Caracterización socio-psicológica de pacientes con ictus isquémicos

RESUMEN

Las enfermedades cerebrovasculares, entre ellas el ictus, constituyen la tercera causa de muerte en múltiples países incluido el nuestro. La población adulta mayor ha sido la más azotada, aunque ya gana cada vez más, espacio en otros grupos etarios. Su diagnóstico y tratamiento depende en gran medida de variables sociales y psicológicas. Por tal motivo se decidió realizar una caracterización sociopsicológica a pacientes con ictus isquémico, en su fase aguda, del Hospital León Cuervo Rubio durante los meses de septiembre a diciembre de 2013. La muestra, de sujetos tipo, estuvo conformada por 21 pacientes, 14 hombres y 7 mujeres, con promedio de edad de 67 años. Se evaluaron las funciones cognitivas globales (Minimental), depresión (Yesavage), funcionalidad (Índice de Katz) y apoyo emocional (entrevista semi estructurada), tipo de ictus isquémico y hemisferio dañado. Predominó el sexo masculino en un 66.7%, el 52,4% mantiene vínculo laboral. La enseñanza secundaria prevalece en un 47.6 %, así como el hemisferio derecho en 61,9%. Etiológicamente el ictus aterotrombótico fue el más incidente en un 57.1% del total. Desde el punto de vista cognitivo, el 52.4% presentó un estado normal. Mientras que el 57.1% no refieren alteraciones afectivas. En la funcionalidad, el 47.6 % es independiente en todas las funciones, la ABVD más afectada fue el "Desplazamiento". Todos los pacientes perciben apoyo emocional.

Introducción

La enfermedad cerebrovascular es reconocida como enfermedad específica desde épocas remotas, descrita por primera vez por Hipócrates. Sin embargo, sólo en los últimos 50 años se le ha conferido especial importancia, lo que ha despertado su estudio con particular interés, sobre todo por la elevada magnitud del problema a nivel poblacional. (1)

Vinculados a la etiología puramente médica de dichas enfermedades se encuentran, además de la edad, factores de riesgo como el estilo de vida, relacionado a el abuso de la ingestión de carbohidratos, el consumo excesivo de proteínas y el consumo de grasas, factores condicionantes de la hipertensión arterial, evento que también incrementó sus indicadores de prevalencia en el último trienio, y es a la vez uno de los factores coadyuvantes de las enfermedades cerebrovasculares.(1)Cabría entonces destacar que tal problema de salud no sólo despierta interés en el ámbito médico, también en el área de las ciencias sociales muy vinculadas a la salud, como lo es la Psicología.

Específicamente en nuestro hospital en el año 2013 se recibieron 449 pacientes con ECV. De ellos, 20 fueron diagnosticados con ictus hemorrágico, es decir el 4,5% y el resto con ictus isquémico, el 95,5%. El total de fallecidos fue de 57 pacientes, 9 por infarto cerebral y 13 por hemorragia. Ha quedado demostrado que la incidencia del evento isquémico es mayor que la del hemorrágico, aunque la recuperación es más favorable en términos vitales para el evento isquémico.

Debido a esta repercusión se ha incrementado el número de investigaciones relacionadas con la calidad de vida del paciente con dicha enfermedad, atendiendo a que las afectaciones psicológicas predominantes en estos pacientes, como las deficiencias en procesos cognitivos de atención, memoria, orientación y lenguaje provocan, en múltiples ocasiones, estados afectivos de depresión, ansiedad e irritabilidad.(3)

Esta evaluación permite un acercamiento al funcionamiento de la psiquis de las personas afectadas por esta patología, lo cual es útil para valorar el grado de afectación y evolución del mismo, así como el establecimiento de estrategias para revertir el daño en los procesos psicológicos mencionados anteriormente, en el paciente y proporcionar herramientas para la adaptación de la enfermedad, en pacientes y familiares. Prestándole atención al apoyo emocional percibido por estos pacientes durante el proceso salud enfermedad; factor protector de la salud cuando está presente.

Cualquier trastorno emocional o cognitivo influye negativamente en la recuperación funcional y en la calidad de vida del paciente con ictus y de las personas de su entorno, por lo que su detección y tratamiento precoz son necesarios (3). La calidad de vida de estos pacientes es multidimensional y determinada por su situación física, funcional, emocional y social. La rehabilitación integral depende de la intervención en todos estos campos.

La pérdida de las funciones psicofísicas en el paciente con secuelas por ictus obliga a la adaptación de éste y de su familia a la nueva situación (6). La carga que el cuidado supone compromete el funcionamiento de la vida familiar y la calidad de vida del cuidador principal, en sus aspectos físico, emocional y sociolaboral. (4) por tanto, el apoyo emocional que los pacientes puedan percibir de sus familiares es otra de las variables que debe ser tomada en cuenta.

Por tal razón se desarrolló un estudio en la provincia de Pinar del Río en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Dr. León Cuervo Rubio" durante los meses de septiembre a diciembre de 2013, el cual tuvo como objetivo primordial caracterizar sociopsicológicamente a los pacientes con ECV, específicamente el ictus isquémico.

Objetivos

Objetivo General:

• Caracterizar sociopsicológicamente a los pacientes con ictus isquémico en su fase aguda.

Objetivos Específicos:

• 1. Describir la muestra atendiendo a variables sociodemográficas.

• 2. Identificar el tipo de hemisferio cerebral dañado y el tipo de ictus isquémico en cada paciente.

• 3. Evaluar las funciones cognitivas globales.

• 4. Identificar los niveles de depresión.

• 5.  Evaluar la funcionalidad de los pacientes.

• 6. Caracterizar el apoyo emocional percibido por los pacientes.

Tipo de investigación:

• Estudio descriptivo-transaccional.

• Diseño no experimental.

• Diseño mixto en paralelo.

Población y muestra

El universo o población de estudio estuvo conformado por 78 pacientes ingresados en el servicio de ictus del Hospital "Dr. León Cuervo Rubio, en los meses de septiembre a diciembre de 2013, de ellos 50 hombres y 28 mujeres. Fue seleccionada la muestra teniendo en cuenta los criterios de inclusión, que a continuación se refieren, quedando integrada por 21 pacientes, 14 hombres y 7 mujeres, lo que representa el 27% del total. La muestra se clasifica en sujetos tipos.

Criterios de inclusión:

• Pacientes que pertenecen al servicio de ictus del HCQD "Dr. León Cuervo Rubio" de Pinar del Río.

• Pacientes que hayan recibido el diagnóstico de ictus isquémico por primera vez y se encuentren en la fase aguda del mismo.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con síndromes orgánicos agudos y crónicos con nivel de conciencia disminuido.

• Pacientes con APP de trastornos mentales, incluyendo el grupo de las demencias.

• Pacientes que presenten drogodependencia.

Definición Conceptual y operacional de variables:

Caracterización sociopsicológica: Incluye a las características sociales que operan desde momentos de mediatización diferentes, aun cuando cada uno de sus espacios y agentes representan formas particulares de reflejo de las leyes y relaciones sociales más generales, en su diversidad específica. Y a las características psicológicas estructuradas a través de la unidad entre lo afectivo y lo cognitivo.

Subvariables

Sexo: Masculino y Femenino.

Edad: 55-85 años.

Color de piel: blanca, mestiza y negra.

Nivel educacional: Universitaria, Preuniversitaria, Secundaria y Primaria.

Vinculación laboral: Trabajador, Jubilado y Ama de casa.

Estado conyugal: Con pareja y Sin pareja.

Hemisferio cerebral dañado: Izquierdo y Derecho.

Fase aguda: Incluye el período de tiempo a partir de las 72 horas hasta las 168 horas (3 a 7 días) de evolución del ictus.

Funciones globales cognitivas: Comprende a las funciones cognitivas de atención, orientación, memoria, lenguaje y cálculo. Evaluadas a través del Minimental. Estableciéndose tres rangos de puntuaciones que permiten diagnosticar el desempeño cognitivo del paciente de la siguiente manera (Ver Anexo 2):

• Normal de 24 a 30 puntos.

• Depresión o Demencia comenzante de 19 a 23 puntos.

• Demencia inferior a 19 puntos.

Depresión: Es un trastorno mental común que se presenta con el estado de ánimo deprimido, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o baja autoestima, trastornos del sueño o del apetito, baja energía, y falta de concentración. Estos problemas pueden convertirse en crónicos o recurrentes y conducir a un perjuicio sustancial de la capacidad de una persona para hacerse cargo de sus responsabilidades cotidianas.

Para ello se empleó el test de Yesavage, elaborado especialmente para evaluar la depresión en la tercera edad en su versión de la escala de 15 ítems, diagnosticando a los pacientes según la puntuación en (Ver Anexo 3):

• 0 a 5 puntos: No depresión.

• 6 a 9 puntos: Probable depresión.

• 10 a 15 puntos: Depresión.

Funcionalidad: Esta categoría está referida a la capacidad que pueden tener los individuos de desempeñar las diferentes actividades de la vida diaria con determinado éxito, según su independencia o dependencia para realizar las mismas.

Se empleó el Índice de Katz para evaluar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Clasificándose al paciente teniendo en cuenta las siguientes categorías propuestas por Katz (Ver Anexo 4):

A: Independiente en todas las funciones.

B: independiente para todas las funciones menos una función.

C: Independiente para todas las funciones menos 2 funciones.

D: Independiente para todas las funciones menos 3 funciones.

E: Independiente para todas las funciones menos 4 funciones.

F: Independiente para todas las funciones menos 5 funciones.G: Dependiente en todas las funciones.

Las variables sociodemográficas evaluadas en nuestra investigación se obtuvieron a través del análisis documental recogido en la Historia Clínica y la entrevista semi estructurada de cada uno de los pacientes pertenecientes al servicio de ictus de nuestro centro, así como el tipo de ictus isquémico y el hemisferio dañado.

Apoyo emocional: Se refiere la posibilidad de contar con y confiar en alguien, según la percepción de los sujetos. Capaz de fortalecer la sensación de que se es amado y cuidado.Se evalúo a través de la entrevista semi estructurada. Se operacionaliza como (Ver Anexo 5):

• Sí percibe apoyo.

• No percibe apoyo.

Descripción de los instrumentos empleados

Minimental: Conocido también como Mental State Examination (MMSE), fue elaborado por Folstein para evaluar el deterioro cognitivo. Es un test sencillo y breve y se realiza en un tiempo de 5 a 10 minutos, sin necesidad de utilizar materiales adicionales, además de su fiabilidad y validez, lo que lo hace ser el test más difundido para evaluar la demencia vascular.

El objetivo es cuantificar el potencial cognitivo y detectar posibles desórdenes funcionales a nivel clínico de forma práctica y rápida. Su calificación según el total del índice es "normal" de 24 a 30 puntos, "depresión o demencia comenzante" de 19 a 24 puntos y "demencia", menos de 19 puntos. Las áreas cognitivas que evalúa son las siguientes:

• Orientación temporal y espacial.

• Memoria inmediata.

• Concentración y cálculo.

• Memoria a corto plazo.

• Lenguaje y praxis.

• Comprensión de instrucciones.

• Lectoescritura. (Ver Anexo 2):

Yesavage: La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (Geriatric Depression Scale, GDS) diseñada por Brink y Yesavage en 1982, fue especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos, ya que otras escalas tienden a sobrevalorar los síntomas somáticos o neurovegetativos, de menor valor en el paciente geriátrico. La versión original, de 30 ítems, fue desarrollada a partir de una batería de 100 ítems, de la que se seleccionaron los que se correlacionaban más con la puntuación total y mostraban una validez test-retest mayor, eliminado los ítems de contenido somático.

Los mismos autores desarrollaron en 1986 una versión más abreviada, de 15 ítems, que ha sido también muy difundida y utilizada (Ver Anexo 3). Con posterioridad, otros autores han presentados versiones aún más abreviadas. En nuestro país, Perlado F. (1987) realizó una primera traducción al castellano de la versión de 30 ítems, siendo González F. (1988) quien realiza los primeros estudios de validación.

Se trata de un cuestionario de respuestas dicotómicas si / no, diseñado en su versión original para ser autoadministrado, si bien se admite también su aplicación heteroadministrada, leyendo las preguntas al paciente y comentándole que la respuesta no debe ser muy meditada. El marco temporal se debe referir al momento actual o durante la semana previa, con tendencia a utilizar más este último en la aplicación autoadministrada.

Los contenidos se centran en aspectos cognitivo-conductuales relacionados con las características específicas de la depresión en el anciano. Su simplicidad y economía de administración, el no requerir estandarización previa y sus buenos valores de sensibilidad y especificidad han hecho que esta escala sea ampliamente recomendada en el cribado general del paciente geriátrico y en el diagnóstico diferencial de la pseudodemencia por depresión.

Índice de Katz: Elaborado por Sydney Katz en 1963 y un equipo multidisciplinario, constituye uno de los test más difundidos para la evaluación de la actividad diaria de los sujetos. Fue creado y aplicado a pacientes con fracturas de cadera. Se trata de una escala sencilla cuyos grados reflejan niveles de conducta en 6 funciones sociobiológicas. Su carácter jerárquico permite evaluar de forma sencilla el estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos y detectar cambios a lo largo del tiempo.

Está conformado por los siguientes ítems: "Alimentación", "Continencia", "Vestirse", "Traslado", "Uso del retrete y baño". La escala puede puntuarse de forma jerárquica de modo que el paciente puede ser clasificado en independiente y dependiente. Se considera independiente a una persona que no precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica y dependiente a aquella persona que necesita ayuda de otra persona incluyendo la mera supervisión de la actividad del otro. (Ver Anexo 4).

Entrevista semi estructurada: Constituye una técnica que obtiene información de una forma amplia y abierta, que tiene la peculiaridad de realizarse mediante un proceso verbal que se da generalmente, a través de una relación "cara a cara" entre al menos dos individuos (entrevistador-entrevistado).

Esta forma de entrevista combina preguntas previamente elaboradas con formas no estandarizadas de abordar un tema o aspecto de interés; dando libertad y flexibilidad para que el entrevistado lo desarrolle y en el transcurso de la entrevista el entrevistador puede realizar preguntas que entienda que son necesarias para buscar, ampliar o profundizar en la información buscada.

Nos permite en el grupo de estudio obtener una información rica, variada y directa; permitiendo la expresión libre del entrevistado y favoreciendo a que el investigador observe el lenguaje extraverbal. Es valiosa además para integrar indicadores obtenidos a través de otras técnicas. (Ver Anexo 5)

Métodos de procesamiento y análisis de la información

En la presente investigación se utilizaron métodos teóricos como: el método dialéctico, ya que permite entender la dinámica y contradicciones que se generan entre las variables psicológicas estudiadas y entre estas y el ictus.

También son empleados el histórico lógico, pues permite reflexionar sobre el comportamiento futuro de las variables cognitivas, emocionales- funcionales y el apoyo emocional; desde la lógica de su desarrollo individual; el analítico sintético ya que permite la descomposición de las variables abordadas en partes para su mayor comprensión; y el hipotético deductivo, pues a partir de lo ya descrito en la teoría, se establecieron hipótesis de trabajo que mostraran la línea a seguir.

Los métodos empíricos usados fueron de medición (Minimental, Yesavage, Índice de Katz) y la entrevista que permite desde el discurso del propio sujeto corroborar lo encontrado en las técnicas o plantearnos nuevas vías de análisis.

Procedimiento.

Fase I: En esta fase se decidió realizar una revisión bibliográfica para complementar teóricamente el problema de investigación en nuestro estudio, así como la planificación de las sesiones de trabajo para darle respuesta a los objetivos planteados.

Fase II: En este momento de la investigación se le comunicaron los objetivos de la investigación, así como la importancia de la misma, a los profesionales de la salud del servicio de ictus. Esta actividad se realizó también con los pacientes que formaron parte del estudio, a quienes se les pidió la firma del consentimiento informado.

Fase III: En esta etapa fueron aplicados los instrumentos de evaluación empleados para responder a los objetivos específicos del estudio. Los mismos fueron aplicados en el servicio de ictus, en dos sesiones, una por día. Teniendo en cuenta las características de estos pacientes y la fase de la enfermedad en que se realizó la investigación se decidió aplicar los instrumentos en forma de entrevista, en horario de la mañana. Siempre a partir de las 72 horas de su ingreso al servicio.

Fase IV: En este momento de la investigación se procedió al análisis e interpretación de los resultados arrojados por las diferentes técnicas de obtención de la información.

Fase V: En esta etapa corresponde la devolución de los resultados obtenidos en la investigación a los pacientes y familiares que participaron en la investigación; así como a los especialistas del servicio y los representantes institucionales del centro donde se realizó la investigación.

Aspectos éticos de la investigación

La investigación tuvo en cuenta los preceptos éticos en el ejercicio profesional y los inherentes al proceso de investigación, ajustado a la variedad de etapas desde la recogida de los datos y el procesamiento de los mismos debido a la responsabilidad que entrañan los análisis cualitativos de las técnicas que permitieron realizar los análisis integradores del comportamiento de las diferente variables de estudio. Se tuvo en cuenta, además el consentimiento de los pacientes y familiares. (Anexo 1)

Análisis de los resultados

Objetivo 1: Caracterización sociodemográfica.

A continuación realizaremos un análisis a cerca del comportamiento de las variables sociodemográficas que constituyen a su vez variables epidemiológicas en la enfermedad cerebrovascular, en particular, del ictus isquémico.

Variable Sexo:

Gráfico 1. Distribución entre sexos (masculino y femenino).

Como se aprecia en el gráfico anterior, existe un predominio del sexo masculino respecto al sexo femenino. De los 21 pacientes objetos de estudio, 14 corresponden al sexo masculino para un 66.7% respecto al total y 7 pertenecen al sexo femenino para un 33.3%. (Ver Tabla 1. Anexo 6)

Este dato se corresponde con los estudios llevados a cabo en el Hospital Iván Portuondo de San Antonio de los Baños, donde la proporción del sexo masculino sobre el sexo femenino fue de 2/1. (10)

Una situación similar ocurre, en el estudio clínico epidemiológico realizado en nuestra institución en el servicio de terapia, donde se demostró la evidencia del predominio del sexo masculino en la muestra analizada, 202 pacientes para un 60.11% lo que refleja una relación de 1.5/1 a favor de los hombres.

Los estudios realizados en España con relación a la evaluación del comportamiento cognitivo y afectivo de pacientes con ictus, en Barcelona, aseguran que existe un predominio del sexo masculino, encontrándose un 74.3% de pacientes pertenecientes a este género y el 25.7% correspondiente al sexo femenino. (7)

Se observa, claramente en la literatura revisada el predominio del sexo masculino sobre el femenino, no solo en nuestro país sino en otros contextos internacionales.

Variable Color de piel.

Gráfico 2. Distribución del color de piel.

Como se aprecia en el gráfico anterior, existe un predominio del color de piel blanca respecto al color negro. Se obtuvo que el 76.2% de los pacientes estudiados son blancos mientras que el 23,8% son negros. No se encuentran pacientes mestizos. (Ver Tabla 2. Anexo 6).

Este resultado difiere con estudios anteriores, donde la mayor proporción correspondió a la raza negra con un 76% del total de la muestra estudiada. (10) Pero sí coincide nuestro resultado con el estudio en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro hospital, donde la mayoría de las personas afectadas por la ECV eran de la raza blanca y mayores de 80 años de edad, en total de 161 pacientes representando el (47,91%).

Coincidimos con el autor del estudio mencionado anteriormente a que esta diferencia encontrada y contradictoria con múltiples estudios nacionales e internacionales, se debe fundamentalmente a que la población más occidental de nuestro país, son en su mayoría raza blanca.

Variable Edad.

Gráfico 3. Distribución de los promedios de edades según el sexo.

Como podemos observar en el gráfico, el promedio de edad en el caso de las mujeres es de 64 años y en los hombres es de 70.9 años. Siendo el promedio de edad general 67.1 años. (Ver Tabla 3. Anexo 6).

En este sentido se corresponde nuestro estudio con los desarrollados en El Hospital Universitario de Gerona, Barcelona, donde se estudiaron 24 pacientes con lesiones vasculares cerebrales subcorticales. La edad media fue de 64 años, con predominio del género masculino (71% de la muestra). (7)

Así mismo, en una investigación llevada a cabo por el Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, de la Universidad de Barcelona, titulado "Comportamiento cognitivo y afectivo en un grupo de pacientes con ictus", la edad promedio de los pacientes estudiados fue de 60.32 años. (8) Mientras que en el estudio realizado en el Hospital Julio Díaz de nuestra capital, el promedio de edad de los pacientes evaluados con ictus fue de 62,9 años. (6)

Los datos antes mencionados demuestran como la edad es un factor de riesgo a tener en cuenta siempre que estemos en presencia de una persona con enfermedad cerebrovascular. La literatura establece una relación en cuanto a que la probabilidad de que ocurra un ictus es mayor, a medida que avanzamos en el desarrollo etario; afectando fundamentalmente a las personas que se encuentran en la tercera edad.

Variable Vinculación laboral.

Gráfico 4. Distribución de la vinculación laboral.

Como se observa en el gráfico anterior, el 52.4% de los pacientes mantiene una vida activa en la sociedad, de esos 11 pacientes, 8 pertenecen al sexo masculino y 3 al sexo femenino. El 33.3% corresponde a los jubilados, de ellos 6 hombres y 1 mujer. Y el 14.3% son amas de casa. (Ver Tabla 4. Anexo 6).

Es necesario señalar la importancia de que muchos pacientes estudiados, cuyos rangos de edades oscila entre los 56 y 73 años, continúen realizando actividades laborales, ya que además de ser unas de las facilidades económicas que ha dado nuestro sistema social en la actualidad, constituye una manera de evitar que el adulto mayor se perciba inútil ante la sociedad y ante la familia (5). Así mismo se ejercita en las actividades de la vida diaria con mayor destreza y se evitan sentimientos de inferioridad, minusvalía, dependencia y depresión.

En los pacientes con ictus del Hospital Julio Díaz se demostró que todos los pacientes evaluados, sólo 41 trabajaban, para un 32.5% respecto al total; mientras que 81 pacientes de los estudiados no lo hacían, para el 67,5% del total. (11) Nuestro estudio, en este sentido, no se corresponde con el antes mencionado, ya que existe una superioridad de nuestros pacientes con vinculación laboral.

Respecto a esta variable sociodemográfica, es necesario resaltar que en los estudios que fueron objetos de consulta para este trabajo ha sido muy poca analizada. Quizás se deba esta baja evaluación a que los pacientes con enfermedades cerebrovasculares más estudiados correspondan a la tercera edad, donde sucede un proceso social y psicológico con el cambio de rol social de trabajador a jubilado, en múltiples contextos, incluyendo el nuestro.

Hemos decidido abordar esta variable por las nuevas ventajas sociales que ha dado la política económica y social de nuestro país en los últimos tiempos, donde el adulto mayor puede posponer su jubilación y la ventaja que tiene el desempeño en roles sociales por estar dotado de capacidades y experiencia que permitan el desempeño en dichas actividades.

Se ha identificado también a la tercera edad como la de mayor predominio en las enfermedades de este tipo, no es menos cierto que la ocurrencia del ictus trasciende a edades más jóvenes teniendo cada vez mayor incidencia. Por lo tanto, la repercusión psicológica en los pacientes que tienen secuelas del ictus puede influir de diferentes formas en aquellas personas que pueden tener un nivel activo en la ejecución de compromisos laborales. (14)

En aquellos pacientes que no tengan afectaciones que limiten inmediatamente o a largo plazo la realización de las actividades laborales no deberán existir creencias o representaciones desfavorables respecto a su estado de salud actual, influyendo esto en la ausencia de estados afectivos que puedan entorpecer la rehabilitación del evento isquémico y entorpeciendo la calidad de vida de los pacientes

Variable Estado conyugal.

Gráfico 5. Distribución del estado conyugal en la muestra.

Se observa en el gráfico anterior que 16 pacientes poseen pareja, representando el 71.4%. De ellos 10 son hombres y 5 mujeres. Mientras que el 28,6%, (6 pacientes), 5 hombres y 1 mujer, no poseen este tipo de relación. (Ver Tabla 5. Anexo 6).

Al comparar nuestros resultados con el estudio realizado en la comuna de Chillán Viejo de Chile, se observa una similar proporción en los pacientes con ictus evaluados, pues el 51,5% de esta muestra su estado civil era casado y un 32,4% era viudo. (13)

Mientras que en otra investigación realizada, también existe un predominio de las personas que conviven en pareja. Se demostró que 69 pacientes estudiados poseían pareja, equivalente al 57,5% del total, y 53 pacientes de ellos se encontraban sin pareja, para el 42,1%. (10)

Variable Escolaridad.

Gráfico 6. Distribución de los niveles escolares alcanzados.

Como se aprecia en el gráfico anterior, el nivel educacional que más predomina es la enseñanza secundaria con un total de 10 pacientes, 8 hombres y 2 mujeres para un 47.6% del total. Le continúa la enseñanza primaria con un total de 6 pacientes, 5 hombres y 1 mujer, para un 28.6%. Después predomina la enseñanza universitaria con 3 pacientes, de ellos 2 mujeres y 1 hombre, para un 14.3% y por último, se encuentra la enseñanza preuniversitaria, con 2 pacientes, uno de cada sexo, representando un 9.5% del total. (Ver Tabla 6. Anexo 7).

El bajo nivel educacional predominante en la muestra de estudio pudiera ser un factor que influya en el rendimiento cognitivo de los pacientes en el momento de ejecución de las pruebas aplicadas, fundamentalmente en la prueba cognitiva del Minimental. Sin embargo, consideramos que, por la ejecución previa de dicha prueba en un grupo piloto con características similares, excepto la ocurrencia del ictus, los resultados fueron satisfactorios.

Además, en el caso de los pacientes que cursaron nada más la enseñanza primaria, el 100% lo hizo hasta el 6to grado mientras que, los pacientes que cursaron la enseñanza secundaria únicamente, el 75% rebasaron el 9no grado y el resto entre el 7mo y 8vo grado.

Se ha demostrado que el bajo nivel de enseñanza predomina en varios estudios realizados, pudiendo estar vinculado este dato al promedio de edad de los pacientes estudiados con ictus. Tal es el caso de los 84,4% de los pacientes de la comuna chilena que sólo saben leer y el 69,6% tiene estudios básicos. (13) En los pacientes pertenecientes al Hospital Universitario de Gerona, el nivel educativo fue de 8 años. (13) Mientras que en el estudio de la Universidad de Barcelona el nivel educativo medio es de 7.3 cursos escolares anuales. (8)

Objetivo 2: Hemisferio cerebral dañado y tipo de ictus isquémico.

En la fundamentación teórica de nuestra investigación se hizo alusión a la relación bidireccional que existe entre los hemisferios cerebrales y las funciones o procesos cognitivos y los estados afectivos de las personas. Y cómo esta relación se pone en evidencia mayormente con la ocurrencia de alguna lesión en los hemisferios cerebrales causada por diferentes patologías neurológicas incluyendo el ictus isquémico.

Hemisferio cerebral dañado.

Gráfico 7. Distribución de los hemisferios cerebrales dañados.

Podemos apreciar en el gráfico anterior que existe un predominio de las afectaciones en el hemisferio derecho respecto al hemisferio izquierdo. En la muestra estudiada 13 pacientes presentaron afectaciones en el hemisferio derecho para un 61,9% del total; mientras que el 38,1%, es decir, 8 pacientes, presentaron afectaciones localizadas en el hemisferio izquierdo. (Ver Tabla 7. Anexo 7).

Este resultado se corresponde con otras investigaciones realizadas. Tal es el caso de los 65 pacientes que conformaron la muestra, presentaron afectación en el hemisferio derecho producto al ictus isquémico, equivalente esta cifra al 54% del total de los pacientes evaluados. El 46% correspondió al hemisferio izquierdo, presente esta afectación en 55 pacientes. (7)

También existe un predominio del hemisferio derecho en estudio realizado en España, donde de un total de 53 pacientes con ictus isquémico, 25 fueron localizados en el hemisferio derecho para un 47,2% del total; y el 43,4% correspondió al hemisferio izquierdo. El resto de los pacientes presentaron daños bilaterales. (8) En un estudio llevado a cabo por investigadores brasileños destacó que el 60% de la muestra presentó afectaciones en hemisferio derecho. (9)

Podemos concluir entonces, teniendo en cuenta estos resultados, que los pacientes evaluados deben presentar afectaciones leves o moderadas en los procesos cognitivos evaluados debido a que el hemisferio con mayor afectación isquémica es el derecho

Tipo de ictus isquémico.

En cuanto a esta variable de estudio es necesario señalar que el ictus isquémico de mayor incidencia en la población es el aterotrombótico. El mismo se produce porque existe una disposición anatómica en el corazón. Se dice que aproximadamente ocurre en el 85% de los pacientes que presentan ictus.

Gráfico 8. Distribución del tipo de ictus isquémico en la muestra.

Como se aprecia en el gráfico anterior, 12 pacientes, el 57,1% de los pacientes, 8 hombres y 4 mujeres presentaron un ictus que según su etiología se clasifica en aterotrombótico. Mientras que el 42,9% de la muestra, 6 hombres y 3 mujeres, en total 9 pacientes, presentaron un ictus isquémico del tipo cardioembólico. (Ver Tabla 8. Anexo 8).

En estudios anteriores se aprecia que el 65% de los pacientes que conformaron la muestra de estudio presentaron un ictus isquémico aterotrombótico, predominando en el sexo masculino y la hipertensión arterial como enfermedad concomitante. (8)

Un resultado similar se aprecia en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro hospital donde el 70% del diagnóstico del ictus isquémico correspondió al aterotrombótico, predominando igualmente en el sexo masculino. En este estudio, formaron parte de la muestra, también, pacientes con ictus lacunares y hemorrágicos.

Podemos decir, además, que de los 12 pacientes que presentan un ictus aterotrombótico, 6 pacientes presentan la localización del mismo en el hemisferio derecho y 6 en el hemisferio izquierdo, para un 50% en ambos casos. En el caso del ictus cardioembólico, 7 pacientes presentan daños en el hemisferio derecho para un 77,8% y 2 pacientes presentan daños en el hemisferio izquierdo, equivalente al 22,2%.

Nuestro estudio se corresponde con investigaciones anteriores, por ejemplo, el 56% de los pacientes con ictus isquémico aterotrombótico de la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestra institución presentaron la localización del mismo en el hemisferio derecho.

Objetivo 3: Funciones cognitivas globales.

Las funciones cognitivas globales evaluadas en este estudio fueron la Orientación, Memoria inmediata y de evocación, Atención, Cálculo y Lenguaje. Dichas funciones permiten al sujeto el desarrollo y ejecución de las actividades de la vida diaria y la resolución de los problemas cotidianos. Según la calificación del instrumento empleado (Minimental), las puntuaciones pueden clasificarse en "normal", "depresión o demencia comenzante" y "demencia".

Tabla 1. Distribución del estado cognitivo en la muestra.

Los datos expuestos en la tabla anterior se corresponden con los encontrados en el estudio del Hospital General "Iván Portuondo", donde el 36.7% de los pacientes estudiados presentó deterioro cognitivo leve. (10) Mientras que la mayoría de la muestra estudiada obtuvo un desempeño cognitivo normal.

Creemos que este resultado está avalado por la ausencia de ictus o eventos cerebrovasculares anteriores, ya que la probabilidad de que aumente el deterioro cognitivo en los pacientes adultos mayores está asociada a la ocurrencia de ataques isquémicos frecuentes.

Otra investigación realizada con la finalidad de caracterizar a los pacientes con enfermedades cerebrovasculares obtuvo como resultado que existía un compromiso cognitivo severo en el 46% y leve en el 26% de los pacientes estudiados. (11) En este estudio también se incluyeron pacientes que presentaron ictus anteriores, lo que significa que ya existía un deterioro cognitivo anterior.

Por lo tanto, el riesgo relativo calculado refuerza las evidencias de que el número de ictus previos predispone al deterioro cognitivo, aunque no solo depende de ello sino también de la extensión anatómica y la localización «estratégica» del área isquémica; acelerando los cambios degenerativos cerebrales propios de la edad avanzada. (8)

Respecto al diagnóstico establecido y el sexo podemos plantear que en el caso de aquellos pacientes que recibieron un diagnóstico "normal", 4 son mujeres lo que representa el 57.1% respecto al total de mujeres; mientras que 7 son hombres, para un 50% respecto al total del grupo. En el caso de los pacientes con "depresión o demencia comenzante", son mujeres para un 28.6% respecto al total de ese género y 6 corresponden al sexo masculino para un 42.9% respecto al total de ese sexo.

Como es fácil apreciar, el mejor desempeño cognitivo en el test aplicado corresponde al sexo femenino. Coincidiendo este dato con el estudio realizado durante la fase aguda del ictus, en el Hospital Universitario de Gerona, en Barcelona, España. El sexo masculino unido a la edad, y una baja educación son factores reconocidos en el deterioro cognitivo. (7)

De los 11 pacientes que recibieron un diagnóstico cognitivo global normal, 3 pertenecen a la enseñanza universitaria, 1 a la preuniversitaria, 4 a la secundaria y 3 a la primaria. Mientras que los pacientes que fueron diagnosticados con "depresión o demencia comenzante", 1 corresponde a la enseñanza preuniversitaria, 5 a la secundaria y 2 a la primaria. Y por último, los del diagnóstico de "demencia2, según los resultados obtenidos, uno pertenece a la enseñanza primaria y el otro a la enseñanza secundaria.