Conocimiento de enfermeras sobre aspiracion de secreciones endotraqueales en politraumatizado (página 2)

Por ultimo, es conveniente indicar el estudio realizado por Lubo, Adonias. et al (2004), en Maracaibo-Venezuela sobre "Conocimiento y aplicación de las normas de bioseguridad por el personal de enfermería de una unidad de cuidados intensivos". Cuyo objetivo fue determinar el conocimiento y aplicación de normas de bioseguridad en profesionales de enfermería de una Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital público tipo IV del estado Zulia. Se realizó un estudio descriptivo, analítico y transversal en el cual se aplicó a 60 profesionales un cuestionario, corroborado mediante la observación directa del ejercicio laboral. Todos manifestaron conocimiento sobre el riesgo biológico como el más importante, de las medidas de prevención y su importancia, sin embargo, el 76.66% identificó incorrectamente la gravedad del riesgo.

Asimismo, respondieron que las barreras más utilizadas eran el lavado de manos y el uso de guantes correspondiéndoles el 100% y el 98.33% respectivamente. Sin embargo, la observación evidenció que la práctica del lavado de manos antes y después de cada procedimiento y entre paciente y paciente, sólo fue cumplida por el 10, 53 y 10% respectivamente. El tiempo empleado para el lavado de manos determinó que era insuficiente por ser menor de un minuto. No se utilizó germicida antes del sellado del material corto-punzante a descartar, aunque el 76.66% de ellos lo deposito en envases adecuados. Se confirmó bajo cumplimiento del esquema de inmunización. Resultados que evidencian necesidad de la educación continúa en el Servicio y la supervisión estricta del cumplimiento normativo.

La investigación anterior se relaciona con el presente estudio ya que determina el conocimiento y la aplicación de las normas de bioseguridad por parte del personal de enfermería en la UCI. La aplicación de estas normas en la práctica de enfermería son de suma importancia para evitar accidentes laborales, por lo que se debe desarrollar la educación continua en servicio.

En razón de lo hasta aquí expuesto, el profesional de enfermería debe tener presente al llevar a cabo la técnica de aspiración de secreciones traqueobronqueales en los pacientes politraumatizados como primera medida el uso de las barreras de protección minuciosamente, y por lo tanto realizar una valoración exhaustiva del paciente antes, durante y después del procedimiento. En los estudios precedentes realizados por los autores nombrados se evidencia la importancia del conocimiento que la enfermera debe llevar a la práctica, evitando así instaurar una complicación por una mala praxis o por falta de habilidades y destrezas o conocimientos.

2.- Bases Teóricas

En esta sección se exponen los fundamentos teóricos concernientes con la variable de esta investigación: Conocimiento de las enfermeras de la unidad de cuidado intensivo sobre el procedimiento de aspiración de secreciones endotraqueales en el paciente politraumatizado en sus factores: valoración física, barreras de protección, procedimiento de aspiración de secreciones endotraqueales, los pasos a seguir, entre otros aspectos; destacando los aportes bibliográficos más relevantes y que guardan relación con el estudio.

2.1.- Conocimiento de las enfermeras de la unidad de cuidado intensivo sobre el procedimiento de aspiración de secreciones endotraqueales en el paciente politraumatizado.

En cuanto al conocimiento Villoro, J. (2008), lo define como "un proceso psíquico que acontece en la mente del hombre; es también un producto colectivo, social, que comparten muchos individuos". (Pág. 11).

2.1.1.- Valoración Física Respiratoria

Uno de los escenarios donde enfermería tiene la oportunidad de demostrar su conocimiento, su responsabilidad profesional, habilidades y destrezas es mediante la valoración física en la ejecución del procedimiento de aspiración de secreciones traqueobronqueales en la cual la enfermera realiza la valoración física respiratoria y cardiovascular exhaustiva al enfermo crítico en una UCI. Para la valoraron física respiratoria, debe tener en cuenta y emplear las técnicas para su realización, debido a que en un politraumatizado el traumatismo craneoencefálico ocasiona daños neurológicos de las células irreversibles, ya que no son capaces de regenerarse. Urden, L. et al (2006) considera que las técnicas a utilizar son las siguientes: inspección, palpación, percusión y auscultación.

En la inspección de la lengua y del área sublingual del paciente hay que evidenciar la presencia de coloración azul, gris o púrpura oscuro lo cual indica cianosis central. La cianosis es un signo de hipoxemia o de oxigenación defectuosa de la sangre y se considera grave. También los dedos de las manos y pies pueden presentar dicha coloración, indicando cianosis periférica. En la valoración de la configuración de la pared torácica se observa el tamaño y la forma de la pared del tórax. Normalmente, la relación anteroposterior (AP) y lateral varia de 1:2 a 5:7. De igual manera, en la evaluación del esfuerzo respiratorio hay que observar frecuencia, ritmo, simetría y características de los movimientos ventilatorios. Los pacientes con disfunción pulmonar suelen presentar taquipnea, hiperventilación y respiración dificultosa. La taquipnea se manifiesta por un aumento de la frecuencia respiratoria y una disminución de la profundidad de la respiración. La hiperventilación se manifiesta por un aumento de la frecuencia y de la profundidad de la respiración. Asimismo, en el enfermo crítico las áreas adicionales de valoración son: la postura del paciente, el esfuerzo que hace para respirar, el empleo de los músculos accesorios, la presencia de retracciones costales, los movimientos desiguales de la pared torácica y el aleteo nasal. (Pág. 232, 233).

El profesional de enfermería de la UCI debe utilizar sus conocimientos, aptitudes, actitudes, valores y buen juicio, asociados a su profesión, al realizar la valoración respiratoria del enfermo crítico, ya que de una completa inspección podrá detectar la necesidad de realizar el procedimiento de aspiración de secreciones. La citada autora, agrega que:

La palpación de los pacientes evalúa las áreas anterior, posterior y lateral del tórax de una forma sistemática. La posición de la tráquea debe estar en la línea media. Se explora colocando los dedos en la escotadura supraesternal y desplazándolos hacia arriba. La desviación de la tráquea hacia uno de los lados puede indicar neumotórax, neumonía unilateral, fibrosis pulmonar difusa, derrame pleural o atelectasia importante. En la atelectasia, la tráquea se desvía hacia el mismo lado de la atelectasia; con la neumonía, la tráquea se desvía hacia el lado opuesto de la neumonía. Cabe destacar, que en la valoración del desplazamiento respiratorio se incluye la medición del grado y simetría del movimiento respiratorio. La asimetría es un hallazgo anormal que puede ocurrir en el neumotórax, la neumonía u otras enfermedades que interfieren con la insuflación pulmonar. La expansión pulmonar del tórax hiperinflado es inferior a la de uno normal. Además, en la palpación del tórax se valorará la presencia de enfisema subcutáneo, bultos o deformidades óseas. (Pág. 232, 233).

Cuando el paciente respira profundamente, mediante la palpación la enfermera puede percibir las vibraciones torácicas debidas a las secreciones retenidas; generalmente, todo ello se acompaña de un ruido audible. La mencionada autora, complementa que:

Conjuntamente con la palpación, se realizará la Percusión del paciente como método útil para confirmar la sospecha de alguna alteración, aunque no se practica frecuentemente en los pacientes conectados a ventilación mecánica. La evaluación de la estructura pulmonar se realizará para apreciar la cantidad de aire, líquido o material sólido presente, colocando el dedo medio de la mano no dominante en la pared torácica y percutiendo después el extremo distal de este dedo con el dedo medio de la mano dominante. Se mueven las manos de un lado a otro sistemáticamente por el tórax, comparando áreas similares, hasta valorar las áreas anteriores, posteriores y laterales del tórax. Los tonos obtenidos pueden describirse de cinco maneras: resonancia, hiperresonancia, timpánico, submate y mate; estos tonos se distinguen gracias a las diferencias en intensidad, tono, duración y calidad. (Pág. 232, 233).

La técnica de percusión tiene una utilidad limitada para detectar el acumulo de secreciones debido a que ofrece información más que todo de lo que ocurre en la profundidad del tórax. Además, los tapones de mucosidad que causan atelectasias pulmonares pueden hacer que la percusión presente una matidez intensa sobre la zona no ventilada. Por consiguiente, en los pacientes en ventilación mecánica se pueden percutir tonos hiperresonantes cuando existe enfisema o neumotórax. Igualmente, se percutirá tonos timpánicos cuando hay evidencia de gran neumotórax y bullas enfisematosas o submatidez cuando hay presencia de derrame pleural, edema pulmonar, o neumonía. La citada autora, agrega que:

Finalmente, se realizará la auscultación evaluando los ruidos respiratorios normales y se identifica la presencia de ruidos anormales. Valorar las fases de inspiración y espiración. La auscultación se realiza sistemáticamente, de un lado a otro, de arriba abajo, anterior y lateral y posteriormente. Los ruidos de la respiración normal difieren según su localización y se clasifican en tres categorías: bronquiales, broncovesiculares y vesiculares. Los ruidos vesiculares son débiles y de bajo tono y se escuchan en la mayoría de campos pulmonares. Los sonidos broncovesiculares tienen un tono medio y son audibles en el área del bronquio principal y de los campos pulmonares posterosuperiores derechos. Los ruidos bronquiales se escuchan sólo sobre la tráquea y tienen un tono alto. En cuanto a la identificación de los ruidos respiratorios anormales existen tres clases de ruidos respiratorios anormales: ausentes o disminuidos, bronquiales desplazados y adventicios. Los mismos pueden identificarse una vez estén bien ubicados los normales. (Pág. 232, 233).

La valoración detallada de enfermería es clave para identificar la existencia de alteraciones de carácter sutil en el estado de salud del paciente, incluyendo el incremento de las secreciones en las vías respiratorias que obstruyen el flujo de aire, por lo que la auscultación de ambos hemitórax antes y después de la aspiración de secreciones endotraqueales al paciente politraumatizado permite en primera instancia individualizar la frecuencia de aspiración basada en las necesidades de cada paciente ya que el exceso y la retención de las secreciones pulmonares alteran la ventilación, facilitan la aparición de infecciones y pueden amenazar la supervivencia del paciente y en segundo lugar evaluar los resultados de la técnica. En el orden de las ideas anteriores, la autora describe los diferentes ruidos pulmonares y la patología en la que se presentan.

Tabla Nº 1. RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES ASOCIADOS A ENFERMEDADES

Fuente: Urden, L. et al (2006).

A manera de resumen final, según lo expresado por la citada autora, un ruido respiratorio ausente o disminuido indica que el flujo aéreo es mínimo o está ausente en una determinada parte del pulmón. Los ruidos respiratorios bronquiales desplazados son ruidos bronquiales normales auscultados en los campos pulmonares periféricos, en vez de la tráquea. Esta situación suele indicar líquido o exudado en los alvéolos. Clasificados como crepitantes, sibilantes y roce pleural, los sonidos respiratorios adventicios forman parte de esta clasificación además de los ruidos antes descritos. Los crepitantes son ruidos cortos, discretos, producidos por la presencia de líquido en las pequeñas vías aéreas o en los alvéolos y casi siempre se auscultan durante la inspiración.

Los crepitantes pueden clasificarse en finos, medios o rudos, dependiendo del tono. Las sibilancias son ruidos rudos, sordos producidos por el flujo aéreo que pasa a través de las secreciones en las vías aéreas más grandes o por el estrechamiento de las vías aéreas grandes. Casi siempre se escuchan durante la espiración, aclarándose con la tos. Las sibilancias pueden clasificarse en sibilantes o roncus, dependiendo de la característica del sonido. Un roce por fricción pleural es un sonido crepitante, seco, audible, producido por la fricción entre las dos superficies pleurales. Se oye mejor en el área pulmonar anterolateral inferior, tanto en la inspiración como en la espiración. Están provocados por la inflamación de la pleura.

En el enfermo crítico con frecuencia se evidenciará ruidos adventicios que tienen su origen en el árbol traqueobronquial como lo son los crepitantes y los sibilantes o roncus que son más frecuentes durante la espiración, aunque también se pueden presentar durante la inspiración, lo que significa que hay presencia de secreciones, por lo tanto aportan información importante al profesional de enfermería sobre la necesidad de realizar el procedimiento de aspiración de secreciones. Asimismo, Dominique, D. et al (2002), refiere que:

La enfermera ausculta los campos pulmonares en busca de ruidos anormales que indiquen la necesidad de la realización del procedimiento de aspiración de secreciones. De igual manera, observará la aparición de trazados en las curvas de presión y de flujo visibles en los ventiladores mecánicos lo que señala la presencia de acumulo de secreciones bronquiales. (Pág. 254).

El tipo de pacientes que ingresa a la UCI ha requerido que el profesional de enfermería utilice el pensamiento crítico y adquiera destrezas en la solución de problemas o situaciones clínicas, lo cual es una función determinante de este profesional y un aspecto significativo de su práctica profesional, púes permite identificar la necesidad de aspirar las secreciones traqueobronquiales mediante la valoración respiratoria utilizando las técnicas para tal fin.

En este orden de ideas, De la Torre, A. et al (2000), señalan que:

Si el enfermo está intubado y requiere ventilación mecánica se deberá valorar la frecuencia y característica de los movimientos respiratorios, detectar signos de dificultad respiratoria como aumento del trabajo respiratorio, tiraje de los músculos intercostales o de los músculos del cuello, detectar acumulo de secreciones faríngeas y traqueobronqueales, observar el estado de la piel y mucosas, realizar valoración periódica de las presiones intrapulmonares, vigilar signos de desadaptación al ventilador o rechazo al tubo endotraqueal. Puede ocurrir que el paciente esté intubado sin necesidad de ventilación activa, precisando simplemente una vía adicional de oxígeno; en tal caso se deberá observar y comprobar que el tubo endotraqueal esté siempre permeable, para lo que pueden pausarse sesiones de ambú cada tres o cuatro horas, proporcionar una buena humidificación, aspiración de secreciones cuando exista evidencia de su presencia y estar atentos a la aparición de signos como cianosis, taquipnea, que nos indique una oxigenación inadecuada. (Pág. 334).

Los mismos autores, especifican que "el profesional de enfermería debe realizar una valoración de la radiografía de tórax actual; como procedimiento importante en los pacientes graves y ayuda en el diagnóstico de diferentes enfermedades y sus complicaciones, y a evaluar el tratamiento". (Pág. 242). Para que el profesional de enfermería intérprete una radiografía de tórax necesita un método sistematizado de observación donde incluye todas las áreas de la placa radiográfica valorando huesos, mediastino, diafragma, espacio interpleural y tejido pulmonar.

A continuación, Tejada, M. (2005) detalla la interpretación de la radiografía de tórax ya que en un paciente grave es importante conocer la localización y disposición de todos los tubos y catéteres, especialmente el tubo endotraqueal. Una vez comprobados, se realizará un examen sistemático de la radiografía comenzando por las estructuras óseas, partes blandas, tráquea, silueta mediastínica, silueta de ambos hemidiafragmas, hilios pulmonares y, finalmente el parénquima pulmonar, comparando ambos pulmones. En los pacientes críticos es fundamental comprobar en la radiografía la posición del tubo tras la intubación oro-nasotraqueal, que será correcta cuando el extremo distal del tubo sobrepase unos 3 cm de las cuerdas vocales, situándose unos 2,5 cm por encima de la carina (que se proyecta entre D5 y D7), situándose en el extremo medial de las clavículas, proyectándose entre D3 y D4. (Pág. 31).

Para el profesional de enfermería que cuenta con poca experiencia en observar radiografías de tórax, se hace necesario contar con material radiográfico de calidad que le permita iniciarse en el estudio y el análisis de las patologías más frecuentes y las no tan frecuentes observables por medio de la placa de tórax, como lo son las complicaciones que puede presentarse en el paciente crítico que este conectado a ventilación mecánica. De la misma manera, observará la posición del tubo endotraqueal y la presencia de secreciones lo cual indicará que el paciente amerita la aspiración de secreciones.

2.1.2.- Valoración Física Cardiovascular

Otro de los aspectos que debe ser valorado en el paciente politraumatizado es la valoración cardiovascular, donde el profesional de enfermería debe reconocer los elementos básicos para la interpretación correcta de la misma. Por tal razón, Cardillo, R. (2008), refiere:

Es imprescindible el control y la valoración de la frecuencia cardiaca del paciente conectado a ventilación mecánica (VM), esta valoración y control ha de ser continua, ya que se pueden producir trastornos del ritmo cardíaco debido a hipoxemia y acidosis, así como después de una aspiración de secreciones tras la estimulación del vago, nos podemos encontrar con bradicardias que hacen necesaria una actuación de urgencia. Todo ello unido a la patología de base que presente, es lo que hace que este tipo de paciente deba estar sometido a una monitorización cardiaca continua, siempre con las alarmas conectadas y cuya comprobación deberá realizarse de forma sistemática. Así mismo, el autor manifiesta que: las arritmias pueden estar provocadas por la hipoxia miocárdica y por la estimulación del vago. (Pág. 3).

Como bien se sabe que en las complicaciones de la intubación la estimulación del vago puede provocar una bradicardia. Como quiera que sea, los pacientes conectados a ventilación mecánica deben estar constantemente monitorizados, y como parte de la valoración cardiovascular que realiza el profesional de enfermería deberemos controlar la frecuencia y ritmo cardiaco en todo momento mientras realizamos la aspiración de secreciones y detectar cambios significativos como la irregularidad de los ruidos cardiacos que le proporciona información muy útil sobre el inicio o la presencia de arritmias y la necesidad de registrarlas y notificar al médico para su tratamiento adecuado. Por otra parte, Cardillo, R (2008), destaca que:

El paro cardiaco es la complicación más grave de todas las que puedan aparecer como consecuencia de la aspiración de secreciones. Por ello se debe inspeccionar los signos clásicos de paro inminente. Observe el monitor cardiaco en busca de arritmias durante y después de la aspiración. En caso que aparezca, se deja de aspirar y se administrará oxígeno al 100% hasta que el ritmo cardiaco vuelva a la normalidad, en caso contrario, se acercará el carro de paro, inmediatamente se avisa al médico y se realizará en caso necesario una RCP. (Pág. 4-5). En cuanto a la tensión arterial, ésta puede estar alterada por múltiples factores, entre ellos como una de las complicaciones relacionadas con la VM, nos podemos encontrar con una caída de la tensión arterial motivada por el aumento de presión transtorácica durante la VM, tanto más cuando dicha ventilación necesite el apoyo de una PEEP. Sin olvidar el estado general del paciente y su patología de base, una de las causas más frecuente de la hipotensión arterial relacionada con la VM, es la hiperventilación inicial, sobre todo en la realización de la aspiración de secreciones. (Pág. 3)

Por todo esto, el control de la tensión arterial (TA) en el enfermo crítico se deberá efectuar durante el procedimiento y posteriormente cada dos horas, siendo a veces necesario su control cada hora e incluso en algunos casos deberá estar monitorizada constantemente a través de una cánula endoarterial; ya que la hipotensión puede aparecer como resultado de la hipoxia, bradicardia y estimulación del vago. La aspiración produce una maniobra semejante a la tos que puede favorecer la hipotensión, la enfermera debe asegurarse de controlar los signos vitales después de una aspiración, especialmente la tensión arterial. En el caso de que ésta sea controlada de forma cíclica y registrada en gráfica, regístrese también la coincidencia con la maniobra de aspiración en el caso que se encuentre por debajo de lo acostumbrado, en caso contrario podría suponer la implantación de medidas terapéuticas como el aporte de líquidos, aminas entre otros, siempre según indicación médica. Se debe controlar nuevamente la T.A. transcurrido 10 minutos de la medida anterior.

2.1.3.- Barreras de Protección

Por otra parte, cuando el profesional de enfermería realiza la aspiración de secreciones es de especial importancia que esté informado de la existencia de las normas de bioseguridad, que conozca las razones por las que debe proceder de la manera indicada y que se promueva su conocimiento y utilización a través de metodologías reflexivas y participativas. Tan importante como lograr su efectiva implementación es conseguir la continuidad en su utilización. En este orden de ideas, uno de los componentes más importantes en la prevención de las complicaciones al aspirar al enfermo crítico, lo compone el uso de las barreras de protección, lo cual evita las infecciones nosocomiales.

Según López, CH. et al (2005). La definen como "aquella infección que no estaba presente, ni en fase de incubación, en el momento del ingreso hospitalario, y que guarda relación con dicha admisión o con un proceso médico o quirúrgico realizado en el sistema sanitario". (Pág. 145). De la misma manera, Ayuso, D. et al (2006), define las infecciones nosocomiales como "aquellas producidas por microorganismos adquiridos en el hospital, que afectan a enfermos ingresados por un proceso distinto al de esta infección, y que en el momento del ingreso no estaban presentes ni siquiera en período de incubación". (Pág. 335).

Estas infecciones nosocomiales están en vinculación con la utilización de las barreras de protección por la enfermera en el momento de realizar cualquier procedimiento. Por lo que el profesional de enfermería debe estar conciente del significado y la importancia que tienen las mismas tanto para la salud del enfermo como para el mismo, ya que éstas reducen el riesgo de transmisión de microorganismos patógenos en la UCI por la exposición a fluidos corporales como lo son las secreciones traqueobronqueales, sangre y la diuresis del enfermo intubado. Además, es uno de los componentes de la bioseguridad intrahospitalaria que se debe tener siempre presente y llevarlo a la práctica diaria. Dellacha, J. et al (2003), define la bioseguridad como:

El estado, calidad o condición de seguridad biológica de la vida y de la salud de los hombres, animales y de las plantas, así como del medio ambiente, sin jerarquizar esa protección, a los riesgos asociados a los organismos genéticamente modificados según la Ley. Se podría resumir, el estado de bioseguridad como la armonía entre el hombre, los procesos de trabajo, la institución y la sociedad. (Pág. 201). Asimismo, Malagón, G. et al. (2008). Especifica que el termino Bioseguridad es empleado para reunir y definir las normas relacionadas con el comportamiento preventivo del personal de hospital, frente a riesgos propios de su actividad diaria. Hace relación también al conjunto de normas, disponibilidades y facilidades que la institución tiene permanentemente actualizadas para evitar cualquier riesgo físico o psicológico del personal que labora dentro de la institución, igual que de los usuarios. (Pág. 171). Para Ayuso, D. et al (2006), El principal objetivo de la bioseguridad es proporcionar a los pacientes y a los profesionales un entorno hospitalario lo mas seguro posible. Para conseguirlo se tendrían que establecer un conjunto de medidas normas, y procedimientos destinados a conseguir tener bajo control las condiciones de higiene del ambiente hospitalario para disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales. Estas representan un problema de gran importancia, ya que un número significativo de los enfermos ingresados en UCI adquieren alguna infección nosocomial. Además ocasionan en todos los hospitales del mundo una gran morbilidad, sufrimiento y repercusión económica. Por ello, debemos mantener una lucha constante para conseguir la infección al mínimo irreductible, y así ofrecer la atención de calidad optima. (Pág. 335).

De los conceptos anteriormente presentados se concluye que, la bioseguridad hospitalaria a través de medidas científicas organizativas define las condiciones de contención bajos las cuales los agentes infecciosos deben ser manipulados, con el objetivo de limitar el riesgo biológico y reducir la exposición potencial de: personal de laboratorio y/o áreas hospitalarias críticas, personal de áreas no críticas, pacientes y público general, y medio ambiente de potenciales agentes infecciosos; que implica tanto obligaciones del trabajador para preservar su salud, como responsabilidad de la institución para garantizarle los medios y facilidades.

Hoy en día se busca con la buena organización de la bioseguridad evitar cualquier tipo de problemas físico o psíquico, relacionados con las actividades diarias que el personal desarrolla dentro de la institución hospitalaria y se hace énfasis en los protocolos de cuidados especiales para los que están expuestos al mayor riesgo, como lo son personal de enfermería, laboratorio, radiólogos, entre otros.

Es fundamental que la enfermera conozca los Principios de la Bioseguridad, al respecto, Vidal J. et al. (1997). Expresa que los principios de la Bioseguridad pueden resumirse en:

1- Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes, trabajadores y profesionales de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para todas las personas, independientemente de presentar o no patologías.

2- Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras (Ej. guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente.

3- Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo. (Pág.3).

Los principios de bioseguridad deben ser aplicados en forma universal permanente y en relación con todo tipo de pacientes a los fines de su manejo, toda persona debe ser considerada como un potencial portador de enfermedades transmisibles por contacto directo con los fluidos corporales. Asimismo, cuando las enfermeras proporcionan el cuidado al paciente politraumatizado o a cualquier otro paciente, deben considerar como prioritario el uso de guantes como barrera de protección ante las infecciones nosocomiales; aunado a ello se centra el Lavado de Manos, el cual para Ayuso, D. et al (2006), es considerado como "la medida principal para evitar las infecciones nosocomiales y la de protección del personal frente al riesgo biológico" (Pág. 338), ya que está demostrado que las manos del personal sanitario constituyen la vía de transmisión de la mayoría de infecciones nosocomiales, así como de algunos brotes epidémicos, por lo que debe ser ejecutada de inmediato, antes y después del contacto entre pacientes, entre diferentes procedimientos efectuados en el mismo paciente, luego de manipulaciones de instrumentales, sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, materiales e instrumentos contaminados o equipos usados que hayan tenido contacto con superficies del ambiente y/o pacientes, inmediatamente después de retirarse los guantes desde el trabajador al paciente. El nombrado autor específico:

En el lavado de manos se debe usar jabón común neutro de preferencia líquido, jabón con detergente antimicrobiano o con agentes antisépticos en situaciones específicas (brotes epidémicos, previo a procedimientos invasivos, unidades de alto riesgo). El lavado de manos tiene como finalidad la eliminación de la suciedad, materia orgánica y microorganismos de contaminación y la disminución de la flora de la piel de las manos y antebrazos. (Pág. 338). Por otra parte, Dominique, D. et al (2002) describen dos técnicas de lavado de manos teniendo como condiciones previas: la ausencia de joyas (anillos o reloj), uñas cortas sin barniz y piel intacta. Lavado simple: mojar las manos, las muñecas y los antebrazos. Aplicar una dosis de jabón líquido normal. Frotar cada mano insistiendo en los espacios interdigitales durante 30 segundos. Enjuagar con abundante agua y secar con toalla desechable. Cerrar el grifo con la toalla y tirarla a la papelera sin tocarla. Lavado antiséptico: mojar las manos, las muñecas y los antebrazos. Aplicar una dosis de jabón líquido antiséptico. Frotar cada mano insistiendo en los espacios interdigitales durante un minuto. Enjuagar con abundante agua y secar con toalla desechable. Cerrar el grifo con la toalla y tirarla a la papelera sin tocarla. (Pág. 257).

El lavado de manos luego del contacto con cada paciente, se haya usado o no guantes, es una medida de uso universal para prevenir cualquier tipo de transmisión de infecciones. Conviene indicar que, la enfermera además de llevar las manos limpias y sin joyas, debe tener las uñas cortas sin esmalte ni postizas, puesto que en ellas es donde se acumula la mayor cantidad de microorganismos de difícil eliminación, pudiendo actuar como reservorio. Por ser la aspiración de secreciones un procedimiento invasivo, es fundamental que las enfermeras tengan conocimiento sobre las Barreras de Protección, al respecto, Ayuso, D. et al (2006). Refiere:

Las barreras de protección que se utilizan en el hospital casi siempre tienen una doble función, la de proteger al paciente de la infección en los procedimientos invasivos y la del riesgo biológico del personal en la manipulación de los fluidos corporales de los pacientes. Las principales barreras de protección serán las siguientes: guantes, uso de bata, tapaboca y lentes. (Pág. 337).

Por consiguiente, en las medidas preventivas deben adoptarse las llamadas precauciones estándares, denominadas anteriormente precauciones universales (PU), las que constituyen un conjunto de medidas que deben aplicarse sistemáticamente a todos los pacientes sin distinción. En relación con el Uso de los Guantes, el mismo autor especifica:

Los guantes son una barrera importante de protección, se utilizan tanto para proteger al paciente de la infección como al personal en la protección de sus manos en la manipulación de fluidos corporales. Para procedimientos invasivos se deben usar guantes de látex, estériles y luego descartarlos. Usar guantes limpios, no necesariamente estériles, previo al contacto con: sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, mucosas y materiales contaminados. Cambiar los guantes entre diferentes procedimientos en el mismo paciente luego del contacto con materiales que puedan contener alta concentración de microorganismos. Se deben retirar los guantes luego del uso, antes de tocar áreas no contaminadas o superficies ambientales, antes de atender a otro paciente. Asimismo, las manos deben ser lavadas inmediatamente después de retirados los guantes para eliminar la contaminación de las mismas que sucede aún con el uso de guantes. Los guantes deben ajustarse a las manos para facilitar la realización del procedimiento. (Pág. 337).

Todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los métodos de barrera apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo con los fluidos corporales de los pacientes. Cuando presentan heridas no cicatrizadas o lesiones dérmicas exudativas o rezumantes deben cubrirlas convenientemente antes de colocarse los guantes y tener contacto con pacientes o manipular el material destinado a su atención. Además, el profesional de enfermería deberá colocarse guantes estériles en la realización de la aspiración de secreciones y si un guante se rompe durante el procedimiento debe ser reemplazado de inmediato, previo lavado de manos. Otro medio utilizado como barrera de protección es la protección ocular y el tapaboca. Cañestro, F. et al (2007). Al hacer referencia de estas medidas expresa:

La protección ocular y el uso de tapabocas o mascarilla tienen como objetivo proteger las membranas mucosas de ojos, nariz y boca durante procedimientos y cuidados de pacientes con actividades que puedan generar aerosoles, y salpicaduras de sangre, de fluidos corporales, secreciones, excreciones. Los protectores oculares pueden ser de diferentes formas y materiales, serán de material impermeable e inalterable, de manera que no se rayen o empañen, ser amplios y ajustados al rostro para cumplir eficazmente con la protección., no se deben manipular durante el procedimiento que se este realizando. (Pág. 46). Por otro lado, Ayuso, D. (2006) reseña que las mascarillas actúan como filtros para la protección de los pacientes en la realización de procedimientos invasivos y al personal sanitario para la protección de las membranas mucosas de la nariz, ojos y boca en procedimientos con riesgo de salpicaduras con fluidos corporales y al atender a pacientes con infección por microorganismos cuya transmisión área es por gotas por lo que debe ser amplio cubriendo nariz y toda la mucosa bucal. Antes de colocarse y retirarse la mascarilla se realizará lavado de manos, debe desecharse cuando se humedezca o se manche, colocársela cubriendo la boca y nariz. Se descarta al finalizar su uso, y nunca suspenderla alrededor del cuello. En enfermos infectados por microorganismos cuya transmisión sea aérea se recomienda la mascarilla de alta eficacia (HEPA) tipo respirador. (Pág. 339).

El personal de enfermería que realiza el procedimiento de aspiración de secreciones, debe estar capacitado y supervisado constantemente en cuanto a las técnicas y en conocimiento de los riesgos que representan para él si no utiliza las medidas de protección ocular. De igual manera, el mismo autor indica:

En la Protección Corporal la utilización de túnicas es una exigencia multifactorial en la atención a pacientes por parte de los integrantes del equipo de salud. Las batas actúan como barrera de protección del paciente en procedimientos invasivos y para reducir el riesgo de salpicaduras con fluidos corporales y líquidos desinfectantes de los antebrazos y el uniforme de este personal. Deben ser estériles en procedimientos invasivos y no estériles cuando exista el riesgo de salpicaduras, serán impermeables, de manga larga y hasta el tercio medio de la pierna. Se deben lavar las manos posteriormente a la manipulación de la túnica o bata luego de su uso. Asimismo, se deberá disponer que luego de su utilización la misma sea correctamente depositada para su limpieza. (Pág. 339).

Los batas impermeables deben utilizarse en las situaciones en las que puede darse un contacto con los líquidos orgánicos del paciente, que puedan afectar las propias vestimentas. Por tal motivo el profesional de enfermería debe utilizar las medidas de protección en el desarrollo de los procedimientos para reducir el riesgo de transmisión de la infección y mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes biológicos, físicos o químicos asegurando que el desarrollo de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de ellos mismos, de los pacientes y del medio ambiente.

2.1.4.- Procedimiento de Aspiración de Secreciones

Al ser el profesional de enfermería quien realiza la aspiración de secreciones endotraqueales al enfermo politraumatizado, debe tener presente la importancia de recordar algunas ideas de cómo se forman las secreciones en el organismo. Para Blumer, J. (1999).

La secreción está producida por las glándulas mucosas y submucosas del árbol bronquial y puede estar formada por diversas sustancias como restos celulares, moco, sangre, células inflamatorias, microorganismos, agua, glucoproteínas e inmoglobulinas. La cantidad y el carácter de las secreciones pueden ser importantes pistas diagnósticas. En determinadas situaciones patológicas, la movilización normal de las secreciones resulta muy afectada. (Pág. 972).

Por consiguiente, el profesional de enfermería a medida que va realizando el procedimiento deberá observar las características de las secreciones y posteriormente las registrará en la evolución de enfermería. Por otra parte, López J. et al (2009), reseña que "el tubo endotraqueal (TET) actúa como un cuerpo extraño que además de aumentar la producción de mucosidad, interfiere el aclaramiento mucociliar de las secreciones". (Pág. 737). La aspiración es por tanto esencial periódicamente cuando los enfermos intubados o con traqueostomía la ameriten. Por ende, la aspiración de dichas secreciones debe hacerse en todo enfermo con incapacidad de movilizar las secreciones traqueobronquiales, incapacidad de toser de manera eficaz, incapacidad de deglutir. Por consiguiente, el autor detalla:

No se deben realizar aspiraciones innecesarias, así como también la frecuencia variará en función de la enfermedad de base, la conexión a ventilación mecánica y tipo, el estado neurológico, la situación clínica del paciente, y la naturaleza y cantidad de las secreciones. Por todo esto, se debe tener presente los signos que sugieren la presencia de secreciones como: secreciones visibles en el TET, sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes, roncus y/o crepitantes a la auscultación, disnea súbita, aumento de presión pico en modalidades programadas por volumen o caída del volumen minuto en modalidades programadas por presión, caída de la saturación de oxígeno y aumento de la CO2. (Pág. 737).

Lo expresado anteriormente por los autores tiene relevancia ya que se mencionan las diferentes causas que ameritan la aspiración de secreciones, en el caso de la persona afectada por un politraumatismo este es incapaz de movilizar las secreciones por si sólo, por estar bajo sedación y relajación, por lo que este procedimiento es un imperativo efectuarlo a este tipo de paciente para garantizarle la permeabilidad de la vía aérea. De acuerdo con los razonamientos que se han venido realizando Ibarra, A. et al (2007). Específica:

Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la tos. En pacientes sometidos a ventilación mecánica por medio de tubos endotraqueales, este mecanismo de expulsar las secreciones sobrantes está abolido y hay que extraerlas manualmente por medio de succión del tubo endotraqueal que ocluyen parcial o totalmente la vía aérea e impiden que se realice una correcta ventilación. (Pág. 1).

Por ser la aspiración de secreciones el procedimiento invasivo para mantener la permeabilidad de las vías aéreas, es necesario mencionar algunos conceptos que están relacionados con la misma. Según Parra, M. et al (2003) la aspiración de secreciones bronquiales es:

La retirada de secreciones del árbol traqueobronquial a través del tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía cuando el paciente no es capaz de realizarlo por si mismo, con la finalidad de garantizar la permeabilidad de la vía aérea artificial, evitando así obstrucciones y, proporcionar una óptima ventilación y oxigenación; también se utiliza para extraer muestras para cultivo por broncoaspiración. La aspiración es una de las técnicas más habituales en cuidados intensivos. (Pág. 480). Además, Mosby, S. (2004), define la aspiración de secreciones o higiene broncopulmonar como el cuidado y limpieza del tracto respiratorio, el cuidado higiénico también permite la valoración completa de la enfermedad respiratoria del paciente y de cualquier equipo o dispositivo utilizado para el soporte respiratorio. La higiene broncopulmonar es una forma de fisioterapia torácica que incluye la percusión del tórax y el drenaje postural para extraer las secreciones pulmonares. Se aplica frecuentemente a los pacientes con enfermedades de las vías respiratorias, tanto agudas como crónicas. (Pág. 694). En ese mismo sentido, Arencón, A. et al (2007) precisa que "Los objetivos de la aspiración de secreciones son: Mantener la permeabilidad aérea de boca, nariz y faringe. Mantener la vía aérea permeable en el paciente en ventilación mecánica o traqueostomizado. Favorecer el intercambio de gases". (Pág. 1).

Considerando las definiciones ofrecidas por los autores sobre la aspiración de secreciones cabe resaltar que, la higiene bronquial se ofrece a los pacientes con traqueostomía, en ventilación mecánica y con alteraciones respiratorias, que incluye la estimulación de la tos, las respiraciones profundas y la aspiración del tracto respiratorio y es un procedimiento invasivo que requiere de técnicas de asepsia y antisepsia que deben ser utilizadas como barreras de protección por el profesional de enfermería.

En el caso del paciente politraumatizado, la enfermera al realizar la aspiración de secreciones busca mantener la permeabilidad de las vías aéreas y así facilitar el intercambio gaseoso. Para llevar a cabo este procedimiento la enfermera necesita contar con el Equipo de aspiración. Según Blumer, J. (1999), describe:

El sistema de aspiración debe constar de un sistema de vacío con recipiente, regulador y manómetro; una tubería de conexión de gran calibre, fuente de oxígeno, bolsa de ventilación manual, bata, mascarilla, lentes, guantes, catéteres de aspiración, solución salina. El sistema debe ser sustituido por otro cada 24 horas. (Pág. 973). De los insumos que debe ser considerado al momento de efectuar la aspiración de secreciones, es la sonda, la cual debe reunir las siguientes características: "material flexible, estéril, descartable, el calibre no debe obturar el tubo traqueal (se considera aceptable la mitad del diámetro externo del tubo, tubo 7,5 French, sonda 12 o 14), extremidad distal debe ser roma, longitud aproximadamente de 50 cm, y una por cada evento de aspiración". (Pág. 973).

Es fundamental considerar en la Técnica de Aspiración de Secreciones los pasos a seguir. Blumer, J. (1999) recomienda:

• 1. Cuidadoso lavado de manos con solución antiséptica.

• 2. Reunir el material a utilizar y explicar la técnica al paciente.

• 3. Colocar al paciente en posición semifowler, en ángulo de 45°.

• 4. Al iniciar y durante todo el procedimiento, se valora la simetría de la expansión del tórax, frecuencia cardiaca, presencia de arritmias, saturación de oxígeno, la radiografía de tórax, estado de la piel en busca de cianosis, ruidos respiratorios, parámetros ventilatorios.

• 5. Colocarse guantes, bata, gorro, lentes protectores y tapaboca.

• 6. Se abre la bolsa del catéter y, con técnica estéril, se coloca cerca de la cabeza del paciente. Con la mano no estéril se desconecta al paciente del ventilador.

• 7. Se hiperoxigena al enfermo durante 10 respiraciones y se incrementa el FiO2 a 100%.

• 8. Se hiperinsufla al paciente antes y después de la aspiración administrando 5 a 6 insuflaciones con ambú conectado a un flujo de oxígeno al 100%.

• 9. Instilar 5 a 10 ml de solución salina en la sonda endotraqueal.

• 10. Repetir el paso Nº 7.

• 11. Se sostiene el catéter de forma que su curva natural se alinee con la sonda endotraqueal. Sin aplicar aspiración y de forma rápida y suave, se introduce el catéter por la sonda hasta la epiglotis (se nota una ligera obstrucción. No hay que forzar el paso del catéter cuando se aprecie un obstáculo). Se retira el catéter 0,5 cm y se aspira a la vez que se rota aquel entre el pulgar y el índice. Nunca debe aspirarse durante más de 5 segundos. Si las secreciones son muy espesas, se limpia el catéter aspirando solución salina estéril.

• 12. Se repite el paso Nº 7.

• 13. Se continúa aspirando con la cabeza del enfermo girada a cada uno de los lados para facilitar la introducción del catéter en los bronquios principales derecho e izquierdo.

• 14. Conectar al paciente nuevamente al ventilador y se colocan los parámetros previos.

• 15. Con el mismo catéter pueden aspirarse la orofaringe y la nariz.

• 16. Se deshecha el material utilizado y se realiza el lavado cuidadoso de las manos.

• 17. Se registra en la historia clínica del enfermo el color, la consistencia, el olor y cantidad de las secreciones, así como todo cambio de las características en relación a maniobras previas.

El autor complementa que "el riesgo de contaminación accidental del catéter aumenta cuando una sola persona efectúa la aspiración, además, la estabilidad de la vía aérea y la ventilación mejoran cuando un segundo clínico puede utilizar ambas manos". (Pág. 974, 976).

Sobre las consideraciones anteriores, el profesional de enfermería de la UCI debe demostrar que reconoce y ensambla correctamente el equipo de aspiración de secreciones, entender el sistema de ventilación mecánica y sus alarmas, tener habilidad para monitorear los signos vitales y valorar al paciente, cumplir los pasos secuencialmente y responder apropiadamente a las complicaciones o efectos adversos del procedimiento, entre otros; donde se realizo la presente investigación algunos de los profesionales obvian algunos de los pasos antes y durante la realización de dicho procedimiento. Con respecto a la técnica de aspiración abierta Kimberly, Clark (2006), específica que:

Entra aire del ambiente, el cual baja por la sonda endotraqueal y sube hacia el catéter de aspiración, junto con las secreciones y otras sustancias. La PEEP o presión positiva al final de la espiración no se mantiene, debido a que el respirador está desconectado. Las vías aéreas menores y los alvéolos pueden colapsar, aumentando la hipoxemia. Además, la hiperinsuflación con una bolsa de reanimación manual se realiza para hiperinflar los pulmones y abrir las vías aéreas menores justo antes de aspirar. (Pág. 3). En este orden de ideas, el mismo autor pública que hasta finales de la década de 1970 el único método disponible era el sistema abierto de aspiración. Este método estándar de despejar las vías aéreas requería un proceso complicado y costoso. Se necesitaban dos personas, el uso de un equipo estéril de aspiración, agua estéril, una bolsa de reanimación manual y guantes estériles. Típicamente se utilizaban mascarillas y protección para los ojos. Cada vez que se aspiraba al paciente se acumulaba una gran cantidad de desperdicios debido a la naturaleza desechable de los materiales utilizados. (Pág. 1).

En la aspiración de secreciones comúnmente se utiliza el sistema abierto por ser más accesible en las instituciones públicas y de beneficios económicos. No obstante, Kimberly, Clark (2006), refiere que "durante las pasadas dos décadas el uso de sistemas cerrados se ha vuelto muy común en el cuidado de pacientes que dependen de ventilación mecánica". (Pág. 1). El Sistema cerrado de aspiración reúne las siguientes características:

Está hecho para hacer una aspiración segura del paciente con ventilación mecánica. Extrae secreciones de la vía aérea al mismo tiempo que mantiene la respiración mecánica y la terapia con oxígeno a lo largo del procedimiento. Protege a la persona que cuida del paciente de la exposición a los líquidos corporales del enfermo. Ayuda a reducir el riesgo potencial de infecciones y contaminación cruzada. (Pág. 1). Asimismo, el mismo autor expone que un sistema cerrado posee para la persona que atiende al paciente las siguientes ventajas: Reduce el riesgo de contaminación. Disminuye la exposición a secreciones infecciosas. Minimiza los problemas relacionados con la desconexión del paciente del respirador. Es más efectivo en función de costo para pacientes que requieren un día, o varios, de ventilación mecánica. De igual manera, el sistema cerrado tiene las siguientes ventajas para los pacientes: La ventilación ininterrumpida reserva volumen pulmonar y mantiene la oxigenación. El mantenimiento de la PEEP evita el colapso alveolar por desaturación rápida. Reduce la incidencia de neumonías asociadas al respirador. Estimula el reflejo tusígeno. (Pág. 2).

De acuerdo a lo anteriormente expuesto, cuando se utiliza un sistema cerrado de aspiración, el gas que se lleva hacia el interior de la sonda endotraqueal proviene del circuito del respirador, por ende, es idéntico a la mezcla previamente inhalada por el paciente. Si el paciente tose, cualquier partícula aerosolizada subsiguiente quedará contenida dentro del sistema cerrado, resultando relativamente inofensiva. Por consiguiente el riesgo a que contraiga una infección nosocomial es más bajo en comparación con el sistema abierto y tiene menor riesgo a descompensarse. Igualmente, el profesional de enfermería estará más protegido al no tener contacto con las secreciones del enfermo. Para realizar este procedimiento el profesional de enfermería requiere de un equipo de aspiración. Según Parra M, et al (2003), especifica:

El sistema de aspiración debe contar con una fuente de oxígeno fija, bolsa reservorio con extensión, succión de pared, recipiente para recolección, tubos conectivos, estuche con catéter de aspiración, dos pares de guantes, solución estéril o fisiológica estéril, Jeringa de 5-10cc. con solución salina, bata, mascarilla, lentes, estetoscopio. Así como también, el dispositivo de aspiración debe tener los siguientes componentes: tubo en T con una conexión para el paciente y otra para el ventilador, entrada de irrigación para instilar solución fisiológica, banda indicadora en el extremo del catéter, catéter de aspiración y manguito de plástico, válvula de control para abrir y cerrar, que activa la aspiración, entrada para la conexión de aspiración, adaptador flexible para la conexión del ventilador y etiquetas para indicar el día de cambio del sistema. El sistema debe ser cambiado por otro cada 24 horas. (Pág. 571). Con respecto al procedimiento del sistema de aspiración cerrado, Proehl, J. (2005). Recomienda para su realización los siguientes pasos:

• 1. Prepare al paciente, se le explica el procedimiento y le pide su participación (si está consciente) para un mejor resultado, esto disminuye la angustia del paciente y reduce los riesgos.

• 2. Reúna el material y equipo en la unidad.

• 3. Valore la radiografía de tórax y ausculta los campos pulmonares.

• 4. Coloque al paciente en posición cómoda en semifowler o fowler.

• 5. Verifica que la fijación de la cánula endotraqueal sea segura.

• 6. Se lava las manos y se coloca los guantes.

• 7. Retira el sistema de aspiración cerrado de su envoltura y conecta el tubo en T a la conexión del equipo del ventilador.

• 8. Realiza la conexión al tubo endotraqueal y la entrada de aspiración a la pared.

• 9. Use el ventilador para hiperventilar e hiperoxigenar al paciente o haga que su ayudante hiperventile al paciente con oxígeno al 100% mediante una mascarilla con bolsa y válvula durante 30 segundos o 5-6 hiperinsuflaciones como mínimo.

• 10. Emplee la mano no dominante para estabilizar la sección en T y haga avanzar suavemente la sonda cubierta por la funda a través del tubo traqueal con la mano dominante.

• 11. Emplee la mano dominante para agarrar la válvula de control de succión. Comprima la válvula intermitentemente mientras retira la sonda de aspiración realizando un movimiento en línea recta de 10 segundos de duración o menos. Asegúrese de que retira la sonda de aspiración por completo para prevenir oclusiones o irritación de la vía aérea.

• 12. Emplee el ventilador para hiperventilar e hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100% mediante una mascarilla con bolsa y válvula. La postoxigenación se debe administrar durante 30 segundos (5-6 respiraciones) tras la aspiración o hasta que el paciente dé alerta señales de recuperación.

• 13. Repita la aspiración según necesidad. Irrigue la sonda de aspiración instilando suero fisiológico o agua estéril a través de la entrada de irrigación hasta que ésta y el tubo conector estén limpios. Un sistema de autosellado evita que el fluido entre en el tubo traqueal.

• 14. Después de irrigada, cierre la sonda haciendo girar la válvula de control de succion hasta la posición de cierre.

• 15. Repita los pasos 5 y 8 si requiriese aspiración adicional. Para proporcionar la preoxigenación adecuada, permita al paciente descansar al menos 1 minuto antes de repetir el procedimiento.

• 16. Se lava las manos y registra los sucesos.

Respecto a las características de la sonda de aspiración, el autor agrega:

El tubo endotraqueal de 7,0 French es el tamaño más pequeño que se puede emplear con un sistema de aspiración cerrado de adulto. La sonda 14 French en el equipo de aspiración preempacado dejará abierta la mitad de la abertura en un tubo endotraqueal de 7,0 lo que previene la interrupción de la ventilación durante el procedimiento de aspiración. (Pág. 145-147)

Cabe considerar que, el profesional de enfermería debe tener presente antes, durante y después del procedimiento todo lo anterior referido por los autores en el momento de realizar el procedimiento, ya que de ello depende la óptima ventilación del paciente, de igual manera debe protegerse a la exposición de secreciones, y valorar la frecuencia y el ritmo cardiaco durante la aspiración para observar si hay presencia de arritmias o cualquier otra eventualidad.

Resulta claro a la luz de los planteamientos realizados que, la aspiración traqueal a través de los tubos nasotraqueales, orotraqueales o de traqueostomía exige una técnica cuidadosa y aséptica. Cuando se administra O2 al 100% justo antes de aspirar, se suele instilarse de 5 a 10 mililitros de solución fisiológica en el tubo. Luego se introduce toda la longitud de la sonda hasta la carina; durante la lenta extracción de la misma en forma circular, se aplica una aspiración de forma intermitente. Se aspira en la tráquea y luego en los bronquios principales izquierdo y derecho, por último se aspira la cavidad orofaríngea. En segundo lugar, el registro de enfermería de las valoraciones, intervenciones y respuestas del paciente es importante desde diferentes puntos de vista; la valoración de las características de las secreciones, los cambios que se han producido tras la aspiración, si el paciente la ha tolerado bien, serán datos orientativos en la recogida de información para establecer un diagnóstico médico; al mismo tiempo servirá para el resto de enfermeras, pues posibilita el intercambio de información sobre cuidados, para mejorar la calidad de la atención que se presta, diferenciando la actuación propia de la del resto del equipo.

Si bien es cierto la aspiración de secreciones traqueobronqueales es un procedimiento relativamente sencillo, también es cierto que la misma puede traer como consecuencia algunas complicaciones. Al respecto, Arias, J. et al (2000). Reseña que "este tipo de técnica frecuentemente produce numerosas complicaciones que incluyen arritmias cardiacas, contaminación de la vía aérea causando infecciones nosocomiales, contaminación del tubo endotraqueal, hemorragias y lesiones de la mucosa y, broncoespasmo". (Pág. 45).

Cabe resaltar, que los actuales enfermeros y enfermeras son los continuadores de la obra que comenzó a mediados del siglo XIX Florence Nightingale, llamada la "Dama de la lámpara". Siendo ella una excepcional mujer quien creó las bases de esta profesión, la cual se ha ido desarrollando y perfeccionando con el transcurso de los años. Se trata de una actividad muy especial, porque no hay bien mayor para el ser humano que su propia vida, la cual coloca en las manos del personal que labora en el ámbito de la salud. Los profesionales de enfermería, con el alto sentido de la responsabilidad y el compromiso humanístico que exige su actuación, deben sentir la llamada a una entrega singular en su labor que, a pesar de limitaciones y dificultades, debe contribuir significativamente a planificar sus propias vidas y convertirse en factor de crecimiento.

2.2.- Programa Educativo.

Después de lo anterior expuesto, se mencionará todo lo referente al programa educativo, siendo que éste se desarrollo a los profesionales de enfermería en estudio. Para Bisquerra R. (2008), un programa educativo es la "experiencia de aprendizaje planificada, estructurada y diseñada para satisfacer las necesidades de los estudiantes". (Pág. 62). Por lo tanto un programa debe tener una estructura estándar pero con suficientes elementos de flexibilidad para que pueda ser adaptado a la realidad de una determinada institución. El programa educativo es de gran utilidad ya que sirve para elaborar el programa de tratamiento, el cual consistirá en las modificaciones curriculares a introducir. El citado autor refiere que el programa educativo incluye:

Un conjunto de acciones sistemáticas, cuidadosamente planificadas; orientadas a unos objetivos, como respuesta a las necesidades sociales. Los programas educativos se orientan a la adquisición de competencias, lo que exige tiempo y energías. Por tanto, un programa tiene una duración que puede ser variable, pero que se considera que debe tener una serie de sesiones. El tiempo mínimo se establece entre seis y ocho sesiones de una hora. (Pág. 63). Cabe considerar por otra parte, la definición de García, V. et al (1986), un programa educativo es la descripción previa de las actividades, ordenadas secuencialmente, que deben realizarse en función de una finalidad pedagógica. Un programa educativo puede ser caracterizado por:

• a. Las finalidades educativas generales y los objetivos específicos en ellas enmarcadas.

• b. Las actividades que, para alcanzar los objetivos señalados, deben desarrollar los estudiantes y profesores, así como los medios necesarios para ellas.

• c. Los criterios, instrumentos y técnicas de evaluación del propio programa y de sus elementos.

De lo anteriormente expuesto, en el programa educativo deberá ser evaluado la modificación, en sentido positivo, de los conocimientos, actitudes y comportamientos de los profesionales de enfermería en estudio. Este cambio en el comportamiento se logra al modificar los conocimientos y las actitudes ante la realización del procedimiento de aspiración de secreciones. García, V. et al (1986), detalla que "la evaluación completa de un programa educativo se desarrolla en tres tiempos: 1). Evaluación inicial de la formulación del programa. 2). Evaluación progresiva de la realización del programa. 3). Evaluación final de los resultados del programa". (Pág. 267, 268).

Este programa desarrollado a los profesionales de enfermería de la UCI se basa en una nueva visión del proceso de enseñanza y aprendizaje que a su vez se inspira en un concepto holístico del ser humano. Es evidente entonces, que en un programa educativo se requiere de la enseñanza, para Kozier, B. et al (2006), "la enseñanza consiste en un sistema de actividades encaminada a conseguir el aprendizaje concreto". (Pág. 497). Este proceso y el proceso de enfermería son muy parecidos y guardan relación entre si, debido a que la enfermera al impartir conocimientos tanto al paciente como al familiar promueve y recupera la salud de los mismos. De igual manera se instruye a los compañeros de profesión y a otros profesionales de la salud. Por lo tanto, pacientes, familiares y profesionales, tienen una importante necesidad de aprendizaje las cuales abarcan nociones intelectuales nuevas, pero también técnicas o aptitudes físicas nuevas o diferentes, conductas nuevas o la necesidad de modificar una conducta antigua.

Para Robbins, S. et al (2006), "el aprendizaje representa cualquier cambio relativamente permanente en la conducta que ocurre como resultado de la experiencia". (Pág. 43). Igualmente, Ardila, R. (2002). Expone de acuerdo a su criterio que "el aprendizaje es un cambio relativamente permanente del comportamiento que ocurre como resultado de la práctica". (Pág. 18)

Siendo el aprendizaje un cambio en la capacidad humana que persiste y que no puede justificarse sólo por el desarrollo, y se manifiesta por un cambio de comportamiento, Kozier, B. et al (2006), presenta ciertas características del aprendizaje como lo es: "una experiencia que tiene lugar dentro del discípulo, el descubrimiento del significado y la trascendencia personal de las ideas, una consecuencia de la experiencia, un proceso de colaboración y cooperación, un proceso evolutivo y un proceso tanto intelectual como emocional". (Pág. 499). De igual manera, el mismo autor refiere:

Hay factores que influyen en el aprendizaje, los cuales pueden facilitar u obstaculizar el aprendizaje por parte del aprendiz como lo son: la motivación, la disposición, la participación activa, la relevancia, el feedback, el apoyo imparcial, la sencillez y/o complejidad con que se organice el contenido de la información, la repetición, el momento oportuno, el entorno, las emociones, las circunstancias fisiológicas, los aspectos culturales y la capacidad psicomotora. Por lo tanto la enfermera como educadora debe realizar una valoración exhaustiva del aprendiz y tener en cuanta las características de éste que puedan influir en el proceso de aprendizaje. (Pág. 500-502).

Por lo antes descrito, el aprendizaje es simplemente la modificación de la conducta al interactuar con el entorno ambiental, por lo que se puede decir que los cambios en la conducta indican que ha habido un aprendizaje. El aprendizaje ocurre todo el tiempo. Con el programa educativo que se llevo a cabo en el presente estudio, los profesionales de enfermería obtuvieron conocimientos imprescindibles para su práctica en el cuidado del paciente politraumatizado.

Dentro de este orden de ideas, el aprendizaje se deriva de Teorías sobre cómo y porqué aprenden las personas. A esto, Robbins S. et al (2006), expresa que "se han postulado tres teorías para explicar el proceso por el cual adquirimos pautas de conducta: Teoría del condicionamiento clásico, Teoría del condicionamiento operante y el Teoría del las conductas reflejas simples. Pero en general el comportamiento aprendizaje social".

Teoría del Condicionamiento Clásico (Conductismo): aprender una respuesta condicionada consiste en establecer una asociación entre un estímulo condicionado y un estímulo incondicionado. Cuando se asocian, el estímulo irresistible y el neutro, este estímulo se convierte en estímulo condicionado y adquiere las propiedades del estímulo incondicionado. El condicionamiento clásico es pasivo, algo sucede y reaccionamos de una manera que surge en respuestas al acontecimiento concreto identificable. Así es posible explicar –y sobre todo las conductas complejas de las personas en las organizaciones, – es un impulso más que una reacción; voluntario más que reflejo. (Pág. 44).

Teoría del Condicionamiento Operante (Cognitivismo): la conducta operante es una conducta voluntaria o aprendida, en contraste con la conducta refleja, no aprendida. La tendencia a repetir este proceder está influida por el reforzamiento o la falta de reforzamiento que traen sus consecuencias. Por tanto, el reforzamiento acentúa una conducta e incrementa la probabilidad de que se repita. (Pág. 45)

Teoría del Aprendizaje Social (Humanismo): es una extensión del condicionamiento operante –es decir, asume que la conducta depende de sus consecuencias –, también se acepta el aprendizaje por observación y la importancia de la percepción para aprender. Respondemos como percibimos y definimos las consecuencias y no por ellas mismas. La influencia de los modelos es central desde el punto de vista del aprendizaje social. Se ha descubierto que cuatro procesos determinan la influencia que un modelo tendrá en un individuo:

• 1. Proceso de atención: aprendemos de un modelo sólo cuando reconocemos y prestamos atención a sus características fundamentales. Nos influyen más los modelos atractivos, accesibles, importantes para nosotros o semejantes a nosotros en nuestra estima.

• 2. Proceso de retención: la influencia de un modelo dependerá de lo bien que el individuo recuerde la acción del modelo, después de que éste ya no esté disponible. (Pág. 46)

• 3. Procesos de reproducción motriz: después de que una persona vio una nueva conducta de parte del modelo, la observación debe convertirse en acto. Este proceso muestra que el individuo puede ejecutar las acciones representadas por el modelo.

• 4. Proceso de reforzamiento: los individuos se sentirán motivados a exhibir la conducta del modelo si reciben incentivos o recompensas. Los comportamientos reforzados positivamente recibirán más atención, se aprenderán mejor y se repetirán más a menudo. (Pág. 47).

Como bien se puede observar en el condicionamiento clásico el individuo responde a un estímulo que comúnmente no produciría tal respuesta pero han adquirido esa propiedad, en el condicionamiento operante el individuo actúa eficazmente o no, siendo recompensado o castigado según sea el caso, a esto le podemos llamar reforzamiento positivo o negativo, y en el aprendizaje social se aprende con la observación de un modelo, aquí también se puede aplicar el reforzamiento de la conducta. El profesional de enfermería se guía por la teoría conductista ya que proporciona tiempo suficiente para practicar y realizar pruebas y/o demostraciones inmediatas y repetidas, da a los aprendices oportunidades para resolver problemas mediante el método de ensayo y error, como también, escoge los métodos didácticos evitando la información que distraiga la atención del participante, así mismo, se elogia a quien demuestre una conducta correcta y proporciona retroalimentación y modelos de rol de la conducta esperada durante el aprendizaje.

Con objeto de considerar las distintas definiciones de conocimiento, Chiva, R. et al (2002) presentan diferentes tipologías de perspectivas existentes, por lo que cita a Durant et al (1996) exponiendo:

Existen fundamentalmente dos aproximaciones con respecto al conocimiento: la perceptiva y la constructiva. La perceptiva originada en la ciencia cognitiva, particularmente de la psicología cognitiva y la inteligencia artificial. La realidad se supone dada, por lo que puede ser descubierta mediante una percepción atenta. Si no fuera por la racionalidad limitada, sería posible entender toda la realidad del mundo. Por otro lado, la perspectiva constructiva, en la que podemos encontrar los enfoques socio-cognitivos de Daft y Weick (1984) y Smircich y Stubbart (1985) y de la autopiesis de Von Krogh et al (1994), plantea que la realidad es inventada y construida. Este enfoque se basa en la interacción social y en el comportamiento discursivo, los cuales generan las construcciones sociales. Las construcciones sociales implican pluralidad y diversidad y se forman a través de la comunicación.

En segundo lugar, el mismo autor cita a Venzin et al (1998), los cuales hablan de tres epistemologías: la cognitiva, la basada en las conexiones y la constructiva.

La cognitiva es la más difundida y conocida, y su origen data de los años cincuenta a través de la influencia de la teoría de sistemas, la informática, la psicología y la neurología y de autores como Herbert Simon, Noam Chomsky o Allen Newell. Los cognitivistas desarrollaron modelos formales del sistema cognitivo como si de una máquina que procesa información o razona lógicamente se tratara. El conocimiento era considerado con representaciones del mundo, consistente en un número de objetos y acontecimientos. La tarea fundamental del cerebro, o de cualquier otro sistema cognitivo era representar dicho mundo con la máxima precisión posible. El conocimiento era universal, por lo que los dos sistemas cognitivos deberían lograr la misma representación de los mismos objetos o situaciones. El conocimiento es abstracto, específico de una tarea u orientado a la solución de un problema. El mundo está dado, y el objetivo de un sistema cognitivo es generar la más acertada representación de éste. Aprender significa, desde esta perspectiva, mejorar las representaciones. Para los cognitivistas, el conocimiento era capaz de ser codificado y almacenado, así como fácil de transmitir a los demás. (Pág. 129). En las generalizaciones anteriores, el mismo autor divide el conocimiento en dos tipos: cognitivo y constructivo. (Pág. 133). Ver tabla Nº 2.

Tabla Nº 2

Fuente: Chiva, R. et al (2002)

Los conocimientos se adquieren mediante una pluralidad de procesos cognitivos: percepción, memoria, experiencia (tentativas seguidas de éxito o fracaso), razonamiento, enseñanza-aprendizaje, testimonio de terceros. Estos procesos son objeto de estudio de la ciencia cognitiva. Por su parte, la observación controlada, la experimentación, la modelización, la crítica de fuentes en historia, las encuestas, y otros procedimientos que son específicamente empleados por las ciencias, pueden considerarse como un refinamiento o una aplicación sistemática de los anteriores.En cuanto a la Práctica Profesional de Enfermería Rogers, citada por Marriner, A. (2007), describe:

La enfermería como una profesión que requiere aprendizaje y que se puede interpretar como una ciencia y como un arte. Es una ciencia empírica que, como otras ciencias, se basa en el fenómeno en el que ésta se centra. El tipo de enfermería que describió Rogers se centra en el interés por las personas y por el mundo en que viven, papel que encaja a la perfección con la enfermería, puesto que abarca a las personas y al entorno en que viven. La integración de las personas y su entorno, que funcionan como un universo pandimensional, compuesto por sistemas abiertos, apunta hacia un nuevo paradigma y lleva al comienzo de la identificación de la enfermería como una ciencia. El fin de la enfermería es el de fomentar la salud y el bienestar para todos los individuos. El arte de la enfermería viene a ser el uso creativo de la ciencia de la enfermería que serviría para provocar una mejora en las personas (Rogers, 1994b). <<La práctica profesional enfermera intenta fomentar una interacción armoniosa en el campo del ser humano y de su entorno, con propósito reforzar la integridad humano, dirigir modelo seguido por los campos para así conseguir máximo potencial salud>>. (Rogers, 1970 p 122). La enfermería se creo para atender a las personas y sus procesos vitales. Modelos y teorías en enfermería. (Pág. 247)

La práctica de enfermería se apoya en principios científicos que guían la práctica al realizar el procedimiento de aspiración de secreciones traqueobronquiales al paciente politraumatizado ya que el profesional de enfermería primero que todo debe ejecutar la valoración tanto física como cardiovascular antes, durante y después del procedimiento, así como también utilizará las barreras de protección evitando las infecciones intrahospitalarias. Para Kozier, B. et al (2006).

El personal de enfermería asume diversos roles y funciones cuando presta asistencia a sus pacientes. Los mismos suelen desempeñar estos roles simultáneamente, ya que no se excluyen entre si. Por ejemplo, un enfermero puede actuar como asesor a la vez que proporciona cuidados físicos y mientras enseña aspectos de esos cuidados. Los papeles requeridos en un momento determinado dependen de las necesidades del paciente y de aspectos específicos del entorno. Dentro los roles de la enfermera (o) se destacan:

Cuidador. El papel de cuidador tradicionalmente ha incluido aquellas actividades que ayudan al paciente física y psicológicamente a la vez que preservan su dignidad. Las actualizaciones de enfermería necesarias pueden suponer el cuidado completo de un paciente totalmente dependiente, y la asistencia de apoyo-educativa para ayudar a los pacientes a lograr el máximo nivel posible de salud y bienestar. Los cuidados engloban niveles físicos, psicológicos, de desarrollo, culturales y espirituales. El proceso de enfermería ofrece a los enfermeros un marco para proporcionar los cuidados.

Comunicador. La comunicación forma parte de todas las funciones de la enfermería. El personal de enfermería se comunica con el paciente, con las personas que lo cuidan, con otros profesionales sanitarios y con la gente de la comunidad. Dentro de la función del comunicador, los enfermeros identifican los problemas del paciente y luego los comunica verbalmente o por escrito a otros miembros del equipo de salud. La calidad de comunicación es un factor importante de los cuidados de enfermería. El profesional de enfermería debe ser capaz de comunicarse con claridad y precisión con el fin de cubrir las necesidades de la asistencia sanitaria del paciente. (Pág. 10).