Lumbalgia en el primer nivel de atención

Introducción

La consulta en el primer nivel de atención por lumbalgia y sus trastornos relacionados es muy frecuente puede representar hasta el 5% de las consultas. Se utiliza un abordaje racional, la mayor parte de estos pacientes pueden ser manejados en forma adecuada por el médico de familia. La intervención del segundo nivel es necesaria solo en un pequeño porcentaje de casos, habitualmente para determinar la necesidad de realizar o no un tratamiento quirúrgico especializado.

La lumbalgia es el dolor que se produce en la parte inferior de la espalda. Puede estar acompañado de dolor referido o de dolor con irradiación en el territorio de distribución de una raíz nerviosa, generalmente L5 y S1. El dolor lumbar puede clasificarse según su duración en agudo cuando es en menso de seis semanas, en sub agudo, entre seis y doce semanas p crónico si es de más de doce semanas.

La lumbalgia es un problema de consulta muy frecuente en la práctica ambulatoria. Se considera que el 70 a 80% de los adultos tendrá algún episodio en su vida. En los Estados Unidos se estima que la incidencia anual es del 15 al 20%. Esta entidad produce además una gran incapacidad, en especial en los individuos con una edad económicamente activa, en los que la prevalencia puede llegar hasta el 50% y representa casi el 40%de los días de trabajo perdidos por enfermedades. La lumbalgia aguda es responsable de costos sustanciales en los sistemas de salud, cuyos valores totales son difíciles de calcular, peor la evidencia indica que los costos directos e indirectos, así como los relacionados con la calidad de vida son muy importantes.

La historia natural de la lumbalgia aguda es, en general autorresolutiva. Esto significa que la mayoría de los pacientes se curan solos, más allá de la instauración o no de un tratamiento. Solo el 14% de los apacientes tendrá un episodio de más de dos semanas de duración. Por otra parte, más del 90% de los episodios de lumbalgia aguda se resolverá en forma espontanea antes de los primeros dos meses. Solo el 1.5% de los pacientes con lumbalgia agua tendrá aun episodio de dolor lumbar con irradiación ciática.

Alrededor del 80% de los adultos presentara un episodio de lumbalgia agudo durante su vida. Solo el 10% de ellos aun tendrá dolor luego de dos meses de comenzado el episodio.

El dolor lumbar como problema clínica frecuente de alta morbilidad, ha sido centro de varias revisiones basadas en evidencia múltiples investigaciones tiene múltiples lineamientos en la practica clínica de las diversas instituciones, para el manejo abordaje, tratamiento de la lumbalgia estos lineamientos manejan básicamente 3 pasos: valoración, tratamiento inicial del dolor agudo lumbar y tratamiento del dolor lumbar crónico, la lumbalgia es una de las enfermedades que es necesario que el médico familiar conozca a fondo por la gran demanda que se encontrara en la consulta debido también a las diversas implicaciones y procedimientos que de su manejo se derivan tales como los días de incapacidad así como la discapacidad de un trabajado, u otros problemas como el efecto en la familia del paciente afectado o los problemas emocionales del propio paciente siendo esto además una de las causas que pueden originar el dolor.

Justificación

El primer nivel de atención responsable de atender a la mayoría de la población es donde se deben detectar los casos que posteriormente serán canalizados al segundo nivel en teoría eso es lo que debería ocurrir en la practica diaria no siempre se aplica esto sobre todo en el tema de la prevención y diagnostico oportuno lo cual es característico del primer nivel, un diagnostico oportuno es adecuado para evitar las complicaciones que más adelante empeoran la calidad de vida al paciente o en el peor de los casos ocasionaran el fallecimiento del mismo, en medicina es necesario conocer una patología para poder identificarla, ahí es donde precisamente el médico de familia especialista del primer nivel debe entrara el conocer una patología, su diagnostico y sus tratamiento es indispensable, ya es conocido que por falta de la preparación interés o seguimiento necesario no se realizan todos estos procedimientos, la lumbalgia es una de los problemas más frecuentes que nos vamos a encontrar en nuestra practica diaria como es de lo mas frecuente es seguro que al menos un paciente al día llega por un caso de lumbalgia nuestra consulta que es fundamental para un desempeño adecuado de la practica medica, la lumbalgia es unos de los padecimientos que pese a que es muy común en múltiples ocasiones el médico de primer nivel no sabe manejarlos por ello la especial importancia en el presente trabajo de cómo manejar los casos de lumbalgia tanto de manera aguda como de manera crónica la lumbalgia es una patología que se caracteriza por que en la grana mayoría de los caos el paciente es el responsable de la buena o mala evolución de su cuadro la falta de información por parte de el médico familiar hacia el paciente ha demostrado ser el principal factor en contra para la resolución adecuada del cuadro la lumbalgia dentro de su fisiopatología encontraremos múltiples causa las más aceptadas son: la teoría de la casada de la lesión en la cual traumas repetitivos en la región lumbar provocan 3 niveles de daño: disfunción, inestabilidad y estabilización. La lesiones tendinosas, los cambios degenerativos, herniación estenosis espinal, estenosis espinal, alteraciones anatómicas de la columna, enfermedades sistémicas y enfermedades viscerales. Todas estas causas aparentemente complejas tienen un origen muy común y simple el cual se manifiestan con los primeros signos y síntomas que el paciente puede presentar y que el médico familiar debe ser capaz de reconocer con lo cual se realiza la prevención y el diagnostico oportuno y por lo tanto se evita la evolución hasta estadios mas avanzados de la enfermedad que en nuestro país tiene repercusiones no solo en la calidad de vida del paciente sino que también en el ámbito económico las repercusiones son demasiadas en costosas como lo sin la expedición de incapacidadades así como el gasto que realiza el paciente el uso de analgésicos los cuales fuera de los cuadros básicos de las institución provocan un gasto mayor al paciente también el desgaste familiar la imposibilidad del paciente con un mal diagnostico de desarrollarse totalmente con individuo, por eso el presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer la terapias y métodos diagnósticos mas actualizados para el manejo oportuno de la lumbalgia que es fundamental en el primer nivel de atención hoy en día se ha convertido en fundamental para el manejo de este tipo de pacientes con actualizaciones apropiadas y con el conocimiento adecuado el médico de primer nivel podrá estar mejor capacitado para realizar su profesión de manera adecuada.

Lumbalgia en el primer de atención

El término lumbalgia define un dolor localizado en la región lumbar, vivo e intenso, que aumenta con los movimientos, por lo que el paciente permanece inmóvil en una posición antiálgica, pudiendo la bipedestación y la marcha llegar a ser imposibles, referido a la zona lumbar, que se suele acompañar, en mayor o menor grado, de impotencia funcional, irradiación a miembros inferiores, contractura muscular, etc., siendo su etiología diversa. Si bien se considera lumbalgia aguda cuando el dolor presenta "menos de tres meses" de duración. (1)

Como muestra de la importancia de esta patología, según recogen las estadísticas, entre un 70 y un 80% de la población experimentará dolor de la región inferior de la espalda en algún momento de su vida. Aunque este tipo de dolor generalmente es benigno y auto limitado, la incapacidad que produce ha alcanzado proporciones epidémicas en el mundo occidental. Este tipo de incapacidad es la segunda causa después del catarro común de pérdida de horas de trabajo y es la causa más corriente de incapacidad en las personas de menos de cuarenta y cinco años. La base para un tratamiento adecuado de la lumbalgia es siempre un diagnóstico etiológico preciso, debido a la gran variedad de procesos que cursan con dolor lumbar. En aproximadamente el 90% de los casos la lumbalgia suele deberse a problemas mecánicos degenerativos (sobreesfuerzo, posturas forzadas). Para una correcta practica médica, es necesario realizar una exhaustiva anamnesis y exploración del paciente.

Desde el punto de vista práctico se puede hablar de Lumbalgia Aguda y Lumbalgia Crónica recurrente. No obstante, la lumbalgia es síntoma de multitud de enfermedades, aunque en un 90% de los casos se debe a trastornos degenerativos o mecánicos secundarios, atención mecánica continuada, lesiones musculares y/o ligamentosas. Solo un 10% de las lumbalgias se puede atribuir a una patología específica. (2)

Por su etiología podemos considerarla:

1) Causa no mecánica, o dolor referido.

– Aneurisma aórtico.

– P. Ginecológica, embarazo ectópico, neoplasias uterinas, etc.

– P. Urológica, enfermedad inflamatoria pélvica.

– P. Pancreática, etc.

2) Causa mecánica

Debemos distinguir tres grupos de entidades:

A) Dolor lumbar de causa ominosa:

Caracterizado por dolor lumbar limitado a la parte baja sin irradiarse a lo largo de los dermatomos.

– Osteomielitis.

– Enfermedad ósea Metabólica.

– Columna Inestable.

– Otras enfermedades de canal medular.

– Espondilolistesis.

– Abscesos.

B) Dolor lumbar radicular:

Dolor lumbar irradiado a ingle, pierna, pie, siguiendo las líneas de los dermatomos. En éste es importante el examen neurológico, debiendo incluir, examen motor examen sensorial y reflejos.

Debemos distinguir entre el dolor lumbar con verdadera radiculalgia y la llamada pseudociática.

a) Pseudociática.- Cuadro provocado por dolencias tales como dolor muscular referido; patología de la cadera;

coccigodinias; vasculopatías, etc.

b) Radiculalgia, distinguiendo entre dos entidades:

1.-Síndrome de la Cola de Caballo.- Caracterizado por

lumbalgia, debilidad motora bilateral de las extremidades inferiores, ciática bilateral, anestesia sacra baja e incluso paraplejia franca con incontinencia vesical e intestinal.

2.- Síndrome Discal Típico.- Dolor lumbar irradiado y acompañado de déficit sensomotriz. Es importante valorar examen neurológico normal, que nos indicará tratamiento conservador, y la existencia de déficit motor, para valorar la indicación de pruebas complementarias, (TAC; mielografía, etc.)

C) Dolor lumbar mecánico simple:

En el que se incluyen entidades tales como la lumbalgia de esfuerzo, hernia discal aguda sin radiculopatía y la espondilosis.

Etiología del dolor lumbar otras causas conocidas

Infecciones inespecíficas

Espondilitis infecciosa

Sacroileitis infecciosa

Absceso epidural

Neoplasias

Metástasis

Mieloma múltiple

Linfomas

Tumores óseos primarios vertebrales

Tumores intrarraquídeos

Dolor referido visceral

Digestivo:

Colelitiasis, Ulcera penetrante,

Patología pancreática

Renal:

Litiasis, Tumor, Infecciones

Pelvis y Próstata, Endometriosis,

Enfermedad Pélvica Inflamatoria,

Útero y Vejiga

Tumores retroperitoneales

Patología vascular:

Aneurisma de aorta

Artropatías inflamatorias

Espondilo artropatías

Espondilitis Anquilopoyética

Síndrome de Reiter

Espondilitis Psoriásica

Espondilitis degenerativa

Inflamatoria Intestinal

Espondilitis Reactivas

Artritis reumatoide

Mecánicas

Hernia discal

Artrosis

Estenosis del canal raquídeo

Espondilolistesis

Escoliosis

Fracturas

Hiperostosis idiopática esquelética difusa

Enfermedades óseas

Osteoporosis

Osteomalacia

Enfermedad de Pagel

Hiperparatiroidismo

Hemocromatosis

Ocronosis

Síndrome del dolor miofascial generalizado

Lumbalgias de origen psicógeno

A la hora de evaluar una lumbalgia se toma en cuenta la edad, el sexo, la constitución, existencia de enfermedades previas, fundamentalmente de tumores o enfermedades metabólicas, hipertensión arterial, el tipo de trabajo que realiza habitualmente, la práctica de deportes, ingesta de alcohol y de tabaco, etc. Preguntaremos sobre el momento de aparición del dolor (en reposo, al hacer esfuerzo físico, etc.), tipo de dolor (sordo, tipo cólico, continuo), si aumenta o disminuye con el ejercicio, si existe una postura o algún movimiento en que duele más, si desaparece en reposo, si ha habido un antecedente traumático previo o de sobreesfuerzo, malas posturas, etc. También preguntaremos sobre la irradiación del dolor si es que existe y si se acompaña de parestesias por extremidades inferiores de disminución de fuerza o pérdida de control de esfínteres o acorchamiento en silla de montar. Es importante saber también si existe o ha existido fiebre previamente o coincidiendo con el dolor, síndrome miccional así como síndrome constitucional.

En el caso de que el dolor no ceda con el reposo sino que aumente, llegando incluso a despertar al paciente, se ha de pensar que se trata de un dolor de tipo inflamatorio, por lo que debemos descartar la existencia de una espondilo artritis seronegativa. Tendremos que interrogar entonces sobre la existencia de infección genitourinaria o digestiva previa, psoriasis, acné grave, pustulosis palmoplantar, talalgia, aftas bucales o genitales, uveítis, síntomas sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal, así como de antecedentes familiares de enfermedades reumáticas.

Se procederá a continuación a la exploración física que incluirá como mínimo la toma de la temperatura axilar, tensión arterial, frecuencia cardíaca, palpación abdominal y de pulso femorales. Continuaremos explorando la columna vertebral.

Se explorará la fuerza, la sensibilidad y los reflejos osteomusculares en extremidades inferiores. Se debe comprobar la capacidad para andar de puntillas y de talones y también las maniobras de Lasegue y Bragar para descartar afectación radicular.

En el caso de encontrarnos con una disminución de fuerza bilateral así como acorchamiento en silla de montar o pérdida de control de esfínteres nos podemos encontrar un síndrome de cauda equina, que requiere valoración urgente por neurocirujano. En caso de no reproducir la lumbalgia con ningún movimiento de la columna lumbar se debe dirigir la evaluación hacia causas de dolor lumbar referido, fundamentalmente hacia patología retroperitoneal y pélvica.

En este caso se debe descartar la existencia de un aneurisma de aorta dado la gravedad del proceso, siendo necesaria la remisión con carácter urgente para valoración por cirujano vascular.

Valoración del paciente con lumbalgia

1) Historia clínica

Valoración de antecedentes previos, tales como traumatismos, infecciones sistémicas, artritis, trastornos óseos metabólicos, etc.

Indagar:

– Comienzo y cronología del dolor. El dolor agudo y súbito sugiere afectación ósea o de los tejidos blandos. Por el contrario las causas médicas de dolor lumbar tienen un comienzo insidioso y más gradual.

– Localización e irradiación. La identificación del punto de máxima sensibilidad ayuda a diferenciar las lesiones óseas de las de los tejidos blandos. El dolor irradiado a los dermatomos nos puede indicar una compresión de la raíz, como consecuencia de una hernia en un disco intervertebral.

– Factores de mejoría o agravamiento. El dolor y rigidez matutina que mejoran durante el día, sugieren procesos artrósicos, por contra de los ocasionados por trastornos mecánicos, que se agravan con ejercicio y a lo largo del día. El dolor lumbar de etiología médica no se alivia con el reposo en cama y el de origen visceral raramente es asociado a la postura corporal.

– Buscar síntomas neurológicos:

Dolor irradiado al realizar maniobra de Vasalva por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo.

Paresias o Parestesias, que según su localización nos orienta hacia el nivel de la lesión.

Disfunción vesical o intestinal, que si se combina con dolor sacro y/o perineal, nos sugiere compresión significativa a nivel de la Cola de Caballo.

2) Exploración física

a) Paciente en bipedestación:

– Alineación de columna, observando contracturas musculares y la posible existencia de escoliosis estructural.

– Marcha activa y postura.

– Flexión, hiperextensión y rotación, valorando la capacidad del paciente para realizar estos movimientos.

b) Paciente en decúbito supino:

– Elevación dolorosa del miembro inferior con la rodilla extendida (Signo de Laségue +)

– Con la rodilla en extensión, se flexiona la extremidad inferior sobre la pelvis hasta producir dolor; si al flexionar el pie en estas circunstancias aumenta el dolor, índica una ciática (Signo de Bragard).

– Explorar cadera y rodilla para descartar que la causa de la clínica radique en estas zonas.

– Exploración neurológica, que debe incluir valoración de reflejos osteotendinosos, movilidad de las articulaciones y sensibilidad superficial.

– Pulsos periféricos.

c) Paciente en decúbito prono:

– Zona de dolor a la percusión y presión.

– Estiramiento femoral (Extensión cadera).

– Sensibilidad parte posterior de la pierna y espalda.

– Buscar dolor en escotadura ciática.

– Buscar signos de intervenciones o lesiones previas.

Exploración de la columna vertebral

1. Inspección del paciente en bipedestación

a) desde el frente (angulación de la cabeza, expansión del tórax)

b) desde el lado (curvas vertebrales)

c) desde atrás (escoliosis, inclinación pélvica, músculos, piel)

2. Inspecciona de la marcha del paciente

3. Inspecciona durante el movimiento (limitación, dolor)

a) en bipedestación flexión: tocar los dedos de los pies (prueba de Schober modificada) extensión flexión lateral

b) preferiblemente sentado a horcajas en una silla rotación toracolumbar flexión, extensión, flexión lateral y rotación cervicales

4. Palpación del paciente en decúbito sobre la camilla

a) rodetes cutáneos a ambos lados (hiperestesias)

b) músculos paravertebrales (tono, sensibilidad)

c) ligamentos interespinosos (dolor)

d) región de las articulaciones interapofisiarias (dolor)

e) cresta ilíaca media (sensibilidad)

5. Tensión sobre las articulaciones sacroilíacas

a) separación

b) prueba rodilla-hombro

6. Pruebas de provocación para la comprensión radicular

a) elevación de la pierna en extensión en ambos lados

b) Lasegue bilateral

c) prueba de estiramiento del nervio femoral

7. Exploración neurológica (fuerza, reflejos, sensibilidad)

8. Exploración detallada de otros sistemas según las necesidades

Las pruebas complementarias son de escasa utilidad en la evaluación de la lumbalgia aguda común. Es importante también tener en cuenta que entre uno y dos meses el 90% de los pacientes se encuentran asintomáticos de forma espontánea. Por tanto, la mayoría de los casos no requerirá maniobras diagnósticas o terapéuticas especiales. Si el cuadro es de tipo mecánico, que se reproduce con movimientos concretos de la columna lumbar, sin afectación motora radicular ni síndrome de cauda equina no es necesario realizar radiografías. Con pocas excepciones, la mayor parte de pacientes con un dolor lumbar mecánico simple agudo no requiere radiografías. Las radiografías de la columna lumbosacra tienen un coste elevado y su valor diagnóstico-pronóstico en este tipo de pacientes es mínimo en el mejor de los casos. Por otra parte, las causas comunes de un dolor lumbar mecánico simple (distensiones musculoligamentosas, enfermedad discal no complicada, alineamientos defectuosos de las carillas articulares) no suelen ser identificables en una radiografía. Además, muchos hallazgos radiológicos anómalos son tan frecuentes en los individuos asintomáticos que a menudo es difícil correlacionar dichos hallazgos (estrechamiento del espacio discal, formación de osteofitos…) con los síntomas en un paciente con dolor de espalda. Cuando se considera que la mayor parte de dolor de espalda mecánico simple agudo se resuelve espontáneamente, que las enfermedades graves suelen sospecharse sobre todo con sólo la historia y el examen que raras veces se observan anomalías radiológicas terapéuticamente significativas en pacientes de bajo riesgo el examen radiológico rutinario es un despilfarro. (3)

Exploraciones complementarias

Lógicamente todo este arsenal de pruebas complementarias no es de realización en consultas de Urgencias, y sólo se incluyen a título orientativo. Estando algunas, de gran utilidad, muy limitadas a las Urgencias en Atención Primaria. (4)

• Radiografía AP, L y Oblicua de Columna Lumbosacra.- Debemos indicarla a pesar de que en la mayoría de los casos sea poco demostrativa.

• Gammagrafía ósea.- Ante sospecha de neoplasias, osteomielitis e incluso ante fracturas patológicas.

• Mielografía y/o TAC.- Sospechas de discopatías o tumores.

• RMN.- Iguales que TAC.

• Discografía.- Sospecha de herniación o degeneración discal.

• Angiografía medular.- Detecta la existencia de malformaciones arteriovenosas.

• Electromiografía.- Útil para la valoración de las afectaciones radiculares.

Pruebas complementarias en Urgencias

En consulta de Urgencias, y a pesar de que en la mayoría de los casos es poco demostrativa, debe realizarse radiografía simple a ser posible en bipedestación, para poder efectuar un adecuado diagnóstico diferencial. Al mismo tiempo nos pondrá de manifiesto anomalías de la región lumbar y características estáticas y dinámicas del raquis.

Indicaciones de RX en paciente con lumbalgia en la primera visita

Mayores de 50 años

– Antecedente de traumatismo previo importante

– Historia de neoplasia previa

– Dolor en reposo o nocturno

– Existencia de síndrome constitucional o adenopatías

– Pacientes alcohólicos o heroinómanos

– Tratamiento con corticoides

– Fiebre

– Déficit neurológico

– Falta de mejoría después de 2-4 semanas de tratamiento conservador correcto

– Pacientes que persiguen compensación o litigio

Valoración de radiografías

Arco posterior

– Altura discal

– Definición de márgenes de cuerpos vertebrales

– Destrucción ósea

– Lesiones líticas o blásticas

– Aumento de partes blandas prevertebrales

– Agrandamiento o reacción osteofitaria en agujeros de conducción

Son señales de alarma en el diagnóstico y pronóstico de las lumbalgias:

– Dolor que no se alivia con el reposo o cualquier modificación de la postura.

– Dolor que no cede después de 2-4 semanas de tratamiento.

– Dolor de tipo cólico o dolor asociado a una función visceral.

– Existencia de cáncer previo.

– Fiebre o inmunosupresión.

– Osteoporosis previa.

– Síndrome constitucional.

– Déficit neurológico progresivo con pérdida de control de esfínteres.

– Rigidez matutina aguda.

– Búsqueda de compensación económica.

– Lumbalgias de repetición.

Todos ellos son indicadores de derivación o atención especializada.

En cuanto al tratamiento es tarea fundamental del médico familiar tranquilizar al paciente con respecto al pronóstico de su dolencia, ya que, como hemos indicado anteriormente, independientemente de la intensidad y de la incapacidad en el momento de la presentación, un 90% de los pacientes con lumbalgia aguda se encuentra asintomáticos a los 2 meses de evolución, no habiendo diferencias respecto al tratamiento requerido para su remisión. (5)

El tratamiento persigue:

– Control del dolor.

– Recuperación de la función.

– Prevención de la evolución a lumbalgia crónica.

Siempre que el dolor lo permita, el paciente debe continuar con las actividades físicas habituales en el entorno laboral y en el hogar. De forma clásica se recomendaba en todos los casos de dolor lumbar como pieza clave del tratamiento reposo físico, pero estudios recientes han demostrado que no acorta la duración del episodio ni previene la cronificación. Si el dolor imposibilita la actividad cotidiana del paciente, se ayudará con medidas farmacológicas a atenuar el dolor para poder llevar una vida lo más normal posible. (6)

Si no queda más remedio que prescribir reposo debido a la imposibilidad por parte del paciente de asumir el dolor que la actividad física le produce, éste deberá ser de corta duración en el caso de la lumbalgia aguda sin dolor radicular, idealmente de 3 días y nunca superior a 7 días.

Se ha demostrado que 2 días de reposo absoluto en cama se muestran tan eficaces como períodos de tiempo más prolongados en aquellas lumbalgias que responderán al tratamiento conservador. El reposo deberá realizarse en decúbito supino sobre una cama dura y con un pequeño almohadón bajo las rodillas. (7)

Una almohadilla caliente, una botella de agua caliente o una pomada tópica aplicadas en la zona de máximo dolor y espasmo son medidas útiles cuyo mecanismo de acción puede ser tan sedante como un verdadero antiespasmódico musculoesquelético. Algunos pacientes consideran que la aplicación local de hielo les proporciona mucho alivio, en especial en las primeras 24 horas después de una lesión específica. Puede prepararse fácilmente un aplicador local de hielo casero, llenando un vaso de papel con agua y colocándolo en el frigorífico hasta que el hielo se solidifique. En general, el calor es más fácil de utilizar que el hielo y probablemente es más eficaz. (8)

Es recomendable el uso de analgésicos puros, como el paracetamol, la codeína o el dextropropoxifeno. No poseen actividad antiinflamatoria y su capacidad analgésica reside en la modificación de la percepción dolorosa a nivel central. La potencia analgésica de todos ellos es similar a las dosis terapéuticas recomendadas, aunque la respuesta individual puede ser muy variable.

Son dosis equipotentes: 650 mg de acetilsalicílico, 650 mg de paracetamol y 30 mg de codeína.

En casos de dolor moderado comenzar con paracetamol solo o asociado a derivados opiáceos como el dextroproporxifeno o la codeína. En casos refractarios pueden utilizarse analgésicos opiáceos más potentes como la meperidina o el sulfato de morfina.

Las dosis máximas de paracetamol son de 1 gramo cada 4-6 horas. Es un fármaco que se metaboliza en hígado, por lo que en caso de sobredosificación puede producirse lesión hepática. En estos casos, el mejor antídoto es la N-acetilcisteína. Se han descrito casos de fallo hepático con empleo de dosis cercanas a las terapéuticas en pacientes con estados de carencia relativa de glutation (pensar en esta posibilidad ante alcohólicos crónicos). La hepatopatía crónica no incrementa el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol empleado a dosis terapéuticas. Un efecto adverso extremadamente raro es la lesión renal. Carece de efectos secundarios sobre la mucosa gastrointestinal.

También podemos utilizar el Metamizol, es una pirazolona eficaz en el control del dolor agudo. Posee el riesgo de desencadenar una aplasia medular. La dosis máxima es de 2 gramos cada 6 horas.

Los derivados opiáceos también pueden ser útiles en el tratamiento de la lumbalgia. Son analgésicos centrales sin efecto antiinflamatorio. Se clasifican en:

– Agonistas puros: morfina, metadona, petidina, fentanilo, dextropropoxifeno y codeína. (9)

– Agonistas parciales: buprenorfina.

Los efectos secundarios más importantes son depresión respiratoria, vómitos, náuseas, embotamiento mental, disfonía, estreñimiento, boca seca. No es recomendable su utilización en pacientes con función respiratoria deteriorada (EPOC, corpulmonale, cifoescoliosis severa). Potencia la depresión respiratoria el uso concomitante de fenotiazinas, IMAOs o antidepresivos tricíclicos. Todos ellos poseen el riesgo potencial de desarrollar tolerancia física y adicción.

Los antidepresivos tricíclicos poseen efecto analgésico directo, potenciando los sistemas opiáceos endógenos.

La respuesta terapéutica conseguida con los AINEs en la lumbalgia aguda es debida a su acción analgésica, por lo que no añade ventajas frente a la utilización de analgésicos puros como el paracetamol. Existen muchos AINEs en el mercado, su potencia antiinflamatoria es similar, pero su respuesta presenta variaciones individuales. (10)

Los efectos adversos más importantes son la enfermedad ulcerosa, lesiones renales o hepáticas, aumento de la presión arterial, etc. Hay que vigilar especialmente si el paciente está en tratamiento simultáneamente con anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, digoxina, diuréticos o antihipertensivos.

Con frecuencia los cuadros de lumbalgia aguda se acompañan de contractura de los músculos paravertebrales.

La contractura puede ser dolorosa por si misma y persistir incluso después de desaparecer el estímulo que la ha producido. Es por este motivo que puede ser útil asociar miorrelajantes. Podemos utilizar el diazepam a dosis de 5 mg cada 8 horas o metocarbamol a dosis de 400-800 mg cada 8 horas

Los glucocorticoides se usan por su efecto antiinflamatorio.

Los más indicados son los de vida media corta y escaso efecto mineralocorticoide como la prednisona o la metilprednisolona. No es recomendable el uso de dexametasona.

Tienen gran cantidad de efectos secundarios como cataratas, glaucoma, úlcera péptica, pancreatitis, hiperglucemia, hipertensión, etc.

Una pauta de tratamiento podría ser:

1. Control del dolor con analgésicos puros no opiáceos.

2. Si falla añadir un opiáceo.

3. Si fallan probar con pautas cortas de glucocorticoides, AINEs, antidepresivos tricíclicos o miorrelajantes.

Las infiltraciones con anestésicos locales y preparados esteroideos de depósito pueden ser útiles en ciertos casos de lumbalgia. En algunos casos se localizan puntos de gatillo de reproducción del dolor. La infiltración local de estas estructuras idealmente guiada por radioscopia puede hacer desaparecer la sintomatología. Deben ser derivadas a 2º nivel para ser realizadas. Por último, el paciente debe ser educado en cuanto a normas de higiene postural de la columna lumbar que debe aplicar tanto en sus actividades laborales como de ocio. La realización de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura paravertebral también es de utilidad en la prevención de recurrencia. Son ejercicios suaves de flexión que invierten la lordosis lumbar y relajan los músculos paravertebrales. Debe hacerse hincapié sobre el papel de la obesidad y las posturas incorrectas como factores contribuyentes a la cronificación del dolor de espalda. (11)

Tratamiento indicado para la fase aguda

Reposo absoluto en lecho duro durante 7 – 14 días.

Calor húmedo para disminuir el espasmo muscular.

Fármacos:

Relajantes musculares.

Diazepám 5 mg. / 12 h.

Tetrazepám 50 mg. / 12h.

Analgésicos.

Metamizol 0.5 – 1 g./ 8h.

Codeína 30 – 60 mg. / 4 – 6 h.

Tramadol 50 – 100 mg./ 6 – 8 h.

AINE

Diclofenaco 50 – 100 mg. /8 – 24h.

Indometacina 50 – 100 mg. /8 – 24h.

Ketorolaco 30 mg. im. / 6 – 8h.

Piroxican B Ciclodextrina 20 mg./24h

Después de 6 semanas de tratamiento conservador sin respuesta favorable deberemos realizar una nueva evaluación del paciente

Terapia física

Es necesario que el médico familiar conozca la necesidad del paciente en muchos casos con ejercicios podrá recuperarse de manera satisfactoria el paciente los ejercicios de Williams y la higiene de espalda es algo que el médico familiar debe estar familiarizado en ella, es importante que el paciente sea valorado por un servicio de rehabilitación en saos de ser necesario para realizar actividad que fortalezca la musculatura lumbar

Criterios de referencia

Raramente en dolor lumbar mecánico simple, salvo el que produce gran incapacidad en pacientes ancianos.

El dolor radicular con déficit neurológico importante para tratamiento conservador, antes de cirugía precoz.

• En Síndrome de Cola de Caballo.

• Lumbalgias de causa Ominosa.

Conclusión

La lumbalgia es una de las causas más frecuentes de pérdida de horas laborables, la mayoría de los casos se solucionan en pocas semanas, solo el 5% de los casos se convertirán en lumbalgia crónica, entre las principales causas de lumbalgia se encontrara que el 98% de los casos de lumbalgia son causados por causas mecánicas entre las principales encontramos:

1.- Lesión discal

2.- Cambios degenerativos en la articulación

4.- Espondilosis.

5.- Espondilolistesis

6.- Espondilolosis.

7.- Fractura del cuerpo vertebral.

8.- Estenosis del canal raquídeo.

9.- Lesión muscular

10.- Sacroilitis.

11.- Cáncer.

12.- causas sistémicas.

El diagnostico es principalmente clínico es necesario realizar un correcto interrogatorio para llegar a un diagnostico preciso y descartar las posibles complicaciones las cuales a largo plazo nos podrían contribuir a un peor pronóstico para el paciente, el médico de primer nivel debe descartar con tres simples preguntas todo lo relacionado a complicaciones de la enfermedad brindando un diagnostico oportuno el cual será de utilidad en la práctica, 1¿Hay enfermedad sistémica? 2¿puede haber compromiso neurológico? Y 3¿hay algún trastorno psicológico o familiar que pueda amplificar o prolongar el dolor? Con estas simple preguntas el médico familiar se puede orientar hacia qué lado va a patología con el descarte de cada una de estas nos da una sensibilidad y especificidad elevadas de que el problema en cuestión es un cuadro que hallara su resolución en breve, la exploración física es el pilar fundamental para le diagnostico las maniobras de Lasegne y Bragard nos orienten de una manera especifica el origen del dolor y nos indican su presencia una posible compresión nerviosa momento en el cual el tratamiento debe de ser tratado por medico de segundo, aunque como una terapia inicial, le tratamiento de la lumbalgia ha sido durante mucho tiempo, en el primer nivel de atención se cuenta con múltiples tratamientos los cuales han sido usados para el tratamiento de la lumbalgia los principales son los AINEs los cuales son de terapia inicial y en casos de una lumbalgia por causas musculares muy efectivos en estos casos en caso de un ataque agudizado se deberán utilizar terapias de mayor potencia por lo general a Aines es les unen relajantes musculares anteriormente se utilizaba el diazepam peor se ha visto que solo contribuye a al compilaciones sin logara una resolución real, los narcóticos como los opiáceos débiles han sido de gran utilidad para el manejo de las lumbalgias, para casos crónicos serie ideal el manejo de antidepresivos triciclicos, carbamazepina, clonazapona y gabapentina los cuales han dado excelentes resultados en la lumbalgia crónica por ultimo la fisioterapia, los ejercicios y la movilización rápida es hoy en día fundamental para la recuperación del paciente, a mayor movilización y terapia física mayores posibilidades de recuperación.

Bibliografía

• 1. Boleaga B. Conceptos básicos de la enfermedad lumbar degenerativa.

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Autor:

Leonardo Rodriguez Leon

RESIDENTE DEL SEGUNDO AÑO DE MEDICINA FAMILIAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICO FAMILIAR NO, 61

CORDOBA VERACRUZ

RESIDENCIA MÉDICA DE MEDICINA FAMILIAR

CORDOBA VERACRUZ A 30/03/12.