Incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres (página 2)

Diagnóstico

Como se refiere en la definición de incontinencia de orina presenta dos componentes fundamentales. El primero es la perdida de orina objetivable, y el segundo es que origine un problema social o higiénico en la paciente siendo este un componente subjetivo. Para llegar al diagnostico correcto vamos a necesitar que la paciente nos manifieste la presentación del "síntoma" y objetivar la patología a través de la clínica y de exámenes paraclínicos.

Algunos autores han demostrado que en casi el 20% de los casos existen discordancias entre los datos de la anamnesis y los de la exploración física y/o la exploración urodinámica.

Anamnesis

Debe ser muy precisa y ha de respetar el pudor de las pacientes, a menudo poco propensas a detallar un síntoma que consideran degradante. Hay que precisar las circunstancias de aparición de las pérdidas (en relación con un esfuerzo, en el contexto de una necesidad imperiosa, sin factor desencadenante, etc.), así como los síntomas urinarios posiblemente asociados (polaquiuria, disuria, escozor al orinar) y otros signos de insuficiencia perineal más general, como la búsqueda de una incontinencia anal con respecto a las heces o a los gases, e indagar sobre una posible dispareunia.

Debe interrogarse el tiempo y la forma de evolución, y se intentará evaluar la limitación que representan cuantificando en concreto el número y tipo de dispositivos de recogida que la paciente debe llevar cada día.

Los antecedentes médicos, quirúrgicos, sobre todo ginecológicos y obstétricos, se detallan más tarde, en busca de una causa que favorezca la incontinencia urinaria, y se establece la lista de los fármacos empleados de forma regular. Algunos medicamentos, como los diuréticos o los antidepresivos anticolinérgicos, pueden tener un efecto directo sobre la vejiga, mientras que otros constituyen una contraindicación para la prescripción de un tratamiento planteado. Estos distintos datos, en especial las repercusiones psicosociales de la incontinencia urinaria, pueden cuantificarse de forma objetiva mediante escalas de medida.

Examen físico

Debe realizarse en buenas condiciones, con la vejiga llena, en posición ginecológica y en algunos casos de pie. Se aprecian la troficidad vulvovaginal y el estado del meato uretral. Se busca un prolapso realizando la maniobra de las valvas para estimar los diferentes elementos de prolapsos anteriores, posteriores y medios (estadio I: intravaginal, estadio II: sobresale en la vulva, estadio III: sobrepasa el orificio vulvar).

Más tarde, se intenta objetivar las pérdidas de orina (que pueden requerir la colocación de elementos del prolapso con valvas); esto debe realizarse acostado, de pie, con la vejiga llena, coincidiendo con el esfuerzo de la tos o con contracciones abdominales. Si se observan escapes, conviene realizar la maniobra de Bonney para intentar que desaparezcan, corrigiendo de forma manual la hipermovilidad cervicouretral.

Dicha movilidad uretral también puede ser evaluada por un test en el que se estudia la variación del ángulo del uréter en reposo y con el esfuerzo de contracción, por medio de un hisopo lubricado colocado en la uretra.

Realizaremos un tacto vaginal que además de la exploración ginecológica permite explorar el tono de los músculos del perine y su fuerza de contracción, un tacto rectal para estimar la fuerza de contracción del esfínter y buscar un rectocele, y tactos pélvicos combinados para evaluar la calidad del núcleo fibroso central del periné.

Calendario miccional

Es un medio simple y objetivo para precisar las circunstancias de aparición de las pérdidas de orina y las costumbres miccionales de las pacientes, que pueden, en algunos casos, producir su limitación. Este calendario miccional debe realizarse en las condiciones estándar, sin cambios en la forma de vida, ni en el régimen alimentario, de forma ideal durante 1 semana, anotando la paciente la hora y la cantidad de bebidas ingeridas, la hora y la cantidad de orina y las circunstancias de aparición de dichos escapes. Este calendario miccional también resulta útil para guiar una posible reeducación posterior o para evaluar la eficacia de un tratamiento propuesto.

Prueba de pesaje de toallas absorbentes (o «pad test»)

Consiste en pesar toallas absorbentes antes y después de una serie de esfuerzos sistematizados para cuantificar con la mayor precisión posible la gravedad de las pérdidas de orina. Puede realizarse durante períodos que de 1-48 horas; plantea numerosos problemas de estandarización de los resultados.

Exámenes paraclínicos

Fuera del análisis microbiológico de la orina (o de la tira reactiva urinaria), del que no se puede prescindir, se prescriben las otras exploraciones en función del contexto y del seguimiento terapéutico que se piensa dar.

Examen de orina y urocultivo

Es fundamental, por una parte, por la frecuencia de las infecciones de orina de las pacientes que tienen incontinencia urinaria, y por otra por las alteraciones miccionales inducidas por la simple presencia de una irritación vesical. Esto requiere una reevaluación clínica de los síntomas en el transcurso del tratamiento de una infección urinaria cuando se ha diagnosticado. La elevada prevalencia de bacteriuria en las ancianas institucionalizadas hace preferible el uso de un análisis bacteriológico de orina a la simple tira reactiva. Por el contrario, la influencia de una bacteriuria asintomática sobre los resultados de las exploraciones urodinámicas es estimada de forma diversa por los diferentes autores.

Exploración urodinámica

Al analizar el modo de funcionamiento vesicoesfinteriano y sus posibles desequilibrios, la exploración urodinámica permite poner en evidencia los mecanismos fisiopatológicos de la incontinencia urinaria.

Su realización es necesaria en caso de síntomas mixtos, de enfermedades asociadas que influyan sobre la micción, tras el fracaso de una primera línea de tratamiento conservador y antes de cualquier tratamiento quirúrgico.

La exploración urodinámica comprende, de forma sistemática, cuatro fases.

Cistomanometría

Estudia la presión vesical durante el llenado. Para ello, se utiliza una sonda uretral con tres vías: una para el llenado vesical, la segunda para registrar la presión intravesical, y la tercera (optativa) para medir la presión uretral en frente del esfínter estriado. Este llenado también puede realizarse por medio de un catéter suprapúbico, que hace la exploración más invasiva, pero con menos artefactos durante la micción. Se llena la vejiga con líquido (agua estéril o suero fisiológico) a velocidad lenta (<50 ml/min.) o con gas (CO2), que impide el estudio de la micción pero tiene la ventaja de ser más rápido, más limpio y menos costoso. Durante el llenado vesical se registran diferentes parámetros.

• La capacidad vesical funcional es como media en el adulto de 350-500 ml, con una primera necesidad hacia 150 ml, una necesidad normal con 300 ml y una necesidad imperiosa alrededor de los 500 ml.

• La sensibilidad al agua fría en relación con la necesidad de orinar.

• La actividad del detrusor, es decir, la ausencia de contracción vesical no inhibida durante el llenado.

• La distensibilidad del músculo vesical, que es la relación entre el aumento del volumen y el aumento de presión, que deben ser del orden de 15-20, es decir, un aumento de presión de 15 cm. H2 O por 400 ml de llenado aproximadamente.

• La continencia, sobre todo con las pruebas de provocación, como la tos, el cambio de posición y la audición del ruido del agua.

• Durante este tiempo, la presión abdominal se registra por medio de una sonda rectal, que permite asegurar la ausencia de contracción abdominal y el origen puramente vesical de una hiperpresión.

Perfilometría uretral

Es un tiempo esencial de la exploración de una incontinencia urinaria, pues consiste en registrar la presión que existe a lo largo del canal de la uretra, desde la vejiga hasta el meato, pasando por la zona fundamental para la continencia que es el esfínter estriado, que traduce las posibilidades pasivas de retención. Para ello, la vejiga contiene aproximadamente 150 ml de líquido, y la sonda se retira de manera progresiva a velocidad constante, y registra una curva «en campana» sobre la que se define la presión uretral máxima o la presión de cierre, y en algunos casos la longitud funcional de la uretra y la zona de continencia. En teoría, la presión de cierre viene dada por un valor aproximado a 110 – edad, y el resultado se expresa en cm. H2 O, y en la actualidad parece que la hipotonía esfinteriana (es decir, las pacientes que presentan una presión inferior a 30 cm. H2 O) es un factor que empeora el resultado de los tratamientos quirúrgicos clásicos. La estimación de la calidad de la variación de presión en el transcurso de los esfuerzos de tos (medida del defecto de transmisión), considerada durante mucho tiempo como el parámetro fundamental para estimar una incontinencia urinaria de esfuerzo, ha perdido poco a poco su valor, debido a los numerosos artefactos de los que puede ser objeto.

Los datos clínicos o urodinámicos que evalúan la hipermovilidad cervicouretral parecen superiores: se trata de la medida de la presión de escape (presión vesical o abdominal mínima a partir de la que se produce un escape).

Flujometría

Consiste en registrar los diferentes parámetros de la micción, y precisa unas condiciones de realización satisfactorias para una interpretación fiable. El volumen de micción debe ser superior a 150 ml y la paciente debe poder orinar con total discreción. Esta exploración, realizada con frecuencia, puede efectuarse con independencia del resto de la exploración urodinámica, pero durante una exploración completa se registran al mismo tiempo la presión vesical y la presión abdominal, y entonces se realiza una «instantánea miccional». Esta medida es el reflejo del trabajo vesical perimiccional, que es interesante conocer, sobre todo antes de un posible tratamiento quirúrgico por incontinencia urinaria. La presencia de una sonda uretral introduce de forma incontestable un artefacto durante esta parte de la exploración, pero éste es menor para la sonda de calibre 10 o 12 Ch normalmente utilizada. Además, se intenta comparar el resultado de esta «instantánea miccional» con el de una flujometría libre realizada sin sonda al inicio de la exploración. Al final de la micción, el volumen residual se estima mediante la sonda, o por sustracción entre el volumen perfundido en la vejiga y el volumen restituido durante la micción. El flujo máximo debe ser superior a 15 ml/s, se suele alcanzar en los primeros segundos de la micción, y la morfología de la curva debe ser «en campana». Durante esta fase, la presión del detrusor aumenta aproximadamente 15 cm. H2 O en la mujer, mientras que la presión uretral baja y la presión abdominal disminuye, lo que traduce la relajación perineal. El residuo posmiccional debe ser inferior al 15% de la capacidad vesical.

En presencia de una incontinencia urinaria, las principales alteraciones observadas pueden ser, por tanto, las siguientes:

• En el transcurso de la cistomanometría, la presencia de contracciones no inhibidas del detrusor, acompañadas de la sensación de una necesidad imperiosa, y en algunos casos de escapes de orina, permite plantear el diagnóstico de hiperactividad del detrusor. Estas alteraciones son inconstantes, y su ausencia no excluye el diagnóstico clínico ni la instauración del tratamiento farmacológico

• En cuanto al perfil uretral, la existencia de una hipotonía esfinteriana debe evocar prudencia en cuanto al resultado posible del tratamiento quirúrgico de una incontinencia urinaria.

• En cuanto a la «instantánea miccional», el descubrimiento de una hipocontractilidad vesical constituye un riesgo de retención postoperatoria del que debe informarse a la paciente.

• El descubrimiento de una hiperactividad del detrusor en una paciente que consulta por incontinencia urinaria de esfuerzo debe evocar prudencia en cuanto a la actitud terapéutica posterior, sobre todo si es quirúrgica.

Exploraciones neurofisiológicas

Permiten aportar argumentos diagnósticos a favor de un origen neurológico de una incontinencia urinaria, pero no se suelen hacer de rutina en la exploración de las pérdidas de orina.

La electromiografía de los músculos del suelo perineal busca signos neurógenos periféricos, un aumento de la latencia del reflejo bulbocavernoso que orientaría hacia una lesión del arco reflejo sacro, mientras que la alteración de los potenciales evocados corticales del nervio pudendo interno haría sospechar una lesión de las vías del lemnisco, que se inician en el periné, y el alargamiento de la latencia distal del nervio pudendo interno en una lesión terminal del nervio pudendo interno, sobre todo en las neuropatías perineales de estiramiento posparto. Estos registros precisan una competencia especial en neuroanatomía y un material sofisticado.

El registro de la actividad electromiográfica del esfínter estriado en el transcurso de la cistomanometría permite afirmar la existencia de una disinergia vesicoesfinteriana, es decir, el fortalecimiento de la actividad esfinteriana durante la micción, a la vez que la contracción del detrusor, y esto habla a favor de una lesión neurológica medular.

La actividad electromiográfica de los músculos del periné disminuye linealmente con la edad; el primer parto y estos registros pueden ser útiles para guiar los tratamientos rehabilitadotes.Diagnóstico por imagen

Cistografía

Tanto si es retrógrada y miccional, como si es descendente en el transcurso de una urografía intravenosa, la cistografía es una exploración radiológica significativa del aparato urinario inferior, que permite una visualización durante la fase de llenado y durante la micción. Cuando la exploración se realiza por vía retrógrada, se llena la vejiga hasta que la paciente percibe una auténtica necesidad de orinar, es decir, normalmente a los 400-500 ml. Las placas miccionales se realizan de perfil, centradas en la base vesical. También resulta esencial realizar placas comparativas en reposo, en retención y empujando, así como una placa posmiccional que permita verificar el residuo. La movilidad del cuello vesical durante el esfuerzo representa para algunos autores un criterio clave del estudio de la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada a una alteración de la estática pélvica.

Colpocistodefecografía

Se trata de la opacificación simultánea de la vejiga, de la vagina, del recto y del intestino delgado que permite el análisis morfológico y dinámico de los distintos compartimentos pélvicos. Estos tres compartimentos (anterior, medio y posterior) se analizan en reposo y con el esfuerzo, utilizando diferentes contrastes, la comparación de las placas en estas dos situaciones sobre calcos permite describir más tarde la alteración de la estática pélvica de una paciente determinada. Esta exploración, incómoda para la paciente, requiere un operador entrenado, y sólo tiene verdaderas indicaciones tras el fracaso de un primer tratamiento quirúrgico de prolapso, o en caso de prolapso complejo de entrada.

Ecografía

Puede realizarse por vía suprapúbica, con una sonda de 3,5-5 MHz, con la vejiga llena. Se trata entonces de una exploración poco invasiva, pero que en realidad contribuye poco a la exploración de una incontinencia. Permite descartar un pólipo o un cálculo de vejiga que podría producir contracciones vesicales desinhibidas, descubrir una alteración ginecológica que haya pasado desapercibida a la exploración física y evaluar el residuo posmiccional.

Más interesante es la ecografía realizada por vía endovaginal o por vía introital, es decir, por detrás del meato uretral, en las pacientes en las que la vía endovaginal es dolorosa o difícil. De esta forma se puede localizar la posición del cuello vesical y de la uretra en reposo, reteniendo y empujando, evaluando así la movilidad de los distintos elementos con respecto a la sínfisis púbica. La apertura uretral demostrada de esta forma puede hacer pensar en una hipoactividad esfinteriana.

Las vías endorrectal, endouretral y endovesical no parecen aportar auténticos progresos, sobre todo con respecto a la resonancia magnética nuclear. Más recientemente, se ha realizado la ecografía tridimensional, que permite una buena estimación de los tejidos periuretrales.

Resonancia magnética

Se trata de una exploración de realización sencilla, pero que precisa radiólogos entrenados en el análisis de las imágenes. Permite estimar la dinámica pélvica durante el esfuerzo, gracias a las secuencias ultrarrápidas, utilizando en algunos casos un marcador vaginal. Esta técnica permite especialmente estimar las lesiones de los músculos elevadores del ano y los defectos del soporte uretral, en concreto cuando se utiliza una antena vaginal.

Exploración endoscópica

Se trata de una exploración sencilla, que incluye la exploración del meato y de la pared vaginal tras la micción, la calibración de la uretra, la medida precisa del residuo posmiccional, la exploración vesical en busca de una posible causa irritativa (pólipo, cálculo) y la visualización del cuello y de la uretra al retirar el cistoscopio. Es una exploración fundamental en caso de recidiva de una incontinencia y cada vez que se sospeche una enfermedad urotelial o una alteración anatómica.

La citología urinaria realizada en este contexto también resulta útil para detectar de forma precoz un posible carcinoma in situ responsable de la urgencia miccional, e incluso de una hiperactividad del detrusor que requiera un tratamiento totalmente distinto.

Tratamiento

Luego de una cuidadosa evaluación y consideración en conjunto con la paciente se decidirán las posibles estrategias de tratamiento.

Como esquema básico podemos dividir en tratamiento quirúrgico y "no quirúrgico" que engloba el resto de las estrategias desde comportamentales hasta los tratamientos farmacológicos. Creemos fundamental destacar la importancia del complemento entre ambos tipos de tratamientos que siempre son necesarios sobre todo cuando existe una indicación de tratamiento quirúrgico.

También conviene tener en cuenta la situación general y las enfermedades asociadas. Se suele tratar de una limitación, y no de una enfermedad, por lo que siempre debe correlacionarse el control con el grado de molestia sentido por la paciente, intentando aliviar su síntoma sin inducir consecuencias graves.

Realizaremos primero una breve revisión de las indicaciones dependiendo del tipo de incontinencia:

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Se basa en un primer tiempo en una reeducación asociada en algunos casos a artífices de tipo obturador uretral o tampón vaginal utilizados de modo ocasional. Si estos tratamientos no son eficaces y si las molestias son grandes, se puede proponer una intervención quirúrgica: si existe una hipermovilidad cervicouretral, el tratamiento de elección consiste hoy en día en el sostenimiento uretral mediante un sling de tipo TOT. En la mujer menopáusica, un tratamiento hormonal, sobre todo local, puede ser un complemento útil.

Incontinencia por urgencia miccional

En caso de que no se haya podido demostrar ninguna causa irritativa en las diferentes exploraciones realizadas, el tratamiento se basará sobre todo en los anticolinérgicos, en algunos casos asociados a un tratamiento hormonal, en especial en la mujer menopáusica. Además del tratamiento sintomático, los anticolinérgicos suelen permitir una autorreeducación de los comportamientos miccionales anómalos, lo que permite privar a las pacientes de los síntomas, disminuyendo las dosis de forma progresiva, sin que éstos reaparezcan. En algunos casos, la reeducación que pretende fortalecer el reflejo vesical inhibidor es un complemento útil. Además, la polaquiuria nocturna suele mejorar con la adición de la desmopresina.

Incontinencia mixta

Si se asocian los síntomas y la fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo y de la hiperactividad vesical, la incontinencia urinaria mixta merece una evaluación personal en cada caso. Aunque el consenso no sea oficial, parece que si los síntomas irritativos son predominantes, con presencia de contracciones no inhibidas en la exploración urodinámica, ésta justifica la prescripción de un tratamiento anticolinérgico. La intervención quirúrgica se recomienda si las pérdidas con el esfuerzo resultan invalidantes. Al contrario, si la incontinencia urinaria de esfuerzo es predominante, puede proponerse de entrada la intervención quirúrgica, sabiendo que en presencia de una incontinencia mixta el porcentaje de éxito disminuye.

5.1 Tratamiento no quirúrgico

Reeducación y tratamientos comportamentales

Descrita inicialmente por Kegel en 1948, la reeducación sólo incluía en principio ejercicios musculares para fortalecer el tono de los músculos perineales. A lo largo del tiempo han ido apareciendo nuevos medios terapéuticos (electroestimulación, biorretroalimentación), pero el conjunto de estas técnicas siempre ha tenido pocas publicaciones científicas que permitieran estimar su verdadera eficacia. Por tanto, la reeducación comprende distintos medios que deben utilizarse teóricamente, por un lado en función de los síntomas de la paciente y por otro teniendo en cuenta los datos de la exploración física, y sobre todo de la exploración de los músculos elevadores del ano.

La reeducación «clásica» consiste en fortalecer los músculos elevadores del ano mediante ejercicios activos de contracciones que la paciente aprenderá a mantener contra resistencia y durante un tiempo suficiente. Esta técnica precisa una colaboración e incluso una complicidad entre el terapeuta y la paciente, y constituye un tiempo clave en el control reeducativo. Resulta esencial sobre todo cuando la exploración de los músculos elevadores del ano es inferior a 3. Se completa con el aprendizaje del bloqueo perineal con el esfuerzo que permite a la paciente, durante un esfuerzo previsible, realizar una contracción voluntaria. También debe luchar contra la inversión de la orden perineal, durante la cual la paciente tiende a contraer los abdominales y a relajar los músculos del suelo perineal, incluso a menudo sin darse cuenta.

La electroestimulación es un método pasivo que utiliza la corriente eléctrica para reclutar un número superior de fibras musculares. Este tratamiento efectuado por medio de una sonda vaginal no debe ser jamás doloroso, con un tiempo de reposo del doble de la duración eléctrica (la mayoría de las veces 2 seg. de estimulación y 4 seg. de reposo) a una frecuencia habitual de 50 Hz. Esta técnica sólo es eficaz si la paciente percibe la contracción y la acompaña de una contracción voluntaria, pero el tratamiento exclusivamente pasivo no ha demostrado su eficacia. Resulta útil sobre todo cuando la exploración de los músculos elevadores del ano es inferior a 2, ya que en tal caso permite una mejor comprensión del esquema corporal.

La biorretroalimentación es una técnica de reeducación activa durante la cual la paciente puede visualizar sobre una pantalla la eficacia de la contracción que realiza e intentar mejorarla. Esta técnica precisa asimismo el uso de una sonda vaginal, y también con frecuencia electrodos pegados en la piel que permitan reconocer las contracciones parásitas e intentar evitarlas.

Los tratamientos comportamentales son fundamentales. Cualquier reeducación debe comenzar con una fase de educación durante la cual se recogen las costumbres de micción y de bebida de los pacientes, de manera preferente mediante el calendario miccional ya mencionado, lo que permite de entrada extraer cierto número de errores frecuentes de educación por absorción excesiva de líquidos, por micción anticipada adelantando la necesidad, o al revés, por miedo a la micción en lugares desconocidos que conducen a la paciente a aguantarse demasiado tiempo. Esta fase de educación también incluye explicaciones anatómicas y una exploración física cuidadosa, asegurándose de la ausencia de alteraciones del esquema corporal, y permite instaurar la relación de confianza terapeuta-paciente fundamental para una buena eficacia de la reeducación.

Tratamientos farmacológicos

Hay que diferenciar, de entrada, las numerosas moléculas hoy en día en estudio, pero que por tanto no tienen efectos concretos, de ahí que no se mencionen aquí, y los tratamientos clásicos que se pueden agrupar en cuatro categorías.

Fármacos que reducen la contractilidad vesical

Los anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, solifenacina) y los espasmolíticos (flavoxato, cloruro de trospio) se utilizan a menudo para reducir la contractilidad vesical, y son tanto más eficaces cuanto mayor es la amplitud de las contracciones no inhibidas. Las moléculas que están comercializadas para tal indicación sólo se encuentran disponibles en forma de comprimidos, y comparten en menor grado los inconvenientes de los tratamientos anticolinérgicos (sequedad bucal, estreñimiento, contraindicación en el glaucoma y en asociación con algunos tratamientos para el Parkinson). Varios trabajos farmacológicos han demostrado una reducción clara de los efectos adversos, utilizando las formas de liberación retardada o la instilación endovesical de dichas sustancias.Los efectos secundarios de tales sustancias son dependientes de la dosis, por lo que conviene adaptar la posología de forma progresiva a la posibilidad de utilización de las sustancias «a demanda», según las circunstancias en las que aparecen las alteraciones. La duración general del tratamiento sigue siendo empírica, y probablemente más larga cuanto más antigua sea la alteración, pues, además de su eficacia sobre el síntoma, estas sustancias permiten una autorreeducación vesical en numerosas pacientes.

Fármacos que aumentan el tono uretral

Las sustancias alfa-estimulantes aumentan la presión uretral y permiten, en teoría, luchar contra la incontinencia por hipoactividad del esfínter. Por el momento no existe ningún producto comercializado para esta indicación, y debe recomendarse sobre todo prudencia en caso de hipertensión, hipertiroidismo, arritmia cardíaca y angina.

Estrógenos

Los estudios epidemiológicos muestran un aumento de la frecuencia de la incontinencia urinaria que comprende todos los tipos, tras la menopausia, lo que deja pensar que el equilibrio hormonal juega un papel significativo en la continencia. Además, la eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo sigue siendo muy discutida, sobre todo cuando se utiliza por vía sistémica, y entre otras cosas no se ha demostrado nunca su eficacia sobre los parámetros urodinámicos. Estudios recientes parecen indicar una mejoría de la calidad de vida en las pacientes tratadas por sus alteraciones miccionales con una hormonoterapia sustitutiva, sobre todo cuando existen síntomas irritativos con urgencias miccionales y cuando la exploración física demuestra una atrofia vulvovaginal.

Desmopresina

Se trata de un análogo sintético de la vasopresina que presenta efectos antidiuréticos. Utilizada a dosis de 10-20 mg/día por vía intranasal u oral, la desmopresina es un tratamiento clásico de la enuresis. Recientemente se ha estudiado su eficacia como complemento a los anticolinérgicos en la polaquiuria nocturna debida a la hiperactividad del detrusor. Este producto, globalmente bien tolerado, presenta el riesgo de hiponatremia, sobre todo en la mujer de edad avanzada, lo que justifica un control analístico cada 15 días desde el inicio del tratamiento.

5.2 Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo va dirigido principalmente a estabilizar la uretra en los casos de hipermovilidad y a conseguir una adecuada coaptación de las paredes uretrales, en las pacientes con disfunción uretral intrínseca.

Hay una gran cantidad de operaciones diseñadas para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en la mujer, lo que quiere decir que no tenemos un solo tipo de intervención que pueda solucionar todos los casos de IUE ni que se pueda utilizar en todas las situaciones clínicas.

Existen gran cantidad de factores que pueden tener influencia en la elección de una determinada técnica quirúrgica. Dentro de estos están:

• Los parámetros anatómicos, principalmente la existencia de patología concomitante. Es importante considerar que la incontinencia urinaria se puede asociar con otra patología ginecológica, especialmente prolapso genital, pero también cistoceles, rectoceles, desgarros etc., que obligarán a hacer un tratamiento completo o integral de toda la patología del suelo pelviano, por vía vaginal. A su vez, la existencia de patología abdominal como tumores ováricos, miomas, condicionan otro tipo de cirugía de abordaje abdominal que nos puede inclinar hacia otro tipo de intervención para corregir la IUE.

• La experiencia del cirujano: siempre existen centros donde se ha desarrollado una determinada técnica con la que se obtienen excelentes resultados y es la técnica de elección aunque sea más complicada que otra con los mismos resultados.

• La aparición de complicaciones: La morbilidad de una técnica es una de las causas más importantes a la hora de elegir una u otra intervención. De hecho, en todos los estudios comparativos, este es uno de los factores con mayor influencia.

• Conceptos de gestión, como coste-beneficio, días de estancia, reintervenciones, etc., se están estudiando cada vez más.

• El factor más importante para determinar cual será la intervención estándar, es la tasa de curaciones a largo plazo. En los últimos años han surgido sin cesar nuevos tratamientos quirúrgicos para la IUE femenina, que están siendo comparados con el tratamiento que ha sido considerado como "patrón oro", que es la colposuspensión de Burch. Cuando se comparan diversas técnicas quirúrgicas entre si se busca principalmente que se produzca una curación de la patología tratada, pero también es importante que esta curación sea duradera, a largo plazo (con al menos cinco años de seguimiento). Esto es lo que ha hecho que algunas técnicas que gozaron de mucha popularidad en el pasado se estén abandonando, porque han demostrado una elevada tasa de recidivas a partir del tercer año, como ocurría con la suspensión con agujas, que al utilizar suturas para la elevación del cuello vesical, aparecían fracasos precoces al fracasar las suturas.

• También es importante considerar que los mejores resultados se obtienen en la primera intervención, disminuyendo las posibilidades de curación proporcionalmente al número de intervenciones previas practicadas a la paciente, por lo que nunca se debe elegir una primera intervención solo por su facilidad de uso.

Los factores que pueden contribuir al fracaso de una operación son, además de una indicación errónea y defectos en la técnica, la elección de material inadecuado, la aparición de enfermedades de "novo" tras la cirugía como la inestabilidad del detrusor, la obstrucción posquirúrgica y unos factores que hay que tener muy presentes cuando se hagan las indicaciones de cirugía como son la obesidad, la tos crónica, el abuso del tabaco, la falta de tratamiento hormonal sustitutivo y sobre todo la mala calidad de los tejidos de la paciente.

El hecho de que se hayan descrito más de 100 procedimientos para el tratamiento de esta patología, pone de manifiesto lo complicado que es encontrar una técnica universal que pueda ser asumida por todos los especialistas y que sea adecuada para todas las eventualidades que se pueden presentar.

Tipos de tratamiento quirúrgico

En cualquier caso y para resumir podemos decir que hay tres grandes grupos para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y que se basan principalmente en la vía de abordaje:

• Vía retropubiana, abdominal

• Vía vaginal

• Vía combinada vaginal y retropubiana

Basándonos en estas vías de abordaje, en la actualidad el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria en la mujer se fundamenta en las siguientes técnicas, que se han demostrado como más efectivas:

• Colposuspensión retropubiana (abierta o laparoscópica). Esta ha sido considerada como la técnica de elección del tratamiento de la IUE, durante mucho tiempo, porque obtiene resultado de curaciones a largo plazo (más de cinco años) cercanos al 90%. Esta técnica que fue popularizada por Marshall-Marchetti-Krantz con puntos de fijación parauretrales a la sínfisis del pubis y posteriormente rediseñada por Burch, introduciendo conceptos que han perdurado hasta la actualidad como fueron la estabilización de la uretra hipermóvil mediante puntos de material no reabsorvible parauretrales, que comprendían la vagina y suspendían la cara anterior de esta al ligamento de Cooper. La colposuspensión se ha reproducido por vía laparoscópica y, aunque presenta las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, la técnica es algo más compleja y los resultados parecen ser algo inferiores a los de cirugía abierta, sobre todo a largo plazo.

• Banda suburetral libre de tensión. Esta técnica se basa en la colocación de una banda de material irreabsorvible (prolene monofilamento), sin tensión en la zona suburetral (teóricamente en la zona de máxima presión uretral), colocada a través de la incisión vaginal; rodeando la uretra en su cara vaginal. Mediante un insertor (agujas) se permite el paso desde la incisión vaginal, a través del espacio retrosinfisario, hasta la pared abdominal, donde queda la cinta emplazada sin necesidad de fijación. Esta técnica que fue preconizada por Ulmsten como TVT (tension-free vaginal tape), obtiene resultado a largo plazo similares a los de la colposuspensión. En la actualidad se han comercializado técnicas similares, con materiales de polipropileno (prolene multifilamento) como el tunelizador IVS (intravaginal slingplasty), o la técnica que permite el abordaje suprapúbico en lugar de vaginal (SPARC), y actualmente la mas utilizada a través del agujero obturatriz.

El denominador común de todos estos dispositivos es el concepto soporte sin tensión de la uretra media. Con esto se intenta estabilizar la uretra, teniendo en cuenta que la cinta se sitúa en la zona de máxima presión uretral y que este material induce unos cambios en las propiedades del colágeno del tejido conectivo, que desencadenan un incremento en la función de soporte alrededor del tejido sintético.

• Cabestrillo. Esta técnica no debe confundirse con la anterior, ya que al hablar de cabestrillos nos referimos al clásico sling o banda que se fija en la unión uretro-vesical (cuello vesical). Fueron descritas al final del siglo XIX y se han utilizado gran cantidad de materiales, orgánicos y sintéticos. Esta técnica precisa de abordaje doble vía: abdominal (retropúbica) y vaginal. En el momento actual se considera una técnica para las recurrencias de las intervenciones anteriores, siendo una intervención más compleja y con mayor morbilidad que las anteriores, que precisan una liberación mas compleja de todo el ambiente vesicouretral. En la actualidad existe una prótesis que permite la regulación de la tensión del cabestrillo en el postoperatorio. Los resultados de esta modalidad de tratamiento (cabestrillo) son también muy buenos a largo plazo.

• Inyecciones uretrales. Consiste en la inyección periuretral o transuretral de diversas sustancias expansoras (grasa antóloga, colágeno bovino, macroplastique, carbón pirolítico, etc.), colocadas en el cuello vesical, con la finalidad de cerrarlo para que no produzca escape de orina con el esfuerzo, pero permita a su vez la micción voluntaria. Se aplica con anestesia local y no precisa hospitalización. Los resultados son muy variables y su principal problema es que disminuye la eficacia con el paso del tiempo, siendo necesaria la reinyección. Sin embargo, esta técnica se ha popularizado por la facilidad de uso, estando indicada en pacientes con contraindicación de cirugía, y con disfunción uretral intrínseca.

• Esfínter artificial. Está indicado en pacientes muy seleccionados y en las que hayan fallado otras técnicas menos complejas. Su estudio escapa del motivo de esta ponencia.

Indicación de las diferentes técnicas.

Para hablar de indicación de las distintas técnicas quirúrgicas es preciso que exista evidencia científica de que los resultados son adecuados a largo plazo. En caso afirmativo se elegirá la que resulte más fácil de aplicar, con menor morbilidad y menor coste.

Según la evidencia científica disponible actualmente (niveles 2,3), la colposuspensión retropúbica y la banda libre de tensión se consideran adecuadas para el tratamiento de la incontinencia urinaria por hipermovilidad uretral (grado de recomendación B).

Existe evidencia de nivel 1 que permite afirmar que los resultados de la colposuspensión retropúbica por vía laparotómica (Burch) y los de la banda libre de tensión (TVT y TOT) son similares, por lo que pueden utilizarse de forma indistinta para la corrección y estabilización de la hipermovilidad uretral (grado de recomendación A).

Por último es importante reseñar que las técnicas empleadas con asiduidad como la colporrafia tipo plicatura de Kelly y las de agujas tipo Raz y Stamey, no se recomienda su uso, pues existe evidencia de nivel 1 que permite afirmar que los resultados son significativamente inferiores a los de las técnicas de bandas libres de tension (grado de recomendación A). Por lo tanto, aquellas deben ser abandonadas.

Así pues, se puede establecer un protocolo de actuación teniendo en cuenta los resultados después de amplios estudios.

• La técnica de elección cuando exista solo incontinencia urinaria, seria la banda libre de tensión, porque obtiene buenos resultados a largo plazo, porque es fácil de aplicar, siendo posible el alta precoz, con escasa morbilidad y un coste-beneficio inferior a otras técnicas.

• De la misma forma, esta sería la técnica a elegir en caso de incontinencia urinaria asociada a patología del suelo pelviano, sobre todo prolapso uterino y cisto-rectoceles.

• En caso de que se asocie patología ginecológica que precise de cirugía pelviana como miomas, tumores de ovario, etc., la técnica de elección seria la colposuspensión retropúbica tipo Burch.

• La técnica combinada de cabestrillo (fascia lata), por su mayor complejidad se reserva para aquellos casos en que han fracasado los procedimientos anteriores (recidivas de incontinencias) o pacientes con importantes disfunciones uretrales intrínsecas, con uretra fija.

• Las técnicas que se denominan ocupantes de espacio, tipo inyección periuretral se suelen reservar para aquellas pacientes con importante deficiencia esfinteriana intrínseca (DUI) con uretras muy rígidas, sobre todo en pacientes de edad y con contraindicación para cirugía mayor.

Conclusiones

Limitación social frecuente, la incontinencia urinaria de la mujer se ha beneficiado mucho de una mejor comprensión de sus mecanismos fisiopatológicos y de la mejoría de los tratamientos posibles.

El diagnóstico esencialmente clínico se basa en una anamnesis meticulosa y en una exploración física realizada en buenas condiciones.

Las distintas pruebas complementarias se utilizarán en función del contexto. En su conjunto poco invasivas, permiten una comprensión ideal del disfuncionamiento, y de entrada puede proponerse el tratamiento más adaptado.

De control multidisciplinario, la incontinencia precisa tratamientos farmacológicos, quirúrgicos o reeducativos, que permiten en la inmensa mayoría de los casos hacer desaparecer un síntoma invalidante. Estos progresos diagnósticos y terapéuticos deben incitar a los diferentes compañeros de la salud a pensar en esta enfermedad con la mayor libertad posible, para evitar que esta limitación siga siendo un tabú cuyo coste en materia de salud pública está lejos de ser despreciable.

Trabajo realizado sobre TOT (Transvaginal Obturatriz Tape) como procedimiento para incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres

1. Introducción

Las técnicas de sling constituyen un conjunto de técnicas quirúrgicas destinadas a aumentar la resistencia mecánica de la uretra por medio del pasaje de bandeletas de tejido en torno a la superficie ventral de esta y de la unión cervico uretral.

El objetivo es dar soporte a la unión uretro-vesical y comprimir mecánicamente la uretra para aumentar su resistencia en situaciones en las que aumenta la presión intra abdominal.

Los sling suburetrales se han convertido en un nuevo gold standard en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. Ello ha ocurrido al vencer la llamada prueba del tiempo, que tienen que cumplir las cirugías para el tratamiento de esta patología. Ulmsten (3) fue quien revolucionó con el desarrollo del TVT (Tension Free Vaginal Tape) en el tratamiento de la incontinencia de orina femenina. Los resultados obtenidos a largo plazo (5 años) con dicha técnica, reportan un porcentaje de curación en el entorno del 84%; si lo comparamos con el "gold Standard" clásico (Operación de Burch) vemos que el sling TVT comparte este éxito, pero además suma ventajas comparativas como lo son mayor sencillez técnica y rapidez; posibilidad de realizarlos sin necesidad de anestesia general, y facilidad de asociar otras intervenciones por vía vaginal (4). Como todo procedimiento quirúrgico, éste no está exento de complicaciones, entre las que se destacan las lesiones viscerales y vasculares (5). La complicación más común es la perforación vesical, la cual puede llegar hasta un 23%, aumentando si la paciente fue intervenida previamente por incontinencia de orina de esfuerzo (IOE).

La retención urinaria y/o síntomas obstructivos, tienen lugar en el orden del 1 al 20% según diferentes autores (7, 8,9).

Entre las técnicas de cincha surge, ideada por Delorme (10), el TOT (transvaginal obturatriz tape) como alternativa al pasaje de la malla por el espacio del Retzius y teniendo como vía de acceso a la vía suburetral el pasaje de la aguja a través de la región obturatriz.

Esta técnica aborda la uretra mas distalmente mediante dos incisiones vaginales que permiten acceder a las ramas isquiopubianas y al ángulo superior y medio de cada agujero obturador, atravesando las inserciones pubianas de los músculos aductores y obturador externo, para luego, contorneando la rama isquiopubiana atravesar el músculo obturador interno y alcanzar las incisiones vaginales usando una aguja de Emmet. George Mellier y Dargent (11), modificaron dicho abordaje introduciendo algunos cambios como la incisión vaginal única, la utilización de una malla de polipropileno y de una aguja especialmente diseñada (5, 6, 7,8). En nuestro país el anatomista Elías Regules realizó una investigación, donde se concluyó que anatómicamente el peligro de lesiones vasculares, viscerales o nerviosas, es prácticamente nulo (12). Mellier ha reportado los beneficios del abordaje transobturatriz vs. la vía retropúbica en lo que respecta sobre todo a las lesiones viscerales y al resultado a corto y mediano plazo tanto a la recidiva de la incontinencia como la satisfacción post operatoria de las pacientes (13).

2. Evidencia actual

Desde que se describió la técnica del abordaje transobturatriz por Delorme (15) (año 2003) se han sucedido muchos estudios tendientes a comparar la efectividad del TVT comparado con el TOT (TOT y TVT-O).

Delorme en su publicación inicial describe un 90.6% de curación con una media de seguimiento de 17 meses.

En la tabla 1 se resumen los resultados de los estudios publicados luego de una búsqueda realizada en pubmed. Encontramos una revisión sistemática publicada por Sung y col (25) que no encuentra diferencias en los resultados como procedimientos para la IOE entre ambos procedimientos.

En cuanto a las complicaciones del procedimiento transobturatriz publicadas en la bibliografía al momento actual, se destaca una revisión sistemática realizada por Novara G. y col (26) de 33 estudios randomizados que informaban tasa de complicaciones. Concluye que en los procedimientos retropúbicos la ocurrencia de perforación vesical, hematoma pélvico y retención de orina es mas frecuente que en los pacientes tratados con procedimientos transobturatrices (todos con p estadísticamente significativa).

Tabla 1: comparación entre resultados de TVT y TOT según diferentes autores.

3. Objetivos:

Analizar la eficacia del TOT como procedimiento en la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer; así como sus complicaciones a corto y mediano plazo.

4. Tipo de estudio:

Se trata de un estudio retrospectivo y observacional hasta mayo del 2008 siendo prospectivo para los pacientes que se incluyen posteriormente en el estudio.

5. Material y método:

Se analizaron las historias clínicas de las pacientes a las que se le realizó TOT, en el periodo de tiempo comprendido entre el 30 de Marzo de 2005 y el 31 de diciembre de 2009, operadas en el Hospital Escuela del Litoral (sub. sector público) de la ciudad de Paysandú – Uruguay. El total de pacientes intervenidas en dicho periodo fue de 95, de las cuales en 83 de los casos se realizó otro tipo de cirugía asociado para corrección de defectos del suelo pélvico (ver anexo).

Tabla 2: Encuesta telefónica de satisfacción (tomado de: Briozzo L, Transvaginal Obturatriz Tape (TOT) en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. Rev. Med Uruguay 2005; 21: 130-140.)

6. Criterios de inclusión

En todos los casos se labró una ficha protocolizada que se realizaba en las consultas preoperatorias en la policlínica de piso pélvico de dicho centro asistencial.

A la totalidad de las pacientes se le realizó urodinamia clínica constatándose mediante dicho procedimiento incontinencia de esfuerzo en 53 mujeres (56%), mientras que en 42 (44%) fue necesaria la realización de estudio urodinámico para corroborar el diagnóstico.

También mediante la prueba del hisopo o Qtip-test se analizó la movilidad de la uretra, encontrándose una uretra hipermóvil en 53 casos.

El seguimiento post operatorio se realizó a los 7 días, al mes y a los 3 meses.

En Junio de 2008 se realizó una encuesta telefónica de satisfacción lográndose ubicar a 48 pacientes del total (75%); dicha encuesta se resume en la tabla 2.

En abril de 2010 se realizó una segunda encuesta telefónica de satisfacción encuestando la misma población que en el 2008 incluyendo además 31 pacientes que se le realizo el procedimiento entre mayo del 2008 y diciembre del 2009.

7. Técnica quirurgica

Bajo anestesia epidural o sedación endovenosa y en posición de litotomía y colocación de sonda Foley, se realiza con bisturí incisión vaginal vertical de 1.5 a 2 cm. a una distancia de 1 cm. por debajo del meato uretral. La incisión comprende el espesor de pared vaginal, luego, se hace liberación de 1,5 cm. de tejido paravaginal a ambos lados con tijera Metzembaum, para acomodar el dedo índice hacia la rama ósea ascendente isquiopúbica de ambos lados. Para la introducción de la aguja al orificio genitofemoral, se hace penetración de la piel con la punta del bisturí, en el pliegue de ambas piernas, en un punto coincidente a la altura del clítoris (línea imaginaria del clítoris al pliegue de la pierna). La aguja se coloca en posición perpendicular al plano cutáneo empujada por el dedo pulgar de la mano introducida a la vagina. Una vez que la membrana obturatriz ha sido perforada, la aguja es orientada horizontalmente de adentro hacia afuera, de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo en una dirección de 45º hacia el dedo índice parauretral y al orificio vaginal; la punta de la aguja es guiada hacia el exterior por el dedo índice, lo que es fundamental para no lesionar la vejiga y la uretra. La extremidad del sling es introducida en la punta de la aguja y retirada a través de las estructuras anatómicas de la región parauretral exteriorizándose a través de la incisión cutánea. El mismo procedimiento se realiza en lado contralateral.

El sling se coloca sin tensión bajo la uretra media, y su excedente en la zona cutánea es cortado. Se sutura la incisión vaginal, y la de la piel se deja libre.

8. Población estudiada:

• paridad: promedio es de 4 partos oscilando entre 0 y 14 partos.

• Peso: promedio de los recién nacidos es 3560 grs., siendo el mayor de 4500 grs.

• Edad: el promedio a la fecha del procedimiento es de 60 años siendo el mínimo de 36 y el máximo de 82 años. Dentro de los procedimientos asociados el 77% se realizó tiempo anterior, el 61% tiempo posterior y el 43% histerectomía vaginal.

• Dentro de los grados de colpocele el 44% presentaba de III grado, el 24% de II grado, el 20% de I grado, 12% sin prolapso.

Tipo de anestesia: el 99% de las pacientes se realizó anestesia regional, 1% con general, no se realizaron procedimientos con anestesia local.

Tiempo de internación: el promedio de internacion fue de 72 hs. (rango 24-72hs.).

La sonda vesical se dejó entre 6 y 24 horas por el tipo de anestesia, permaneciendo más tiempo en 2 casos puntuales de pacientes complicadas.

9. Resultados

• No existieron complicaciones intraoperatorias como lesión de órganos o complicaciones hemorrágicas.

• Una paciente sufrió una complicación inmediata a la cirugía que fue retención aguda de orina luego de la realización del procedimiento con anestesia general.

• Otra paciente presento retención aguda de orina evolucionando bien con manejo médico.

• No se presenta ninguna paciente peor posterior al procedimiento.

10. Seguimiento

Se realizó de 2 maneras:

• 1) Analizando objetivamente cada historia clínica verificando la consulta de la paciente al control habitual en policlínica y la realización de procedimientos posteriores. De esta surgió que del total de pacientes, seis (6%) se retiró parcialmente la malla debido a exteriorización de la misma (seguimiento 2008).

Dicha complicación se presento en solo 1 paciente posteriormente (seguimiento 2010). Esto se debió a un cambio en la confección de la malla.

• 2) La otra forma de analizar los resultados fue a través de una encuesta telefónica realizada en julio del 2008 que se repite en marzo del 2010. Para ello se utilizó un cuestionario dirigido (tabla 2) que consistió en interrogar la presencia de IOE y urgencia miccional; además se interrogó sobre la satisfacción post procedimiento.

De la misma en el 2008 se logro encuestar a 48 pacientes (75%) del total de 64.

De las mismas 32 (67%) se encuentran bien o muy bien, 6 mejoraron (12%) y 10 (21%) pacientes estaban igual que previo al procedimiento (dentro de estas ultimas se incluyen las 6 que se debió retirar la malla) destacando que ninguna paciente relato estar peor.

De las pacientes que relatan estar mejor se destaca:

• 2 presentaban urgencia miccional.

• 3 persistían con pequeñas perdidas con los esfuerzos

• 1 persistió con dolor en miembro inferior izquierdo desde la realización del procedimiento.

En marzo del 2010 se logró encuestar 75 pacientes (79%) del total de 95.

De las mismas 48 (64%) se encuentran bien o muy bien, 19 mejoraron (25%), y 8 (10%) pacientes estaban igual que previo al procedimiento. Tampoco hubo pacientes peor que previo a la cirugía.

Observamos si analizamos el seguimiento global de los años 2008 y 2010 donde aumento el número de procedimientos un aumento en el número de pacientes curadas a expensas de una disminución de las pacientes que persistieron con su sintomatología incambiada posterior al procedimiento.

Como mencionamos anteriormente la frecuencia de extrusión de la malla disminuye francamente. Esto creemos debido a que la confección de la malla de polipropileno que previamente la realizábamos con un "dobles" sobre la zona de la uretra media y a partir de mediados del 2008 comenzamos a confeccionarla en su mayoría simplemente mas fina sobre la zona de la uretra media.

Dentro de los resultados del procedimiento analizados según el año en que fueron realizados encontramos:

Año 2005: se realizaron 14 procedimientos.

Evolución del 2008: 6 se encuentran bien o muy bien, 2 pacientes mejoraron pero persisten con pequeñas perdidas que aparecieron en la evolución, 1 paciente presenta urgencia miccional, 2 pacientes se le retiro la malla, y a 3 se desconoce evolución.

Evolución del 2010: se presenta la misma evolución, destacándose de las 2 pacientes que se retiro la malla 1 sola persiste con IOE y 3 pacientes presentan pequeñas pérdidas.

Año 2006: se realizaron 18 procedimientos

Evolución 2008: 11 se encuentran bien o muy bien, 2 pacientes se encuentran igual, a 2 se les retiro la malla y a 3 se desconoce evolución.

Evolución 2010: 10 pacientes se encuentran bien o muy bien, 3 pacientes presentan pequeñas perdidas, 2 pacientes están igual y 3 se desconoce la evolución.

Año 2007: se realizaron 20 procedimientos.

Evolución 2008: 9 se encuentran bien o muy bien (una con dolor en mii post procedimiento que persiste), 2 mejoraron pero una de ellas presenta urgencia y la otra pequeñas perdidas, a 2 pacientes se le retira la malla desconociendo la evolución de 7.

Evolución 2010: 9 pacientes se encuentran bien o muy bien (igual la paciente del dolor en mii), 3 pacientes con pequeñas perdidas, 2 incontinentes y a 6 se desconoce la evolución

Año 2008: se realizaron 21 procedimientos.

Evolución 2010: 11 pacientes se encuentran bien o muy bien, 3 pacientes persisten con pequeñas perdidas, 2 pacientes están iguales que previo al procedimiento y a 5 pacientes no se le conoce la evolución.

Año 2009: se realizaron 19 procedimientos.

Evolución 2010: 12 pacientes se encuentran bien o muy bien, 3 persisten con pequeñas perdidas, 1 igual que previo al procedimiento, no conociendo la evolución de 3 pacientes.

11. Conclusiones

– Se reafirma la técnica del TOT como un procedimiento efectivo como técnica para la incontinencia de orina de esfuerzo en la mujer, 85% aproximadamente a los 12-48 meses de seguimiento según la fecha de realizado el mismo entre las pacientes que se encuentran muy bien, bien y mejor.

– Demuestra la seguridad del procedimiento y su rápida curva de aprendizaje, no siendo necesaria la realización de cistoscopia de control.

– En comparación con el TVT no se registraron lesiones vesicales.

– Es una técnica de bajo costo y de corta hospitalización.

– Describe una complicación -la exteriorización parcial en mucosa vaginal- poco descripta en la literatura existente, de aparición en el corto-mediano plazo: 6% en nuestra serie.

12. Discusión

Los cambios en los últimos 20 años en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia de orina en la mujer han llevado a que las técnicas de sling sean consideradas actualmente el gold standard para su tratamiento. Dentro de estas el TOT se ha reafirmado como técnica de primera elección. Creemos que como todos los procedimientos quirúrgicos tiene sus indicaciones precisas y debemos realizarlo únicamente cuando esta indicado respaldados por la paraclínica correspondiente.

Pensamos que la validación de esta técnica se ha producido "al vencer la prueba del tiempo"; pero consideramos muy importante que cada región tengo un control de las técnicas quirúrgicas aplicadas y sus resultados con vistas a saber no solo cual técnica es mas efectiva sino también a comparar sus resultados con los de otros centros evaluando así su propia metodología de aplicación de las técnicas quiurúrgicas.

13. Agradecimientos

Son innumerables las personas que colaboraron para poder desarrollar el análisis y seguimiento en este trabajo.

En primer lugar quiero mencionar al Dr. Carmelo Alonso, jefe de la policlínica de piso pélvico en Hospital de Paysandú, que en conjunto realizamos el análisis detallado inicialmente de cada una de las historias clínicas, brindando toda su experiencia en la elaboración de la planilla de recolección de datos y proporcionando material de estudio sobre el tema.

Quiero mencionar también al Dr. Sergio Pintos quien tuvo la idea inicial de registrar las pacientes desde que se comenzó a realizar el TOT en Paysandú, y que comenzó personalmente con el registro de las mismas, seguido además por las residentes; Dra. Carina Iocco, Dra. Elisa Ingold, Dra. Mariana Soria.

A los ginecólogos que me enseñaron y acompañaron con paciencia para aprender la técnica: Dr. Alonso, Dr. Pintos, Dr. Marcos López, Dra. Adriana Tomas, Dra. Ana Elhordoy, Dr. Ricardo Rezzano, Dr. Gonzalo Medina.

Al jefe del servicio Dr. Carlos Leoni quien siempre mantuvo su confianza en nosotros.

A todos los compañeros de la sala de ginecología (nurses, auxiliares de enfermería y de servicio), compañeros del block quirúrgico (instrumentistas, circulantes).

Al personal de archivo medico quien nos brindo las historias para obtener los datos.

A todos los que no he nombrado por mi mala memoria…….

MUCHAS GRACIAS!

Anexo

Bibliografía

1 Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardisation of terminology of coger urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology. Scand J Urol Nephrol 1988; 114:5-19 [suppl].

2 Conquy S, Amsellem-Ouazana D. Incontinencia urinaria en la mujer. EMC (Elsevier SAS, Paris), Ginecología-Obstetricia, 300-A-10, 2005.

3 Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinente. Scand J Urol Nephrol 1995;29(1):75-82

4 Transvaginal Obturatrz Tape. Fundamentos y técnica. Programa de Educación Médica Continua en Ginecología. Facultad de Medicina, UDELAR, dic. 2003

5 Riedler I, Primus G, Trummer H, Maier A, Rauchenwald M, Hubmer G. Fournier`s gangrene alter TVT procedure. Int Urogynecol J Pelvis Floor Dysfunct 2004; 15(2): 145-6.

6 Jeffry L, Deval B, Brisan A, Soriano D, Darai E. Objetive and subjetive eure rates alter TVT for tratement of urinary incontinence.Urology 2001; 58(%): 702-6

7 Chasagne S, Bernier P, Haab F, Roehrborn CG, Reisch J, Zimmern P. Proponed cutoff values to define bladder outlet obstruction in women. Urology 1998;51(3): 408-11

8 Wang A, Chen MC. Randomized comparison of local vs. Epidural anestesia for TVT oeration. J. Urol 2001; 165(4):1177-80

9 Briozzo L, Vidiella G, Curbelo F, Craviotto F, Massena B, Varela R, Martinez A, Rodríguez F. Transvaginal Obturatriz Tape (TOT) en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. Rev Med Uruguay 2005; 21: 130-140

10 Delorme E. Transobturator urethral suspensión; mini invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinente in women. Prog Urol 2001; 11(6): 1306-13

11 Dargent D, Bretones S,George P, Mellier G. Insertion of a sub-urethral sling through the obturating membrana for treatment of female urinary incontinente .gynecol Obstet Fértil 2002; 30(7-8): 576-82.

12 Regules E. Anatomía de la región obturatriz. Su valor en la cirugía de la incontinencia de orina. Jornada de la Asociación de Anatomía Argentino Uruguaya, 2. Corrientes R.A. 2003.

13 Mellier G, Benayed B, Bretones S, Pasquier JC. Suburetral tape via the obturador route: is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J Pelvis Floor Dysfunct 204; 15(4): 227-32

14 , Feyereisl J, Otcenásek M, Kasíková E, Pán M.Ceska Gynekol. 2008 Jul; Tension free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence] 73(4):231-9.

15 Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V.Prog Urol. 2003 Sep; [Transobturator tape (Uratape). A new minimally invasive method in the treatment of urinary incontinence in women]13(4):656-9.

16 Lee KS, Han DH, Choi YS, Yum SH, Song SH, Doo CK, Choo MS.J Urol. 2007 Jan; A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: 1-year followup. 177(1):214-8.

17 Paick JS, Cho MC, Oh SJ, Kim SW, Ku JH. J. Urol. 2007 Sep; discussion 989. Epub 2007 Jul 16. Factors influencing the outcome of mid urethral sling procedures for female urinary incontinence, 178(3 Pt 1):985-9;

18 Zhu L, Lang J, Hai N, Wong F.Int J Gynaecol Obstet. 2007 Oct; Comparing vaginal tape and transobturator tape for the treatment of mild and moderate stress incontinence. 99(1):14-7.Epub 2007 Aug 20.

19 Rinne K, Laurikainen E, Kivelä A, Aukee P, Takala T, Valpas A, Nilsson CG. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Aug; A randomized trial comparing TVT with TVT-O: 12-month results, 19(8):1049-54. Epub 2008 Mar 29.