Factores que afectan el correcto llenado de los registros clínicos de enfermería en el hospital general de zona no. 32 Villa Coapa (página 2)

Posibles causas del no registro:

• La carga de trabajo asistencia.

• Falta de aplicabilidad.

• Dificultades con la metodología

• Desconocimiento del lenguaje adecuado

De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto realizado en el año de 1998 de la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico, la hoja de enfermería deberá elaborarse por el personal en turno.

NORMATIVIDAD NACIONAL DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA.

NORMA OFICIAL MEXICANA 168-SSA-1998.

De acuerdo con esta norma un registro de enfermería debe elaborarse por el personal del turno de acuerdo a las normas internas del establecimiento y debe cumplir con los siguientes requisitos como mínimo:

• Habitus exterior.

• Gráfica de signos vitales.

• Ministracion de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía.

• Procedimientos realizados.

• Observaciones.

Cabe mencionar que dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (clave: 2660-005-002) existen lineamientos para el manejo de la hoja de registros clínicos de enfermería.

RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA.

• Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud.

• Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable.

• Utilizar terminología técnico-médica de usos y aceptación universal.

• Elaborar y considerar a los registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Es un estudio descriptivo y transversal, del tipo de investigación documental que analizó los factores que interfieren en el correcto llenado de la hoja de registros clínicos de enfermería. Para la recolección de datos se realizó un cuestionario con 20 reactivos basado en la operacionalización previa de las características de las variables incluidas en el estudio, el cual fue aplicado a 80 enfermeras de los servicios de medicina interna, gineco-obstetricia, urgencias, recuperación toco quirúrgica, pediatría y quirófano.

Criterios de inclusión: Enfermeras del área operativo-asistencial que manejan la Hoja de Registro Clínicos de Enfermería en los servicios de gineco-obstetricia, medicina interna, urgencias, pediatría, recuperación toco-quirúrgica, quirófano.

Criterios de exclusión: Enfermeras del servicio de terapia intensiva, consulta externa, medicina preventiva y enfermeras quirúrgicas, así como 18 jefes de servicio, supervisoras, pues no trabajan con la Hoja de Registro Clínicos de Enfermería y enfermeras que no aceptaron colaborar en el llenando del cuestionario.

Los aspectos que se analizaron fueron: conocimiento de la norma oficial mexicana para el correcto llenado de la hoja de enfermería, si se recibe capacitación por parte de las autoridades sobre el llenado de la hoja de enfermería, que tan importante es realizar las anotaciones del trabajo realizado durante una jornada laboral por el personal de enfermería, como se encuentra el ambiente laboral, así como el estado emocional del personal de la institución y los factores que interfieren en el correcto llenado de la hoja de enfermería.

JUSTIFICACIÓN.

Es cierto que nuestro país ha estado evolucionando en cada uno de los ámbitos desde el económico, social, cultural, político y el de salud, no es la excepción, y dentro de este ámbito la enfermera (o) en nuestro país ha estado en una constante evolución, y ha recibido un gran impulso en los últimos años ya que de ser una profesión a nivel técnico, se transforma a un nivel profesional reconociendo que son necesarios conocimientos más profundos que tan solo el dominio de la técnica, sino aprender los distintos marcos biopsicosocial en el que su objeto de estudio "el hombre" se desempeña, y poder brindar cuidados específicos no tan solo en el proceso de salud-enfermedad-salud sino también de prevención ya que fórmanos parte de un equipo que se dedica a una de las más grandes tareas que es el cuidado de la salud.

Durante la práctica hospitalaria del modulo de Admistración que se llevo a cabo en el Hospital General de Zona # 32 "Villa Coapa", las alumnas de la generación 32 de la Licenciatura de Enfermería del Instituto Politécnico Nacional, detectaron una problemática al momento del llenado de la hoja de registros clínicos de enfermería.

La relevancia de esta parte del trabajo de enfermería y la poca importancia que hoy en día se le da a la formulación de los registros de enfermería nos motiva a realizar una investigación, la cual nos ayudará a conocer los factores que interfieren en el cumplimiento de los registros clínicos de enfermería.

Por lo cual es importante constancia de nuestro trabajo por escrito no tan solo para poder evaluar nuestro propio trabajo sino porque también estamos contemplados dentro de la NOM-168-SSA-1998.

Los registros de enfermería proporcionan la única prueba documental de que se ha llevado a cabo los tratamientos médicos y enfermeros, los cuales proporcionan respaldo jurídico-legal a los profesionales.

Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicación entre profesionales ya que es difícil averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a las que se han debido, sin una fuente documental precisa.

ANTECEDENTES

Los Registros de Enfermería

Los registros de enfermería son el soporte documental donde queda plasmada la información sobre la actividad enfermera referente a una valoración, tratamiento y evolución de una persona concreta. Además de ser una fuente de docencia e investigación, permitiendo así el análisis estadístico que contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados. Otra de sus finalidades es la jurídico-legal, pues los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales.

En el Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" se realizó una investigación sobre: La trascendencia que tienen los registros de enfermería en el expediente clínico; a través de la revisión del expediente de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria de dicho instituto, del 18 de octubre al 5 de noviembre de 1999. Entre los hallazgos más importantes destaca el nivel de conocimiento acorde a la elaboración de los registros de enfermería, no obstante hubo una alta incidencia de enfermeras que no registran los aspectos psicoemocionales, socioeconómicos y espirituales aun cuando se proporcionen al paciente. Cabe mencionar que el concepto que tienen las enfermeras referente a sus registros no debe ser considerado como asunto separado sino como componente integral del proceso de enfermería.

Otro estudio realizado por Chaparro L., cuyo objetivo era conocer lo que registra el profesional de enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalización de segundo nivel, se demostró que los registros de mayor uso son: hoja de medicamentos, ordenes de enfermería, ordenes médicas. Adicionalmente se observó que la continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa aplicación del proceso de enfermería.

De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto realizado en el año de 1998 de la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico, la hoja de enfermería deberá elaborarse por el personal en turno.

En la literatura revisada es común encontrar una preocupación por hallar un modelo viable en la práctica, que proporcione estrategias de intervención para incrementar el nivel de cumplimiento de los criterio técnicos y normativos de los registros, además de una similitud en la identificación de la fallas que se cometen con más frecuencia frente a los registros.

Las fallas que a continuación se enuncian, hacen parte de las encontradas en estudios sobre registros como los de Chaparro L. y García, D(3) en Colombia , González Itziar e Ibarra Beatriz(4) y el de Corcoles Pilar y otras(5) en España; los de Méndez Gabriela y otros(6) y De los Santos(7),en México como también hacen parte de las experiencias en la docencia.

1. Uso inadecuado de términos médicos.

2. Empleo de notas descriptivas con repetición de anotaciones de cuidado y observaciones de rutina con ausencia de juicio profesional y precisión.

3. Presencia de información no válida, extensa que no refleja con claridad los problemas, las necesidades, capacidades y limitaciones de los pacientes.

4. La concepción del registro de enfermería como elemento estático, puntual en el tiempo y no como un proceso continuado durante las intervenciones de cuidado que se le prodigan al paciente.

5. Cumplimentados en su totalidad por personal auxiliar de enfermería y estudiantes en formación con diversos estilos para su redacción.

6. La evaluación que se hace a los registros obedece más a exigencias administrativas para la facturación y pago de servicio lo que convierte la auditoria del registro en un acto punitivo más que un instrumento formativo.

7. Un bajo cumplimiento de la normatividad: falta de datos de identificación, errores gramaticales, uso de corrector, borrones, abreviaturas no convencionales que inducen a error, líneas en blanco, firmas ilegibles y sin código.

8. Considerar que el registro puede realizarse después de completar otras tareas, "si hay tiempo".

9. No existe un consenso a la hora de registrar de forma estandarizada, en cada servicio, se realizan de diversas formas.

10. A partir de los contenidos de los registros no es fácil conocer el estado actual de la persona, sus limitaciones funcionales, su nivel actual de actividad.

11. Los registros reflejan falta de experiencia en su elaboración, se ignoran aspectos psicológicos, emocionales, socioeconómicos y espirituales de los pacientes.

12. Registros desordenados y sin un punto de enfoque, evidencian falta de conocimiento ó juicios clínicos.

13. La frecuencia del diligenciamiento de los registros por parte de la enfermera, no es suficiente para evidenciar su cuidado y los resultados de sus intervenciones.

14. Las diferencias de objetivos que existen entre la elaboración del registro en la práctica y la formación del estudiante, por un lado enseñar cómo hacerlo adecuadamente y por otro, el modelo de la enfermera asistencial que escasamente registra por estar inmersa en registros diferentes al acto de cuidar.

Los aspectos anteriormente listados permiten ser clasificados en términos de proceso, siguiendo a Donabedian (8) Es posible que el incumplimiento en el diligenciamiento del registro esté relacionado con la falta de capacitación del personal de enfermería y es hacia ese factor de proceso donde deben dirigirse las intervenciones. La identificación de áreas de desempeño problemáticas o poco fiables en la práctica es un preludio necesario para la elaboración de estrategias e instrumentos útiles en apoyo a la toma de decisiones.

Como se deduce de todo lo anterior, el camino no es simplemente encontrar una manera de registrar las intervenciones de enfermería, sino uno que conlleve a intentar encontrar mejores maneras de manejar y transformar la información para apoyar la práctica enfermera, por otro lado al establecimiento de un compromiso entre la academia y la asistencia para definir la cantidad y calidad de la información básica a obtener de cada paciente a fin de facilitar el desarrollo de un sistema de anotación profesional eficiente basado en la suma de la experiencia acumulada y los avances teóricos que repercuten en la práctica.

En la búsqueda conjunta de mecanismos que permitan el desarrollo de registros más profesionales por parte de los enfermeros, algunos puntos de partida podrían ser:

. La identificación minuciosa de qué escribir y cómo escribirlo, requiere analizar la práctica de enfermería, ampliar el conocimiento enfermero e investigar la naturaleza y usos de los datos que deriven en el conocimiento de cuáles son los problemas que maneja enfermería y porqué revisten importancia.

. Listar los documentos que rutinariamente diligencian para preguntarse y responder ¿Que tanto el personal de enfermería conoce sobre la importancia de el correcto de llenado de este tipo de registros? Parece una pregunta sencilla de responder, pues siendo el personal de enfermería autoras de estos registros debieron conocer su importancia y trascendencia no solo en el marco jurídico-legal si no también en el marco profesional y determinar la calidad asistencial que se brinda.

MARCO CONCEPTUAL

ATRIBUCIÓN: Acción de atribuir. Cada una de las facultades o poderes que corresponden a cada parte de una organización pública o privada según las normas que las ordenen.

CALIDAD DE ATENCIÓN: La calidad de atención  es un proceso encaminado a la consecución de la satisfacción total de los requerimientos y necesidades de clientes.

CONAMED: Comisión Nacional de Arbitraje Médico, es una Institución especializada, donde gratuitamente a través de la orientación, la conciliación y el arbitraje les ayudamos a encontrar la solución justa.

CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: Es aquella verdad descubierta a través del proceso de investigación, basado en todas aquellas evidencias que nos llevan a indagar en la realidad para obtener una verdad con certeza.

CONOCIMIENTOS ÉTICOS: La Ética busca descubrir, clarificar y comprender las relaciones que se establecen entre el actuar humano, los valores y las normas morales que se gestan y desarrollan en la vida social.

EFECTIVIDAD: Es el criterio político que refleja la capacidad administrativa de satisfacer las demandas externas planteadas por la comunidad externa, reflejando la capacidad de respuesta de las exigencias de la sociedad (del latín responder, corresponder).

EFICACIA: Es el criterio institucional que revela la capacidad administrativa para alcanzar las metas o resultados propuestos (la eficacia administrativa se ocupa esencialmente de los logros de los objetivos educativos).

ENFERMERÍA: La enfermería es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos científicos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a promover la adquisición, mantenimiento o restauración de un estado de salud óptimo que permita la satisfacción de las necesidades básicas del individuo o de la sociedad.

EQUIPO: Comprende a cualquier grupo de personas unidas con un objetivo común (una investigación o un servicio determinado). Interpersonal. adj. Que afecta a varias profesiones: enfermeras, médicos, nutriólogos, etc.

ESTADO EMOCIONAL: Es la actitud que sirve para establecer nuestra posición con respecto a nuestro entorno, impulsándonos hacia ciertas personas, objetos, acciones, ideas y alejándonos de otras. Las emociones actúan  como depósito de influencias innatas y aprendidas, poseyendo ciertas características invariables y otras que muestran cierta variación entre individuos, grupos y culturas.

ESTÁNDAR: Modelo, criterio, regla de medida o de los requisitos mínimos aceptables para la operación de procesos específicos, con el fin asegurar la calidad en la prestación de los servicios de salud. Estandarizar: se refiere a la especificación de los niveles de calidad aceptables o recomendados.

ÉTICA: Se considera como una ciencia práctica y normativa que estudia el comportamiento de los hombres, que conviven socialmente bajo una serie de normas que le permiten ordenar sus actuaciones y que el mismo grupo social ha establecido.

EXACTITUD: Se refiere a que tan cerca del valor real se encuentra el valor medido.

EXPEDIENTE CLÍNICO: Al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el profesional de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención con arreglo a las disposiciones sanitarias (apartado 4.4 de la NOM -168- SSA1- 1998).

FACTOR DE RIESGO: Elemento o condición que implica cierto grado de riesgo o peligro.

FRECUENCIA CARDIACA: Es el número de latidos del corazón o pulsaciones por unidad de tiempo. Su medida se realiza en unas condiciones determinadas (reposo o actividad) y se expresa en latidos por minutos (lpm).

FRECUENCIA RESPIRATORIA: Las veces que se respira (ciclo de respiración: se contraen y se expanden los pulmones) por unidad de tiempo, normalmente en respiraciones por minuto.

FIDEDIGNO: Que es digno de fe o de confianza.

GESTIÓN: Hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo.

HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA: Las hojas de registros son una herramienta que facilita la recogida de datos y por tanto ayuda en el trabajo diario de la enfermera. Permite desarrollar planes de cuidados individualizados y está disponible para todos los enfermeros de la Unidad.A través de la evaluación de los registros se mejora la calidad en los cuidados que aporta la enfermera. Mejora el intercambio de información sobre el paciente entre el personal de enfermería y promueve la continuidad de cuidados del paciente. Aumenta la satisfacción en el trabajo diario de la enfermera.

HOLÍSTICA: Proviene del griego holos: todo, entero, total, completo, y suele usarse de sinónimo de integral. Se refiere a la manera de ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, pues de esta forma se pueden apreciar interacciones, particularidades y procesos que por lo regular no se perciben si se estudian los aspectos que conforman el todo, por separado. Considerar a las personas en todas sus dimensiones. Es decir en las dimensiones físicas, intelectuales, sociales, emocionales, espirituales y religiosas.

IDEOLOGÍA: Conjunto de ideas tendientes a la conservación o a la transformación del sistema existente (económico, social, político…), que caracterizan a un grupo, institución, movimiento cultural, social, político o religioso.

INEXACTITUDES DELIBERADAS: Falta de exactitud: intr. Meditar y considerar las opciones a favor y en contra antes de tomar una decisión.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA: Es un proceso que, mediante la aplicación del método científico, procura obtener información relevante y fidedigna (digna de fe y crédito), para entender, verificar, corregir o aplicar el conocimiento en avances médicos, éticos y legales.

JURÍDICO – LEGAL: Jurídico es referente a la ciencia jurídica o ciencia del derecho. El derecho es el conjunto de normas heterónomas, exteriores, coercibles y bilaterales que rigen las conductas de una sociedad en un tiempo y espacio determinado. Lo jurídico es relativo a estas normas. el marco legal es relativo a un asunto determinado que esta regulado por el derecho.

LABOR ASISTENCIAL: Es la que va encaminada a apoyar al individuo en la conservación de su salud, incrementar la salud y  procesos patológicos.

LEGIBLE: Se refiere a la representación de información que puede ser naturalmente leída por humanos.

LEGISLACIÓN: Conjunto de las leyes de un Estado, o que versan sobre una materia determinada: legislación laboral.

NIVEL LEGAL: Adjetivo relacionado con la ley, con el derecho o con la justicia:modificaciones legales; medicina legal.

OBJETIVIDAD: Condición de lo que es objeto, como opuesto a lo subjetivo (vid. SUBJETIVIDAD). Se dice también de la intención de ver o expresar la realidad tal como es.

PARENTERAL: Hace referencia a la vía de administración de los fármacos.  Esto es, atravesando una o más capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyección intradérmica, subcutánea, intramuscular e intravenosa

PENSAMIENTO CRÍTICO: Se propone analizar o evaluar la estructura y consistencia de los razonamientos, particularmente opiniones o afirmaciones que la gente acepta como verdaderas en el contexto de la vida cotidiana. Tal evaluación puede basarse en la observación, en la experiencia, en el razonamiento o en el método científico. El pensamiento crítico se basa en valores intelectuales que tratan de ir más allá de las impresiones y opiniones particulares, por lo que requiere claridad, exactitud, precisión, evidencia y equidad. Tiene por tanto una vertiente analítica y otra evaluativa. Aunque emplea la lógica, intenta superar el aspecto formal de esta para poder entender y evaluar los argumentos en su contexto y dotar de herramientas intelectuales para distinguir lo razonable de lo no razonable, lo verdadero de lo falso. El pensamiento crítico se encuentra muy ligado al escepticismo y al estudio y detección de las falacias.

PERÍMETRO: La distancia alrededor de una figura bidimensional.

PERSONAL OPERATIVO ASISTENCIAL: Son  un grupo interdisciplinario  que brinda la prestación de servicios a las personas sanas o enfermas, con la finalidad de  sostener y desarrollar la función asistencial. Esto nos determina una serie de actividades propias, relacionadas a la prestación de cuidados directos y delegados. Así mismo otras actividades derivadas como las de coordinación con otros miembros del equipo asistencial y servicios de apoyo, acciones informativas, docentes, formativas y de investigación.

PRECISIÓN: Se refiere a la dispersión del conjunto de valores obtenidos de mediciones repetidas de una magnitud. Cuanto menor es la dispersión mayor la precisión. Una medida común de la variabilidad es la desviación estándar de las mediciones y la precisión se puede estimar como una función de ella.

PREJUICIOS: En general implica llegar a un juicio sobre el objeto antes de determinar la preponderancia de la evidencia, o la formación de un juicio sin experiencia directa o real.

PROTOCOLO: Conjunto de reglas y ceremoniales que deben seguirse en ciertos actos o con ciertas personalidades.

REGISTRO LEGAL: Información relacionada con diversos tópicos sobre la actividad externa de las empresas, con especial referencia a los aspectos relacionados con su constitución, registro, publicación, tributación, etc.

SENTIDO COMÚN: Podría pensarse en una visión de la ciencia del hombre común; presumiblemente, tal visión nos describiría a la ciencia como la verdad al alcance del hombre en un momento determinado, definitiva por una parte, en lo ya logrado, limitada por otro, en cuanto no ha logrado descifrar todavía todos los secretos del universo.

SIGNO: En medicina, cualquier manifestación objetivable consecuente a una enfermedad o alteración de la salud, y que se hace evidente en la biología del enfermo.

SÍNTOMA: En medicina, la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que reconoce como anómalo, o causado por un estado patológico o enfermedad.

SUBJETIVO: Es la propiedad de las percepciones, argumentos y lenguaje basados en el punto de vista del sujeto, y por tanto influidos por los intereses y deseos particulares del sujeto.

TENSIÓN ARTERIAL: La presión arterial (PA) o tensión arterial (TA) es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. La presión arterial tiene dos componentes: Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole cuando el corazón se contrae. Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos. Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.

VERAZ: Condición de un juicio o razonamiento que expresa lo que realmente piensa el que lo emite. Se dice también del sujeto (veraz), lo que equivale a sinceridad.

FUNDAMENTACIÓN LEGAL DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

Norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico

El Programa de reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan nacional de desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.

Destaca por su importancia el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma oficial mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar.

Hoja de enfermería.

Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:

• Habitus exterior.

• Gráfica de signos vitales.

• Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía.

• Procedimientos realizados.

• Observaciones.

LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

Reglas para el registro de datos: en los 3 turnos los datos del encabezado se llenara con tinta azul. La información que se registre corresponde a los colores; Azul, primer turno. Verde, segundo turno. Rojo, tercer turno. La enfermera hará anotaciones de los datos variables de la información, simultáneamente cuando se sucedan los hechos. La redacción y las anotaciones deberán ser de buena calidad con la brevedad necesaria.

• Esta forma deberá ser utilizada en original por paciente y para tres días de hospitalización.

• Esta forma se conservará en el expediente clínico hasta el momento de la depuración de este.

• El personal de enfermería del turno matutino deberá integrar la hoja al expediente clínico, una vez que se han registrado los tres días, cuando el paciente egreso en otro turno, esta actividad deberá hacerla el personal del turno respectivo.

• La hoja debe de ser llenada con:

. OBJETIVIDAD: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.

– No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.

– Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.

– Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas.

– Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por hechos documentados.

. PRECISIÓN Y EXACTITUD: Deben ser precisos, completos y fidedignos.

– Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.

– Expresar sus observaciones en términos cuantificables.

– Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y aspecto.

– Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible de la enfermera responsable.

– Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían indicar unos cuidados de enfermería deficiente. "Lo que no está escrito, no está hecho"

. LEGIBILIDAD Y CLARIDAD: Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas.

– Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.

– Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente

– Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse con más de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el término.

– No utilizar líquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando solamente con una línea, para que sean legibles, anotar al lado "error" con firma de la enfermera responsable.

– Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido completo o bien iníciales de nombre y dos apellidos.

– No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas.

. SIMULTANEIDAD: Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno.

– Evitando errores u omisiones.

– Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.

-.Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.

Aquello que no se debe anotar:

• Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al paciente.

• No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros.

• No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como "accidentalmente", "de alguna forma".

• No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es un informe administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y como ocurren

• No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de habitación en el registro de otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad

• No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados hechos, si ésta información se ha producido de forma informal o en determinados lugares o situaciones no apropiadas.

La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un problema legal.

MARCO DE REFERENCIA

En la actualidad es un hecho que en la profesión existe todavía un amplio colectivo de enfermeras que no dan la suficiente importancia a los registros de su actividad, considerando así al papel como una obligación administrativa que les aparta de su labor asistencial.

El sector de enfermería que indudablemente ha cumplido y cumple a la perfección su trabajo a "pie de cama", ha sabido "inventar" documentos al margen de la historia del paciente, que les han servido para comunicarse con el resto de enfermeras cuando han considerado necesaria la transmisión de alguna información (libros de incidencias, libros de registro, exploraciones, notas en tablón de anuncios), a lo que se ha añadido la información verbal trasmitida en los cambios de turno. Sin embargo diversas razones se usan para seguir justificando su postura: la falta de tiempo, la carga de trabajo asistencial, falta de aplicabilidad, dificultades con la metodología, incluso admiten algunos las dificultades de plasmar por escrito su trabajo, por la falta de costumbre o por el desconocimiento del lenguaje adecuado.

A estas enfermeras es a las que tenemos que convencer de la importancia de los registros, de su finalidad asistencial, investigadora y docente e incluso a nivel estadístico, haciéndoles interiorizar que los registros suponen el reconocimiento y profesionalización de su trabajo, así mismo que por imperativo legal de los derechos del paciente tienen la obligación de registrar y adaptarse al paso del soporte en papel al soporte informático.

El reconocimiento universitario de los estudios de enfermería produjo un avance importante en la concepción del profesional de enfermería, con anterioridad subordinado a la profesión médica y cumpliendo tareas delegadas; se convierte pues, en un profesional con un ámbito de actuación propio y en relación con los registros de enfermería surge la necesidad de reflejar sus actividades en registros propios, y de un modo autodidacta empieza a registrarse la actividad enfermera, más allá del simple registro de temperatura y tensión . Se empieza a perder la timidez por la escritura, se va comprendiendo que no se está creando un propio campo de conocimiento sino que registran su trabajo, se va entendiendo que la mejor y más segura forma de trasmitir la información de los cuidados es la escritura tradicional o informática, comprendiendo que no puede evolucionar una profesión si no se investiga si no se avanza en la docencia y que todo ello es imposible si no existe en los papeles, en los libros, en las estadísticas.

Otro aspecto a resaltar en la evaluación de los registros es la incorporación de fuentes de información que están produciendo importantes cambios en nuestras formas de trabajo y programas diseñados exclusivamente para sanidad, que contemplan planes de cuidados, unidosis y graficas que son ya desde hace pocos años una realidad en nuestro país. Así como el ordenador ha sustituido al teléfono, a los papeles y se ha convertido en un gran facilitador de nuestro trabajo, también lo es la informatización de los cuidados de enfermería en los hospitales y centros de atención primaria utilizando distintos programas, en los que se incorporan la metodología enfermera y las taxonomías NANDA, NOC y NIC; el tiempo y su manejo es el que nos dirá si esta diversidad facilita o no el desarrollo de nuestra disciplina.

Otro factor a destacar que ha influido negativamente en la evolución de enfermería es la división y los caminos no siempre convergentes entre la enfermería asistencial y la teórica de las Escuelas de enfermería; a pesar del esfuerzo teórico de las escuelas por implantar sistemas de registros de enfermería para normalizar las intervenciones y procedimientos, disminuir la variabilidad en la práctica clínica basado en la evidencia científica, mejorar la calidad científico técnica, la calidad de los cuidados y calidad percibida de la población, ha fallado la conexión o el nexo que facilitará que los avances teóricos influyeran en la práctica asistencial que en muchas ocasiones ha seguido basando su trabajo en la experiencia acumulada. Esta división nos debe llevar a reflexionar y a explorar los mecanismos que consigan que los avances teóricos tanto en investigación como en docencia influyan y tengan su aplicación en la práctica asistencial. Uno de estos mecanismos, consiste en que las enfermeras asistenciales con el apoyo de las teóricas fueran las que diseñaran y plasmaran unos sistemas de registros sencillos, útiles y metodológicamente correctos, consensuando los cambios en su trabajo, las adaptaciones y las innovaciones; con este sistema se pretende trabajar en los hospitales para que pasen de ser registros de papel a registros informativos. 

CARACTERÍSTICAS DE UN REGISTRO DE CALIDAD:

Las condiciones que debe cumplir un registro para ser considerado un registro de calidad son:

• Registro de la atención y actividad de la planificación así como la prestación de cuidados a pacientes.

• Los sistemas de registro de enfermería deben ser eficaces, efectivos y eficientes.

• Los criterios de calidad de un registro enfermero, deben evaluar como se da respuesta a las necesidades del proceso asistencial, asegurando la calidad científico-técnica, la satisfacción del paciente y del mismo enfermero, que permita el avance del conocimiento y de respuesta a las necesidades de salud de la población.

1. PORQUÉ REGISTRAR

• Responsabilidad jurídica; se debe registrar al menos: la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes. La historia clínica es el documento testimonial ante la autoridad judicial, es la documentación legal de nuestros cuidados.

• Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los pacientes y a la contribución del desarrollo de la enfermería y su responsabilidad profesional.

• Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda la información referida al proceso del paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados que se presten y a la calidad de estos, aumentando la calidad percibida por el paciente que constatará la continuidad de los cuidados independientemente de cual sea el profesional que le atiende. Es imprescindible el registro para un aseguramiento de la continuidad de los cuidados, pilar básico en la calidad de los mismos.

• Investigación, toda la información que proporciona la historia clínica puede ser la base para la investigación de los trabajos de enfermería, proporcionar datos para el análisis estadístico que permita conocer mejor la evidencia científica y la mejora continua de los cuidados, por tanto, los cuidados deben estar recogidos en la historia clínica además de servir como base para la mejora de la calidad a través de su análisis y valoración.

• Gestión, el desarrollo de los registros permitirá a los gestores determinar las cargas de trabajo, las necesidades derivadas de estas y la adecuación de los recursos asistenciales.

• Formación y docencia. Los registros en la historia clínica son una fuente de información para los alumnos de enfermería y para su propia formación.

2. PARA QUÉ REGISTRAR

• Para cumplir con el imperativo legal.

• Mejorar la calidad científico-técnica (el intercambio de la información que suministran unos buenos registros mejora la calidad en la atención prestada).

• Lenguaje común (metodología); un lenguaje común entre los profesionales, favorece la evolución y la mejora de la calidad asistencial, el desarrollo del conocimiento enfermero y facilita la inclusión en los registros informáticos.

• Para disminuir la variabilidad de los cuidados, garantizando su continuidad.

• Permitir la investigación y docencia.

• Para dar legitimidad y reconocimiento social e institucional.

3. CUANDO HAY QUE REGISTRAR

• En todo el conjunto de actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención.

• Si nos referimos al tiempo en el que deben iniciarse los registros afirmamos que la valoración inicial debe realizarse lo antes posible, su demora puede tener como consecuencia la omisión u olvido de alguna anotación; tenemos que tener en cuenta que lo que no se registra no existe.

4. COMO HAY QUE REGISTRAR

• Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando abreviaturas que no sean de uso generalizado, tachaduras.etc., podemos afirmar que unos buenos registros denotan unos buenos cuidados, y viceversa unos registros defectuosos pueden ser interpretados como una mala ejecución de los cuidados, sobre todo con el paso del tiempo. Los registros informatizados nos ayudan a salvar estas dificultades.

• Utilizando metodología común (Valoración patrones /de NANDA/NOC/NIC) normalizando el trabajo enfermero. (Proceso Atención Enfermería) La inclusión de la metodología y el esfuerzo por la utilización de un sistema de lenguaje común facilitará la comunicación y el camino a los registros informativos.

• Estandarizando planes y cuidados para el registro.

5. ¿CUÁNTO REGISTRAR?

• Registrar la información de manera rápida, clara y concisa.

• Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan.

• Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atención compartida (informe ingreso/alta enfermería).

• Evitar la repetición de los datos.

• Facilitar datos a la investigación.

• Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo.

Una regla tradicionalmente repetida nos dice que debemos registrar todo lo que precisemos comunicar, para que esta comunicación permita la continuidad de los cuidados además su perduración en el tiempo; documentando con precisión, sin prejuicios ni divagaciones, identificando a las personas que intervienen en cada acto..etc. las características fundamentales de un registro es que aportan los datos que contribuyen a la continuidad de los cuidados, aumentando así la calidad asistencial percibida tanto por el cliente interno (profesionales de la salud) como la calidad percibida por el cliente externo (paciente o usuario) , perdurando en el tiempo como herramienta de formación e investigación y como documentación ético-legal de la atención prestada.

 6. ¿QUIÉN DEBE REGISTRAR?

• "Los profesionales sanitarios tienen el DEBER de complementar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa que guarden relación con los procesos clínicos.

7. CONTENIDO DE LOS REGISTROS

• La ley nos ofrece una orientación de lo que debe contener cada registro o documento al referirse a los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente. Ahora bien, el respeto de la dignidad del paciente implica el derecho a que tome sus propias decisiones (derecho a su autonomía) y en consecuencia, el derecho a su integridad y a lo que se escribe sobre su cuidado. Eso es lo que significa el respeto a los derechos de los pacientes: registrar también las materias que, en opinión de los pacientes son importantes. Cuando la documentación se pretende de calidad debe incorporar y estar de acuerdo con principios éticos por lo que su contenido "revelará las esperanzas de los pacientes y reflejará como desean ser cuidados, y como desean aparecer en la documentación" (Kärkkäinen et al. 2005).

• En este sentido si el registro no refleja de forma aproximada los cuidados prestados, el derecho del paciente no se cumple, por la insuficiencia de información. No basta por tanto, con reflejar datos. Deben incluirse las valoraciones del propio personal pero también aquellas informaciones aportadas por los pacientes. Las informaciones se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones que se obtienen de las propias declaraciones del paciente. Lo que estaría en consonancia con el paradigma humanístico hacia el que se encaminan los cuidados enfermeros. La constancia escrita de los cuidados prestados, forma parte del cuidado mismo, de modo consustancial e imprescindible, siendo necesario incorporar las opiniones, percepciones y sentimientos de los pacientes a los registros, en muchas ocasiones trascribiendo literalmente sus palabras, evitando así prejuicios, para que pueda hablarse de calidad.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los factores que afectan el correcto llenado de las hojas de registros clínicos, por el personal de enfermería del área operativo-asistencial, del turno matutino del Hospital General de Zona #32 "Villa Coapa"

OBJETIVO GENERAL:

Conocer qué factores influyen en el personal de enfermería para realizar el llenado de la hoja de registros clínicos en forma inadecuada.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Valorar si la enfermera conoce la importancia de la hoja de enfermería.

• Conocer si existe capacitación por parte de la supervisión de enfermería para instruir sobre el llenado de la hoja de enfermería.

• Constatar si la hoja de registros clínicos de enfermería cuenta con el espacio suficiente para las anotaciones pertinentes.

• Demostrar si la carga de trabajo es un factor que afecte el llenado adecuado de la hoja de enfermería.

• Identificar si el índice enfermera- paciente es determinante para realizar el llenado inadecuado de la hoja de registros clínicos.

• Relacionar si el desconocimiento de la norma para el llenado de la hoja de enfermería es un factor determinante para realizarlo en forma correcta.

• Determinar si el estado emocional (apatía, insatisfacción con el trabajo desempeñado) de la enfermera es un factor determinante para el llenado inadecuado de la hoja de enfermería.

• Presentar al personal de enfermería del hospital general # 32 los resultados obtenidos.

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio:

• Transversal

Universo:

• 208 enfermeras del turno matutino del Hospital General de Zona #32 "Villa Coapa"

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Criterios de inclusión:

• Enfermeras del área operativo-asistencial que manejan la Hoja de Registro Clínicos de Enfermería en los servicios de gineco-obstetricia, medicina interna, urgencias, pediatría, recuperación, quirófano.

Criterios de exclusión:

• Enfermeras del servicio de terapia intensiva, consulta externa, medicina preventiva y enfermeras quirúrgicas, así como 18 jefes de servicio, supervisoras, pues no trabajan con la Hoja de Registro Clínicos de Enfermería.

• Enfermeras que no acepten colaborar llenando el cuestionario.

Instrumento de trabajo

• Se elaboró un cuestionario en base a los indicadores que nos da la operacionalización de las variables estudiadas con 20 reactivos el cual se aplicará al personal de enfermería de los servicios de medicina interna, gineco-obstetricia, urgencias, pediatría y quirófano.

Análisis

• Se realizará una descripción de las características de las variables incluidas en el estudio y se llevará a cabo un análisis bi-variado de acuerdo a las características de las variables.

CRONOGRAMA.

Aspectos éticos y legales

• Se respetara la confidencialidad de los resultados

• Se respetara la decisión de participar o no en la respuesta del cuestionario

RECURSOS.

Recursos humanos:

• 13 alumnos de la 32ª generación de Licenciatura en Enfermería

• 1 docente.

• 1 asesor.

Recursos materiales

• Cuestionarios

Recursos tecnológicos

• Computadora

• Cañón

• Internet

RESULTADOS.