrollar una pielonefitis aguda. Entonces es de esperar que un adecuado manejo de aquellas disminuya la incidencia y número de ingresos por pielonefritis.

Varios factores incrementan el riesgo de infección en las mujeres: la actividad sexual, el uso de espermicidas y diafragmas(inducen la colonización de E. Coli en la vagina), retardo en la micción post coital, así como una historia de infección urinaria reciente (60-61).

La mujer post menopáusica puede presentar también episodios de infección recurrente atribuibles a orina residual post vaciamiento, asociado a menudo a cistocele o prolapso uterino y a disminución de estrógenos en sangre, lo cual cambia la microflora vaginal.

Los factores de riesgo para la infección del tracto urinario en el hombre joven incluyen la homosexualidad, colonización secundaria del glande y prepucio en pacientes no circuncidados, pareja sexual con colonización vaginal por uropatógenos, así como la infección por el VIH, por la inmunodepresión que ocasiona.

La infección urinaria constituye el segundo tipo de infección más común en los ancianos. La bacteriuria asintomática es frecuente en este grupo de edad y el número de casos excede al de las infecciones urinarias sintomáticas, con predominio en el sexo femenino (62-63).

Sin duda alguna, es a través del interrogatorio y el examen físico que nos acercamos más al diagnóstico de sepsis urinaria, incluyendo todas sus variantes. Así sucedió en nuestro estudio donde el criterio clínico se utilizó en el 92.8% de los pacientes, aun cuando algunos de estos no tenían signos típicos de fiebre, dolor lumbar o disuria, sino alguno de ellos y la alta sospecha por factores de riesgos que presentaban, como la edad, sexo femenino o masculino mayor de 50 años, diabéticos mal controlados, instrumentaciones urológicas recientes, etc. Es solo con esta sospecha clínica previa que se puede guiar después el resto de los estudios complementarios que no solo confirman el diagnóstico (estudio del sedimento urinario, urocultivos, etc) sino que son capaces de demostrar alteraciones anatómicas y funcionales de las vías urinarias capaces de provocar sepsis urinaria recurrente, que entrañan el riesgo de originar bacteriemia, lesión renal progresiva e irreversible y recurrencias, de tratamiento y profilaxis a menudo difíciles (64).

El urocultivo debe ser indicado en la totalidad de los pacientes. Factores como el tratamiento antibiótico previo, evidencias clínicas de sepsis grave u otra patología agravante hacen que se inicie el tratamiento antibiótico sin previa realización de urocultivo, no obstante su realización ulterior al tratamiento debe realizarse a todo paciente con pielonefitis, pues constituye el principal criterio de curación, sobre todo en los pacientes con episodios de sepsis recurrente o factores de riesgo para la recurrencia (65).

El diagnóstico etiológico de las enfermedades urinarias infecciosas depende del cultivo de las bacterias en orina. En nuestro estudio se realizó en el 71.4% de los pacientes, cuando es de esperar que se indique a todos. Las causas principales que encontramos en nuestros casos para que no se indicara el urocultivo fue el haber comenzado con tratamiento antibiótico y en otros no se explicaba la causa en la historia clínica. A su vez, de los indicados solo fue positivo en el 22.5%. Por lo que podemos decir que en nuestra muestra sólo se confirmó el diagnóstico de pielonefritis a través del urocultivo en el 16%. Los resultados falsos negativos del urocultivo pueden obedecer al tratamiento antibiótico reconocido o no con anterioridad, la dilución por sobre hidratación, la contaminación de la muestra con solución antiséptica, la diuresis acuosa, una micción reciente o por la incorrecta manipulación de la esta desde su toma hasta su siembra e interpretación.

En todos estos casos el urocultivo fue indicado solo al ingreso, excepto en uno, que se le realizó urocultivo al alta para confirmar la curación.

Teniendo en cuenta estas observaciones, donde basados en la clínica se sospechó la pielonefritis, pero sólo en un 16% de los casos se confirmó aislando los gérmenes en la orina y que se tuvo en cuenta la mejoría clínica de los pacientes después del tratamiento como único criterio de "curación"; cabría preguntarnos: ¿Se tratan todos de verdaderas pielonefritis?,¿ Qué por ciento de ellas no lo son?,¿ Todos curan realmente?, entendiendo por curación no solo la mejoría clínica, que es muy importante, sino la demostración objetiva a través de uno o varios urocultivos bien realizados que no hay crecimiento bacteriano en la orina.

Sabemos que a veces es muy difícil establecer el diagnóstico exacto, dada la contaminación tan frecuente de las muestras de orina o el tratamiento previo del enfermo con antibióticos. Pero algo muy diferente es que se subvalore la importancia insustituible de estos medios diagnósticos en la calidad de la atención médica.

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA.

La meningitis bacteriana es la infección que se produce por la presencia de bacterias que se localizan en el espacio subaracnoideo, entre las membranas aracnoides y piamadre. En el proceso inflamatorio participa también el tejido nervioso subyacente, por lo que, en todos los casos, se trata de meningoencefalitis, con una alteración constante del líquido cefalorraquídeo (LCR) más o menos características de las diferentes etiologías (66).

En nuestra serie, la meningoencefalitis bacteriana fue la de más baja incidencia (3.4 x 1000 ingresos) pero fue la segunda causa de muerte por sepsis de las cuatro estudiadas. Aunque es más frecuente en pacientes jóvenes, en nuestro estudio realizado en hospital de adultos, el 80.8% de los pacientes eran mayores de 31 años.

La letalidad en nuestro centro en el período estudiado fue de 4.5%. La mortalidad fue menor que la reportada en otros trabajos, donde se han descrito tasas de letalidad entre los adultos desde 8.5% hasta 32.6%, con claros incrementos en el anciano( desde el 35 hasta el 50%). Esta también varía según el germen: menor del 1% en los pacientes con meningitis meningocóccicas, entre el 5 y 15% en los pacientes con meningitis neumocóccicas, y más elevado por bacilos Gram negativos (67-68).

No obstante, con el uso de las nuevas pautas de tratamiento empíricas, recurriendo a los nuevos betalactámicos, la mortalidad ha disminuido así como las complicaciones (69).

Sin embargo, esta disminución no ha sido uniforme para las diferentes etiologías: así mientras ha sido notable en el caso de las meningitis por Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, no ha ocurrido lo mismo con las producidas por otros gérmenes cuya mortalidad ha descendido menos llamativamente, permaneciendo alta en pacientes de más de 60 años. Por otro lado para el caso de la meningitis meningocócica, la mortalidad se ha mantenido estable durante las décadas posteriores a la drástica reducción que conlleva la introducción de la penicilina. El pronóstico varía ampliamente según el agente etiológico y a veces para el mismo germen, según la procedencia geográfica de las series estudiadas (70).

La meningoencefalitis constituye, por su gravedad, un problema de salud en todos los países del mundo. Entre los factores que se deben considerar, de manera general, están: el estado inmunológico del susceptible, la edad y la virulencia del agente causal por una parte, y por la otra, la disponibilidad, tanto de medios de diagnóstico como de regímenes terapéuticos adecuados (71).

El diagnóstico definitivo de meningitis bacteriana, cuya sospecha clínica general no es difícil, se basa fundamentalmente en el análisis del LCR. La punción lumbar debe realizarse a toda persona con un síndrome meníngeo y a cualquier enfermo que presente de forma aguda una alteración de la conciencia, signos neurológicos o psiquiátricos especialmente si van acompañados de fiebre o la etiología no es clara (72). Es de resaltar el valor insustituible de la clínica para el diagnostico de esta enfermedad en pacientes debilitados e inmunodeprimidos como ancianos, algunos de ellos en estado confusional agudo o con degradación de conciencia, pacientes alcohólicos, con insuficiencias de órganos, en los cuales el cuadro clínico puede no ser típico y hay que mantener en ellos una alta sospecha que nos lleven a hacer un diagnostico precoz, pues es precisamente en este subgrupo donde se reporta la mayor mortalidad.

Conocemos que la determinación del germen causal tiene importancia en el diagnóstico y tratamiento de la meningoencefalitis bacterianas pero en la práctica diaria no utilizamos el estudio del liquido cefalorraquídeo para la determinación del germen lo cual se reflejo en nuestro trabajo.

Vemos que, aunque el paso más importante que es la sospecha clínica, que se llevó a cabo al parecer precozmente por la baja tasa de mortalidad, contrasta con los pocos casos en los que se indicaron los estudios para tratar de aislar el germen causal y su baja positividad.

La tinción de Gram se le indicó a 15 de 21 pacientes (71.4%) de los cuales solo fue positivo en 4 casos para un 26.6%, en todos se encontraron Gram positivos (neumococo). El cultivo del LCR se indicó sólo a 3 pacientes (14.2%), de ellos uno positivo (neumococo) en un paciente de 71 años con otitis media.

En resumen, podemos decir que de todos los pacientes con MEB sólo en 4 de ellos (19%) se siguió un tratamiento sabiendo que germen estaba presente y así adecuar mejor las opciones terapéuticas.

Pensamos que no existe razón válida para no indicar estos estudios en todo paciente con MEB, si se tienen las condiciones necesarias y la muestra para realizarlos. Debe haber una preocupación de los médicos de asistencia por estos estudios a la altura de la gravedad potencial de todos estos enfermos y mantener una estrecha relación con el laboratorio de microbiología para obtener los resultados lo antes posible y adecuar el tratamiento antibiótico específico al resultado.

Es posible que en algunos de los casos en los que aparecen como que no se les indicaron estos estudios, en realidad haya sucedido que por tratarse de un proceder que se realiza en el cuerpo de guardia no se comento en la historia clínica su realización y posteriormente no se recogió el resultado del estudio en el departamento de microbiología, lo cual no deja de ser un mal proceder médico.

LEPTOSPIROSIS.

La leptospirosis se conoce desde 1886, año en el que Adolfo Weil describe el síndrome íctero hemorrágico acompañado de insuficiencia renal.

En 1915, Inada e Ido aislaron por primera vez el microorganismo causal (73).

La leptospirosis es una zoonosis de amplia distribución mundial, que se favorece en los climas tropicales y cálidos y las zonas húmedas. Es causada por espiroquetas del género Leptospira, las cuales penetran por la piel y las mucosas, por contacto con agua contaminada con orina de animales infectados, entre los que se destacan los roedores, ganado bovino, cerdo y el perro (74).

Los grupos de mayor riesgo ocupacional son los trabajadores de los arrozales, de mataderos, alcantarillados y otras personas que por sus actividades domesticas u ocupacionales tienen contacto directo o indirecto con la orina de los animales.

El hombre es un huésped accidental en la cadena epidemiológica y pude infectarse de forma directa o indirecta. La transmisión interhumana es rara (75).

En Cuba la leptospirosis se distribuye por todo el país, y el número de casos diagnosticados, que tenía un descenso hasta 1987, a partir de 1991 ha aumentado. Las provincias más afectadas son: Holguín, Ciego de Ávila, Camagüey, Las Tunas y Cienfuegos, mientras que los meses que más casos se reportan son de octubre a diciembre.

Los tipos serológicos más difundidos en Cuba son: grippotyphosa, pomona, icterohaemorrhagiae y hepdomadis (76).

La tasa de letalidad es baja, pero aumenta conforme avanza la edad y puede llegar al 20% o más en los pacientes con ictericia y lesión renal que han sido tratados con diálisis renal.

En Cuba se han producido un incremento de los fallecimientos por esta causa. La mortalidad coincide con la época lluviosa, además, que la mortalidad en edades adultas y en el sexo masculino refleja lo que se conoce acerca de los grupos de riesgo para esta enfermedad. Que el número de casos produzca un aumento en el número de muertes, aunque es aparentemente lógico, es algo que no debería ocurrir si tenemos en cuenta que casi todas estas muertes son evitables si llegaran a ser atendidas tempranamente (77).

La mortalidad de la forma anictérica es prácticamente nula. La asociación entre ictericia e insuficiencia renal comporta un aumento de la mortalidad cifrada anteriormente entre el 15 y el 40% de los casos. En la actualidad, con la mejoría de las técnicas de sostenimiento general y la posibilidad de diálisis, la mortalidad se sitúa alrededor del 5 al 7%. La recuperación de los casos no fatales de leptospirosis es completa (78-79).

La leptospirosis es más frecuente en el sexo masculino en nuestro estudio (92.1%), comportamiento similar al reportado en la literatura (80-82). Es lógico suponer que la enfermedad es más frecuente en los hombres porque son los que realizan generalmente labores donde se exponen a los factores de riesgo. Esto lo apoya el hecho de que en las poblaciones donde las mujeres participan igualmente en las tareas consideradas de riesgo, esta diferencia entre los sexos disminuye. La ocupación es un factor de riesgo importante en la transmisión de la enfermedad, teniendo en cuenta que existen diferencias en cuanto a la exposición a los reservorios y fuentes de infección (83-84).

En nuestro estudio es importante destacar que el diagnóstico de sospecha de leptospirosis se basó fundamentalmente en la clínica (94.7%) pero el dato epidemiológico de realizar labores de riesgos constituyó en la mayoría de los casos un elemento de valor para decidir el ingreso y tratamiento del paciente como portador de una leptospirosis.

Existen personas sin ningún riesgo ocupacional aparente de adquirir la enfermedad, en relación con esto es importante señalar que en muchos de los controles de foco que se realizan en estos casos, se han encontrado grandes cantidades de roedores en la vivienda o sus alrededores (85-86).

Las mayores tasas de incidencia ocurrieron en los grupos de edades de 15 a 50 años, (86.8%), es lógico suponer que estos grupos de edades sean los más afectados pues son estas las edades más productivas de la vida. Ningún caso fue reportado en los mayores de 70 años.

La clínica y la epidemiología al igual que en otras enfermedades infecciosas son esenciales para el diagnóstico, y pensamos que el hecho de que la mortalidad en esta enfermedad en los dos años estudiados sea 0 se debe principalmente a la prontitud con que se ha sospechado el diagnóstico y se ha impuesto el tratamiento; factores estos que determinan en el pronóstico del enfermo (87-88).

Pero no basta con solo sospecharlo, es necesario tratar de confirmar el diagnóstico a través de los estudios microbiológicos que antes señalamos. No se trata de esperar los resultados de estos estudios para iniciar el tratamiento antibiótico, pues tienen la desventaja que demoran mucho; sino que comporta un valor epidemiológico y nos da una medida mas exacta a la realidad de la incidencia de esta enfermedad en nuestro medio. Específicamente en nuestro hospital se utilizan dos métodos diagnósticos: examen serológico de leptospiras y el hemocultivo.

En nuestro estudio solo se realizó el hemocultivo en el 31.5% de los pacientes y todos fueron negativos. Llama la atención el bajo índice de indicación y de positividad de este examen; lo cual puede estar relacionado con varias causas:

No se conocen por todos los médicos como utilizar estos medios de diagnóstico; por lo tanto no se indican y aun conociéndolos no se tiene incorporado su utilidad.

La demora en confirmar el diagnostico por estos métodos, incluso antes de que el paciente este de alta, hace que pierdan importancia para comenzar un tratamiento antibiótico específico o para adecuar este a los resultados y a la evolución del paciente.

La toma de la muestra se realiza después del comienzo del tratamiento antibiótico.