Manual de bioseguridad en microbiología

A- INTRODUCCIÓN

Durante el trabajo diario de la sección de microbiología, se dan situaciones de potenciales riesgos que varían según el agente infeccioso y los procedimientos utilizados. Las Normas de Bioseguridad pretenden reducir a un nivel aceptable el riesgo inherente a la manipulación de material peligroso .

El trabajo en el laboratorio de microbiología es, como en la mayoría de las otras secciones del Laboratorio Clínico, un trabajo de grupo. La actitud ante las practicas seguras de cada uno de los integrantes del equipo, determinan su propia seguridad, así como la de sus compañeros y la de la colectividad del Laboratorio.

El Comité de Bioseguridad de los Laboratorios Clínicos de la Caja de Seguro Social, ha elaborado un Manual de Bioseguridad que marca las pautas a seguir en la materia.

Por otra parte, el equipamiento y el diseño del Laboratorio de Microbiología es parte fundamental en el esfuerzo de protección de los empleados en el ejercicio de sus labores. También en éste contexto un grupo de profesionales ha elaborado un protocolo de normas básicas en la construcción de laboratorios biológicos.

Sin embargo, las características especiales del trabajo en la sección de Microbiología, hacen imperante un Manual que sirva de guía a los microbiólogos en su trabajo diario. La formación es pues clave en la eficacia de los programas de seguridad y ésta debe ser facilitada a todas las personas que están expuestas a los riesgos del laboratorio.

Un programa de seguridad gestionado por profesionales bien entrenados, con un alto grado de participación por parte de los trabajadores, puede llevar no sólo a una disminución del número de lesiones y enfermedades, sino también a un incremento de la satisfacción del trabajador y de su productividad.

El propósito de este Manual es describir la metodología a seguir en un programa de Bioseguridad en microbiología, tal que sea una guía para el trabajo seguro en el laboratorio que envuelve microorganismos potencialmente peligrosos.

NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA :

La peligrosidad de un agente está directamente relacionada con el tipo de microorganismo y la manipulación a la que es sometido. Por ello es básico:

1.Conocer los agentes, sustancias y productos peligrosos que existen en el laboratorio.

2. Conocer la metodología de trabajo del laboratorio.

3. Conocer el equipamiento del laboratorio.

4. Conocer las medidas a tomar en caso de emergencia.

5. Conocer las leyes relacionadas con la seguridad biológica.

6. Respetar y hacer cumplir todo lo anterior.

Para que se produzca un accidente por agente biológico deben concurrir básicamente cuatro elementos:

Un huésped susceptible
Un agente infeccioso
Una concentración suficiente de éste
Una ruta de transmisión apropiada.

De todos ellos, el que mejor se puede controlar en el laboratorio es la ruta de transmisión.

Las rutas de transmisión más comunes en el laboratorio son la aérea y la inoculación directa, muy por encima de todas las demás, aunque la oral, la percutanea y el contacto directo con la piel o las mucosas también son posibles.

Siendo imposible determinar a ciencia cierta si cualquier material biológico está contaminado con microorganismos del grupo 2 ó 3, ciertas muestras (respiratorias, etc.) en las que sea posible que exista un microorganismo del grupo 3 deben manipularse rutinariamente en las Cabinas de Seguridad Biológica (CSB).

1. MEDIDAS GENERALES

Las siguientes medidas son de obligado cumplimiento en cualquier área del laboratorio:

El acceso al laboratorio estará limitado al personal autorizado.
No deben entrar en el mismo familiares ni amigos.
El personal del laboratorio debe implicarse en el cumplimiento de las normas de
seguridad.
Todas las áreas estarán debidamente marcadas con la señal de riesgo biológico y su nivel de contención.
Las puertas y ventanas deben permanecer cerradas para mantener la adecuada contención biológica.
Todas las superficies de trabajo se limpiarán y desinfectarán diariamente y siempre que se produzca un derrame. Los residuos y muestras peligrosas que van a ser incinerados fuera del laboratorio deben ser transportados en contenedores cerrados, resistentes e impermeables siguiendo las normas específicas para cada tipo de residuo.
El laboratorio debe permanecer limpio y ordenado y no es aconsejable utilizar los pasillos como almacén. Siempre debe quedar un espacio libre no inferior a

120 cm para poder evacuar el laboratorio en caso de emergencia.

El transporte de las muestras dentro o entre laboratorios se realizará de tal manera que, en caso de caída, no se produzcan salpicaduras. Lo recomendable es hacerlo en cajas herméticas o neveras transportables. Estas cajas o neveras deberán ser rígidas y resistentes a los golpes, contar con materiales absorbentes en su interior y de fácil desinfección. Se etiquetarán o identificarán de forma oportuna y no podrán ser utilizadas para otros fines. Bajo ningún concepto se deben transportar las muestras a mano.
La ropa protectora, fácilmente ajustable y confortable, así como guantes, gafas, etc. debe estar disponible en todo momento. La ropa protectora de las áreas con nivel de contención 3 (batas) nunca debe ser usada fuera del área de trabajo y si se quita debe de ser desechada automáticamente en una bolsa de material contaminado. Jamás debe volver a ser usada.
Todo el personal debe poner especial cuidado en evitar el contacto de la piel con materiales potencialmente infecciosos. Con este fin deben usarse guantes cuando se manipulen muestras o cultivos que contengan posibles patógenos. Los guantes siempre serán desechados antes de salir del área de trabajo. Jamás se saldrá de la misma con los guantes puestos, ni con ellos se cogerá el teléfono, se tocarán las hojas de examen, maniguetas de las puertas, etc.
Tras quitarse los guantes, se realizará un lavado de manos.
Se usarán gafas protectoras y mascarillas faciales si existe riesgo de salpicaduras y/o aerosoles.
Se pondrá extremo cuidado en minimizar el riesgo de autoinoculación y de generación de aerosoles.
Los derrames y accidentes deben ser informados inmediatamente al Supervisor y al Jefe del Laboratorio y hacerse constar por escrito.
Nadie podrá trabajar en el área de tuberculosis con una prueba de Tuberculina negativa.
Está rigurosamente prohibido pipetear con la boca. Se realizará pipeteo automático con material adecuado y cada trabajador será instruido para manejarlo debidamente.
En la zona de trabajo no debe colocarse material de escritorio ni libros ya que el papel contaminado es de muy difícil esterilización.
No deberán usarse lentes de contacto.
El personal con el cabello largo debe llevarlo recogido.
Comer, beber, fumar y aplicarse cosméticos esta formalmente prohibido en el área de trabajo del laboratorio, así como el almacenamiento de comida o bebida.
El personal debe lavarse las manos frecuentemente durante las actividades rutinarias, tras acabar la jornada laboral y siempre antes de abandonar el laboratorio (almorzar). Se usará un jabón antiséptico y el secado se realizará con papel.
Las heridas y cortes en las manos, si se han producido en el Laboratorio, serán comunicados al responsable de la Sección correspondiente, así como al Supervisor de Bioseguridad que lo registrará haciendo constar todas las circunstancias. Las heridas y cortes deben ser convenientemente vendados y después es imprescindible ponerse guantes.

C – CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS POR GRUPO DE

RIESGO :

Se refiere a aquél que resulta poco probable que cause una enfermedad en el hombre.
Ejemplos : B. Subtilis, Naegleria, E. Coli K 12, Saccharomyces sp.
Agente biológico del grupo 1.
Es aquél que puede causar una enfermedad en el hombre y puede suponer un peligro para los trabajadores, siendo poco probable que se propague a la colectividad y existiendo generalmente profilaxis o tratamiento eficaz.
Ejemplos : Actinomyces sp, Bacteroides sp, Enterobacterias, Shigella sp, Candida sp,
Cryptococcus neoformans.
. Agente biológico del grupo 3.
Aquél que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo frente a él generalmente profilaxis o tratamiento eficaz.
Ejemplos : Mycobacterium tuberculosis y bovis, Histoplasma capsulatum, Neisseria meningitidis , Coccidioides inmitis, Chlamydia trachomatis.
Agente biológico del grupo 2.
Agente biológico del grupo 4.

Se refiere a aquél que causando una enfermedad grave en el hombre supone un serio peligro para los trabajadores, con muchas probabilidades de que se propague a la colectividad y sin que exista generalmente frente a él profilaxis o tratamiento eficaz.

Ejemplos : Virus de Lassa, Machupo y Ebola.

D- NIVELES DE CONTENCIÓN

La Seguridad Biológica se fundamenta en tres elementos:

Las técnicas de laboratorio.
El equipo de seguridad ( Barreras primarias)
El diseño de las instalaciones internas ( Barreras secundarias).
El diseño estructural del edificio especializad ( Barrera terciaria )

De las técnicas de laboratorio:
El elemento más importante para contener los riesgos biológicos es el seguimiento estricto de las prácticas y técnicas microbiológicas. Como parte de estas prácticas está el desarrollo o adopción por parte de cada laboratorio de un Manual de Seguridad Biológica en la que se identifican los riesgos que pueda sufrir el personal y que especifique los procedimientos que puedan minimizar esos riesgos.
Tal y como su nombre indica, las llamadas barreras primarias son la primera línea de defensa cuando se manipulan materiales biológicos que puedan contener agentes patógenos. El concepto de barrera primaria podría asimilarse a la imagen de una "burbuja" protectora que resulta del encerramiento del material considerado como foco de contaminación. El ejemplo más claro de contención primaria lo constituyen las cabinas de seguridad biológica.
Cuando no es posible el aislamiento del foco de contaminación, la actuación va encaminada a la protección del trabajador mediante el empleo de prendas de protección personal. En la mayoría de las ocasiones se practica la combinación de ambos tipos de medidas, tal como puede ser el empleo de la cabina junto con guantes y mascarilla. Todo ello sin olvidar que la máxima contención del riesgo biológico sólo se da cuando, además, se emplean las técnicas de trabajo correctas unidas a un diseño del laboratorio acorde con el nivel de riesgo.
Se incluyen en este apartado tanto dispositivos o aparatos que garantizan la seguridad (por ejemplo, las cabinas de seguridad biológica), como los elementos de protección personal (guantes, mascarillas, batas, calzado, etc). Actualmente existen equipos de protección personal ( EPP ) que ofrecen un altísimo grado de protección, pero eso no significa que el EPP sea un substituto de una buena práctica de trabajo; La utilización de un equipo equivocado creará un riesgo adicional al operario al inspirar en éste un falso sentido de seguridad. El EPP se seleccionará en función del máximo nivel de riesgo que se espera encontrar al desarrollar la actividad
De los equipo de seguridad (barreras primarias):
Del diseño y construcción de las instalaciones (barreras secundarias):

La magnitud de las barreras secundarias dependerá del tipo de agente infeccioso que

se manipule en el laboratorio. Dentro de ellas se incluyen la separación de las zonas

donde tiene acceso el público, la disponibilidad de sistemas de descontaminación

(autoclaves), el filtrado del aire de salida al exterior, el flujo de aire direccional, etc.

El diseño y construcción de un laboratorio (lo que en Seguridad Biológica se conoce como "barreras secundarias") contribuye a la protección del propio personal del laboratorio, proporciona una barrera para proteger a las personas que se localizan fuera del laboratorio (es decir, aquéllas que no están en contacto con los materiales biológicos como, por ejemplo, personal administrativo del laboratorio, enfermos y visitantes del Hospital) y protege a las personas de la comunidad frente a posibles escapes accidentales de agentes infecciosos.

Las exigencias de cada nivel de contención se han enumerado ya, pasando ahora a comentar con más detalle algunas de ellas, junto con otras consideraciones que, si bien no son obligatorias por ley, sí deberían ser tenidas en cuenta a la hora de la evaluación del riesgo.

a) Localización. Es aconsejable que el Laboratorio de Microbiología Clínica se localice fuera del tráfico del Hospital y que no sea un lugar de paso para otras dependencias en las que no exista restricción para su acceso (cafeterías, almacenes, bibliotecas, aparcamientos).

b) Acceso de personal. En general, debe ser restringido a las personas formadas para el manejo de agentes infecciosos. Para un nivel 2 de contención es suficiente que la puerta del laboratorio pueda cerrarse con llave, mientras que para el nivel 3 la puerta ha de ser doble además de recomendarse un cambio de ropa.

c) Lavamano. Debe existir uno en el mismo laboratorio. Estará dotado de grifos que puedan accionarse sin utilizar las manos y situado preferiblemente cerca de la puerta de salida.

d) Lavaojos. Se recomienda que exista uno dentro del laboratorio como equipo de emergencia.

e) Superficies interiores. Los suelos, paredes y techos deben ser impermeables al agua y resistentes a diferentes productos químicos, de forma que permitan una limpieza a fondo y una posterior descontaminación. En el nivel 3 de contención, además, todas las penetraciones deben ir selladas.

f) Superficies de trabajo. Las mesas y bancos de trabajo deben ser resistentes al calor moderado, a disolventes orgánicos, ácidos y álcalis.

g) Señalización. Siempre que el trabajo esté en marcha, debe colocarse en la puerta del laboratorio la señal reglamentaria de peligro biológico.

h) Presión negativa. Se recomienda que el laboratorio se mantenga a una presión negativa con respecto al exterior del mismo, es decir, con respecto a los pasillos u otras zonas del edificio, de manera que exista un flujo de aire desde las zonas menos contaminadas hacia las de mayor riesgo de contaminación. Las puertas y ventanas del laboratorio han de permanecer cerradas si se quiere mantener esa presión negativa. No es aconsejable la recirculación de aire.

i) Filtros HEPA. No existe legislación en España en cuanto a sistema y frecuencia para su comprobación pero, siguiendo directrices de otros países, parece aconsejable hacerla cada 6 meses o, al menos, no dejar pasar más de 14 meses. Deberá realizarla siempre una empresa especializada.

j) Residuos. Además de la normativa general que el Hospital establezca, en función de la legislación vigente, en materia de residuos biosanitarios, en un nivel 3 se recomienda que en el mismo laboratorio (o dentro de la instalación) exista algún sistema (por ejemplo, esterilización por autoclave) para el tratamiento de los residuos producidos. De no ser así, el transporte de estos residuos ha de realizarse en envases sellados (ver más adelante el apartado específico).

Adiciones al Nivel 4 de contención. Las características de diseño enumeradas se hacen obligatorias en el caso del nivel 4 de contención, además de otras, como el empleo de cabinas de clase III (o equipo de protección similar para los

operarios), filtro HEPA a la entrada del aire, doble filtro HEPA a la salida del aire, etc.

E- CARACTERÍSTICA DE LOS NIVELES DE CONTENCIÓN :

El primer principio de Bioseguridad, es la contención. El término contención se refiere a una serie de a serie de métodos seguros en el manejo de agentes infecciosos en el laboratorio.

El término "contención" se emplea para describir los métodos que hacen seguro el manejo de materiales infecciosos en el laboratorio. El propósito de la contención es reducir al mínimo la exposición del personal de los laboratorios, otras personas y el entorno a agentes potencialmente peligrosos.

Se suelen describir cuatro niveles de contención o de seguridad biológica, que consisten en la combinación, en menor o mayor grado, de los tres elementos de seguridad biológica descritos: técnica microbiológica, equipo de seguridad y diseño de la instalación. Cada combinación está específicamente dirigida al tipo de operaciones que se realizan, las vías de transmisión de los agentes infecciosos y la función o actividad del laboratorio.

a) Nivel de contención 1:

Es el nivel de seguridad requerido para los agentes biológicos del grupo 1, es decir, los que no producen enfermedad en el ser humano sano y de susceptibilidad conocida y estable a los antimicrobianos. Es el utilizado habitualmente en los laboratorios de prácticas de universidades o centros docentes donde se emplean cepas no patógenas (E. coli K12, B. Subtilis, Naegleria sp, Saccharomyces cerevisiae, etc.). Ejemplos típicos son todos los microorganismos que se utilizan en la industria de la alimentación para la elaboración de quesos, cerveza, embutidos, etc.

FACILIDADES DE LABORATORIO DE NIVEL DE SEGURIDAD I

b) Nivel de contención 2 :

Es el obligado para agentes del grupo 2 como algunos que, perteneciendo a la propia flora habitual del hombre, son capaces de originar patología infecciosa humana de gravedad moderada o limitada. Deben ser manipulados por personal especializado (técnicos de laboratorio, especialistas en Microbiología) y son los que con más frecuencia se estudian en el Laboratorio de Microbiología Clínica: Estafilococos, Salmonella, Toxoplasma, Hepatitis B , etc.

FACILIDADES DE LABORATORIO NIVEL DE SEGURIDAD II

Nivel de contención 3:

Debe utilizarse cuando se manipulan agentes biológicos del grupo 3, microorganismos que cursan con patología grave, de difícil y largo tratamiento, que pueden curar con secuelas y capaces de producir la muerte. El mayor y más frecuente peligro que entrañan éstos es la infección adquirida a través de aerosoles y por fluidos biológicos. Por ello, las principales medidas a tomar en este caso son la correcta manipulación y la utilización de cabinas de seguridad. En los Laboratorios de Microbiología Clínica los ejemplos más típicos de este tipo de microorganismos son M. tuberculosis, Brucella, Coxiella burneti, St. Louis virus, etc. Sólo pueden ser procesados por personal calificado y en una zona con la infraestructura recirculación de aire, con gradiente de presión, cabinas de bioseguridad, etc. apropiada para

el Nivel de Contención 3, es decir, con aire acondicionado independiente, sin recirculación de aire, con gradiente de presión, cabinas de seguridad, etc.

FACILIDADES DE LABORATORIO NIVEL DE SEGURIDAD III

d) Nivel de contención 4:

Nivel requerido cuando se procesa con certeza o se sospecha un agente especialmente patógeno e infectocontagioso, exótico o no, que produce alta mortalidad y para el que no existe tratamiento y/o es poco fiable. Normalmente son microorganismos de dosis infectiva baja y alta contagiosidad. Este nivel también puede utilizarse para trabajar con animales de experimentación infectados por microorganismos del grupo 4. Ejemplos de este nivel son los arenavirus como el que produce la fiebre de Lassa y el virus Machupo, virus Ebola, etc. Además, deben incluirse en este nivel de contención los microorganismos propios del grupo 3 que adquieran propiedades patógenas que los eleven al grupo 4. Un ejemplo sería Mycobacterium bovis multirresistente que puede causar fallecimiento por fracaso terapéutico.

LABORATORIO DE NIVEL DE SEGURIDAD IV

Las cabinas de seguridad clase III y los trajes de presión positiva, que suministran aire a cuerpo completo o trajes de presión positiva, suministrados de aire y de cuerpo son necesarios cuándo se trabajar con agentes del nivel 4. Además, de las facilidades de aislamientos, se requiere ventilación especializada, y un sistemas especial de administración de desecho.

En general, la naturaleza infecciosa del material clínico es desconocida y al Laboratorio de Microbiología suelen remitirse muestras muy diversas. Excepto en casos excepcionales (por ejemplo: sospecha de fiebres hemorrágicas), el procesamiento inicial de los especímenes clínicos y las pruebas serológicas pueden realizarse de forma segura en un nivel 2, que es el nivel recomendado para trabajar con patógenos que se transmiten por vía sanguínea como el virus de la hepatitis B y el VIH, a lo que habría que añadir las precauciones universales que deben ser tomadas con todas las muestras de sangre y otros materiales potencialmente infecciosos.

Los laboratorios que realicen trabajos que impliquen la manipulación de agentes biológicos de los grupos 2, 3 ó 4 con fines de investigación, desarrollo, enseñanza o diagnóstico deberán establecer medidas de contención que se aplicaran según la naturaleza de las actividades, la evaluación del riesgo para los trabajadores y las características del agente biológico de que se trate.

F- MEDIDAS DE CONTENCIÓN PARA LOS DIFERENTES NIVELES :

Observación preliminar.

Las medidas que figuran a continuación se aplicarán según la naturaleza de las actividades, la evaluación del riesgo para los trabajadores y las características del agente biológico de que se trate.

Las actividades que supongan la manipulación de un agente biológico se ejecutarán únicamente en las zonas de trabajo que correspondan según el nivel de contención estipulado para los agentes biológicos de su grupo específico.

Así por ejemplo, únicamente en zonas de trabajo que correspondan por lo menos a un nivel de contención 3 , para un agente biológico del grupo 3.

Los laboratorios que manipulen materiales con respecto a los cuales exista incertidumbre acerca de la presencia de agentes biológicos que puedan causar enfermedad en el hombre, pero que no tengan como objetivo trabajar con ellos como tales, cultivándolos o concentrándolos, deberán adoptar al menos el nivel de contención 2.

Deberán utilizarse los niveles 3 ó 4 cuando proceda, siempre que se sepa o sospeche que son necesarios, salvo cuando las líneas directrices establecidas por las autoridades sanitarias indiquen que, en algunos casos, conviene un nivel de contención menor.

	Medidas de contención
Medidas de contención	2	3	4
1. El lugar de trabajo se encontrará separado de toda actividad que se desarrolle en el mismo edificio	No	Aconsejable	Sí
2. El aire introducido y extraído del lugar de trabajo se filtrará mediante la utilización de filtros de alta eficacia para partículas en el aire (HEPA) o de forma similar	No	Sí, para la salida de aire	Sí, para la entrada y salida de aire
3. Solamente se permitirá el acceso al personal designado	Aconsejable	Sí	Sí, con esclusa de aire
4. El lugar de trabajo deberá poder cerrarse herméticamente para permitir su desinfección	No	Aconsejable	Sí
5. Procedimientos de desinfección específicos	Sí	Sí	Sí
6. El lugar de trabajo se mantendrá con una presión negativa respecto a la presión atmosférica	No	Aconsejable	Sí
7. Control eficiente de vectores, por ejemplo, roedores e insectos	Aconsejable	Sí	Sí
8. Superficies impermeables al agua y de fácil limpieza	Sí, para banco de pruebas y mesa de trabajo	Sí, para banco de pruebas, mesa de trabajo y suelo	Sí, para banco de pruebas, mesa de trabajo, suelo, paredes y techos
9. Superficies resistentes a ácidos, álcalis, disolventes y desinfectantes	Aconsejable	Sí	Sí
10. Almacenamiento de seguridad para agentes biológicos	Sí	Sí	Sí, almacenamiento seguro
11. Se instalará una ventanilla de observación o un dispositivo alternativo en las zonas de manera que se pueda ver a sus ocupantes	Aconsejable	Aconsejable	Sí
12. Laboratorio con equipo propio	No	Aconsejable	Sí
13. El material infectado, animales incluidos, deberá manejarse en una cabina de seguridad biológica o en un aislador u otra contención apropiada	Cuando proceda	Si, cuando la infección se propague por el aire	Sí
14. Incinerador para destrucción de animales muertos	Aconsejable	Sí, disponible	Sí, en el mismo lugar

MEDIDAS DE CONTENCIÓN SEGÚN NIVELES DE SEGURIDAD
El laboratorio de mycobacteriología :

La incidencia de tuberculosis entre las personas que trabajan con M. Tuberculosis en el laboratorio de mycobacteriología, es de 3 a 5 veces mayor que entre el personal del laboratorio clínico que no manipula esta bacteria. ( Ref. Reid DP: Incidence of tuberculosis among workers in medical laboratories. Br. Med. J. 1957,2:10-14.

Capewell S, Leaker AR, Leitch AG. Pulmonary tuberculosis in health service staff –

Is it still a problem ?. Tubercle. 1988, 69:113-118 ). La frecuencia de infección para personas que manipulan M. Tuberculosis es 100 veces mayor que el resto de la población.

Kubica ( Your tuberculosis laboratory : Are you really safe from infection ?. Clinical Microbiology Newsletter 1990, 12: 85-87. ) describe 13 incidentes en los cuales 80 de 291 ( 27% ) Laboratoristas desarrollaron prueba de tuberculina positiva, seguido de un incidente específico., ocho (8) de los cuales envuelven pobre dirección del flujo de aire en el laboratorio y 5 asociados a fallas en la cabina de Bioseguridad.

El riesgo para los Laboratoristas depende de :

Cuan frecuentemente son procesadas muestras positivas por M. Tuberculosis.
La concentración de los microorganismos en el espécimen.
El número de muestras manejadas por un trabajador individual.
Las practicas de seguridad en el laboratorio.

La exposición en el laboratorio es especialmente mayor debido a los aerosoles, por lo que los procedimientos rutinarios en el laboratorio de mycobacteriología constituyen el mas serio de los peligros encontrados por el personal del laboratorio.

M. tuberculosis es el microorganismo representativo de los agentes trasmitidos a través de aerosoles y que requieren un nivel de Bioseguridad 3 ( BL-3 ), por lo que hay que hacer énfasis en las barreras primarias y secundarias para proteger al personal en áreas contiguas a la potencial exposición de aerosoles con el agente infeccioso.

El laboratorio BL-3 debe estar separado del resto del laboratorio, por una antesala con un juego doble de puertas. Debido a la potencial trasmisión de aerosoles, el movimiento de aire en el laboratorio, debe ser unidireccional ( Del área limpia al área BL-3 ) y el aire del nivel BL-3 debe tener un ducto de salida fuera del edificio, sin posibilidad de recirculación.

Todos los procedimientos en el nivel BL-3 debe realizarse dentro de la cabina de

seguridad, con la apropiada indumentaria y equipo. Esta cabina debe ser certificada por

personal calificado, al menos 2 veces al año. Igualmente hay que mantener un control

sobre el recambio de los filtros HEPA , ya que la acumulación de suciedad, causa una

rápida disminución de la eficiencia de la cabina.

Control médico: El personal del laboratorio debe ser monitoreado con la prueba de

tuberculina. Debe mantenerse un récord de la aplicación de la prueba de tuberculina,

con la medición de la zona de induración.

Si la prueba de tuberculina sale positiva, se debe realizar inmediatamente una

radiografía de tórax. Igualmente mantener récord de la radiografía.

Si ocurre un caso de conversión del test de tuberculina, se debe realizar un nuevo test a

todo el personal del laboratorio a los 3 meses hasta no encontrar caso de conversión.

No se recomienda la vacunación rutinaria de la vacuna de BCG, sin embargo, cuando

los trabajadores están asignados en área de alto riesgo de infección con cepas

multirresistentes de M. Tuberculosis, se recomienda considerar la inmunización con

BCG al personal que tiene una reacción de tuberculina de < 5 mm de induración con

una dosis de 5 TU de PPD tuberculina.

G- LAS CABINAS DE SEGURIDAD :

Son cámaras de circulación forzada que, según sus especificaciones y diseño, proporcionan diferentes niveles de protección. Son fundamentales en un Laboratorio de Microbiología Clínica y se clasifican según el nivel y tipo de protección.

Una Cabina de Seguridad Biológica es una barrera primaria cuando se trabaja con agentes peligrosos o infeccioso, sin embargo ellas no proveeen un completo aislamiento, por ejemplo en el control de aerosoles. Es necesario incrementar las practices de seguridad cuando se trabaja con una de éstas cabinas.

En principio es necesario distinguir entre las campanas de extracción de gases, las cabinas de flujo laminar y las cabinas de Seguridad Biológica.

La campana de gases (o vitrina extractora de gases) es un recinto ventilado que captura los humos y vapores procedentes de la manipulación de los productos químicos en el laboratorio. Si bien constituye un equipo muy útil en la contención del riesgo químico, no ofrece protección alguna frente a riesgos biológicos.

Las cabinas de flujo laminar son recintos que emplean un ventilador para forzar el paso del aire a través de un filtro HEPA barriendo la superficie de trabajo. El flujo de aire puede ser vertical u horizontal. Estas cabinas ofrecen protección únicamente al material que se maneja en su interior, pero nunca al operador, por lo que no son recomendables para el trabajo en un Laboratorio de Microbiología Clínica. Son, sin embargo, un instrumento de trabajo imprescindible en las denominadas "zonas limpias".

Las cabinas de Seguridad Biológica ( CSB ) son recintos ventilados diseñados para limitar al máximo el riesgo del personal de laboratorio expuesto a agentes infecciosos. Ello es especialmente importante si se tiene en cuenta que muchas de las operaciones realizadas en un laboratorio implican la formación de aerosoles. Estos equipos tienen como objetivo principal proporcionar una zona de trabajo que minimice la probabilidad que una partícula transportada por el aire tiene de escapar hacia el exterior de la cabina y contaminar así al operario y a la zona que le rodea. Además, algunas de ellas, ofrecen protección al material que se manipula.

La capacidad de las cabinas de seguridad para proteger al personal y el ambiente de una exposición potencialmente peligrosa, especialmente por aerosoles, depende principalmente del apropiado funcionamiento de la cabina. Ninguna cabina debe ser utilizada en el manejo de microorganismos peligrosos, a menos que se demuestre por exámenes apropiados, que la misma cumple con las mínimas especificaciones de seguridad.

Cuando una CSB es utilizada por personal debidamente formado y consciente de la

limitaciones de ésta, se convierte en un equipo de contención muy efectivo para reducir el posible escape de contaminación biológica. Sin embargo, es conveniente tener muy en cuenta que una cabina no es nunca un substituto de una técnica microbiológica adecuada.

1. LOS FILTROS HEPA :

Las CSB disponen de dos sistemas que impiden la salida de contaminación: las barreras de aire y los filtros. Las barreras de aire se crean permitiendo que éste fluya en una sola dirección y a una velocidad constante dando lugar a una verdadera "cortina" de aire que se conoce como flujo de aire laminar. Es, por definición, un flujo con ausencia de turbulencias. Los filtros HEPA (acrónimo del término High Efficiency Particulate Air) , hechos generalmente de láminas de fibras de borosilicato, tienen como finalidad atrapar las partículas contenidas en este flujo de aire y los empleados habitualmente son los HEPA, que retienen con una eficacia del 99,97% partículas de hasta 0,3 micras de diámetro o más.

2. CATEGORÍAS DE CABINAS DE SEGURIDAD

Las CSB se dividen en tres categorías: clase I, clase II y clase III.

Estos filtros proveen protección al personal y el ambiente, pero no al producto. Es similar en movimiento del aire a una cabina de química, pero con un filtro HEPA en el sistema de escape de aire, para proteger el ambiente.
Son cámaras cerradas con una abertura al frente para permitir el acceso de los brazos del operador. El aire penetra por este frontal, atraviesa la zona de trabajo y todo él sale al exterior a través de un filtro HEPA. La velocidad del flujo de aire es de unos 0,40 m/s (75 PiesLineal/Minuto).
Son apropiadas para manipular agentes biológicos de los grupos 1, 2 ó 3. La mayor desventaja que presentan es que no proporcionan protección al material con el que se trabaja, no evitando por lo tanto que éste se pueda contaminar.
Cabinas de clase I.
Se diferencian principalmente de las de clase I en que, además de al operario y su entorno, ofrecen protección al producto frente a la contaminación. La superficie de trabajo está bañada por aire limpio que ha atravesado un filtro HEPA certificado. La salida del aire se produce a través de otro filtro HEPA, por lo que el aire es libre de contaminación y puede recircular dentro del laboratorio o salir a través del tubo de escape al exterior del edificio ( Clase II tipo B ). El filtro HEPA es efectivo para atrapar agentes infecciosos y partículas, pero no retiene gases o químicos volátiles.
Son equipos válidos para el manejo de agentes biológicos de los grupos 1, 2 ó 3. Existen varios tipos de cabinas de clase II, A, B1, B2 y B3, según sus características de construcción, flujo de aire y sistema de extracción.
Una primera diferencia entre tipo A y tipo B es que las de clase II tipo A están diseñadas para que el aire extraído desemboque en el mismo laboratorio o fuera de éste vía una conexión de tipo canopy y las de tipo B deben disponer de un conducto hermético de salida, exclusivo para ellas, con un extractor y un sistema de alarma apropiado. Las IIA y las IIB3 mantienen ambas una velocidad de 0,40-0,50 m/s (75-100 p/m) y en ambas también se recircula un 70% del aire. Cuando la IIB3 se conecta al exterior mediante conducto hermético, entonces se puede emplear para manipulaciones que impliquen muy pequeñas cantidades de productos tóxicos y radionucleidos.
Las restantes cabinas del tipo B, es decir II B1 y II B2, se diferencian principalmente en la velocidad del flujo y la proporción de aire que se recircula. En estos dos tipos, la velocidad mínima es de 0,50 m/s (100 p/m), siendo la cantidad recirculada del 30-50% en las de clase II tipo B1 y del 0% en las de tipo B2. Tanto unas como otras son adecuadas para el trabajo con pequeñas cantidades de tóxicos y radionucleidos.
Cabinas de clase II.
Cabinas de clase III.

Es designado para trabajar con microorganismos asignados al nivel 4 de Bioseguridad y máxima protección al trabajador y el ambiente. Constituyen el máximo nivel de seguridad. Son recintos herméticos en presión negativa y, por ello, su interior está completamente aislado del entorno. Se opera en ellas por medio de unos guantes, con trampa para introducir el producto, el aire entra a través de un filtro HEPA y se expulsa al exterior a través de dos filtros HEPA. Se recomiendan para el manejo de agentes de los grupos 1, 2, 3 ó 4.

El aire de escape pasa a través de 2 filtros HEPA o un filtro HEPA y un incinerador de aire, antes de descartar al exterior. Usualmente utiliza una presión negativa de 0.5 pulgadas de presión de agua.

CABINA DE SEGURIDAD CLASE III

3. DUCTOS DE SALIDA:

Las cabinas de clase II y muy especialmente aquellas de clase III , es necesario adicionarle un ducto de salida de aire al exterior del edificio. Ejemplo de estos ductos es el siguientes :

El ducto de escape de los filtros HEPA de las cabinas Clase II o III , es descargado directamente al exterior o a través del sistema de escape del edificio.

4.. RECOMENDACIONES GENERALES a) Instalación de la cabina:

1. Debe situarse lo más lejos posible de las rejillas de aire acondicionado, campanas de gases, puertas y zonas de mucho tráfico de personas, que claramente interfieren en el flujo laminar.

2. Las ventanas del laboratorio han de permanecer siempre cerradas.

3. Debe existir al menos 0,3 m entre la salida de aire de la cabina y el techo del laboratorio.

4. Se instalará sobre una superficie sólida y nunca móvil. Si es posible, en un recinto cerrado o en una zona de acceso restringido.

b) Al iniciar el trabajo:

1. Poner en marcha la cabina durante 5-10 minutos, a fin de purgar los filtros y "lavar" la zona protegida.

2. Comprobar que el manómetro situado en la parte superior del frontal se estabiliza e indica la presión adecuada (varía con el modelo de cabina).

3. Apagar la luz ultravioleta (si estuviera encendida) y encender la luz fluorescente.

4. Limpiar la superficie de trabajo con un producto adecuado (por ejemplo, alcohol etílico al 70%).

5. Antes y después de haber trabajado en una cabina deberían lavarse con cuidado manos y brazos, prestando especial atención a las uñas

6. Se aconseja emplear batas de manga larga con bocamangas ajustadas y guantes de látex. Esta práctica minimiza el desplazamiento de la flora bacteriana de la piel hacia el interior del área de trabajo, a la vez que protege las manos y brazos del operario de toda contaminación

7. En determinados casos, además es recomendable el empleo de mascarilla.

c) Durante la manipulación:

1. Todo el material a utilizar (y nada más) se sitúa en la zona de trabajo antes de empezar. De esta forma se evita tener que estar continuamente metiendo y sacando material durante el tiempo de operación.

2. Es aconsejable haber descontaminado el exterior del material que se ha introducido en la cabina.

3. Este material se coloca con un orden lógico, de manera que el material contaminado se sitúa en un extremo de la superficie de trabajo y el no contaminado ocupa el extremo opuesto de la misma.

4. Según el tipo de manipulación y el modelo de la cabina, la zona de máxima seguridad dentro de la superficie de trabajo varía. En general, se recomienda trabajar a unos 5-10 cm por encima de la superficie y alejado de los bordes de la misma. Especial atención se prestará a no obstruir las rejillas del aire con materiales o residuos.

5. Una vez que el trabajo haya comenzado y sea imprescindible la introducción de nuevo material, se recomienda esperar 2-3 minutos antes de reiniciar la tarea. Así se permite la estabilización del flujo de aire. Es conveniente recordar que cuanto más material se introduzca en la cabina, la probabilidad de provocar turbulencias de aire se incrementa.

6. Mantener al mínimo la actividad del laboratorio en el que se localiza la cabina en uso, a fin de evitar corrientes de aire que perturben el flujo. El flujo laminar se ve fácilmente alterado por las corrientes de aire ambientales provenientes de puertas o ventanas abiertas, movimientos de personas, sistema de ventilación del laboratorio.

7. Evitar los movimientos bruscos dentro de la cabina. El movimiento de los brazos y manos será lento, para así impedir la formación de corrientes de aire que alteren el flujo laminar. 8. Al igual que en el resto del laboratorio, no debe utilizarse el mechero Bunsen, cuya llama crea turbulencias en el flujo y además puede dañar el filtro HEPA.

9. Cuando deban emplearse asas de platino es aconsejable el incinerador eléctrico o, mejor aún, asas desechables.

10. Si se produce un vertido accidental de material biológico se recogerá inmediatamente, descontaminado la superficie de trabajo y todo el material que en ese momento exista dentro de la cabina.

11. No se utilizará nunca una cabina cuando esté sonando alguna de sus alarmas.

d) Al finalizar el trabajo:

1. Limpiar el exterior de todo el material que se haya contaminado.

2. Vaciar la cabina por completo de cualquier material.

3. Limpiar y descontaminar con alcohol etílico al 70% o producto similar la

superficie de trabajo.

4. Dejar en marcha la cabina durante al menos 15 minutos.

5. Conectar si fuera necesario la luz ultravioleta (UV). Conviene saber que la luz

UV tiene poco poder de penetración por lo que su capacidad descontaminante es

muy limitada.

e) Limpieza y desinfección de la CSB

1. Se llevará a cabo una desinfección completa en las siguientes situaciones: a) en caso de que se haya producido un vertido importante; b) antes de cualquier reparación; c) antes de iniciarse los chequeos periódicos; d) siempre que se cambie el programa de trabajo; e) cuando se substituyan los filtros HEPA y f) al cambiarla de lugar (incluso dentro del mismo laboratorio).

2. Se realizará con vapores de formaldehído y siempre por personal debidamente entrenado y con las prendas de protección personal adecuadas.

3. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que una buena limpieza de la zona de trabajo es una garantía de ausencia de polvo y otros contaminantes. La limpieza tiene por objeto eliminar la suciedad que se halla adherida a las superficies y que sirve de soporte a los microorganismos. Al limpiar se elimina también la materia orgánica, contribuyendo de forma decisiva a la eficacia de la posterior descontaminación.

4. Es conveniente una vez a la semana levantar la superficie de trabajo y limpiar y descontaminar por debajo de ella.

5. Nunca se debe utilizar la cabina como almacén transitorio de equipo o material de laboratorio. Esta mala práctica conduce a una acumulación de polvo totalmente innecesaria.

6. Evitar introducir en la cabina materiales que emitan partículas fácilmente como algodón, papel, madera, cartón, lápices…

f) Mantenimiento de la CSB

1. Semanalmente se limpiará la superficie de trabajo y el resto del interior de la cabina.

2. Semanalmente se pondrá en marcha a fin de comprobar la medida que da el manómetro.

3. Mensualmente, con un paño mojado, se limpiarán todas las superficies exteriores con objeto de eliminar el polvo acumulado.

4. Mensualmente se revisará el estado de las válvulas interiores con que vaya equipada.

5. Anualmente se certificará por una entidad cualificada.

g) Usos de la CSB en el Laboratorio de Microbiología

1- Control de aerosoles infecciosos. Se generan en el procesamiento de muestras o cultivos como:

a.- Manipulación de microorganismos del grupo de riesgo 3.

b.- Machacamiento de tejidos.

c.- Descontaminación de muestras para cultivo de Micobacterias.

d.- Procedimientos de identificación de hongos.

e.- Utilización del vórtex para mezclar muestras con microorganismos del grupo de

riesgo 3.

f.- Decantación de líquidos en muestras con microorganismos del grupo de riesgo 3.

2- Protección de muestras o materiales de la contaminación externa:

a.- Procesamiento de líquidos orgánicos estériles con microorganismos del grupo de

riesgo 3.

b.- Cultivos celulares.

c.- Preparación de soluciones de medios y reactivos que deban ser estériles.

h) Contaminación en la cabina de seguridad :

En caso de accidente dentro de la cabina de seguridad que involucre una contaminación importante, es necesario tomar medidas urgentes y drásticas para hacerle frente a la contingencia.

1) Desinfección de la CSB.

No parar la cabina, debe continuar trabajando durante todo el proceso.

Con guantes y bata protectora, extender un desinfectante (por ejemplo, Virkon®) en cantidad suficiente para empapar toda la superficie de trabajo e inundar la cubeta inferior.

En estas circunstancias no se recomienda el uso de alcohol ya que, debido al gran volumen que se necesita, puede existir peligro de incendio.

Dejar que actúe el desinfectante antes de recogerlo todo y empezar la limpieza de la cabina. Depositar todo lo recogido en una bolsa de autoclave, incluidos los guantes utilizados y la bata protectora. Dejar funcionando la CSB durante 10 m más y, a continuación:

2) Limpieza de la CSB.

Con alcohol etílico al 70% retirando todos los restos de desinfectante.

3). Riesgo moderado.

a) Desinfección de la CSB.

Exclusivamente de la zona de trabajo con Virkon®. A continuación se limpia.

b) Limpieza de la CSB.

Con alcohol etílico al 70% retirando todos los restos de Virkon®.

A criterio del responsable, si es necesario, se practicará una descontaminación general de la CSB, incluidos los filtros. Esta acción se realiza en función de la peligrosidad del agente y del volumen del vertido (seguir las normas de descontaminación de la CSB).

H- NORMAS DE SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE EQUIPOS

1. NORMAS GENERALES

Los equipos y aparatos nunca deben colocarse en zonas de paso, en particular en los pasillos del laboratorio.

Todos los aparatos con toma eléctrica deberán cumplir las normativas de seguridad correspondientes. Nunca deben utilizarse en zonas mal aisladas y expuestas a la humedad.

Las fuentes de calor (calentadores, termobloques, etc.), sobre todo si se alcanzan temperaturas elevadas, deberán estar debidamente señalizadas para evitar quemaduras accidentales.

Todos los procedimientos de utilización de aparatos deberían contar obligatoriamente con apartados relativos a su utilización segura.

2. NEVERAS

Un adecuado mantenimiento, limpieza y desinfección sistemáticos de los aparatos reduce considerablemente los riesgos asociados a su utilización. Sin embargo, aun en estas condiciones, hay que tener en cuenta lo siguiente:

No deben almacenarse cultivos de microorganismos patógenos por inhalación en recipientes que no estén convenientemente cerrados, especialmente si la cámara tiene un sistema de circulación de aire.
No deben almacenarse reactivos que contengan compuestos volátiles inflamables (éter etílico, por ejemplo) en neveras que no posean un sistema de protección antideflagración. En los aparatos de tipo doméstico que se utilizan en el laboratorio debe anularse la lámpara de la luz.

3. CONGELADORES

La congelación es un proceso que mantiene la viabilidad de muchos agentes infecciosos, de ahí un potencial riesgo y las siguientes recomendaciones:

Tratar de identificar en ficheros, listas, etc. el contenido de lo almacenado y sus riesgos potenciales.
El material potencialmente infeccioso debe colocarse en tubos, recipientes, etc. bien cerrados. No se llenarán completamente, para evitar que rebosen por efecto del aumento de volumen tras la congelación.
Descongelar periódicamente, limpiar y desinfectar si fuese procedente.
Utilizar guantes para manipular el contenido. Si la temperatura es baja (por ejemplo -70ºC o inferior), los guantes representan una protección adicional.

4. INCUBADORAS

La limpieza y la desinfección, periódicas y sistemáticas, son el método recomendable para reducir los riesgos derivados de la contaminación accidental del personal del laboratorio.

5. MICROONDAS

Los microondas cada vez son más populares en el Laboratorio de Microbiología y constituyen una nueva fuente de accidentes, entre los más frecuentes las explosiones cuando se usan para calentar medios con agar, ya que la diferencia de velocidad de calentamiento produce burbujas que pueden estallar.

Las botellas o matraces deben tener el tapón aflojado, ya que si está cerrado estallan fácilmente.
Estar siempre presente, con la ropa y pantalla facial adecuadas, y controlar la intensidad del aparato, que sólo puede ser la máxima con agua y la mínima si se usa con agar.
Deberá existir una tabla bien visible de los tiempos en cada posición del potenciómetro y de las cantidades a emplear.
Los microondas interfieren con los marcapasos. No deben ser colocados a una distancia inferior a 2 m de las personas que sean portadoras de uno de estos dispositivos.

6. AUTOCLAVES

Los autoclaves deben poseer manómetro y termostato, así como válvula de seguridad, sistema de desconexión rápido y la purga del vapor ha de realizarse a un recipiente estanco y con agua, jamás directamente al exterior.

No deben usarse si no se conocen perfectamente todos los mandos y su fundamento.
Usar guantes especiales para protegerse del calor.
No abrir jamás si el manómetro no está a "0" y la purga no ha sido abierta.
Controlar una vez al mes su capacidad de desinfección mediante esporas, no siendo suficiente el método químico. El uso de registros de presión y temperatura de cada proceso y la instauración de un programa de mantenimiento también puede ser una alternativa válida al control mediante esporas. El agua debe ser cambiada regularmente.

7. CENTRÍFUGAS

Los mayores riesgos derivan, sobre todo, de la contaminación por los aerosoles generados durante la centrifugación de materiales biológicos y, en menor medida, de los traumatismos accidentales. Se recomienda:

Cuando se centrifugue material biológico potencialmente infeccioso deben utilizarse tubos cerrados; la centrífuga debe disponer de rotores o cestillos de seguridad que protejan al operador de los posibles aerosoles.
La rotura accidental de un tubo y su vertido en la cubeta representa una incidencia importante que debe ser comunicada inmediatamente al Supervisor o responsable, de forma que se proceda a la desinfección segura del aparato
No se deben utilizar centrífugas antiguas que no posean sistema de cierre de seguridad, del que disponen todos los aparatos actuales, ni manipular éstas de forma que permitan su apertura mientras están en funcionamiento.
Si el laboratorio dispone de ultracentrífugas, el equilibrado cuidadoso del rotor es fundamental.

I – PLAN DE EMERGENCIAS DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

Los riesgos en el Laboratorio de Microbiología se dividen en riesgos no biológicos, comunes a otros laboratorios, y riesgos biológicos o específicos. Los no biológicos pueden ser químicos, físicos, eléctricos o fuego. Entre los riesgos biológicos no se hace referencia a las infecciones adquiridas en el laboratorio, ya que la mayoría son un proceso que pasa inadvertido. La exposición se centrará en la actuación cuando se produce un accidente. Lo más importante ante un accidente en el laboratorio es tenerlo previsto, simular uno como mínimo una vez al año, discutir las medidas a tomar y sacar las conclusiones pertinentes; en definitiva no dejar nada a la improvisación y disponer del material necesario para actuar. Es recomendable contar con Estaciones de Seguridad, del mismo modo que existen los extintores. El Supervisor de Seguridad llevará un registro de accidentes, donde se anotarán todos lo detalles del percance, así como las medidas practicadas, las personas involucradas en el accidente y los procedimientos de actuación.

Los accidentes biológicos se producen generalmente por: 1. Inoculación accidental. 2. Heridas causadas por animales de laboratorio. 3. Ingesta accidental. 4. Derrames y salpicaduras: Derrames en la recepción de muestras. Salpicaduras en cara y ojos. Salpicaduras y contacto directo. Salpicaduras en la superficie de trabajo. Salpicaduras fuera de la zona de trabajo. 5. Aerosoles. 6. Por el aire. 7. Deliberados y de origen desconocido.

En el laboratorio de microbiología los accidentes potencialmente más frecuentes son las heridas causadas por objetos punzantes o cortantes (pinchazo y herida sangrante). En este caso se deberán aplicar las medidas bien detalladas en los Protocolos de actuación después de una exposición accidental a productos biológicos probablemente contaminados descritos en el Manual de Salud Ocupacional. Las centrífugas actuales tienen mecanismos básicos de seguridad, pero no es infrecuente encontrar todavía algunas que, debido a lo antiguo de su diseño, permiten ser abiertas antes de su parada completa, hecho inaceptable con las normativas actuales. Así pues se pueden producir accidentes al frenarlas manualmente, con el consiguiente riesgo de lesión por la enorme fuerza centrífuga de las mismas. El manejo y transporte de las bombonas de gases debe ser realizado por personal especializado. Estarán bien ancladas para evitar que se caigan. En general, no debe utilizarse la luz UV porque no es esterilizante, sino sólo descontaminante y produce una falsa sensación de seguridad. En la CSB no se puede trabajar con ella encendida ya que puede dar lugar a una quemadura corneal tremendamente dolorosa. Si ello ocurre, se consultará con el Servicio de Oftalmología.

Las quemaduras por vapor procedente de los autoclaves, así como las producidas por salpicaduras de los microondas, se tratarán tópicamente.

1. DERRAMES Y SALPICADURAS

Es uno de los apartados más importantes por su frecuencia y porque las medidas a tomar son responsabilidad exclusiva del Laboratorio de Microbiología y bajo ningún concepto del personal de limpieza. El procedimiento empleado, bien protocolizado, debe estar contemplado en el Manual de Seguridad. Los derrames y salpicaduras pueden ser de muchos tipos: por pérdida de los diferentes envases, generalmente porque estén mal cerrados (ya que se supone que son los adecuados), por rotura de los mismos, vuelco, etc. y son muy frecuentes en la zona de recepción de muestras. Para actuar correctamente son muy recomendables las Estaciones de Seguridad.

Lavado. Primero se eliminan los restos groseros de cristal, plástico, agar, etc., después se lava con abundante agua y un detergente acuoso y a continuación se inicia la desinfección. Hay que tener en cuenta que cualquier sustancia orgánica (agar sangre, restos de peptona,

etc.) es extraordinariamente bloqueante de la capacidad oxidativa del hipoclorito sódico y de la capacidad de actuación de los iodóforos; por ello, la norma es primero limpiar y después desinfectar.

Desinfección. Se empleará un desinfectante preferentemente líquido. Los más útiles en el laboratorio son: 1. Hipoclorito sódico. De elección para suelos, cerámica, etc. No debe usarse en superficies metálicas. Se utiliza a la dilución pertinente para conseguir 50000 p.p.m. de cloro libre. Se vierte haciendo un círculo alrededor del derrame, o mejor sobre papel absorbente, y se deja actuar 20 minutos. 2. Iodóforo. Se utiliza a la dilución indicada por el fabricante. Adecuado en superficies metálicas. 3. Alcohol etílico al 70%. 4. Productos detergentes desinfectantes. Agentes como Virkon® (peróxido tamponado con surfactante), de fácil manejo, no corrosivo, no irritante, especialmente activo en presencia de materia orgánica y que cambia de color cuando deja de ser activo.

Tubos rotos dentro de la centrífuga

Se exigirá siempre la presencia del Supervisor de Seguridad. En ocasiones se puede detectar el accidente antes de abrir la centrífuga, si se ha estado presente durante el proceso de centrifugación, por el cambio de ruido en el funcionamiento de la máquina. Como esto no siempre sucede, deberá existir un entrenamiento para cuando se observe el accidente al abrir la centrífuga: cerrar la centrífuga y hacer salir inmediatamente a todo el personal prescindible del área. Vestirse como en el caso de las salpicaduras (el aerosol puede ser importante), cerrar la habitación y:

1º. Desinfectar la centrífuga por fuera.

2º. Esperar 20 m.

3º. Abrir la centrífuga muy suavemente.

4º. Colocar todas las muestras no rotas en una gradilla o recipiente hermético (bolsa de autoclave) y llevarlas a una CSB para manipularlas allí.

5º. Limpiar, sacar los restos con guantes adecuados y meterlos en bolsas de autoclave o de tipo III. Llevar las cubetas o cestillos con Virkon® y el rotor, si es posible, al autoclave.

6º. Desinfectar la centrífuga por dentro con iodóforo o Virkon® y dejar actuar 20 m.

7º. Limpiar la cuba con alcohol etílico al 70%.

3. AEROSOLES

Los aerosoles son la causa más frecuente e importante de accidente biológico y su origen es muy variado. Muchas veces pasan inadvertidos, por lo que siempre hay que dar por hecho que existen cuando se producen derrames o salpicaduras.

La mala práctica es la fuente más común de los aerosoles: enfriar asas calientes hundiéndolas en el agar, utilizar centrífugas no herméticas, centrifugar con tubos abiertos o mal cerrados, agitar cultivos con el asa dentro del tubo, pipetear con demasiada fuerza, oler las placas, etc.

Las medidas a tomar para evitar los aerosoles son cambiar los hábitos. Deben anotarse todos los incidentes y decidir con el Supervisor de Seguridad si se toman medidas de profilaxis sobre la supuesta contaminación. En accidentes en los que se presume la formación de aerosol, proceder siempre con protección del aparato respiratorio.

J- ELIMINACIÓN DE LOS RESIDUOS PELIGROSOS EN EL

LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

1. GENERALIDADES

La gestión de residuos debe ser considerada como una parte muy importante de la seguridad en el Laboratorio de Microbiología. Muchos de los desechos que se generan pueden estar contaminados por microorganismos o contener sustancias químicas tóxicas y

peligrosas. En menor medida, el personal del laboratorio puede estar expuesto a los efectos de las radiaciones ionizantes.

Los casos de infecciones o intoxicaciones en el laboratorio son conocidos desde antiguo, lo que hace obligada la adopción de medidas de protección para la persona que trabaja en este ámbito. La protección debe ampliarse con prácticas tendentes a preservar la salud de los compañeros de trabajo. Además, aunque la visión que aquí se pretende dar está sobre todo encaminada a la protección del personal de los laboratorios, no debemos olvidar que las actividades que en ellos se realizan pueden afectar a la salud comunitaria.

La mejor manera de racionalizar los residuos es mediante una gestión integrada cuyos pilares básicos son la minimización, la segregación y la eliminación controlada (disposición). El personal del laboratorio debe ser consciente de que la puesta en marcha de normas de buena práctica en la gestión de los residuos repercute poderosamente sobre su salud y la de los que lo rodean, a la vez que contribuye a la reducción de costes.

De una forma conceptual, podemos considerar que un residuo infeccioso es todo aquel material capaz de producir una enfermedad infecciosa. Sin embargo, a diferencia de los residuos químicos y radiactivos, los desechos infecciosos y sus riesgos asociados no pueden ser identificados de una forma objetiva. La posibilidad de contraer infecciones en el laboratorio a través de los cultivos microbiológicos desechados o tras una punción o herida accidental es algo bien conocido. No ocurre lo mismo a la hora de evaluar el riesgo que las actividades del laboratorio puedan tener sobre la salud de la comunidad. Por ejemplo, no existen evidencias epidemiológicas que asocien las infecciones en la comunidad con los residuos hospitalarios, de la misma manera que no se ha demostrado que los desechos de los hospitales tengan más capacidad infecciosa que los residuos urbanos generales. Es necesario tener en cuenta aspectos epidemiológicos como la vía de transmisión, la puerta de entrada, la virulencia del patógeno y la susceptibilidad del huésped, entre otros. A pesar de todo, la mayor extensión y gravedad de hipotéticos brotes, la alarma social que crearía y razones de tipo estético obligan a un tratamiento particularizado de los residuos infecciosos antes de ser eliminados como residuos urbanos.

2. GESTIÓN DE LOS RESIDUOS INFECCIOSOS

Todo Laboratorio de Microbiología debería elaborar un manual o protocolo para la gestión de estos residuos, siguiendo las directrices generales contenidas en el Plan de Residuos de cada institución. Esta recomendación puede ser norma obligada en el caso de que el laboratorio pretenda certificarse o acreditarse. Entre los diferentes aspectos que debe contener dicho manual se pueden citar los siguientes:

Estrategias de minimización de los residuos, incluyendo la reducción en origen.
Segregación de los residuos infecciosos de los no infecciosos.
Identificación y tipificación de los residuos infecciosos y su riesgo relativo.
Normas de señalización, rotulación, almacenamiento y transporte.
Plan de formación de todas las personas expuestas a estos residuos.
Normas de actuación en caso de vertidos o roturas accidentales.
Plan de contingencia ante el fallo de las medidas de contención habituales.

3. MANIPULACIÓN DE LOS RESIDUOS INFECCIOSOS

a) Residuos líquidos

La sangre, líquidos orgánicos, secreciones, etc. pueden eliminarse directamente por el desagüe con agua abundante, según aceptan diversas reglamentaciones específicas y los manuales generales. Por lo que se refiere a los líquidos infecciosos que genera el propio laboratorio, como los sobrenadantes de los cultivos, etc., es aconsejable recogerlos en un

recipiente que contenga una solución de hipoclorito sódico recién preparada. Debe calcularse el volumen máximo aceptable para asegurar la eficacia del desinfectante. Luego podrían ser eliminados por los desagües. No obstante, muchos laboratorios someten a los residuos líquidos, sangre incluida, a un tratamiento en el autoclave, lo que es de mayor importancia si se trata de residuos procedentes de las áreas de micobacteriología o virología.

b) Residuos sólidos

Las formas más frecuentes de tratamiento de los residuos sólidos son la incineración y la esterilización por autoclave. Por lo que respecta a la incineración realizada en los propios hospitales, es una actividad cada vez más restringida, debido a la contaminación que origina en las zonas urbanas donde están implantados. Más frecuente es transferir los residuos a empresas autorizadas, lo que debe hacerse en recipientes rígidos que deberán ser transportados de forma regulada.

La esterilización en autoclave es la manera más común de tratar este tipo de residuos en el propio laboratorio que los genera. Hay que asegurarse que el ciclo del autoclave permite la esterilización en toda la masa de los residuos. Los programas para materiales limpios no sirven para los desechos, siendo aconsejable prolongar el tiempo y aumentar la presión del proceso de autoclavado. La utilización de indicadores químicos no es suficiente para el control de la eficacia, que dependerá del tipo de material, volumen, etc. Las suspensiones de esporas de Bacillus tampoco pueden asegurar en todas las circunstancias que el tratamiento térmico es suficiente en las zonas más internas de la masa de material a esterilizar, pues muchas veces no pueden ser colocadas en el lugar que sería apropiado. Algunos expertos recomiendan no utilizarlas, para evitar una falsa seguridad; alternativamente, consideran más apropiado el control riguroso sistemático en cada proceso (por ejemplo, registros de presión y temperatura) y el mantenimiento apropiado del autoclave.

Para una explicación más detallada sobre las medidas de seguridad en el descarte de material contaminado, recomendamos las Normas sobre el tema del Manual de Bioseguridad del laboratorio clínico.

K- ALMACENAMIENTO, TRANSPORTE Y ENVÍO DE MATERIAL BIOLÓGICO

1. ALMACENAMIENTO

El material infeccioso debería almacenarse en zonas de acceso restringido para minimizar la posibilidad de contaminación del personal o el ambiente. El almacenamiento de material en congeladores, especialmente en los de nitrógeno líquido, presenta una problemática especial. Debido a las bajas temperaturas, si los viales que se utilizan para el envasado no son de la calidad adecuada, pueden romperse, originando el derrame del material en el nitrógeno líquido, con la consiguiente contaminación del

recipiente. En el caso de que esto ocurra debe vaciarse el recipiente, dejar que el nitrógeno líquido se evapore y proceder a su limpieza y desinfección. Asimismo, cuando se maneja el material almacenado en este tipo de contenedores de congelación, siempre se deberán utilizar gafas o mascarillas de protección para evitar salpicaduras del nitrógeno líquido.

2. TRANSPORTE Y ENVÍO

No existen regulaciones o recomendaciones específicas para el transporte seguro de microorganismos patógenos, genéticamente modificados o no. Sin embargo, si ampliamos la definición de estos organismos y los consideramos como "mercancías peligrosas" o "sustancias infecciosas", hay varios documentos internacionales relacionados con el tema, como los de la Unión Postal Universal (UPU), la Organización Internacional de Aviación (OIAC) y la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA).

A nivel europeo se han publicado, o van a ser publicadas próximamente, varias Directivas sobre la normativa para el transporte de mercancías peligrosas en/entre los Estados Miembros. Estas Directivas, y en general todos los documentos internacionales relacionados, están basadas en un texto único común, las Recomendaciones del Comité de Expertos de las Naciones Unidas para el Transporte de Artículos Peligrosos (UN).

Estas recomendaciones clasifican las mercancías peligrosas en varias clases, dos de las cuales están relacionadas con los microorganismos patógenos, genéticamente modificados o no: clase 6.2 (substancias infecciosas) y clase 9 (substancias peligrosas misceláneas y artículos). En la clase 6.2 están incluidas las substancias que contienen, o razonablemente se espera que contengan, microorganismos viables, incluyendo bacterias, virus, rickettsias, parásitos, hongos, recombinantes híbridos o mutantes, de los que se conoce o razonablemente se cree que pueden producir enfermedad en humanos o animales expuestos a ellos.

En la clase 9 se incluyen microorganismos modificados, no peligrosos para humanos o animales, pero que podrían dar lugar a cambios en animales, plantas, substancias microbiológicas, así como en el ecosistema. También se incluyen microorganismos peligrosos para el ambiente, los cuales deben de ser transportados en condiciones especificadas por las autoridades competentes del país de origen.

Sistema básico de embalaje. De una manera general, para el embalaje y transporte de material biológico y teniendo en cuenta las peculiaridades en función de los microorganismos, un sistema básico de embalaje se compone de:

Recipiente primario estanco, a prueba de filtraciones, etiquetado, que contiene la muestra. El recipiente debe envolverse en material absorbente.

Recipiente secundario estanco, a prueba de filtraciones, que encierra y protege el recipiente primario. Se pueden colocar varios recipientes primarios envueltos en un recipiente secundario. Se debe usar suficiente material absorbente para proteger a todos los recipientes primarios y evitar choques entre ellos.

Recipiente externo de envío. El recipiente secundario se coloca en un paquete de envío que protege al recipiente secundario y su contenido de los elementos externos, tales como daño físico y agua. Los formularios con datos, cartas y otras informaciones de identificación de la muestra deben colocarse pegados con cinta adhesiva en el exterior del recipiente secundario.

La Guía para el transporte de substancias infecciosas y especimenes diagnósticos, publicada por la OMS en 1997, permite un conocimiento detallado de los requerimientos específicos para las diferentes situaciones que se pueden plantear ante el envío de cualquier tipo de material biológico, algunos de los cuales se exponen a continuación:

1. Cantidad de substancias infecciosas que pueden enviarse en un paquete.

2. Tipos de etiquetas de riesgo para substancias infecciosas y para microorganismos genéticamente modificados.

3. Tipos de etiquetas de riesgo para microorganismos no infecciosos.

4. Etiquetas para envío con dióxido de carbono (hielo seco).

5. Información que debe figurar en la etiqueta.

6. Normas para envío con refrigerantes (dióxido de carbono y nitrógeno líquido).

7. Ejemplos de formato de los documentos de envío (los originales pueden obtenerse de la compañía transportadora).

En los vuelos internacionales está estrictamente prohibido que los pasajeros transporten substancias infecciosas con ellos o en su equipaje de mano. Igualmente está prohibida la utilización del correo diplomático para el transporte de este tipo de material.

Otras posibilidades de transporte de material biológico incluyen el traslado de muestras dentro de un hospital o centro, de un laboratorio a otro, de un hospital a otro de la misma ciudad o a otra ciudad. Los principios en los que se basa un transporte seguro son los mismos en todos los casos y su finalidad es que la muestra no tenga ninguna posibilidad de salirse del embalaje en las circunstancias normales de transporte.

El transporte de material biológico requiere una buena colaboración entre el remitente, la compañía de transporte y el destinatario, y cada uno debe asumir sus responsabilidades para garantizar que el producto llega a su destino oportunamente y en buenas condiciones.

EMPAQUE DE MATERIAL PELIGROSO

L- BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA

1. Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. CDC/NIH. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service (4ª ed.). Washington, 1999.

2. Prevención de riesgos biológicos en el laboratorio. M.C. Martí y cols. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Madrid, 1997.

3. Laboratory Biosafety Guidelines. M.E. Kennedy (ed.). Laboratory Center for Disease Control, Health (2ª ed.). Ottawa, 1996.

4. Primary Containment For Biohazards. Selection, Installation and Use of Biological Safety Cabinets. CDC/NIH. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Washington, 1995.

5. Seguridad y condiciones de trabajo en el laboratorio. M. Bultó y cols. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Madrid, 1992.

6. Guía para el transporte seguro de substancias infecciosas y especímenes diagnósticos. Organización Mundial de la Salud. 1997.

7. NCCLS General Laboratory Safety (2ª ed.). 1991.

8. Biosafety Guidelines for Diagnostic and Research Laboratories working with HIV. WHO AIDS series (9). 1991.

9. The United Nations Committee of Experts on the Transport of Dangerous Goods (UN ECOSOC). Recommendations on the Transport of Dangerous Goods (10ª ed.). 1997.

10. UN European Agreement concerning the international carriage of dangerous goods by road (ADR Agreement, Geneva, 1957). Edition: 1999. Convention concerning the International Carriage by Rail (COTIF).

11. The International Air Transport Association (IATA). "Dangerous Goods Regulations" (40ª ed.). 1999.

12. The International Civil Aviation Organization (ICAO). "ICAO Technical Instructions", made legally binding by Annex 18 to the Convention on International Civil Aviation (the "Chicago Convention") of which Annex 18 is Safe Transport of Dangerous Goods by Air, amplified by Technical Instructions on the Safe Transport of Dangerous Goods, 1984. Última ed.: 1999.

13. The International Maritime Organization (IMO, London). "International Maritime Dangerous Goods Code", made legally binding through Regulation VII/1.4 of SOLAS Convention (International Convention for the Safety of Life at Sea), 1974. ed.: 1995.

14 The World Health Organization (WHO). "Guidelines for the Safe Transport of Infectious Substances and Diagnostic Specimens". 1997.

15. The World Health Organization (WHO). "Laboratory Biosafety Manual". 1993.

Lic. Eric Caballero

LABORATORIO CLINICO COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO

Dr. ARNULFO ARIAS MADRID, C.S.S