Enfermedades profesionales en estomatología

Resumen

Se realizó un estudio acerca de las principales enfermedades que aparecen en la especialidad de Estomatología dentro de la rama de las Ciencias Médicas. Para ello se revisó la bibliografía actualizada que existe sobre el tema y se recopiló información, la cual se organizó para su estudio y consulta por especialistas e interesados en el tema. Dentro del grupo de enfermedades profesionales que aparecen con mayor incidencia en los estomatólogos a largo o corto plazo se decidió investigar la intoxicación por mercurio, los trastornos oculares, exposición a los rayos x y los trastornos auditivos, así como el padecimiento de dermatitis y alergias en los profesionales que se dedican a la odontología. El estudio se realiza a partir de la motivación de los autores por el tema y con el fin de aumentar los conocimientos al respecto.

Introducción

Las enfermedades profesionales u ocupacionales se presentan en diversas formas clínicas, pero tienen un agente causal de origen profesional, lo que permite clasificar los trabajos de acuerdo con la capacidad potencial de producirlas.1

Muchas de estas enfermedades son irreversibles y graves, otras, sin embargo son previsibles, algunas son insidiosas y no detectables en sus comienzos, y tienen períodos de instalación que pueden durar meses o años; por lo que se hace tan necesario el conocimiento de los factores de riesgo capaces de provocarlas.2

La Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización mundial de la Salud (OMS) las definen de la siguiente forma: Son las alteraciones de la salud nosológicamente bien definidas, producidas por la acción directa del trabajo, en trabajadores que habitualmente se exponen a factores etiológicos constantemente presentes en determinadas profesiones u ocupaciones, bajo las circunstancias previstas en las legislaciones respectivas.3

Como todo profesional, el estomatólogo se encuentra expuesto a diferentes riesgos y factores de riesgo que favorecen directa o indirectamente, a la aparición de muchas enfermedades que comprometen nuestro estado de salud.4

Un riesgo no es más que la probabilidad de sufrir un daño, enfermedad o muerte.5 Expresa la proximidad de un daño que puede o no suceder, conjunto de condiciones anormales que pudieran producir un efecto dañino sobre el individuo, generando enfermedades de diferentes magnitudes en correspondencia con la explosión de agentes causales.6

Un factor de riesgo es un atributo o característica que confiere al individuo un grado de susceptibilidad para contraer una enfermedad o alteración de la salud, en términos probabilísticos.7

Para declarar que un trabajador padece de una enfermedad profesional, hay que probarlo científicamente y tener en cuente los criterios diagnósticos siguientes:

• 1. Criterio ocupacional: relacionado con la historia ocupacional, dónde trabaja, actividades que realiza, productos que elabora, horas diarias de exposición y tiempo que lleva trabajando.

• 2. Criterios Clínicos: signos y síntomas.

• 3. Criterios Higiénicos Epidemiológicos: estudio del medio laboral y hogareño, cuando se considere necesario.

• 4. Criterios de Laboratorio: en el hombre, indicadores biológicos y en el ambiente, concentraciones máximas permisibles.

• 5. Criterio Médico Legal: que esa enfermedad se encuentre comprendida dentro de la resolución legal vigente del país, la cual considera cuáles son profesionales, ya que no todos los países coinciden en ellas.8

Las enfermedades profesionales en estomatología constituyen un tema polémico para varios autores que han comentado al respecto. Ciertamente patologías como: trastornos oculares, trastornos auditivos, trastornos de la estética, anomalías que se producen a raíz de la absorción de Rx por el organismo y la alergia al mercurio; son típicamente pertenecientes a la profesión del estomatólogo.9 Dígase por la posición que adoptamos para trabajar, por el sonido que producen los instrumentos que utilizamos, por las características químicas de los materiales de uso estomatológico, y por qué no, por el trabajo de tiempo prolongado al que están sometidos nuestros órganos de la visión para lograrlo.10

OBJETIVO

Aumentar el nivel de conocimientos acerca de algunas de las Enfermedades Profesionales que aparecen en los Estomatólogos.

Desarrollo

Dentro de las Enfermedades Profesionales que pueden aparecer en Estomatología se abarcan en la investigación las siguientes:

1. Intoxicación por mercurio o hidrargirismo.

2. Trastornos oculares.

3. Trastornos por la exposición a los rayos x.

4. Trastornos auditivos.

Hidrargirismo o Intoxicación por Mercurio:

El mercurio en un metal pesado considerado peligroso debido a que genera afecciones sobre el sistema nervioso central, perturbaciones de comportamiento, trastornos renales, inmunes y sexuales.11

El uso del mercurio ha causado diversas tragedias  a través de la historia como la contaminación ocurrida en Japón en 1953 de la cual resulto una enfermedad neurológica conocida como mercurialismo. El punto de intoxicación fue por alimentos que habían estado en contacto con el metal.11

Las fuentes de exposición son:

• 1. Laboratorio de fotografías e iconopatografías.

• 2. Fabricación y empleo de fulminato de mercurio, fungicidas, pigmentos y pinturas anticorrosivas a partir de cinabrio.

• 3. Fabricación o reparación de termómetros, esfigmomanómetros, densímetros y de acumuladores eléctricos de mercurio.

• 4. Decorado de porcelana.

• 5. Tratamiento, recuperación y extracción de metales ricos en plata y oro.

• 6. Preparación de amalgamas en estomatología, laboratorios químicos y dentistas.

• 7. Preparación y tratamiento de los pelos y las pieles en la industria del cuero.

El mercurio es clasificado según su grado de toxicidad, los compuestos orgánicos son más tóxicos que los vapores de mercurio elemental (este es el que se usa mayormente en odontología). Los vapores de mercurio son respirados y al pasar al torrente sanguíneo es oxidado, debido a que la tasa de oxidación es más lenta que el tiempo de circulación el mercurio pasa al cerebro, en el cerebro el mercurio también es oxidado y retenido, pudiendo causar neurotoxicidad (ya que aumenta la permeabilidad de la membrana plasmática al calcio).11

La inhalación de mercurio por periodos prolongados causa el mercurialismo, los síntomas de este son timidez, depresión, resentimiento a las críticas, dolores de cabeza, fatiga e insomnio.11

Diagnóstico positivo:

Cuadro clínico: Penetra en el organismo por las vías respiratorias, digestivas y la piel. La intoxicación aguda es en forma accidental, lo habitual es la forma crónica que se manifiesta por: irritabilidad, angustia, crisis de delirio, alucinaciones, temblor fino intencional que comienza por los dedos de las manos para extenderse a todo el cuerpo, parálisis de los músculos extensores del brazo, pequeños movimientos de la cara, trastornos de la escritura, contracciones de los músculos, voz monótona y profunda, opacidad del cristalino (catarata verde), estomatitis, parotiditis química y ribete rojo negruzco en las encías.12

La triada sintomática está compuesta por gingivitis, temblores e inestabilidad emocional.13

Diagnóstico Diferencial:

Se establece con trastornos psiquiátricos, esclerosis en placa, diversas afecciones del SNC y alteraciones digestivas.14

La prueba de la escritura, los antecedentes de exposición y la dosificación de mercurio en la orina harán el diagnóstico diferencial.14

Desde el punto de vista odontológico se puede decir que el mercurio llega al cuerpo por cinco vías:

1.      Desde la cavidad bucal y nasal llegan vapores de mercurio a la circulación sanguínea y a través de los nervios hacia el cerebro.14

2.      Los vapores de mercurio al ser inhalados penetran a los pulmones por las vías respiratorias y de allí pasa al torrente sanguíneo donde se transforma una parte del mercurio oxidándose y formando iones de mercurio. De esta forma es almacenado en órganos como el hígado y el riñón.14

3.      Durante la práctica el odontólogo al remover amalgamas de restauraciones antiguas debido al uso de equipos a altas velocidades genera vapor de mercurio el cual puede penetrar al sistema respiratorio. 14

4.      Al preparar amalgamas pueden derramarse pequeñas cantidades de mercurio en la piel o quedarse en el ambiente y al evaporarse contaminará el área de trabajo.14

5.      En diversas investigaciones se afirma que el consumo de pescado y el número de amalgamas presentes en la boca están correlacionadas con la presencia de mercurio en el cuerpo.14

Se ha demostrado que no solo los odontólogos y sus asistentes dentales están expuestos a los riesgos del mercurio si no también sus hogares al llevar el mercurio en sus trajes y zapatos.13

El Instituto de salud y seguridad ocupacional ha desarrollado las siguientes normas para disminuir el riesgo de exposición:

• Almacenar reactivos en contenedores sellados.

• Lavarse las manos antes de comer, beber o fumar.

• Evitar el contacto de los reactivos con la piel.

• Todos los trabajadores han de estar capacitados acerca de los riesgos en su lugar de trabajo.

• Prevenir la contaminación cruzada, cambiándose la ropa usada en el centro de trabajo y lavarse con agua u jabón, evitar el traslado de objetos contaminados, lavar por separado las prendas de trabajo. 14

 Trastornos Oculares:

Dentro de las enfermedades que afectan los ojos se encuentran las inflamatorias y las traumáticas, siendo más frecuentes en estomatólogos las ultimas.15

Enfermedades inflamatorias del ojo: Se producen por la excesiva fijación de la vista para llevar a cabo la atención estomatológica. 15

• 1. Afecciones del ojo externo:

• a) Párpados:

Blefaritis: estado inflamatorio crónico del espacio interlagrimal del borde libre de los párpados, de origen estafilocócica. Puede ser:

• Estafilocócica.

• Alérgica.

• Seborreica (dermatitis).

• Asociada a conjuntivitis.15

Orzuelo: es la inflamación aguda circunscrita del borde palpebral, puede ser de origen estafilocócico, asociado a blefaritis no atendida, déficit nutricional, defectos de refracción no corregidos, anemia y diabetes mellitus.15

• b) Vías lagrimales:

Canaliculitis: Inflamación aguda del canal lagrimal. Puede ser asociada a conjuntivitis o crónica por hongos.15

Dacriocistitis: sensación de comezón del canal lagrimal del ojo.15

• c) Conjuntiva:

Conjuntivitis: Inflamación de la conjuntiva ocular. Puede ser purulenta, vírica, hemorrágica, alérgica y de inclusión.15

• d) Córnea: epiteliopatías.

Úlcera corneal: puede ser vítrica, bacteriana o micótica.

Queratitis intersticial.

• 2. Afecciones del ojo interno:

• a) Uveítis: – anterior.

-posterior.

– panuveítis.

b) Glaucoma: Es la tensión arterial ocular aumentada.

c) Endoftalmitis.

Enfermedades traumáticas del ojo: se producen por cualquier accidente que ocurra, golpes con el instrumental, quemaduras por la acción en los tejidos del ojo de sustancias cáusticas y puras de uso estomatológico, heridas con instrumentos filosos y cortantes, etc. 15

• 1. Quemaduras de párpados, conjuntiva y córnea: pueden ser producidas por agentes químicos y físicos, pueden producir además afectación de la estética facial.15

• 2. Heridas en los párpados: se debe inspeccionar la zona en detalle y lavar con solución salina para ejercer acción de arrastre y desplazar cuerpos extraños si hubieran.15

• 3. Heridas en la conjuntiva.

• 4. Contusiones. Que pueden causar cataratas, midriasis, luxación o subluxación del cristalino y alteraciones del humor vítreo.15

• 5. Cuerpo extraño en conjuntiva y córnea.

• 6. Cuerpo extraño intraocular.

Defectos Refractarios:

Los defectos refractarios o trastornos de la refracción se producen en el profesional de estomatología debido al esfuerzo que estos tienen que realizar para lograr la atención de los pacientes diariamente, los mismos no constituyen como tal una enfermedad, sino que se deben a alteraciones de la refracción de la luz dentro del ojo, que hacen que no se forme una imagen nítida de los objetos en la retina.16 Estos trastornos son:

• 1. Miopía: es la alteración que se caracteriza por una disminución de la visión para ver de lejos. Puede ser hereditaria o adquirida. Puede provocar catarata y glaucoma.16

• 2. Hipermetropía: se caracteriza porque el ojo necesita acomodarse demasiado para poder ver de cerca. Tiene síntomas como: dolor ocular, cefaleas frontales y occipitales, aumento del parpadeo, sensación de prurito y ardor ocular, ligera fotofobia, enturbiamiento de la lectura, etc.16

• 3. Astigmatismo: es la alteración en que la imagen no se forma en el mismo lugar o punto, se siente como si saltaran y se cambiaran las letras durante la lectura o la visión de objetos.16

• 4. Presbicia: fenómeno fisiológico, que resulta del proceso de envejecimiento del organismo. El cristalino pierde su elasticidad y el músculo ciliar se debilita, lo que hace que disminuya el poder de acomodación del ojo para lograr la visión adecuada de los objetos. Comienza a partir de los 40 años. Los objetos cercanos se ven borrosos y hay fatiga visual.16

Trastornos producidos por la exposición a los Rayos X:

Los trastornos provocados por la exposición a los Rayos x se ponen de manifiesto en la medida en que nuestro organismo es capaz de absorber las radiaciones. Esto se traduce por la acción ionizante de los rayos x.17

Los rayos x pueden ejercer su efecto mediante la transferencia de energía a diferentes células, esta es absorbida y pueden modificar o matar a la célula. A esta propiedad se le denomina acción ionizante.17

De ahí que el efecto de ionizar se traduce en el cambio de estructuras y función de células, tejidos y órganos.17

Efecto biológico: Es el efecto que surge por la acción ionizante de las radiaciones.18

Consideraciones generales: Para valorar el grado de lesión biológica dado por la acción ionizante de los rayos x hay que tener en cuenta 3 aspectos:

• 1. Carácter de la radiación o tipo de radiación: pueden ser rayos ultravioletas, radiaciones convencionales o empleadas para la salud y el chequeo de equipaje en los aeropuertos, por ejemplo; también existen las radiaciones libres, que quedan en el ambiente cercano al equipo que las produce originalmente y las pueden recibir cualquier persona que se encuentre cercana al lugar donde circulen, etc. Las radiaciones solares durante largas exposiciones a la luz solar sin protección adecuada.18

• 2. Cantidad de radiación administrada y absorbida por el organismo o dosis: las radiaciones se miden o cuantifican en RAD, los diferentes grados de RAD reflejados en los dosímetros que usan los técnicos y profesionales que se dedican a ello, serán calculados y llevados a valores para los cuales se ha elaborado una escala que expresa la cantidad de radiaciones que puede recibir un organismo vivo sin que ocurra el daño a células, tejidos y órganos respectivamente.18

• 3. Dosis total administrada y absorbida de Rx que el organismo sea capaz de admitir.18

El efecto teratógeno no es más que la capacidad que tienen los rayos x para causar malformaciones congénitas que van desde una simple deformidad hasta severos síndromes que comprometen la vida de ese embrión en desarrollo y la de la madre.18

Efectos sobre Células y tejidos:

• muerte de la célula.

• Inhibición del poder de replicación celular.

• Cambios inducidos no letales que den lugar a formaciones carcinogénicas.18

Cambios en Órganos y Sistemas de Órganos: se valora su vulnerabilidad y su participación frecuente.17

• Piel: Eritema temporal, ampolla, úlcera, edema, cáncer de piel de aparición tardía porque los rayos x tienen efecto acumulativo. 18

• Sistema Hemolinfopoyético: Deficiencia leucocitaria, linfocitaria, leucemias, petequias, equimosis, etc.18, 19

• Sistema Reproductor: esterilidad, más frecuente en la mujer, atrofia después de grandes cantidades acumuladas.19

• Sistema Respiratorio: Insuficiencia respiratoria crónica, tos superficial, metaplasma bronquial pulmonar hacia la malignidad.19

• Sistema Digestivo: Náuseas, vómitos, anorexia hasta diarreas intensas.19

• SNC (Sistema Nervioso Central): convulsiones, parálisis del SNC, de nervios periféricos y de pares craneales, muerte encefálica. 19

Medidas de Protección Radiológica: 19

Para el paciente:

• uso del colimador.

• Uso del filtro.

• Uso de delantal plomado.

• Paredes plomadas.

• No realizarse en embarazadas.

Para el operador:

• paredes plomadas.

• Uso del delantal plomado.

• Chequeo periódico anual.

• Uso del dosímetro.

• No admitir a embarazadas.

• Salir del cuarto de radiaciones para realizar la operación y toda vez que se vaya a realizar la misma.

Trastornos Auditivos:

Dentro de los campos de la medicina el único grupo para el cual este problema significa un factor de riesgo son los odontólogos. Ya que las piezas de alta al tener velocidades de 200,000 a 400,000 rpm.20

Estas desarrollan su máxima de energía en frecuencias alrededor de 8000 Hz, esto significa que el nivel de ruido que alcanza al dentista llega a alcanzar los 90 Db, en caso el dentista estuviera expuesto a este nivel de ruido durante todo el día esto sería sumamente perjudicial.20

En diversos estudios se ha señalado afortunadamente que en promedio un dentista utiliza estas piezas por un máximo de 20 minutos diarios, lo que significa que a pesar de los ruidos altos la brevedad de la exposición a estos mitiga los posibles riesgos.20

En la actualidad se cuentan con muy pocos estudios audiométricos los que existen señalan que la perdida de oído debido a la pieza de alta velocidad puede ir desde nula (no hay afección) a leve en el peor de los casos.19

Los trastornos auditivos se producen por el ruido al que se encuentran expuestos los estomatólogos durante su quehacer diario, específicamente con el airotor, que produce un ruido molesto tanto para los pacientes como para los médicos.20 Otros trastornos como quemaduras, heridas con sustancias e instrumental que entran dentro de las enfermedades traumáticas del oído.20

Para comentar algunos de los trastornos del oído debemos saber que el oído se divide anatómicamente en tres partes: oído externo, medio e interno y se pueden producir alteraciones en cualquiera de ellos.20

Se pueden producir trastornos comunes como infecciones de los senos, infecciones del oído medio, pérdidas de audición, problemas alérgicos y hemorragias.21

Un desorden del oído interno que causa vértigo y pérdida de audición; otosclerosis, un trastorno del oído medio; y otros que causan pérdida grave de audición o sordera.21En estomatología aparece con más frecuencia la hipoacusia profesional, que es la afección auditiva causada por el ruido, esto no significa que las demás enfermedades estén descalificadas en los estomatólogos.21

La otalgia, o dolor de oídos, no siempre está relacionada con alguna enfermedad del oído; a veces la causa se encuentra en un diente dañado, sinusitis, amigdalitis, lesiones nasofaríngeas o adenopatías cervicales. 21

La perforación del tímpano puede ocurrir por una lesión producida por cualquier objeto afilado, por sonarse la nariz con fuerza, al recibir un golpe en el oído, o a causa de cambios súbitos en la presión atmosférica.22

En los últimos años, los científicos han desarrollado un dispositivo electrónico destinado a adultos que padecen sordera profunda, que se conoce como implante coclear. Este aparato convierte las ondas sonoras en señales eléctricas que se liberan en unos electrodos implantados en la cóclea, y de esta manera se produce la estimulación directa del nervio auditivo. Sin embargo, los sonidos que produce son poco definidos y hasta ahora el implante coclear se utiliza sobre todo como una ayuda para poder leer en los labios.23

Alergias

Dermatitis:

Esta puede aparecer debido a agentes químicos, físicos y biológicos. De estas el 85% se deben a reacciones alérgicas o irritación.

En un estudio realizado en Finlandia sobre 536 profesionales de la salud se revelo que 115 sufrían de dermatitis, la mayor incidencia recayó en las mujeres al trabajar la mayoría de ellas en puestos húmedos como la enfermería y el laboratorio.

Así mismo se detecto que las reacciones alérgicas más comunes se debían a la Neomicina, el alcohol de madera, productos químicos usados para componer el caucho, al cloruro de cobalto y e formaldehído entre otros.

Los trabajos húmedos causaron dermatitis por irritación debido al uso de detergentes, y disolventes.

Entre el personal dental se observaron así mismo alergias al uso de resinas acrílicas y epoxídicas o por compuestos fenólicos así como por el uso de guantes. 

 Los anestésicos

 Además de las propiedades narcóticas conocidas estos tienen otros efectos, por ejemplo el halotano produce lesiones hepáticas en sujetos sensibles a esta sustancia, el metoxiflurano trastorna el transporte regular de sodio en el riñón y en la actualidad se está estudiando el tridoroetileno.

Los odontólogos y personal asistente se encuentran expuestos a los gases presentes en el consultorio dental. Los cuales pueden alcanzar concentraciones muy elevadas en salas mal ventiladas.

De acuerdo a investigaciones realizadas en un centro de pediatría en Dinamarca, los dentistas habrían inhalado 1000 ppm de óxido nitroso por 40 minutos cada día, esto ocurrió en ambientes acondicionados con sistemas de evacuación de gases.

Las exposiciones límites establecidas por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo de Estados Unidos establecen que las concentraciones máximas de óxido nitroso no rebasen los 50 ppm en las clínicas dentales.

En el caso del halotano el límite recomendado es de 2 ppm sobre el óxido nitroso.

En diversos estudios se ha demostrado que existe relación entre la práctica anestésica y los abortos espontáneos y malformaciones congénitas en su descendencia.

En un estudio practicado en dentistas se probó una relación entre los usuarios de gases anestésicos y los trastornos neurológicos.  

Conclusiones

Las enfermedades profesionales que se abordaron en este trabajo constituyen factores que de alguna forma comprometen el buen estado de salud de los estomatólogos y otros profesionales que trabajen en condiciones semejantes.

Las investigaciones acerca de los diversos riesgos a los que están expuestos el personal médico en general están en pleno desarrollo al momento existen una serie de normas y protocolos para adoptar medidas de seguridad e higiene en hospitales y clínicas dentales. En muchos países se han encontrado diversos problemas al intentar aplicar estas medidas en la práctica.

La enumeración de estas patologías no excluye la consideración de otras, cuando se demuestre su existencia en la práctica y en correspondencia con los adelantos científico-técnicos que se tienen hoy en día.

Es importante que todos los profesionales las conozcan y en especial los estomatólogos, por las posibles manifestaciones de estas con el paso de los años en la carrera laboral. Asimismo que sepan sus características clínicas y su etiología como cultura general profesional y para la vida.

Sin duda queda aún un largo camino por recorrer en este campo en el cual hasta el momento quedan muchas interrogantes acerca de los riesgos reales a los que e enfrentan los médicos, mientras tanto hay una serie de normas en bioseguridad y salud ocupacional que poco a poco están siendo implementadas a través del mundo.

Referencias bibliográficas

1. Ministerio de Salud Pública., Cuba. 2007. La habana. Enfermedades del trabajo.

2. Medicina del trabajo, Cuba. 2003. Ciudad de la Habana. Diagnostico de las enfermedades del trabajo, artículo, Colectivo de autores.

3. Piedrola, G. G. y C. M. Domínguez. 2000. Medicina preventiva y salud pública. Salvat editores, Barcelona.

4. Álvarez, D. J. 1997; Enfermedades profesionales en Cuba. Editorial científico técnica, cuba.

5. Betancourt, O. 2004; reflexiones para la investigación de la salud de los trabajadores. Editorial Universidad Central, Ecuador, folleto.

6. Álvarez S.R. 2001, Temas de Medicina general Integral, tomo 1.editorial ciencias médicas. La Habana.

7. Álvarez S. R. 2008, Medicina general Integral Vol. Editorial Ciencias médicas. Ciudad de la Habana.

8. De Carpio, C. C. 1996. Fundamentos de la medicina familiar. Libro del Congreso de Medicina familia, Caracas, Venezuela, CIMF, 1:10.

9. Álvarez S. R. 2008, Medicina General Integral, Vol. III. Editorial Ciencias médicas. Ciudad de la Habana.

10. Ministerio de Sanidad y consumo, España. 2009. Guía para la elaboración del Programa de Atención al Medio en Atención Primaria de Salud. Editorial Gráficas Solana, Madrid.

11. Ministerio de Salud Pública, Cuba 2006. Ficha de inspección a centros de trabajo. Modelo guía actualizado. 87-1d.

12. Ministerio de Salud Pública. Cuba 1990. Modelo de historia de examen clínico médico preempleo. 87-91.

13. OPS. 2002. Epidemiología y promoción de salud. Ginebra, folleto.

14. Rodríguez J. P. y N. Sampson. 2006. El modelo de atención en medicina familiar y general. Investigaciones Científicas, Panamá, 1-9.

15. Rodríguez L. P. et al. 2004. Manual de medicina del trabajo. Editorial pueblo y Educación. Ciudad de La Habana, 1-77.

16. UNICEF, UNFPA, OMS, OPS, MINSAP. 1991. El plan del médico de la familia en Cuba, 1-49.

17. OIT. 2008. Boletín bibliográfico de la prevención. Editorial Instituto Nacional de medicina y seguridad del trabajo, Ginebra. 21-23.

18. Ministerio de salud pública. Cuba. 2008. Funciones de los médicos de la familia en la medicina del trabajo. Editorial ciencias medicas. 34-35.

19. [email protected] Díaz E. A. 2009. Enfermedades Profesionales.

20. [email protected] Álvarez H. R. 1007. Trastornos Auditivos.

21. Gobierno del Distrito Federal. 2002. Curso de posgrado de medicina familiar. Programa, Servicio Autónomo de Salud Municipal, Caracas. 1:34.

22. Ministerio de Salud Pública y Ministerio del Trabajo y Seguridad Social. Cuba, 1997. Nuevas regulaciones sobre enfermedades profesionales y sus características clínicas. Periódico Trabajadores, p 5.

23. www.@. Infomed.sld.cu Gutiérrez A. I. Implante Coclear. 2008.

24. Álvarez S. R. 2008. Medicina General Integral, volII. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad de la Habana. P406-412.

Autor:

Dr. Antonio Gaspar Díaz Ramos.*

Dra. Milena Marsal Muñiz.*

Dr. Pedro Carlos Alemán Sánchez. **

Dra. Damaris González Valdés**

Dra. Yaima Delgado Días***

*Estomatólogo General. Residente de 1er año de EGI.

** Especialista de 2do Grado en Ortodoncia. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Profesora Auxiliar. Investigador Agregado.

***Especialista de 2do Grado en Ortodoncia. Máster en Urgencia Estomatológica. Profesora Asistente. Investigador Agregado.

Facultad de Ciencias Médicas Mayabeque.

Clínica Estomatológica Docente de Bejucal.

Enero 2012.