Evaluación del sistema de referencia y contrareferencia (Municipio de Montería, Colombia) (página 2)

Las principales motivaciones de las autoridades de salud para promover la aplicación de un SRC se basan en tres grandes ámbitos de preocupación: garantizar la calidad, continuidad y seguimiento de los servicios; controlar los costos y el uso de recursos escasos; así como asegurar la satisfacción tanto de los pacientes como de los proveedores. De hecho, en la literatura se observa un gran énfasis en los costos de salud, pero la perspectiva de la economía de salud es más amplia y abarca el uso eficaz de los recursos lo mismo que la creación de valor. En este escenario, el propósito del SRC es gestionar la demanda por los distintos servicios de salud de tal manera que los diferentes problemas de salud se resuelvan de acuerdo a su grado de complejidad en los distintos niveles de la red asistencial. Es importante señalar que la demanda de servicios de salud se puede clasificar en demanda espontánea, es decir el usuario se dirige a cierto establecimiento por su propia iniciativa, y demanda inducida, que se origina por la derivación o referencia de un trabajador del sistema de salud. En ambos casos, el SRC ayuda a asegurar que el paciente sea atendido de acuerdo a su necesidad.

De esta manera el SRC constituye una herramienta de gestión importante que busca que se respeten y cumplan efectivamente los principios de eficiencia productiva y económica al igual que los principios de equidad vertical y horizontal en el acceso a los servicios de salud.

Los SRC son herramientas útiles para ayudar a controlar el desempeño de la red de proveedores de salud. De tal modo, su aplicación permite disminuir la sobreutilización de ciertos establecimientos (en particular, los de mayor nivel de resolución) y evitar la subutilización de otros establecimientos (específicamente los de atención primaria), contribuyendo así a hacer todo el sistema más eficiente. En adición a lo anterior vale aclarar que las ineficiencias del sistema de salud incluyen también aquellas prestaciones que resultan ser inefectivas.

Un ejemplo de esto sería la realización de ecografías mensuales durante un embarazo normal, pues con una o dos ecografías es posible controlar adecuadamente un embarazo de este tipo. De hecho, el ejemplo de la atención de la infección respiratoria aguda (IRA) se presta para ilustrar la concepción de una atención integral que está en la base de un SRC, siempre procurando que las distintas necesidades de salud sean tratadas en el nivel de especialización correspondiente. Así, la atención de la IRA leve (resfrío) se debería hacer en los puestos y centros de salud del primer nivel de atención. En caso de detectar una IRA moderada o severa (neumonía) el tratamiento debe realizarse en un hospital de segundo nivel ya que se requiere hospitalización. Por último, sólo si ocurren complicaciones muy severas, como sepsis generalizada o insuficiencia respiratoria, en las que el paciente requiere respiración asistida, se referiría al paciente a un hospital de tercer nivel. De tal manera, el sistema de salud no solamente realiza la prestación de servicios sino que además resuelve los problemas efectiva y eficientemente.

8.1 Recomendación

Los sistemas de referencia y contrarreferencia son un elemento crucial para el funcionamiento eficiente y el acceso equitativo a los servicios de salud,. Sin embargo, en cuanto a su diseño e Implementación, desde la Secretaría de Salud municipal de Montería se enfrentan aún con desafíos tales como sistemas de información deficientes y el personal de la red hospitalaria carece de capacidad gerencial. A continuación se describe acciones a realizar para enfrentar las dificultades encontradas en el Sistema de referencia y Contrarreferencia en el Municipio de Montería.

Son 8 aspectos claves que se deben tener en cuenta para la implementación de un Sistema de Referencia y Contrarreferencia en los centro hospitalarios del Municipio de Montería: 1. Red de servicios de salud, 2. Carteras o catálogos de servicios, 3. Protocolos de atención para cada nivel, 4. Formularios del sistema de referencia y contrarreferencia, 5. Mecanismo de supervisión 6. Sistemas de información, 7. Mecanismo de evaluación y 8. Mecanismo de incentivos para el cumplimiento del SRC.

Red de servicios de salud

Un sistema de referencia y contrarreferencia debe insertarse en la red de servicios de salud con sus distintos eslabones (E.S.E e I.P.S de distintos niveles) para poder atender las diferentes complejidades de los problemas de salud. De tal manera, la existencia o creación de esta red de servicios es una condición básica y fundamental para la operación de un SRC. Las redes están estructuradas generalmente en tres o cuatro niveles de atención para lo cual se debe definir claramente qué proveedor pertenece a cada nivel, qué prestaciones deben tener disponibles y cuáles de ellos son financiadas y de qué manera. La definición de las redes de servicios de salud se puede dividir en dos etapas consecutivas. Primeramente, se identifican todos los proveedores del municipio, , agrupados, con base a límites geográficos. En la segunda etapa, se ordenan los proveedores según sus capacidades de resolución, equipamiento y grado de preparación a fin de asignarlos al nivel de atención correspondiente.

Carteras o catálogos de servicios

El conjunto de servicios que cada nivel de atención y cada tipo de proveedor de la red brinda a la comunidad debe ser claramente definido y publicado. Este documento se llama generalmente cartera o catálogo de servicios y debe ser actualizado periódicamente. Es indispensable distribuirlo ampliamente a todo el personal de salud para que éste pueda informar a los pacientes acerca de los servicios que cada establecimiento puede entregar. Adicionalmente, deberían ser publicados de manera tal que los usuarios mismos puedan informarse por iniciativa propia. Dichas carteras o catálogos de servicios son un elemento indispensable para el funcionamiento de un SRC, ya que indican las características de los servicios que se entregan en cada nivel de la red. De tal manera, en adición a su función informativa, el catálogo debe señalar los criterios de admisión al servicio, facilitando así la orientación de la demanda a los establecimientos adecuados para cada problema de salud.

Protocolos de atención para cada nivel

Los protocolos de atención determinan el tipo y complejidad de las patologías que se atienden en los diferentes establecimientos de salud. Es decir, se definen los procedimientos mínimos que se deben realizar, el tipo de recurso humano requerido, los exámenes de laboratorio y el diagnóstico por imágenes necesario con relación a la patología y de acuerdo al nivel correspondiente. Con base en lo anterior, los protocolos de atención establecen, a la vez, procedimientos y tratamientos homogéneos con el fin de garantizar una calidad similar en la producción de servicios de todos los proveedores. De tal forma se busca dos cosas: evitar variaciones en la calidad de los servicios y controlar la aplicación de exámenes y diagnósticos.

Formularios de referencia y contrarreferencia

En el caso de que una persona deba ser referida a otro nivel de atención, este acto debe ser acompañado con la debida documentación del caso a fin de facilitar su tratamiento posterior. De tal manera, resulta importante dejar constancia de todo lo que se hizo en el establecimiento que recibió al paciente en primera instancia, incluyendo datos sobre su persona, el diagnóstico y tratamiento ordenado. En el lugar de referencia, esta información se debe complementar con datos acerca de los exámenes y diagnósticos por

imagen, igual que con las recomendaciones de tratamiento. Toda la información debería estar resumida en un solo documento con formato único. Para facilitar el proceso y evitar problemas de incongruencia, es recomendable que el mismo formulario con varias copias sirva para referencia y contrarreferencia. El formato original debería manejarse en el servicio de destino, y una copia de él guardarse en el servicio de origen. Otras dos copias se dirigirían a las supervisiones del proveedor de origen y del proveedor de destino.

Sistemas de información

El corazón de un SRC es, sin duda, el sistema de información y para ello es indispensable contar con un soporte informático sólido junto con un equipo de personas bien entrenadas para procesar y actualizar la información adecuadamente. Los sistemas

de información sirven para recolectar, guardar y actualizar los datos relacionados con el tratamiento de los pacientes, permitiendo identificar, monitorear y citar pacientes con necesidades específicas de tratamiento. Además proveen información sobre los resultados de los tratamientos y han mostrado en la práctica una mejora en la calidad de los servicios. Un sistema de información debe permitir hacer el seguimiento al caso referido o contrarreferido según necesidad de cualquier trabajador del sistema de salud, incluyendo el acceso a su historia clínica, los exámenes, diagnósticos, tratamientos ordenados, etc. De esta forma se puede hacer frente a duplicaciones innecesarias de tratamientos; a las quejas del personal del primer nivel que no reciben noticia acerca de cuál respuesta les fue dada al paciente referido; e interrupciones del tratamiento debido a los turnos o cambios del personal. Además si se acepta que el seguimiento de los casos es un aspecto importante para el tratamiento integral de los pacientes, los trabajadores de salud del primer nivel deben ser capaces de conocer la continuación del tratamiento de sus pacientes en otros niveles. Además debe establecerse un sistema de información dirigido a los usuarios para que éstos puedan informarse sobre el sistema de salud, conocer los servicios disponibles, sus tarifas, formularios, etc. Esta información podría proveerse a través de Internet, panfletos y otros medios y tendría el efecto de reducir considerablemente la asimetría de información entre funcionarios y pacientes respecto de procedimientos, costos, derechos, etc. Un sistema de información integrado también ayudaría a hacer el sistema de salud y a sus funcionarios y proveedores, más responsables hacia las autoridades del gobierno al igual que hacia la comunidad.

Mecanismo de supervisión

Dado que la calidad de información es clave para que un SRC pueda lograr su objetivo, se debe establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrarreferencia, con especial énfasis en la calidad de la información y el acatamiento a las normas y procedimientos. En este contexto, es importante designar a un responsable por proveedor de salud para revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (hoja de Referencia y Contrarreferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de Referencia y Contrarreferencia). En caso de que se presenten fallas o se detecten deficiencias en el almacenamiento de la información, el supervisor debe reunirse con el profesional que completó el instrumento para corregirlo junto con él. Así no solamente se logra mejorar la información y la gestión de la demanda por este servicio de salud, sino también se entrena al personal con efectos positivos para la gestión futura del SRC. De igual manera, en la institución que recibe la referencia debe designarse también a un responsable para revisar la información de los formularios lo mismo que la coherencia entre las distintas hojas de registro. En ambos casos debe incluirse una revisión del comportamiento de los funcionarios orientada a determinar si se cumplieron o no las normas y procedimientos, más allá de posibles errores formales. En el fondo, los funcionarios deberían hacerse responsables de sus actos y rendir cuentas, lo cual alimentaría la decisión de sus superiores respecto de su elegibilidad para recibir incentivos a la vez que haría el sistema más transparente. De hecho, hacer un seguimiento de las referencias recibidas y contrarreferencias realizadas permite comparar las normas y los procedimientos con lo que efectivamente pasa en la realidad. De aquí pueden elaborarse insumos importantes para diseñar incentivos dirigidos a mejorar el compromiso de los funcionarios con este instrumento.

Mecanismo de evaluación

A fin de asegurar que el sistema de referencia y contrarreferencia esté operando acorde con las realidades de la red de servicios de salud lo mismo que con las necesidades de los pacientes, se requiere un mecanismo de evaluación periódica. A partir de los resultados de tales evaluaciones pueden emanar luego propuestas de mejoramiento y ajuste. Parte central de las evaluaciones es analizar y valorar la pertinencia de las Referencia y Contrarreferencia. Es decir, observar si las referencias se realizaron al establecimiento de atención apropiado, si el procedimiento fue oportuno, y si se recibieron y procesaron las Referencia y Contrarreferencia tal como fueron emitidas. Por otro lado, se evalúa si la referencia fue dirigida al nivel de atención correspondiente donde el proveedor se adecua por sus características de servicios a las necesidades de la atención. El proceso más apropiado para efectuar estas evaluaciones consiste en realizar reuniones mensuales entre los distintos actores involucrados en el SRC, tales como los funcionarios que hacen referencias y los que las reciben. Estas reuniones tienen tanto carácter evaluativo como de aprendizaje. Los procedimientos se analizan fundamentalmente con el fin de mejorar la calidad de las Referencia y Contrarreferencia. En adición a éstas, se pueden organizar focus groups con los usuarios a fin de recibir su feedback sobre si las Referencia y Contrarreferencia fueron oportunas, adecuadas, bien recibidas, y si la información y orientación al respecto fue suficiente y útil. Realizar una evaluación sistemática del SRC permite:

• Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto llenado de instrumentos,

• Determinar si el direccionamiento de la referencia fue correcto,

• Actualizar la cartera de servicios de salud,

• Actualizar los criterios para Referencia y Contrarreferencia.

Es evidente, entonces, que las evaluaciones son un mecanismo de enorme relevancia para el funcionamiento de todo el sistema generando insumos indispensables para su ajuste y actualización.

Sistema de incentivos

En Colombia, la red de servicios y el SRC se establecen a través del SGSSS, y se insertado, en una cultura burocrática con una fuerte tradición procedimental y legalista. Por otro lado, la experiencia internacional, lo mismo que la disciplina de desarrollo organizacional, revelan la importancia de orientar la gestión de los asuntos públicos hacia un desempeño basado en resultados. En el proceso de la implementación del SRC como herramienta de gestión, hay que tomar en cuenta entonces que no solamente se trata de cumplir con procedimientos y normas, sino que éstos deben estar relacionados con el logro de los resultados deseados: orientar la demanda por los distintos servicios de salud a los niveles correspondientes de acuerdo a su complejidad. A pesar de que esta recomendación suena obvia, la traducción de ella a la práctica no es tan fácil. Por un lado, los costos generados por la ausencia o el mal funcionamiento de un SRC los pagan los usuarios (pérdida de tiempo) y la institución financiadora (utilización ineficiente de recursos). Estos costos no se trasladan al profesional que debe generar las referencias y contrarreferencia, y por ello la pertinencia, calidad y oportunidad de las referencias puede ser incumplida. Por otro lado, hay una serie de intereses contrapuestos entre los distintos actores que deben operar un SRC. De tal manera, un hospital de tercer nivel puede tener interés en atender un parto normal en vez de contrarreferirlo al segundo nivel, porque se lo pagan. En este contexto resultan claves los incentivos que puedan incidir en el comportamiento de los actores de tal manera que converjan los distintos intereses hacia el cumplimiento de los objetivos institucionales. De hecho, los sistemas de incentivos explican buena parte de las diferencias en el desempeño de los SRC en distintos países. Para el diseño de un sistema de incentivos hay que identificar, entonces, los intereses de los principales actores del SRC con el fin de poder establecer premios atractivos que permitan incidir positivamente en el comportamiento de los operadores, a fin de lograr el cumplimiento de los SRC.

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Autor:

Maxima Emilia Talaigua Arrieta