Es el agitado año de 1968 y la polémica, pretendidamente científica, divide rápidamente las aguas entre izquierda y derecha: una pide libertad, la otra seguridad y, consecuentemente, represión (Permítanme una anécdota significativa: cuando el Hospital Psiquiátrico de Gorizia anuncia que va a dar de alta a 130 internados, el gobierno provincial acuartela a las fuerzas de seguridad).
En los años 70 surge un movimiento por la Psiquiatría Democrática que integra, junto a personal de salud mental, a sindicatos, partidos políticos, intelectuales y artistas, como el prestigioso director de cine Marco Belochio, que realiza la extraordinaria película documental "Locos de desatar", producida por Psiquiatría Democrática y la RAI.
En 1978 el Partido Radical presenta al congreso italiano un proyecto de ley de reforma psiquiátrica avalado por 500.000 firmas, lo que obliga a su discusión en el Parlamento. La reforma es aprobada. Todo este proceso pone de manifiesto que lo que está en juego no es una cuestión médico-psiquiátrica, sino una problemática de derechos humanos y un conflicto político y social.
Consciente de que las razones que lo impulsaban al cambio eran más ideológicas que médicas, Basaglia, siguiendo al psiquiatra francés Frantz Fanon, decía: "Somos perfectamente conscientes de comprometernos en una empresa absurda." "Absurda pero inevitable, si no se quiere ser cómplice del no derecho, de la desigualdad, de la muerte cotidiana del hombre". Si la precursora experiencia de psiquiatría comunitaria catalana fue derrotada por el fascismo junto con la República Española, se proyectó en otras experiencias europeas y retornó en las postrimerías del franquismo con la lucha por la reforma psiquiátrica que muchos de ustedes conocen de primera mano.
LA CONTRARREFORMA Pero los años 2.000 no son los 70, las condiciones históricas e ideológicas han cambiado y supongo que no digo nada nuevo si afirmo que la Reforma Psiquiátrica está en retroceso. Y creo que este retroceso se debe más al cambio en las condiciones sociales que a razones estrictamente psiquiátricas.
LA CRISIS DEL ESTADO DE BIENESTAR: Las reformas psiquiátricas se han realizado en el marco del Estado de Bienestar impulsado por las socialdemocracias europeas a partir de la posguerra. Todas han contado con un estado fuerte, con capacidad y vocación de inversión social y ninguna ha logrado alcanzar sus objetivos por falta de recursos.
Las asignaturas pendientes las resumen acertadamente Ana Martínez Valis y otros familiares de enfermos psicóticos jóvenes de un CAP de Salud Mental catalán: "La llamada Psiquiatría Comunitaria prometió a los familiares del enfermo mental suficientes recursos. Hoy sigue prometiendo mientras las familias soportamos presiones y responsabilidades excesivas (…) a menudo nos toca pagar con dinero (los que pueden) las insuficiencias de una "reforma" precaria, incompleta y que ha descargado sobre la familia a un sector de la sociedad demasiado complejo para que encuentre ahí su solución".
Y concluyen demandando promesas incumplidas por la psiquiatría comunitaria: "Estancias de corta duración", "visitas psiquiátricas domiciliarias de urgencias", "una dotación suficiente de viviendas asistidas", "una infraestructura para la integración socio-laboral de los enfermos psicóticos jóvenes" y "dotación asistencial." Puesto que todas las reformas psiquiátricas europeas han quedado inconclusas, ninguna ha soportado bien el contraataque neo-liberal.
El sistema de salud está cediendo ante la presión de las empresas que ven en la salud pública un buen mercado de negocios, y no sólo en otros países: en Cataluña muchos CAP de Salud Mental son gestionados por instituciones privadas. Y si este trasvase de la salud pública a manos privadas a algunos nos preocupa en su conjunto, la situación es particularmente riesgosa en el sector de la salud mental.
En el Diario Médico del 3 de septiembre del 2.002, bajo el título "La asistencia en salud mental no es rentable" y el epígrafe "el retorno de la inversión es bajo", leemos que un centro médico "de Estados Unidos ha decidido suspender su programa de asistencia a pacientes con patología mental debido a su baja rentabilidad". Si el estado de bienestar no ha podido asegurar la reforma, ¿qué podemos esperar cuando asistimos a su desmantelamiento?.
No ha sido necesario modificar ninguna disposición legal para que inspectores, tribunales médicos y jueces nos sorprendan denegando jubilaciones y asignaciones mensuales a pacientes en casos idénticos a otros que hace poco tiempo eran aprobados sin reparos. En estas circunstancias, los familiares que reclaman "una buena dotación de servicios alternativos", difícilmente serán atendidos. Atormentados por la situación de desamparo en que se encuentran, dicen que, "hablando claro", la Reforma "empezó la casa por el tejado", pero lo cierto es que, lejos de reforzarse los cimientos, el tejado está por desplomarse sobre la cabeza de sus familiares enfermos.
Dicho esto, no creo que el problema se reduzca al debilitamiento progresivo del sistema de Seguridad Social. Contribuye también que esta desinversión se encuentra con un extraordinario incremento de la demanda que obedece a diversas causas. Entre ellas: la misma Reforma y la democratización de la psiquiatría, el desarrollo de nuevos psicofármacos y su difusión – promoción en medios de comunicación masivos, pero también el mundo en que vivimos.
LA IDEOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y SUS CONSECUENCIAS Dice Foucault que toda cultura crea sus propias plagas y la forma de representárselas.
Consecuentemente, en la Edad Media la locura fue una enfermedad demoníaca, y durante el absolutismo una enfermedad moral.
El capitalismo naciente incorporó una nueva categoría moral: la utilidad, entendida como productividad. Como lógica consecuencia, los enfermos mentales pasaron a ser aquello que tan bien expresa el decreto de su exterminio promulgado por los nazis en 1939: "vidas improductivas" y, por lo tanto, "vidas desprovistas de valor e indignas de ser vividas".
Se consideró conveniente encerrarlos y así alejarlos de la sociedad productiva que se estaba construyendo. Con el descubrimiento de los neurolépticos los psicóticos encontraron una nueva utilidad: la del consumo. Claro que la mayoría no estaban en condiciones de pagar sus costosos tratamientos, el estado de bienestar lo hizo por ellos. Para entonces los enfermos mentales ya estaban incluidos en el saber médico.
La psiquiatría había alcanzado una nosología coherente y una fina descripción de cuadros clínicos, pero era poco lo que podía hacer por sus pacientes. Los neurolépticos vinieron, retroactivamente, a dar sentido a esta inclusión.
Los médicos no encerraron a los locos, los encontraron encerrados y no hallaron motivos para modificar esta situación.
El psicoanálisis, sin pronunciarse sobre el predominio de las causas orgánicas o psíquicas de la enfermedad, restituyó al enfermo mental una cierta responsabilidad en su propia enfermedad y, por lo tanto, en su cura, pero no por ello halló motivos para liberarlos de su encierro.
Fue necesario que psiquiatras como Tosquelles y psicoanalistas como Bion se encontraran frente a casos en los que la participación del hecho social era evidente para que comenzara a reconsiderarse la condición del enfermo mental.
Fue necesario que psicoanalistas, anti-psiquiatras e interaccionales creyeran en la participación de una estructura familiar patológica en la génesis y desarrollo de la enfermedad mental para que las Comunidades Terapéuticas se generalizaran.
Fue necesario que un conjunto significativo de psiquiatras, sociólogos y antropólogos incluyeran en el campo de la salud y enfermedad mental al conjunto de la sociedad, para que Basaglia pudiera decir que "se hace necesario eliminar el asilo, para reinstalar el problema de la producción de enfermedad mental – marginación – segregación en el seno de la comunidad".
No pretendo sostener el acierto de estas hipótesis, no sólo porque excede el campo de ésta comunicación sino porque considero que en el campo de la etiogenia todos seguimos moviéndonos por indicios y conjeturas, es decir: ideología más prejuicios, sin que ninguna de las hipótesis existentes haya sido ratificada científicamente hasta la fecha; y en el campo del tratamiento todos los resultados obtenidos son parciales, ninguno concluyente.
Lo que me parece evidente es que de cómo concibamos la causa y la terapéutica de la enfermedad mental dependerá, en buena medida, el lugar que la sociedad asigne a los psicóticos.
Hoy en la psiquiatría predomina una concepción organogenética (algo que no nos ha dejado indiferentes ni a los psicoanalistas, cada vez más interesados en las neurociencias).
Consecuentemente, predomina un tratamiento biológico. Cuando es acompañado por psicoterapias, lo que no es frecuente, éstas son casi exclusivamente cognitivas o conductuales (creo que es diferente en EE.UU. o Francia, países con una gran proliferación de psicoterapias).
Personalmente no me considero en condiciones de sostener ni de rebatir estas hipótesis, por lo que renuncio de antemano a discutir su posible verdad para limitarme a destacar lo que considero uno de sus efectos más significativos.
La psiquiatría biológica no autoriza en modo alguno a responsabilizar por su enfermedad, en ningún grado, al sujeto diagnosticado como enfermo mental.
Ni su familia, ni la sociedad tienen ninguna participación en la génesis ni en la evolución de la enfermedad mental.
Y las teorías cognitivas, que sí responsabilizan de algún modo al sujeto, excluyen de esta responsabilidad a su familia y al conjunto de la sociedad. Sin entrar a discutir el grado de verdad de estas teorías, lo que me parece indudable es que presentan una contradicción lógica con el actual sistema psiquiátrico, surgido de otras concepciones.
Esta contradicción la expresan con claridad los familiares de psicóticos del CAP de Sarriá-Sant Gervasi: "Antaño los familiares de los enfermos mentales, especialmente si se trataba de esquizofrénicos, eran culpabilizados por el "discurso psiquiátrico". Ahora ya no, pero sigue exigiéndose de ellos que carguen con las consecuencias.
Liberados los pacientes y sus familias de toda responsabilidad, ésta sólo puede recaer en el estado. Pero no ya con la participación de la comunidad, como pretendía la Psiquiatría Comunitaria, puesto que la comunidad también ha quedado desresponsabilizada de la génesis de la enfermedad y, por lo tanto, de la marginación y segregación que padece el enfermo mental a causa de ella.
Es el estado en su función asistencial el que carga con la responsabilidad, función de asistencia en la que ha venido a relevar a la Iglesia, como corresponde a una sociedad laica.
En términos de Foucault, las Instituciones de Asistencia (sean de la Iglesia o del Estado) excluyen y segregan a los asistidos en la medida en que los objetivizan, los hacen objetos, es decir, no-sujetos, de su propia asistencia, generando así una conciencia social del asistido como lo otro.
Así lo expresa una pacienta que tuve la oportunidad de tratar en el CSM, diagnosticada de esquizofrenia paranoide, con seis ingresos a sus espaldas, y en tratamiento farmacológico con neurolépticos atípicos y psicoterapia psicoanalítica: "…Al final yo iba a un hospital de día, comía en un comedor del Ayuntamiento, me iban a dar 40.000 pesetas, que es una ridiculez, por parte del estado y me iban a meter en un albergue, porque yo no tenía casa, e iba a acabar siendo una de estas personas que depende de todo lo que sobra en la sociedad en la que vive, ¿no?" "Entonces yo, viendo que esa era la solución que se me ofrecía, yo decidí…, no, no, no, un momento, yo voy a ver si, por mi propio pie, puedo funcionar yo de una manera mejor".
No todos los pacientes tienen los recursos psíquicos e intelectuales con los que ella cuenta, es cierto. Pero también lo es que cuando la conocí, cuando era "una de estas personas que depende de todo lo que sobra en la sociedad en la que vive", nadie hubiera creído, ni ella misma, que contaba con esos recursos. Y que de no haber aparecido, en un momento determinado, los recursos económicos necesarios para que pudiera realizar una psicoterapia privada con la frecuencia y dedicación que necesitaba, continuaríamos sin saberlo.
EL LOCO EN LA IMAGINERÍA POPULAR Tampoco contribuye a superar la marginación de los psicóticos la representación que el común de la población se hace de ellos. La figura del loco parece haber tenido desde siempre una gran presencia en nuestros sueños y pesadillas, y así lo ha reflejado el arte.
Don Quijote está loco por su adherencia a valores caballerescos pretéritos en la sociedad de su tiempo: el loco quijotesco es un inadaptado.
Al mismo tiempo, el teatro isabelino recoge una larga tradición por la que el loco y el bufón son los únicos que pueden decir la verdad (significativamente, en inglés, como en francés, loco y bufón se designan por un mismo término: fool).
Así el Rey Lear cuando descubre la verdad enloquece, o Hamlet simula estar loco para poder decir la verdad. Son locuras de ficción, pero reflejan una singular relación entre locura y verdad que, si está en el arte, es porque está en el imaginario de la época. Además de las imágenes literarias o pictóricas, el hombre de la calle tiene un conocimiento directo del psicótico y del disminuido psíquico, como ocurre aún en los pueblos, porque ¿quién ha conocido un pueblo sin su loco y su tonto?.
Foucault nos dice que, a partir del año 1656, en que comienza el encierro sistemático de los locos, éstos comienzan a desaparecer de la prosa del mundo.
Aún así, la figura del loco ha estado presente en nuestra cultura de las más diversas formas. Pero una vez supuestas causas biológicas o genéticas para su enfermedad, su verdad, es decir, su delirio, ya no tiene nada que decirnos.
Poco a poco van desapareciendo de la literatura y el cine, para reaparecer sólo como figuras de terror, encarnaciones del mal que perturba el orden social, en la literatura, el cine y la televisión (incluidos los telediarios), con el agravante de que muchas veces la imagen proyectada por los medios es la única representación del psicótico que se tiene en la actual cultura urbana. "Siempre es más fácil suponer que quién perpetra un crimen horripilante está loco, que no demostrar que es un malvado", leemos en "Locuras de Cine", un interesante libro editado por los laboratorios Jannsen-Cilag Y seguimos leyendo: "La omnipresencia de éste y otros estereotipos es preocupante, porque marcan con un doble estigma a quienes sufren dolencias psíquicas (…) y a sus familiares: además de locos, vapuleados por la ignorancia cruel de los demás…
El miedo a la peligrosidad del enfermo mental es el factor que más ha influido en su discriminación y en su rechazo social, y el cine, como medio de comunicación y difusor de ideología, ha contribuido con eficacia a forjar los tópicos en torno a la irracionalidad de una violencia que no es sólo expresión de la locura sino casi su único síntoma".
JUSTICIA Y PSIQUIATRÍA.
Espero que me perdonarán si aventuro una hipótesis personal: la psiquiatrización de la justicia tampoco contribuye a la imagen que el hombre común tiene de los psicóticos.
Psiquiatras, psicólogos y psicoanalistas han contribuido a humanizar la justicia penal, demostrando que, en muchos casos, la perturbación psíquica del criminal podía explicar crímenes sin motivo aparente y atenuar la responsabilidad de sus autores.
Se trataba de salvar a los psicóticos-criminales de la guillotina o la silla eléctrica, de permitirles continuar viviendo, aunque eso sí, rigurosamente vigilados.
Una vez iniciada, esta humanización de la justicia continuó ampliándose y extendiéndose. Así, abogados, jueces y psiquiatras podían librar a los enfermos mentales de la prisión (y a las prisiones de enfermos mentales), entregándolos a los asilos, aunque esto no siempre redundara en beneficio del delincuente.
La Reforma Psiquiátrica liberó a los enfermos mentales de los hospitales psiquiátricos, pero eso no afectó a la justicia penal. ¿Y ahora? ¿Qué hacemos con los que, además de enfermos mentales son delincuentes?.
Cada vez en más casos los jueces aplican el atenuante o eximente por enfermedad mental, permanente o transitoria, o porque en el momento de cometer el delito el inculpado llevaban unas copas de más.
Así llegan a nuestra consulta delincuentes habituales por robos con o sin violencia, agresiones físicas, malos tratos o violaciones, condenados a tratamiento psiquiátrico. Es decir que el condenado es el psiquiatra. Condenado a tratar con pacientes forzosos, a veces violentos, que sólo vienen a nuestra consulta para evitar la cárcel, que casi seguramente no cumplirán con el tratamiento que les indiquemos y que, muy probablemente, volverán a delinquir.
Tengo la sensación de que la Justicia, en ocasiones, remplaza el mediocre juicio humano de los actos por el más elevado y divino de las causas.
Nos encontramos así con crímenes sin criminales, porque sus autores padecen algún trastorno mental, incluida la adicción a drogas o alcohol. Más de un juez me ha manifestado algo así como: "¡Mójese doctora! ¿Lo metemos prisión o lo soltamos?".
En esos casos no sé si se apela a una especie de don oracular por el que los psiquiatras sabríamos de antemano si ese paciente delinquirá otra vez o no, o si se pretende erigirnos en jueces, función para la que carezco de conocimientos y de vocación.
Como consecuencia de esta función, cada vez que un psicótico comete un crimen oímos en televisión que los culpables son los psiquiatras o el sistema de salud mental. Todos sabemos lo infrecuente que es que un psicótico cometa un crimen, pero también sabemos que no será eso lo que se reflejará en los medios de comunicación, más atentos a los estudios de audiencia que a los de campo .
Así cuando se supo que uno de los pocos asesinos en serie que ha habido en España había tenido reiterados ingresos en el psiquiátrico, se reprochó a los médicos que no hubieran tomado medidas ante su peligrosidad potencial.
El razonamiento es lógico: si un sujeto no puede ser juzgado por sus crímenes, porque no puede controlar sus impulsos, parece natural encerrarlo preventivamente. Pero si se comienza por encerrar a los potencialmente peligrosos, se termina en Auschwitz.
De este modo, la ley ha despenalizado a los enfermos mentales que cometen un delito, pero al precio de transformar a todos los enfermos mentales en sospechosos.
PARA TERMINAR Si alguno ha consultado la sinopsis notará que, en el camino de su construcción, este trabajo ha seguido derroteros muy distintos que los que me había propuesto. Pero lo que no ha cambiado es el motivo principal que me impulsó a escribirlo.
Creo que hemos avanzado mucho en los últimos años en el tratamiento de las psicosis y otros trastornos psíquicos, fundamentalmente gracias a la aparición de nuevos psicotrópicos.
Pero creo también que en el camino nos hemos dejado lo que, más allá de sus errores, nos habían aportado la fenomenología y el psicoanálisis, las comunidades terapéuticas y la psiquiatría comunitaria: devolverle la palabra al enfermo mental, intentar integrarlo a la comunidad de los hombres.
Y de esta pérdida no podemos culpar a los psicotrópicos ni a los avances de la psiquiatría biológica, puesto que ya se habían iniciado cuando se desarrollaron las diversas reformas psiquiátricas. Lo que a mi entender ha ocurrido es que, simultáneamente a los avances producidos en la psiquiatría biológica, se ha estrechado el campo de la Salud Mental hasta hacerlo coincidir con ella.
Gracias a los psicofármacos los psicóticos han recuperado parcialmente sus derechos, pero simultáneamente han perdido el derecho a la palabra, a que su palabra tenga algún valor.
Una vez supuestas causas biológicas o genéticas para la enfermedad mental, el enfermo, delirante o no, tampoco a los psiquiatras tiene nada que decirnos.
Y los psicóticos, liberados de su encierro, vagan por el mundo ajenos a todo, objetos de atención médica y asistencia social, sin ningún espacio para expresar su subjetividad.
Simultáneamente retornan prácticas que creíamos desterradas, al menos en este país y esta comunidad, como la sujeción mecánica prolongada, algo que hoy no se toleraría ni en instituciones penitenciarias sin provocar un reclamo por los derechos humanos de los presos.
Por otro lado, somos concientes del carácter muchas veces utópico de la psiquiatría comunitaria. ¿Cómo devolver a la comunidad sus responsabilidades si la comunidad ya no es lo que era?.
En palabras de Tosquelles: "Yo me he preguntado, en un proceso autocrítico, si esta noción de Sector no era una concepción que valía solamente en la Cataluña de 1934 o en la Francia de posguerra, es decir, cuando el ciudadano medio pesaba como tal, realmente, en las relaciones de producción".
Y en palabras de Lion Murad, psiquiatra del Sector francés: "¿Qué es esto, en efecto, sino el fantasma arcaico, el sueño pasado de un modelo organizacional referido a una comunidad estable, asentada en un territorio, que no existe más en las nuevas poblaciones y menos aún en las grandes aglomeraciones urbanas? ¿Psiquiatría familiar?, ¿Psiquiatría barrial?, ¿Qué pueden significar hoy, en estas poblaciones, estas palabras…? .
Perdidas las relaciones comunales, con el anonimato creciente de los individuos, la dispersión de las familias y la ruptura de los lazos sociales de solidaridad, la empresa de la psiquiatría comunitaria, además de absurda como decía Basaglia, se ha vuelto imposible. Llegan cada vez más a nuestras consultas pacientes aquejados con problemas por lo que no hace tantos años se recurría a otras soluciones.
Se dirigen a nosotros pacientes con problemas sociales (parados de larga duración, personas disconformes con su trabajo o su remuneración, etc.).
En más de una ocasión me he encontrado con madres sufrientes por la muerte de un hijo que en otros tiempos hubieran recibido el apoyo de la familia o la comunidad; hoy nos los traen familiares o vecinos que ya no saben qué hacer ante esa angustia. ¿Qué esperan estas personas de nosotros? Que les recetemos una pastilla ¿Y qué podemos ofrecerles? Una pastilla. ¿Es necesario aclarar que no tengo nada en contra de los psicofármacos, que los utilizo cotidianamente en mi práctica y que agradezco su existencia?.
Lo que no cesa de sorprenderme es la extraña función que parecen estar llamados a cumplir Laborit declaró en una entrevista: "¿Por qué estamos contentos de tener psicotrópicos?. Porque la sociedad en que vivimos es insoportable. La gente ya no puede dormir, está angustiada, tiene necesidad de ser tranquilizada, sobre todo en las megalópolis." (…) "La humanidad, en el curso de su evolución, estaba obligada a resignarse a las drogas.
Sin los psicotrópicos se hubiera producido tal vez una revolución en la conciencia humana que clamara: "¡Esto no se soporta más!". Mientras, seguimos soportando gracias a los psicotrópicos".
Y la falta de otras alternativas comunitarias hace que las más diversas formas de malestar psíquico y vital se dirijan a nuestros CSM.
O se crean los necesarios puestos profesionales para atender esta demanda (pero ¿cuántos serían necesarios en una sociedad que tiende a incrementar el malestar individual?), o forzados a responder a una demanda que nos excede, sin tiempo para dejar hablar al malestar subjetivo, nos veremos obligados a recurrir a la psicofarmacología como respuesta única.
La consecuencia será (ya es) la medicalización del malestar individual y social y la psiquiatrización de la sociedad (algo fácilmente verificable en el incremento continuo del consumo de psicofármacos).
Y los psiquiatras, en nuestra labor asistencial, seremos poco más que expendedores de medicamentos.
Marina Averbach
Luis Teszkiewicz
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