Reforma de Saluden Chile ¿Más Estado o mayor vinculación con los privados?

Amenazas para la Salud en el contexto de la política sanitaria actual y una propuesta de futuro para la reforma sanitaria.

Introducción

Es lamentable que sistemáticamente en Chile, los derechos sociales hayan sido transformados en bienes de consumo a partir de las reformas neoliberales impulsadas por la dictadura y administradas y profundizadas por los gobiernos de la Concertación, favoreciendo la expansión del sistema de salud privado. Las principales reformas impulsadas para corregir las consecuencias de desigualdad (como el plan GES), no pretendían modificar la base de los problemas de este sistema, por lo que no hubo cambios y los traspasos de dineros públicos hacia la salud privada aumentaron haciéndola crecer aceleradamente (como dato las clínicas crecieron un 20% en capacidad entre 2005 y 2011). En contrapartida, el sistema público recibió una insuficiente inversión. En 1987 el gasto público de salud era equivalente al 2% del PIB, pasando por un período de 6,9 a 8,2% entre 2007 y 2009, pero el 2012 llegó al 3,5%, el cual atiende al 70% de la población. Esto toma relevancia si consideramos según la OMS un país como Chile debería tener un gasto de al menos 6% del PIB.

Pero nuestra sociedad ha despertado, y sus movilizaciones ponen en el centro del debate al orden socio-económico y político del país, haciendo que los partidos hablen de fortalecer nuestra Salud Pública acabando con los millonarios traspasos del Fisco a lo privado y pudiendo atender con inyección de recursos las demandas poblacionales. Intenciones que se han quedado en promesas en gobiernos de Concertación y Alianza, puesto que solo se ha debilitado la capacidad de la red pública. Es de esperar que la propuesta de Bachelet este pasado 21 de mayo para su gobierno, impulsando tres estrategias para este sector (aumento de recursos humanos, mayor integralidad y nuevos dispositivos para el modelo)se concreten.

El tema a abordar es la relación de nuestro sistema y política de salud con el sector privado. Este cuestionamiento necesario al neoliberalismo que ha imperado y a la reforma actual nos llama a reflexionar sobre cómo queremos reestructurarnos. Este ensayo pretende aportar al debate de los principios de la salud que requerimos, las implicancias de la puesta en marcha de la política de salud actual materializada en la reforma (especialmente sobre la universalidad del derecho a la salud que rige en teoría al sector público y privado) y dar una propuesta de futuro para la reforma a nuestro sistema sanitario.

Clarificación

A continuación se conceptualizarán términos claves a tratar en las siguientes páginas, dando un marco teórico de lo que se vive en Chile en materia de indicadores sanitarios y de las principales características del sistema de salud vigente versus la definición de Salud como derecho social.

Con una población estimada al 2012 de 17.402.630 habitantes, Chile cuenta con una esperanza de vida al nacer de 79.1 años, en tanto que la tasa de mortalidad infantil fue de 7,41 por mil, cifras que son top en América del Sur. Posee una tasa de mortalidad general de 5,7 por 1.000 habs. De ellos el primer lugar corresponde a enfermedades del sistema circulatorio (158.9), luego neoplasias malignas (135.3), enfermedades respiratorias (58.5) y causas externas (49.1)

Teniendo como base datos generales sanitarios del país, conviene definir a la Salud desde una perspectiva de los valores de la Seguridad Social:

• Universalidad: La población debe tener la posibilidad de acceder a algún sistema de salud, estatal o privado, según los recursos y preferencias de cada cual. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud.

• Integridad o Suficiencia: la protección debe abarcar la prevención de enfermedades, la recuperación y la rehabilitación de los individuos.

• Solidaridad: la justicia templada por la dulzura de la misericordia.

• Justicia y equidad: proporcionalidad entre los hechos y las consecuencias, entre lo que se da y lo que se recibe, entre lo que se exige y lo que se presta.

• Unidad: iguales posibilidades para todos, en un sistema social que contenga las mismas reglas del juego; y que permita lograr el máximo grado de libertad para que cada uno de acuerdo a su esfuerzo individual, logre alcanzar los beneficios según sus preferencias y aptitudes personales.

• Libertad de opción: del individuo para elegir, emprender, organizarse y asumir una actividad social o comercial, adquirir o vender, asegurar las eventuales contingencias, optar por los sistemas previsionales que más se adecuen a sus preferencias y posibilidades. La libertad no permite ser restringida ni instrumentalizada.

• Subsidariedad: el Estado no debe ejercer actividades que los individuos puedan efectuar por sí mismos. Ninguna sociedad superior puede atribuirse el campo que respecto a su propio fin específico puedan satisfacer las entidades menores. Ello abre indefectiblemente el paso a la libre iniciativa en la actividad económica. Establece un límite para que el Estado pueda efectuar ciertas actividades productivas o de servicios. No le resta responsabilidad al Estado como garante del bien común, ni le exime de sus obligaciones en relación a los más débiles de la sociedad.

Un sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud, buscando: mejorar la salud de la población a la que sirven, responder a las expectativas y brindar protección financiera a la enfermedad. Chile ha tenido un sistema nacional de salud desde el año 1952. El sistema privado formalmente se desarrolla desde el año 1981. El sistema actual está basado en servicios públicos y privados complementarios. Es financiado con una contribución obligatoria a los trabajadores de 7%, con la cual ellos deben comprar un plan de salud público (Fonasa) o privado (Isapre), que cubre a los trabajadores y sus cargas familiares. En el sector privado el precio es ajustado por factores de riesgo como edad y sexo y por el tamaño de la familia. Ambos sectores ofrecen prestadores ambulatorios y hospitalarios. Las prestaciones de salud pública están reguladas por el Ministerio de Salud y son financiadas con fondos generales de la nación. La cobertura de inmunización es del orden de 98%. Los indigentes y las personas de bajos ingresos son subsidiados con fondos generales y no les está permitido acceder a servicios en el sector privado de salud.

Nuestro sistema de salud presenta fortalezas en el aspecto teórico, dentro de las que destacan:

• Cobertura Universal de la población con presencia de prestadores en todo el territorio nacional.

• Gran disciplina en cumplimiento de normas de salud pública por la tradición del Sistema Nacional de Salud desde el año 1952.

• Desarrollo de Sistema Privado basado en reglas de mercado en competencia

• Buenos indicadores de esperanza de vida, mortalidad general e infantil.

Pero también presenta problemas estructurales teóricos que reclaman sus protagonistas:

• Subsidio a la oferta de los prestadores públicos y no a las personas.

• Falta de complementariedad público-privado

• Falta de herramientas de gestión e incentivos (sobre todo público) para mejorar su eficiencia y responder a las expectativas de la población.

• Las personas indigentes y de bajos ingresos están cautivas en el sector público.

Para subsanar las inequidades experimentadas, surge la Reforma de Salud, destacando los siguientes puntos clave en su quehacer:

• El GES es un parámetro de medición común para ambos sistemas.

• Introduce protocolos y trabajo en red.

• Obliga a los prestadores a mayores niveles de eficiencia y a una nueva relación con las aseguradoras.

• Los pagos son por la resolución de patologías y no por prestaciones individuales.

• Las acciones de prevención, especialmente de pacientes crónicos, deberían a mediano plazo disminuir los gastos catastróficos.

Razones y objeciones

Hay muchos ejemplos que destacaremos como una vida paralela a lo propuesto en el papel en los objetivos de la política de salud chilena. La estructuración de la política pública durante más de 33 años ha estado ligada a conceptos como la subsidiaridad, que favorece el lucro económico, y la orientación focalizada, cara opuesta de la Universalidad propuesta teóricamente, ya que implica que las políticas públicas sean destinadas a grupos específicos de la población, que se encuentran en "situación de carencia" y que necesiten la asistencia del Estado. En salud, donde encontramos esta idea en el GES, se cubren solo algunas patologías y entre ciertas edades, generando un problema de exclusión de grupos que no tienen "requisitos técnicos" para ser beneficiarios.

¿Qué pasa entonces con las políticas de Universalidad, que implica que no existe discriminación de acceso, es decir, que el acceso a salud es "para todos"?. En este contexto se hace necesario corregir esta desigualdad, llamando entre otras tácticas a una Reforma Tributaria que subsane esta desigualdad de acceso a un derecho. Ya que si bien la política actual dice que el Estado no garantiza la salud de forma integral, sino solo garantiza un aspecto limitado del derecho a la salud, que es el acceso, este "acceso" también se garantiza desde la perspectiva de la "elección" entre el sistema público y privado, olvidándose que no todos pueden "elegir" (o por lo menos el 70% cubierto por Fonasa). En la actualidad el derecho a la salud está visto segmentariamente, el único elemento garantizado es la "libertad de elección", en la medida del dinero que uno tenga para cancelar, lo que urge un cambio. Además en el derecho a la salud consagrado en la Constitución, no se toman en cuenta elementos como la calidad de la salud que se entrega, la cobertura para amortizar los gastos y la oportunidad de la atención.

En cuanto a cobertura hay muchos ejemplos a considerar. En cuanto a medicamentos, tanto en el sector público como privado, nuestro gasto excede más de 1,4% del PIB (sin olvidar el escándalo por la concentración económica de las farmacias) y hay que poner énfasis en que el grupo más perjudicado es el quintil más pobre, a quienes se les debería entregar sus medicamentos en APS… hay por lo tanto ¿escasez u otra irregularidad? Se hace urgente que se entreguen más recursos a los municipios o gobiernos locales para que se disponga de un stock de medicamentos, pero también que se cuente con personal apropiado, sistemas de registro y seguimiento en la entrega de recetas.

Otros ejemplos de carencia de cobertura están en las enfermedades "raras", de poca frecuencia, pero de catastrófico costo, que ojalá se pueda mejorar con la propuesta del Fondo Nacional de Medicamentos hablado también en el discurso del pasado 21 de mayo. En los servicios, otras exclusiones se dan en salud dental, donde se privilegia mayormente a menores de 20 años, lo que deja fuera gran cantidad de prestaciones, obligando a recurrir al sector privado.

Un área muy en boga estos últimos meses es el tema hospitalario público. Durante la dictadura la inversión en ellos fue nula. A una clínica privada Fonasa le paga por un día cama básico más de 12 veces lo que paga a un hospital público. Y para hacer frente se inició la política de concesiones hospitalarias con el fin ya conocido. Otro punto clave de traspaso de fondos al sector privado es la Modalidad de Libre Elección (MLE), lo que se considera positivo al generar una competencia ente los prestadores privados y públicos. Tal como se vio en el caso de la compra de "días-cama", Fonasa paga distinto al hospital público que a la clínica privada cuando sus usuarios los eligen. Esto muestra que el Estado termina discriminando a sus propios hospitales y favoreciendo al sector privado. El principal problema de estas transferencias de recursos es que el Fisco termina pagando sobreprecios.

Nuestro sistema de salud debe afrontar múltiples desafíos, entre los que se cuentan: abordar el aumento sostenido del gasto en salud; educar a la población en hábitos saludables; responder al cambio etáreo y epidemiológico de la población y empoderar a las personas para que, independientemente de su ingreso, se evite la cautividad en un determinado plan de salud.

Sin un sistema de salud público fortalecido las metas se hacen lejanas. Por ello, la agonía progresiva de la Salud Pública en Chile debe ser afrontada ya como un deber ético!!! Que los privados obtengan sus ingresos como mérito propio y no en base a desarmar el sistema público es una mínima transparencia.

En estas páginas, con pocos ejemplos, pero significativos, se pone de manifiesto las amenazas de la Salud como derecho universal en el contexto de prácticas y entendimiento de ideas de la política sanitaria vigente segregadora y tendiente a la privatización.

Conclusiones y discusión final

Lo que se ha querido plantear en este ensayo se resume en lo siguiente: un derecho a la salud limitado como el que tenemos nos ha conducido a generar una desprotección, aumentando la segregación en salud que se materializa en el sector privado. Es imperativo que luchemos por una salud garantizada por el Estado en su completa integralidad, incluyendo la calidad de la atención, la oportunidad y la cobertura universal de los problemas de salud, para de esta forma satisfacer plenamente las necesidades sanitarias de la población de manera verdadera y no sólo en el papel como quimeras.

La Constitución garantiza la salud desde la "libertad de elección", la que solo resulta cierta si se tiene suficiente dinero. En realidad, lo que se avala es lucrar con salud y no el derecho a la sanidad. Debemos modificar esta cobertura diferenciada de acuerdo a la capacidad de pago o al riesgo de enfermar. El Estado debe reconocer como un derecho el acceso, la calidad y la protección financiera.

La Salud Pública requiere, en este contexto, de un sustancial aumento de recursos en todos sus niveles, debiendo la APS recibir un apoyo primordial como guardiana de la promoción y prevención. Se debe poner énfasis en incentivos a recursos humanos debido a la falta de profesionales capacitados disminuyendo la oferta de horas médicas y la calidad de atención (parte del fortalecimiento pasa por asegurar estabilidad laboral, carrera funcionaria, condiciones adecuadas para el desempeño de la profesión y opción de capacitación y formación permanente); dar respuestas a problemas con medicamentos; evaluar la mala administración de algunos municipios en un equipo de salud que intenta ser serio, siendo pasado a llevar, en experiencia propia, por favores para alcaldes entre otras cosas; adecuar las políticas generales a la realidad local mediante un buen diagnóstico de salud, lo que implica la participación ciudadana y su empoderamiento bien entendido en cuanto a deberes y derechos, tal como lo señala la OPS, que define a la participación social como uno de los puntos básicos de los procesos de modernización y reforma de la gestión pública, principalmente en APS.

El financiamiento de la salud ha suscitado desigualdad y segregación, dado que la distribución del gasto sanitario privilegia al sector privado (57%). Cambiar, acabando con los graves problemas del Sistema de Salud significa llevar a cabo una reforma profunda a la financiación. No digo que se deba oponer a la existencia de un sistema privado, solo que hay que dejar en claro que las políticas de salud son para servir a la población, y no para enriquecer a unos pocos, en desmedro de un derecho universal que se garantiza en un sistema público.

Los cambios nombrados someramente aquí necesitan cambiar el paradigma actual de visión de la política pública que ha contribuido a su agonía mediante su desfinanciamiento. Es por ello urgente un movimiento social crítico al sistema operante para terminar con las soluciones cosméticas que empeoran la situación y a las que nos tienen acostumbrados.

Entonces cada vez es mayor la exigencia por la innovación y creación de un Modelo de Gestión Integral para los establecimientos públicos de salud, y avanzar en forma progresiva hacia la eficacia y eficiencia en la prestación de salud a sus usuarios y comunidad. Con ello, se evitará la fuga de recursos financieros al sector privado, logrando avanzar en el otorgamiento de una salud segura y de calidad a la población beneficiaria y otras. No debemos olvidar tampoco la importancia de trabajar en la intersectorialidad. La Salud Pública aspira a integrar definitivamente el enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud, es decir, aquellas condiciones en las cuales las personas viven y que impactan en su estado de salud y calidad de vida. Por mucho que estas estrategias funcionen, no hay que olvidar que los más vulnerables son los que están en el Sistema público de Salud, aquellos con menor escolaridad, condiciones laborales precarias y malos sueldos, que viven en barrios donde abunda el hacinamiento y la delincuencia. Es decir, si aspiramos a mejores niveles de salud en la población, debemos ocuparnos previamente de estos determinantes.

Y reitero, los cambios es poco probable que vengan de las autoridades. Es allí don entramos en juego con más brío nosotros quienes día a día trabajamos directamente con los pacientes y  quienes conocemos la realidad que se vive en el sistema público de salud. LA SALUD PÚBLICA DEBE SER CAMBIADA DESDE ADENTRO, TRABAJADORES DEL SECTOR EN CONJUNTO CON LOS PACIENTES, EXIGIR NUESTROS DERECHOS.

Bibliografía

1. Sistema ISAPRE. Una Evaluación. Programa Social. Instituto Libertad y Desarrollo, Serie Opinión Social Nº 27, agosto 1994.

2. Orientaciones para la Planificación y Programación en red año 2014. SSRA, 2013.

3. Indicadores de Salud (material obligatorio facilitado por el diplomado).

4. Clínicas de Chile A.G. Temas de Coyuntura. El rol de los prestadores de salud privados en Chile. Nº 62, junio 2013.

5. Último Estudio opinión Superintendencia de Salud desarrollado por Adimark GFK, Marzo año 2011.

6. Mercado de la Salud Privada en Chile. Estudio solicitado por Fiscalía Nacional Económica. PUCV. Octubre, 2012.

7. Entrevista a Rafael Caviedes, Director ejecutivo de la Asociación de Isapres. Radio Concierto, programa "Mañana será otro día", 12 de junio de 2012.

Autor:

Dra. Mariana Pellerano A.