El trastorno de identidad de género no es lo mismo que homosexualidad el género es el conjunto de prácticas, símbolos, representaciones, normas y valores sociales que las sociedades elaboran a partir de la diferencia sexual anátomo-fisiológica, y que dan sentido a la satisfacción de los impulsos sexuales, a la reproducción y en general al relacionamiento entre las personas. (Rubin, 1996; De Barbieri, 1992). Al mismo tiempo el sistema de género define atributos, formas de relación, especialización, valores, jerarquías, y espacios en que organiza a los individuos según asignatura de género. (Lagarde, 1994).
Así la identidad es el sistema unitario de representaciones de sí, elaboradas a lo largo de la vida de las personas, a través de las cuales se reconocen a sí mismas y son reconocidas por los demás como individuos particulares y miembros de categorías sociales distintivas. (Lagarde, 1992). Por lo que una de las dimensiones principales de la identidad es el género.
Junto con la identidad de género, es necesario distinguir la identidad u orientación sexual, que se refiere a la preferencia del sexo que debe poseer el/la compañero/a sexual, lo que da pie a diversas orientaciones como heterosexual, bisexual, homosexual.
La identidad de género resulta de un proceso de socialización donde los sujetos no nacen miembros de una sociedad, sino con una predisposición hacia la sociabilidad para luego ser miembros. El punto de partida de este proceso lo constituye la internalización, a través de la aprehensión e interpretación de un acontecimiento objetivo en cuanto expresa significado, en cuanto es una manifestación de los procesos subjetivos de otros que se vuelvan subjetivamente significativos. (Berger y Luckman, 1968).
La identidad de género se adquiere en este proceso de socialización, la distinción sexo/género sugiere que existan características, necesidades y posibilidades dentro del potencial humano que están conscientes e inconscientemente suprimidas, reprimidas y canalizadas en el proceso de producir hombres y mujeres (Kaufman, 1995). Así mismo, dicho proceso es paulatino y transcurre ligado con el ciclo vital de los individuos. El aprendizaje de género es muy temprano, lo vemos ya en la primera infancia. Los infantes van adquiriendo los estereotipos sociales genéricos conforme van construyendo su noción de mundo y de sí mismos. Involucra, además, a la totalidad del medio social en que se encuentran insertos. El infante aprende el género a través de imágenes primero, viendo, por ejemplo, las relaciones de sus padres y sus hermanos y otras personas. (Raguz, 1995).
Antecedentes
La transexualidad no es un fenómeno actual, existe desde muy antiguo y en diferentes culturas. El término transexual empieza a utilizarse en 1940 para denominar a los individuos que desean vivir de forma permanente como miembros del sexo opuesto y que quieren someterse a la cirugía de reasignación de sexo, existiendo pues una incongruencia entre el sexo con el que nacieron y el sexo al que se siente pertenecer. El sentimiento de pertenecer a un determinado sexo biológica y psicológicamente se llama identidad de sexo o de género.
Harry Benjamin, endocrinólogo estadounidense, recopila en su libro The
transsexual phenomenon (1966) observaciones sobre la transexualidad y los resultados de las intervenciones médicas. En 1973 se propone el término de síndrome de disforia de género, que incluye al transexualismo pero también a otros trastornos de identidad de género. Disforia de género es el término utilizado para designar a la insatisfacción resultante del conflicto entre la identidad de género y el sexo asignado. En 1980 aparece el transexualismo como diagnóstico en el DSMIII, en una siguiente revisión de este manual, el DSMIV de 1994, el término transexualismo es abandonado, y en su lugar se usa el término trastorno de identidad de género (TIG) para designar a aquellos sujetos que muestran una fuerte identificación con el género contrario e insatisfacción constante con su sexo anatómico. El ICD10 señala cinco formas diferentes de trastorno de identidad de género, y el término transexualismo vuelve a usarse para designar a una de ellas. En 1979 se constituye la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), aprobando unas Directrices Asistenciales (DA) que se revisan periódicamente y sirven de guía asistencial para los trastorno de identidad de género (Levine et al, 1998).
Sintomatología
Existe una Identificación fuerte y persistente de cruce de géneros, hay malestar persistente con su sexo, o sentido de impropiedad de los roles de género de ese sexo y preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias o la creencia de que nació con el sexo equivocado.
Es importante aclarar que las sensaciones no sean causadas por una condición intersexual física.
Hay angustia clínicamente significativa, deterioro en el funcionamiento.
Algunas pruebas sugieren que la identidad de género se confirma entre los 18 meses y los tres años de edad (Ehrhardt y Meyer-Bahlburg, 1981) y queda más o menos fija después de esto. Sin embargo estudios más recientes sugieren que hay factores biológicos preexistentes que ya han tenido su repercusión para entonces. Podemos decir con seguridad que las causas de identidad de género equivocada todavía son un misterio.
Es comun la precencia de conductas tales como vestirse como si fueran del sexo opuesto y muestran hábitos característicos de este
En los niños con trastorno de identidad de género, comúnmente tienen desagrado por sus propios genitales, presentan conductas de aislamiento y suelen ser rechazados por sus compañeros.
Tiene fantasías de que al crecer cambiaran al sexo opuesto, sufren de depresión y ansiedad. Dicen que desean pertenecer al sexo opuesto
Tipos
El trastorno de identidad de género se define como incongruencia entre el fenotipo físico y la identidad del género, es decir, la identificación del uno mismo como hombre o mujer. La experiencia de esta incongruencia se llama disforia de género.
La forma más extrema, en la cual los individuos necesitan adaptar su fenotipo con hormonas y cirugía para hacerla congruente con su identidad de género, se llama Transexualismo. Estos individuos que experimentan esta condición se denominan como personas trans, es decir, hombres trans de mujer a hombre y mujeres trans de hombre a mujer.
Actualmente se diferencian principalmente dos tipos, el trastorno de identidad de género en niños y el trastorno de identidad de género en adultos.
Causas
Las primeras investigaciones sugieren que como en el caso de la orientación sexual, los niveles ligeramente elevados de testosterona o de estrógenos en ciertos períodos críticos del desarrollo podrían masculinizar un feto femenino o feminizar uno masculino.
Aún no se ha descrito ninguna alteración del sexo genético y el cariotipo es el que corresponde al sexo biológico. Así, el origen de los TIG ha sido objeto de diversas teorías. Sabemos que existe un gen responsable de que la gónada indiferenciada se convierta en un testículo (si está presente) o en un ovario (si está ausente) (Migeon & Wisniewski, 1998). Se han demostrado diferencias en ciertas estructuras cerebrales entre personas de diferente orientación sexual.
El transexualismo se puede considerar como una condición del desarrollo neuronal del cerebro. Se han encontrado varios núcleos sexuales dimorfos en el área hipotalámica del cerebro (Allen y Gorski, 1990; Swaab y otros., 2001). De interés particular está el núcleo límbico sexual dimorfo denominado subdivisión central del núcleo de la cama de la estría terminal (BSTc) que aparece completamente desarrollado en el cerebro humano en la edad adulta temprana. Este núcleo también se ha visto que es encontrado para ser sexual dimorfo en otras especies mamíferas y aviares (Molinero y Vician, 1989;
Grossmann y Jurkevich, 2002). En los hombres el volumen de este núcleo es casi dos veces más grande que en mujeres y el número de neuronas es casi el doble (Zhou y otros., 1995; Kruijver y otros., 2000; Chungkin y otros., 2002).
Un estudio reciente en hipotálamo de seis transexuales de hombre a mujer demostró que el núcleo basal de la estría terminal (BST) era significativamente más pequeño que el de hombres hetero y homosexuales (Zhou et al, 1995). La transexualidad podría originarse durante la etapa fetal: Una alteración hace que el cerebro se impregne hormonalmente con una sexualidad distinta a la genital (Migeon & Wisniewski, 1998). Así, los TIG podrían desarrollarse como resultado de una interacción alterada entre factores genéticos, el desarrollo cerebral y la acción de las hormonas sexuales. Pero además, diversas influencias ambientales en periodos críticos del desarrollo, como el embarazo, la infancia o la pubertad, pueden influenciar la conducta y la orientación sexual.
El estudio como el de Kruijver y otros colaboradores, indica que en el caso de transexualismo este núcleo tiene una estructura sexo-invertida. Esto significa que en el caso de las mujeres trans (n=7), una vez estudiados el tamaño de este núcleo y su número de neuronas, se encontraban en el mismo rango que en los controles femeninos (n=13) y, por lo tanto, mujeres en la población general. En el único cerebro disponible de un hombre trans el volumen y la estructura de este núcleo se encontraban en el rango de los controles masculinos (n=21) y, por lo tanto, los hombres en la población general.
Se presume que el BSTc varón-like estará presente en hombres trans también. Estos resultados eran independientes de la orientación sexual y del uso de hormonas sexuales exógenas. En todos los 42 cerebros humanos recogidos para este estudio, se encontró que el BSTc tiene una estructura concordante con la identificación psicológica como varón o hembra. Se deduce que el BSTc es una pieza importante del circuito neuronal sexual, y que está implicado en el desarrollo de la identidad del género
(Kruijver y otros., 2000).
El estrés prenatal, la relación maternofilial de las primeras etapas de la vida, influencias familiares o abusos sexuales durante la infancia o la pubertad, pueden determinar la conducta sexual adulta (Cohen & Gooren, 1999). Por tanto, bastantes datos apoyan que la orientación e identidad sexual pueden tener un sustrato biológico (genético, cerebral, hormonal) sobre el que inciden determinadas influencias ambientales sociales y familiares durante los llamados "periodos sensibles" de la vida para conformar la orientación e identidad sexual definitiva del adulto.
La diferenciación sexual del cerebro de los mamíferos comienza durante el desarrollo fetal y continúa después del nacimiento (Kawata, 1995; Swaab y otros., 2001). Se presume que en seres humanos, en común con el resto de los mamíferos estudiados, las hormonas influencian perceptiblemente este desarrollo dimorfo aunque, actualmente, el mecanismo exacto no se conoce completamente. También se postula que estos efectos hormonales ocurren en varios períodos críticos del desarrollo de la diferenciación sexual del cerebro durante el cual la identidad del género se establece, inicialmente durante el período fetal, alrededor de la época del nacimiento; y también postnatalmente.
Aquellos factores que pueden contribuir a un ambiente hormonal alterado en el cerebro en los momentos críticos de su desarrollo temprano pueden ser influencias genéticas (Landen, 1999; Coolidge y otros, 2002) y/o medicación, influencias ambientales (Diamond y otros., 1996; Whitten y otros., 2002), stress o trauma de la madre durante el embarazo (Ward y otros., 2002; Swaab y otros., 2002).
Factores causales
Dos variables demográficas familiares que han sido estudiadas en hombres homosexuales y que han resultado robustas son la ratio de sexo entre los hermanos y el orden de nacimiento. Tanto los hombres homosexuales con género disfórico como los chicos con trastorno de identidad de género tienen un mayor número de hermanos que de hermanas. Además, en consistencia con los descubrimientos en hombres homosexuales con género disfórico o no, los niños con trastorno de identidad de género tienen un nacimiento más tardío en el orden familiar.
Basándose en los altos niveles de psicopatología internalizada observada en niños con trastorno de identidad de género, algunos estudios han propuesto la inhibición y la reacción al estrés como factores constitucionales que hacen a estos niños más vulnerables.
El sexo engendrado y asignado sigue siendo la variable más importante a la hora de determinar la identidad de género de un individuo a pesar de los descubrimientos anómalos de individuos con déficit de 5 reductasa que giran su presunta identidad de género hacia la masculinización de sus hábitos durante la pubertad. La preferencia paterna por una hija o un hijo puede afectar la evolución del niño y su valoración dentro de la familia. Existen pruebas de que el deseo materno por una hija crece cuando los hermanos mayores son chicos. Aunque el deseo en sí mismo no es suficiente para influenciar el desarrollo del trastorno de identidad de género, la evidencia clínica sugiere que, para algunas madres de hijos con trastorno de identidad de género , su incapacidad para elaborar el desacuerdo que les produce el no tener una hija, deriva en una en dificultades a la hora de relacionarse con su hijo.
Consecuencias psicológicas
La sensación de estar en el cuerpo del sexo o género "equivocado" debe durar al menos dos años para hacer el diagnóstico. La historia clínica y una evaluación psiquiátrica pueden confirmar el deseo constante de la persona de pertenecer al sexo opuesto. La elección del compañero puede ser del mismo sexo o del sexo opuesto.
Esta sensación de estar en el cuerpo equivocado provoca inseguridad y esta a su vez provoca una disminución considerable en la auto estima, genera sentimientos de rabia, frustración, fracaso y desesperanza, así como dificultades en el afrontamiento y adaptación social.
Dado que algunos padres, desde la infancia desaprueban cualquier conducta propias del sexo opuesto que presenta los niños, puede generar en estos sentimientos de culpa o temor a que se le reproche por estas conductas, en el caso de los adolescentes, cuando estos deciden comunicarles a sus familiares sus familiares sus preferencias o deseos de camiar al sexo opuesto generalmente las reacciones que se presentan son la de negación, desaprobación o rechazo hacia el hijo o familiar con trastorno de identidad de genero. En algunos casos los familiares llegan a confundir el trastorno de identidad de genero con la homosexualidad, siendo capaces de admitir esto ultimo pero no el trastorno de identidad de genero mientras que en otros casos son llevados al medico para recibir tratamientos hormonales que acentúen las características fisiológicas del propio sexo biológico o son llevados al psiquiatra con la intención que le haga cambiar su convicción. Este rechazo provoca en el adolescente mayor vulnerabilidad a otros aspectos emocionales.
Si la persona con trastorno de identidad de género tiene rasgos de personalidad de timidez o introversión, pasan antes del cambio periodos de vida social aislados o con pocos amigos, este aislamiento conduce eventualmente al malestar y a una disminución considerable de la autoestima.
El rechazo y la burla de sus pares en la adolescencia producen frecuentemente repercusiones emocionales que se suelen apreciar através de conductas negativas prevaleciendo sentimientos de irritabilidad, malhumor y hostilidad. En algunos casos este rechazo provocara que la persona con trastorno de identidad de genero intentaran asumir los roles propios de su genero biologico resultando estos infructuosos y temporales.
Tratamiento
La psicoterapia no es un requisito absolutamente necesario para el proceso terapéutico, y dependerá de las necesidades individuales, estableciéndose objetivos y duración. Se debe tratar al paciente de una forma global, prestando interés a todos los aspectos, no sólo al problema de identidad de género. La psicoterapia no intenta curar el TIG sino ayudar a la persona a sentirse mejor con su identidad y a enfrentar otros problemas distintos, aclarando y aliviando conflictos. La psicoterapia está indicada en personas confusas acerca de su identidad de género, o en las que el deseo de la cirugía de reasignación es secundario a otros problemas y candidatos a la cirugía de reasignación de sexo, para superar la ansiedad sobre su futuro o para ayudarles a adaptarse a su nueva situación.
Hay actividades que ayudan al paciente a encontrarse mejor que pueden ir realizando durante la psicoterapia, como vestirse con ropa interior discreta del sexo contrario o unisex, depilación eléctrica de la barba, vivir periodos o actividades en el sexo opuesto, etc.
En la actualidad la decisión más común es la modificación física de la anatomía para que sea consistente con la identidad por medio de la cirugía de reasignación de sexo. Recientemente los tratamientos psicosociales se han probado en unos cuantos casos para modificar de manera directa la identidad de género equivocada.
La cirugía y la terapia de reemplazo hormonal ha sido el tratamiento estándar para muchos individuos intersexuales (hermafroditas) que nacieron con características físicas de ambos sexos. Fausto-Sterling sugirió que hay cinco sexos: hombre; mujeres; "herms" o hermafroditas o personas que nacieron tanto con testículos como con ovarios; "merms" anatómicamente son más hombres que mujeres pero poseen algunos aspectos de los genitales femeninos; y "ferms" tienen ovarios pero poseen algún aspecto de los genitales masculinos. Fausto-Sterling (2000b) y otros han observado que individuos de este grupo a menudo están insatisfechos con la cirugía.
Los profesionales en la salud tienen que examinar la naturaleza precisa de la condición sexual y considerara la cirugía como ultimo recurso, y solo cuando están seguros de que la condición particular condicionara a una identidad de genero psicológica especifica.
La experiencia de la vida real (EVR) es la adopción plena del rol del nuevo género en la vida cotidiana. Las manifestaciones del nuevo género pueden traer consecuencias personales y sociales inmediatas y profundas, con implicaciones familiares, vocacionales, interpersonales, educativas, económicas y jurídicas. Puede ser un factor de discriminación laboral, de divorcio y de restricción o pérdida del derecho a visitar a sus hijos. Aunque puedan diferir mucho a como se las imagine, el psicoterapeuta debe prever estas consecuencias, que deben ser enfrentadas para tener éxito en el nuevo rol. Para evaluar la calidad de la EVR de una persona en el género sentido, los clínicos deben examinar las siguientes capacidades, conserva el empleo a tiempo parcial o completo, que sigue estudiando, si participa en alguna actividad voluntaria de la comunidad, si lleva a cabo una combinación de los puntos anteriores, si obtiene un nombre (legal) adecuado a su identidad de género y si se le proporciona documentación de personas ajenas al psicoterapeuta que acreditan que el paciente funciona según el rol del género sentido
La experiencia de la vida real frente al test de la vida real. La EVR es una fase del proceso terapéutico y no debe tomarse como un método diagnóstico; éste ya fue hecho antes, aunque siempre cabe la posibilidad de modificarse. Es el propio interesado quien decide cómo y cuando comenzar esta fase terapéutica. La EVR pone a prueba el nivel de decisión personal, la capacidad de actuar en el género sentido y la armonía de los apoyos sociales, económicos y psicológicos. Ayuda a la toma de decisiones, si se tiene éxito dará confianza para emprender nuevos objetivos.
La eliminación del vello facial y corporal en transexuales de hombre a mujer. El tratamiento hormonal no erradica por completo el vello facial. Esto se consigue por la electrólisis, que es un método seguro, con algunas molestias y rara vez cambios de pigmentación, cicatrices y foliculitis, y habitualmente lento que puede ser en promedio de hasta 2 años que facilita a menudo la EVR, no precisa autorización médica. La depilación por láser es una técnica nueva alternativa, pero la experiencia es aún limitada.
Los TIG en niños y adolescentes son entidades muy complejas, asociadas con intenso malestar a insatisfacción. El resultado de estos cuadros es variable a incierto, pero al final sólo unos pocos serán transexuales. El psicoterapeuta debe ser experto en psicopatología del desarrollo de niños y adolescentes, y reconocer y aceptar el problema de identidad de género. Problemas emocionales y de comportamiento pueden relacionarse con conflictos familiares, que deben evaluarse. En estos casos la fase diagnóstica puede alargarse y el tratamiento debe orientarse a resolver otros cuadros que puedan producir malestar. El niño y su familia necesitarán apoyo para afrontar decisiones sociales difíciles. Por la gran variabilidad de resultados y la rapidez con que puede cambiar la identidad de género en adolescentes, se recomienda retrasar al máximo cualquier intervención física, que pueden ser Intervención totalmente reversible como el uso de análogos de LHRH o de medroxiprogesterona para suprimir la producción de estrógenos o testosterona y por tanto frenar los cambios físicos de la pubertad, intervención parcialmente irreversible como el uso de hormonas para masculinizar o feminizar. Algunos cambios sufridos precisarían de tratamiento quirúrgico para ser revertidos o intervenciones irreversibles como el procedimiento quirúrgico.
El paso de un escalón a otro se hará de forma gradual, y sólo cuando la familia y el paciente hayan tenido tiempo para asimilar los efectos de estas intervenciones. No se debe empezar el tratamiento con análogos de LHRH antes del estadio II de Tanner para que el adolescente experimente el comienzo de la pubertad en su sexo biológico. Con esta actitud se ganará tiempo para seguir explorando la identidad de género del sujeto y otros aspectos del desarrollo en la psicoterapia, y resultará más fácil luego el paso al sexo opuesto si todo sigue adelante. Antes de administrar análogos LHRH debe cumplirse lo siguiente, durante la infancia el adolescente debe haber demostrado un intenso patrón de identidad en el sexo opuesto, y una aversión al rol social esperado para su género, que al iniciar la pubertad aumenta mucho el malestar con su género y sexo, y que la familia acepta y participa en la terapia.
Entonces se podrá pasar al segundo escalón a partir de los 16 años y con el consentimiento de los padres. Es un criterio de elegibilidad para el tratamiento hormonal la estrecha colaboración durante al menos 6 meses con el psicoterapeuta, quien hará un seguimiento además durante las fases de experiencia de la vida real y de tratamiento hormonal. No se deberá realizar ninguna intervención quirúrgica antes de la edad adulta (18 años), ni tampoco sin experiencia previa en la vida real en el rol del género sentido durante al menos dos años.
Aunque existe una variedad de aproximaciones terapéuticas, y debido a la rareza relativa del trastorno de identidad de género, no existen evaluaciones controladas de las intervenciones que se llevan a cabo con este tipo de trastorno. Las intervenciones con el niño y sus padres pueden reducir la identificación con el género opuesto y, además, se ha demostrado que cuanto más se involucran las figuras paternas en el tratamiento mayor es la pérdida de conductas del sexo opuesto.
Se parte del consenso de una aproximación ecléctica que combine la desaprobación de las conductas del género opuesto junto con la promoción de oportunidades para desarrollar tanto habilidades del mismo sexo y como amistades. Esto puede requerir más tiempo con el padre, concretar los días para jugar con amigos del mismo sexo o favorecer la participación en grupos estructurados de coetáneos del mismo sexo. En niños pequeños, el trabajo debe estar dirigido principalmente a que los padres les ayuden a entender su sensibilidad para afrontar y comprender el valor como chico o chica, y hasta qué punto la familia está reforzando la preocupación del niño sobre su propia identidad de género. Para algunas familias, es necesario un trabajo más intensivo al nivel de pareja, el entorno familiar o individual.
En el caso de niños más mayores con trastorno de identidad de género, la terapia individual está indicada para tratar con el uso inflexible de las conductas y fantasías propias del sexo opuesto, el evitar o negar el malestar, y la rabia, así como la baja autoestima que puede reflejar el rechazo familiar o social. También puede ser útil la intervención en grupos de padres, ya que parece reducir el estigma y el aislamiento social que muchos padres sienten.
La investigación sobre el tratamiento de adolescentes con trastorno de identidad de género es muy escasa y no se ha encontrado que las terapias individuales con éstos adolescentes sean efectivas para modificar de manera significativa sus sentimientos de cruce de género. Si es cierto que éstos adolescentes necesitan ayuda relacionada con la depresión, otros trastornos psiquiátricos y las dificultades sociales. La mayoría continúan sintiéndose aislados socialmente a causa de su identificación con el género opuesto lo que interfiere en su participación en las actividades socio sexual normal durante la adolescencia.
Autor:
Aburto Nájera Laura Patricia
Liberato Bello Maricruz
Sánchez Herrera Elizabeth
Torres Rodríguez Marco Antonio
Universidad Chapultepec
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