SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los individuos con trastorno esquizotipico de la personalidad suelen buscar tratamiento para los síntomas asociados de ansiedad, deprecien u otros estados de ánimos disfóricos, mas que las características del trastorno de la personalidad. Los sujetos con este trastorno de la personalidad pueden experimentar episodio psicóticos transitorios (que duran minutos u horas); especialmente en respuestas al estrés, aunque en general son de una duración insuficiente para merecer el diagnostico adicional de un trastorno psicótico breve o un trastorno esquizofreniforme.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y EL SEXO
Las distorsiones cognoscitivas y perceptivas han de ser evaluadas en el contexto del medio cultural de cada sujeto.
El trastorno esquizotipico de la personalidad puede hacerse patente por primera vez en la infancia o en la adolescencia a través de actividades y comportamientos solitarios, una pobre relación con los compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y lenguaje peculiares y fantasías extrañas.
PREVALENCIA
Se ha descrito que el trastorno esquizotipico de la personalidad se observa aproximadamente en el 3% de la población general.
CURSO
El trastorno de la personalidad tiene un curso relativamente estable y únicamente un pequeño número de sujetos desarrollan una esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
PATRÓN FAMILIAR
El trastorno esquizotipico de la personalidad es de incidencia familiar y mas prevalente en los familiares de primer grado de los individuos con esquizofrenia que en la población general también puede haber un ligero aumento de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en los familiares de los probandos con trastorno esquizotípicos de la persona.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El trastorno esquizotípico de la personalidad puede diferenciarse del trastorno delirante, la esquizofrenia y el trastorno del estado de animo con síntomas psicóticos por que todos estos trastornos están caracterizados por un periodo de síntomas psicóticos persistentes (por ejemplo, ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnostico adicional de trastorno esquizotipico de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe haberse manifestado desde antes de iniciarse los síntomas psicóticos y ha de persistir cuando los síntomas psicóticos estén remisión. Cuando un sujeto presenta un trastorno psicótico crónico en el Eje I (por ejemplo, esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno esquizotipico de la personalidad, el trastorno esquizotípico de la personalidad debe anotarse en el Eje II, seguido entre paréntesis "premórbido".
Se puede confundir el trastorno esquizotípicos de la personalidad con otros trastornos de la personalidad que tiene algunas características en común. Por tanto, es importante diferenciar estos trastornos en base a las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto tiene características de personalidad que cumple los criterios para uno o mas trastornos de la personalidad además del trastorno esquizoide de la personalidad, pueden diagnosticar todos esos trastorno. Aunque los trastornos paranoides y esquizoide de la personalidad también pueden caracterizar por el distanciamiento social y la efectividad restringida, el trastorno esquizotipico de la personalidad se diferencia de estos dos diagnostico por la presencia de distorsiones cognoscitivas o perceptivas y por una causada excentricidad o rarezas.
- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perspectivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:
- Ideas de referencia ( excluidas las ideas delirantes de referencia)
- Creencias raras o pensamiento mágicos que influyen en el comportamiento y no es consistente con las normas sub. culturales (por ejemplo, superstición, creer en la clarividencia, telepática o "sexto sentido"; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas)
- Experiencias perspectivas inhabitúales. Incluidas las ilusiones corporales
- Pensamiento y leguaje raros (por ejemplo, vago, circunstancial, metafórico, sobre elaborado o estereotipado)
- Suspicacia o ideación paranoide
- Afectividad inapropiada o restringida
- Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar
- Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado
- Ansiedad social excesiva no disminuye con la familiarización y que tiene a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre un mismo.
- Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicóticos o de un trastorno generalizado del desarrollo.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL GRUPO B
I. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación personal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejores que los otros). Característicamente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por su comportamiento antisocial, típicamente no sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o culpan a otros. Sus relaciones están llenas de deshonestidades y de engaños. La frustración y el castigo raramente les ocasionan la modificación de sus conductas.
Las personas con personalidad antisocial son frecuentemente proclives al alcoholismo, a la toxicomanía, a las desviaciones sexuales, a la promiscuidad y a ser encarceladas. Son propensas a fracasar en sus trabajos y a trasladarse de un sitio a otro. Frecuentemente tienen una historia familiar de comportamiento antisocial, abuso de sustancias, divorcio y abusos físicos. En su niñez, generalmente, fueron descuidados emocionalmente y con frecuencia sufrieron abusos físicos en sus años de formación. Tienen una esperanza de vida inferior a la media, pero entre los que sobreviven, esta situación tiende a disminuir o a estabilizarse con la edad.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICOS
La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y continúa.
Este patrón también ha sido denominado psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad. Puesto que el engaño y la manipulación son características centrales del trastorno antisocial de la personalidad, puede ser especialmente útil integrar la información obtenida en la evaluación clínica sistemática con la información recogida de fuentes colaterales.
Para que se pueda establecer este diagnóstico el sujeto debe tener al menos 18 años y tener historia de algunos síntomas de una trastorno disocial antes de los 15 años.
El trastorno disocial implica un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de lo demás o las principales reglas o normas sociales apropiadas para la edad. Los comportamientos características específicos del trastorno disocial forman parte de una de estas cuatro categóricas: agresión a la gente de las normas. Están descritas con más detalles de la propiedad, fraudes o hurtos, violación grave de las normas. Están descritas con más detalle en la página 90.
El patrón de comportamiento antisocial persiste hasta la edad adulta. Los sujetos con un trastorno antisocial de la personalidad no logran adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal.
Pueden perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención (que puede o no producirse) como la destrucción de una propiedad, hostigar o robar a otros, o dedicarse a actividades ilegales. Las personas con este trastorno desprecian los deseos derechos o sentimientos de los demás. Frecuentemente, engañan y manipulan con la de conseguir provecho o placer personales (por ejemplo, para obtener dinero, sexo o poder) pueden mentir repentinamente, utilizar una alias, estafar a otros o simular una enfermedad. Se puede poner de manifiesto un patrón de impulsividad mediante la incapacidad para planificar el futuro.
Las decisiones se toman sin pensar, sin prevenir nada y sin tener en cuenta las consecuencias para uno mismo o para los demás, lo que puede ocasionar cambios repentinos de trabajo, de lugar de residencia o de amistades. Los sujetos con un trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser irritables y agresivos y pueden tener peleas físicas repetidas o cometer de tos de agresión (incluidos los malos tratos al cónyuge o a los niños).
Los actos agresivos necesarios para defenderse a uno mismo o a otra persona no se consideran indicadores de este ítem. Estos individuos también muestran una despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
Esto puede demostrarse en su forma de conducir (repetidas excesos de velocidad, conducir estando intoxicado, accidentes múltiples). Pueden involucrase en comportamientos perjudiciales. Pueden descuidar o abandonar el cuidado de un niño de forma que puede poner a ese niño en peligro.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también tienden a ser continua y extremadamente irresponsable.
El comportamiento irresponsable en el trabajo puede indicarse por períodos significativos de desempleo aun teniendo oportunidades de trabajar, o por el abandono de varios trabajos sin tener planes realistas para conseguir otro trabajo. También puede haber un patrón de absentismo no explicado por enfermedad del individuo o de un familiar. La irresponsabilidad económica viene indicada por actos como morosidad en las deudas y falta de mantenimiento de los hijos o de otras personas que dependen de ellos de forma habitual. Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad tienen pocos remordimientos por las consecuencias de sus actos.
Pueden ser diferentes o dar justificaciones superficiales por haber ofendido, maltratado o robado a alguien (por ejemplo, "la vida es dura", "el que es perdedor es porque lo merece" o "de todas formas le hubiese ocurrido "). Estas personas pueden culpar a las víctimas por ser tontos, débiles o por merecer su mala suerte, pueden minimizar las consecuencias desagradables de sus actos o, simplemente, mostrar una completa indiferencia. En general, no dan ninguna compensación ni resarcen a nadie por si comportamiento. Pueden pensar que todo el mundo se esfuerza por "servir al número uno" y que uno no debe detenerse ante nada para evitar que le intimiden.
El comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio maníaco.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los sujetos con trastorno antisocial de a personalidad frecuentemente carecen de empatía y tienden a ser insensibles, cínicos y a menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de los demás. Pueden tener un concepto de sí mismos engreídos y arrogante (pensar que el trabajo normal no está a su altura, o no tener una preocupación realista por sus problemas actuales o futuros) y pueden ser excesivamente tercos, autosuficientes o fanfarrones. Pueden mostrar labia y encanto superficial y ser muy volubles y de verbo fácil (por ejemplo, utilizan términos técnicos o una jerga que pueda impresionar a alguien que no esté familiarizado con el tema). La falta de empatía, el engreídamente y el encanto superficial son características que normalmente han sido incluidas en las concepciones tradicionales de la psicopatía y pueden ser especialmente distintivos del trastorno antisocial de la personalidad en el medio carcelario o forense, en el que los actos defectivos, de delincuencia o agresivos probablemente son inespecíficos.
Estos sujetos también pueden ser irresponsables y explotadores en sus relaciones sexuales. Pueden tener una historia de muchos acompañantes sexuales y no haber tenido nunca una relación monógama duradera. Pueden ser irresponsables como padres, como lo demuestra la malnutrición de un hijo, una enfermedad de un hijo dependa de vecinos o familiares, el no procurar que alguna persona cuide del niño pequeño cuando el sujetos con trastorno antisocial de la personalidad tienen más probabilidades que la población general de morir prematuramente por causas violentas (por ejemplo, suicidio, accidentes y homicidios).
Estos individuos también pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensión, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo. Pueden presentar de forma asociada trastorno de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con sustancias, trastorno de so matización, juego patológico y otros trastornos del control de los impulsos. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también tienen frecuentemente rasgos de personalidad que cumplen los criterios para otros trastornos de la personalidad, en especial los trastornos límite, histriónico y narcisista. Las probabilidades desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la en la vida adulta aumentan si el sujeto presenta un trastorno temprano disocial (antes de los 10 años) y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad asociado. El maltrato o el abandono en la infancia, el comportamiento inestable o variables de los padres o la inconsistencia en la disciplina por parte de los padres aumentan las probabilidades de que un trastorno disocial evoluciones hasta un trastorno antisocial de la personalidad.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y EL SEXO
El trastorno antisocial de la personalidad se presenta asociado a un bajo status socioeconómico y a la media urbana. Se ha llamado la atención acerca de que, a veces, el diagnóstico puede ser aplicado erróneamente a sujetos de un medio en el que un comportamiento del tipo de la antisocial forma parte de una estrategia protectora de supervivencia. Al evaluar los rasgos antisociales, al clínico le será útil tener en cuenta el contexto social y económico en el que ocurren estos comportamientos.
Por definición, la personalidad antisocial no se puede diagnosticar antes de los 18 años.
El trastorno antisocial de la personalidad es mucho más frecuentemente en los varones que en las mujeres.
Ha habido un cierto interés en considerar si el trastorno antisocial de la personalidad podría infra diagnosticarse en las mujeres, sobre todo por el hecho de que en la definición del trastorno disocial se insiste de manera especial en los ítems de agresividad.
PREVALENCIA
La prevalencia total del trastorno antisocial de la personalidad en las muestras de población general es aproximadamente del 3% en los varones y del 1% en las mujeres. Las estimaciones de la prevalencia en poblaciones clínicas han variado entre el 3 y el 30%, dependiendo de las características predominantes de las muestras. En los lugares de tratamiento de abuso de sustancias y en la cárcel o en el marco forense, se han encontrado cifras de prevalencia incluso más elevadas.
CURSO
El trastorno antisocial de la personalidad tiene un curso crónico, pero puede hacerse menos manifiesto o remitir a medida que el sujeto se va haciendo mayor, especialmente hacia la cuarta década de la vida. Si bien esta remisión suele ser más clara por lo que respecta a involucrarse en comportamientos delictivos, es probable que se produzca un descenso en el espectro completo. De comportamientos antisociales y de consumo de sustancias.
PATRÓN FAMILIAR
El trastorno antisocial de la personalidad es más frecuentemente en los familiares de primer grado de quienes tienen el trastorno que en la población general. El riesgo de los parientes biológicos de las mujeres con el trastorno tiende a ser superior al riesgo de los parientes biológicos de los varones con el trastorno. Los parientes biológicos de las personas con este trastorno también tienen un mayor riesgo de presentar trastorno de so matización y trastornos relacionados con sustancias en una familia que tiene un miembro con un trastorno antisocial de la personalidad, los varones suelen presentar más trastorno antisocial de la personalidad y trastornos relacionados con sustancias, en tanto que las mujeres presentan más a menudo trastornos de so matización. Sin embargo, en estas familias hay un aumento de la prevalencia e todos estos trastornos tanto en varones como en mujeres, en comparación con la población general. Los estudios de adopción indican que los hijos adoptivos y los biológicos de padres con trastorno antisocial de la personalidad tienen un riesgo elevado de presentar trastorno antisocial de la personalidad, trastorno de so matización biológicos trastornos relacionados con sustancias. Los niños adoptados se parecen a sus padres biológicos más que a sus padres adoptivos, aunque el entorno de la familia adopción influye en el riesgo de presentar un trastorno de la personalidad y la sicopatología relacionada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad no se establece en sujetos cuya edad sea menor de 18 años y sólo se establece si hay historia de algunos síntomas de trastorno social antes de los 15 años. En las personas mayores de 18 años sólo se realiza el diagnóstico de trastorno disocial si no se cumplen los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad.
Cuando el trastorno antisocial de la personalidad en un adulto está asociado a un trastorno relacionado con sustancias, no se establece el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad a no ser que los signos del trastorno antisocial de la personalidad también hayan aparecido en la infancia y hayan continuado hasta la edad adulta. Cuando el consumo de sustancias y el comportamiento antisocial hayan empezado en la infancia y continúen en la edad adulta, se diagnosticarán tanto trastorno relacionado con sustancias como trastorno antisocial de la personalidad, siempre que se cumplen los criterios para ambos trastorno, aunque algunos actos antisociales sean consecuencia del trastorno relacionado con sustancias (por ejemplo, venta ilegal de drogas o robos con el fin de obtener dinero para drogas). El comportamiento antisocial que sólo aparece en el transcurso de una esquizofrenia un episodio maníaco no debe diagnosticarse como trastorno antisocial de la personalidad.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno antisocial de la personalidad porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basándose en las diferencias de sus rasgos característicos. Sin embargo, si un individuo presenta rasgos de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la personalidad además del trastorno antisocial de la personalidad pueden diagnosticarse todos estos trastornos. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y trastorno narcisista de la personalidad comparten la tendencia a ser duros, pocos sinceros, superficiales, explotadores y poco empáticos. Sin embargo, el trastorno narcisista de la personalidad no incluye las características de impulsividad, agresión y engaño. Además, los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no estar tan necesitados de despertar admiración y envidia en los demás, y las personas con trastornos narcisista de la personalidad no suelen tener historia de trastorno disocial en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y con trastorno histriónico de la personalidad comparten una tendencia a ser impulsivos, superficiales, buscadores de sensaciones, imprudentes, seductores y manipuladores pero las personas con trastorno histriónico de la personalidad tienden a ser más exageradas en sus emociones y no se suelen involucrar en comportamientos antisociales.
Los sujetos con trastornos histriónico y límite de la personalidad son manipuladores para obtener atención, mientras que los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad son manipuladores para sacar un provecho, lograr poder u otra gratificación material. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser menos inestables emocionalmente y más agresivos que los presentan un trastorno límite de la personalidad. Aunque el comportamiento antisocial puede aparecer en algunos sujetos con trastorno paranoide de la personalidad, no acostumbra a estar motivado por el deseo de una ganancia personal o de explotación de los demás como en el trastorno antisocial de la personalidad, sino que más bien suelen ser debido a un deseo de venganza.
El trastorno antisocial de la personalidad se ha de diferenciar del comportamiento delictivo llevado a cabo para obtener un beneficio, que no va acompañado de los rasgos característicos de este trastorno. El comportamiento antisocial del adulto (expuesto en al selección "otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica", pág.699) puede utilizarse para describir el comportamiento delictivo, agresivo u otros comportamientos antisociales que llegan a la clínica, pero que no cumplen todos los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad. Los rasgos de personalidad antisocial sólo constituyen un trastorno antisocial de la personalidad cuando son inflexibles, des adaptivos y persistentes, y ocasionan funcional significativo o malestar subjetivo.
RELACIÓN CON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INVESTIGACIÓN DE LA CIE-10
Los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV son diferentes, pero definen en líneas generales el mismo trastorno. A diferencia del DSM-IV, la CIE-10 no requiere la presencia e síntomas de trastorno comporta mental en la infancia. En la CEI-10, este trastorno está recogido con el nombre de trastorno disocial de la personalidad.
- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
- Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que presenta desde la edad de 15 año, como lo indican tres (o más)de los siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respeta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación de haber dañado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años
C. Existen pruebas de un trastorno disocial (v. pág. 94) que comienza antes de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no parece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.
II. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Las personas con una personalidad límite, la mayor parte de las cuales son mujeres, son inestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en su comportamiento y en sus relaciones interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La personalidad límite se hace evidente al principio de la edad adulta pero la prevalencia disminuye con la edad. Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios durante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedoras de cuidados.
Cuando las personas con una personalidad límite se sienten cuidadas, se muestran solitarias y desvalidas, frecuentemente necesitando ayuda por su depresión, el abuso de sustancias tóxicas, las alteraciones del apetito y el maltrato recibido en el pasado. Sin embargo, cuando temen el abandono de la persona que las cuida, su humor cambia radicalmente. Con frecuencia muestran una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en su visión del mundo, de sí mismas y de otras (cambiando del negro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutra). Si se sienten abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si realmente existen (esto es, no se sienten reales). Pueden devenir desesperadamente impulsivas, implicándose en una promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de tal modo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento psicótico, paranoia y alucinaciones.
Estas personas son vistas a menudo por los médicos de atención primaria; tienden a visitar con frecuencia al médico por crisis repetidas o quejas difusas pero no cumplen con las recomendaciones del tratamiento. Este trastorno es también el más frecuentemente tratado por los psiquiatras, porque las personas que lo presentan buscan incesantemente a alguien que cuide de ellas.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto imagen y la afectividad, una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad realizan frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado.
La percepción de una inminente separación o rechazo, la pérdida de la estructura externa; pueden ocasionar cambios profundos en la auto imagen, afectividad, cognición y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables los planes (por ejemplo, reacción de desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa aunque sea sólo uno minutos o cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este "haba rancia" implica el ser"malos". Estos temores a ser abandonados están relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas. Sus frenéticos esfuerzos, para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de auto mutilación o suicidas, que se describen separadamente.
Los individuos con un trastorno límite de la personalidad presentan un patrón de relaciones inestables e intensas.
Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles más íntimos. Sin embargo, cambian rápidamente de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no "están" lo suficiente. Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero sólo con la expectativa de que la otra persona "esté allí" para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o demandas. Son propensos asimismo a los cambios dramáticos en su opinión sobre los demás, pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tal vez cambios suelen reflejar la desilusión con alguna de las personas que se ocupan de ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono.
Puede haber una alteración de la identidad caracterizada por una notable y persistente inestabilidad en el auto imagen o en el sentido de uno mismo.
Se presentan cambios bruscos y dramáticos del auto imagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual es que su auto imagen esté basado en ser perverso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen también el sentimiento de que no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar.
Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos áreas potencialmente peligrosas para ellos mismo.
Pueden apostar gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente. Los sujetos con trastornos límite de la personalidad presentan comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de auto mutilación.
El suicidio consumado se observa en un 8-10 % de estos sujetos y los actos de auto mutilación (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separación o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad. El auto mutilación puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o por serviles de expiación de su sentimiento de maldad.
Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar una inestabilidad afectiva que es debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que normalmente dura sólo unas horas y que es raro que llegue a persistir durante días).
El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación, y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar relevo. Estos episodios pueden reflejar la extremada reactividad de estos individuos al estrés interpersonal. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos crónicos de vacío.
Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer. Es frecuentemente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada intensa o que tengan problemas para controlar la ira.
Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada cuando consideran a una de las personas que se ocupan de ellos o aun amante negligente, represor despreocupado o que le abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al, pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para merecer una diagnóstico adicional. Lo más habitual es que estos episodios ocurran como respuestas a un abandono real o imaginario. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas.
Con la vuelta real o percibida de ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse remisión de los síntomas, sentimiento que tienen de ser malos. Durante períodos de estrés extremo se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativas (por ejemplo, despersonalización).
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar un patrón de infravaloración de sí mismos en el momento en que están a punto de lograr un objetivo (por ejemplo, dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una grave regresión después de haber estado hablando de los progresos de la terapia, destruir una buena relación en el momento en que parece claro que la relación podía tener continuidad).
Algunos sujetos presentan síntomas similares a los psicóticos (por ejemplo, alucinaciones, distorsiones de la imagen corporal, ideas de auto-referencia y fenómenos hipnagógicos) durante los períodos de estrés. Los sujetos con este trastorno se pueden sentir más seguros con objetos (por ejemplo, un animal doméstico o propiedades inanimadas) que con las relaciones interpersonales.
La muerte prematura por suicidios se puede producir en los sujetos con este trastorno, especialmente en quienes concurre un trastorno del estado de ánimo o un trastorno o por los intentos de suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvalía física. Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, las interrupciones de los estudios y las rupturas matrimoniales. En las historias de la infancia de los sujetos con trastorno límite de la personalidad son frecuentes los malos tratos físicos y sexuales, la negligencia en su cuidado, los conflictos hostiles y la pérdida temprana o la separación parental. Los trastornos del Eje I que se presentan simultáneamente con más frecuencia son los trastornos de ánimo, los trastornos relacionados con sustancias, los trastornos de la conducta alimentaría (especialmente la bulimia), el trastorno por estrés postraumático y los trastornos por déficit de atención con hiperactividad.
El trastorno límite de la personalidad también se da con frecuencia en simultaneidad con otros trastornos de la personalidad.
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
El patrón de comportamiento que se observa en el trastorno límite de la personalidad ha sido identificado en muchas partes del mundo. Los adolescentes y los adultos jóvenes con problemas de identidad (especialmente cuando se acompañan de consumo de sustancias) pueden mostrar comportamientos pasajeros que dan impresión errónea de se un trastorno límite de la personalidad. Estos casos están caracterizados por le inestabilidad emocional, los dilemas "existenciales la incertidumbre, la ansiedad provocada por las decisiones que ay que tomar, los conflictos en la orientación sexual y las presiones sociales, contradictorias para el elegir una profesión. El trastorno límite de la personalidad se diagnostica con preferencia en mujeres (alrededor del 75%).
PREVALENCIA
Se estima que la prevalencia del trastorno límite de la personalidad es de alrededor del 2% de la población general, aproximadamente del 10% entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20% entre los pacientes psiquiátricos ingresados. En las poblaciones clínicas con trastornos de la personalidad se sitúa entre el 30 y el 60 %.
CURSO
Hay una considerable variedad en el curso de los trastorno límite de la personalidad. El patrón más habitual es una inestabilidad crónica en el principio de la edad adulta, con episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilización de los recursos de salud mental y general. El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los primeros años de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y quinta décadas de la vida, la mayoría de los sujetos con este trastorno logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad profesional.
PATRÓN FAMILIAR
El trastorno límite de la personalidad es unas cinco veces más frecuente en los familiares de primer grado de quienes tienen el que en la población general. También hay un riesgo familiar aumentado para los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno antisocial de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El trastorno límite de la personalidad suele presentarse asociado a trastornos del estado de ánimo y, si se cumplen los criterios para los dos trastornos, deben diagnosticarse ambos. Puesto que la presentación transversal de un trastorno del estado de ánimo puede ser similar a un trastorno límite de la personalidad, el clínico debe evitar efectuar un diagnóstico adicional de trastorno límite de la personalidad basado sólo en la presentación trasversal sin haber documentado que el patrón de comportamiento tiene un inicio temprano y un curso prolongado.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno límite de la personalidad porque tienen algunas características en común. Por lo tanto, es, importante distinguir entre estos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto presenta características de la personalidad que cumplen criterios para más de in trastorno de la personalidad además del trastorno límite de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos trastornos. Aunque el trastorno histriónico de la personalidad también se caracteriza por la búsqueda de atención, el comportamiento manipulativo y las emociones rápidamente cambiantes, el trastorno límite de la personalidad se diferencia por el auto destructividad, las rupturas airadas de las ilusiones paranoides pueden aparecer tanto en el trastorno límite de la personalidad como en el trastorno esquizotípico de la personalidad, pero en el trastorno límite estos síntomas son más pasajeros, interpersonalmente reactivos y en respuesta a estructuras externas. Si bien el trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno narcisista de la personalidad también pueden caracterizarse por una reacción colérica a estímulos menores, la relativa estabilidad de la auto imagen, así como relativa falta de auto destructividad, impulsividad y las preocupaciones por el abandono, diferencian estos trastornos de trastorno límite de la personalidad. Aunque tanto en el trastorno antisocial de la personalidad como en el trastorno límite de la personalidad se dan comportamientos manipulativos, los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad son manipuladores para obtener un provecho, poder u otra gratificación material, mientras que el objetivo en el trastorno límite de la personalidad está más dirigido a lograr el interés de quienes se ocupan de ellos. Tanto el trastorno de la personalidad por dependencia como el trastorno límite de la personalidad se caracterizan por el temor al abandono; sin embargo, el sujeto con trastorno límite de la personalidad reacciona al abandono con sentimientos de vacío emocional, rabia y demandas en tanto que su sujeto con trastorno de la personalidad por dependencia reacciona con un aumento de su mansedumbre y sumisión y apoyo. Además, el trastorno límite de la personalidad se distingue también del trastorno de la personalidad por dependencia por el típico patrón de relaciones intensas e inestables.
El trastorno límite de la personalidad debe diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos aparecen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central. También se tiene que distinguir de los síntomas que pueden aparecer en asociación con el consumo crónico de sustancias (por ejemplo, el trastorno relacionado con la cocaína no especificada).
El trastorno límite de la personalidad debe diferenciarse del problema de identidad, que está reservado para las preocupaciones sobre la identidad relacionadas con un desarrollo (por ejemplo, la adolescencia) y no se considera un trastorno mental.
- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, el auto imagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1.-Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de auto mutilación.
2.-Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y desvaluación
3.-Alteración de la identidad: auto imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4.-Impulsividad en al menos dos áreas, que se potencialmente dañina para sí mismo (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de auto mutilación.
5.-Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de auto mutilación.
6.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7.-Sentimientos crónicos de vacío.
8.-Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarse la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de al genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9.-Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
III. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de un modo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Sus maneras vivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones con facilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecen exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención (con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidad histriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a sexualizar las relaciones no sexuales. Pueden no querer en realidad una relación sexual; más bien, sus comportamientos seductores a menudo encubren su deseo de dependencia y de protección. Algunas personas con personalidad histriónica también son hipocondríacas y exageran sus problemas físicos para conseguir la atención que necesitan.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La característica esencial del trastorno histriónico de la personalidad es la emotividad generalizada y excesiva y el comportamiento de búsqueda de atención. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad no están cómodos o se sienten despreciadas cuando no son el centro de atención.
En general son vivaces y dramáticos y tienden a llamar atención, pudiendo, al principio, seducir a sus nuevos conocidos por su entusiasmo, por ser aparentemente muy abiertos o por ser seductores. Sin embargo, estas cualidades van atenuándose con el tiempo a medida que estos sujetos demandan continuamente ser el centro de atención. Hacen el papel de ser "el alma de la fiesta". Cuando no son el centro de atención pueden hacer algo dramático (por ejemplo, inventar historias, hacer un drama) para atraer la atención sobre sí mismos. Esta necesidad suele ser evidente en su comportamiento con el clínico (por ejemplo, adular, hacer regalos, hacer regalos, hacer descripciones dramáticas de los síntomas físicos y psicológicos que son reemplazados por síntomas nuevos a cada visita).
El aspecto y el comportamiento de los individuos con este trastorno suelen ser in apropiadamente provocadores y seductores desde el punto de vista sexual.
Este comportamiento está dirigido no sólo a las personas por las que el sujeto tiene un interés sexual o romántico, sino que se da en una gran variedad de relaciones sociales, laborales profesionales, más allá de que sería adecuado para ese contexto social. La expresión emocional puede ser superficial y rápidamente cambiante.
Los sujetos con este trastorno utilizan permanentemente el aspecto físico para llamar la atención.
Se preocupan mucho para impresionar a los demás mediante su aspecto y emplean una cantidad excesiva de energías, tiempo y dinero en vestirse y acicalarse. Parece que "busquen piropos" respecto a su respecto y pueden trastornarse fácilmente ante un comentario crítico sobre su apariencia o ante una fotografía en la que les parece que no han quedado bien.
Estos sujetos tienen una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. Expresan opiniones contundentes con un natural talento dramático, pero los argumentos subyacentes suelen ser vagos y difusos y no se apoyan en hechos ni pormenores.
Por ejemplo; un sujeto con trastorno histriónico de la personalidad puede comentar que tal persona es un excelente ser humano, aunque es incapaz de proporcionar ningún ejemplo específico de alguna buena cualidad para apoyar esta afirmación.
Las personas con este trastorno caracterizan por la auto-dramatización, la teatralidad y una expresión exagerada de la emoción. Pueden molestar a los demás a los amigos y conocidos con sus demostraciones emotivos públicas (por ejemplo, abrazando con demasiado ardor a gente que conocen pocos, sollozando descontroladamente por cuestiones sentimentales es menores o con berrinches de mal genio). No obstante, es frecuente que sus emociones parezcan encenderse y apagarse con demasiada rapidez para ser consideradas profundas, lo que puede llevar a los demás a acusar a estos sujetos de fingir tales sentimientos.
Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad son altamente sugestionables. Sus opiniones y sentimientos son fácilmente influenciados por los demás y por las modas de momento. Pueden llegar a ser incluso demasiado confiados, especialmente respecto a las figuras con una autoridad fuerte, de quienes tienden a pensar que les vana resolver mágicamente sus problemas.
Son propensos a tener presentimientos y a adoptar convicciones con rapidez. Los sujetos este trastorno acostumbran a considerar las relaciones más íntimas de lo que lo son en realidad, describiendo a casi cualquier conocido como "mi querido amigo" o tuteando a los médicos después de haberles visto sólo una o dos veces en circunstancias profesionales. Son frecuentes las evasiones hacia las fantasías románticas.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad pueden tener dificultades para alcanzar la intimidad emocional en las relaciones románticas o sexuales. Sin ser conscientes de ello, frecuentemente están haciendo un papel (por ejemplo, de "víctima" o de "princesa") en sus relaciones con los demás. Pueden tratar de ejercer un control sobre su compañero mediante la manipulación emocional o la seducción, por una parte, en tanto que, por otra, demuestran una notable dependencia de él. Los sujetos con este trastorno suelen tener unas relaciones deterioradas con los amigos de su mismo sexo, debido a que su estilo interpersonal sexualmente provocativo puede ser visto como una amenaza para las relaciones de aquéllos. Estas personas pueden apartar a los amigos con sus demandas de atención constante. A menudo, se entristecen y se enfadan cuando no son centro de atención. Buscar las novedad, la estimulación y la excitación, y tienen tendencias a aburrirse con su rutina habitual. Suelen ser poco tolerantes o sentirse frustrados en las situaciones en las que se retrasa la gratificación, y sus actos suelen estar dirigidos a obtener un a gratificación inmediata. Si bien es frecuente que empiecen un trabajo o hagan proyectos con mucho entusiasmo, su interés se desvanece rápidamente. Pueden descuidar las relaciones a largo plazo para dedicarse a la excitación se desvanece rápidamente Pueden descuidar las relaciones a largo plazo para dedicarse a la excitación de las nuevas relaciones.
No se conoce el riesgo real de suicidio, pero la experiencia clínica surgiere que los individuos con este trastorno tienen un riesgo elevado para los intentos y las amenazas suicidas con el fin de llamar la atención y coaccionar mejor a quienes se ocupan de ellos. El trastorno histriónico de la personalidad se ha asociado a tasas altas de trastorno de so matización, trastorno de conversión y trastorno depresivo mayor. Es frecuente la simultaneidad con los trastornos de la personalidad límite, narcisista, antisocial y por dependencia.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y LOS SEXOS
Las normas la para comportamiento interpersonal, la apariencia física y la expresividad emocional varían ampliamente según las culturas, el sexo y los grupos de edad. Antes de considerar los diversos rasgos (por ejemplo, emotividad, seducción, estilo interpersonal dramático, búsqueda de novedades, sociabilidad, galantería, impresionabilidad y tendencia a la somatización) como indicadores de un trastorno histriónico de la personalidad, es importante evaluar si provocan deterioro o malestar clínicamente significativo. En el marco clínico este trastorno ha sido diagnosticado más frecuentemente en mujeres, sin embargo, la proporción según el sexo no es significativamente diferente a la proporción según el sexo de las mujeres en los respectivos centros clínicos. Por el contrario, algunos estudios que utilizan evaluaciones estructuradas refieren una prevalencia parecida en varones y en mujeres. La expresión comportamental del trastorno histriónico de la personalidad puede estar influida por las estereotipias en el rol sexual. Por ejemplo, el varón con este trastorno puede vestirse y comportarse de una forma que suele identificarse como "a lo macho" y puede tratar de ser el centro de atención alardeando de sus capacidades atléticas, en tanto que una mujer, por ejemplo, puede escoger ropas muy femeninas y hablar sobre lo mucho que ha impresionado a su profesor de danza.
PREVALENCIA
Los datos limitados que proporcionan los estudios en la población general sugieren una prevalencia del trastorno histriónico de la personalidad aproximadamente del 2-3%. Utilizando evaluaciones estructuradas, se han señalado tasas del 10-15% en centros de salud mental tanto hospitalarios como ambulatorios.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno histriónico de la personalidad porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si el sujeto presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la personalidad además del trastorno histriónico de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos trastornos. Aunque el trastorno límite de la personalidad también se puede caracterizar por la búsqueda de atención, el comportamiento manipulativo airadas de las relaciones personales y los sentimientos crónicos de un profundo vacío y alteración de la identidad. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y l sujetos con trastorno histriónico de la personalidad comparten la tendencia a ser impulsivos, superficiales, buscadores de sensaciones, temerarios, seductores y manipuladores, pero las personas con trastorno histriónico de la personalidad tienden a ser más exagerados en sus emociones y no es característico de ellos implicarse en comportamientos antisociales. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad son manipuladores para lograr que les mimen, mientras que las personas con trastorno antisocial de la personalidad son manipuladores para sacar in provecho o para obtener poder u otra gratificación material.
Aunque los sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad también buscan con afán la atención de os demás, normalmente desean ser halagados por su "superioridad", mientras que el individuo con trastorno histriónico de la personalidad espera se visto como frágil o dependiente siempre que esto pueda ser instrumental para logra atención. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad pueden exagerar la intimidad de sus relaciones con la demás gente, pero son más propensos a poner énfasis en el status "VIP" o en la riqueza de sus amigos. En el trastorno de la personalidad por dependencia, la persona es excesivamente dependiente de los elogios y consejos de los demás, pero sin las características extravagantes, exageradas e emocionales del trastorno histriónico de la personalidad.
El trastorno histriónico de la personalidad tiene que diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a un enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central. También se tiene que distinguir de los síntomas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias (Por ejemplo, de trastorno relacionado con la cocaína no especificado).
Muchos individuos muestran rasgos histriónicos de la personalidad. Estos rasgos sólo constituyen un trastorno histriónico de la personalidad cuando son flexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
RELACIÓN CON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INVESTIGACIÓN DE LA CIE-10
Los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el trastorno histriónico de la personalidad son idénticos en líneas generales, excepto en que la CIE-10 contiene un síntoma menos (esto es, conversación vaga), y, de igual forma, el umbral exigido también es de un síntoma menos.
- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1.-No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención
2.-La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador
3.-Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
4.- Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo
5.- Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices
6.-Muestra auto dramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional
7.-Es sugestionables, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias
8.-Considera sus relaciones más íntimas de los que son en realidad
IV. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de superioridad y una creencia exagerada en su propio valor o importancia, lo que los psiquiatras llaman "grandiosidad". La persona con este tipo de personalidad puede ser extremadamente sensible al fracaso, a la derrota o a la crítica y, cuando se le enfrenta a un fracaso para comprobar la alta opinión de sí mismos, pueden ponerse fácilmente rabiosos o gravemente deprimidos. Como creen que son superiores en las relaciones con los otros, esperan ser admirados y, con frecuencia, sospechan que otros los envidian. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfechas sin demora y por ello explotan a otros, cuyas necesidades o creencias son consideradas menos importantes. Su comportamiento es a menudo ofensivo para otros, que les encuentran egos centristas, arrogantes o mezquinos.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICOS
La característica esencial del trastorno narcisista de la personalidad es un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía que empieza al comienzo de la edad adulta y que se da en diversos contextos.
Los sujetos con este trastorno tienen a un sentido grandioso de auto importancia. Es habitual en ellos el sobre valorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y cualidades, con lo que frecuentemente dan la impresión de ser jactanciosos y presuntuosos. Pueden asumir alegremente el que otorgue un valor exagerado a sus actos y sorprenderse cuando no reciben las alabanzas de sus logros se dé una infravaloración (devaluación) de la contribución de los demás. A menudo están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, belleza o amor imaginarios.
Pueden entregarse a rumiaciones sobre la admiración y los privilegios que hace tiempo que le debe" y comparase favorablemente con gente famosa o privilegiada.
Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad creen que son superiores, especiales o únicos y esperan que los demás les reconozcan como tales.
Piensan que sólo les pueden comprender o sólo pueden relacionarse con otra personas que son especiales o de alto status y atribuyen a aquellos con quienes tienen relación las cualidades de ser "únicos", "perfectos" o de tener "talento", Los sujetos con este trastorno creen que sus necesidades son especiales y fuera del alcance de la gente corriente. Su propia autoestima está aumentada (por reflejo) por el valor idealizado que asigna a aquellos con quienes se relacionan. Es probable que insistan en que sólo idealizado que sólo quieren a la persona"más importante" (médico, abogado, peluquero, profesor) o pertenecer a los "mejores" instituciones, pero pueden devaluar las credenciales de quienes les contrarían.
Generalmente, Los sujetos con este trastorno demandan una admiración excesiva. Su autoestima es casi siempre muy frágil. Pueden estar preocupados por si están haciendo las cosas suficientemente bien y por cómo son vistos por los demás. Estos suele manifestarse por una necesidad constante de atención y admiración. Esperan que su llegada sea recibida con un toque de fanfarrias y se sorprenden si los demás no envidian lo que ellos poseen. Intentan recibir halagos constantemente, desplegando un gran encanto. Las pretensiones de estos sujetos se demuestran en las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial.
Esperan ser atendidos por qué hacer cola y que sus prioridades son tan importantes que los demás deberían ser condescendientes con ellos, por lo que se irritan si los otros no les ayudan en su trabajo "que es tan importante".
Esta pretenciosidad, combinada con la falta de sensibilidad para los deseos y necesidades de los demás, puede acarrear la explotación consciente o inconsciente del prójimo. Esperan que se les dé todo lo que deseen o crean necesitar, sin importarles lo que les pueda representar a los demás. Por ejemplo, estos sujetos sin tener en cuenta el impacto que esto pueda tener en sus vidas. Tienden a hacer amistades o a tener relaciones románticas sólo si la otra persona parece dispuesta a plegarse a sus designios especiales y recursos extras que piensan que merecen por ser tan especiales.
Generalmente, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad carecen de empatía y tienen dificultades para reconocer los deseos, las experiencias subjetivas y los sentimientos de los demás.
Pueden asumir que los otros están totalmente interesados en su bienestar. Tienden a hablar de sus propios intereses con una extensión y un detalle inadecuados, en tanto que no consiguen darse cuenta de que los demás tienen sentimientos y necesidades. A menudo son desdeñosos e impacientes son los demás cuando éstos se refieren a sus propios problemas y preocupaciones.
Estos individuos pueden ser ajenos al daño que pueden hacer sus comentarios (Por ejemplo, explicar con gran alegría a un antiguo amante que "ahora tengo una relación para toda la vida" o presumir de salud delante de alguien que se encuentra enfermo). Cuando se reconocen las necesidades, los deseos o los sentimientos de los demás, es probable que sean vistos con menosprecio como signos de debilidad o vulnerabilidad. Quienes se relacionan con sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad es típico que lleguen a una frialdad emocional y una falta de interés recíproco.
Estos sujetos suelen envidiar a los demás o creen que los demás les envidian a ellos. Pueden envidiar los éxitos y las propiedades ajenas, creyendo que ellos son más merecedores de aquellos logros, admiración o privilegios. Pueden devaluar con acritud las aportaciones de los demás, en especial cuando aquellos sujetos han recibido el reconocimiento o las alabanzas por sus méritos. Los comportamientos arrogantes y soberbios caracterizan a estas personas.
Frecuentemente presentan actitudes snobs, desdeñosas o altivas. Por ejemplo, un individuo con este trastorno puede quejarse de la "tosquedad" o la "estupidez" de un camarero o acabar una evaluación médica con una valoración condescendiente del médico.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
La vulnerabilidad de la autoestima hace el sujeto con trastorno narcisista de la personalidad muy sensible al "ultraje" de la crítica o la frustración. Aunque tal vez no lo demuestren abiertamente, las críticas pueden obsesionar a estos sujetos y hacer que se sientan humillados, degradados, hundidos y vacíos. Pueden reaccionar con desdén, rabia o contraatacando de forma desafiante.
Estas experiencias suelen conducir al retraimiento social o a una apariencia de humildad que pueden enmascarar y proteger la grandiosidad. Las relaciones interpersonales están típicamente deterioradas debido a los problemas derivados de su pretenciosidad de admiración y de la relativa falta de interés por la sensibilidad de los demás. Aunque la ambición y la confianza en ocasiones dan lugar a logros importantes, el rendimiento puede estar trastornado por la intolerancia a las críticas y las frustraciones. Algunas veces el rendimiento profesional es muy bajo, reflejando una renuncia a asumir un riesgo en la competición o en otras circunstancias en las que es posible la frustración. Sentimientos persistentes de vergüenza o humillación y la autocrítica inherente pueden esta asociados a retraimiento social, estado de ánimo depresivo y trastorno depresivo mayor o distímico.
Por lo contrario, los períodos persistentes de grandiosidad pueden ir asociados a un estado de ánimo hipomaniaco. El trastorno narcisista de la personalidad se asocia también con la anorexia nerviosa y los trastornos relacionados con sustancias (especialmente los relacionados con la cocaína). Los trastorno de la personalidad histriónica, límite, antisocial y paranoide pueden asociarse con el trastorno narcisista de la personalidad.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA EDAD Y EL SEXO
Los rasgos narcisistas son especialmente en adolescentes y no indican necesariamente que el sujeto vaya a presentar en el futuro trastorno narcisista de la personalidad. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad pueden tener dificultades especiales para adaptarse cuando se producen las limitaciones físicos y laborales inherentes al proceso de envejecimiento. El 50-70% de los sujetos que reciben el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad son varones.
PREVALENCIA
Las estimaciones de la prevalencia del trastorno narcisista de la personalidad oscilan entre el 2 y 16% en la población clínica y son menos del 1% en la población general.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno narcisista de la personalidad porque tienen algunas características en común. Por lo tanto, es importante distinguir en estos trastornos en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de una trastorno de la personalidad y los trastornos de la personalidad histriónico, antisocial y límite (cuyo estilos de interacción son respectivamente la coquetería, la inestabilidad y la pobreza personal) es la grandiosidad típica del trastorno narcisista de la personalidad. La estabilidad relativa de la auto imagen, así como la relativa falta de autodestrucción, impulsividad y preocupaciones de abandono, también ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la persona del trastorno límite de la personalidad. El orgullo excesivo por los logros, una falta relativa de demostraciones emocionales y desdén por las sensibilidades ajenas ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno histriónico y narcisista pueden exigir mucha atención, lo sujetos con trastorno narcisista de la personalidad necesitan que la atención sea específicamente del tipo de la admiración. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y con trastorno narcisista de la personalidad pueden compartir una tendencia a ser duros, pocos sinceros, superficiales, explotadores y poco empáticos. Sin embargo, el trastorno narcisista de la personalidad no incluyen necesariamente las características de impulsividad, agresión y engaño. Además, los sujetos con trastorno antisocial e la personalidad pueden no estar tan necesitados de despertar admiración y envidia en los demás, y las personas con trastorno narcisista de la personalidad no suelen tener una historia de trastorno disocial en la infancia en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta.
Tanto en el trastorno narcisista de la personalidad como en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, el individuo puede entregarse al perfeccionismo y creer que los demás no pueden hacer bien las cosas. En constante con la autocrítica que acompaña a los que presentan trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad son más propensos a creer que han alcanzado la perfección. La suspicacia y el retraimiento social acostumbran a diferenciar a los sujetos con trastorno esquizotípico o paranoide de la personalidad de los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad. Cuando estas cualidades aparecen en un sujeto con trastorno narcisista de la personalidad, derivan primariamente del temor a que demuestren sus imperfecciones o defectos. La grandiosidad pude surgir como parte de un episodio maníaco o hipomaniaco, pero esta asociación con el cambio del estado de ánimo el deterioro funcional ayuda a distinguir estos episodios del trastorno narcisista de la personalidad.
El trastorno narcisista de la personalidad tiene diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo de una enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nerviosa central. También se tiene que distinguir de los síntomas que pueden aparecer en asociación con el consumo crónico de sustancias (por ejemplo, el trastorno relacionado con la cocaína no especificado).
Muchos individuos que han conseguido éxito y prosperidad demuestran rasgos de personalidad que pueden considerarse narcisistas. Estos rasgos sólo constituyen un trastorno narcisista de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptivos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
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