Evaluación del sistema de referencia y contrareferencia (Municipio de Montería, Colombia)

La calidad de vida de una persona enferma depende en gran medida de la gestión su sistema de prestación de salud, ya de la atención oportuna, continua y eficaz del mismo hace la diferencia entre un mejor estado de salud o un estado de salud "agonizante". En estos mismos términos, las Entidades Prestadoras de Servicio de Salud, Clínicas y Hospitales deben agilizar y dinamizar los procesos de atención al usuario de forma integral de tal manera que el servicio se dé en las mejores condiciones. Por ello un sistema de Referencia adecuado, tanto interno como externo será la base para mejorar la calidad del servicio y que se espera que consecuentemente mejore la calidad de vida del enfermo. Este sistema debe cumplir a demás con un objetivo fundamental: articular los diferentes servicios de salud, prescritos por la ley, por parte de las entidades prestantes a los cada uno de los usuarios particularizando su régimen y sus condiciones tanto de salud como se su entorno social.

El presente trabajo hace un análisis descriptivo de los sistemas de referencia y contra referencia en el Municipio de Montería por ser esta una ciudad pequeña, con gran número de usuario de salud, especialmente provenientes de la zona rural que carecen de servicios de salud de régimen contributivo en contraste con las número de EPS privadas coexistentes lo cual pone de manifiesto el problema de la desigualdad social y las personas pertenecientes a la línea de pobreza que, aunque cuentan con el régimen subsidiado muchas veces el sistema o no es el mejor dada su capacidad y su limitación en términos de cobertura.

Planteamiento del problema

• Descripción del Problema

El sistema de Referencia y Contrarreferencia, se crea como la base fundamental a seguir del modelo a prestar por las diferentes entidades de salud, en lo referente a la atención básica integral, a partir de la formalización de sus actividades describiendo de forma detallada cada uno de sus procesos y la interrelación entre ellos.

Sin embargo, existen falencias en la aplicación de este sistema, debido a que en ocasiones los profesionales que desempeñan sus labores en centros prestadores de salud, no tienen claro los conceptos o los procesos a seguir frente a los diferentes casos que se presentan, a los niveles de atención o a los grados de complejidad, por esto a muchos usuarios les toca vivir prácticamente un viacrucis para ser atendidos de la mejor forma posible, esto se genera debido a que no existe una coordinación adecuada entre los diferentes niveles de complejidad.

• Formulación del Problema

¿En lo que concierne al proceso de Referencia y Contrarreferencia, las entidades encargadas de prestar los servicios de salud lo hacen de forma adecuada en la ciudad de Montería?

Justificación

Las Entidades Prestadoras de Servicio de Salud, Clínicas y Hospitales deben agilizar y dinamizar los procesos de atención al usuario de forma integral de tal manera que el servicio se dé en las mejores condiciones, Por ello un sistema de Referencia adecuado, tanto interno como externo deben ser la base para mejorar la calidad del servicio y que se espera que consecuentemente mejore la calidad de vida del enfermo. Este sistema debe cumplir a demás con un objetivo fundamental: articular los diferentes servicios de salud, prescritos por la ley, por parte de las entidades prestantes a los cada uno de los usuarios particularizando su régimen y sus condiciones tanto de salud como se su entorno social. a pesar de que todo esto está establecido en decreto 4747 de 2007, son muchas las noticias a nivel nacional que contradicen el espíritu del sistema. El municipio de Montería no es ajeno a la realidad nacional, al parecer de la poca implementación de protocolos el os procesos de Referencia y Contrarreferencia, es como se hace necesario evaluar este sistema para determinar alternativas de solución para un sistema eficiente, ágil y que esté verdaderamente esté en pos del bienestar de los usuarios.

OBJETIVOS

3.1 Objetivo General

Evaluar el sistema de Referencia y Contrarreferencia de los prestadores del servicio de salud en el Municipio de Montería para establecer propuestas de mejoramiento.

3.2 Objetivos Específicos

• Analizar las operaciones del sistema actual de Referencia y Contrarreferencia, para la atención de eventos ambulatorios y hospitalarios, electivos y urgentes por parte de los diferentes prestadores del servicio en la ciudad de Montería.

• Determinar el nivel de satisfacción de los usuarios y la calidad de la prestación de los servicios de la salud.

• Establecer los pasos a seguir por los usuarios para que se le preste un adecuado servicio del sistema de Referencia y Contrarreferencia por parte de los prestadores de salud.

Marco referencial

4.1 Marco Legal

La Constitución Política de Colombia en su artículo 49 reafirma la potestad del Estado para reglamentar y organizar los niveles de atención la prestación de los servicios de salud, de conformidad con los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad. Así mismo en sus artículos 334 y 365, establece la facultad del Estado para mantener la regulación, control, y vigilancia del servicio de salud como servicio público.

La ley 100 de Diciembre 3 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, en sus disposiciones generales y como fundamento del sistema, especifica en el artículo 154, literal f que el estado debe intervenir en la organización de los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. En el artículo 159 se le garantiza a los afiliados la atención de urgencias en todo el territorio nacional y la escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios. El artículo 162 Plan Obligatorio de Salud, Parágrafo 5, establece para la prestación de dichos servicios que todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán un sistema de Referencia y Contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realice por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias.

La ley 715 de Diciembre 21 de 2001, por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros, establece en su artículo 42 como una de las competencias en salud por parte de la nación: Definir, implantar y evaluar la política de Prestación de Servicios de Salud. En ejercicio de esta facultad regulará la oferta pública y privada de servicios, estableciendo las normas para controlar su crecimiento, mecanismos para la libre elección de prestadores por parte de los usuarios y la garantía de la calidad; así como la promoción de la organización de redes de prestación de servicios de salud, entre otros.

El Decreto 4747 de Diciembre 7 de 2007, por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. En el Capítulo I, Articulo 3º se define el Sistema de Referencia y Contrarreferencia como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. Esta misma norma en los parágrafos 1º y 2º hace referencia a la organización de la red y la difusión de la misma.

Parágrafo 1° En el diseño, y organización de la red de prestación de servicios, incluyendo los servicios administrativos de contacto con el paciente, las entidades responsables del pago de los servicios de salud garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea más favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfica.

Parágrafo 2°. Las entidades responsables del pago de los servicios de salud deberán difundir entre sus usuarios la conformación de su red de prestación de servicios, para lo cual deberán publicar anualmente en un periódico de amplia circulación en su área de influencia el listado vigente de prestadores de servicios de salud que la conforman, organizado por tipo de servicios contratado y nivel de complejidad. Adicionalmente se deberá publicar de manera permanente en la página web de la entidad dicho listado actualizado, o entregarlo a la población a su cargo como mínimo una vez al año con una guía con los mecanismos para acceder a los servicios básicos electivos y de urgencias.

El Artículo 17 del Decreto 4747/07, define; el diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contra referencia y la operación del sistema de referencia y contra referencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones. Parágrafo. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contra referencia a su cargo, en los CENTROS REGULADORES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso.

El Artículo 18. Organización y operación de los CENTROS REGULADORES DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES. Sin perjuicio de las funciones asignadas a las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas, las administradoras de riesgos profesionales, las entidades que administran regímenes de salud especiales y de excepción y a los prestadores de servicios de salud, corresponde a las direcciones territoriales de salud, regular los servicios de urgencias de la población de su territorio y coordinar la atención en salud de la población afectada por emergencias o desastres en su área de influencia. El Ministerio de la Protección Social mediante la Resolución 122º de 2010 estableció las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los centros reguladores de urgencias y emergencias y desastres, – CRUE.

4.2 Marco Conceptual

La actual política de salud con la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en los procesos de descentralización de competencias y recursos, requieren el compromiso de las personas y las instituciones para definir estrategias acordes a las necesidades locales que permitan mejorar la calidad de vida de sus habitantes. Es necesario entonces definir y establecer las relaciones y coordinación entre las diferentes instituciones dentro del concepto técnico-administrativo de la red de servicios, lo cual se logra en buena parte mediante el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

El Sistema de Referencia y Contra referencia se desarrolla teniendo como marco normativo el contenido del Decreto 4747 de 2007. A continuación se presentan algunas de las definiciones contenidas en este decreto:

Régimen de Referencia y Contrarreferencia, se define como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La Referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud.

La Contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

La Red de prestación de servicios. Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de Referencia y Contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.

Teniendo en cuenta que la normatividad vigente aplica para todas aquellas entidades que tengan a cargo el pago de servicios de salud prestados a una población, es competencia de los entes territoriales cumplir con los requisitos mínimos, para la negociación y suscripción de acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, en razón al Sistema de Referencia y Contrarreferencia se definen:

• Diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a cargo de la entidad responsable del pago.

• Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de servicios a los usuarios.

• Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el Sistema de Información para la Calidad, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

• Diseño, organización y documentación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia, que involucre las normas operacionales, sistemas de información y recursos logísticos, requeridos para la operación de la red.

Diseño metodológico

• . Tipo de investigación

Esta investigación se realizara de manera descriptiva y retrospectiva.

• . Hipótesis

¿Qué consecuencias genera el sistema de Referencia y Contrarreferencia en el municipio de Montería?

• . Población

Son los pacientes que han estado en momento dentro del proceso de Referencia y Contrarreferencia en el municipio de montería.

• . Muestra

Se tomara una muestra aleatoria, seleccionando al azar el registro de pacientes que hayan estado en Referencia y Contrarreferencia.

5.5 Fuentes

Primaria. Se abordarán pacientes dentro del sistema.

Secundaria. Para efectos de este proyecto de investigación se tomara como fuente secundaria los libros, revistas, internet, folletos y registro de pacientes en Referencia y Contrarreferencia.

• Técnicas de Recolección de Información

Para recolectar la información de este trabajo de investigación se realizara una investigación y se utiliza la técnica de la observación directa para la recopilación de la información obtenida en este proyecto, la utilización de una encuesta con preguntas de tipo taxativo y flexibles las cuales brindan información de la manera oportuna con que se realiza el proceso de Referencia y Contrarreferencia en el Municipio de Montería.

Antecedentes. El SRC a nivel internacional

En todos los países del mundo los sistemas de salud están sometidos a procesos de modernización y reforma con el objetivo de adecuar sus capacidades tanto a las crecientes exigencias y demandas por parte de las personas como a las cada vez mayores restricciones de los fondos públicos. Dado que un mandato central de los gobiernos radica en asegurar el acceso al sistema de salud a todos sus ciudadanos, es crucial que las autoridades de salud hagan el mejor uso de los recursos y a la vez velen por la provisión de servicios de salud adecuados a las necesidades de las personas. En este contexto la estructura y gestión del sistema de salud son vehículos importantes para lograr este objetivo.

Generalmente, los países diseñan la organización de la oferta de servicios con la finalidad de asegurar la continuidad de la Socios para la reforma del sector salud atención, mejorando la organización de la atención según niveles de complejidad. Es así que para los distintos tipos de demanda se organizan establecimientos de salud con diferentes grados de resolución.

En el primer nivel, incluyendo centros y puestos, se desarrollan principalmente actividades específicas de promoción y protección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más frecuentes. En el segundo nivel, abarcando a policlínicos para consultas especializadas y hospitales, se atienden necesidades de salud de complejidad intermedia. En el tercer nivel, referido a hospitales y establecimientos de salud con recursos más sofisticados en laboratorio, diagnóstico y cirugía, se atienden casos de alta complejidad que requieren de cirugía y hospitalización. Por último, en un cuarto nivel, los institutos, en muchos casos relacionados con universidades, en los que se atienden casos de extrema complejidad o enfermedades de alto costo.

La gran mayoría de países cuenta formalmente con tal estructura de proveedores de salud. De acuerdo al volumen de la demanda por servicios, existe usualmente un gran número de proveedores de primer nivel y menor cantidad de proveedores de segundo y tercer nivel de atención.

El cuarto nivel difiere mucho de país en país. En algunos efectivamente existe el cuarto nivel en la estructura formal, mientras que en otros se integra en el tercer nivel. A fin de hacer buen uso de esta red de servicios, maximizando tanto su eficiencia como la equidad en el acceso a la salud, resulta crucial asegurar una buena coordinación entre los diferentes niveles de atención. Así se aspira a proveer atención a las distintas necesidades de salud en el establecimiento correspondiente a su grado de complejidad. Es decir, una persona con resfrío común no debe ser tratada en un hospital de tercer nivel y una persona con apendicitis no puede ser atendida adecuadamente en un puesto de salud.

Las personas no necesariamente pueden tomar la decisión correcta en cuanto al lugar que correspondería a su necesidad, y los trabajadores de salud que sí tienen esta capacidad requieren de un marco de referencia con estándares y guías para tomar esta decisión de manera objetiva. Un sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC) constituye una herramienta que pone a disposición de los trabajadores de salud criterios y procedimientos homogéneos que permiten precisamente canalizar la demanda por servicios de salud y hacer uso eficiente del sistema de atención.

Los sistemas de salud alrededor del mundo se caracterizan por su enorme complejidad, la cual, hoy en día, se acentúa con el creciente nivel de especialización. Adicionalmente, en varios países se ha detectado que en lugar de proveer los servicios de manera integral y coordinada, los sistemas de salud muestran niveles de fragmentación preocupantes con diversas consecuencias negativas. Por un lado, se evidencia un enfoque sobre intervenciones puntuales en vez de buscar un tratamiento integrado con seguimiento continuo, y se revela una falta de encadenamiento en el tratamiento si las personas se mueven entre el segundo y primer nivel de atención. Además se genera una duplicidad de esfuerzos resultando en una pérdida importante de recursos, mientras que otras personas no reciben ningún tratamiento. Y por último, se producen congestionamientos administrativos y se diluye la responsabilidad del prestador. Todo lo anterior, lleva a una erosión de la confianza en el sistema de salud sembrándose profundas dudas acerca de su equidad y eficiencia. En este contexto un sistema de referencia y contrarreferencia es una herramienta central a fin de lograr una integración vertical del sistema de salud y mejorar así su desempeño global.

Desafíos

Como ya se mencionó, la mayoría de los países en América Latina dispone formalmente de sistemas de referencia y contrarreferencia para gestionar la demanda por servicios de salud dentro de una red de proveedores divididos en distintos niveles de complejidad. Sin embargo, la introducción de esta herramienta de gestión, en un contexto de burocracias procedimentales y legalistas, han sido lento y pedregoso. Además, se ha encontrado con problemas típicos de la institucionalidad pública aún débil en cuanto a su capacidad de generar buenos sistemas de información integrada, garantizar estándares de calidad y superar problemas de desinformación y desconfianza por parte de los usuarios y trabajadores de salud. En particular los médicos han mostrado resistencia a usar los SRC por desconfiar del criterio de sus pares o de la capacidad de resolución del nivel de atención inferior.

En este escenario, y dado que en muchos países de la región los crecientes recursos invertidos en el sector salud no han producido el aumento de productividad y eficiencia esperado, es aún más importante redoblar los esfuerzos para mejorar el funcionamiento de los SRC. Resulta crucial hacer de ellos una herramienta estándar en el quehacer diario de los trabajadores de salud y de los usuarios.

Algunos desafíos para Latinoamérica:

• Los mecanismos de incentivos suelen hacer la diferencia en el desempeño de los SRC, pero no siempre están bien enfocados; a menudo no están claramente formulados o carecen de estímulos económicos suficientes. Por lo tanto, hay que poner especial énfasis en el diseño, la aplicación y evaluación del sistema de incentivos. Es recomendable considerar incentivos personales dirigidos a los funcionarios claves responsables del SRC, lo mismo que incentivos grupales dirigidos a los proveedores como institución, con el fin de que éstos mejoren sus procesos internos de atención.

• La creación de un sistema de incentivos supone que existen y funcionan mecanismos de supervisión y evaluación, los cuales a su vez requieren de sistemas de información integrados. Estos elementos aún muestran dificultades y deficiencias.

• Relacionado con los dos puntos anteriores resalta la necesidad de hacer a los trabajadores de salud .responsable. por su comportamiento dentro del sistema. Es decir que no solamente se requieren mecanismos que permitan supervisar y evaluar el sistema normativo, sino también exigir a los funcionarios rendir cuentas frente a los gestores de la salud y frente a la comunidad.

• En ciertos países, las autoridades de salud responsables de diseñar un SRC tienen el mandato regulador y rector, pero carecen de la capacidad de decidir sobre los aspectos financieros del sistema. Es precisamente esta disociación de funciones y capacidades la que en una serie de redes de salud impide el funcionamiento exitoso de un SRC.

• El funcionamiento de un SRC requiere de la colaboración de los usuarios, quienes deben apoyar el sistema exigiendo que se cumplan los protocolos de atención, incluyendo las referencias y contrarreferencia. Sin embargo, se han encontrado limitaciones en este contexto ya que los usuarios se caracterizan muchas veces por: i) una actitud pasiva, ii) escasa capacidad de pago para traslados y iii) desconocimiento de los procesos administrativos. Estas deficiencias se agravan por limitaciones institucionales, tales como: i) ausencia de áreas de información a usuarios y ii) supresión de servicios por cambio de la modalidad de pago. De tal manera, es muy importante que la implementación de los SRC preste mayor atención hacia el involucramiento del usuario.

• De hecho, uno de los grandes desafíos para los países en vías de desarrollo consiste en encontrar una solución para los problemas de transporte y comunicación de las personas de zonas remotas que dificultan el desarrollo efectivo de un SRC. La inadecuada calidad y cantidad de información al usuario y la desconfianza en el criterio de tratamiento entre los médicos hace que los profesionales eviten retornar al usuario al primer nivel de atención para controles de salud más sencillos. Así se produce una falta de Contrarreferencia en muchos países llevando a que se genere una falta de disponibilidad de citas para casos nuevos y más complejos.

• Otro de los grandes desafíos consiste en encontrar mecanismos para solucionar el problema de los costos de la ineficiencia generados por ausencia o malfuncionamiento del SRC ya que no los asumen los proveedores de salud, sino más bien el financiador y los usuarios. Tomando en cuenta que entre estos últimos los más afectados son los más pobres, se genera también un problema de equidad.

• Las redes de atención de salud son sistemas organizacionales complejos en los cuales participan e interactúan muchos actores. Reconociendo que cada uno de ellos tiene una serie de intereses específicos, sería extremadamente útil involucrarlos explícitamente en el diseño y la evaluación de los SRC. Por lo tanto, es recomendable evitar estrategias jerárquicas y más bien buscar un enfoque participativo para el diseño e implementación de un SRC.

Análisis de la información

Al igual que cualquier servicio de salud, este sistema debe contar con unos parámetros de calidad, que permitan siempre y en todo momento que quien necesite acceder a este régimen encuentre un sistema perfectamente articulado que no dé cabida a ninguna falla; sin embargo, para la obtención de la información, se siguen cada uno de los pasos para lograr la remisión de los pacientes, en diversas instituciones asistenciales de la Ciudad de Montería, mostrando los siguientes resultados.

Gráfico 7.1: Falla Presentada, Fuente: Datos de la Investigación

El gráfico 7.1 revela las situaciones anómalas que se presentaron durante la remisión de un paciente desde el momento de la decisión del traslado al nivel de mayor complejidad, hasta aquellas que ocurren una vez los pacientes ingresan a las instituciones receptoras.

Gráfico 7.2: Inoportunidad en Remisión, Fuente: Datos de la Investigación.

El gráfico 7.2 presenta los once casos en los que tuvo lugar una tardanza en el traslado del paciente. Tal y como se puede observar, todas las condiciones clínicas allí consignadas revisten una gravedad suficiente para que cualquier demora resulte injustificada. A pesar de ello, en no pocos casos el retraso no fue de minutos ni de horas, fue en ocasiones de días, lo que pone en evidencia la ineficiencia de un sistema que debería ser el más oportuno de todos los que integran el sistema de salud.

Gráfico 7.3: Causa de la inoportunidad, Fuente: Fuente: Datos de la Investigación.

En el gráfico 7.3, la primera barra, representa aquellos casos, en que la acostumbrada pero no por ello absurda sobreposición de trámites administrativos – autorizaciones, firmas, revisión de una base de datos, por lo general desactualizada, fotocopias, exigencia de una suma de dinero, etc. – dio lugar a que el paciente fuera sometido a una espera totalmente injustificada, en donde la diferencia entre un minuto y una o varias horas, sencillamente es la vida o la muerte.

Muy ligado a la situación de aceptación del paciente, está la circunstancia en que la tardanza para la consecución del nivel necesario, obedece a la existencia de una red de servicios que resulta absolutamente insuficiente, es decir, casos en los que por ausencia de infraestructura hospitalaria, inexistencia de un lugar donde remitir o por limitaciones en la capacidad hospitalaria – número de camas, recurso humano y técnico – los pacientes presentaron un grave deterioro de su condición clínica. Sin lugar a dudas, a futuro este porcentaje seguirá en aumento de continuar el cierre de instituciones que constituyen centro de referencia nacional.

Sin embargo, no siempre la inoportunidad en la remisión de un paciente obedece a fallas ajenas al personal de salud. Tal como lo presenta el gráfico 7.3, en dos casos, los pacientes fueron trasladados de manera tardía como consecuencia de la no detección de una condición clínica de gravedad por parte del personal médico responsable del paciente.

Ahora bien, suponiendo que se contó con suerte, y se consiguió la institución para remitir y el traslado del paciente fue aceptado, la siguiente espera es la ambulancia. Este vehículo tarda en llegar por diferentes razones: Nuevamente los trámites de carácter administrativo, la ausencia de combustible, o peor aún, la ausencia de conductor o sea la inexistencia de este recurso humano en las horas de la noche, gracias a la mentalidad administrativa que no logra entender que desafortunadamente, la enfermedad no tiene horario ni días hábiles para manifestarse.

Pero ¿De quién es la falla en la inoportunidad de la atención? Sin lugar a dudas no hay un único responsable. Es evidente la existencia de una cadena de fallas que inicia en las direcciones seccionales y locales de salud (Gráfico 7.2), pasando por las instituciones de salud y de traslado de pacientes, con sus múltiples obstáculos administrativos (Gráfico 7.3) hasta llegar a los profesionales de salud tanto de la entidad remitente como receptora. Así se muestra en el gráfico (Gráfico 7.4).

Gráfico 7.4: causantes de la falla, Fuente: Datos de la Investigación.

Como lo presenta el gráfico 7.4, en la mayoría de los casos no fue el médico el directamente responsable de las fallas del sistema de referencia y contrarreferencia; no obstante, es asemeja sobre él en quien recaen las reclamaciones legales debido a que es la única cara visible dentro del proceso de atención de un paciente.

Gráfico 7.5: Tipo de acción legal contra el profesional, Fuente: Datos de la Investigación

Sobre él en quien recaen las reclamaciones legales debido a que es la única cara visible dentro del proceso de atención de un paciente. En el gráfico 7.5, se muestra el tipo de acción legal emprendida contra el profesional de la salud.

Es difícil saber en cuál de todas hay más irracionalidad. Resulta inconcebible que pacientes con diagnósticos del orden de un infarto agudo del miocardio o neonatos con síndrome de dificultad respiratoria, entre otras condiciones clínicas – ver gráfico 7.2 -todas de gravedad y que por lo tanto requerían de un traslado en óptimas condiciones, hayan sido enviados en "ambulancias" que en no pocas oportunidades "contaban" con insumos menos que básicos, para asistir situaciones en las que era obligatorio contar con una serie de recursos para evitar un deterioro clínico injustificado en el paciente. O peor aún en algunas ocasiones los pacientes son enviados o sencillamente ellos mismos o sus familiares optan por irse en taxis o en carros particulares frente a la ineficiencia del sistema. Ver gráfico 7.6.

Gráfico 7.6: acondiciones inadecuadas de traslado, Fuente: Fuente: Datos de la Investigación

El traslado de un paciente una vez se encuentra en la ambulancia no debería tardar más del tiempo estimado para cubrir la distancia entre ambas instituciones.

Sin embargo, ante la ausencia tanto de sentido común como de un sistema de control, el desplazamiento de un paciente puede tardarse más de lo necesario ante circunstancias tales como: desconocimiento del conductor de la dirección de la entidad receptora, fallas mecánicas de la ambulancia, casos en los que el conductor se sirve de la oportunidad del traslado para hacer algunas diligencias que tenía pendientes, sin olvidar, las situaciones en las que estos vehículos son objeto de ataque por alguno de los actores del conflicto, en una evidente situación de incumplimiento del Derecho Internacional Humanitario, circunstancia que se sale del contexto del más eficaz sistema de calidad.

El gráfico 7.7 presenta un tipo de falla que ocurre con relativa frecuencia y es aquella en la que una vez ingresa el paciente a la institución receptora, los profesionales que realizan la valoración inicial, despojan al paciente de la impresión diagnóstica de remisión.

Gráfico 7.7: Desatención diagnóstico de remisión, Fuente: Datos de la Investigación

Esta situación ha llevado al establecimiento de diagnósticos equivocados y de medidas terapéuticas tardías o erradas, que conducen a la aparición de complicaciones y de daños en el paciente. En nuestro medio los dos diagnósticos más involucrados en la presentación de esta falla son el abdomen agudo y las lesiones vasculares.

Si bien es cierto, en algunas oportunidades los diagnósticos con los que son enviados los pacientes no corresponden a su verdadera condición clínica, no es menos cierto que, no se puede ni se debe pasar por alto la valoración de un médico que tuvo la oportunidad de evaluar al paciente en primera instancia y que por esta razón puede tener una visión más cercana del cuadro clínico del paciente en términos de cronología, evolución de los síntomas y tratamientos recibidos. Adicionalmente se ha de tener en cuenta que en muchas oportunidades, cuando un paciente ingresa a la institución receptora no se encuentra en capacidad de relatar lo sucedido o no existen familiares que suministren información.

Para evitar la presentación de esta falla es preciso que, tanto médico remitente como receptor, cumplan con sus obligaciones. El primero, llevando a cabo una muy buena nota de remisión, y el segundo, atendiendo a cada uno de los signos de alarma que puede contener tal documento.

Gráfico 7.8: Consecuencias de las fallas, Fuente: Datos de la Investigación

Tal y como lo presenta el gráfico 7.8, en 15 de los casos – resultado de la sumatoria de la primera, tercera y cuarta columna – las fallas del régimen de Referencia y Contrarreferencia llevan a la aparición de daños irremediables.

Aunque se podría estar pensando que las situaciones clínicas presentadas en el gráfico 7.2, en sí mismas podían conducir a la muerte, la realidad es que tras el análisis de la información, se logró establecer que las fallas presentadas en el sistema de Referencia y Contrarrefencia en los casos revisados, guardan una muy estrecha relación con la aparición de daños y complicaciones en el paciente.

Cabe anotar que:

• "La institución referente debe comunicar previamente la referencia del usuario a la institución receptora por medio del sistema de radio, línea caliente o telefónicamente. Para remitir un usuario a otra institución, es indispensable confirmar su recepción" (Grafica 7.4).

• La institución referente, será responsable de la atención del usuario o del objeto elemento de remisión, hasta que ingrese a la institución receptora (Grafica 7.4).

• Todo usuario que sea atendido en el servicio de urgencias que amerite ser remitido, debe ser evaluado permanentemente por el médico remitente hasta que el paciente salga del hospital (Grafica 7.4).

• Las entidades que hayan prestado la atención inicial de urgencias deben garantizar la remisión adecuada de los usuarios hacia la institución de grado de complejidad requerida (Grafica 7.5).

• El médico remitente supervisará e indicará la manera en que el usuario debe transportarse a la institución receptora, de acuerdo al tipo de ambulancia: De traslado simple, de traslado asistencial básico y de traslado asistencial medicalizado (Grafica 7.6).

• Todo usuario referido y contrarreferido, debe ir acompañado de la información necesaria mínima para brindarle una adecuada y oportuna atención – hoja de remisión – (Grafica 7.5).

• La información mínima que debe contener la hoja de remisión es: datos de identificación de las instituciones, datos de identificación del usuario, datos de identificación del responsable del paciente, resumen de la historia clínica, diagnóstico presuntivo, motivo de la referencia.

• La hoja de remisión se entrega al usuario o al médico que acompaña en el traslado dejando una copia en el hospital origen.

• Todo procedimiento y cuidado médico o paramédico que requiera el usuario durante su traslado para mantener estable su condición o evitar que esta se deteriore rápidamente, debe garantizarse que se llevará a cabo por personal idóneo.

• Si no ha sido posible la ubicación del paciente, luego de tramitarlo en todas las instituciones de la red adscrita y no adscrita se procede de la siguiente manera:

• El radiooperador pondrá en comunicación directa al médico receptor con el médico remitente para que este reciba orientación especializada.

• De no poderse remitir se dejará constancia de esta situación en la historia clínica y se continuará el manejo hasta donde sea posible según la capacidad de resolución de la institución y dadas las condiciones particulares como disponibilidad de personal, equipos, suministros, lo cual es responsabilidad institucional.

• Cuando se trate de un caso crítico – compromiso inmediato de la vida del paciente si no es atendido y/o remitido rápida y adecuadamente al nivel que corresponda – y una vez agotado el conducto regular de remisión, la recepción es negativa, el usuario puede ser enviado al hospital más conveniente sin cumplir el requisito de confirmación previa autorización del centro regulador de urgencias.

Conclusiones y recomendaciones

En primer lugar, un sistema de referencia y contrarreferencia promueve la eficiencia en el sector de salud; tanto la eficiencia productiva como la eficiencia económica a fin de hacer buen uso de los recursos de un sistema de salud, es importante velar porque los problemas de salud se atiendan en el nivel que corresponde a su complejidad. No obstante, tomando la estructura de una red asistencial de salud como base, es frecuente observar que los establecimientos de segundo y tercer nivel con recursos humanos y técnicos muy especializados, atienden problemas de salud sencillos. De esta manera los recursos del primer nivel son subutilizados, mientras que los establecimientos del segundo y tercer nivel se congestionan. A modo de ejemplo se podría dar la siguiente situación: una persona con una infección respiratoria va al hospital a tratarse en lugar de consultar en un puesto o centro de salud. Los resultados de este comportamiento son doblemente negativos. No sólo se pierde eficiencia productiva de manera importante, sino que la congestión de los establecimientos secundarios puede impedir la atención oportuna de casos más complejos, violando así, además, el principio de equidad vertical.

Por otro lado y desde el punto de vista de la eficiencia económica, es importante asegurar que el servicio médico se brinde en aquél establecimiento dónde se pueda entregar a menor costo, siempre partiendo del supuesto que el servicio se entrega con el mismo grado de calidad.

En segundo lugar, un SRC promueve la equidad vertical y horizontal en el acceso a los servicios de salud. Si el SRC no existiese o no funcionase bien, la utilización de los recursos del segundo y tercer nivel de atención para resolver problemas sencillos, impediría una atención oportuna de casos complejos y originaría listas de espera, corrupción, insatisfacción de usuarios y mayores costos al sistema (sobre todo en los hospitales especializados). Además, las personas de zonas rurales serían las más afectadas ya que no tendrían acceso a proveedores de segundo y tercer nivel debido a la ubicación de éstos en zonas urbanas.

En tercer lugar, un SRC evita la generación de costos innecesarios, tanto para el sistema de salud como para los usuarios. Todo lo anterior hay que comprenderlo en un contexto en el que los gobiernos generalmente esperan que el permanente aumento en la demanda de salud se cubra con mejoras en la eficiencia del sistema en vez de aumentar los presupuestos.