Ejercicios físicos para la rehabilitación de pacientes aquejados de artrosis (página 2)

Con la llegada de la edad madura en el organismo humano diferentes cambios y fenómenos de carácter biológico y psicológico que pueden conducir incluso a variaciones patológicas en los diferentes aparatos y sistemas que ya se manifiestan a partir del período de edades comprendidas entre 35 y 40 años; en un inicio hacen su aparición de forma poco significativa. Las transformaciones socioeconómicas en nuestro país dirigidas al fortalecimiento de la salud y al incremento de la duración de vida del ser humano venezolano, brinda actualmente nuevos frutos positivos alcanzado un promedio de vida de 74 años. El estado venezolano decreta el derecho a los trabajadores de 55 a 60 años a retirarse, sin embargo el hombre a ésta edad no se siente viejo, por el contrario con mucha frecuencia él trata de aumentar su actividad motora mediante ejercicios físicos (a través del círculo de abuelos).

Por eso la prolongación de vida y la capacidad de trabajo de la persona de edad media y madura es uno de los problemas sociales más importantes que corresponde fundamentalmente a los trabajadores de la Cultura Física y el Deporte en la lucha por la salud y la longevidad. El ritmo del envejecimiento varía según los individuos, es un proceso individual que cambia con los pueblos, costumbres y las diferencias sociales. Por ende, el envejecimiento es un proceso complejo y variado que depende no sólo de causas biológicas, sino también de las condiciones sociales de vida y una serie de factores de carácter material, ambiental, por eso, es rasgo característico de la sociedad socialista la lucha por la longevidad, por la conservación de la salud y la capacidad de trabajo.

El envejecimiento diferenciado. Existe en ciertos sujetos que parecen representar más o menos envejecimiento del que indica su edad y se reemplaza la edad cronológica con la edad biológica, esto expresa mejor capacidad de resistencia del organismo. Muchas personas son biológicamente más viejas y representan menos edad por ejemplo los habitantes de la ciudad y el campo, estos últimos objeto de estudio en este trabajo. El sujeto que practica ejercicios físicos de forma sistemática, es difícil fijarle una edad concreta y esto se debe al rejuvenecimiento biológico funcional. Podemos afirmar que el envejecimiento no se produce de la misma manera en todos los órganos del mismo sujeto. Los cambios que se observan en la edad media y madura se manifiesta ante todo en la disminución de los procesos metabólicos, la reducción d la capacidad funcional de todos los órganos y sistemas, el decrecimiento de las glándulas de secreción interna y las distintas variaciones en el aparato osteomuscular. La aplicación de los ejercicios físicos y profilácticos resulta de gran provecho no sólo con vistas al fortalecimiento de la salud de las personas, sino también como un medio de prevención contra el envejecimiento prematuro del organismo.

Conocer al adulto mayor significa ser receptivo ante sus necesidades y posibilidades, dar confianza y seguridad para brindarle así un mejor espacio de realización personal. Por eso, resulta necesaria la planificación de actividades físicas que contrarresten el sedentarismo acorde a su estado de salud para contribuir al mantenimiento de una psiquis y un cuerpo verdaderamente activo. Las personas mayores de 60 años que representan el grupo de edad que más rápidamente crece en el mundo.

El denominado adulto mayor es portador de regularidades propias de una etapa del desarrollo humano, así como de una serie de limitaciones en gran medida provenientes de prejuicios que le ha depositado la cultura. Numerosos autores establecen analogías directas entre la infancia y la ancianidad planteando que ambas edades se caracterizan por la despreocupación espiritual, la cólera, la tendencia al llanto, a la risa, la charlatanería, el equilibrio precario, el andar inseguro, la ausencia de impulsos sexuales, la enuresis, etc. En este sentido lo principal es que tanto el niño como el anciano tomen conciencia de su posición social en la sociedad y en el mundo mediante su comparación con la persona madura.

En el pasado se interpretaba la ancianidad como sinónimo de enfermedad, debilidad, pérdida de la capacidad de trabajar, La caracterización del adulto mayor por la Psicología Evolutiva constituye un reto en la actualidad, ya que regularmente la mayoría de los investigadores de esta rama en la Psicología no continúan el estudio y caracterización del desarrollo psíquico después de la edad juvenil, pues ello requiere de grandes esfuerzos teóricos que permitan abordar la adultez y en particular al adulto mayor desde una posición auténticamente derivada del desarrollo humano.

El envejecimiento es un fenómeno irreversible que incluye cambios estructurales y funcionales, es común a todas las especies, es un proceso que comienza en el momento de la concepción después de alcanzar la madurez reproductora, resultado de una disminución de la capacidad de adaptación y el aumento de las probabilidades de muerte según pasa el tiempo, como consecuencia final del proceso y la aparición de enfermedades degenerativas como la artrosis de rodilla, objeto de estudio en el presente trabajo.

Esta dolencia común en nuestros días y principalmente en nuestro municipio de Valencia donde se presentan un gran numero de paciente con esta dolencia, con la finalidad de caracterizar, el alto número de pacientes adultos que se presentan en los consultorios del médicos de la familia con el Síndrome de artrosis de rodilla y es necesario caracterizarlos para contribuir a que el individuo se adapte a esta peculiar etapa de la vida, como forma de adentrarnos en las características psicológicas de los ancianos y en los aspectos del medio social interactuante, lo que resulta significativo para decidir el tipo de atención.

Teniendo en cuenta las características de la comunidad donde están enclavados los pacientes aquejados de artrosis de rodilla, los cuales pertenecen a la comunidad urbana "Santa Inés", a las limitaciones en el traslado hacia el área donde realizan las clases por la distancia y teniendo en cuenta la irregularidad de los caminos y tomando en consideración los trastornos propios de la enfermedad como dolor intenso, limitación de movimiento y la edad se hace necesario proponer un Sistema de ejercicios físicos y profilácticos para la rehabilitación de pacientes de la tercera edad aquejados de artrosis de rodilla.

Esta problemática real nos ha llevado al problema: ¿Cómo disminuir el elevado índice de pacientes de la tercera edad aquejados de artrosis de rodilla?

De modo que se ha tomado como objeto: el proceso de rehabilitación física comunitaria de los pacientes. Como Objetivo: Proponer un sistema de ejercicios físico, profiláctico y terapéutico, para disminuir, prevenir y rehabilitar los pacientes aquejados con artrosis de rodilla en la comunidad "Santa Inés" del municipio de Valencia.

Nuestro campo de acción: los ejercicios físicos y profilácticos. En correspondencia con los elementos teóricos y prácticos y los conocimientos adquiridos sobre el tema nos llevo a plantearnos las siguientes:

PREGUNTAS CIENTÍFICAS

• ¿Cuáles son los fundamentos teóricos de los pacientes aquejados con artrosis de rodilla?

• ¿Cuál es el estado que presentan los pacientes objeto de la investigación con relación a la patología presentada?

• ¿Cuál es el sistema de ejercicios que permite rehabilitar los pacientes aquejados con artrosis de rodilla en la comunidad "Santa Inés" del municipio de Valencia?

TAREAS

• Estudio de los fundamentos teóricos que sustentan la investigación.

• Diagnóstico del estado actual del problema.

• Selección del sistema de ejercicios para la rehabilitación de los pacientes aquejados con artrosis de rodilla en la comunidad "Santa Inés" del municipio de Valencia?

El trabajo aporta un conjunto de actividades para el tratamiento de artrosis de rodilla en la comunidad "Santa Inés" del municipio de Valencia y una caracterización biosicosocial de las persona de la tercera edad, la novedad consiste en la aplicación creadora de un conjunto de actividades encaminadas a sanar o minimizar los trastornos de artrosis de rodilla en la comunidad "Santa Inés" del municipio de Valencia.

La investigación en conjunto reviste gran importancia ya que brinda un cúmulo de información relacionada con el tema de artrosis de rodilla y las características biosicosocial de las personas de la tercera edad.

CAPITULO # 1

• Fundamentación teórica

La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente de las enfermedades articulares. Ocurre con más frecuencia en personas de edad media y ancianos, afectando el cuello, la región lumbar, rodillas, caderas y articulaciones de los dedos. Se trata de una enfermedad crónica y degenerativa y se produce por la alteración del cartílago que se encuentra en las articulaciones. Las causas de deterioro del cartílago son múltiples.

Artrosis:

Las artrosis, artropatías crónicas no inflamatorias, se Caracterizan por alteraciones del cartílago articular, proliferación del tejido óseo subcondral y lesiones congestivas y fibrosas sinoviales.

El paso de los años va acompañado de cambios degenerativos que afectan todos los tejidos, así cuando las articulaciones se van desgastando en su parte dura, lesionándose el cartílago hialino, estamos frente a un cuadro de artrosis.

En sentido clínico hablamos de artrosis cuando los síntomas y signos en uno o más articulaciones parecen desproporcionados a su edad cronológica. Es afectación de la edad adulta (salvo raras excepciones) producidas por causas conocidas y otras de origen desconocid0.

En esta afección predomina el fenómeno degenerativo en el cartílago y las epífisis, de evolución crónica de larga duración, caracterizándose por alteraciones de la superficie articular de la capa cartilaginosa degenerándose y a lo que se asocia una reacción hipertrófica del hueso sub.-condral y producción de neoformaciones óseas en la periferia de la superficie articular que son los osteocitos.

Características:

– Provoca dolores en la misma coyuntura o irradiados.

– Limita los movimientos en forma lenta y progresiva.

– Al cabo de los años produce hipotrofia muscular.

– Aumento del calor local.

– Los contornos epificiarios pierden su regularidad y presentan pequeñas o grandes osteocitos.

Una artrosis que comienza se traducirá clínicamente por sensación de cansancio en largas estancias de pie y durante la marcha. Otras veces cuando el paciente después de haber estado sentado largo tiempo va a pararse notará dificultad para hacerlo con una sensación desagradable y dolorosa en rodillas y caderas que lo inmovilizará por unos instantes antes de reiniciar la marcha y al cabo del rato de estar caminando sentirá de nuevo dolor y molestias que lo obliga a descansar.

Podemos notar una articulación artrósica al colocar la mano sobre la misma y al flexionarla y extenderla sentiremos una crepitación o crujido tanto más intenso cuando más avanzada este la enfermedad. Las articulaciones que más sufren en este proceso son los miembros inferiores, columna vertebral, cadera y por último los miembros superiores. Este orden se explica por el peso a que son sometidas las articulaciones creando un deterioro progresivo del cartílago articular, incapaz de soportar las presiones a que se ve sometida.

• Clasificación

Podemos clasificar las artrosis en:

?Primaria:

o Artrosis localizada

o Artrosis generalizada

o Artrosis erosiva

?Secundaria:

o Incongruencia mecánica articular

o Enfermedades inflamatorias previas

o Enfermedades endocrinas

o Enfermedades metabólicas

o Artropatías neuropáticas

o Otras: necrosis vascular, hemartros asociados a enfermedades hemáticas, etc.

Las causas locales son mecánicas, es decir, agotamiento articular en el que la presión articular desempeña un papel muy importante. Se citan numerosas causas generales cono factores favorables al desarrollo de la artrosis: Edad, herencia, ciertos trastornos metabólicos endocrinos y circulatorios…

La artrosis se clasifica según su origen en artrosis idiopáticas o primitivas y secundarias a múltiples procesos.

Las Primaria son las que aparecen de una forma inexorable, en las que la lesión degenerativa se desarrolla en articulaciones al parecer intactas, es consecutiva a dicha alteración.

Las secundarias son producidas por un proceso conocido y pueden ser de forma localizada y formas generalizadas. Entre las primeras encontramos:

Localizadas:

– Displacías y mal formaciones.

– Artrosis debidas a sobre cargas que van a someter a la articulación a un micro traumatismo.

– Alteraciones biomecánicas (Estática – dinámicas).

Debido a secuelas posteriores a traumatismos: Fracturas, luxaciones, esguinces y contusiones.

– Artrosis debido a secuelas infecciosas.

• Artrosis debido a secuelas inflamatorias, fundamentalmente secundarias a las artritis reumatoides.

– Generalizadas:

– Ligadas a la herencia. Como prototipo destacamos la poli artrosis.

– Secundarias a procesos endocrinos, acromegalia.

– De causa metabólica, gota condrocaleinosis.

– Secundarias a alteraciones de la sensibilidad, debido a procesos nerviosos, artropatías neurológicas.

– Secundarias a isquemias óseas.

– Secundarias a enfermedades distróficas.

– Alteraciones antropáticas secundarias a enartrosis crónica, hemofilia.

• Tipo de artrosis

– Artrosis de rodilla:

Es la más frecuente, ocasiona dolores y crujidos en una o ambas rodillas.

Al examen la palpación ocasiona leve sensación dolorosa, hay limitación de movimiento en la articulación, en especial la flexión, la extensión sufre alguna reducción de la amplitud. Es frecuente comprobar la existencia de derrame articular en pleno período agudo o después del esfuerzo.

Hay gran asociación con genus valgo y varo. Completa el examen la presencia de evidente hipertrofia de los músculos del muslo, marcha claudicante con la rodilla.

• ARTROSIS DE RODILLA

La rodilla es una de las articulaciones del esqueleto humano en la que con más frecuencia se desarrolla artrosis. La razón de la gran frecuencia de la artrosis de rodilla, en comparación con otras articulaciones del cuerpo, es por que la rodilla es una articulación "de carga"; es decir, que tiene que soportar el peso del cuerpo y el peso de los objetos que transportamos cuando permanecemos de pie, o cuando nos desplazamos caminando, corriendo, subiendo o bajando escaleras.

La mayor parte de los pacientes que consultan al médico por dolor en la rodilla, sobre todo cuando se trata de personas de cierta edad, padecen una artrosis de rodilla. La artrosis de rodilla es muy rara en gente joven, a no ser que hayan sufrido un problema previo en la articulación (fractura o traumatismo, lesión meniscal…) que favorezca la aparición de una artrosis como complicación.

La edad en la que suele empezar a desarrollarse la artrosis se sitúa alrededor de los 50 años, y, aunque se trata de una enfermedad crónica; es decir, que dura toda la vida, sin embargo su progresión, por lo general, es muy lenta, no llegando a dar problemas importantes hasta que han transcurrido muchos años.

¿CÓMO ES LA ARTICULACIÓN DE RODILLA?

La rodilla es la articulación más grande del esqueleto. Es, junto con la articulación de la cadera, la estructura que nos permite dar movilidad a nuestras extremidades inferiores y, por lo tanto, su correcto funcionamiento resulta imprescindible para que podamos caminar, saltar, correr, arrodillarnos, ponernos en cuclillas y, en general, realizar cualquier tipo de actividad que nos suponga realizar un desplazamiento.

La articulación de la rodilla está formada principalmente por la unión entre dos huesos: por un lado el fémur, que es el hueso que da la estructura a la región del muslo, y por otra parte la tibia que, junto con el peroné, forma la estructura de la pierna, situada por debajo de la rodilla. Además del fémur y de la tibia, en la articulación de la rodilla existe otro hueso que resulta fundamental para su correcto funcionamiento, que es la rótula. La rótula es el pequeño hueso plano que se sitúa en la cara anterior de la rodilla.

En el interior de la rodilla todos estos huesos se encuentran recubiertos de cartílago, que sirve para evitar el roce de hueso con hueso en los movimientos de la rodilla, facilitando el deslizamiento y amortiguando los golpes. Precisamente es el desgaste con el paso de los años y el envejecimiento de los cartílagos lo que da origen a la artrosis, al producirse paulatinamente la disminución del grosor y la desaparición de estos cartílagos en la rodilla. Al desgastarse los cartílagos, se pierde el correcto engranaje que existe entre el fémur, la tibia y la rótula en una articulación normal. Esta pérdida del normal funcionamiento de la rodilla conduce a la aparición de los síntomas de la enfermedad artrósica.

¿QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA APARICIÓN DE LA ARTROSIS DE RODILLA?

La edad es el factor más importante en el desarrollo de la artrosis. De hecho, prácticamente la totalidad de los ancianos presentan alguna alteración propia de artrosis cuando se realiza una radiografía de rodillas. Sin embargo, hay que destacar que a pesar de lo inevitable que es el desgaste del cartílago con el paso de los años, sin embargo para muchas de las personas de edad no supone ningún tipo de problema ni limitación en sus actividades. Además, en un porcentaje muy alto, este desgaste no origina ningún tipo de dolor ni de otros síntomas.

La obesidad es otro factor que tiene una importante relación con el desarrollo de artrosis en las rodillas. Es fácil entender que, en una persona obesa, sus rodillas tienen que soportar una sobrecarga de peso que favorece un mayor desgaste de la articulación.

Además, la artrosis de rodilla es más frecuente en las mujeres que en los hombres. La razón de esta diferencia entre sexos es desconocida. Por último, entre otros factores que favorecen el desarrollo de artrosis en la articulación de la rodilla se encuentran las lesiones y traumatismos previos sobre la rodilla (deportivos, laborales…). En este sentido, las personas que han sufrido una fractura ósea que afecta a la articulación de la rodilla, los que han sido operados de la rodilla por una lesión de menisco y se les ha tenido que extirpar completamente el menisco, y aquellos con otras lesiones que afectan a la rodilla, son individuos con un factor de riesgo añadido que puede favorecer la aparición de una artrosis.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE LA ARTROSIS DE RODILLA?

La artrosis de rodilla es una enfermedad crónica, que se desarrolla muy lentamente. Los síntomas son muy escasos al inicio del proceso y, por lo general, cuando progresa, lo hace paulatinamente, a lo largo de un periodo de tiempo de años.

El síntoma fundamental del paciente con artrosis de rodilla es el dolor. Al principio, el dolor es muy leve, sólo aparece cuando se ha realizado una actividad física muy importante (por ejemplo, después de una larga caminata) y cede rápidamente con el reposo. Cuando la enfermedad se ha establecido, es normal que el paciente note mayores molestias cuando empieza a caminar, mejorando los síntomas después de llevar un rato andando, una vez que la articulación "entra en calor". Al dolor se le añade una sensación de rigidez y de dificultad para flexionar y extender la pierna, que, al igual que el dolor, es también más intensa después de haber permanecido mucho tiempo en reposo (sentado o tras dormir en la cama). Otro síntoma que puede notar el paciente es una sensación de chasquido, que se produce al flexionar la rodilla. El dolor en la rodilla es mayor cuando se sube y se baja escaleras, cuando el paciente se pone en cuclillas y cuando se camina por un terreno irregular.

La rodilla con artrosis no suele doler cuando se permanece en reposo, ya que el dolor guarda relación con los movimientos. Sin embargo, en artrosis más severas, el paciente puede notar síntomas incluso en reposo. Además, en la evolución de la artrosis se pueden producir episodios de descompensación, a veces relacionados con un esfuerzo físico mayor del habitual (un paseo más largo, por ejemplo), en los que el dolor se reagudiza, se hace continuo e incluso la rodilla se hincha por formarse un derrame.

En los casos en los que la artrosis no se controla y se alcanzan fases más avanzadas de la enfermedad, además del dolor, que se hace más continuo e intenso, el paciente sufre una disminución en los movimientos que puede realizar con la rodilla (por ejemplo, no puede flexionar o extender completamente la pierna). También pueden aparecer ciertas deformidades de la articulación, y alteraciones en la alineación de los huesos, con arqueamiento de la extremidad inferior. En estas artrosis más evolucionadas es habitual que el paciente cojee al caminar y que la rodilla se debilite, notando el enfermo con alguna frecuencia una sensación de "fallo" en la rodilla al dar los pasos.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ARTROSIS DE RODILLA?

El diagnóstico de la artrosis de rodilla es sencillo. Se basa en el interrogatorio que realiza el médico al paciente sobre las características de los síntomas, seguido de una exploración de la articulación de la rodilla, con la evaluación de los movimientos de la misma. El diagnóstico se confirma mediante la práctica de una radiografía de las rodillas, en las que el médico puede ver los signos inconfundibles y característicos de la artrosis.

Los análisis de sangre y las denominadas "pruebas reumáticas" no sirven para diagnosticar la artrosis, ya que son siempre normales en esta enfermedad. Por último, otras pruebas más sofisticadas, como la resonancia magnética o el escáner, tampoco son necesarias para diagnosticar una artrosis. El médico sólo las puede necesitar en casos aislados en que se sospeche alguna complicación en la rodilla, u otra lesión de rodilla que no tenga que ver con la artrosis (una rotura de menisco, por ejemplo).

 ¿CÓMO SE TRATA LA ARTROSIS DE RODILLA?

Al igual que en la artrosis de otras articulaciones, el tratamiento de la artrosis de rodilla incluye la combinación de una serie de medidas, que incluyen la pérdida de peso en el paciente obeso, un programa de ejercicios de rehabilitación para fortalecer los músculos de la extremidad y mantener al máximo la movilidad de la articulación, y una serie de tratamientos farmacológicos que, indicados por el médico, contribuyen a aliviar los síntomas de la enfermedad. Puede ser de utilidad en ciertos casos el uso de un bastón, que ayuda a descargar el peso del cuerpo sobre la rodilla.

En los casos de artrosis más severa, en los que el paciente se encuentra muy incapacitado para realizar con normalidad las actividades de la vida diaria, se plantea la operación quirúrgica en la rodilla. Existen una serie de técnicas quirúrgicas, que incluyen en ciertas ocasiones la colocación de una prótesis de rodilla, que ofrecen un excelente resultado en el alivio de los síntomas y la recuperación de la movilidad.

¿COMO PUEDO COLABORAR PARA MEJORAR MIS SINTOMAS?

 La adquisición de hábitos posturales y actitudes correctas, en las diferentes actividades de la vida diaria, debe efectuarse desde la infancia. 

Su cumplimiento habitual permite:

1. En los individuos sanos, previene la aparición de dolor en articulaciones y músculos, evitando las lesiones en nuestro cuerpo. Constituye una importante medida preventiva del desarrollo de artrosis y otros problemas del aparato locomotor.

2. En pacientes ya diagnosticados de artrosis, retrasan su progresión, y disminuyen el dolor, mejorando los síntomas.

Las actividades diarias más frecuentes, o a las que dedicamos más tiempo, son las que deben realizarse de una forma correcta. Las más importantes son las siguientes:

• Sueño: Se recomienda dormir sobre un colchón firme, colocado sobre un somier de láminas duras o sobre una simple tabla. Evitar un colchón o somier demasiado blandos, ya que al ceder por nuestro peso curvan la espalda, dañándola. Utilizar una almohada baja o con diseño anatómico. Las posturas más recomendadas para el descanso son la posición boca arriba, o la posición de costado con las rodillas algo flexionadas. Evitar dormir boca abajo.

• Actividades sentadas: Se recomienda sentarse en sillas altas, con respaldos rectos. Evitar los sofás excesivamente blandos. Sentarse siempre rectos, con la espalda bien apoyada en el respaldo, y no en el borde de la silla o con el tronco girado. Cuando se debe permanecer sentado durante mucho tiempo, se recomienda el uso de asientos anatómicos, con una pequeña curva a nivel lumbar. Como alternativa, colocar una pequeña almohada que "rellene" el hueco de la espalda a nivel lumbar. Utilizar asientos con reposabrazos, o apoyar los brazos sobre la mesa. No inclinar el cuerpo hacia delante, ni mantener el cuello flexionado ni girado. Modificar si es preciso la altura de la mesa, de la silla o de la pantalla del ordenador. Usar un atril para la lectura, y un reposapiés en el suelo.

• Carga de objetos: El levantamiento desde el suelo de un objeto pesado supone una sobrecarga perjudicial para la columna. Para realizarlo correctamente, agacharse flexionando las rodillas, con la espalda recta. Alzar el peso llevando la carga lo más cerca posible del cuerpo. Nunca coger pesos con la espalda flexionada.

• Transporte de cargas: Para transportar objetos, colocarlos lo más cerca posible del cuerpo. Repartir si es posible el peso entre las dos manos. Utilizar si se puede ayudas para el transporte (maletas con ruedas, carro de la compra…). Es preferible empujar el objeto o carro hacia delante, que llevarlo arrastrado o tirar de él.

• Actividades de pie: Evitar posturas mantenidas durante mucho tiempo. Sentarse, o dar algunos pasos para "estirar las piernas" y en general, moverse para desentumecer los músculos cuando se permanezca de pie parado (espera en una cola…), o  en cualquier actividad que exija una postura fija ininterrumpida.

Calzado: Utilizar un calzado adecuado. No usar zapatos de tacón alto, ni de puntera estrecha, para evitar lesiones en los pies. No calzar zapatillas abiertas cuando se vaya a caminar o practicar deporte (no proporciona una sujeción suficiente al pie).

• Objetivos del tratamiento en la Artrosis

Los ejercicios físicos tienen un lugar importante en estas enfermedades, en algunos casos será suficiente para solucionar el problema real del enfermo, el tratamiento debe dársele a conocer al enfermo para que él lo acepte, pues el éxito del mismo dependerá del paciente. El tratamiento ideal es el preventivo, pero éste no siempre se puede utilizar a tiempo, depende del origen y momento de su aplicación.

Los objetivos del tratamiento son normalizar la estática articular y corregir actitudes viciosas e incluso prevenir mediante el tratamiento postural, tecnicas del masaje.

El término de masaje proviene de la palabra francesa "masaje" o del árabe "mase" que significa tocar o palpar. El masaje es un sistema basado en datos científicos y comprobados en la práctica que abarca manipulaciones de influencia mecánica sobre el organismo de pacientes y atletas, pudiendo ser aplicadas con las manos o con aparatos con el objetivo de desarrollar y restablecer funciones del organismo y también influir en la coordinación muscular.

También se define como el conjunto de actividades especiales que ejercen una acción dosificada mecánica y refleja en los tejidos y órganos del ser humano. (Biriukov, 1999.)

3.1 Descripción y clasificación de las manipulaciones del masaje.

El masaje manual es el que realiza el masajista con sus propias manos a través de las seis manipulaciones fundamentales que son:

• Fricción

• Frotación

• Amasamiento

• Percusión o golpeteo

• Movilizaciones pasivas

• Sacudimiento

Las manipulaciones del masaje se dividen en tonificantes y relajantes, e inclusive algunas pueden tener ambos efectos sobre el organismo de acuerdo a la velocidad y profundidad con que se lleven a cabo.

3.2 La Fricción

Sedantes

?? Frotación

?? Sacudimientos

?? Fricciones

?? Percusiones

Tonificantes

?? Amasamiento

?? Percusión

?? Fricciones

Influencia fisiológica del masaje:

• Favorece el aumento de la movilidad de los tejidos.

• Dilata y distiende las cicatrices de la piel, así como las adherencias en los tejidos profundos.

• Intensifica la circulación sanguínea favoreciendo la alimentación de los tejidos y los procesos de reabsorción de productos patológicos no solo de la piel sino de articulaciones, músculos, huesos, ligamentos y cápsulas articulares

• Aumenta la temperatura local hasta 5 grados Celsius.

• Disminuye el tono muscular y los dolores producidos por neuralgias, etc; si se realiza de forma rápida aumenta la capacidad de contracción de los músculos y eleva su tono muscular.

Variedades:

De rodilla:

Una mano agarra el tobillo y la otra por la parte posterior de la rodilla, luego se cambiará el agarre por la parte anterior de la misma, se flexionara la pierna sobre el muslo formando un ángulo de 900 en relación con el tronco, seguido a esto se ejecuta la extensión de la pierna llevándola a la posición inicial.

Sesión general y local de masaje

General: Es la que se aplica en todo el cuerpo, su duración oscila entre los 45 minutos y las dos horas dependiendo de la edad del atleta, peso, actividad que realiza, deporte y propósito a lograr, la cantidad y desarrollo de la masa muscular

.Local: Es el que se realiza en una parte determinada o segmento del cuerpo, ejemplo: el tren superior, inferior o una extremidad específica.

.3.9 Metodología para la aplicación de las sesiones de masajes.

Orden de las manipulaciones en una sesión se masaje.

Rodillas tiempo 2 minutos

Fricción

Frotación

Concéntrica

Con la yema de los dedos

Con el borde cubital de la mano

Con la región tenar y el pulgar

Rodillas: Pies apoyados en la mesa y rodillas semiflexionadas

3 minutos

Fricción

Frotación

Movilizaciones pasivas

Concéntrica

Con la región tenar y el pulgar, con el borde cubital.

La específica para la articulación

.Movilizaciones: son movimientos Fisiológicos de cada articulación.

Las movilizaciones pueden ser de diferentes tipos (Pasivos, Activos, resistivos etc.) pero en este caso sólo nos referiremos a los movimientos pasivos. En estos movimientos no existe una participación directa del paciente (el que recibe el masaje), sino que es el masajista quien realiza todos los movimientos a las articulaciones, mientras el paciente contribuye sólo con mantenerse relajado.

Estos movimientos influyen sobre el organismo de la forma siguiente:

_Fortalece los grupos musculares, previniendo las atrofias.

_Mantienen la movilidad articular

_Previene y elimina las contracturas

_Mejora la nutrición de los tejidos blandos que rodean las articulaciones

_Activa la reabsorción de exudados y hemorragias

_Ayuda a recuperar las funciones de tendones y ligamentos acortados

_Ayuda a eliminar secuelas de diferentes traumas

_Favorece el flujo sanguíneo y linfático

Enfoque psicológico

Conocer al adulto mayor significa ser receptivo ante sus necesidades y posibilidades, dar Confianza y seguridad para brindarle así un mejor espacio de realización personal. Por eso, resulta necesaria la planificación de actividades físicas que contrarresten el sedentarismo acorde a su estado de salud para contribuir al mantenimiento de una psiquis y un cuerpo verdaderamente activo. Las personas mayores de 60 años que representan el grupo de edad que más rápidamente crece en el mundo.

El denominado adulto mayor es portador de regularidades propias de una etapa del desarrollo humano, así como de una serie de limitaciones en gran medida provenientes de prejuicios que le ha depositado la cultura. Numerosos autores (Tolstij, A(.1989) establecen analogías directas entre la infancia y la ancianidad planteando que ambas edades se caracterizan por la despreocupación espiritual, la cólera, la tendencia al llanto, a la risa, la charlatanería, el equilibrio precario, el andar inseguro, la ausencia de impulsos sexuales, la enuresis, etc. En este sentido lo principal es que tanto el niño como el anciano tomen conciencia de su posición social en la sociedad y en el mundo mediante su comparación con la persona madura.

En el pasado se interpretaba la ancianidad como sinónimo de enfermedad, debilidad, pérdida de la capacidad de trabajar, asociada a teorías involucionistas (Orosa .T2001). Sin embargo, hoy el hombre de mayor edad se ha convertido en una figura importante en el orden social, donde muchos especialistas lo ubican en una etapa conflictiva no sólo para el que la vive, sino además para los profesionales que se dedican a la misma médicos, psicólogos, asistentes sociales, etc, así como para los familiares, amigos y vecinos. La caracterización del adulto mayor por la Psicología Evolutiva constituye un reto en la actualidad, ya que regularmente la mayoría de los investigadores de esta rama en la Psicología no continúan el estudio y caracterización del desarrollo psíquico después de la edad juvenil, pues ello requiere de grandes esfuerzos teóricos que permitan abordar la adultez y en particular al adulto mayor desde una posición auténticamente derivada del desarrollo humano.

Este período de la vida, ha sido más abordado por lo general, de forma aislada o como fase de involución y no como una verdadera etapa del desarrollo humano cuya significación social adquiere cada vez mayor relevancia dada la tendencia mundial a un proceso de envejecimiento de la población. (Orosa .T2001).) (Guillén .F y otros 1993) Junto a la hipocinesia del adulto mayor influyen factores psicológicos y ambientales que dan relieve a la inseguridad originada entre otros aspectos por el cese de la vida laboral, la disgregación en algunos casos de los lazos familiares y la tendencia al aislamiento por la disminución de motivaciones, influyendo de esta manera en un comportamiento poco activo.

La Psicología del Desarrollo teniendo como base la Escuela Histórico Cultural de L.S Vigostky, analiza esta edad bajo una perspectiva desarrolladora que distingue a esta etapa de la vida y caracteriza las estructuras psicológicas nuevas en que el papel del "otro" resulta fundamental para el logro de tales neoformaciones. (Orosa.T. 2001) El adulto mayor, la adultez tardía, la tercera edad o la vejez comprende aproximadamente el período que media entre los 60 y 80 años, ya que de los 80 años se habla hoy en día de una cuarta edad, lo que indica una prolongación y aumento del promedio de vida.

Si tenemos en cuenta que después de jubilarse, el adulto mayor vive como promedio de 15 a 20 años más, lo que significa aproximadamente la cuarta parte de la vida, no es posible que este período de la existencia sea valorada como una etapa de desintegración y extinción, donde estos sean innecesarios o sobrantes para la sociedad y se vean obligados muchas veces a acudir a los hogares de ancianos, o estén sobrecargados en la participación de las tareas domésticas como los pobladores objeto de estudio de este trabajo. En la sociedad venezolana actual se realiza grandes esfuerzos orientados al bienestar social de este adulto, no sólo en el aspecto material, sino en su participación activa en la sociedad, de acuerdo a sus posibilidades objetivas. El gobierno además, toma medidas para que las personas en edad de jubilación que deseen seguir trabajando lo puedan hacer.

En tal proyecto se desarrolla un plan de acción educativa que contribuye a enriquecer la vida social, espiritual y el auto cuidado del adulto mayor, el cual se traduce en favorecer una imagen positiva y sana del proceso de envejecimiento humano, preparando a la familia, especialmente a las nuevas generaciones para garantizar una comunicación y convivencia armónica con el adulto mayor, fortaleciendo y desarrollando al mismo tiempo los Círculos de Abuelos en la comunidad. La tendencia de nuestros adultos mayores es desarrollar su vejez en condiciones de convivencia familiar, aunque en la última década, se han dado importantes avances en la incorporación cada vez mayor de los mismos a las actividades propias de los Círculos de Abuelos, cuyas principales influencias se asocian a las posibilidades de un mayor espacio de realización personal.

Al abordar las condiciones internas del adulto mayor constatamos un gran número de características que con poca frecuencia se encuentran en un solo sujeto. De manera general puede plantear que la estructura psíquica de las personas de la 3ra edad es relativamente estable y conserva sus principales características durante e período evolutivo dado, el cual constituye una etapa muy particular de la vida y que la reestructuración evolutiva que se produce en ella no es únicamente un retroceso, aunque si se produce neoformaciones importantes. Tolstij, A(.1989),(Orosa.T 2001).

En el área cognitiva puede aparecer una disminución de la actividad intelectual y de la memoria (olvido de rutinas, reiteraciones de historias, etc.) y un deterioro de la agudeza perceptual. En el área motivacional puede producirse un menoscabo del interés por el mundo externo acerca de lo novedoso, reduciéndose el número de interés, donde en ocasiones no les gusta nada y se muestran gruñones y regañones quejándose constantemente. Aparece una tendencia a mostrar un elevado interés por las vivencias del pasado y por la revaloración de ese pasado.Por otra parte, aumenta su interés por el cuerpo en lo relacionado con las distintas sensaciones desagradables típicas de la vejez, apareciendo rasgos de hipocondría asociados a una incertidumbre en el futuro.

En el área afectiva puede producirse un descenso en el estado de ánimo general, predominando los componentes depresivos y diferentes temores ante la soledad, la indefensión, el empobrecimiento y la muerte. Decae el sentimiento de satisfacción consigo mismo y la capacidad de alegrarse. En el área volitiva se debilita el control sobre las propias reacciones y puede manifestarse la inseguridad.

La depresión y la ansiedad centran la atención de la valoración del estado afectivo. La depresión es el trastorno psíquico más frecuente en los adultos mayores. Las personas afectadas suelen presentar: ánimo abatido, tristeza, tendencia al llanto, pérdida de interés por el mundo que lo rodea, trastornos del sueño y del apetito, pérdida de autoestima e incluso ideas de suicidio.

En la conducta motriz se hace perceptible una disminución paulatina de las posibilidades de movimiento y de las capacidades motrices. La atrofia evidente de la actividad motora es un rasgo esencial del envejecimiento. El cuadro cinético dinámico presenta determinados signos que lo diferencian perfectamente de los períodos anteriores del desarrollo motor. El envejecimiento de los órganos y tejidos aminora la fuerza muscular, la movilidad de las articulaciones, la elasticidad de todos los tejidos, así como las potencialidades reactivas y de inhibición de los procesos nerviosos.

El afán de movimiento va reduciéndose cada vez más, mermando la rapidez, la dirección y la sucesión de los mismos, haciéndose más lentos pues decrece la capacidad de captar con rapidez una situación y de conducir una respuesta motriz inmediata, descendiendo también la habilidad de cambiar movimientos, apareciendo las pausas y las alteraciones del equilibrio, el ritmo, la fluidez, las reacciones de anticipación y predominando los movimientos aislados de las diferentes extremidades.

La reducción de las facultades motrices explica con suficiencia la frecuente inseguridad de movimiento y la necesidad de ayuda al adulto mayor. El fenómeno de la senilidad motriz es en definitiva un hecho inevitable, pero puede ser atenuado si el ejercicio físico y el deporte no se abandonan en este período, para así aplazar en gran medida el deterioro de las facultades motrices. En sentido general, es justo apuntar que los rasgos de la personalidad del adulto mayor se caracterizan por una tendencia disminuida de la autoestima, las capacidades físicas, mentales, estéticas y de rol social.

El cambio principal es la disminución en la cantidad y duración del sueño durante la noche y el aumento en la frecuencia y duración de los despertares nocturnos. Existe mayor frecuencia en cambios de un estado del sueño a otro, lo que produce un sueño de menor calidad. El adulto mayor es más sensible a los cambios de horario. El sueño es estructuralmente más liviano, así por ejemplo las personas mayores fácilmente se despiertan por ruido a pesar de la reducción en la sensibilidad auditiva. También es frecuente que con la edad aumente la cantidad de siestas diurnas.

El envejecimiento es un fenómeno irreversible que incluye cambios estructurales y funcionales, es común a todas las especies, es un proceso que comienza en el momento de la concepción después de alcanzar la madurez reproductora, resultado de una disminución de la capacidad de adaptación y el aumento de las probabilidades de muerte según pasa el tiempo, como consecuencia final del proceso y la aparición de enfermedades degenerativas como la artrosis cervical objeto de estudio en el presente trabajo.

Muestra y metodología

Para la realización de este trabajo se seleccionó una población de 20 pacientes aquejados por el síndrome servicial doloroso. Del consultorio # 6 de la comunidad "Santa Inés" que representan el 100% de la muestra los pacientes aquejados por el síndrome servicial doloroso.

Los métodos utilizados fueron los teóricos (análisis – síntesis; histórico – lógico; modelación; inductivo – deductivo) métodos empíricos (observación, experimento y entrevista) y el método matemático estadístico (análisis porcentual). Análisis del producto de la actividad

Descripción de métodos

Métodos del nivel teórico:

• Análisis – síntesis en función de hallar los referentes teóricos que sustentan el problema planteado en la investigación.

• Histórico – lógico con el objetivo de indagar fuentes de información y criterios de doctores que han investigado sobre el tema como premisa para el diseño de la propuesta.

• Modelación que permitió el diseño de las actividades propuestas con vista a que tengan un orden lógico, estén bien estructuradas y redactadas.

• Inductivo – deductivo para valorar los resultados de los instrumentos aplicados.

Método del nivel empírico.

• La observación con el objetivo de identificar las necesidades que presentan en el área psicomotriz.

• La entrevista al personal con el objetivo de constatar el nivel que poseen los pacientes seleccionados.

Cálculo porcentual que nos permitió tabular los resultados de las técnicas aplicadas.

• Análisis e interpretación de los resultados

En el anexo # 1 los 20 pacientes presentaron dolores en el transcurso de la investigación llegándose a controlar 25 recaídas dado que algunos sufrieron este dolor hasta 2 veces en un mes. La entrevista reflejo además que los pacientes presentan rigidez lo cual le provocó limitaciones de movimiento. Desde el punto de vista psicológico 15 pacientes reflejan que se sienten inseguros y nerviosos.

Plan de ejercicios para la Artrosis

Artrosis:

Coxo femoral y de rodilla.

Posición acostada.

– Respiración torácica.

– Extensión y flexión de brazos y piernas al unísono.

– Piernas extendidas. Elevar una pierna (sin despegar del suelo) a un lado y después posición inicial.

Levantar alternadamente una y otra pierna extendida 5-10 repeticiones.

– Flexión y extensión alternada de ambas piernas (sin despegar talones del suelo) 5-10 repeticiones.

– Pierna extendida – Levantarla al ángulo recto flexionando la pierna sobre el muslo y este sobre el abdomen. 5-10 repeticiones ambas piernas.

– Respiración torácica.

– Levantar piernas extendidas cruzándolas por encima de la otra. 5-10 repeticiones ambas piernas.

– Supinación – pronación con ambas piernas 10-20 repeticiones.

– Piernas flexionadas y apoyadas. Separarlas y unirlas con el máximo de amplitud 5-10 repeticiones.

– Piernas flexionadas. Separarlas y unirlas con el máximo de amplitud. 5-10 repeticiones.

– Pierna extendida. Levantarla. Movimiento de circunducción. 5-10 repeticiones para ambos lados con ambas piernas.

– Piernas flexionadas. Manos en las rodillas. Flexionar los muslos sobre el abdomen. 5-10 repeticiones.

– Apoyado sobre calcañales, codos y hombros, hiperextensión del tronco 5-10 repeticiones.

Posición sentada:

– Respiración torácica. 5-10 repeticiones.

– Manos en la cintura. Rotación del tronco. 5-10 repeticiones para ambos lados.

-Flexión del tronco a tocar punta de los pies haciendo 2 ó 3 insistencia. 5-10 repeticiones.

Posición acostada:

– De lado. Piernas flexionadas. Flexión del muslo sobre el abdomen. 5-10 repeticiones con ambas piernas.

– De lado levantar extendida la pierna. Llevarla atrás y adelante. 5-10 repeticiones con ambas extremidades.

– Boca abajo. Flexión alterna de las piernas 5-10 repeticiones.

– Levantar extendido una pierna y después la otra. 5-10 repeticiones.

Separar y unir ambas piernas. 5-10 repeticiones.

-Manos en la cintura. Respiración torácica hiperextendiendo el tronco. 5-1 repeticiones.

Arrodillado:

Apoyo manos y rodillas. Llevar tronco hacia adelante y hacia atrás. 5-10 repeticiones.

– Igual posición. Circunducción de caderas 5-10 repeticiones para ambos lados.

– De rodillas. Brazos extendidos al frente. Llevarlos atrás con hiperextensión del cuerpo, respirando profundamente. 5-10 repeticiones.

Acostado:

Boca arriba. Respiración torácica. 5-10 repeticiones.

– Flexión de ambas piernas (pedales) 10-20 repeticiones con cada pierna.

– Piernas extendidas. Levantarlas al máximo tratando de tocar la cabeza 1-5 repeticiones.

– Piernas extendidas. Llevarlas al ángulo recto. Separarlas y unirlas. 5-10 repeticiones.

– Respiración torácica. 5-10 repeticiones.

Parado:

– De lado en la espaldera. Parado encima de un soporte. Pendular el miembro. 10-20 repeticiones con ambos miembros.

– Masaje y movimientos pasivos. Diatermia o ultrasonido.

• Conclusiones

Los resultados registrados en el desarrollo de la investigación que fundamenta el presente trabajo constituye el punto de apoyo para exponer las siguientes conclusiones.

A través de la investigación conocimos desde el punto de vista teórico y médico las características de la artrosis de rodilla.

Mediante el diagnóstico conocimos las características de cada uno de los pacientes que presentan esta patología.

Nos permitió seleccionar el sistema de ejercicios para la rehabilitación de los pacientes aquejados con artrosis en sus hogares.

• Recomendaciones

• Aplicar el sistema de ejercicios Físicos para la rehabilitación de los pacientes aquejados con artrosis de rodillas.

• Bibliografía

• 1. Alvarez M.L. La Tercera Edad. Panamá, Editorial América S.A. 1991.

• 2. Ceballos. J.Tercera Edad.Libro electrónico. ISCF Manuel Fajardo. Laboratorio de computación. Carpeta Universidad. 2001

• 3. Daure, J. La motivación en los círculos de abuelos. Marta Cañizares, Tutor. Trabajo de Diploma, Facultad Cultura Física Villa Clara, 1989.

• 4. Ferraio, E. Y P.Visentin. Características psicobiológicas de las personas de la cultura física terapéutica en el tratamiento de la columna. Díaz Reyes.- (S.L):(S.N):(S.A).-156P.

7. Drazen Jeffry, Tratado de medicina interna M,Drazen Jeffry. México: Editorial Inter.- edad. Apunts Educacio Física I Esports (24): 2-4, 1986.americana, 1998,- 860p.

• 8. Popov, S,N. La cultura física terapéutica. S,N Popov.—Moscú: Editorial Raduga,1968.-275p

• Anexo

Modelo de entrevista:

Nombre y Apellidos:

Edad cronológica:

Sexo:

Antecedentes patológicos y traumáticos de la columna cervical:

Presenta lesiones o molestias en la región cervical:

Diagnóstico del médico:

Tratamiento:

Presenta dolor….rigidez…irradiación al brazo……. Vértigo…. Lagrimeo… ruidos en el oído…

TEST DE AUTOEVALUACIÓN DE IDARE.

Permite conocer el nivel de ansiedad reactiva y personal que presentan los pacientes ante determinadas situaciones a las que se enfrenten y en todo momento, respectivamente.

Valora si dichos niveles de ansiedad resultan: Bajos, Altos o Medios.

MODELO DE EVALUACIÓN:

NOMBRE: __________________________________SEXO:__________________

CODIGO:___________________________DEPORTE:______________________

EDAD: ______________EDAD DEPORTIVA:_____________________________

INSTRUCCIONES: (Primera parte)

Lea cada expresión y conteste marcando la opción que exprese mejor cómo se siente ahora mismo, o sea en este momento. No hay respuestas buenas o malas, lo más importante para el éxito en los resultados del trabajo posterior, es su sinceridad al responder.

Preguntas No Un poco Bastante Mucho

1 2 3 4

1 Me siento calmado

2 Me siento seguro

3 Estoy tenso

4 Estoy contrariado

5 Estoy a gusto

6 Me siento alterado

7 Estoy preocupado actualmente

8 Me siento descansado

9 Me siento ansioso

10 Me siento cómodo

11 Me siento con confianza en mi mismo

12 Me siento nervioso

13 Me siento agitado

14 Me siento a punto de explotar

15 Me siento relajado

16 Me siento satisfecho

17 Estoy preocupado

18 Me siento muy excitado y aturdido

19 Me siento alegre

20 Me siento bien

Clave de calificación.

Primera Parte. (Ansiedad Reactiva o Situacional)

A la sumatoria de las preguntas (3,4, 6, 7, 9, 12, 13, 14,17 y 18. Se le resta el resultado de la sumatoria de las respuestas 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20. Al resultado obtenido se le suman 50 puntos.

INSTRUCCIONES: (Segunda parte) Marque la opción que exprese mejor cómo se siente generalmente. Recuerde que no hay respuestas buenas o malas, que lo más importante es su sinceridad.

Preguntas Casi Algunas Frecuentemente Casi

Nunca. Veces. Siempre.

1 2 3 4

21 Me siento bien

22 Me canso rápidamente

23 Siento ganas de llorar

24 Quisiera ser tan feliz como otros parecen serlo

25 Pierdo oportunidades por no poder decidir rápidamente

26 Me siento descansado

27 Soy una persona tranquila, serena, sosegada

28 Siento que las dificultades se me amontonan al punto de no poder superarlas

29 Me preocupo demasiado por cosas sin importancia 30 Soy feliz 1 2 3 4

31 Tomo las cosas muy a pecho

32 Me falta confianza en mi mismo

33 Me siento seguro

34 Trato de sacarle el cuerpo a las crisis y dificultades

35 Me siento melancólico

36 Me siento satisfecho

37 Algunas ideas poco importantes pasan por mi mente y me molestan

38 Me afectan tanto los desengaños que no me los puedo quitar de la cabeza

39 Soy una persona estable

40 Cuando pienso en los asuntos que tengo entre manos me pongo tenso y alterado

Compruebe si ha contestado todas las preguntas con una sola respuesta.

Segunda Parte. (Ansiedad Permanente o Personal)

Se utiliza un procedimiento similar al desarrollado en la primera parte (aunque los nombres de las cuatro opciones son distintos como se puede apreciar en el Test).

Clave de calificación.

A la sumatoria de los puntos alcanzados por las respuestas a las preguntas: 22,23,24,25,28,29,31,32,34,35,37,38,40. Se le resta el resultado de la sumatoria de los puntos otorgados a las preguntas: 21,26,27,30,33,36,39. Al resultado obtenido se le suman 35 puntos.

Posteriormente la puntuación final alcanzada en cada parte, se compara con el rango o escala que se ofrece a continuación:

Menos de 30 puntos —————-> Bajo Nivel de Ansiedad.

Entre 30 y 44 puntos —————> Nivel Medio de Ansiedad.

45 o Más puntos ——————–> Alto Nivel de Ansiedad.

Autor:

Lic. Yudisnel Pérez Pérez

Profesor Instructor

Provincia: Granma

Municipio: Buey Arriba

Cuba

2010

MISIÓN BARRIO ADENTRO DEPORTIVO

ESTADO CARABOBO

MUNICIPIO VALENCIA