Han aparecido signos de una epidemia de TB en potencia muy peligrosa. La infección por VIH ha creado circunstancias favorables no sólo para una incidencia aumentada de TB (hasta el 30% en el estado de Nueva York durante 1992 y 1993), sino también para la emergencia de microorganismos resistentes a todos los fármacos de primera línea. La incidencia de TB aumentó desde 1989 hasta 1992, pero a partir de entonces han resultado efectivas las medidas de control más estrictas. Sin embargo, permanece la amenaza de microorganismos resistentes a los fármacos.
La TB pasa por distintas fases: infección primaria o inicial, infección latente y TB reactivada o del adulto. Entre el 90 y el 95% de las infecciones tuberculosas primarias no son detectadas y sólo producen positividad de la prueba cutánea con tuberculina y una infección latente. La TB primaria se puede convertir en activa a cualquier edad, para producir tuberculosis clínica de cualquier órgano, con más frecuencia del área apical de los pulmones, pero también de los riñones, los huesos largos, las vértebras, los ganglios linfáticos y otros lugares. Muchas veces, la activación ocurre entre 1 y 2 años después de la infección inicial, pero se puede retrasar años o décadas para aparecer cuando el paciente desarrolla diabetes mellitus, durante períodos de estrés, después del tratamiento con corticosteroides u otros inmunosupresores, en la adolescencia o en épocas avanzadas de la vida (>70 años de edad), y en especial después de la infección por VIH. La infección inicial deja cicatrices nodulares en el vértice de uno o ambos pulmones, conocidas como nódulos de Simon, que constituyen la fuente más común de TB activa posterior. La frecuencia de activación no parece verse afectada por las cicatrices calcificadas de la infección primaria (nódulos de Ghon) ni por las adenopatías hiliares calcificadas residuales. La gastrectomía subtotal y la silicosis predisponen también al desarrollo de TB activa (2, 3).
En la actualidad se consideran como agentes etiológicos de la TBC humana: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y el bacilo de Calmette y Guérin (BCG). Aunque algunos investigadores les han otorgado la categoría de especies independientes, con criterios taxonómicos rigurosos, M. bovis, M. africanum y algunas cepas aisladas de pacientes con TBC en el continente asiático deben considerarse como simples variedades de M. tuberculosis.
EL M. tuberculosis es un bacilo de 1-4 por 0,3-0,6 &µm, inmóvil y no esporulado. Como las restantes especies del género Mycobacterium posee una pared celular muy rica en lípidos (40% de su peso en seco total), lo cual reduce notablemente su permeabilidad y dificulta su tinción. Ésta puede requerir el calentamiento de la célula hasta casi los 100 °C para permitir que el colorante penetre en ella. Una vez conseguida la tinción, la descoloración puede resultar igualmente difícil, incluso utilizando una solución ácido-alcohólica. Éste es el fundamento de la tinción de Ziehl-Neelsen y de otras variantes de tinción con fluorocromos (auramina).
Es un microorganismo aerobio estricto, cuyo desarrollo es óptimo a 35-37 °C. Con fines de aislamiento se emplean sobre todo medios sólidos a base de huevo coagulado, como el de Löwenstein-Jensen, que es el más universalmente utilizado, y los semisintéticos con agar de Middlebrook y Cohn. Una atmósfera enriquecida con CO2 estimula su desarrollo. Su velocidad de crecimiento es mucho más lenta que la de otras bacterias (su tiempo de división es de unas 18 h), tardando varias semanas en dar colonias visibles en medios convencionales. Éstas son bastante características, de color crema, rugosas ("en coliflor") y de superficie seca. Las colonias aisladas se identifican por la producción de niacina, por la reducción de nitratos, por poseer una catalasa termolábil y ser resistentes a bajas concentraciones de hidrazida del ácido tiofén-2-carboxílico. Actualmente existen sondas genéticas que permiten una identificación directa de las colonias aisladas.
Su lentitud de desarrollo en medios convencionales ha favorecido la introducción en los laboratorios clínicos de sistemas de detección rápida del crecimiento (sistema BACTEC). En éstos se utiliza un medio líquido semisintético (7H12 de Middlebrook) que contiene ácido palmítico marcado con 14C. El crecimiento de M. tuberculosis se comprueba al detectar, mediante un aparato adecuado, la aparición de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo. Esto ocurre en un período de tiempo muy inferior al necesario para visualizar la aparición de colonias en los medios sólidos. Recientemente se han comercializado, con la misma finalidad, diversos sistemas no radiométricos de lectura automatizada a base de medios líquidos semisintéticos.
En la mayoría de los países con condiciones sanitarias avanzadas, la TBC humana producida por M. bovis es escasa o casi inexistente. La pasteurización de la leche de vaca es un método eficaz para la erradicación de la TBC bovina en el hombre; su aplicación y la eliminación del ganado enfermo produjeron un descenso espectacular del número de infecciones por M. bovis. El agente etiológico más importante es el M. tuberculosis (4).
Entre las formas clínicas de la tuberculosis encontramos: Tuberculosis primaria, Tuberculosis pulmonar de tipo adulto, Pleuritis tuberculosa Tuberculosis miliar, Meningitis tuberculosa, Adenitis tuberculosa, Osteoarticular, Genitourinaria, Tuberculosis de las suprarrenales, Tuberculosis Intestinal, Tuberculosis Peritoneal, Tuberculosis Pericárdica, otras formas de Tuberculosis extrapulmonar y la Tuberculosis pulmonar de tipo adulto.
La TBC pulmonar crónica de tipo adulto es la forma más prevalente de la enfermedad. Con gran frecuencia se traduce por un infiltrado pulmonar y se debe a una reactivación de la forma hematógena producida en el período primario. Se localiza sobre todo en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores; en los inmunodeprimidos puede ser, con relativa frecuencia, basal. Tiene una gran tendencia a la ulceración y a la producción de siembras broncógenas. En la actualidad, en España es más frecuente en el sexo masculino (3:1) y afecta tanto a jóvenes como a ancianos. Los síntomas que llevan al paciente a consultar al médico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios (tos, expectoración y, sobre todo, hemoptisis). Muchas veces hay fiebre o febrícula y síndrome tóxico, aunque ambos pueden estar ausentes. Con frecuencia el diagnóstico se efectúa en el curso de una revisión sistemática sin que el paciente haya presentado síntomas que llamaran su atención. La imagen radiológica es típica: infiltrado infraclavicular más o menos extenso con broncograma aéreo y tendencia a la ulceración. Cuando la ulceración es la lesión más manifiesta se habla de caverna tuberculosa. En un tercio de los casos, al diagnosticar esta forma de TBC ya se encuentran siembras broncógenas más o menos diseminadas, acinosonodulares, que a veces confluyen dando imágenes bronconeumónicas. En otras ocasiones, mucho más raras, pueden producirse siembras hematógenas.
La baciloscopía y el cultivo de esputo, del aspirado bronquial o gástrico obtenido en ayunas, son, casi siempre, positivos.
Una forma de TBC pulmonar, poco frecuente en la actualidad, es el tuberculoma. Aparece como una sombra redondeada de bordes lisos y 1-3 cm de diámetro, cuyo tamaño permanece constante o crece muy lentamente. Puede distinguirse de la neoplasia si contiene zonas calcificadas concéntricas o en grumo o lesiones satélites. A veces presenta una claridad interna.
Una vez establecida la infección, la tuberculosis clínica puede aparecer en cuestión de meses o no hacerlo durante años o incluso décadas.
En los países desarrollados, la TBC humana se produce casi exclusivamente por inhalación de microorganismos dispersados como núcleos guticulares desde una persona con TB pulmonar, cuyas extensiones de esputos son positivas para M. tuberculosis. El microorganismo puede flotar en el aire durante varias horas, aumentando así la probabilidad de contagio. La diseminación se puede producir en laboratorios de micobacteriología y salas de autopsia, debido en parte a la naturaleza hidrófoba del microorganismo, que facilita su aerosolización. Los fómites no parecen tener papel en la diseminación.
De forma típica, la enfermedad reactivada sucede a partir de los nódulos cicatriciales de uno o ambos vértices pulmonares (nódulos de Simon), y se puede extender por los bronquios hasta otras partes. La reactivación puede aparecer mientras un foco primario de TB está todavía curándose, pero con más frecuencia se retrasa hasta que otra enfermedad facilita la reactivación de una infección latente. En el individuo inmunocompetente con prueba de tuberculina positiva (10 mm), la exposición a la TB rara vez conduce a nueva infección, puesto que la inmunidad mediada por linfocitos T controla los inóculos exógenos pequeños en forma rápida y completa.
En el paciente inmunocompetente, incluso las cavidades grandes suelen curar con quimioterapia apropiada, aunque el tratamiento farmacológico debe ser intensivo y prolongado. La enfermedad se muestra mucho más agresiva en las personas inmunocomprometidas, y en ausencia de tratamiento correcto e intensivo puede conducir a la muerte tras un intervalo tan corto como 2 meses tras la aparición de los primeros síntomas.
La tuberculosis pulmonar cursa con frecuencia con tan pocos síntomas, que el paciente quizá sólo se queje de que no se siente bien, incluso cuando la radiografía de tórax muestra ya anomalías claras.
La tos es el síntoma más común, pero quizá no se le dé importancia y sea atribuida al tabaco, a un resfriado o a un episodio reciente de gripe. Al principio se acompaña de poca expectoración, con algunos esputos amarillentos o verdosos, de modo habitual al levantarse por la mañana, pero la expectoración se hace más abundante conforme progresa la enfermedad. La disnea se puede deber a neumotórax espontáneo o al derrame pleural causado por reacción inflamatoria intensa frente a pequeñas cantidades de material caseoso procedente de un foco superficial. Aunque la pleuresía puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad, es más común en las infecciones recientes (TB primaria progresiva) de adultos jóvenes. La hemoptisis no suele aparecer hasta fases avanzadas de la TB.
Las adenopatías hiliares representan el hallazgo más común en los niños y se deben al drenaje linfático desde una lesión pequeña, localizada de modo habitual en las porciones mejor ventiladas del pulmón (lóbulos inferiores y medio), a las que son transportados la mayoría de los microorganismos inhalados. La TB suele causar pocos síntomas en los niños, excepto tos ronca, pero puede cursar con atelectasia segmentaria. Es frecuente que las adenopatías aumenten de tamaño, incluso después de iniciar el tratamiento, lo que puede producir atelectasia lobar, que en general cede sin complicaciones conforme el tratamiento ejerce su efecto. La infección no tratada puede progresar hasta la TB miliar o la meningitis tuberculosa, y si se descuida durante mucho tiempo, en raras ocasiones puede conducir a cavitación pulmonar.
La evolución de la TB es muy variable y depende de muchos factores, como tamaño del inóculo (número de microorganismos infecciosos inhalados), virulencia del germen, capacidad defensiva del huésped y presencia de otras enfermedades (p. ej., diabetes, infección por VIH) o de tratamiento inmunosupresor. La evolución suele ser más rápida en los negros y los nativos norteamericanos que en la raza blanca. Los blancos desarrollan con más frecuencia enfermedad fibrosa crónica sin síntomas obvios, y por tanto pueden permanecer sin diagnóstico durante meses hasta que se descartan todas las demás posibilidades. Los negros y los nativos norteamericanos son más contagiosos, pero suelen serlo durante menos tiempo antes de que se establezca el diagnóstico y se inicie el tratamiento. Los pacientes de raza blanca pueden seguir siendo contagiosos durante muchos meses, hasta que por último son diagnosticados. Muchas veces son necesarios el cultivo o la biopsia para establecer el diagnóstico en los pacientes blancos, mientras que el hallazgo de bacilos ácido alcohol-resistentes (BAAR) es más frecuente en el esputo de los negros y los nativos norteamericanos.
La TB en los ancianos plantea problemas especiales. La infección latente durante mucho tiempo se puede reactivar, sobre todo en el pulmón, pero a veces en el encéfalo, el riñón, los huesos largos, las vértebras, los ganglios linfáticos o en cualquier lugar afectado por los bacilos durante la infección primera ocurrida en épocas anteriores de la vida. La infección reactivada es con frecuencia crónica y provoca pocos cambios de la situación clínica. Tal reactivación puede no detectarse durante semanas o meses y quizá se retrasen los estudios apropiados. La TB puede aparecer cuando la infección de un antiguo ganglio calcificado se reactiva y provoca fuga de material caseoso hacia un bronquio lobar o segmentario, para causar una neumonía persistente a pesar del tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Cuando la TB pulmonar ocurre en un anciano ingresado en un asilo, la infección se puede diseminar ampliamente. Así, entre estos pacientes se puede encontrar una mezcla de TB del adulto en los vértices pulmonares de individuos con prueba de tuberculina positiva desde mucho antes, junto con derrames pleurales e infiltrados neumónicos en las porciones medias e inferiores de los pulmones, debidos a TB primaria progresiva en sujetos hasta entonces con reacción negativa a la tuberculina. En Estados Unidos, la TB miliar y la meningitis tuberculosa, que de modo habitual se consideraban propias de niños pequeños, son ahora más comunes en los ancianos.
En los pacientes con infección por VIH, la progresión hasta la TB clínica es mucho más frecuente y rápida. En lugar de un porcentaje de enfermedad clínica del 5 al 10% después de 1 a 2 años, la cifra aumenta hasta el 50% en 60 d. Si la cepa causal se muestra resistente a los fármacos disponibles, el resultado es una mortalidad del 50% al cabo de una media de 60 d.
El VIH reduce también la respuesta inflamatoria y la cavitación de las lesiones pulmonares. En consecuencia, la radiografía de tórax puede ser normal aunque existan BAAR en número suficiente para aparecer en el esputo. Se puede sospechar TB reactivada cuando tal infección aparece mientras el recuento de linfocitos T CD4+ es 200/l. Por el contrario, la infección se suele deber a M. avium-intracellulare si el recuento de células CD4+ es <50. Esta última forma no es contagiosa para otras personas.
La TB pleural se debe a rotura de una pequeña lesión subpleural, que libera material caseoso en el espacio pleural. El tipo de líquido más común, el exudado seroso, se debe a rotura de una lesión muy pequeña de TB primaria y contiene muy pocos microorganismos. En general no se produce fuga de aire y el derrame puede ceder de forma espontánea al cabo de pocas semanas. Sin embargo, también puede progresar hacia la TB pulmonar e incluso producir siembra en otros órganos. El exudado pleural linfocitario en un individuo joven, incluso con prueba de tuberculina negativa, es con tanta frecuencia tuberculoso, que constituye una fuerte indicación para el tratamiento específico aunque no se haya probado el diagnóstico de tuberculosis. Se necesita un ciclo completo de quimioterapia para detener la infección en esta fase precoz.
El empiema tuberculoso con o sin fístula broncopleural está causado por una contaminación más masiva del espacio pleural, debida a rotura de una lesión tuberculosa grande. Tal rotura permite que el aire escape y colapse el pulmón. Ambos tipos requieren drenaje inmediato del pus e iniciación del tratamiento con múltiples fármacos.
La TB se sospecha muchas veces por las radiografías de tórax hechas para valorar síntomas inespecíficos o como parte del estudio de un cuadro inexplicado o de FOD. En los adultos, un infiltrado multinodular por encima o por debajo de la clavícula (localización más característica) sugiere reactivación de infección TB antigua. En las infecciones recientes (más comunes en personas jóvenes), el infiltrado se suele localizar en las regiones media e inferior del pulmón, mejor ventiladas, y puede acompañarse de un derrame pleural exudativo.
El hallazgo de BAAR en la extensión del esputo constituye una fuerte evidencia presuntiva de TB, pero el diagnóstico definitivo exige identificación de M. tuberculosis mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o cultivo del esputo, cuyos resultados pueden tardar en recibirse 3 sem o más. La PCR requiere mucho menos tiempo. La fibrobroncoscopía tiene utilidad en pacientes que no expectoran; los lavados bronquiales se deben enviar para extensión y cultivo. El esputo tomado después de la broncoscopía es especialmente probable que proporcione resultados positivos. La biopsia transbronquial se debe realizar en lesiones infiltrativas, y el espécimen se enviará para cultivo, valoración histológica y PCR. Los lavados gástricos han sido sustituidos en gran parte por la biopsia y los lavados bronquiales, y sobre todo por el esputo tomado después de la broncoscopía.
Cuando se sospecha TB pleural se deben realizar toracocentesis y biopsia pleural, con determinación de proteínas totales, glucosa, recuento y fórmula leucocitaria y pH del líquido, así como valoración histológica y cultivo. El diagnóstico se pasa por alto muchas veces debido a los resultados negativos de los cultivos y la prueba cutánea. Sin embargo, puesto que la probabilidad de desarrollo posterior de TB activa es de al menos el 50%, resulta imprescindible el tratamiento antituberculoso. Todos los casos deben ser declarados a los departamentos de sanidad estatal y local, de forma que se puedan identificar los contactos y el origen de las infecciones nuevas (5, 3).
Debido a la gran prevalencia de la tuberculosis y en ocasiones lo difícil de llegar al diagnóstico de certeza decidimos presentar este paciente cuya confirmación se realizó posterior a un año de seguimiento a pesar de los estudios realizados.
CASO CLÍNICO.
Paciente de 50 años de edad, con antecedentes de espondilitis anquilosante de más de 30 años, fumador hasta hace 3 años de 1 caja diaria, negaba síntomas respiratorios previos al ingreso.
Su primer ingreso en julio del 2005 fue por fiebre elevada de hasta 39 grados centígrados vespertina, con escalofríos, asociada a tos con expectoración purulenta y síntomas generales, se interpreta por la clínica y la radiografía de tórax como una neumonía e inicia tratamiento con penicilina cristalina y sulfaprim endovenoso por 15 días con mejoría tanto clínica como radiológica. Durante el ingreso se le realizaron esputos BAAR directo y cultivo y bacteriológicos que fueron negativos.
Evolutivamente en la casa se mantiene asintomático durante quince días, que reaparece la fiebre y los síntomas respiratorios, ahora la expectoración era hemoptoica y aparecen sudoraciones nocturnas.
Se ingresa nuevamente y se mantiene sin tratamiento antibiótico, solo recogiendo esputos, en este ingreso se interviene quirúrgicamente por oclusión intestinal por bridas, egresándose al mes, mejorado, sin fiebre y con disminución de la expectoración.
En diciembre del 2005 se discute en el Hospital Jurídico en la comisión de tuberculosis y se concluye como un proceso inflamatorio crónico supurativo, posiblemente bronquiectasias infectadas sobre una tuberculosis previa sospechada. Se sugiere tratamiento con claforán que realiza durante 14 días. La fiebre desaparece a los 2 días de iniciado el tratamiento y reaparece una semana después de determinado. Se reciben 3 esputos positivos a Pseudomonas y se inicia tratamiento con azitromicina, ceftazidima y amikacina durante 30 días. Se egresa en febrero del 2006, afebril, sin síntomas respiratorios, esputos negativos y con mejoría radiológica pero mantenía la anemia y la eritrosedimentación acelerada.
Un mes después reaparecen los síntomas respiratorios, la fiebre vespertina y esputos nuevamente positivos al mismo germen. Se ingresa y comienza tratamiento con ceftazidima y ciprofloxacino durante 6 semanas. Se egresa nuevamente asintomático y con esputos negativos.
Su último ingreso fue en octubre del 2006 por los mismos síntomas, en los meses previos se mantuvo con febrícula vespertina, tos con expectoración matinal blanquecina, pero manteniendo buen estado general, buen apetito y sin variación en el peso corporal. En este ingreso se recibe un esputo positivo a acinetobacter calcoaceticus realizando tratamiento con gentamicina a la dosis de 3 mg/kg/día por 15 días, con negativización de estos.
Evolutivamente a pesar de mantener buen estado general comienza a disminuir ligeramente el apetito y aparece en diciembre aumento de volumen del abdomen constatándose ascitis y se inicia tratamiento con furosemida y espironolactona, logrando la disminución de esta. Se realiza estudios y se constatan pruebas de función hepática alteradas así como un hígado granular fino por ultrasonido así como antígeno de superficie positivo.
A finales de diciembre del 2006 se reciben tres esputos BAAR directo codificación 3 y se decide trasladar para el Hospital Jurídico ya que se trataba de una tuberculosis pulmonar en un paciente con cirrosis hepática se ingresa y comienza tratamiento con isoniacida, etambutol, kanamicina y piracinamida. Evolutivamente mejoría inicial del estado general y del apetito pero a los 15 días comienza con disminución progresiva de la audición hasta constatarse sordera bilateral así como aparecen edemas en miembros inferiores y la cara con disminución progresiva de la diuresis y elevación de los azoados, decidiéndose retirar la kanamicina, e iniciar tratamiento diurético los días siguientes estuvieron caracterizados por toma progresiva de la conciencia y empeoramiento de la función renal sin mejoría con tratamiento dialítico hasta que fallece a los 35 días de estadía en ese Hospital en insuficiencia renal.
Anamnesis remota.
Espondilitis anquilosante diagnosticada en el año 1985.
Operado de ulcera gástrica en curvatura menor perforada con peritonitis asociada en el año 2003.
Neumonía sin precisar localización en el año 2003, con mejoría con tratamiento antibiótico en aproximadamente 7 días.
Fumador de una caja cada 5 o 6 días durante 20 años, exfumador de 3 años.
Trabajador de prisiones durante 20 años, trabajo de oficina, desmovilizado del MININT hace 13 años, que se dedica a la agricultura.
Examen físico positivo.
Inclinación de la cabeza hacia delante con aumento de la distancia entre el occipucio y la pared.
Acentuación de la cifosis dorsal.
Rectificación de la lordosis lumbar.
Imposibilidad para realizar los movimientos del cuello.
Disminución de los movimientos de la columna lumbar.
Dedos hipocráticos.
Disminución de la expansibilidad torácica.
Aumento del diámetro anteroposterior del tórax.
Murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho.
Subcrepitantes en región axilar, posteroinferior y anteroinferior del hemitórax derecho.
Latido de la punta en el 4to espacio intercostal derecho línea media clavicular.
Complementarios positivos.
Hemoglobina: 7-10g/l.
Eritosedimentación: 108-120mm.
Colesterol: 1.46 -2.04 mmol/l
Triglicéridos: 0.46 -0.61 mmol/l
TGP: 48-67 U/l
TGO: 61-107 U/l
Fosfatasa alcalina: 468-675 U/l
Ganma glutamil transpectidasa: 180-220 U/l
Ecocardiograma: cavidades cardiacas dentro de límites normales, contractilidad global y segmentaria conservada, aparato valvular normal, no hipertrofia ventricular izquierda, no masas, no derrames. Solo es posible explorar el corazón del lado derecho.
Esputos BAAR directo y cultivo desde el primer ingreso todos negativos.
Esputo bacteriológico: acinetobacter calcoaceticus en 3 esputos en octubre del 2006.
Broncoscopía: secreciones mucopurulentas que tapizan el árbol bronquial. Presencia de invaginaciones de la mucosa con los cartílagos dando la impresión de bronquiectasias en rosario especialmente en bronquios segmentarios. Conclusiones: supuración pulmonar crónica. Bronquiectasia posinfección. Fibrotórax izquierdo.
Lavado bronquial BAAR directo y cultivo y bacteriológico negativos.
Radiografía de tórax: corazón hacia el lado derecho. Fibrosis que atrae la traquea a la derecha deformándola en bayoneta y los hilios hacia arriba (hilios en muleta) con predominio de la toma del lóbulo superior derecho. En el estudio último la opacidad de ese lóbulo es mas heterogénea y tiene mas cavitaciones e incluso con niveles hidroaéreos.
Tomografía computarizada de tórax: imágenes cavitadas con tractos fibrosos, bulas en el campo pulmonar derecho a predominio del lóbulo superior. En general la imagen tiene especto de fibrosis pulmonar por posible tuberculosis antigua. Fibrosis apical izquierda.
Prueba de Mantoux: anergia.
Electrocardiograma: normal.
HLA B27: positivo.
Antígeno de superficie: positivo.
Creatinina: 68-1579 micromol/l.
Ácido úrico: 217- 765 micromol/.
Urea: 3.5-57.4micromol/l.
Ultrasonido abdominal inicial negativo, posteriormente aparece hígado de pequeño tamaño con ecoestructura granular fina, ascitis moderada, ambos riñones con aumento se su ecogenicidad con buena relación córtico medular.
Biopsia hepática: cirrosis hepática.
DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA.
Ante este paciente sindrómicamente planteamos: síndrome febril prolongado, específicamente una fiebre recurrente e intermitente y un síndrome obstructivo bronquial de 15 meses de evolución sin síntomas generales asociados y con el antecedente de padecer de espondilitis anquilosante. Antes de analizar la posible etiología nos hicimos las siguientes interrogantes:
1. ¿Tiene un Síndrome de Kartagener?: esta entidad pertenece a las discinesias ciliar primarias y se caracteriza por sinusitis o poliposis nasal, bronquiectasia, situs inversus y varones infecundos, estas características no las reúne nuestro paciente.
2. ¿Tiene una dextrocardia, tiene un situs inversus? Este paciente tiene vísceras en posición normal tanto por ultrasonido como por lo recogido en los informes operatorios de las intervenciones quirúrgicas realizadas, además, el patrón del electrocardiograma es normal, por tanto, teniendo en cuenta que la dextrocardia tiene dos variedades: congénita o adquirida, pensamos que en nuestro paciente la posición del corazón es el resultado de afecciones pleuropulmonares que traccionan el mediastino y la masa cardiovascular a la derecha, es decir, la posición actual del corazón es secundario al proceso respiratorio.
3. ¿Tiene una espondilitis anquilosante? Tiene un HLA B27 positivo, además el biotipo confirma este diagnóstico, aun sin tener las radiografías.
La espondilitis es un reumatismo inflamatorio crónico que afecta de forma predominantemente el esqueleto axial, pelvis, columna vertebral, tórax y en especial a las articulaciones sacroilíacas. También puede afectar las articulaciones periféricas y desarrollar manifestaciones extraarticulares, entre ellas en pulmón.
La afección y posterior fusión de las articulaciones costovertebrales comporta una reducción de los movimientos de la caja torácica y alteraciones ventilatorias restrictivas. En enfermos de larga fecha puede producir una fibrosis pulmonar apical con formación de bulas y cavidades que se pueden confundir con la tuberculosis o sobreinfectarse por Aspergillus. Teniendo en cuenta esto nos hacemos la cuarta pregunta:
1. ¿Son las lesiones pulmonares que presenta nuestro paciente secundario a una tuberculosis previa o secundaria a la espondilitis anquilosante o coinciden ambas cosas? Para responder esta pregunta vamos a partir de que el diagnóstico de la espondilitis está bien establecido, aunque no tiene antecedentes patológicos personales ni familiares de tuberculosis pulmonar, este paciente fue trabajador de prisiones por más de 20 años. No obstante lo importante es que con los datos que tenemos podemos decir que tiene lesiones fibróticas en vértices a predominio derecho, tiene tos con expectoración purulenta y hemoptoica así como fiebre prolongada recurrente, por tanto, podemos plantear que tiene bronquiectasias. Estas pueden ser no infecciosas donde encontramos el síndrome de Kartagener y las infecciosas que son la causa más frecuente, siendo producida por germenes como Staphilococus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Micobacterium tuberculoso, Adenovirus, Virus de la influenza, entre otros.
2. ¿ Que gérmenes están causando los síntomas que tiene:
a) la Pseudomona es un bacilo aerobio gram negativo que la infección raramente ocurre en personas normales, de un 5 – 10% de las personas lo portan en el tractus respiratorio y en el gastrointestinal lo cual aumenta en pacientes hospitalizados, parece ser endémica del ambiente hospitalario. Teniendo en cuenta estas afirmaciones y que la pseudomona en nuestro paciente se aísla posterior al tratamiento quirúrgico, pensamos por tanto, que esta no es la causa de la infección.
b) El Acinetobacter es un diplococo gram negativo de escasa virulencia pero de elevada prevalencia en la piel de las personas normales, son oportunistas y tienden a invadir el torrente sanguíneo en los pacientes con catéter endovenoso, heridas quirúrgicas y quemaduras, por lo general afecta a personas debilitadas. Por tanto en este paciente el acinetobacter es debido a una colonización en un paciente inmunodeprimido, pero tampoco es la causa de la fiebre ni de los síntomas respiratorios.
c) La tuberculosis puede producir bronquiectasia por efecto necrotizante sobre el parenquima pulmonar y vías respiratorias y de forma indirecta como consecuencia de la obstrucción de estas últimas por estenosis bronquial o a compresiones extrínsecas por ganglios linfáticos. En este paciente la tuberculosis justificaría: la fiebre vespertina, la sudoración, la tos con expectoración purulenta y hemoptoica, así como las imágenes del vértice pulmonar de la radiografía de tórax.
d) Por tanto en este paciente podemos concluir:
No tiene una dextrocardia, sino trastornos en la posición del corazón por enfermedad respiratoria.
Tiene una espondilitis anquilosante con toma pulmonar.
Los síntomas respiratorios y la fiebre son secundarios a infección por micobacterium tuberculosos y no por acinetobacter ni pseudomona, que son gérmenes que han colonizado las vías respiratorias en un paciente hospitalizado y a su vez inmunodeprimido.
Ante este paciente con evidencias por la clínica de posible tuberculosis se rediscute en el Hospital Jurídico rechazándose nuevamente este diagnóstico por la gran cantidad de esputos BAAR directos y cultivos negativos, planteándose como primera posibilidad una infección polimicrobiana.
Este paciente evolutivamente a pesar de mantener buen estado general, los estudios de función hepática se fueron elevando principalmente la TGO y la fosfatasa alcalina lo que decide realizar ultrasonido abdominal que informa hígado pequeño con tendencia granular fina, se le realiza marcadores virales positivo de hepatitis B y una biopsia hepática que confirma el diagnóstico de cirrosis hepática, por tanto es un paciente con un proceso supurativo crónico, un inmunodeprimido con una infección polimicrobiana, en la cual se mantenía como primer germen posible el micobacterium tuberculoso, tras múltiples esputos se constata codificación tres en estos y se inicia tratamiento antibiótico, pero la evolución fue tórpida con el fallecimiento de este en insuficiencia renal.
La causa de esta puede ser por el tratamiento con aminoglucósidos o la progresión de la infección tuberculosa.
La TBC es una infección crónica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis y, en muy raras ocasiones en la actualidad, por M. bovis. Se contagia casi siempre por inhalación, en pocas ocasiones por ingestión y de forma excepcional por inoculación cutánea. Desde la puerta de entrada habitual, que es el pulmón, se extiende de forma directa, por diseminación broncógena, o el bacilo es transportado por vía linfática o hematógena por todo el organismo, donde produce lesiones destructivas en el momento de su diseminación o, en virtud de su capacidad de persistencia intracelular, después de largos períodos de latencia. La infección primaria (primoinfección tuberculosa) suele ser asintomática, aunque en un porcentaje reducido de casos cursa con síntomas clínicos (TBC primaria). Si bien la primoinfección casi siempre cura, quedan focos distantes al inicial con bacilos vivos, capaces de producir, meses o años más tarde, enfermedad tuberculosa (TBC de reactivación del adulto). Aunque en la mayoría de los individuos la infección primaria no progresa, produce reacciones inmunológicas en el huésped que modifican la respuesta a infecciones posteriores o a la reactivación de la infección primaria y permiten identificar al infectado (prueba de la tuberculina) (4).
La tendencia evolutiva de la TBC de reactivación del adulto es hacia la fibrosis como forma de limitación y curación de la infección. Las lesiones fibrosas determinan una serie de modificaciones anatómicas, como reducciones de segmentos y lóbulos pulmonares con insuflación de otras zonas paralelas y retracciones de los hilios pulmonares hacia arriba y del mediastino hacia el sitio afecto. Si las lesiones son generalizadas puede instaurarse una insuficiencia respiratoria progresiva. En los enfermos afectos de esta forma clínica desaparecen los síntomas de tipo infeccioso (fiebre, síndrome tóxico), pero puede constituirse un foco de diseminación importante. Los hallazgos radiológicos son bastante uniformes; hay signos de fibrosis con imágenes lineales de límites netos, a veces calcificadas, que se dirigen hacia los hilios, los cuales aparecen retraídos hacia arriba, con pérdidas de volumen en unas zonas, compensadas por insuflaciones en otras. Las ulceraciones entre estas lesiones a veces son evidentes, y en otras, en cambio, son difíciles de descubrir, requiriéndose en estos casos la proyección en lordosis o la planigrafía.
La prueba de la tuberculina consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar su sensibilización a la infección tuberculosa.
A lo largo del tiempo se han empleado numerosas tuberculinas. Actualmente, todas las que se utilizan son de tipo PPD (derivado proteico purificado), pero difieren cuantitativa y cualitativamente entre sí. En España se recomienda emplear la tuberculina PPD RT23 con Tween 80, a dosis de 2 UT por 0,1 mL, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina patrón internacional, la PPD-S.
La prueba tuberculínica se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de líquido diluyente (0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la técnica es correcta, aparecerá en el sitio de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos.
La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de inmunidad celular, que produce una zona de induración en el sitio de la inyección, que ha de comprobarse a las 48 h. La reacción tuberculínica pretende clasificar los individuos en infectados o no por M. tuberculosis. En España se consideran reactores positivos los que presentan induraciones de 5 mm o más. En los vacunados con BCG, el límite de positividad se ha establecido en 15 mm. Se consideran signos seguros de infección por el bacilo de Koch la presencia de vesiculación o necrosis en la zona inflamada o bien que su tamaño supere los 15 mm. En los individuos infectados por el HIV, cualquier grado de induración tiene valor diagnóstico.
La reacción tuberculínica se utiliza para el diagnóstico de la infección y como ayuda diagnóstica de enfermedad tuberculosa. Diferentes circunstancias, además de los defectos técnicos de administración, pueden ser responsables de falsos negativos: TBC agudas graves, individuos infectados por el HIV, otras infecciones víricas o bacterianas, vacunación reciente con virus vivos, pacientes que reciben glucocorticoides y otros fármacos inmunodepresores, sarcoidosis, neoplasias linfoproliferativas, edades extremas, desnutrición y otras enfermedades anergizantes.
Si bien la práctica repetida de la reacción de Mantoux no induce sensibilidad, a veces presenta el grave inconveniente del denominado efecto de empuje (booster effect), que consiste en lo siguiente. Algunos individuos poseen, desde tiempo atrás, una sensibilidad tuberculínica causada por la infección (M. tuberculosis o una micobacteria ambiental) o por una antigua vacunación con BCG. Estos individuos, que con el transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta a la tuberculina (efecto debilitador, waning effect), pueden tener un resultado negativo en la prueba de la tuberculina. Una nueva prueba, repetida después de 7 días de la primera, puede detectar la capacidad de respuesta, que fue estimulada por la prueba anterior, y el resultado de esta segunda prueba será positivo. Este fenómeno se ha observado en todas las edades, aunque es más frecuente a medida que aumenta la edad de los individuos. Es motivo de importantes distorsiones en el cálculo de la incidencia de la infección, ya que se puede interpretar como conversores de la reacción tuberculínica a individuos que no han estado infectados por el bacilo de la TBC. Cuando se practican reacciones tuberculínicas repetidas que pueden provocar, a causa del booster effect, un incremento de la reactividad de la prueba, sólo deben atribuirse a infección por M. tuberculosis las reacciones de 18 mm o más y que hayan sufrido un incremento mínimo de 12 mm en el diámetro de la induración.
La prueba cutánea con tuberculina, aunque ni mucho menos definitiva, es un complemento esencial para el diagnóstico. La dosis estándar de 5 U de derivado proteínico purificado (purified protein derivative o PPD) de tuberculina en 0,1 ml de solución se inyecta por vía intradérmica, de modo habitual en la superficie volar del antebrazo. Una induración 10 mm indica infección por M. tuberculosis, pero no indica actividad de tal infección. Los pacientes con mal estado general pueden mostrar negatividad de la prueba cutánea, a causa de anticuerpos neutralizantes o debido a que se movilizan tantas células T hacia la lesión, que quedan demasiado pocas para producir una reacción cutánea significativa. La prueba también puede ser negativa en pacientes con infección por VIH, sobre todo si el recuento de células CD4+ es <200/?l o existen manifestaciones de SIDA. Los dispositivos de punción múltiple no se recomiendan ya para uso general.
Todas las personas expuestas probablemente a la TB (p. ej., las que habitan o trabajan en un asilo u hospital, los vagabundos y los presos) deben ser valoradas inicialmente con la prueba de Mantoux en dos pasos. Entre el 3 y el 10% de los individuos sin reacción en la primera prueba presentan reacción significativa cuando se repite la prueba 1 a 3 sem más tarde (demasiado pronto para que la conversión se deba a una infección nueva). Esto se conoce como reacción positiva de refuerzo y tiene aproximadamente el mismo significado que la positividad de la primera prueba. El no usar la prueba en dos pasos puede hacer que la reacción positiva de refuerzo detectada un año después se atribuya erróneamente a conversión, lo que conducirá a la administración innecesaria de quimioterapia profiláctica.
Los resultados basales de la prueba cutánea son útiles cuando las personas ingresadas en asilos, previamente negativas, establecen contacto con un caso de TB contagiosa. El aumento 15 mm del tamaño de la induración, comparada con la última prueba negativa, proporciona evidencia de infección nueva. Si no existen indicios clínicos o radiológicos de enfermedad activa, el paciente debe recibir tratamiento preventivo).
Para el diagnóstico directo de la TBC se sigue el mismo procedimiento que el de otras infecciones bacterianas: examen directo, cultivo e identificación. Sin embargo, merecen considerarse algunas particularidades técnicas. Éstas se deben, por un lado, al elevado contenido lipídico de la pared celular de M. tuberculosis, que exige tinciones específicas para su visualización y, por otro, a que el crecimiento de M. tuberculosis es lento (semanas) y cuando se pretende aislarlo de productos como el esputo o la orina, donde existen bacterias contaminantes de crecimiento rápido (horas), éstas deben eliminarse para que su sobrecrecimiento no impida la recuperación de las micobacterias por cultivo.
El examen directo para la visualización de micobacterias en los productos patológicos se efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen; también pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la auramina, que facilitan el examen directo al poder efectuarse con menores aumentos, abarcando mayor superficie de campo observado y ser, por tanto, suficiente un menor tiempo de observación. La detección de bacilos ácido-alcohol-resistentes en un examen microscópico sólo proporciona un dato diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcohol-resistencia no es específica de M. tuberculosis. La no observación de bacilos ácido-alcohol-resistentes tampoco descarta el diagnóstico de TBC, puesto que la sensibilidad de la técnica es limitada. Como la eliminación de M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es discontinua, se recomienda estudiar un mínimo de 3 muestras seriadas de esputo u orina, recogidas por la mañana al despertar en días consecutivos.
Hay que señalar, en función de lo indicado anteriormente, que los productos para cultivo pueden dividirse en dos grupos: a) los que provienen de territorios estériles, como el LCR o una biopsia (ganglionar, hepática, etc.), que pueden sembrarse directamente en los medios de cultivo, y b) los que proceden o atraviesan territorios con flora comensal, como el esputo o la orina, en los que previamente hay que descontaminar la muestra de esta flora acompañante. La descontaminación puede llevarse a cabo sometiendo las muestras clínicas a tratamientos con diferentes sustancias como el hidróxido sódico o el fosfato trisódico, asociados a fluidificantes (agentes mucolíticos tipo N-acetilcisteína o similares), que cuando se mezclan durante períodos concretos de tiempo con el material clínico, destruyen la flora contaminante sin afectar en exceso la viabilidad de las micobacterias.
Existen, fundamentalmente, dos técnicas de cultivo: una que utiliza medios de cultivo sólidos adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como el clásico de Löwenstein-Jensen o los semisintéticos con agar tipo 7H10 de Middlebrook, y otra que emplea medios líquidos, como el 7H12 de Middlebrook, en frascos cerrados que incorporan una sustancia, generalmente un ácido graso como el ácido palmítico, marcada con carbono radiactivo (14C). El crecimiento de las micobacterias se comprueba en este último caso al detectar, mediante un aparato adecuado, la aparición de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo (sistema BACTEC). Esto se produce en un período de tiempo muy inferior al necesario para visualizar la aparición de colonias en el medio de Löwenstein. Actualmente existen comercializados sistemas de cultivo líquido de lectura automatizada de eficacia similar al BACTEC y no radiométricas.
Disponemos también de técnicas adecuadas (lisis-centrifugación, radiométricas, etc.) para el aislamiento de micobacterias de la sangre. Estas técnicas son útiles, sobre todo, en el diagnóstico de formas diseminadas de TBC en pacientes HIV-positivos.
Superados los problemas técnicos iniciales, se dispone ya en el mercado de técnicas de amplificación de DNA y RNA que pueden ser utilizadas para el diagnóstico rápido y seguro de la TBC pulmonar y de otras formas de TBC más difíciles de diagnosticar por técnicas convencionales.
A pesar de los indudables progresos realizados en este campo, no se dispone aún de una técnica serológica suficientemente sensible y específica para poder aplicarla en el diagnóstico clínico de la enfermedad tuberculosa (3-5).
El diagnóstico de la TBC se establece por la identificación del Micobacterium tuberculosis. Sin embargo los pacientes con evidencia clínico radiológica y reiteradas baciloscopías negativas constituyen un problema relativamente frecuente (1,2). Murray y col reportan 1,22 casos con baciloscopía negativa o TBC extrapulmonar por cada caso de TBC con baciloscopía positiva en países en desarrollo (1).
Las recomendaciones para el manejo de los frotis negativos de enfermos con TBC pulmonar (TBCp) todavía se basan en el comportamiento de esta enfermedad en poblaciones no afectadas por el virus de inmunodeficiencia humana. Los enfermos de TBCp BAAR (-) inmunocompetentes son menos infectantes y presentan una mortalidad inferior que los BAAR (+), pero una proporción importante (50-71%) progresan hacia un empeoramiento clínico radiológico, lo que justifica su tratamiento (2). En comparación con los enfermos de TBCp avanzada, con cavitaciones y elevada expulsión de bacilos, los pacientes con baciloscopía negativa y cultivo positivo tienen generalmente una enfermedad mínima, sin cavitaciones, son paucibacilares, con una menor tasa de mortalidad y pueden ser tratados con eficacia con regímenes variados (6,7).
En Cuba se define como enfermos de TBCp BAAR (-) a aquellos con dos exámenes directos de esputos negativos y un cultivo positivo o dos exámenes directos de esputos negativos con al menos dos semanas de intervalo acompañados de signos radiográficos compatibles con TBCp activa y ausencia de respuesta a una semana de tratamiento con un antibiótico de amplio espectro o pacientes muy enfermos con dos exámenes directos negativos y signos radiográficos compatibles con TBCp activa diseminada (8). En el diagnóstico de estos enfermos las investigaciones bacteriológicas son cruciales y deben tener una calidad óptima. Para que el laboratorio pueda obtener resultados confiables es necesario, entre otras cosas, que reciba una buena muestra proveniente del sitio de la lesión que se investiga (9). De este modo atendiendo a la importancia que los médico generales e internistas deben prestar a estos aspectos y a la escasez de reportes clínicos nacionales al respecto, este trabajo tiene como objetivo describir y documentar la necesidad de completar el diagnóstico bacteriológico de estos enfermos, llamando la atención para un mejor manejo de las facilidades disponibles, avanzando hacia la eliminación de la enfermedad.
Este enfermo tuvo un comportamiento microbiológico de una enfermedad mínima mientras que los hallazgos radiológicos correspondieron a una enfermedad avanzada. Esto puede explicarse por la coexistencia de la tuberculosis pulmonar con infección causada por otro germen necrotizante.
El principal problema para definir el diagnóstico, presentado en este caso, fue el gran número de los resultados negativos de las muestras de esputos y lavado bronquial, lo que obligó a indicar otros exámenes complementarios.
La causa de esto no la analizamos en nuestro estudio pero la inadecuada recogida de las muestras puede ser un factor importante, el empleo de la fisioterapia con drenaje postural, es una medida útil para la adecuada recolección de la muestra.
El análisis de nuestro enfermo en Comisión Técnica Provincial de Tuberculosis, no considero que se trataba de esta entidad, por tanto no se inicio el tratamiento, retrospectivamente se trataba de un paciente con TBCp BAAR (-), el cual requiere tratamiento con drogas tuberculostáticas.
Epidemiológicamente es importante tener presente que la no confirmación del diagnóstico y la no prescripción de tratamiento específico a los pacientes con TBp BAAR (-) tiene implicaciones importantes, tanto para los enfermos como para sus contactos. Los primeros pueden evolucionar hacia la progresión de la enfermedad, convirtiéndose en un real foco de diseminación de bacilos, y los segundos pueden ser infectados, convirtiéndose en posibles casos nuevos de esta enfermedad, alimentando la cadena de transmisión.
Desde un punto de vista individual, la progresión de la enfermedad produce empeoramiento y extensión de las lesiones tuberculosas, con mayor deterioro del enfermo. Esto puede conducirlo a lesiones pulmonares residuales permanentes como supuración pulmonar crónica, pleuritis importante, insuficiencia ventilatoria crónica e incluso puede conducirlo a la muerte como es el caso que les presentamos.
CONCLUSIONES.
La tuberculosis pulmonar es una infección curable frecuente y la sospecha clínica es importante para la toma de decisiones terapéuticas.
Ante esputos BAAR negativos y alta sospecha clínica no dudar en comenzar tratamiento tuberculostático.
La evolución fatal del paciente tuberculoso puede ser debido a la progresión de la enfermedad infecciosa o a complicaciones del tratamiento.
RECOMENDACIONES.
Cuando se tiene la certeza epidemiológica, clínica y radiológica de estar frente a un paciente con tuberculosis pulmonar activa, se deben recoger las muestras de esputo que sean necesarias para confirmar el diagnóstico, teniendo siempre en cuenta la adecuada recogida de las mismas para obtener una muestra de calidad y si estas son negativas no dudar en iniciar tratamiento tuberculostático.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Murray CL, Styblo K, Rouillon A. "Tuberculosis in developing countries: burden intervention and cost". Bull Int Tuberc Lung Dis, 1990; 65(1): 6-24.
2. Colebunders R, Bastion I. "A review of diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary tuberculosis". Int J Tuberc Lung Dis, 2000; 4(2):97-107.
3. Farreras-Rozman. Medicina Interna. 14ta ed. España: Ed Harcourt; 2000.
4. Roca Goderich. Temas de Medicina Interna. 4ta ed. La Habana; 2002.
5. Mark H, Beers MD, Robert BM. El manual Merk. 10ma ed. España: edición del centenario; 1999.
6. Rouillon A, Pedriget S, Parrot R. "Transmission of tubercle bacilli: the effect of chemotherapy". Tubercle, 1976; 57: 275-99.
7. Smear-negative pulmonary tuberculosis Editorial. Tubercle, 1980; 61: 113-15.
8. Ministerio de Salud Pública. "Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Manual de Normas y Procedimientos". Ed Ciencias Médicas. La Habana, 1999.
9. Porven G, Hoffman M, Bossana de Texidor B, et al. Normas en bacteriología de la tuberculosis. Rev Arg Tor 1992; 53(1): 37-9.
Autor:
Dra. Birsy Suárez Rivero.
Especialista de primer grado en Medicina Interna.
Profesor auxiliar.
Dra. Alujy Suárez Rivero.
Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
Instructor.
Dr. Alain Rosell Suárez.
Estudiante de 6to año de Medicina.
HOSPITAL MILITAR CENTRAL "DR. CARLOS JUAN FINLAY"
CIUDAD HABANA, 2008.
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