Caracterización socio-psicológica de pacientes con ictus isquémicos (página 2)

Tabla 2. Distribución del estado cognitivo, la escolaridad y el promedio de edad.

Se puede apreciar en la tabla anterior la correspondencia que existe entre la edad y el deterioro cognitivo. Observamos que a medida que aumentan los años de vida aumentan así mismo los déficits cognitivos. Se demostró en investigaciones españolas que los pacientes con mayor edad obtienen un peor rendimiento en las escalas cognitivas. La edad avanzada pude ser un factor de mal pronóstico en la recuperación de las funciones cognitivas. (8)

También se asegura que a mayor edad se disminuye el rendimiento cognitivo, siendo la misma un factor de riesgo en la recuperación de los procesos cognitivos, sobre todo las funciones ejecutivas, atención, procesos de denominación, memoria y aprendizaje. (8)

Además, queremos señalar, como se puede observar también en la tabla, la proporcionalidad que existe en los niveles de enseñanza y la edad. El grupo que más años de educación presenta, corresponde a los pacientes con menos edad de la muestra estudiada; mientras que el grupo de menos años de escolarización corresponde a aquellos pacientes que poseen más edad en la muestra estudiada.

Creemos que este dato está determinado por los cambios sociales que se han establecidos en nuestro país durante todo el proceso revolucionario. Antes de 1959 las personas atravesaban más dificultades para tener acceso a los diferentes niveles y tipos de enseñanza. A medida que ha avanzado la Revolución estos obstáculos han ido desapareciendo y las aperturas a la enseñanza han sido mayores.

En investigaciones españolas se observa una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos formados por el nivel educativo, medidos por años de escolarización. El de los pacientes con menor nivel educativo, obtienen un peor rendimiento en dicho test que los que tienen mayor nivel educativo. (8)

Por tal motivo vemos como la ejecución satisfactoria de los problemas planteados en el instrumento empleado, está mediada por la escolarización de los pacientes unido a la afectación neurológica existente. Nos obliga, entonces, a tener en cuenta el condicionamiento social que tienen los procesos psicológicos superiores a la hora de elaborar instrumentos para su evaluación. Es imprescindible tener en cuenta el contexto donde se aplique y las características educacionales que pueden mediar los resultados.

Este resultado nos indica que el deterioro cognitivo en la muestra, está asociado con la edad y con los niveles bajos de enseñanza.

Tabla 3. Distribución del estado cognitivo y el hemisferio cerebral dañado.

Como se aprecia en la tabla anterior, el hemisferio cerebral más afectado es el derecho. El 61.5% % de los pacientes afectados en este hemisferio recibió un diagnóstico de "normal". Mientras que solo el 37.5% de los pacientes afectados en el hemisferio izquierdo recibieron una puntuación en el rango de "normal"; predominando en este hemisferio el diagnóstico de "depresión o demencia comenzante" para un 62.5% del total de los pacientes afectados en esta zona cerebral contra, un 23.1% de los pacientes afectados en el hemisferio derecho.

Consideramos que la lateralización de los procesos cognitivos puede influir en un mejor o peor rendimiento cognitivo. Se ha demostrado que en el hemisferio cerebral izquierdo se encuentran la mayoría de las zonas corticales asociadas a las funciones psicológicas superiores (6), por lo tanto, la escasa afectación en la muestra de este hemisferio, es decir, el predominio del daño neurológico en el hemisferio derecho, posibilita que la muestra en general obtenga una ejecución satisfactoria en los problemas planteados por el instrumento aplicado.

Podríamos presuponer, además, que la afectación en el lado izquierdo posibilite la presencia de la "depresión o demencia comenzante" en los pacientes estudiados, ya que se ha demostrado que cuando hay alteraciones en la zona frontal izquierda, puede surgir la depresión en aquellas personas afectadas. (6)

Consideramos que el predominio de afectaciones en el hemisferio derecho es indicador de un deterioro cognitivo leve o moderado en la muestra.

Tabla 4. Distribución del estado cognitivo y el tipo de ictus isquémico.

Como se puede observar en la tabla anterior, los resultados obtenidos en el test Minimental, que evalúa las funciones cognitivas globales, no se diferencian grandemente en los tipos de ictus isquémicos presentes en la muestra estudiada. Al parecer, según este resultado, la etiología del ictus no determina el grado de afectación cognitiva que puedan tener los pacientes.

Otras investigaciones similares a la nuestra, afirman que el tipo de ictus isquémico, clasificado según la etiología del mismo, no influye por sí solo en el deterioro cognitivo. (8) (9) (12)

Los resultados arrojados, en los pacientes del Hospital Universitario de Gerona, España, demuestran que no existen diferencias significativas en cuanto al tipo de ictus isquémico y el deterioro cognitivo presente en los pacientes estudiados. (7)

Como ya se ha mencionado, el deterioro cognitivo está determinado por las variables de localización del evento neurológico, la magnitud o alcance del mismo, unido a la edad, más que por la etiología del ictus isquémico

Tabla 5. Distribución de las funciones cognitivas afectadas.

Como se aprecia en la tabla la función cognitiva más afectada fue la "Orientación", reportándose la mayor alteración en la orientación temporal; sobre todo en las respuestas a las preguntas "¿Cuál es la fecha de hoy?", en un 53.8%; y la orientación espacial, "¿En qué piso estamos?", en un 38.5%.

Se ha reportado que más de 50% de los pacientes que se encuentran ingresados en unidades de cuidados intensivos sufren desorientación témporoespacial debido, en múltiples ocasiones, por las características estructurales de las salas antes mencionadas. (9)

Aunque la desorientación puede estar provocada por la falta de oxígeno al cerebro, es decir la hipoxia cerebral que acontece en estos eventos isquémicos, también depende de la localización estructural del evento, ya que se ha visto en los casos donde hay mayor compromiso frontotemporoparietal, que acontecen mayores alteraciones en la esfera ejecutiva y de asociación de ideas, así como del pensamiento abstracto.

De los 13 pacientes con afectaciones en el hemisferio cerebral derecho, 8 presentaron alterada la función de "Orientación", para un 61,5%. De ellos 2 corresponden al sexo femenino y 6 al sexo masculino. Mientras que en el hemisferio izquierdo 5 pacientes presentaron afectación en esta función, 3 hombres y 2 mujeres.

La "Atención y el Cálculo" es la otra función cognitiva que más afectación presenta en la muestra estudiada. El defecto mayor se produce a partir de la segunda operación de cálculo, es decir, en la sustracción de los dígitos 86 y 7; siendo una deficiencia en el 70% de los pacientes que presentaron alteraciones en esta función cognitiva.

El proceso matemático del cálculo es un indicador de deterioro cognitivo o déficit cognitivo que puede ser originado por la presencia de afecciones neurológicas directas. En los pacientes evaluados en el Hospital universitario de Gerona, se obtuvo que el 75% de la muestra estudiada presentara niveles bajos en la resolución de las operaciones matemáticas. (7)

Queremos señalar que el número mayor de pacientes que presentó deficiencias en este apartado posee como nivel de enseñanza primario, lo cual puede estar incidiendo en la pobre ejecución satisfactoria en la resolución de los problemas planteados; si se tiene en cuenta que se ha demostrado que a mayor nivel educativo mejor respuesta. (10) Estaríamos en presencia nuevamente de la disyuntiva de si los procesos cognitivos están dañados por el efecto neurológico del ictus o por los niveles bajos de exposición a la enseñanza.

Con esta función cognitiva afectada, se encuentran 6 pacientes con localización del evento en el hemisferio derecho, 5 hombres y 1 mujer. Esto representa el 46,1%. Y en el hemisferio izquierdo, 4 pacientes presentaron alteración en esta función, 3 hombres y 1 mujer.

Aunque la literatura describe que cuando hay daño en el hemisferio cerebral izquierdo, en lóbulo frontal, sobre todo, el daño en los procesos del pensamiento y cálculo es muy evidente. (6), en nuestro estudio los resultados obtenidos hasta el momento arrojan que los pacientes poseen afectaciones en los diferentes tipos de hemisferios. Habría que identificar entonces, los lóbulos que pudieron estar comprometidos en el accidente cerebrovascular y la magnitud del mismo.

En un tercer orden de alteración aparece la "Memoria de evocación", donde la palabra más olvidada fue la segunda, "carro", para un 75%. El hecho de que haya sido esta la palabra más olvidada puede estar relacionada o las teorías cognitivas que afirman que existe una tendencia a recordar los primeros y últimos fenómenos más que los intermedios. (15) Mientras que con un 62.5% aparece la palabra "dedo", como la más olvidada.

Otra de las teorías que sustenta las dificultades en memoria es la que hace alusión a la edad etaria en cuestión. Se afirma que con el transcurso de los años es la memoria el proceso cognitivo que más se afecta y así mismo es el síntoma o la queja por excelencia que refieren los adultos mayores. También es un indicador de la ocurrencia de enfermedades neurológicas como las Demencias. (7)

En relación a la memoria de evocación y los hemisferios cerebrales, en nuestra muestra se encuentran 5 pacientes con la localización del daño en el hemisferio derecho, 4 hombres y una mujer, para un 38,5%. Mientras que 3 pacientes pertenecen al hemisferio izquierdo, 2 mujeres y un hombre, para un 37,5%.

Con una puntuación idéntica se encuentra la función de "Praxis", esta evaluada a través de la ejecución de una figura geométrica compuesta por dos pentágonos. La alteración en esta función puede estar dañada por la pérdida de la fuerza muscular en los miembros superiores de los pacientes, como consecuencia del accidente isquémico, pero también puede estar determinada por alteraciones en los analizadores visuales.

En el caso de los pacientes que conforman nuestro estudio, sólo 3 pacientes refirieron no ver la figura con claridad por déficits visuales anteriores, lo cual fue confirmado con los familiares que le acompañaban. Mientras que 2 pacientes presentaron apraxia, ellos son capaces de identificar la figura pero en el dibujo realizado por ellos, no fueron capaces de integrarla como un todo.

En cuanto a la localización de esta función en los hemisferios, encontramos que existen 4 pacientes, 2 hombres y 2 mujeres, para un 30,8%, con el hemisferio derecho dañado y en el izquierdo 4 pacientes igualmente, 3 hombres y 1 mujer. Aparecen con un diagnóstico de "normal" 4 pacientes, 2 hombres y una mujer para un 50% y con "depresión o demencia comenzante" 4 pacientes, 3 hombres y una mujer. No se encuentra ningún paciente con diagnóstico de "demencia".

En investigaciones anteriores, donde se empleó este mismo instrumento para evaluar las funciones cognitivas, resultó que la memoria fue la función primera más afectada. Sumándosele la orientación, cálculo, juicio, solución de problemas, comprensión, aprendizaje, acompañadas de las alteraciones de los estados del humor y de la percepción. (7)

Sin embargo, en otras investigaciones se demostró que el lenguaje fue la función cognitiva más dañada. El 60% de los pacientes presentaba afasia, el 20% disartria y el 13% no presentó compromiso del lenguaje. (11) Acompañada esta alteración con deficiencias en las funciones cognitivas de memoria y cálculo, en ese orden respectivamente.

En el caso del "Lenguaje", proceso cognitivo generalmente afectado en los trastornos neurológicos, es necesario decir que los pacientes que debutan con un ictus, en su mayoría, durante las primeras 24 horas de evolución del mismo presentan un lenguaje tropeloso, el cual se va restableciendo o no, en el transcurso del tratamiento y evolución del ictus. Dependiendo fundamentalmente del área que haya sido tomada a consecuencia del evento isquémico.

Durante la fase de aplicación de los instrumentos de evaluación psicológica que se emplearon en esta investigación, sólo 2 pacientes presentaron alteraciones en lenguaje (lenguaje tropeloso). Esta baja incidencia comparado con otros estudios pensamos esté determinada por la superioridad de afectaciones en el hemisferio derecho, ya que el lenguaje está muy relacionado al hemisferio izquierdo. La literatura refiere que las áreas primarias del lenguaje pueden encontrarse en el encéfalo en la superficie lateral del hemisferio izquierdo. Las lesiones en el hemisferio derecho no producen déficit. (6)

Como se ha visto, existe una diferencia según los estudios mencionados, en cuanto a la función cognitiva más dañada. Esta diferencia puede estar avalada por variables como el nivel de escolaridad de los pacientes estudiados, los criterios de inclusión y exclusión tomados en cuenta por los investigadores, los antecedentes patológicos personales anteriores en relación a las enfermedades cerebrovasculares, el lóbulo y hemisferio cerebral afectado y la magnitud del ictus isquémico.

De manera general, las funciones cognitivas más afectadas en los pacientes estudiados son la orientación; la atención y el cálculo; y la memoria de evocación.

Objetivo 4. Los niveles de depresión.

Como hacíamos referencia anteriormente, la depresión constituye el síntoma para algunos, o el trastorno afectivo, para otros, que más resalta en los pacientes que han sufrido un ictus.

Gráfico 9. Distribución de los niveles de depresión en la muestra.

Como se observa en el gráfico anterior, de los 21 pacientes estudiados, 12 no presentaron depresión, para un 57.1% del total, mientras que 8 pacientes presentaron probable depresión para un 38.1% respecto al total y por último solo 1 paciente presentó depresión, lo que equivale al 4.8% del total de la muestra. (Ver Tabla 9. Anexo 7).

En el estudio llevado a cabo en el Hospital Julio Díaz de La Habana, un grupo de neurólogos especialistas en las enfermedades cerebrovasculares, evaluaron la depresión pos-ictus y sus factores determinantes; en el mismo se demostró que el 76% de los pacientes presentaron algún síntoma depresivo, mientras sólo un 30% presentó depresión pos-ictus. (11)

Un resultado similar al nuestro se obtuvo en pacientes españoles, donde durante la fase aguda de hospitalización del ictus no se dieron diferencias estadísticas significativas en la presencia de depresión, ni por el daño neurológico, ni cognitivo, ni por la calidad del soporte social recibido. Aunque el grupo que si desarrolló depresión aguda mostró un incremento de la correlación entre el daño y la depresión desde el momento de la hospitalización hasta el seguimiento. (14)

Además, ocurrió en el Hospital Universitario de Gerona Dr. Josep Trueta, Barcelona, que no se obtuvieron puntuaciones altas en las escala de depresión en la fase aguda del ictus aunque si se comprobó la existencia de síntomas depresivos asociados fundamentalmente al deterioro cognitivo. (13) Una vez más se hace difícil determinar hasta qué punto la depresión es la causa del deterioro cognitivo o viceversa. Ya que en los pacientes del Hospital Julio Díaz la presencia de deterioro cognitivo aumentó 2,6 veces la probabilidad de depresión, y es el factor de mayor peso explicativo de la misma. (14)

Otros estudios exhiben resultados diferentes al nuestro. Por ejemplo, en los pacientes evaluados en la Clínica Universidad de La Sabana, en el aspecto emocional, el 40% de los pacientes presentó trastorno depresivo mayor durante la hospitalización, el 26% otros trastornos psiquiátricos y del comportamiento, y el 20% no presentó alteraciones en esta área. (13)

Como se ha mencionado anteriormente, en este estudio se empleó la escala del Yesavage para evaluar la depresión en la población adulta mayor. Utilizamos la versión de 15 ítems para facilitar las respuestas de los pacientes teniendo en cuenta el estadio agudo de la enfermedad y las facilidades que muestra el test para su aplicación. Veamos cuales fueron los principales ítems seleccionados por la muestra y que avalan la presencia de depresión y probable depresión en el estudio.

Tabla 6. Distribución de los principales ítems del Yesavage seleccionados por los pacientes.

Como se demuestra en la tabla el Ítems 9 (ver Anexo 3), es el de mayor frecuencia en la muestra. En la entrevista semi estructurada pudimos constatar que los pacientes prefieren quedarse en casa por la presencia del temor asociado a la nueva ocurrencia del ataque isquémico en lugares abiertos. Se sienten seguros en casa más que en otros lugares.

También porque refieren no sentirse con la misma vitalidad, expresan que el ataque les deja debilitados. Esto último es una manifestación, desde el punto de vista biológico, frecuente en las personas que transitan con un ictus. Criterios de expertos aseguran que el evento isquémico puede afectar los músculos, ya sea por las hemiplejías o la pérdida del equilibrio homeostático que provocan estos eventos cerebrovasculares.

Otra de las cuestiones por lo que desean permanecer en casa está asociada a la pérdida de la agudeza de los sentidos que permiten la interacción con el medio, como la visión y la audición, fundamentalmente. Se ha demostrado que las capacidades del anciano sufren cierta disminución que varía considerablemente de un individuo a otro, lo que provoca una alteración en recibir y tratar la información. (5)

La vista y el oído, así como el resto de los sentidos sufren déficits con la edad y su consecuencia mayor radica en la pérdida de la velocidad, la declinación de las capacidades de ejecución y dificultades en la coordinación; por tanto ante las tareas difíciles, fatigosas y mantenidas durante mucho tiempo, el anciano mostrará cansancio, agotamiento o incapacidad, lo cual sucede más en las actividades nuevas que en las que le son familiares. (5)

Fundamentalmente estas respuestas están asociadas a las limitaciones físicas que van ocurriendo mientras se produce el proceso de envejecimiento. En la vista, la agudeza y la amplitud del campo visual disminuyen con la edad. No se hace alusión a temores o fobias, desde el punto de vista psicopatológico, que constituyan la causa para preferir quedar en casa antes de salir y hacer cosas nuevas.

Le continúa el Ítems 14 (ver Anexo 4) respecto a este ítem, los pacientes suelen referir que no tienen ánimo para hacer nada, se sienten decaídos. No muestran interés por realizar actividades que les resultan placenteras, por lo que pudiéramos asociar la percepción de pérdida de la energía interna al síntoma de abulia, o disminución de la disposición para la planificación implícita de actividades y apatía, la cual es una manifestación caracterizada por falta de respuestas a estímulos afectivos positivos o negativos. (5)

Este aspecto debe ser evaluado con mucha cautela, ya que el mismo evento cerebrovascular, y más en su fase aguda, puede provocar este tipo de sensaciones, sin estar asociadas las mismas, específicamente, a un estado depresivo. Cinco de los nueve elementos del DSM–IV para un trastorno mayor del estado del ánimo (fatiga o pérdida de energía, pérdida de peso y/o apetito, insomnio, cambios psicomotores y dificultad para concentrarse) son somáticos en su naturaleza y pueden reflejar, además de una alteración en el estado de ánimo, un trastorno neurológico y/o conductual, un efecto de la edad o de la hospitalización. (13)

En investigaciones anteriores se ha demostrado que la apatía, también conocida como abulia orgánica, síndrome de falta de motivación, complejo de síntomas negativos y reacciones de indiferencia, abarca una serie de fenómenos caracterizados clínicamente por pérdida de interés, ausencia de reacciones emocionales y falta de iniciativa física, con disminución en las respuestas motoras, son frecuentes en los pacientes con ictus en su fase aguda. (18)

En un estudio que aborda el tema desde nuestra misma perspectiva, se demostró que la prevalencia del síntoma anterior fue del 23%. (18) Además, fue asociada con la depresión, edad avanzada, déficit funcional graves en las ABVD y alteraciones cognitivas. (14)

Los síntomas somáticos son indicadores poco fiables en los trastornos del humor, ya que son idénticos a la sintomatología asociada a la incapacidad física post–ictus. Estos pueden reflejar tanto la edad como las consecuencias del ictus y originan un efecto de contaminación en todas las escalas que miden depresión. (12)

En cuanto al Ítem 6 (ver Anexo 3), los pacientes estudiados temen que algo malo pueda sucederles; temor asociado específicamente a su estado salud. La presencia de otra enfermedad asociada al ictus o una recaída del mismo significa peligro para la vida. El significado de "algo malo" es la muerte. Según la literatura especializada, el deseo de vivir o el temor a la muerte es una de las causas principales de sentimientos depresivos en el adulto mayor. (5)

El rechazo a la muerte es algo que se ha construido junto con nuestra evolución cultural, en el sentido que, nuestro desarrollo cultural occidentalizado se ha planteado en términos de seguridad planificada y predictibilidad, que se refuerzan en la matriz valórica, y de significaciones culturales que consideramos esenciales para vivir. La muerte entonces es socialmente rechazada, en cuanto atenta con nuestro mundo material. (5)

Los individuos en su última etapa de vida se les hacen patente la conciencia de que la muerte está cerca. La actitud frente la muerte cambia con la edad. Uno de los aspectos del desarrollo del individuo es la aceptación de la realidad de la muerte. Esta es vivida por los ancianos como liberación, como el final de una vida de lucha, preocupaciones y problemas, para otros es una alternativa mejor aceptada que el posible deterioro o la enfermedad. Otros ancianos rechazan el hecho de morir y suelen rodearse de temor y angustia. (12)

También aparecen en la tabla los Ítems 2 y 4 (ver Anexo 3), donde se señala con mayor frecuencia "Abandonar las tareas habituales y sentirse con frecuencia aburrido", es otra de las manifestaciones que indican presencia de signos depresivos en la muestra estudiada. Aunque el estudio se realizó en la fase aguda del ictus, es decir, transcurrido sólo de 3 a 7 días del mismo, los pacientes perciben que han tenido que abandonar las actividades que desempeñaban anteriormente.

En otras ocasiones las sensaciones de aburrimiento están dadas porque los pacientes, aunque el 85% de los pacientes conviven con su familia, existen momentos en los que la perciben alejada; sobre todo, porque no comparten los mismos criterios, "en ocasiones me siento excluido, no me dejan hacer nada", es una frase frecuente en los adultos estudiados.

Recordemos que el adulto mayor necesita, al igual que el resto de los seres humanos, pero en esta etapa esa necesidad reviste una mayor importancia, de la presencia de sus familiares más allegados. Así se sienten protegidos, amados e importantes. El apego a la familia y la necesidad de agrupamiento social, son emergentes de cambios dentro de las personas adultas mayores. (5)

Las actividades que más se mencionaron son las referidas al trabajo pesado en el hogar y en los centros laborales como la carga de objetos pesados, el trabajo forzoso en las tierras, el manejo automovilístico, en el caso de los hombres; mientras que en las mujeres, las referidas a los quehaceres hogareños, como el lavado y la limpieza del hogar. No es casual entonces, que unido a esta percepción se encuentre la de "sentirse aburrido". Si existen limitaciones para desempeñar las actividades que comúnmente se desempeñaban, la inactividad provoca que se generen sentimientos de aburrimiento y de inutilidad. La presencia de sentimientos de soledad en el anciano ha sido abordada en distintas investigaciones. (12)

La llegada de la vejez, la pérdida de seres queridos, la jubilación, la inactividad, y la falta de comunicación de los más jóvenes con ellos por considerarlos como personas inútiles por su poco aporte, provoca que en el anciano se desarrolle este sentimiento, lo que hace que disminuyan sus posibilidades de autonomía funcional, que se incrementen sus necesidades de dependencia y, al mismo tiempo que se fomente el aislamiento social, con la consiguiente pérdida de oportunidades para obtener las gratificaciones o refuerzos propios de la interacción social. (5)

Y por último, en el Ítem 13 (ver Anexo 3·), existe otra correspondencia en las respuestas obtenidas en este ítem y el 14, los cuales tratan la percepción de ausencia de "energía" en los pacientes. Esta energía está asociada a la vitalidad que poseen los pacientes para desarrollar diferentes actividades así como la iniciativa para emprender las mismas.

Se asocia también a los efectos pos-ictus ya que los pacientes refieren que antes del evento isquémico no se sentían con ese "decaimiento" y ese poco deseo para emprender las diferentes actividades. La familia también expresa que han notado un cambio antes del ictus y después del mismo, pues ahora se les nota, a sus familiares, como "más cohibidos" para desempeñar las actividades, más "adormecidos".

Tabla 7. Distribución de los niveles de depresión por hemisferios cerebrales dañados.

Podemos observar en la tabla anterior que en los resultados expuestos no existen diferencias relevantes en cuanto a la cantidad de pacientes con afectación en un hemisferio u otro y los niveles de depresión obtenidos.

Algunos estudios encuentran mayor riesgo en las lesiones hemisféricas izquierdas, otros en las derechas y otros autores no encuentran diferencias entre la lateralidad de las lesiones y la frecuencia de DPI. A la luz de estos datos, la DPI es un trastorno afectivo más complejo que la simple localización anatómica de la lesión. (11) (12)

En cuanto a los niveles de depresión y los tipos de ictus isquémicos estudiados en la presente investigación, empleamos la siguiente:

Tabla 8. Distribución de los niveles de depresión y el tipo de ictus isquémico.

Como se observa en la tabla anterior, los niveles de depresión no parecen estar relacionados al tipo de ictus isquémico presente en la muestra. Lo que también impresiona en relación a los resultados en la evaluación cognitiva.

En la investigación llevada a cabo en el Hospital Universitario de Gerona, Barcelona, tampoco se encuentran relaciones entre el tipo de ictus isquémico y la depresión encontrada en la muestra. (8) Sucede también, en el estudio de la Universidad de Barcelona, donde los niveles de depresión encontrados en los pacientes evaluados no se corresponden con el tipo de ictus isquémico. (8)

Queremos señalar otra relación existente entre los niveles de depresión presentes en la muestra, con las variables estado ocupacional y el sexo. Pudiendo decir entonces que de los 12 pacientes que no presentan depresión, 6 son hombres trabajadores; 2 son hombres jubilados; 2 son mujeres trabajadoras y 1 mujer es ama de casa.

En cuanto a aquellos pacientes que presentaron "probable depresión", 3 son hombres trabajadores, 4 son hombres jubilados, 1 mujeres trabajadora y 1 mujer jubilada. Y con "depresión" aparece nada más 1 mujer ama de casa.

Decidimos observar el comportamiento de la depresión unida al estado conyugal de los pacientes estudiados. Respecto a esto se obtuvo que de los pacientes que no presentaron depresión, 11 de ellos tienen pareja, 7 pacientes pertenecen al sexo masculino y 4 pacientes al sexo femenino; mientras que 1 paciente del sexo masculino no posee pareja. En cuanto a los que presentaron probable depresión o demencia comenzante, 4 pacientes tienen pareja, de ellos 2 de cada sexo y 4 sin pareja, 3 del sexo masculino y 1 mujer. Con depresión se encuentra una sola mujer que, además, no posee pareja.

El hecho de que la mayor cantidad de pacientes estudiados convivan con pareja sean del sexo masculino y su estado ocupacional sea el de trabajador, puede favorecer los bajos niveles de depresión en la muestra.

Objetivo 5. Funcionalidad.

Como se hacía referencia anteriormente en esta investigación, uno de los elementos fundamentales para evaluar o identificar el estado de salud de los adultos mayores, es a través de la funcionalidad que puedan tener los mismos para llevar a cabo las actividades más imprescindibles de la vida cotidiana, donde se desenvuelven las personas de esta edad. En nuestro estudio esta variable se comportó de la siguiente manera:

Tabla 9. Distribución de las categorías funcionales en los pacientes estudiados.

Como se observa en la tabla anterior la mayoría de los pacientes estudiados se encuentran en la categoría de funcionalidad, la cual indica que los pacientes evaluados son independientes en todas las actividades de la vida diaria. En su generalidad es un resultado positivo pero no del todo, pues más de la mitad de la muestra de estudio presenta una afectación en la ejecución de las funciones de la vida diaria después del ictus.

Según los grupos de edad estudiados en la provincia de Ciudad de La Habana, se observa un incremento de la prevalencia de la discapacidad física a medida que aumenta la edad. Y la prevalencia de la discapacidad física según el sexo se expone el femenino con el doble por encima del masculino. (14)

En estudio donde se evaluaron los factores pronósticos de recuperación funcional en pacientes con ictus, predominaron los pacientes con afectaciones funcionales moderadas en el 75 % y severas en el 35%. (13)

La estimación de la magnitud de la discapacidad física, en ancianos del municipio Playa, durante el período bajo estudio, arrojó una prevalencia puntual del 24,9 % con un intervalo de confianza del 95 % que oscila entre el 22,0 y el 27,7 %.

Si bien la mayoría de los ancianos se encuentran libres de discapacidad física, esta proporción es generalmente inferior a la obtenida por otros investigadores.

Pardavilla, en 2009, estimó que entre el 15 y el 20 % de los ancianos de la población española tenía problemas para realizar las actividades de la vida diaria, (15) tomando como criterio la incapacidad para poder realizar al menos una de las actividades de la vida diaria.

Otro estudio donde se tuvo en cuenta similar criterio fue el realizado por Gogorcena y Algarín, en 2007, (14) en un área de salud del municipio Playa, donde la estimación de la prevalencia de la discapacidad física fue del 15 %, aunque es de resaltar que para este estudio no se utilizó una metodología adecuada, en relación con el diseño muestral.

Hasta el momento hemos hecho una descripción de la funcionalidad en los pacientes estudiados en su generalidad. Veamos cuales fueron las principales actividades básicas afectadas en la muestra de estudio.

Tabla 10. Distribución de las principales ABVD que presentaron déficits.

Como se observa en la tabla anterior, la actividad que más deficiencias tiene en la muestra es la de "Desplazarse". Las causas que justifican lo anterior están relacionadas a las afectaciones físicas dejadas como secuelas por el ictus. De los 9 pacientes que presentan dificultades en el desplazamiento, 5 presentaron pérdida de la fuerza muscular en miembros inferiores, para el 55.6%. Y el resto precisaba ayuda por encontrarse los familiares temerosos de que su familiar se cayera, como le había sucedido anteriormente cuando debutó con accidente cerebrovascular.

Es muy interesante este hecho porque vemos como la dependencia del paciente, o del adulto mayor, en ocasiones, es impuesta desde lo externo, más que por alguna causa física, biológica o psicológica que le pueda dar origen. El exceso o sobreprotección del cuidado del anciano limita el desenvolvimiento del mismo, provocando la inactividad y dependencia del adulto como habíamos mencionado anteriormente. (13)

La investigación realizada en la Clínica Universidad de la Sabana entre las principales discapacidades se encontró trastorno motor que limitaba la marcha en el 90% de los casos. (14) Siendo el "Desplazamiento" la actividad básica de la vida diaria más afectada. Aunque en este estudio la proporción de la afectación es mayor en relación con el nuestro.

La otra actividad que le continúa en orden decreciente es la de "Ir al Servicio", para eliminar orina, heces; lavarse así mismo tras la eliminación de los desechos y arreglarse la ropa. Muy estrechamente vinculada a la actividad de "Desplazamiento".

De los 5 pacientes que presentaron dificultades para ejecutar esta actividad, 3 el (60%), precisaban ayuda por razones del estado físico general; mientras que 2 pacientes dependieron de los familiares para hacerla. El acompañamiento de los familiares fue por temor a que sucediera una caída o nueva crisis del ictus sin la presencia de algunos de ellos. El promedio de edad de estos pacientes fue de 70.7 años.

Es necesario aclarar que en el caso de estos 2 pacientes a los que se hizo referencia anteriormente, el primer evento del ictus les sucedió cuando estaban en el baño, de manera que la experiencia personal y familiar es la mediadora de las conductas adoptadas por la familia en su afán de prevenir que se repita la situación inicial. Tengamos en cuenta que la experiencia es el hecho "preferenciado" por la vivencia propia que testifica, desde la lectura personal, una cierta realidad.

La tercera actividad más afectada fue la de "incontinencia", relacionada ella con el control esfíntereano. En la misma, sí debemos aclarar que la causa por la que se produjo el déficit estaba relacionada a secuelas dejadas por el propio evento isquémico. Además, es uno de los síntomas con los que debuta la enfermedad, se puede identificar el daño neurológico cuando sucede una pérdida del control de los esfínteres por parte de los sujetos.

La actividad básica que no obtuvo ninguna dificultada para su ejecución fue la de "Alimentarse". El 100% de la muestra desempeña esta actividad sin ningún tipo de déficit o ayuda.

En estudios realizados específicamente a pacientes con ictus en relación a las ABVD, se encontró que el 70,1% de los pacientes estudiados puede realizarlas de manera independiente, el 12,4% con escasa dependencia y un 17,5% con dependencia moderada. Y las ABVD que presentaron mayor alteración correspondieron a "subir y bajar escalones" (22%), "desplazarse" (9%) y "trasladarse entre la silla y la cama" (7%). Correspondiéndose este resultado con el obtenido en nuestra investigación, donde el mayor por ciento de la muestra es independiente. Se asoció el grado de dependencia con el aumento de la edad. (14)

En los estudios sobre la funcionalidad en pacientes con ictus se ha evaluado también la relación que puede existir entre esta categoría y la depresión. Veamos cómo se comportan ambas variables en nuestro estudio.

Tabla 11. Distribución de la funcionalidad y los niveles de depresión.

Como se aprecia en la tabla, los pacientes que presentan mayor grado de funcionalidad o mayor grado de independencia son los que obtienen mejores puntuaciones en la escala de depresión. Los que poseen "probable depresión" están asociados a niveles medios de funcionalidad. Y por último, existe un paciente que es totalmente dependiente con diagnóstico de "depresión".

Se ha demostrado en investigaciones precedentes que los pacientes deprimidos presentan mayor alteración funcional al ingreso y al alta en la unidad de rehabilitación, pero después de un corto período de tratamiento, las mejoras en el grado funcional son similares respecto a los pacientes no deprimidos. Si persiste la depresión, los pacientes más deprimidos permanecerán con mayor alteración funcional y menor recuperación en las AVD (actividades de la vida diaria) a los dos años post-ictus. (13)

Se sabe que la depresión complica la evolución de las enfermedades médicas del anciano; interfiere en la rehabilitación de enfermedades incapacitantes como el ictus; induce un mayor riesgo de suicidio y se traduce en una mayor mortalidad por cualquier causa en quien lo padece. Son observaciones constatadas tanto a nivel comunitario como en instituciones geriátricas. (13)

Tabla 12. Distribución de la funcionalidad y el hemisferio cerebral dañado.

Como podemos apreciar en la tabla, el 33,3% de los pacientes evaluados que presentan un grado de independencia en las ABVD, tienen afectaciones en el hemisferio derecho, lo que puede influir en la buena ejecución de las actividades funcionales evaluadas. Mientras que los que presentan afectaciones en el hemisferio dominante obtienen peores resultados en cuanto a la independencia.

Por tal razón hubiera sido muy importante identificar la lateralidad, así la como la localización exacta de la zona cerebral afectada de los pacientes evaluados y establecer las relaciones con esta categoría. La literatura al respecto refiere que la corteza motora, constituye el más alto nivel de jerarquía en el sistema motor y de ella depende la habilidad para organizar actos motores complejos y para ejecutar con precisión movimientos finos. (6)

Los pacientes evaluados en el Hospital de Gerona que presentaron afectación en la corteza motora primaria, presentaron debilidad de determinados grupos musculares, unido a la discapacidad para desarrollar una estrategia de movimientos adecuada. (7)

Tabla 13. Distribución de la funcionalidad y el tipo de ictus isquémico.

Como se observa en la tabla anterior, los mejores resultados en cuanto a la funcionalidad los presentan los pacientes que presentan un ictus cardioembólico. No hemos encontrado evidencias en estudios anteriores a cerca de esta relación.

Objetivo 6. Apoyo emocional.

Como se había comentado anteriormente, el apoyo social, en este caso específico, el emocional, reviste gran importancia para las personas que padecen enfermedades crónicas. Esta importancia se duplica si estas personas son adultos que pertenecen a la Tercera Edad.

El análisis de esta variable se realizó siguiendo una metodología cualitativa, la cual nos permitió el establecimiento de categorías de interpretación para ayudar a comprender los resultados obtenidos a través de la entrevista semi estructurada. Estas categorías son las siguientes:

• I) Sentimientos de soledad: Integramos los sentimientos de soledad o no que puedan presentar los pacientes, los cuales serán identificados a través de la percepción que tienen los mismos en su relación con los familiares o amigos que integren su red de apoyo.

• II) Comunicación con otras personas: Se incluyen en esta categoría las preguntas y respuestas asociadas a la presencia o no de personas con las que se puede abordar temas de carácter personal o individual. Con dichas personas el paciente percibe que es escuchado, atendido, protegido.

• III) Expresión de afectos: Esta categoría está referida a la expresión de muestras de afectos como cariño, amor, preocupación y consuelo, por parte de los familiares u otras personas, hacia los pacientes evaluados.

Las categorías antes mencionadas son inherentes al apoyo emocional que pueden recibir los pacientes de nuestra investigación. Los sentimientos de soledad que tienen los adultos mayores, en múltiples ocasiones están determinados por la falta de comunicación con las personas significativas desde el punto de vista afectivo, de los cuales, en varias ocasiones también, no recibe muestras de afecto. Importante ello para evitar los estados depresivos, los sentimientos de inutilidad, entre otros factores.

Queremos señalar, además, el carácter interdependiente de las categorías. Cada una puede determinar el funcionamiento de las otras, siendo todas importantes sin jerarquizar alguna y estructurando el apoyo emocional. Veamos cómo se comportan las mismas en los pacientes evaluados.

Tabla 13. Distribución de los pacientes según las categorías de apoyo emocional.

Como se observa en la tabla anterior, la categoría que mejores resultados expone es la referida a la expresión de muestras de afecto recibidas por los pacientes evaluados. Todos los pacientes perciben muestras de cariño, amor y comprensión de parte de sus familiares y amigos más cercanos.

El 100% de la muestra refiere recibir estas expresiones de afecto de parte de sus nietos e hijos, en primer lugar, en segundo lugar, de los cónyuges, en tercer lugar, de los hermanos; y en el caso del 85,7% (17 pacientes) de parte de los vecinos del barrio o localidad donde viven. Estas muestras se expresan a través de besos, palabras agradables, muestras de alegría ante la presencia del adulto mayor y también con la ayuda económica que reciben de parte de sus familiares.

La frecuencia de presentación de estas muestras de afectos oscila en los intervalos de "frecuentemente", en el 47,6%, 10 pacientes, todos pertenecientes al sexo masculino; "algunas veces", en el 28,6%, 6 pacientes, 4 hombres y 2 mujeres; y "siempre", en el 23,8%, 5 pacientes, todas con sexo femenino. Según este resultado las mujeres obtienen con mayor frecuencia muestras de afectos que los hombres, probablemente condicionado por los estereotipos respecto al género.

Además es necesario señalar que el 100% de los pacientes perciben muestras de afecto cuando están enfermos. En este caso la expresión más común, es la de permanecer el familiar pendiente del cuidado del estado de salud del paciente. Esta actitud de cuidado y atención durante el proceso de la enfermedad ya sea en el ámbito intrahospitalario o extrahospitalario, es vista como una muestra de afecto por los pacientes. "Si nosotros significáramos nada para ellos (los familiares), ellos no estarían pendientes de nuestro estado de salud, ni pasarían la mayor parte del tiempo junto a nosotros, ni tanto trabajo".

Resalta en este sentido la frase "pasar trabajo" referida por los pacientes en relación al comportamiento de los familiares hacia ellos. Se observa la representación que tiene el adulto mayor de "ser una carga" para el otro. Asociado este fenómeno a la presencia de la enfermedad y las limitaciones que impone la misma.

Otras expresiones de afecto son las referidas a las palabras de aliento, de optimismo vinculada a recuperarse pronto de la enfermedad y retomar su estado de salud. Los familiares dicen frases como "tú puedes salir de esta situación", "aquí estamos nosotros para ayudarte a recuperarte lo más rápido posible", "todo saldrá bien".

La segunda categoría que obtuvo mejores resultados fue la de "Sentimientos de soledad", donde los pacientes refieren recibir visitas de familiares, fundamentalmente de hijos y nietos, y amigos. Sobre todo cuando se celebran cumpleaños, días señalados como los de fin de año, día de las madres y padres. En el caso de 9 pacientes, el 42,9% recibe visitas diarias de sus hijos. Estos pacientes refieren en la entrevista que sus hijos, que no conviven con ellos, "visitan todos los días la casa para desayunar, almorzar o simplemente para saber cómo pasaron el día".

Sólo 2 paciente refieren sentirse solos, un hombre y una mujer. En el caso de hombre, éste vive solo y aunque refiere ser visitado por sus familiares en "casi siempre se siente solo", este paciente presenta un estado cognitivo deteriorado; mientras que la mujer que percibe sentirse sola convive con sus hijos pero refiere sentirse sola por la pérdida de su esposo, con el cual vivía, esta paciente un estado cognitivo deteriorado y un nivel de depresión según los resultados de los test empleados. Conocemos que la pérdida de los seres queridos constituye en el adulto mayor un factor de riesgo para desarrollar estados depresivos. (5)

Por último, la categoría "Comunicación con otras personas" se aprecia que 5 pacientes refieren no tener personas para confiarles sus problemas en casa, trabajo, económicos u otros problemas personales Estos pacientes son del sexo masculino. Ellos expresaron en la entrevista un denominador común "ser reservados"; "contamos con personas que sabemos que están dispuestos a escucharnos, y ayudarnos a resolver cualquier problema que sea, pero hay cosas que las resuelvo yo sin intromisión de nadie", esta es una frase que refirió uno de los pacientes.

Nuevamente pudiéramos decir que detrás de estas justificaciones se encuentran prejuicios y estereotipos de nuestra cultura, fundamentalmente machista, donde los hombres no tienen por costumbre conversar acerca de sus problemas personales porque esto puede ser una muestra de debilidad y es característico del sexo opuesto.

Conclusiones

• Las variables sociodemográficas de edad y sexo, en la enfermedad cerebrovascular, se corresponden con estudios anteriores; no siendo así el color de la piel y el vínculo laboral, donde en nuestro estudio predominó el color blanco y los trabajadores.

• El nivel de enseñanza que más predominó fue el de secundaria y los pacientes con pareja.

• El hemisferio cerebral dañado que predominó fue el derecho y el tipo de ictus isquémico aterotrombótico.

• El estado cognitivo normal fue el que más predominó, siendo las funciones cognitivas globales más afectada la orientación, cálculo y atención y la memoria de evocación.

• La generalidad de los pacientes no poseen depresión.

• En cuanto a la funcionalidad, la mayoría de los pacientes son independientes para realizar todas las actividades básicas de la vida diaria.

• Todos los pacientes perciben tener apoyo emocional de familiares y amigos. Siendo la expresión de afectos hacia el adulto, la categoría de mejores resultados.

BIBLIOGRAFIA.