Veintiuna especies del género Cryptosporidium han sido implicadas en casos de criptosporidiosis. Sin embargo, solo ha podido documentarse adecuadamente la infección por cuatro especies: Cryptosporidium parvum, Cryptosporidium muris, Cryptosporidium baileyi y Cryptosporidium meleagridis.
Las infecciones por C. parvum y C. muris han sido reportadas en mamíferos. Teniendo en cuenta las características morfológicas del ooquiste, C. parvum es la especie hallada en todos los casos de criptosporidiosis humana adecuadamente documentados. Las infecciones por C. baileyi y C. meleagridis han sido encontradas en aves. Sin embargo, recientemente fue reportado el hallazgo de C. baileyi en un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. Las infecciones por otras 17 especies han sido descritas, aunque no suficientemente documentadas, en mamíferos, aves, peces y reptiles 26.
ASPECTOS HISTÓRICOS
En 1907 Ernest Edward Tizzer aisló un parásito en glándulas gástricas de ratón de laboratorio, al que llamó Cryptosporidium muris. En 1912 encontró en intestino de ratón otra nueva especie, a la que denominó Cryptosporidium parvum. En la década de los cincuenta se le asoció con enfermedades diarréicas en aves de corral y, en 1971, el Cryptosporidium parvum cobró interés al descubrirse que también producía diarreas en ganado vacuno 3.
En 1976 se reportó el primer caso de cryptosporidiosis en humanos, pero después casi no se reportaron casos. No fue sino hasta 1982-1983 cuando se le asoció con severas diarreas en pacientes inmunocompetentes.
Los CDC de Atlanta describen la identificación de Cryptosporidium en 47 pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y a efectos de enteritis grave
En 1987 Báez de Borges et al., estudian la criptosporidiosis en Venezuela 2. En 1990, ocurre la aplicación de técnicas moleculares en la identificación de especies lo que contribuye a la clasificación, complejidad y conocimiento de especies y especificidad de hospedadores de Cryptosporidium 29, 33.
La emergencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) hizo más evidente el problema que representaba este parásito. Los pacientes inmunocompetentes e inmunodeficientes no respondían al tratamiento antidiarréico conocido hasta entonces, y por esa causa morían. Este nuevo problema atrajo la atención de investigadores médicos.
Al ampliarse las investigaciones se descubrió que esta enfermedad también afecta a personas con sistema inmunológico normal, cualquiera que sea su edad, aunque las personas más susceptibles son los niños y los ancianos; y las personas en mayor riesgo de contraer la enfermedad son aquellas que cuidan niños pequeños y el personal médico que maneja muestras para análisis o que atiende enfermos que requieren ciertos cuidados 21.
En 1993 Cryptosporidium es reconocido como problema de salud pública asociado al agua de tomar en EE UU [13]. En 1995, Bruzual y Arcay estudian la criptosporidiosis experimental y la influencia de agentes inmunosupresores sobre el ciclo biológico de Cryptosporidiumy la diseminación tisular 1, 8. En 2001 Chacín-Bonilla reporta estudios realizados en el Estado Zulia que sugieren que la transmisión antroponótica es dominante, lo que favorece el predominio del genotipo humano 11. En 2002, Arcay señala a Cryptosporidiumcomo agente ubicuo en la naturaleza debido a asociaciones ecológicas y al agua como su principal agente de diseminación 29.
En la actualidad, la infección ha sido descrita en 50 países y en aproximadamente 170 especies de animales, entre las que se incluyen todas las especies de animales domésticos, generándose un creciente interés sobre este parásito, que recibió un nombre muy apropiado, puesto que en griego cryptosporidium significa "espora oculta" 15.
TAXONOMÍA
El género Cryptosporidium spp está clasificado de la siguiente manera:
· Reino Protista
· Phylum Apicomplexa (presentan complejo apical).
· Clase Sporozoasida (reproducción sexual y asexual con formación de ooquistes).
· Subclase Coccidiasina (el ciclo presenta merogonias, gametogonias y esporogonias).
· Orden Eucoccidiorida (hay esquizogonia).
· Suborden Eimeriorina (se desarrollan macro y microgametos de forma independiente, y el zigoto es inmóvil)
· Familia Cryptosporidiae (los ooquistes presentan cuatro esporozoitos y ciclo vital monoxeno, es decir, con un solo hospedador).
· Género Cryptosporidium
· Especies: parvum, muris, baileyi, meleagridis (mas documentadas) 20, 32.
BIOLOGÍA
Cryptosporidium sp. crece y se reproduce en células epiteliales de los órganos digestivos del vertebrado. Las especies afectadas son peces, serpientes, aves, roedores, ardillas, venados, caballos, cerdos, ovejas, reses, gatos y perros, etcétera. Algunos, como los roedores, son resistentes a la enfermedad, mientras que el ganado vacuno o el hombre son susceptibles. No existe especificidad del parásito con el huésped, sino que presenta infectividad cruzada entre aves y mamíferos, pero no de aves a mamíferos ni al contrario 20.
La infección es adquirida por la ingestión de ooquistes esporulados. Estos son resistentes a los efectos del pH ácido del estómago del hospedero y la exquistación debe ocurrir más adelante, en el intestino delgado. En este segmento del tubo digestivo, la acción de condiciones reductoras, de enzimas pancreáticas y de sales biliares debilita la pared de los ooquistes y emergen de los mismos cuatro esporozoitos que invaden rápidamente los enterocitos. En estas células, los esporozoitos, y los estadios de desarrollo que siguen, residen en una vacuola parasitófora confinada al borde en cepillo, justo debajo de la membrana celular. De esta manera, el parásito tiene una ubicación intracelular y extracitoplasmática. Esto diferencia a Cryptosporidium de otros coccidios, como Eimeria e Isospora, cuyos estadios de evolución se localizan en una vacuola parasitófora situada en la región perinuclear de la célula parasitada.
www.uvg.edu.gt/…/cryptosporidium.htm
Los esporozoitos se diferencian a trofozoitos uninucleares. Cada trofozoito, en un proceso conocido como merogonia o esquizogonia y caracterizado por varias divisiones nucleares asexuadas, se convierte en un meronte tipo I inmaduro (célula con ocho núcleos)
Este, después de madurar, da lugar a ocho merozoitos de primera generación que después de su liberación en el lumen intestinal, invade otra célula epitelial y en ella puede seguir dos cursos:
1. Reiniciar otro ciclo de divisiones nucleares asexuadas y convertirse en un meronte tipo I inmaduro que, después de madurar, dará lugar a otros merozoitos de primera generación.
2. Realizar dos divisiones nucleares asexuadas y convertirse en un meronte tipo II inmaduro que, después de madurar, dará lugar a otros merozoitos de segunda generación.
Los merozoitos de segunda generación, después de su liberación en el lumen intestinal, invaden otras células epiteliales y en ellas inician la fase sexual del ciclo. El primer paso será la conversión en macrogamontos (estadio femenino) y en microgamontos (estadio masculino). Ambos sufren considerables transformaciones, para dar lugar a microgametos y microgametos donde después de la fertilización dan origen al cigoto.
La formación de una pared alrededor del cigoto da origen al ooquiste. Esta cubierta es el resultado de la unión de los cuerpos formadores de pared presentes en el microgameto antes de ser fertilizado. Los ooquistes, dado que esporulan in situ, ya son infectantes cuando son liberados en las heces.
Este hecho los diferencia de los ooquistes de Eimeria e Isospora, que no lo son porque desarrollan el ciclo esporogónico en el medio exterior, bajo condicionesdiferentes de oxígeno y temperatura.
Los ooquistes, en una proporción mayoritaria, forman una pared gruesa y resistente, de infección. Los ooquistes restantes (20 %, aproximadamente) desarrollan una pared delgada, de una sola capa, la que puede fragmentarse tan pronto los ooquiste salen de los enterocitos. De ocurrir la fragmentación, quedarían libres cuatro esporozoitos, que invadirían nuevas células epiteliales y reiniciarían un nuevo ciclo. De no tener lugar la fragmentación, los ooquistes de pared delgada podrían ser encontrados en las heces.
Según lo expuesto, queda claro que pueden ocurrir ciclos de autoinfección a partir de dos estructuras: los merontes tipo I y los ooquistes de pared delgada. Estos ciclos explicarían el desarrollo de infecciones severas en hospederos expuestos a un pequeño número de ooquistes de pared gruesa, y las infecciones intensas y persistentes que se observan en pacientes inmunodeficientes, sin exposiciones repetidas a los ooquistes de pared gruesa 26.
Por su alta capacidad autoinfectiva y su rápido ciclo de vida en terneras experimentales, la producción de ooquistes puede llegar a cantidades que van desde los 2 mil hasta los 20 mil millones diarios.
Después de ser arrojados al ambiente los esporozoitos mueren, mientras los ooquistes pueden permanecer latentes más de un año en agua o en suelo húmedo 26.
EPIDEMIOLOGÍA
Transmisión de la infección
La forma infectante de este protozoo es el ooquiste esporulado. Ello es así porque los ooquistes, después de eliminados en las heces mantienen las características siguientes:
1. Conservan su capacidad infectante en las propias heces, en las aguas y en el suelo durante largos períodos, incluso meses.
2. Preservan su viabilidad debajo de las uñas durante al menos 1 hora.
3. Resisten condiciones adversas, como la acción del cloro a las concentraciones que regularmente son utilizadas para el tratamiento de las aguas de uso humano. También son muy resistentes a la acción de otros desinfectantes comunes, como yodoforo a 4 %, cloruro de benzalconio a 10 % y ácido crescílico a 5 %.
4. Sobreviven a la exposición al ácido clorhídrico y a las enzimas digestivas presentes en el tracto gastrointestinal.
La criptosporidiosis humana se transmite prácticamente en todas las formas de diseminación fecal-oral, especialmente a partir de heces de evacuadores humanos de ooquistes esporulados. Las más comentadas son:
1. La contaminación de vegetales.
2. La contaminación de alimentos por hábitos higiénicos deficientes.
3. La contaminación de las aguas para consumo humano.
4. La transmisión por contacto directo (ano-mano-boca).
5. Determinadas prácticas sexuales, particularmente el anilingus.
6. La transmisión posible de ooquistes desde heces de animales infectados al hombre 26.
Cryptosporidium spp. puede iniciar la infección en una amplia variedad de especies de mamíferos, terneros, corderos y cochinillos lactantes parecen ser los hospedadores reservorio más comunes 13. El periodo de prepatencia (tiempo entre la infección y la eliminación de ooquistes), varía de 2 a 14 días, en la mayoría de los animales domésticos mientras que el periodo de patencia (duración de la excreción de ooquistes), es variable dentro de las diferentes especies de hospedadores, desde varios días a varios meses. En humanos inmunocompetentes, estimando la fecha de infección accidental, se ha calculado un periodo de prepatencia entre 5 y 28 días, con una media de 7,2 días y un periodo de patencia que puede oscilar entre 8 y 31 días, aunque pudiera prolongarse de forma intermitente. En los pacientes con SIDA la eliminación de ooquistes puede ser indefinida 13.
La dosis infectiva 50 de Cryptosporidium spp. en humanos, es aproximadamente de 132 ooquistes, aunque un voluntario fue infectado con tan solo 30. Parece que tanto el hombre como los animales tienen distintos grados de susceptibilidad a este parásito y el inóculo probablemente puede variar de un individuo a otro 10, 13. En las guarderías se produce la diseminación de una persona a otra por la vía fecal-oral y en muchos brotes ocurridos a gran escala, la transmisión ocurre por agua contaminada. Se estima que en el brote de Milwaukee se infectaron casi 400.000 personas y fallecieron 7, siendo la epidemia más importante transmitida por agua en EE.UU. Se estima que es posible encontrar ooquistes de Cryptosporidium spp. en aproximadamente el 90% de las muestras de aguas residuales, en el 75% de las aguas fluviales y en el 28% del agua potable 29, 30.
Cryptosporidium spp. se encuentra en el intestino de muchas aves y mamíferos. También se sabe que es parásito de roedores, aves de corral, monos, bovinos y otros hervívoros 25. Antes, los epidemiólogos pensaban que la mayor parte de las infecciones en humanos se adquirían de cachorros de perros, gatos, roedores, peces, ganado bovino y otros herbívoros. Sin embargo, la evidencia que se deriva de mejores métodos para detectar el microorganismo y así los brotes de criptosporidiosis, indican que la contaminación de humano a humano es un medio importante de transmisión. También se han descrito casos de infección cruzada intrahospitalaria 4, 9, 13, 17, 18, 27.
Distribución geográfica
Desde 1976, cuando fueron informados los primeros casos, la infección del hombre por Cryptosporidium ha sido reportada prácticamente en todo el mundo. No obstante esta distribución aparentemente cosmopolita, existen marcadas variaciones geográficas en su incidencia que dependen de factores climáticos (la infección es más frecuente en el trópico); socioeconómicos (la infección es más frecuente en áreas en las que condiciones higiénico- -sanitarias inadecuadas facilitan la transmisión fecal-oral del coccidio); y de la prevalencia de casos de VIH/SIDA (fuente principal de individuos susceptibles a esta parasitosis). La coincidencia de dos de estos factores o más en algunas regiones hace de las mismas las de más altos índices de criptosporidiosis. Así, entre 1983 y 1990, las cifras de prevalencia media de infección humana por C. parvum fueron de 1 a 3 % en EE.UU. y Europa, y de 5 y 10 % en Asia y África, respectivamente 26.
Un estudio epidemiológico de la criptosporidiosis durante 10 años en una población con SIDA del condado de Los Ángeles, California, EE.UU. que abarcó casi 17.000 sujetos, reportó una incidencia global del 3,8% 36, 37. Hasta 1982 sólo se habían publicado entre 7 y 11 casos en humanos 13. A partir de 1983 se produce el despegue del estudio del conocimiento de este patógeno emergente con el advenimiento del SIDA que había hecho su aparición en Junio de 1981 en EE.UU. 29, 30.
La mayoría de los estudios realizados demuestra que la prevalencia de infección por C. parvum es mayor en niños que en adultos; y entre los primeros, es más frecuente en los menores de 5 años. Hasta el presente, no parecen existir diferencias entre las cifras de prevalencia de infección por este parásito en hembras y varones.
El patrón de la infección por Cryptosporidium es endémico, con núcleos de mayor endemicidad en comunidades con condiciones sanitarias inadecuadas y en grupos poblacionales susceptibles, de manera particular en aquellos asentamientos humanos donde la prevalencia de la infección por VIH es alta.
Informes sobre epidemias de criptosporidiosis han sido publicados en varios países. La epidemia más destacada fue una relacionada con la ingestión de aguas contaminadas, reportada en Milwaukee, EE.UU., en 1993. En aquella ocasión se infectaron por C. parvum más de 400 000 personas 26.
Prevención y control
En general, las medidas que actualmente se aplican para el control y prevención de la criptosporidiosis pueden ser agrupadas de la manera siguiente:
1. Prevención de la transmisión fecal-oral: el modo de transmisión de la criptosporidiosis es la ingestión de aguas y, posiblemente, de alimentos contaminados con ooquistes de este coccidio; por tanto, el primer grupo de medidas para el control de esta parasitosis está relacionado con la necesidad de eliminar la transmisión fecal-oral del parásito.
2. Saneamiento ambiental: una de las vías más eficaces para prevenir la criptosporidiosis es, como en el caso de otras parasitosis de transmisión fecal-oral, dotar a la población que vive en áreas endémicas de esta parasitosis de mecanismos seguros para la eliminación de sus desechos, de manera particular proveerla de instalaciones sanitarias que impidan la contaminación de aguas y alimentos con ooquistes de C. parvum.
3. Fuentes de abasto de agua: el desarrollo de brotes epidémicos de criptosporidiosis originados por la contaminación del agua con ooquistes de C. parvum es una prueba irrefutable de que la transmisión de esta parasitosis está también relacionada con la calidad del líquido a disposición de la población
4. Higiene personal y de los alimentos: para la prevención de la criptosporidiosis, y de otras enfermedades de transmisión digestiva, son útiles las medidas de higiene personal y de los alimentos 26.
FISIOPATOLOGÍA
Las observaciones hoy disponibles permiten especular que los mecanismos que llevan al desarrollo de las manifestaciones clínicas de la criptosporidiosis, en particular de la diarrea, sería uno, o combinación, de los siguientes:
1. Malabsorción por atrofia de las vellosidades intestinales: en los casos asintomáticos la estructura de la mucosa intestinal es usualmente normal. Sin embargo, en las infecciones sintomáticas suelen ser observadas alteraciones histológicas no específicas. En lo fundamental, ellas son atrofia de las vellosidades (que en los casos más graves pueden llegar al aplastamiento total de las mismas), aumento del tamaño de las criptas y, en ocasiones, la presencia de un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas. La atrofia de las vellosidades, a su vez, conduce a una disminución del área de absorción. Evidencias en favor de la disminución de la absorción producida por criptosporidiosis han sido reportadas en animales
de experimentación, en los que se ha demostrado un aumento en el paso de la glucosa y vitamina A a las heces, y en humanos, en los que se ha observado un incremento en el contenido de grasa en la materia fecal y una disminución en la excreción de D-xilosa 26, 12, 23.
2. Alteraciones de la digestión por disminución de la producción de enzimas digestivas:
la atrofia de las vellosidades, además de provocar una menor absorción de nutrientes desde el lumen intestinal, puede llevar a una menor presencia de enzimas digestivas en el borde en cepillo de las células epiteliales de la mucosa de ese órgano. Se ha comunicado una disminución de las concentraciones de lactasa y de fosfatasa alcalina en el contenido intestinal.
3. Incremento en el paso de líquidos hacia la luz intestinal: las alteraciones en los procesos de digestión y absorción, y los consiguientes cambios en el contenido intestinal, pueden conducir a una superpoblación de la microflora intestinal y a cambios en la presión osmótica en la pared intestinal. Estas afectaciones, actuando de conjunto, podrían incrementar el paso de líquidos hacia la luz de ese órgano.
4. Producción parasitaria de mediadores citotóxicos: este es, posiblemente, el mecanismo patogénico menos documentado. Las características de las diarreas (voluminosas y acuosas), su persistencia después de suspender la ingestión oral de alimentos y la infrecuente presencia de eritrocitos y leucocitos en las mismas, son elementos a favor de la liberación por parte del parásito de algún mediador con efectos tóxicos sobre la mucosa intestinal. Sin embargo, los resultados de los estudios in vitro para demostrar el papel de este mecanismo en la producción de las diarreas que caracterizan a la criptosporidiosis son contradictorios. Un estudio con líneas celulares sensibles a la acción de toxinas no demostró la liberación de estas por Cryptosporidium. Otro, en que células de riñón fueron infectadas con el parásito, permitió observar cambios morfológicos en las células parasitadas (vacuolización del citoplasma y aparición de estructuras de membrana en la vencindad de los parásitos en desarrollo) 7, 26.
INMUNOBIOLOGÍA
Aunque la información respecto a la adquisición de inmunidad después de la infección por C. parvum es limitada, algunas observaciones parecen indicar que los individuos inmunocompetentes adquieren resistencia al parásito cuando se han expuesto al mismo.
Hagamos referencia a las más documentadas:
1. La infección primaria sintomática se ha observado tanto en individuos inmunocompetentes como inmunodeficientes.
2. La evolución de la infección primaria depende estrechamente de la inmunocompetencia del hospedero. Los individuos inmunocompetentes, cuando desarrollan síntomas, presentan diarreas autolimitadas, que desaparecen espontáneamente. En las personas inmunodeficientes, el cuadro diarreico es más severo y persistente, y puede ser de evolución fatal.
3. En las poblaciones abiertas más expuestas al parásito, se observan con más frecuencia infecciones asintomáticas.
4. La infección secundaria sintomática es rara en individuos inmunocompetentes y muy frecuente en personas inmunodeficientes, sobre todo en pacientes de SIDA.
5. Pacientes de cáncer o trasplantados, que están recibiendo tratamientos inmunodepresores, pueden desarrollar una criptosporidiosis severa y de larga duración. Sin embargo, en muchos de ellos desaparece la infección cuando se interrumpe el tratamiento inmunodepresor.
Sobre los mecanismos protectores que mediarían el desarrolo de inmunidad tras un episodio de criptosporidiosis existe menor claridad aún.
La susceptibilidad aumentada de los enfermos de SIDA a la criptosporidiosis grave asi como de roedores atímicos, cuyas células mononucleares CD4+ están sensiblemente disminuidas, desarrollan las formas más prolongadas y severas de esta enfermedad parasitaria, evidenciando la importancia del sistema inmunitario 10, 23, 26,29.
La mayor parte de los datos que se conocen sobre la fisiopatología de la criptosporidiosis en hospedadores inmunocompetentes, han sido obtenidos de estudios del modelo de infección por Cryptosporidium spp. en cerdos neonatos, en ileon de conejo y en hospedadores inmunocomprometidos, destacan los estudios de Bruzual en roedores. A partir de estos estudios se han postulado los siguientes mecanismos: los esporozoítos y merozoítos de Cryptosporidium spp. invaden los enterocitos, comprometiendo la absorción 29.
El proceso podría resumirse de la siguiente manera: los esporozoítos y merozoítos de Cryptosporidium spp. invaden el epitelio a cargo de la absorción en el ápice de las vellosidades intestinales e inutilizan los enterocitos parasitados. Este evento, desencadena la hiperplasia de las células de la cripta para reemplazar el epitelio dañado y se produce un infiltrado inflamatorio en la lámina propia subyacente. La combinación de daño a los enterocitos encargados de la absorción y la hiperplasia de las células de la cripta secretoras de Cl-, dirige el balance intestinal de absorción-secreción hacia el extremo secretor. Luego, el sistema inmunitario del hospedador, probablemente mediante la producción de citoquinas estimuladas por el parásito pudiera producir amplificación de la respuesta secretoria. Los macrófagos del infiltrado inflamatorio mediante la secreción de factor de necrosis tumoral-alfa podrían estimular los fibroblastos y otras células de la lámina propia para secretar prostaglandina E2, la cual tiene efecto estimulador de la secreción de cloro e inhibe la reabsorción de NaCl. En forma alternativa, si la respuesta del hospedador es a predominio de los polimorfonucleares, la síntesis de prostaglandinas y otros derivados de los neutrófilos (como por ejemplo radicales libres de oxígeno o AMPC podrían estimular también la secreción intestinal). Así, la fisiopatología de la criptosporidiosis se explicaría mediante una relación compleja de mecanismos alterados de transporte celular y efectos del parásito o sus metabolitos en las células del infiltrado de la submucosa 12, 29.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aunque existen algunas diferencias en las cifras reportadas, el período de incubación de la infección por criptosporidios parece ser relativamente corto: 5 a 28 días, con una media de 7,2 días. Las manifestaciones clínicas que se producen, y la evolución de estas, dependen de la inmunocompetencia del individuo infectado y, en menor medida, del número de ooquistes ingeridos.
En personas inmunocompetentes, la infección puede ser asintomática o producir manifestaciones clínicas, generalmente de aparición brusca y siempre autolimitadas donde el síntoma más frecuente es la diarrea, que puede acompañarse de cólicos abdominales y persisten durante 3 a 12 días, rara vez más de 2 semanas. Clínicamente no se puede distinguir de otras enfermedades diarréicas. Las diarreas suelen ser acuosas, profusas y pueden contener moco, pero casi nunca sangre o leucocitos. Estas diarreas son la manifestación de un cuadro de enteritis, que afecta fundamentalmente al yeyuno e íleon.
De manera general, en los individuos inmunodeficientes las manifestaciones clínicas de la criptosporidiosis, en particular las diarreas, son más intensas y de más larga duración.
En personas desnutridas, sobre todo en niños, las diarreas son particularmente intensas y prolongadas. Estas diarreas, en unos casos acentúan la desnutrición y en otros, los más graves, llevan a trastornos hidroelectrolíticos severos que, a veces, pueden conducir a la muerte del paciente.
En individuos con inmunodeficiencias reversibles, la intensidad y duración de las diarreas dependen del grado de incompetencia del sistema inmunológico. Generalmente, estas personas se recuperan cuando la causa de la inmunodepresión se elimina. Así ocurre con los enfermos que reciben tratamiento inmunodepresor por trasplantes o cáncer; en pacientes con infecciones virales que producen inmunodeficiencia transitoria, como sarampión o varicela; y en individuos desnutridos.
En pacientes de inmunodeficiencia reversible severa, sobre todo en niños en la fase aguda del sarampión, se ha reportado la extensión de la infección al resto del sistema digestivo y al aparato respiratorio. En algunos de estos casos se ha podido demostrar la presencia de ooquistes en el esputo y en el fluido obtenido mediante lavado bronqueoalveolar.
La criptosporidiosis es la infección entérica de mayor significación clínica y epidemiológica en pacientes de SIDA. En estos casos ha sido demostrado que la severidad del cuadro clínico está relacionada con la cuantía de células CD4+ en sangre periférica (a menor número de estas, mayor gravedad y duración de los síntomas). Las diarreas suelen ser severas y persistentes, con importantes pérdidas de líquidos (se han cuantificado 10 L o más de diarreas acuosas en un solo día). La deshidratación y desbalances hidroelectrolíticos a que dan lugar estas diarreas pueden conducir a la muerte del paciente.
En particular en casos con severas reducciones del número de células CD4+ en sangre periférica (menor que 200/mL), también puede ocurrir la extensión de la infección al resto del sistema digestivo y al aparato respiratorio. La localización extraintestinal de la infección por criptosporidios ha sugerido la posible diseminación hematógena de esta parasitosis 26.
En este último tipo de pacientes, hay casos en los que se han registrado más de 70 evacuaciones por día, con una pérdida de hasta 25 litros de líquido 22.
MéTODOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico clínico de la criptosporidiosis intestinal es difícil porque existen pocas características diferenciales de otras patologías diarreicas, por lo que debe confrontarse con otras posibles etiologías de diarrea acuosa y, entre las más frecuentes a considerar tenemos las producidas por: Giardia intestinalis, Isospora belli, Ciclospora cayetanensis, Microsporidium, rotavirus, otros virus entéricos y Escherichia coli enterotoxigénica 10.
Los primeros casos de criptosporidiosis se diagnosticaron mediante la detección de los estadios endógenos del parásito en cortes histológicos de intestino obtenidos por biopsia o necropsia 10, 13.
El diagnóstico de criptosporidiosis se hace por la detección de los ooquistes en heces y ocasionalmente, por la observación de estos u otros estadios evolutivos La realización del diagnóstico con otros tipos de procedimientos (por ejemplo, inmunológicos) es mucho menos frecuente. El examen complementario más empleado es la observación microscópica de muestras fecales. Esta debe hacerse sobre muestras frescas conservadas (por ejemplo, en formol a 10 %). Dado que el número de ooquistes en las heces fluctúa, se recomienda examinar por lo menos tres especímenes de cada paciente en el que se sospeche esta parasitosis 26.
El método de preferencia consiste en concentrar los microorganismos en muestras de heces por técnica de flotación y después identificarlos por microscopia de contraste de fase o métodos de tinción.
Se pueden emplear técnicas de flotación, como soluciones saturadas de cloruro sódico, sulfato magnésico, sacarosa, ioduro potasico y sulfato de zinc, y Ficoll®. La comparación de las diversas técnicas de concentración ha mostrado resultados discrepantes 32.
De estos, los mejores resultados se han obtenido con las técnicas de Ritchie modificada, que usa formol-éter, y de Sheather, que es un método de flotación con azúcar 26. Las tinciones estándar para protozoarios intestinales no tiñen Cryptosporidium de manera adecuada, por lo cual las muestras se tratan con tinción ácida. La identificación más precisa se logra con la técnica de Ziehl-Neelsen modificada, que es un método ácido alcohol resistente. Con esta, los ooquistes, que son ácido alcohol resistente, se tiñen de rojo brillante sobre un fondo azul 10, 13, 26, 29.
Para la identificación de ooquistes de C. parvum, aunque con menos valor, también se han utilizado técnicas de tinción de fluorescencia (auramina carbol fucsina, auramina rodamina) y acridina naranja), entre otras como el empleo del colorante DAPI (diamidino-fenil-indol).
Estas tienen el inconveniente de que no permiten detallar con precisión la estructura del ooquiste, por lo que es necesario realizar otro tipo de coloración para confirmar el diagnóstico 26, 32.
También se ha utilizado una nueva técnica de tinción tricrómica y ácido alcohol para la detección simultánea de Cryptosporidium y especies de Microsporidias en heces 24, 29.
Se han desarrollado técnicas rápidas de inmunoanálisis enzimático (ELISA) e inmunofluorescencia directa, las cuales son de gran utilidad diagnóstica. Se trata de métodos con alta sensibilidad y especificidad en casos de heces diarréicas, pero tiene uso limitado para estudios epidemiológicos y diagnóstico de casos asintomáticos 28, 29, 34, 40.
Procedimientos inmunodiagnósticos han sido empleados para la detección de C. parvum, o sus componentes. La identificación de ooquistes en heces mediante el uso de una técnica de inmunofluorescencia directa (con anticuerpos policlonales o policlonales marcados con fluorescencia) demostró ser un método sensible y específico. La demostración de antígenos de C. parvum con procedimientos inmunoenzimáticos ha resultado ser rápida, sensible y específica. La principal limitante a un mayor uso de los procedimientos inmunológicos en el diagnóstico de la criptosporidiosis es su alto costo. Estos, como las metodologías biomoleculares actualmente en desarrollo, deberán abaratarse para estar al alcance de las poblaciones que más padecen de esta parasitosis 26.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) caracterizada por su gran sensibilidad y especificidad, es de gran utilidad para el diagnóstico y estudios taxonómicos, aunque su uso está restringido a algunos laboratorios 10.
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento específico eficaz contra la criptosporidiosis. En condiciones de inmunocompetencia, en las cuales las diarreas son autolimitadas, suele ser suficiente la rehidratación oral o endovenosa del paciente, no así en condiciones de inmunodeficiencia. En estos casos, la ausencia de un tratamiento específico eficaz muchas veces pone en peligro la vida del paciente.
Se han utilizado antibióticos y quimioterápicos, coccidiostáticos, antivíricos, antidiarreicos, inmunoterapia e inmunomoduladores. Se han ensayado sin éxito alrededor de un centenar de esquemas terapéuticos y preventivos para la criptosporidiosis en pacientes inmunocomprometidos 10, 13, 14, 18. La eficacia de las drogas utilizadas con actividad preventiva o curativa es limitada o dudosa, especialmente para el tratamiento de la criptosporidiosis extraintestinal 10.
Generalmente, los pacientes con inmunidad normal no requieren tratamiento específico y cuando se estén administrando inmunosupresores pudiera estar indicado suprimirlos. En pacientes inmunocomprometidos se ha utilizado espiramicina 50 mg/kg/día/15 días, la cual puede ser transitoriamente eficaz 13, 29.
Recientemente ha sido probado, con resultados clínicos y parasitológicos alentadores, el antibiótico paramomicina (un aminoglucósido que se absorbe poco en el intestino y se administra a la dosis de 25 a 35 mg/kg/día, durante 14 días). Un estudio controlado del tipo placebo y doble ciego, utilizando la paromomicina en pacientes con criptosporidiosis intestinal y SIDA, demostró su eficacia para reducir la sintomatología y la excreción de ooquistes. Otros informes de casos clínicos y estudios no controlados describen mejoría clínica con la paromomicina pero también reportan recaídas, especialmente si no se continua con tratamiento de mantenimiento. Hasta el presente, el tratamiento médico de pacientes y portadores no es posible 26, 29.
La azitromicina también has sido probada para el tratamiento de la criptosporidiosis. Estudios clínicos previos han fallado en demostrar su efectividad como monoterapia sin embargo, algunos informes sobre casos clínicos le otorgan algún valor como droga para tratamiento. Altas dosis de azitromicina en combinación con paromomicina en un estudio clínico abierto demostró mayor disminución de la excreción de ooquistes que cuando se usaron por separado 6, 31, 35, 39.
La nitazoxanida otro quimioterápico utilizado en el tratamiento de la criptosporidiosis intestinal, mostró eficacia en estudios realizados en pacientes con SIDA y recuentos de CD4 mayores de 50/mm. La dosis recomendada es de 500 a 1000 mg BID durante 15 días 29.
También se ha utilizado roxitromicina a dosis de 300 mg BID durante 4 semanas con algunos resultados.
Actualmente no existe quimioprofilaxis ni vacuna para la prevención de la infección o la recurrencia de esta parasitoris 29.
CRIPTOSPORIDIOSIS EN ANIMALES
La tenencia de animales, obedece a diversas motivaciones que dependen de la percepción individual de cada persona hacia los seres vivos. Son de destacar la actitud humanista que se relaciona con la humanización o antropomorfización del comportamiento de los animales; la estética relacionada con la belleza, simbolismo o exotismo de una especie en particular; la científica que se relaciona con el conocimiento del funcionamiento de los seres vivos; la utilitaria, muy relacionada con el potencial de aprovechamiento económico y comercial de los animales; y la dominante, asociada con la percepción del humano como ser superior y poseedor de todo cuanto existe 38.
Durante los últimos 25 años la criptosporidiosis en ganado bovino, causada por Cryptosporidium parvum ha sido catalogada como una importante enfermedad entérica, con severas implicaciones en la salud y con efectos negativos en la industria ganadera al causar disminución de la ganancia de peso y mortalidad. A partir de la primera descripción de Cryptosporidium parvum en ganado bovino, esta infección ha sido reportada prácticamente en todos los continentes.
En provincias de España, el 63,3% de las explotaciones ganaderas estaban infectadas con este parásito; en Francia, se obtuvo una prevalencia de infección por Cryptosporidium parvum de 17,9%, empleando como técnica de diagnóstico el ELISA. En el mismo orden se han establecido prevalencias de 8,5% para Cryptosporidium sp. en granjas Alemanas.
En América Latina, Colombia, se determinó la más alta prevalencia de criptosporidiosis bovina (87%), en contraste con México, Brasil y Perú que muestran prevalencias de 25%, 9,75% y 26%, respectivamente. En Venezuela, la información sobre criptosporidiosis bovina es limitada, solo se tienen registros de los estados Falcón, 42,86%; Monagas 30,1%; Zulia, 32% y 50,8% y Táchira, 53,84% 41.
Los estudios realizados en Aragón han puesto de manifiesto la importancia de esta parasitosis en diversas especies animales, con una prevalencia que alcanza el 20,7% en ganado ovino, 19,7% en ganado vacuno y 21,9% en ganado porcino, si bien los porcentajes son mucho más importantes en rumiantes lactantes y en lechones en periodo de destete.
La Criptosporidiosis como enfermedad parasitaria tiene gran impacto en la economía de los países, puesto que afecta el normal desarrollo y crecimiento del bovino, fundamentalmente los neonatos, pudiendo incluso producir su muerte. Además, puede ser transmitida al hombre, por lo que se considera un problema de gran importancia en sanidad animal y salud pública 41.
En las explotaciones, la principal fuente de infección la constituyen los animales jóvenes con diarrea. La alta morbilidad y rápida difusión de la enfermedad se explica por el elevado número de ooquistes que eliminan en sus heces y el hecho de que sean directamente infectantes. Los portadores asintomáticos, representados fundamentalmente por animales adultos, constituyen una fuente de infección adicional para los neonatos.
Se ha comprobado que las ovejas eliminan un mayor número de ooquistes, coincidiendo con los días del parto, lo que facilita la infección de los corderos tras el nacimiento y explicaría el inicio en las explotaciones de los brotes de diarrea.
La forma de infección más habitual es la transmisión directa por vía fecal-oral. Los ooquistes contaminan con facilidad el pelo o lana de los animales, las ubres de las madres, la cama, alimentos y bebederos. Es también destacable la transmisión indirecta por ingestión de agua o alimentos contaminados, debido a la resistencia de los ooquistes a los tratamientos de cloración del agua potable. La transmisión aerógena del ooquiste se considera una vía de infección en las aves, en las que la criptosporidiosis respiratoria es bastante frecuente.
También cabe destacar la posibilidad de que los humanos se infecten por contacto con diversas especies de mamíferos. Gran parte de casos de transmisión zoonótica están asociados al manejo de ganado infectado, especialmente terneros.
Criptosporidiosis en rumiantes
Los rumiantes, según los estudios epidemiológicos son muy receptivos a la infección por C. parvum, considerado uno de los agentes etiológicos más comunes del síndrome de diarrea neonatal. La criptosporidiosis bovina afecta fundamentalmente a terneros menores de 4 semanas. El periodo de incubación oscila entre 2 y 10 días, y la diarrea persiste entre 2 y 14 días, coincidiendo con el periodo de patencia.
En corderos y cabritos, la criptosporidiosis se observa entre la primera y la tercera semana de vida, y la diarrea tiene una duración aproximada de 4 días. (Parece ser que los cabritos son especialmente sensibles a C.parvum y los escasos estudios publicados en España señalan una prevalencia del 70%, con elevados porcentajes de mortalidad).
Cordero con criptosporidiosis y ooquistes de Cryptosporidium parvum. Tinción de Kinyoun. (Original).
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La infección es menos frecuente en los rumiantes mayores de 1 mes. En éstos, habitualmente cursa de forma subclínica y con baja eliminación de ooquistes, aunque desde el punto de vista epidemiológico tienen gran interés como portadores asintomáticos.
La manifestación clínica característica de la criptosporidiosis es un síndrome diarréico agudo, acompañado de gran número de ooquistes. Los animales afectados eliminan heces no sanguinolentas, acuosas y abundantes y presentan deshidratación, debilidad, pérdida de peso y anorexia, lo que provoca un retraso en el crecimiento.
En la necropsia, las lesiones corresponden a una enteritis catarral aguda, con congestión y edema del intestino afectado, especialmente la parte final del yeyuno e íleon, que presentan un contenido amarillento y acuoso. Histológicamente, se observa atrofia de las vellosidades, con sustitución del epitelio dañado por un epitelio cúbico. en las criptas se mantiene el epitelio cilíndrico, pero con abundantes figuras mitóticas. La lámina propia aparece infiltrada de células inflamatorias, incluyendo neutrófilos, linfocitos y ocasionalmente eosinófilos.
En las explotaciones afectadas por criptosporidiosis, la morbilidad puede alcanzar el 100%. La mortalidad suele ser baja, si bien puede darse un considerable índice en aquellas infecciones mixtas de C.parvum con virus o bacterias enteropatógenas. La infección cursa con diarrea en aproximadamente el 75% de los animales.
Criptosporidiosis en Ganado porcino:
También el ganado porcino es especialmente receptivo a C.parvum, aunque las teorías mayoritarias coinciden en señalar que en esta especie, la parasitación cursa habitualmente de forma subclínica.
La cronología de la infección en porcino es diferente de la observada en rumiantes: es muy poco frecuente en lechones lactantes, detectándose el con más frecuencia en la etapa post-destete y primeras fases de engorde. Esta circunstancia hace suponer a los estudiosos de la materia que puede ser muy eficaz la inmunidad lactogénica proporcionada por las madres a los lechones.
También la escasa frecuencia con que las cerdas madres son parasitadas, ha sido señalada como justificadora de la baja prevalencia de la infección observada en lechones lactantes.
La criptosporidiosis en porcino está muy extendida en Aragón, puesto que existen animales parasitados en el 77,8% de las explotaciones, según confirman los estudios realizados, aunque la infección cursa de forma subclínica en más del 90% de los animales.
Criptosporidiosis en animales de compañía:
La parasitación en animales de compañía es menos frecuente que en las especies de abasto, según indican los escasos estudios realizados en este terreno.
En perros, la infección por C.parvum es generalmente asintomática, aunque se ha incriminado ocasionalmente como causa de diarrea en cachorros y perros infectados simultáneamente por el virus del moquillo.
En gatos, la prevalencia de parasitación es muy poco conocida, aunque parece demostrada una mayor frecuencia en gatos silvestres de entre 10 días y 6 meses. En gatos con inmunodepresión por los virus de la leucemia o de la inmunodeficiencia felina, la infección cursa con diarrea crónica. Aunque mucho más escasos, también se han detectado casos de diarrea en algunos animales que no padecían los referidos procesos víricos inmunodepresores.
Criptosporidiosis en Equidos:
Fue asociada inicialmente a cuadros de inmunodeficiencia combinada congénita en potros de raza árabe y a infección por adenovirus. Posteriormente ha sido señalada como causa de diarrea en potros inmunocompetentes. Las manifestaciones clínicas se presentan habitualmente en potros menores de 3 meses de edad.
En España se han dado casos de elevada mortalidad, en las que Cryptosporidium fue el único patógeno detectado, en potros inmunocompetentes de 2 a 15 días de edad.
Criptosporidiosis Aviar:
Ha sido descrita en pollos, pavos, palomas, codornices, ocas, aves silvestres. La infección se manifiesta con diarrea, que puede ocasionalmente ir asociada a una mortalidad superior al 90% en codornices de 4 a 6 días de edad. En pollos y pavos es más frecuente la parasitación del aparato respiratorio, que cursa con disnea, tos y secreción nasal serosa. Puede provocar una mortalidad elevada.
También se ha detectado la infección en el aparato urinario de gallinas ponedoras, aves silvestres o en la bolsa de Fabricio de palomas, señalándose como causa de conjuntivitis en faisanes de 6 semanas de edad.
Profilaxis:
Los ooquistes son muy resistentes en e medio ambiente y a la mayoría de los desinfectantes usados en veterinaria. Debido a la ausencia de un fármaco eficaz, el control de la infección en las explotaciones afectadas se basa en medidas higiénico-sanitarias, con el fín de reducir o eliminar la presencia de ooquistes en el medio. Estas medidas incluyen:
– la limpieza y desinfección de las explotaciones antes de la época de los partos.
– el aislamiento, en la medida de lo posible, de los animales enfermos y los sanos.
Las mejores medidas de profilaxis entre los animales son las de tipo higiénico-sanitario, que incluyen fundamentalmente la limpieza y desinfección del suelo. Los desinfectantes más indicados son:
– el formol al 10%,
– los compuestos de amonio cuaternario al 10%,
– la lejía comercial al 70-100%
En un tiempo de exposición relativamente corto, pueden resultar eficaces otros desinfectantes como el peróxido de hidrógeno, el dióxido de cloro y la mezcla de amonio e hidróxido sódico.
La desecación y el vapor a presión también inactivan la infectividad de los ooquistes
En corderos y terneros se han obtenido resultados aceptables con lactato de halofuginona, que ofrece una alternativa terapeútica. Asimismo, se recomienda la rehidratación por vía oral y la administración de antibióticos (enrofloxacina, colistina) para prevenir complicaciones bacterianas.
Todo ello obliga a profundizar en el estudio biológico del parásito y a desarrollar nuevos abordajes terapeúticos de la criptosporidiosis 16.
Factores de riesgo para la adquisición de la criptosporidiosis bovina
a) Tamaño del rebaño:
Estudios conducidos con la finalidad de identificar los factores que pueden estar asociados con el riesgo de infección por C. parvum en el ganado bovino, revelan una asociación positiva entre el número de animales del rebaño y el riesgo de infección. éste es mayor, en aquellas explotaciones ganaderas con alta carga animal, donde el hacinamiento favorece la transmisión del parásito. Un rebaño numeroso, contaría con mayor número de becerros, los cuales, son particularmente susceptibles a la infección. Además, podría suceder, que las instalaciones y los pastizales permanezcan ocupados por más tiempo, favoreciendo la continua acumulación de ooquistes y contribuyendo a incrementar la contaminación del ambiente.
b) Edad de los animales:
Los becerros neonatos son en particular susceptibles a la infección por C. parvum, y si bien, el parásito ha sido observado a partir de los 2 días de nacido, diversos autores coinciden en señalar que la mayor prevalencia ocurre alrededor de las dos semanas de edad, período en el cual son más frecuentes las manifestaciones clínicas. Estos datos sugieren que los becerros se infectan en los primeros días de vida, por lo tanto, las medidas emprendidas para reducir la morbilidad y la difusión de C. parvum, deberían ser dirigidas directamente hacia este grupo de alto riesgo. Al considerar la presencia del parásito en animales mayores de un mes, las tasas de excreción de ooquistes disminuyen sensiblemente. C. parvum, también ha sido descrita en becerros de mayor edad e incluso en bovinos adultos, en los que generalmente cursa de forma subclínica y con bajos niveles de infección. Sin embargo, se han reportado altas prevalencias y excreción de hasta 1,8 x104 ooquistes por gramo de heces en vacas aparentemente sanas [30], por lo que no se desestima el papel potencial de los bovinos adultos como reservorios de esta especie.
c) Condiciones higiénico sanitarias y sistemas de manejo:
Debido a que la criptosporidiosis es una enfermedad de los becerros, el período neonatal resulta el más crítico para la exposición, por ello, las condiciones higiénico sanitarias de las áreas frecuentadas por los animales recién nacidos, pueden afectar el riesgo de infección. El lavado de las instalaciones parece ser el método más efectivo para controlar la contaminación por C. parvum, pero debido a que los ooquistes se excretan esporulados, resulta difícil, sino imposible, liberar el ambiente de dichas formas infectivas. Sin embargo, medidas adecuadas de higiene ayudarían a reducir la carga ambiental de este y otros patógenos, los cuales, pueden exacerbar la enfermedad clínica. Sistemas de manejo que favorezcan el contacto entre becerros, también están asociados con el riesgo de infección, ya que, se incrementaría la probabilidad de la transmisión del parásito entre animales infectados y susceptibles. Igualmente, esta probabilidad aumenta en las explotaciones ganaderas que cuentan con instalaciones de maternidad colectivas para el alojamiento de vacas y en aquellas donde los becerros son amamantados por las madres. Por el contrario, en la alimentación manual, se elimina el contacto entre las vacas y sus becerros, disminuyendo el tiempo de permanencia en estas áreas y reduciendo así, el riesgo de transmisión de la infección.
En un estudio, se plantea que la exposición inicial ocurre en los potreros de parición, como consecuencia de la eliminación fecal de ooquistes por vacas periparturientas, especialmente en el período de parto. En otro, se considera que dichos animales no representan la principal fuente de criptosporidios. No obstante, existen datos que sugieren que los bovinos adultos asintomáticos, pueden desempeñar un rol importante en la epidemiología de la criptosporidiosis en becerros. Los ooquistes eliminados por las madres contaminan las ubres, así como, la cama, bebederos y alimento.
Tanto la presencia como el número de otras especies de animales de explotación pecuaria, también están asociadas con la infección en los bovinos.
d) Papel del calostro:
Debido a que los becerros usualmente se infectan con criptosporidios al inicio del período neonatal, se ha examinado la capacidad de las inmunoglobulinas específicas vía calostro materno, para proporcionar protección contra la infección. La administración temprana de calostro bovino hiper-inmune preparado contra C. parvum, disminuye significativamente el período patente, el de excreción de ooquistes y el tiempo de duración de la diarrea en becerros neonatos desafiados con ooquistes, en relación a los animales controles que recibieron calostro normal. En su defecto, la alimentación de los animales recién nacidos con calostro de vacas inmunizadas pero no hiper-inmunes, no tuvo efecto protector. Como el calostro utilizado en dicho estudio, fue conservado a -20ºC, los autores señalan desconocer el efecto que la congelación pudo haber ejercido sobre otros factores mediadores de la inmunidad, presentes en el calostro. Igualmente se ha reportado que en los becerros recién nacidos alimentados con calostro fresco, se reduce significativamente el riego de infección con C. parvum cuando se compara con el uso de calostro fermentado o congelado 19.
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Datos de los autores:
Machado YT*, López RP**, Héctor Z. Serrano Pérez***.
*Lic. En Ciencias Farmacéuticas. MSc. Parasitología
** Dr. Medicina Veterinaria. MSc. Parasitología
*** Dr. Medicina Veterinaria. MSc Medicina Preventiva
Todos los autores pertenecen al Centro de Bioactivos Químicos. Universidad Central "Marta Abreu" de Las Villas. Santa Clara, Villa Clara. Cuba.
Email:
Autor:
Yanetsy Machado Tugores
Raymond Ariel López Pineda
Héctor Zoilo Serrano Pérez
*Departamento de Parasitología, Centro de Bioactivos Químicos, Universidad Central "Marta Abreu" de Las Villas. Santa Clara, Villa Clara. Cuba.
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