Enfermedad diarreica aguda de etiología bacteriana en niños menores de un año de vida

Resumen

La investigación que se presenta abarca un estudio transversal a pacientes ingresados por enfermedades diarreicas agudas (EDA) en el servicio de gastroenterología del Hospital Pediátrico Provincial Docente "Octavio de la Concepción y de la Pedraja de Holguín, con la finalidad de valorar el comportamiento de las EDA de etiología bacteriana en niños menores de un año, así como identificar el tipo de alimentación recibida, sensibilidad y resistencia de los microorganismos aislados frente a los antimicrobianos. La muestra quedó constituida por 51 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. La información se recogió en un formulario realizado por la autora. En el análisis estadístico se aplicó el porcentaje. Los resultados se mostraron en tablas. Se obtuvo que la alimentación artificial predominó en un 49,01% en el grupo de edad de 0-6 meses, Las bacterias aisladas en los coprocultivos fueron Salmolellas (60,78%), Aeromonas (23,63%) y Shigella (15,69%). El 100% de las cepas aisladas mostraron sensibilidad al cloranfenicol y un alto % de sensibilidad al trimetropim/sulfametoxazol, mientras que Shigella mostró resistencia al ácido nalidixico (62,50%).Se recomendó mejorar los métodos y técnicas de trabajo de coprocultivos con el objetivo de identificar otros tipos de bacterias como Escherichia coli enteropatógena y continuar el trabajo de intervención educativa con las madres sobre la importancia de la lactancia materna en el primer año de vida para disminuir la morbilidad y mortalidad infantil por EDA

Introducción

La enfermedad diarreica aguda (EDA) continúa siendo un problema importante de salud pública por ser una de las principales causas de muerte en menores de 5 años, por el elevado número de casos que se presentan anualmente y por los gastos que genera el tratamiento médico general o específico de los enfermos.1

La diarrea afecta a todas las razas, sexos, edades y regiones geográficas del mundo. Según el mecanismo de producción, puede clasificarse de la siguiente manera: diarrea osmótica, diarrea secretora, causada por un agente infeccioso, causada por un tumor, diarrea debida a motilidad intestinal y diarrea exudativa.2

Dentro de la etiología de las diarreas existen una amplia gama de agentes causales infecciosos, donde se incluyen virus, bacterias, hongos y parásitos, variando el patrón epidemiológico predominante de acuerdo con las condiciones sanitarias del medio ambiente. 3

El agua y el saneamiento tienen un papel crucial en la transmisión de las enfermedades diarreicas.4

Estos factores ambientales contribuyen aproximadamente al 94% de los 4.000 millones de casos de diarrea que la Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula tienen lugar anualmente en el mundo. Los niños menores de 5 años en los países en desarrollo son los más afectados y representan la mayoría de los 1500 millones de muertes anuales por causa de diarrea. En América Latina y el Caribe aproximadamente 77 600 niños menores de 5 años mueren cada año de diarrea y las consecuencias de la misma, lo que significa más de 200 muertes diarias. 5

Entre los reportados en los últimos años en América Latina, se destacan los realizados por Olarte en México, quien trabajó con niños desde 0 hasta 3 años, dicho autor encontró algún agente enteropatogénico en el 70 % de los casos de diarrea y en 31 % de los controles. Los agentes más frecuentemente identificados fueron: Escherichia coli enterotoxigénica ECET, 17 %, Shigella sp. 11 % y Escherichia coli enteropatógena ECEP, 10 %. El virus Norwalk se identificó en

5 % de los casos, Salmonella sp. en 4 %, Giardia lamblia en 5 %, Adenovirus en 3 % y Entamoeba histolytica sólo en 0,7 %.6

Por su parte, Trujillo y otros, en Colombia, en un estudio con 100 niños de todas las edades, identificaron 115 microorganismos en 78 pacientes, entre los cuales se destacan Eschericha coli enterotoxigénica ECET termoestable, Rotavirus, Eschericha coli enteropatógena ECEP, Campylobacter spp. Salmonella enteritidis, Eschericha coli enterotoxigénica ECET, termolábil, Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica, Salmonella typhi y Salmonella paratifica B, Ixta-Rodríguez y otros, en un estudio llevado a cabo en México en niños desde 0 hasta 1 años, encontraron ECEP en 4 % de los casos, seguida de Klebsiella spp., Salmonella spp. y Shigella spp. con 24,6; 11,5 y 7,8 %, respectivamente.7,8 Así mismo, es importante destacar el trabajo realizado por Notario y otros en Argentina, en niños menores de 5 años, donde reportan los enteropatógenos,ECEP 26,1 %, ECET 9,7 %, Shigella 8,5 %, Rotavirus 5,1 %, Giardia 3,6 %, Campylobacter 3,2 % y Salmonella 2,4 %.9

Como se puede apreciar, los agentes bacterianos se encuentran entre los principales agentes causales de las diarreas infecciosas en prácticamente todos los países del mundo, las bacterias más frecuentes encontradas son Campylobacter 2,3%, Salmonella 1,8%, Shigella 1,1% o Escherichia coli 0,4%.10

Las bacterias adquiridas por vía oral superan las defensas inmunológicas y atacan los enterocitos, de forma directa o mediante la producción de toxinas como la causada en la infección del cólera.3 Tanto las bacterias como las toxinas pueden provocar la muerte celular y pasar a la circulación sanguínea, generando síntomas sistémicos.2

Según las bacterias produzcan o no la muerte celular, se subdividen en no citotóxicas (los patógenos estimulan la función secretora activando las enzimas intracelulares sin dañar la capa epitelial: Vibrio cholerae, el agente patógeno del cólera, algunas cepas de E. coli y Bacillus cereus) y citotóxicas (patógenos que dañan la capa epitelial de forma directa, como Shigella, Clostridium perfringens, C. difficile, Staphylococcus aureus, Salmonella y Campylobacter).3

Los organismos más comunes encontrados dentro de dichos cultivos, son Campylobacter (un organismo de origen animal) y Salmonella (también de origen animal).

La comida en descomposición esta asociada con infecciones de Salmonella. Shigella (causante de disentería) es menos común, y generalmente de origen humano.

El cólera es raro en los países occidentales. Es más común en viajeros y se relaciona generalmente con el agua contaminada, su última fuente es probablemente el agua de mar. 3

Entre los marcadores fenotípicos el serotipaje es uno de los métodos clásicos de tipificación de cepas. Los diferentes serotipos de Shigella muestran una gran variación en cuanto a las manifestaciones clínicas que producen, las cuales van desde formas leves hasta cuadros clínicos muy graves, por lo que el conocimiento de cuál o cuáles serotipos circulan reviste gran importancia médica y epidemiológica.11

Desde el punto de vista de la mortalidad infantil, las EDA no constituyen un problema de salud en Cuba, puesto que las tasas de mortalidad que con ellas se asocian en menores de 5 años y otros grupos de edad son comparables a las de los países desarrollados. No obstante, las EDA ocupan el segundo lugar, después de las infecciones respiratorias agudas, como causa de atenciones médicas brindadas anualmente por el sistema de salud cubano.12

La reducción obtenida en la mortalidad por EDA constituye uno de los principales éxitos del sistema nacional de salud, y no puede verse como un fenómeno aislado, sino en el contexto de las transformaciones sociales, económicas y políticas que han tenido lugar en nuestro país.13

Los estudios internacionales y nacionales de vigilancia de la resistencia a los agentes antimicrobianas en cepas de Shigella realizados durante la última década han reportado un incremento de cepas resistentes a la ampicilina, el trimetoprim/sulfametoxazol, las tetraciclinas y el cloranfenicol, y han comenzado a surgir cepas resistentes al ácido nalidíxico. 14

Aeromonas asociadas con enfermedad diarreica aguda (EDA) se reconocieron desde 1937, aparentemente quedaron en el anonimato por mucho tiempo, hasta que en 1961 reaparecieron durante un brote diarreico en una Sala de Neonatología en Colombia.15

Durante los últimos años han tenido lugar evidencias muy selectivas de que Aeromonas provocan diarreas, tanto en niños de países en desarrollo como en adultos que viajan a éstos. Otros estudios hacen suponer que también pueden ser una causa importante en naciones industrializadas.15 Para la mayoría existen suficientes elementos circunstanciales que justifican analizar su acción como patógenos entéricos.16 Las principales limitaciones han sido de clasificación taxonómica y la incapacidad de los sistemas comunes de identificación bioquímica para diferenciarlas.17

Estos microorganismos se encuentran ampliamente distribuidos en el ambiente y poseen diferentes factores de virulencia (enterotoxinas, citotoxinas, entre otros).18,19 Por otra parte, se ha tratado de determinar la relación entre ciertas características bioquímicas de estos agentes y la producción de enterotoxinas. 19

Entre las categorías de infecciones humanas provocadas por Aeromonas, las intestinales se han caracterizado, tanto en niños como en adultos, por manifestaciones que van desde una diarrea acuosa hasta otra sanguinolenta de corta o prolongada duración; por lo que constituye en general un proceso autolimitado que no requiere ingreso hospitalario, excepto cuando se acompaña de sepsis o desequilibrio hidromineral. 18,19

La susceptibilidad antimicrobiana, además de guiar al médico hacia una terapia correcta y prevenir el uso indiscriminado de antibióticos, es uno de los métodos usados para la caracterización fenotípica de los microorganismos, pues permite la diferenciación o tipaje de cepas, así como brinda el conocimiento de los patrones de multirresistencia existentes en un país, región o continente.20

Como se puede apreciar, los agentes bacterianos se encuentran entre los principales agentes causales de las diarreas infecciosas en prácticamente todos los países del mundo, no obstante, la mayoría de las veces en que se necesita aportar medidas inmediatas de tratamiento ante un caso clínico de diarrea, resultan innecesarios los estudios completos de laboratorio; pero desde el punto de vista epidemiológico es indispensable identificar cuáles son los agentes causales que prevalecen en un área, su distribución por grupo de edades , cuáles ameritan un manejo específico con antibióticos y si a través de las características particulares del cuadro clínico que producen, pudiera distinguirse si son causadas por agentes bacterianos. Por otro lado, los estudios etiológicos permiten implementar medidas de control y prevención.

Entre los factores protectores de la EDA se encuentran la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida 21,22, los hábitos higiénicos adecuados lavarse las manos y otras medidas de higiene personal y la conservación adecuada de los alimentos. 23 Algunos estudios han demostrado que con la aplicación de estas medidas se ha logrado reducir la mortalidad por EDA en 55%, y que el saneamiento ambiental puede tener más impacto en la reducción de la prevalencia de la diarrea que otras medidas, como las dirigidas a mejorar el suministro de agua. Igualmente, el lavado de las manos ha sido señalado como factor de riesgo; estudios internacionales realizados acotan que la práctica correcta de este proceder puede reducir entre 27% y 35% la morbilidad por EDA.23

El Problema científico es esclarecer el comportamiento de las EDA en niños menores de 1 año, con el propósito de proporcionar conocimientos para un adecuado tratamiento, control y prevención de la enfermedad diarreica infantil.

Marco teórico

1.1 Diarrea:

La diarrea es una alteración de las heces en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en relación anormal a la fisiológica, lo cual conlleva una baja absorción de líquidos y nutrientes, pudiendo estar acompañada de dolor, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida del apetito.2 Además de la gran perdida de agua que supone las evacuaciones diarreicas, los pacientes, por lo general los niños, pierden cantidades peligrosas de sales importantes, electrolitos y otros nutrientes.3 De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diarrea es una de las principales causas de muerte en los países del Tercer Mundo, íntimamente asociada a la deshidratación.4

1.2 Fisiopatología y patogenia de las diarreas:

La diarrea aguda puede deberse a la ingestión de ciertos preparados farmacéuticos como laxantes, antiácidos que contienen magnesio, lactulosa, drogas como colchicina, o al consumo de bebidas ricas en edulcorantes no absorbibles (sorbitol), por nombrar sólo algunas posibilidades. Sin embargo, la causa más importante es la infección por enteropatógenos, incluyendo bacterias, virus y protozoos.

Puede producirse por toxinas bacterianas, o por invasión y daño de la mucosa intestinal por ciertos microorganismos. La toxina puede ingresar preformada en el alimento (ciertas cepas de Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens), lo que se llama intoxicación alimentaria. Otros gérmenes liberan las toxinas luego de adherirse a la superficie intestinal, sin lesión estructural o mínima inflamación, como es el caso de los gérmenes toxigénicos. En cambio, los enteroinvasores penetran en la mucosa y además pueden producir toxinas que actúan in situ (citotoxinas), todo lo cual produce daño tisular marcado.

A su vez, el organismo posee mecanismos de defensa contra los enteropatógenos, de los cuales los más importantes son la acidez gástrica, la motilidad intestinal, la flora intestinal normal, la inmunidad inespecífica (fagocitaria) y la inmunidad específica (celular y humoral). 24

1.3 Características de las diarreas según el mecanismo de producción:

Diarrea osmótica:

Se caracteriza por un aumento del componente no absorbible en el tubo digestivo debido a una inadecuada absorción de las sustancias nutritivas presentes en la luz intestinal.7 Como consecuencia, los líquidos tampoco se reabsorben, y permanecen en la luz intestinal. Se ve principalmente en síndromes de malabsorción, por ejemplo, la enfermedad celiaca o en trastornos pancreáticos, en los que la secreción de enzimas digestivas está alterada. Otra causa posible es la utilización de laxantes osmóticos (que actúan aliviando el estreñimiento reteniendo agua en el intestino).

Características clínicas de la diarrea osmótica

• Desaparece con el ayuno del paciente o con la interrupción de la ingesta del soluto poco absorbible;

• Se observa un gradiente osmótico en las heces: la osmolaridad fecal es muy alta respecto al plasma (en condiciones normales es isotónica, es decir, igual que la del plasma);

• Principalmente el sodio fecal suele ser 60 mOsm; aproximadamente igual que la plasmática;

• la pérdida de sodio es mayor que la de potasio;

• Las heces suelen ser voluminosas, más de 1 litro / 24 h.

• El pH fecal suele ser neutro

• La pérdida concomitante de bicarbonato causa una acidosis metabólica.

Diarrea debida a motilidad intestinal :

Se produce por un aumento de la motilidad intestinal (hipermotilidad).5 Si el alimento se mueve demasiado rápido a través del intestino, no hay tiempo

suficiente para la absorción de los nutrientes y el agua. Se observa por ejemplo en el síndrome de colon irritable, después de una cirugía, en el caso de trastornos hormonales (hipertiroidismo),4 o una neuropatía diabética. También aparece en pacientes a los que se les ha retirado una parte del intestino mediante cirugía. Este tipo de diarrea puede tratarse con agentes que reducen la motilidad intestinal, como la loperamida, un agonista de sustancias opioideas.

Diarrea exudativa:

También llamada diarrea inflamatoria, se produce cuando aparece un daño de la mucosa intestinal, incluyendo inflamación, úlceras o tumefacciones, lo que tiene como consecuencia un aumento de la permeabilidad intestinal: se produce una pérdida pasiva de fluidos ricos en proteínas y una menor capacidad de reabsorber los fluidos perdidos.4 A menudo aparece debido a enfermedades del tracto gastrointestinal, como el cáncer de colon, colitis ulcerosa, tuberculosis, etc., o en patologías donde no se absorben los ácidos biliares, que entrarán en el colon con un aumento de la afluencia de electrolitos. Se observan características comunes a los otros tres tipos de diarrea. Puede producirse debido a agentes infecciosos (virus, bacterias, parásitos) o problemas autoinmunes como es el caso de la enfermedad de Crohn.

Diarrea aguda:

Se puede definir como la diarrea que dura un máximo de 4 semanas;4 también se denomina gastroenteritis. Casi siempre se considera contagiosa, aunque sólo son contagiosas las diarreas de origen infeccioso.

1.3 Otras causas que provocan diarrea:

Enfermedad isquémica del intestino. Normalmente afecta a las personas de edad avanzada y puede ser debida a la obstrucción de las arterias.

El cáncer de intestino: algunos cánceres de intestino (pero no todos) pueden producir diarrea. El cáncer de colon es el más común.

Tumores secretores de hormonas: algunas hormonas (como la serotonina) pueden causar diarrea si se excretan en exceso (generalmente debido a un tumor).

Diarrea de sales biliares: el exceso de sales biliares que entran en el colon (en lugar de ser absorbidos al final del intestino delgado) puede causar diarrea, por lo general poco después de comer. La diarrea de sales biliares es un efecto secundario adverso de la eliminación de la vesícula biliar. Por lo general, se trata con colestiramina, un secuestrante de sales biliares.

Enfermedad celiaca.

Protozoos intestinales tales como la giardiasis.15

1.4 Factores del hospedero asociados a la mayor incidencia de diarrea:

• No alimentar los niños idealmente hasta los 2 años con leche materna

• Un estado de desnutrición incrementa el riesgo de morir por diarrea.

• La no vacunación principalmente del sarampión, aumenta la mortalidad por diarrea.

• Las inmunodeficiencias, principalmente las graves, predisponen a diarreas persistentes por patógenos poco comunes4.

1.5 Comportamientos que influyen en la propagación de los enteropatógenos:

• Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses.

• Usar biberones para alimentar a los niños4.

• Guardar alimentos a temperatura ambiente4.

• Beber agua contaminada por materia fecal4.

• No lavarse las manos después de defecar, después de desechar las heces de los niños o de limpiar los pañales y antes de preparar o servir alimentos4.

1.5 Diagnóstico clínico y paraclínico de la EDA:

Toda diarrea sin excepción del tipo, intensidad, localización o mecanismo, cursa con un episodio mayor o menor de desplome nutricional y por lo tanto de déficit hidroeléctrico que el episodio de diarrea ha producido5.

Una diarrea enteriforme (coleriforme), con antecedentes de síntomas respiratorios altos, con abundante vómito que en ocasiones domina el cuadro, es producida por virus (ejemplo adenovirus) y si es así, cursa con un déficit transitorio de enzimas digestivas, en especial disacaridasas5.

Diarreas enteriformes (coleriformes) de abundante volúmenes, rápidamente deshidratantes, en pacientes que habitan áreas ribereñas o costeras, que consumen pescado u otros productos similares, deberían hacer pensar en el cólera como agente etiológico. En un cuadro similar pero no intenso, que sucede a continuación de un viaje, la mayor posibilidad es E. coli toxigénico5.

Una diarrea que se inicia abruptamente, que de diarrea enteriforme se torna disenteriforme, con fiebre elevada, aspecto tóxico (fiebre alta, decaimiento), alteración en el sensorio y en ocasiones convulsiones, y en general viviendas con malas condiciones higiénicas, deben ser motivo para investigar Shigella.

Si en una guardería, epidémica y simultáneamente distintos niños desarrollan diarrea enteriforme que se autolimita, es muy probable que se aísle un rotavirus.

Desde el punto de vista clínico, el médico por medio de la diferenciación sindromática, podrá hacer un diagnóstico, que inmediatamente lo ubicará dentro de una localización anatómica, en un mecanismo fisiopatológico y le ofrecerá algunas posibilidades etiológicas y teóricas 5.

Esto es de importancia capital ya que como hemos visto previamente, se podrá pronosticar la duración de las mismas, si hay o no alteraciones digestivas o absortivas, se tendrán en cuenta el déficit hidroeléctrico importante, el tipo de dieta para realimentar y el empleo o no de antibióticos5.

1.6 Enterobacterias:

Las bacterias que conforman la familia Enterobacteriaceae constituidas por bacilos gramnegativos no esporulados, que fermentan y oxidan la glucosa, carecen de indofenol oxidasa, reducen los nitratos a nitritos y se hallan ampliamente distribuidos por la naturaleza, muchas de sus especies tienen como hábitat el intestino del hombre y los animales, mientras otros pueden parasitar a plantas o tener vida saprofítica2.

Pueden ser móviles por medio de flagelos peritricos, o pueden carecer de estos y ser inmóviles.

Las especies que se encuentran en ella son de las que más frecuentemente se identifican en los laboratorios de microbiología clínica como causa de infecciones tanto comunitarias como nosocomiales.

Entre las infecciones que ocasionan, se señalan: infecciones entéricas o infecciones fuera del trato intestinal.

1.7 Infecciones Intestinales o infecciones entéricas:

Las infecciones intestinales están limitadas a las producidas por las seis clases de Escherichia coli que en la actualidad se consideran como patógenos entéricas, estas son: E. coli enteropatógena (ECEP), E. coli enterotoxigénica (ECET), E. coli enteroinvasiva (ECEI), E. coli enterohemorrágica (ECEH), E. coli enteroagregativa (ECEA), E. coli difusante adherente (ECDA) y las producidas por Salmonella, Shigella y Yersinia enterocolítica4.

Otros miembros de entoerobacteriaceae como: Citrobacter, Proteus, Morganella, Enterobacter, Hafnia y Serratia, principalmente cuando se encuentran cultivos puros en las heces fecales, han sido relacionados en ocasiones, con la producción de diarreas.

Entre las enterobacterias encontradas en este estudio tenemos: Shigella y Salmonella, y de la familia Vibrionaceae Aeromona4.

1.8 Salmonella

Salmonella, es una de las enterobacterias que es causa importante de afectación en la salud del hombre. El primer microorganismo descrito en este género fue Salmonella typhi por Eberth en 1980 y Gaffky en 1884. Otros serotipos han sido descritos dentro de este género, hasta llegar a la actualidad a más de 2300. La clasificación en serotipos se llevó a cabo por vez primera por Schuetze en 1920, pero no fue hasta 1929 que White realizó el trabajo que sentó las pautas para la clasificación serológica25.

La nomenclatura y clasificación de las bacterias que conforman este género se han hallado en constantes cambios; actualmente se considera que el género Salmonella está integrado por una sola especie Salmonella entérica, dentro de la cual se encuentran todos los serotipos descritos. Basado en la hibridación del ADN y la electroforesis enzimática26.

Salmonella entérica se ha subdividido en siete grupos subespecíficos, perteneciendo la mayoría de las cepas que afectan a los humanos, a la subespecie I 26. Los subgrupos son:

Salmonella 1 (S. cholerae – suis)

Salmonella 2 (S. salamae)

Salmonella 3A (S. arizonae)

Salmonella 3B (S. diarizonae)

Salmonella 4 (S. hautonae)

Salmonella 5 (S. bongori)

Salmonella 6 (S .indica)

Características de cultivo:

En los medios de aislamiento primarios, ya sea diferencial o selectivo, que contienen como sustrato de diferenciación la lactosa, las colonias de Salmonella se observan como no fermentadoras de este carbohidratos. La mayoría de las cepas son móviles, producen ácido y gas a partir de la glucosa aunque algunas especies como Salmonella typhi son anaereogénicas. Producen ácido y gasa partir del manitol, dulcitol y sorbitol. Raramente utiliza la lactosa en su metabolismo, la sacarosa, salicina o adonitol. La producción de indol es excepcional, no hidroliza la urea ni deaminan la fenilalanina. La mayoría de los serotipos emplean el citrato como fuente de carbonato, aunque algunos como S. typhi no lo utilizan; igualmente ocurre con la producción de Sulfuro de Hidrógeno (H2S). Casi nunca crecen en el medio KCN24.

Estructuras antigénicas:

La clasificación serológica de Salmonella se basa en los antígenos somáticos O y los antígenos flagelares H, que son los que dan lugar a los 2300 serotipos descritos hasta el momento.

El antígeno O está presente tanto en las cepas móviles como en las inmóviles, y son resistentes a los 100ºC. Estos antígenos clasifican a Salmonella en grupos que van desde el grupo A, hasta el H, seguidos de grupos denominados por números. Los serotipos más frecuentes se encuentran entre los grupos B, C1, C2, D y E.

El antígeno Vi es antígeno somático de superficie que se relaciona con la virulencia de las cepas. Está presente en Salmonella typhi y en Salmonella paratyphi C.

El antígeno M se relaciona con la estructura más superficial del soma bacteriano, considerándose un antígeno de cubierta de Salmonella25.

La clasificación en los serotipos hay que hacerla basándose no solamente en los antígenos O, sino en los antígenos flagelares H26.

Patogenia:

Después de entrar Salmonella por la vía oral y llegar al intestino delgado distal, se adhiere y penetra en las células epiteliales. Salmonella es ingerida por la célula M y en las placas de Peyer y subsecuentemente se extiende por la penetración a células epiteliales absortivas columnares adyacentes. Salmonellas no tifóidicas que son los causantes de los cuadros gastroentéricos se limitan en su infección a la mucosa intestinal y nódulos linfáticos regionales, estimulando la actividad de leucocitos polimorfonucleares PMNs, aunque en las edades extremas de la vida o en pacientes con compromiso de la inmunidad Salmonella puede atravesar la barrera intestinal26.

Cuatro Clínico:

La infección por Salmonella en el hombre puede presentarse de diversas formas clínicas, las cuales incluyen tanto las formas intestinales autolimitadas como las de localización extraintestinal.

Se definen como cuadros gastroentéricos los producidos por la mayoría de los serotipos de Salmonella entérica, excepto Salmonella cholerae – suis forma septicémica y las fiebres intestinales, donde se incluye la fiebre tifoidea (Salmonella typhi), Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, Salmonella paratyphi C25.

La mayoría de las salmonelosis son de origen animal, exceptuando la fiebre tifoidea, y las fiebres paratíficas cuyo único reservorio es el hombre.

Los cuadros más comunes son los de enterocolitis no complicadas, donde después de haber ingerido agua, alimentos contaminados o por manos contaminadas entra Salmonella en el hospedero susceptible y después de 8 a 48 horas de incubación aparecen los síntomas: náuseas, vómitos, cólicos, diarreas y fiebre.

En los neonatos inmunodeprimidos o paciente con otra enfermedad de base pueden darse cuadros graves que, incluso, lleven al paciente a la muerte.

En la mayoría de los países, Salmonella es una de las principales causas de intoxicación alimentaria. Algunas cepas de Salmonella que han adquirido los factores de virulencia anteriormente relacionados, pueden pasar a la sangre y dar lugar a siembras a distancias como en el Sistema nervioso Central (SNC), huesos, entre otros25, 26.

Diagnóstico de laboratorio

Muestras útiles para el diagnóstico.

En el diagnóstico microbiológico de Salmonella, la muestra que se va a estudiar depende del cuadro clínico que presenta el paciente.

En los cuadros gastrointestinales, la muestra útil son las heces fecales recién emitidas.

En las localizaciones extraintestinales, las muestras que se van a utilizar dependen de la posible localización, pudiendo ser estas líquido cefalorraquídeo, pus, orina, entre otros.

En el diagnóstico de fiebre tifoidea, la bacteria tiene localizaciones precisas según el estudio de la enfermedad.

En la primera semana la muestra útil es el Hemocultivo. En la segunda semana puede hacerse el aislamiento en el medulocultivo o en el urocultivo. En la tercera semana en las heces fecales o en el estudio de las bilis.

En el estudio de portadores de Salmonella typhi las muestras a utilizar son heces fecales, orina y suero25.

Las muestras de producto patológico que no sean heces fecales, se siembran en caldo – cerebro – Corazón, si es sangre para hemocultivo o médula para medulocultivo, y en placas de agar – sangre si es cualquier otra muestra procedente de una localización extraintestinal, incluyendo la muestra de orina para la realización de urocultivo.

Para el diagnóstico de Salmonella en heces fecales debe utilizarse dos medios selectivos, además del enriquecimiento. Se realiza la siembre directa de heces fecales y resiembras a partir de los medios de enriquecimiento que con mayor frecuencia se emplea, aunque también son utilizados el caldo de tetrationato y el caldo de tetrationato con verde brillante. Este último no debe usarse para la búsqueda de Salmonla typhi pues inhibe a este microorganismo.

Para la siembra directa y la resiembra a partir de los enriquecimientos, se recomienda utilizar más de un medio selectivo, entre esto se hallan: SS agar, XLD agar, desoxicolato agar, Hektoen, agar verde brillante y Mac Conkey agar.

Todos los medios deben incubarse a 37ºC por, 18 a 24 horas, a partir de las cuales se hará selección de las colonias.

Las colonias seleccionadas como posible Salmonella se sembraran en medios diferenciales como el agar Kligler – hierro o agar lisina hierro y los distintos sustratos, tanto por los medios convenciones como por los métodos codificados. Posteriormente se determinará el grupo de Salmonella. El serotipaje de la cepa se realizará en los laboratorios de referencia25, 26.

1.9 Shigella

Shigella spp es el agente etiológico de la disentería bacilar (Shigelosis) una de las causa más frecuente de diarrea5.

Este microorganismo fue primeramente descrito por Chantemesse y Nidal en 1888, a partir de las heces fecales, del intestino grueso y de los ganglios mesentéricos de un soldado que murió a causa de esta enfermedad.

Pertenece al género Escherichia – Shigella, la relación del ADN de Shigella y Escherichia coli es muy alta, desde el punto de vista de sus relaciones fisiológicas son difíciles de distinguir y serológicamente presentan un alto entrecruzamiento entre ambos grupos.

Características de los cultivos:

Este microorganismo se presentan en los medios diferenciales y selectivos que contienen lactosa como colonias no fermentadoras de este carbohidratos, por lo cual se utiliza esta característica para la selección de colonias en los cultivos primarios9.

Shigella es inmóvil y lisina negativa, no produce gas a partir de la glucosa, con la excepción de algunas cepas de Shigella flexneri, Shigella boydii, y Shigella dysenteriae. No utilizan el citrato como fuente de carbono, y no producen hidrólisis de la urea. En el medio de agar Kligler – hierro no se observa la producción de H2S. Shigella dysenteriae no fermenta el manitol; no así Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei que utilizan este carbohidrato en su metabolismo. No obstante, en cualquiera de los anteriores grupos se pueden identificar biotipos que fermentan el manitol. Shigella no emplea la lactosa, con excepción de S. sonnei que la puede fermentar tardiamente. La producción de indol que la varía dentro de los distintos grupos, aunque S. dysenteriae 1, S. flexneri, siempre con indol negativo4.

Estructura antígena:

Basado en el antígeno somático O, Shigella se clasifica en cuatro grupos y dentro de estos en serotipos: Shigella grupo A (S. dysenteriae) con 10 serotipos; Shigella grupo B (S. flexneri) con seropositivos de 1 al 6 X e Y; Shigella C (S. boydii) con 10 seropositivos y Shigella grupo D (S. sonnei) con un solo serotipo y dos fases I y II.

El antígeno K posee algunos serotipos e interfieren con la clasificación del grupo; este antígeno pertenece a la variedad B de estos antígenos.

Patogenia:

La enfermedad está restringida a la mucosa intestinal se localiza en la mucosa del colon y recto y raramente ocurre la diseminación.

En la actualidad se plantea que en la shigelosis hay un desbalance entre un microorganismo invasivo y los mecanismos del hospedero que regulan la inflamación, expresando varios determinantes de patogenicidad que determinan el fenotipo invasivo el cual está dado por un plásmido de gran tamaño que portan estas células. Este plásmido codifica el aparato excretor tipo III que lleva alrededor de 15 proteínas efectoras, codificadas por operones mxi y spa, directamente del citoplasma bacteriano a la superficie de las células epiteliales o a su citoplasma. Estas proteínas se dividen en dos categorías; la primera categoría incluye la IpaB, TpaC, e IpaD, las cuales son las responsables de iniciar los eventos de invasión a la célula del hospedero15.

La entrada inicial de Shigella es por el folículo asociado al epitelio(FAE) que se localiza en los nódulos linfáticos unidos a la mucosa.

Las células M que forman partes del FAE provee la recta inicial a través del epitelio intestinal, los cuales, por sus características, son un punto asequible para la unión de los adhesinas bacterianas, pero este camino llega a la bacteria a un medio agresivo lleno de macrófagos. La apoptosis de macrófagos por Salmonella induce, además, a que comience la inflamación, permitiendo la presencia de grandes cantidades de leucocitos polimorfonucleares (PMN). El constante influjo de leucocitos polimorfonucleares destruye la integridad epitelial y hace posible la entrada de la bacteria más o menos constantemente. La infección puede extenderse a superficies más extensas por combinación de inflamación e invasión.

Se ha demostrado que en los estudios primarios de la infección por Shigella disminuye la transcripción de interferón gamma lo cual puede facilitar la multiplicación temprana de microorganismos. Los polimorfonucleares en la infección por Shigella desempeñan un papel principal; al contrario de los macrófagos. Shigella no escapa de las vacuolas fagociticas en estas células. Atrapados en la vacuola, a pesar de su fenotipo invasivo, Shigella va hacia la muerte por radicales de oxigeno y proteínas antibacteriana tales como la proteina bactericida estimulante de la permeabilidad4.

Cuadro clínico

La Shigelosis o disentería bacilar tiene un período de incubación que varía desde menos de 12 horas hasta 4 días. Comienza con fiebre, dolor abdominal y diarreas líquidas. Con posterioridad se hacen característicos los pujos, tenesmos y las heces fecales mucopiosanginolentas. A mayor virulencia de la cepa, más rápidamente aparece el cuadro disentérico.

Las complicaciones que se pueden observar son la deshidratación, en niños muy pequeños y mal nutridos, la sepsis con coagulación intravascular diseminada; en las infecciones por S. dysenteriae 1 y algunos serotipos de S. flexneri, el síndrome urémico hemolítico y la púrpura trombocitopénia trombótica. Otras complicaciones que pueden presentarse con más frecuencias son: el prolapso rectal, el megacolon tóxico, colitis pseudomembranosa, hepatitis colestásica, conjuntivitis, úlceras cornéales y otros24.

Diagnóstico de laboratorio:

Las muestras pueden hacerse el estudio microbiológico por heces fecales recién emitidas por hisopado rectal o raspado de mucosa por rectosigmoidoscopia.

La identificación de Shigella se hace a partir de las muestras inoculares directamente en medios diferenciales como el Mac Conkey agar y medios selectivos como SS agar, XLD agar y Hektoen agar, así como la inoculación en medios de enriquecimiento como el medio de Silliker, pues el Selenito inhibe el crecimiento de este patógeno.

La diferenciación de las colonias seleccionadas se realizan a partir de las colonias no fermentadas por sus características fisiológicas clasificadoras de antígenos O para su clasificación en serogrupos del A al D y de los serotipos que cada uno de estos grupos engloban.

Los estudios del ADN y Reacción en Cadena de la Polimerasa PCR se aplican, preferiblemente, la identificación de las toxinas.

Se han descrito métodos indirectos como la hemaglutinación pasiva para la determinación de anticuerpos24.

1.10 Aeromona:

En la actualidad, el manual de Bergey incluye los géneros Aeromonas y Plesiomonas dentro de la familia Vibrionaceae debido a sus características morfológicas, fisiológicas y a su contenido de G+C entre un 51 y un 63%27.

Dentro de ellas según especies se encuentran los siguientes:

-Aeromona hydrophila

-Aeromona caviae.

-Aeromona sobria

-Aeromona veronii – like.

-Aeromona schubertii

Morfología e identificación:

Los miembros de este género miden de 1,1 a 4,4 um de largo por 0,4 a 1,0 um de ancho. La mayoría de las cepas son móviles por medio de flagelos.

Desde el punto de vista fisiológico la oxidasa es positiva, así como la catalasa, y producen la fermentación de la glucosa y otros carbohidratos, dando lugar a la acidificación de los medios diferenciales y a la producción de gas.

Otras pruebas utilizadas para su caracterización son: la hidrólisis de la esculina, la acidificación de la arabinosa y la sacarosa. La producción de gas a partir de la glucosa, la reacción de Voges-Proskauer y la elaboración de indol. Su temperatura de crecimiento varía, por lo cual puede ocurrir de 0 a45 ºC.

Para realizar los cultivos, el medio más utilizado en la actualidad es el agar – sangre con ampicilina a 10mg/L o el agar selectivo Cefsulodina irgasan – novobiosina (CIN). Incubadas ambos de 25 a 30ºC. Como medios de enriquecimientos, previo a la siembra en los medios selectivos, se utiliza también agua salina fosfato – bufferada, esta última incubada a 4 ºC por 14 días. Las colonias observadas se semejan a las colonias de Enterobacteriaceae28.

Patogenia:

Se ha comprobado en Aeromona la producción de varias enzimas extracelulares y tóxinas, incluyendo enterotóxinas y Citotóxinas. Diversos mecanismos de invasividad y propiedades de hemaglutinación se han descrito. La mayoría de estos factores se han señalado en Aeromona sobria, Aeromona caviae, Aeromona hydrophila27.

Cuadro Clínico:

Aeromona es causa de enfermedad intestinal, extraintestinal e infecciones nosocomiales.

La infección se adquiere, principalmente, a partir de aguas o comidas contaminadas, así como de la propia flora entérica.

La infección más frecuente es la entérica, la diarrea puede ser acuosa y profusa, acompañada de fiebre y vómitos; aparentar una forma disenteriforme con dolores abdominales y cólicos o presentarse como una diarrea moderada y crónica que puede evolucionar de más de 10 días hasta meses. Los síntomas presentados a veces se confunden con los de cualquier otro patógeno entérico 27.28.

1.11 Lactantes:

La etapa de lactante es la comprendida desde el nacimiento hasta el año de vida. Desde que el niño nace existe una interrelación con el medio ambiente y se desarrollan numerosos cambios fisiológicos, psíquicos y sociales; pero también está expuesto a numerosos riesgos que están condicionados por el medio ambiente donde crece el lactante.

Se entiende por lactancia materna la alimentación con la leche de la madre. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), señalan asimismo que "es una forma inigualable de facilitar el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo correcto de los niños".1

La Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) recomiendan como imprescindible la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses del recién nacido. También recomiendan seguir amamantando a partir de los seis meses, al mismo tiempo que se va ofreciendo al bebé otros alimentos complementarios, hasta un mínimo de dos años 2 .

Lactancia Mixta (LM): Alimentación con lactancia materna, más algún alimento suplementario como la leche maternizada o leche de vaca de cualquier tipo.