ACV isquémico: Deterioro Cognitivo. Aprendizaje. Reorganización cerebral

Presentación de caso propio, isquemia cerebral, durante su tratamiento, con tres enfoques para describir su proceso y acciones realizadas en el transcurso del tiempo.

Palabras clave:

Actitud. Ejercicios. Escritura Terapéutica. Reorganización Cerebral.

Introducing own case, cerebral ischemia, during treatment, with three approaches to describe its process and actions taken in the course of the time.

Keywords:

Attitude. Exercices. Writing Therapeutic. Brain Reorganization.

Introducción

Este trabajo se presenta en el Curso de Cerebro Humano y Aprendizaje. La Plasticidad Cerebral, Instituto Universitario, Hospital Italiano, del que soy alumno.

Bajo la forma de artículo científico, reducido, para elaborar un texto académico en Humanidades y Ciencias Sociales, como final de estudios, ha sido aprobado el 06/04/15 por la Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, MiríadaX, On line.

Después de sufrir un episodio isquémico cerebral decidí averiguar sus causas, consecuencias, los recursos médico-psicológicos y mis esfuerzos propios para hacerle frente, estabilizar, retardar el avance progresivo o superarlo, participando activamente con este propósito y a la vez prestar alguna utilidad con la presentación.

El objeto de estudio "yo soy yo y mi circunstancia y si no la salvo a ella no me salvo yo", según la expresión adecuada del filósofo español, José Ortega y Gasset, en 1914, me guía para salir de las limitaciones, que obran como barrotes de la caja negra mental propia, revuelta con pensamientos y emociones.

Mi necesidad, y deseo acorde muy fuerte, se apoya en procesos posibles, la neurogénesis, que está probada en el cerebro de los canarios adultos, pero, como no lo soy y por mi edad resulta ilusoria, -aunque en la ciencia auténtica rige el cambio de paradigmas, lo relativo, la innovación continua-, configura una esperanza; las conexiones nuevas, plasticidad sináptica, con la formación de circuitos alternativos que sustituyan a los dañados naturalmente y por medio del aprendizaje-ejercitación, son posibles, me aferro a ellas con actividad física, ejercicios cognitivos, estimulación continua y variada, dependiendo de la ayuda prestada por los profesionales unida a mi esfuerzo.

Presento tres enfoques convergentes: el de caso clínico médico-psicológico (I. 1 al I.16.), objetivo, y la reseña autobiográfica (II.1 al II.16), subjetiva, que expreso en primera persona, como recurso terapéutico en catarsis literaria, utilizada para mantener el equilibrio emocional afectado, donde punto por punto doy cuenta de mi parecer y acciones en relación a la actividad de los especialistas y la propia.

Caso clínico

Antecedentes personales y familiares:

Edad actual: 80 años. Soltero. Solo. Licenciado en Servicio Social, docente, jubilado (julio/2000).

Plan de Salud, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Bloqueo bifascicular de 1° grado. Bruxismo. Hipotenso. Mioclonia nocturna. Nicturia. Plaquetopenia leve crónica.

Desde setiembre/2010, sin medicamentos por plan de vida. Excepción, ante necesidad concreta.

Padre fallecido, 79 años. ACV con pérdida total de movilidad y del habla. Madre fallecida, 76 años. Aplasia medular.

Cuadro

I.1. Episodio isquémico cerebral, 13/10/12, 78 años 3 meses, paresia braquial izquierda, duración 5/6 horas, sueño profundo. Recuperación paulatina. Paciente ambulatorio, sin internación.

Estudios

I.2. Resonancia magnética I, 22/10/12, hiperintensividad difusa y confluente periventricular con alguna imágenes focales subcorticales inespecíficas. Podrían ser de origen isquémico crónico. Sin evidencia de isquemia reciente. Tras la inyección de contraste paramagnético, se observa pequeña imagen de refuerzo nodular cortical localizada a nivel de la circunvolución precentral derecha. Podría corresponder a una lesión vascular subaguda.

Evaluación por profesional responsable del caso: leucoaraiosis y focos de gliosis isquémica subcortical secuelares. No impresiona claramente vascular.

I.3. Resonancia magnética II, 28/11/12. Lesión hiperintensa en T2 y FLAIR sobre corteza precentral derecha donde existía un refuerzo focal. En el presente existe un leve refuerzo lineal adyacente al surco central SIN refuerzos focales. Pequeños focos aislados de microhemorragia a nivel temporal y frontal derechos. El resto del examen NO muestra otras modificaciones. Conclusiones: control de lesión cortical que teniendo en cuenta su evolución en imágenes se asume de origen vascular isquémico.

I.4. Evaluación neuropsicológica I, 04/02/13. Depresión leve 10 Beck. Trastorno por déficit de atención-hiperactividad del adulto, ADHD. Deterioro multidomino amnésico (predominio visuo construccional) en el contexto de excelente performance previa probable. Déficit en memoria asociativa y lógica, leve déficit en memoria de trabajo. No presenta adecuada curva de aprendizaje. Mini Mental Test de Folstein (MMSE): 28/30 (dos errores).

I.5. Seguimiento, 23/02/13. TNP compatible con DCL multidominio. Se niega a tomar medicación (aspirina). Se indica estimulación cognitiva.

I.6. Consulta a cardiólogo externo. 03/04/13. Descubre bloqueo bifascicular de 1° grado, no es causa de la isquemia cerebral, nota al Hospital con electrocardiograma, ingresada el 09/04/13. Cardiología, control (Holter) cada 6 meses.

I.7.1. Ecografía. 12/04/13. Riñón derecho. Imagen nodular isoecogénica de 44 x 24 mm a nivel del sector medio.

I.7.2. TCMS. 09/05/13. Riñón derecho de tamaño y posición habitual. En el tercio medio, sobre la valva anterior, presenta una indentación en la superficie cortical de aspecto secuelar. Además existe hipertrofia de una columna de Berti a este mismo nivel. No se observan adenomegalias a nivel del mediastino (ni) retroperitoneales.

I.8. Evaluación neuropsicológica II. 13/09/13. Comparación con el TNP I. Déficit en la curva de aprendizaje verbal, en memoria lógica y asociativa, en funciones ejecutivas y atencionales, específicamente en tareas de atención dividida, en fluencia semántica, mejoría leve en déficit viso construccional. Significativo déficit en aprendizaje asociativo. Desciende la memoria de trabajo y en tarea de atención dividida. Fallas atencionales e impulsividad en pruebas de control inhibitorio (CPT). Se objetiva el cuadro de deterioro cognitivo leve multidominio amnésico, evidenciando desmejoría respecto al TNP I. MMSE: 24/30 (6 errores).

I.9. Olfatometría. 22/10/13. Consulta por aumento en la percepción de olores de distinto tipo.

Umbral 8 bilateral. Identificación de olores: 7 bilateral. Puntaje compuesto: 7 bilateral. Respuesta trigeminal positiva. Puntaje máximo de prueba.

I.10. Seguimiento, 25/03/14. Clínicamente estable. RMN indicada.

I.11. Olfatometría. 25/03/14. Repetición de prueba con mayores diluciones de butanol (toma de umbrales). Umbral 10 bilateral. Hiperosmia.

I.12. Resonancia magnética III. 02/07/14. Múltiples imágenes hiperintensas de pequeño tamaño en la sustancia blanca subcortical y periventricular bihemisférica. Podrían ser de origen isquémico crónico. Sin evidencia de isquemia reciente. Leves cambios involutivos encefálicos a predominio central. Cambios isquémicos crónicos en relación con microangiopatía. Evaluación: RMN de cerebro con focos de gliosis isquémica subcortical.

I.13. MAPA. 28/10/14. Monitoreo continuo ambulatorio de presión arterial normal y SPECT Cardíaco en reposo y esfuerzo: sin evidencia de isquemia.

I.14. Resonancia magnética IV. 07/01/15. Se comparó este examen con la RM realizada el 01/07/14. CEREBRO: Disminución de la profundización de ambos gyrus olfatorios. La profundidad del surco olfatorio derecho es de 6,7 mm y la profundidad del surco olfatorio izquierdo es de 6,4 mm . Leve aumento de la señal del bulbo olfatorio del lado izquierdo. Este hallazgo es inespecífico, puede corresponder a edema. Persisten sin cambios lesiones hiperintensas de pequeño tamaño en la sustancia blanca subcortical y periventricular bihemisférica de probable origen isquémico crónico. Leve aumento de tamaño del sistema ventricular supratentorial con forma y posición conservadas. Los espacios subaracnoides de la fosa posterior y supratentoriales son de tamaño acorde con la edad. MACIZO CRANEOFACIAL: las cavidades paranasales, las cajas timpánicas y las celdillas mastoideas en ambos temporales se encuentran normalmente ventiladas.

I.14.1. Evaluación de ingreso. 13/02/15. (CeSAC N°36-Hospital Vélez Sarsfield). MMSE 29/30, ACE 89/100.

Tratamiento

I.15.1. 17/09/13. Se indican dosis bajas de Donepecilo, 2,5 gr. diarios, a prueba por 30 días. (Alzheimer leve a moderada).

I.15.2. Al cabo de 26 días continuados no lo toleró por cuadro gastrointestinal. Se suspende.

I.16. 05/04/13. Ingreso a la Sección Trastornos de la Memoria y de la Conducta para estimulación cognitiva. Participación en grupos de número reducido, con un total de diez sesiones de 60 minutos, una vez por semana. Coordinados por psicólogos y psicopedagogas.

Grupo I, Atención y Memoria, 05/04-31/05/13.ejercitación.

Grupo II, Mindfulness, 10/07-18/09/13, meditación.

Grupo III, Atención y Memoria, 27/09-29/11/13, ejercitación.

Grupo IV, Atención y Memoria, 02/12/13-03/02/14, ejercitación.

Grupo V, Hemisferio Derecho, 28/05-06/08/14, ejercitación.

Grupo VI, Hemisferio Derecho, 31/10/14-15/01/15, ejercitación.

Grupo VII, Hemisferio Derecho, 29/01-09/04/15, ejercitación.

El 02/07 y el 30/07/14 exposiciones y ejercicios con la Dra. Mónica Bruder, invitada, introducción al conocimiento de los relatos escritos sobre pensamientos, emociones, sentimientos, situaciones traumáticas, descargándolos con libertad, para permitir la toma de conciencia de los mismos, "escribe, dice, sana". Sigue los lineamientos de James W. Pennenbaker, Texas University. ("Writting and Health: Some Practical Advice"), quien "propone escribir en primera persona la situación más traumática que nos haya tocado vivir. Así comienza la catarsis, el desahogo".

Grupo VIII, Hemisferio Derecho, programado desde el 18/06/15 hasta el 27/08/15.

Reseña autobiográfica

El estudio como eje principal de mi vida. A los cinco años di examen libre para aprobar primer grado inferior e ingresé a superior, ya que cumplía la edad reglamentaria a mitad de año y me atrasaría. Desde ese momento y por 61 años corridos me relacioné con la educación, como estudiante y/o docente, hasta los 66, en julio del 2000, que me jubilé, poco después de una áspera reunión de profesores en la universidad, (de la cual soy docente fundador), donde a gritos pedí el juicio académico del rector, ya que en silencio haría desaparecer la carrera de Trabajo Social. Se frustró este propósito. Por ocho años no leí un libro, ni escribí y doné la mayor parte de mi biblioteca.

En el 2009 concurrí a escuela nocturna estatal para tomar clases de computación, nunca imaginé la utilidad que me da para leer, escribir miles de comentarios en periódicos, revistas, centrar mi atención, única actividad donde lo puedo hacer plenamente. Trabajo de 4 a 6 horas diarias, repartidas entre la mañana y la noche. Sólo utilizo un porcentaje mínimo de los recursos de la computadora por mis dificultades.

En el 2010, aprobé el curso de Psicogerontología para atención de ancianos, Escuela de Ciencias del Envejecimiento, Universidad Maimónides de Buenos Aires, que admitió mi presentación atípica, "el viejo a cuidar, soy yo mismo". Apliqué de inmediato las muy valiosas enseñanzas recibidas.

El 01/08/13, ingresé en el curso sobre Cerebro Humano y Aprendizaje. La Plasticidad Cerebral, Instituto Universitario del Hospital Italiano, con permanencia hasta el 24/10/13, adeudando un trabajo para completarlo, que intento sea el presente. El fenómeno de la plasticidad cerebral, sus mecanismos, redes y elementos constitutivos en acción, me deslumbró y estoy interesado en ellos por mí mismo. Los participantes eran profesionales jóvenes, intenté integrarme a un grupo pero quedé solo, experimentando una distancia cortés discriminatoria. En el curriculum y en clase explicité mi dolencia.

Soy reservado, previsor, planificador, organizado, sensible, (ahora en exceso), hiperactivo de siempre, con impulsos súbitos a los que cedo. Alegre, de muy buen humor y disposición para encarar las cosas, realista y compasivo, sin demasiadas ilusiones, prefiero la soledad tranquila, el estar conmigo mismo, debido al exceso de sociabilidad profesional desplegada. Trato de hacer lo que siento, quiero, sin realizarlo a costa de los demás ni permitir sus presiones sobre mí. Sólo ahora lo pude concretar al 100%.

En cuanto a trabajo, el primero a los 17 años, como especialista en motores, profesor de Escuela Técnica, Unión Ferroviaria, (taller con 2000 trabajadores). En total ocupé 32 posiciones laborales, por lo común con pagas reducidas, por eso casi siempre ejercí en dos, para mantenerme, con horarios entre las 8 y 21/23 horas, los días hábiles. Algunas de relativa importancia. Ni el dinero ni las recompensas externas me movilizan ni prevalecen por sobre mi voluntad y el placer obtenido en las tareas queridas.

En un período no demasiado prolongado de tiempo, pude reemplazar los medicamentos que tomaba por un programa de vida basado en la alimentación, que yo mismo preparo, con control nutricional por el Hospital, ejercicio físico moderado, (caminar todos los días 2/3 km, llego a 5/6 km, cuando voy a la UCA, en Puerto Madero), natación, actividades del hogar variadas, encarar el control emocional, (más complejo), la sociabilidad recomendada,( pero restringida) y el viajar para conocer otros ámbitos y personas en su medio, (según estadísticas he recorrido 390.000 km, 12% del mundo, sin darme cuenta).

El 10/05/12 doné todos mis órganos para trasplante e investigación científica, en el Hospital de Niños "Garraham" y el 09/08/12 entregué directivas anticipadas en el Hospital Italiano para caso de incapacidad, ¿racionalidad tardía por profesión, presentimiento?.

II.1. Ataque. El sábado 13/10/12, finalizando el almuerzo con una pareja mayor argentina-canadiense, alojada en mi casa por un mes, se desencadena el episodio con parálisis del brazo izquierdo y pérdida de la estabilidad, atiné a recostarme en un sillón amplio, a 50 cm de distancia, mientras pensaba, al hospital no voy, me internan y soy responsable por ellos, se lo prometí a su hijo mayor. Los tranquilizo, para que sigan viendo TV. Sueño profundo 5/6 horas, me recupero despacio.

II.2,3. ¿ACV, Stroke menor, AIT, lesión vascular, no vascular, isquemia aguda, crónica…?. Montaner J. y Montaner Villalonga J. señalan que "un 60% de supuestos AIT no tienen causa vascular… Patología vascular en duda, puede haber otras causas". Se confirma la lesión inicial como estable con otros hallazgos de deterioro. Sobre la lesión, mi expectativa de mejoramiento queda resumida en lo afirmado: "La plasticidad cerebral es la capacidad adaptativa del sistema nervioso para minimizar los efectos de las lesiones a través de modificar su propia organización estructural y funcional". (Aguilar Rebolledo F., 2002, p. 56). Pero en cuanto a las causas del ataque, no las tengo en claro.

Es de hacer notar con respecto a consecuencias que "En la isquemia cerebral hiperaguda predominan los cambios funcionales, y en la crónica los estructurales" ( Lylyk et alt., 19) y que "Tanto la hipertensión como la hipotensión arterial son factores independientes de mal pronóstico" (ídem, 38). En cuanto a la "Evaluación clínica del riesgo de ACV. Factores de riesgo no modificables: La edad es uno de los más poderosos e incrementa sustancialmente el riesgo, ya que duplica el riesgo a partir de los 55 años""(ídem, 156) y los "Factores genéticos: La historia familiar de ACV incrementa claramente el riesgo" (ídem, 157). Con respecto a su evolución "A partir de los estudios de neuroimagen funcional se ha podido demostrar que el cerebro humano, incluso en cerebros viejos o lesionados, retiene un potencial plástico tras el ictus, tanto en su dominio motor como cognitivo (Carey et alt., 2002)". (Bruna i Rabasa Olga et al., 173).

II.4. Entiendo el texto en general de la evaluación neuropsicológica pero escapan a mi comprensión sus términos. No hay explicación verbal. Al respecto, los autores consultados expresan que "la evaluación neuropsicológica se convierte en un elemento imprescindible en el ámbito clínico" (Bruna i Rabasa et alt., 169) y que "Las lesiones en el hemisferio cerebral derecho (HCD)…producen deterioro en las capacidades visoespaciales, visoperceptivas y visoconstructivas" ( ídem, 175). En cuanto al "Deterioro Cognitivo Leve Multidominio además de la memoria se afecta otra función cognitiva, como por ejemplo el lenguaje y las llamadas Funciones Ejecutivas". (Golimstok A.B., García Basalo M.J. 251-252). Voy descubriendo en la actividad diaria las limitaciones concretas enunciadas.

II.5. Me negué a tomar la aspirina indicada por cuanto tengo un número bajo de plaquetas, subnormal crónico, con pequeños derrames en la piel, (petequias) y al lastimarme dificultad para coagular la sangre. En cuanto a la ingesta de medicamentos, no soy proclive a esta práctica difundida socialmente, trato de evitarla si es posible. En nuestro medio tanto los pacientes son propensos a tomarlos como los especialistas a recetarlos. Lo he verificado hasta en un hospital rural neuquino donde viví. Los habitantes conocían los remedios por sus colores y lograban sacarlos irregularmente para utilizarlos según su criterio. El médico a cargo me invitó a reunir todas las muestras gratis para destruirlas en un gran recipiente, con algo que no recuerdo. En esta zona los diferendos solían terminar a los tiros, pero el médico era sagrado y yo, contratado por una fundación argentina dependiente de otra del Senado de USA, por solicitud de ayuda en dólares, inatacable, hasta presentar el informe de investigación., cumplido me alejé de la misma. Los antropólogos podrán dar explicaciones válidas sobre todas estas características socio-culturales, en la ciudad y en el campo. Mi estadía en Canadá en contacto con su práctica médica, y, anteriormente, el haber trabajado en un laboratorio de especialidades medicinales internacional, me reafirmó en la convicción de lo errado de tales comportamientos generalizados, con consecuencias latentes no queridas.

II.6. Desde el ataque me interesó conocer sus causas, el 04/04/13 consulto, por mi cuenta, a cardiólogo de confianza, electrocardiograma, encuentra bloqueo bifascicular. No es la causa de la isquemia cerebral. Nota al Hospital. Interviene Cardiología con controles semestrales.

II.7.1. 12/04/13. Ecografía con nódulo, mi experimentado médico de cabecera aconseja que no me preocupe, es "muy chiquito", (cierto). Por ser ansioso, me ocupo, no me preocupo, "salgo al toro", venga lo que venga, no resisto dilación ni los circunloquios. Conozco los patrones socio-culturales vigentes, los especialistas tienen máximo cuidado en sus diagnósticos e informes desfavorables a los pacientes, por su repercusión, generalmente negativa, ya que se deprimen, desmejoran. Es un hábito atendible el cuidarlos Por los antecedentes familiares, decido viajar a Europa y consultar a oncóloga de máxima confianza, nos conocemos de años, le pido con la ecografía a su vista, un diagnóstico extremo negativo. Es desfavorable. Aconseja tomografía y centellograma.

I.7.2. 09/05/13. TCMS. Resultado: no hay malignidad. Mes de junio/13 vacaciones en el viejo mundo hasta julio. Relato de experiencias más adelante.

II.8. 13/09/13. Evaluación neuropsicológica II. Noto olvidos, errores, reiterados, distracciones, lentitud generalizada en lo físico e intelectual, dificultad para encontrar las palabras adecuadas, nombrar cosas, lagunas, con esfuerzo las vuelvo a recordar, me siento peor. Propensión a tener lastimaduras en las manos y brazos, sin darme cuenta. Solicité esta segunda evaluación, no aconsejada, a los siete meses de la primera. Necesito comprobar objetivamente si lo experimentado es real y mi entendimiento correcto. Se verifica la desmejoría. De la lectura del test y la bibliografía llego a la conclusión retrospectiva que desde la niñez temprana fui muy inquieto, con movimientos constantes, impulsivo y abstraído en pensamientos propios, que ahora aparecen por escrito y los puedo reconocer. Al respecto resulta esclarecedor que "El trastorno por déficit de atención/hiperactividad se caracteriza por la manifestación de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad inapropiados para la edad" (Katya Rubia et al., p. 53). Y en concordancia "Durante mucho tiempo, el TDAH ha sido considerado como un trastorno de la infancia que desaparecía o se atenuaba allegar a la adolescencia. Sin embargo en los últimos años ha comenzado a ser reconocido como un trastorno que persiste en la adolescencia y en la edad adulta, entre un 40 y un 70% de los casos" (Labos Edith et alt..,Capítulo 18, 215.)

En cuanto a la ejercitación cognitiva prescripta, los autores consultados expresan: "No hay tratamientos que hayan mostrado una evidencia clara de eficacia en el DCL, una vez diagnosticado". (Golimstok A.B., García Basalo M.J., 253). Sin embargo "La recuperación de la función perdida o *reorganización cerebral* presenta una alta variabilidad individual, y está influenciada por fármacos, por el entrenamiento y por la rehabilitación (Carey et al., 2002)". (Bruna i Rabasa Olga et alt., 174).

II.9. 22/10/13. Para mi sorpresa percibo olores, fragancias, en las que hasta el momento no había reparado, despiertan mi curiosidad. La prueba da puntaje alto. Va a ser repetida. Reflexionando después, me ha influenciado la neurogénesis, como esperanza remota, imposible en duda, pero creencia utópica al fin.

II.10. 25/03/14. Seguimiento clínico, daño inicial estable y observaciones. Se indica nueva RM.

II.11. 25/03/14. Segunda prueba de olfatometría, se diagnostica hiperosmia. Consulto por mail el 01/04/14 a la Dra. María C. Zurrú, quien lleva mi caso: " La modificación de su olfato no se debe al AIT que presentó". A los Doctores F. Manes, E. Gould e Instituto Leloir, sin respuesta y al Dr. Arias Carrión, Dto. De Neurociencias, UNAM, quien el 03/08/14 responde: "Tenemos resultados de aumento en el olfato en pacientes con stroke. Los niveles de lesión son diversos. Su caso se me hace interesante. No deje de publicarlo".

II.12. 02/07/14. Resonancia Magnética III. Se registran cambios, al parecer progresivos, cuyo alcance desconozco. No son explicados. Los autores leídos indican que la gliosis aparece en el proceso de envejecimiento de los individuos de la tercera edad, (ya estoy en la cuarta) y también son frecuentes en el cerebro con trastornos neurodegenerativos (demencias, Alzheimer). Bueno, una de las dos, descenso más o menos lúcido u ocaso mental. Junto con los especialistas sigo el "wait and see" americano, aunque espero en movimiento. Se considera al avejentarse como un proceso biológico de carácter individual en donde se atrofia el cerebro, las neuronas, afectando a los sentidos, los reflejos, la sensibilidad. Hay una reducción en el pensamiento, la memoria y la capacidad cognitiva, según Dennis J. Selkoe en El Envejecimiento Cerebral y Mental, Prensa Científica S.A. Barcelona 1ª Edic. 1992. El interrogante planteado es ¿qué pasa con las personas de 80 años que mantienen sus capacidades mentales?. Tiene explicación ya que el cerebro es un auto-organizador, organiza lo que le entra, su plan maestro es genético, las conexiones específicas locales dependen de la actividad, aprendizaje, experiencias, estrés, factores epigenéticos, mejoradores cognitivos, plasticidad cerebral". (Argibay, 01/08/13).

II.13. 28/10/14. Parte cardíaca de interés para la isquemia cerebral sin novedades.

II.14. 07/01/15. Resonancia Magnética III. Disminución de los surcos olfatorios. Como el estado del olfato anterior al ataque es desconocido, no se pueden extraer conclusiones.

II.15.1,2. Tomo el donepecilo prescripto de buen grado ya que entiendo su necesidad. Cabe observar que "La relación entre la educación y la demencia se ha estudiado principalmente en la enfermedad de Alzheimer (EA), no sólo tiene una aparición más tardía, sino que es menos severa en las personas de mayor nivel educativo" (Labos E. et al, 2008, 91). Con el transcurso de los días, paulatinamente, me sentí estimulado, más claro de pensamiento, sin embargo, a pesar de los cuidados, mis intestinos comenzaron a afectarse. Ya después de 26 días no toleraron la medicación. La interrumpo, por aprendizaje forzado se que no los puedo perturbar, son mi maquinaria de mantenimiento estable y con buen humor.

II.16. Las experiencias de estimulación cognitiva en la sección Trastornos de la Memoria, durante dos años, en siete grupos distintos, con 100% de asistencia, me resultan de muy alto valor, en conocimientos y operatividad, con cercanía receptiva y cordial de los especialistas, así como el intercambio entre los miembros de los mismos, aprendí mucho de ambos.

En cuanto al grupo de meditación, mis compañeros respondieron muy bien, en mi caso es algo que no he podido practicar, me desbordo, lo dejo como objetivo final a alcanzar (¿procrastinación?). Para el hiperactivo de toda la vida, quedarse quieto pensando sobre él, requiere calma, dedicación y de momento, encadenarlo a una silla. Sin embargo poseo algunas características propicias para la meditación, actitud, aceptación, compromiso, buen humor, la confianza en mí mismo, que está bajo observación por los déficits, el soltar, dejar ir. Tengo que trabajar la atención, la ansiedad, la paciencia, la flexibilidad, para vivir el momento presente

La exposición de la Dra. M. Bruder y sus respuestas abiertas me estimularon de manera enérgica, como si alguna parte mía despertara. Finalicé uno de los textos escritos durante las sesiones, redactando me acordé quién soy, mientras pensaba, profesor investigador, con muchos años de ejercicio, docente en cinco universidades, secretario académico de un departamento-facultad de Humanidades y Ciencias Sociales. Me impulsa a escribir sobre la experiencia que vivo. Más tarde leí la frase de Carl Jung: "Lo que no se hace consciente se materializa en nuestra vida como destino" (La Nación, Buenos Aires, 15/08/13), que reafirmó mi propósito. Simultáneamente el hablar con la Dra. Emilia Serra Desfilis, Universidad de Valencia, quien expuso en Maimónides su experiencia sobre "Historias de vida en Psicogerontología", aquello que contamos de nosotros mismos como instrumento de investigación, y, en ocasiones, como método o instrumento terapéutico" (Serra, 92) aplicadas en el proceso de envejecimiento, me convenció para hacer una aproximación a la mía, ya que estoy siguiendo un plan de vida aprendido en el 2010, que construyo día a día. Entonces en esta tarea, la memoria afectada es la herramienta principal para reconstruir los hechos, ordenando la atención. Los contactos personales con los docentes de la Escuela de Ciencias del Envejecimiento, Maimónides, antes del ataque, y los Dres. Argibay, Bruder y Serra, posteriormente, obraron como sacudidas para retornar al ámbito familiar académico. Este acercamiento supuestamente racional se debe a que "Los factores emocionales ejercen una influencia notable en la recuperación de ictus" (Bruna i Rabasa Olga et alt., 181) y siento que son favorables en alto grado. Facundo Manes ha sostenido que "Las decisiones más importantes de nuestra vida no se toman racionalmente" (La Nación, 27/07/14).

Un ejemplo de práctica en el grupo de hemisferio derecho, para estimularlo: instrucciones de caminar por lugares conocidos observando lo que anteriormente no hacía, el cielo, el paisaje. Tarde espléndida, con sol y el cielo diáfano, árboles, plátanos de occidente, fresnos, otros, pero veo que los primeros están afectados por hongos blancos y que hay cables negros gruesos tendidos en altura, son de la TV que están prohibidos, han "arreglado" con la autoridad para encontrar permiso y/o excepción a la norma vigente. Me funcionó el lado izquierdo inflexible.

Como parte del aprendizaje ensayé ejercicios del texto de Golimstok A.B., García Basalo, M.J. página 212, consignas: encontrar el número 6 y la i. Detecto dos errores supuestos: no hay número 6 entre los 999999 y tampoco i entre !!!!!!!!!! Acierto el primero y me equivoco en el segundo. Mi atención funciona de manera salteada o intermitente. Recuerdo que recién graduado, año 1959, di examen de ingreso en la Policía Federal y encontré error en los tests, resultado final: calificación como muy apto para la fuerza.

Me han entregado los resultados de las dos evaluaciones neuropsicológicas, sin explicaciones ampliatorias, no comprendo sus alcances y cómo las limitaciones diagnosticadas se materializan en mi vida corriente. Tampoco se dan a conocer las observaciones sobre las actividades en los grupos e informes de evolución. El 29/01/15, por nota dirigida al Jefe de la Sección Trastornos solicité las aclaraciones pertinentes. Una de las coordinadoras, en sesión grupal, nos comunicó que durante el mes de abril, en días y horarios a elección, se procederá a darlas de forma individual. De importancia ya que "La psicoeducación se define como el proceso de proveer al paciente y a sus otros significativos de información científica específica sobre el trastorno que padece, sobre sus características y sobre las posibles herramientas y métodos para mejorarlo" (Labos E., et al., 224).

Mi labor como perito en la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital, por 16 años, me permitió apreciar que el tema psicológico es complejo y difícil de encarar, ya que da lugar a interpretaciones variables. No tienen la solidez de un diagnóstico médico o psiquiátrico, de los aceptados pacíficamente por la comunidad de pares y objetivados a través de experiencias similares reiteradas. En general en las pruebas de este tipo, para empleos u otras investigaciones, no se da explicación para el que las rinde, ya que pueden causar conflictos legales.

Como mi ingreso al Grupo VIII, de Hemisferio Derecho, está programado para el 18/06/15, no recibo en el presente las aclaraciones prometidas sobre mi evolución.

Ahora reseño mis actividades y experiencia práctica con las funciones afectadas.

Vacaciones europeas muy placenteras, con sólo dos inconvenientes. Por prevención tomé seguro español de cien mil euros y en el país de cuarenta mil dólares. De entrada no funcionaron. La compañía aérea me abandonó, sin aviso previo en Madrid, por huelga de los operadores franceses, los seguros ídem y el hotel en donde me alojaría a mi regreso no respondió. A las 5 de la mañana, cargando mi valija, aquí maleta, por Barajas, recurro a la autoridad aeroportuaria, eficiente y terminante, a las dos horas rumbo a París. Allí había perdido el transporte prepago y decidí ir, por impulso, desde Orly al hotel en la avenida Flandes, de una punta remota a la otra, en bus y combinación de tres líneas del Metro, plano en mano. Siendo joven, nunca me perdí en "villas de emergencia", ni después en los Metros europeos, ni canadienses, pero aquí no pude resolver la conexión de un solo pasaje entre dos servicios distintos, (¿deterioro viso perceptivo, viso espacial?). Me guía la policía, era sólo trasponer un molinete.

De retorno en Madrid, estación Sol del Metro, que conozco bien, no pude sacar el ticket de la máquina, pido ayuda, (no funcionaba, justo a mí me tocó en suerte), me preguntan por el lugar de destino, quedo en blanco total, olvidé todo, esos minutos, fueron años, oigo decir "no sabe adónde va", reacciono y doy el nombre del hotel muy conocido, me acompañan (¿amnesia de evocación?).

A mis compañeros durante el viaje no les dije nada acerca de mi problema, no fue percibido, pero al retornar tomé la difícil decisión de comunicar que me pasa y lo sigo haciendo contra el impulso a callarla, así como de recluirme en mi casa. Las recomendaciones de los especialistas son concordantes, debo hacer todo lo que me de trabajo y también lo que no quiera, con experiencias nuevas y/o compartidas con otras personas. No encerrarme, socializar. Me cuesta, pero estoy más suelto y las respuestas son variadas, de ayuda, de simpatía, de alejamiento varias, una sola vez de rechazo. Como resultante me encuentro en estado de alerta, porque tengo dudas sobre mi accionar, en mi profesión actué según la duda metodológica cartesiana y lo racional, teniendo seguridad aceptable sobre mis actos. Desde el episodio la situación ha cambiado, ante la evidencia de fallas.

El 07/10/13 me invita una amiga a su cumpleaños nocturno, en Palermo, barrio que conozco muy bien. Desciendo del transporte antes, para hacer el recorrido corto a pie, pero me desoriento entre una avenida y diagonales. Debo preguntar.

El 11/09/14 al retornar caminando a mi casa de noche, no pude reconocer la calle en que vivo y ¡estaba en ella! No pierdo la orientación correcta y al marchar la encuentro. Hago esta salida varias veces para ver qué sucede. No se repite.

El l5/11/14, en descenso por la escalera segura de mi casa, me caigo desde el tercer peldaño, sobre la parte izquierda del cuerpo, con golpes múltiples y hemorragia leve. Es la primera vez que me ocurre. En días posteriores la subo y la bajo, de día y de noche, hasta con los ojos cerrados. Nada pasa.

En diciembre/14 el odontólogo me coloca dos prótesis pequeñas removibles, cuando me las saco e intento colocarlas de nuevo frente al espejo, no puedo hacerlo. Al cerrar los ojos, lo logré. Efectúo la operación en forma repetida y la dificultad desaparece definitivamente. Cuando lo conté a mis compañeros del grupo Hemisferio Derecho, antes que pudiera finalizar me dijeron que tenía que cerrar los ojos. La experiencia con pares es valiosa para el aprendizaje y esclarecimiento mutuo.

Asimismo siento la necesidad de intensificar la actividad intelectual, ampliando actividades de mayor estimulación, compartida por otras personas. Descubro a Miríada X, Cursos On Line Masivos en Abierto, MOOC,s y realizo seis, ofrecidos por universidades españolas. El 28/10/13 Potencia tu Mente; el 06/03/14 Coaching Personal; el 15/10/14 Mindfulness; el 23/11/14 Manejo de la Ansiedad; el 13/03/15 Gestión de la Información y el 26/01/15 Elaboración de un Texto Académico.

En Abril/14 ingresé en el Grupo de Estimulación Cognitiva en Tercera Edad, CeSac n°34 del Hospital Álvarez, conducido por dos neurólogas, con alrededor de veinte personas mayores, donde realizamos ejercicios físicos en combinación con los cognitivos, dibujos, paseos y musicoterapia. Sorpresa, recorriendo el Museo de Artes Plásticas E. Sívori, yo, que soy lego en arte, me encontré respondiendo a preguntas del guía sobre lo que estaba viendo en un cuadro de Quinquela Martin. ¡Y mis respuestas eran acertadas!, ¿de dónde salieron?. Continúo en el grupo.

Poco tiempo después, por impulso, compré un óleo titulado "Fuera de Eje" que al verlo me atrajo, posteriormente la artista me lo explicó. Debo decir que es una joven bondadosa y sensible, valores primordiales para mi. Sus palabras: "Lo pinté en un estado emocional más que racional. Me encuentro con una mujer muy cercana afectivamente, cargada de resentimiento, odio soberbia, rigidez mental y mucha ira. Instalada en mi "refugio", con necesidad de hacer, fueron los óleos, las espátulas y los propios dedos (y no lo habituales pinceles) los que pintaron con trazos sueltos, viscerales, intuitivos, ese personaje de mirada dura y soberbia".

Mi visión personal objetiva y sentida: domina el color negro invasivo en todo el cuadro, destacándose la figura en blanco grisáceo-ceniza con toques rosas, rasgos pétreos, esculpidos, mirada penetrante y labios rojos sangre. Inicialmente pensé en Dorian Gray, luego observé que el rostro podía ser tanto femenino como masculino y aparece en mi imaginación como representativo de la muerte. Lo tengo a la izquierda de mi escritorio, mientras que en mi biblioteca, la Biblia protestante está también a la izquierda de Shakespeare, desde hace más de 50 años. Como la reseña e interpretación del cuadro es una novedad, recordé que se puede dar en los ancianos una forma de depresión sub sindrómica, solapada, y si bien mi Beck inicial fue de 10, dentro de lo aceptado, habrá que saber más al respecto.

Para fines de Agosto/14 me admiten en el taller de Estimulación Cognitiva "Activamente", CeSac n°36 del Hospital Vélez Sarsfield, dirigido por una médica y una psicóloga, en alternancia, con observadoras. Veinte a veinticinco personas mayores, ejercitación cognitiva, similar a las del Hospital Italiano, durante medio año y para la otra mitad actividades recreativas, juegos, proyección y discusión de películas. Los participantes elegimos las actividades a desarrollar. En actividad lúdica es donde descubro, jugando a embocar aros en un eje y a tirar fichas para que ingresen en orificios determinados, que no puedo hacerlo, veo bien pero algo distorsiona y los objetos van para otro lado, (¿déficit viso construccional?). Después de varios intentos, se da algo así como una corrección automática. La ejercitación continua lo hace desaparecer por momentos, no duraderos, con gran esfuerzo.

El 13/02/15 (I.14.1, prueba psicodiagnóstica de admisión para este taller (MMSE 29/30 y ACE 89/100). Se confirma mi permanencia pero no se explica el significado de la evaluación. Es el tercer MMSE administrado, con resultados distintos, los dos anteriores en el Hospital Italiano, 04/02/13 28/30 y 13/09/13 24/30. Se observan variaciones con el tiempo. Prosigo en el taller.

El 18/02/15 concurro, de manera impulsiva, a una manifestación pública por el fiscal fallecido, lluvia continua, me mojé por completo y al regresar me caí en la escalera del subte, estación Catedral. Golpes en el muslo y brazo izquierdo, con derrame interno "gigante" en el primero y abundante en el otro. Sin lesiones óseas. (Segunda caída hacia el lado izquierdo en tres meses). Aparecen petequias en brazos y piernas, mis plaquetas pasan de 113.700 (06/01/14) a 133.700 (26/02/15).

Las fallas siguen sin marcar una tendencia definida. Los olvidos, errores, distracciones (II.8) continúan, nunca olvidé las llaves, pero he dejado la puerta de calle sin cerrar. Por cualquier pérdida preparé una entrada adicional. Comencé a registrar por escrito errores, olvidos, pero desistí, porque al leerlos juntos me causaban un efecto depresivo. Todavía no estoy preparado. No duermo corrido, sino por intervalos debido a la nicturia., que se ha acelerado. Intento hacer, como siempre, dos o más actividades simultáneas, a pesar de saber que no es aconsejable, insisto, si estoy en la computadora y cocinando se quema el recipiente. Correctivos: coloco el estropeado delante mío mientras escribo. Da resultado, no vuelve a suceder. En lo demás repito la acción fallida para corregirla. No me tiemblan las manos pero tengo movimientos rápidos no coordinados, torpeza manual, puedo lastimarme, tirar algo. Me causa aflicción que caiga alimento de mi boca al comer. Del celular que me regalaron, sólo aprendí a escuchar música, no puedo operar las demás funciones. Alterno lentitud constante con presteza. En cuanto a olvidos, son variables, de una pareja de vecinos de enfrente bien conocidos, recuerdo la cara de uno y la otra no. Dificultad en la expresión oral, debo reemplazar unas palabras que no vienen a mi mente por otras. Pero no sucede escribiendo, donde me mantengo ágil. De ser estrictamente ordenado, pasé a un desorden de papeles que manejo en cantidad, tomando notas, copiando, escribiendo. Tengo 392 páginas manuscritas de apuntes sobre este trabajo, tomadas de distintas fuentes y un número no estimado de consultas y textos archivados en la computadora, sin haber seguido íntegramente los principios básicos de registro meticuloso, falta que revela mi declinación..