Resumen
El estrés puede producir daños a la familia y a la comunidad que rodea al estresado, ya que al desencadenarse el mismo suelen producirse maltratos, malos hábitos ya sean alimentarios, conductuales, tóxicos etc.) todo esto puede tener fin con la asistencia oportuna del personal calificado para enfrentar dichas situaciones, lo cual constituido la motivación para este artículo de reflexión, cuyo objetivo es Describir los efectos de stress en la salud individual y de la comunidad, Se realizó un estudio de revisión sobre los efectos del stress en la salud humana, para lo que se utilizaron métodos empíricos como la revisión documental y el análisis y síntesis, encontrando similitudes con diferentes artículos que coinciden con el tema de investigación, manifestando al stress como la principal causa de enfermedad al romper con el equilibro entre el individuo y el ambiente, se realiza un análisis de las principales causas y efectos, motivando un pensamiento lógico, desarrollador y con análisis exhaustivo de la salud ,poniendo de manifiesto principios que rigen la actuación de Enfermería y del personal médico en general.
DeCS: Antropología, ética, enfermería.
Introducción
Desde que Hans Selye introdujo en el ámbito de la salud en la década del 20 al 30 el término "stress", este se ha convertido en uno de los términos más utilizados por los diferentes profesionales de la salud, y también en el lenguaje coloquial del hombre en su vida cotidiana.1
En realidad fue el filósofo griego Hipócrates quien primero planteó la relevancia de ese fenómeno en la vida del hombre. El filósofo inglés Claude Bernard lo introduce en la medicina en el siglo XIX, al referirse a la estabilidad del ambiente interno con independencia de los cambios en el ambiente externo1. W. Osler, un conocido médico británico generalizó equivalencias entre el "estrés y el "sobreesfuerzo" (strain) así como también "trabajo fuerte" y "preocupación", indicando que estas condiciones facilitaban la instalación de enfermedades cardiovasculares en los médicos.2
El fisiólogo estadounidense W. Cannon lo relaciona en 1932 con el proceso de homeostasis al referirse a los procesos fisiológicos coordenados que mantiene la mayor parte de los estados constantes del organismo3. Muy influenciado por lasa ideas de Bernard y Cannon, Selye se refirió al estrés como una respuesta general del organismo ante cualquier demanda, o sea, ante cualquier demanda, o sea, ante cualquier estímulo estresor o situación estresante, en su concepción del Síndrome general de Adaptación (SGA).4
Se piensa que el término estrés provenía de la física, donde hace referencia a una fuerza o peso que produce diferentes grados de tensión o deformación de distintos materiales, aunque Selye lo introdujo con significado algo diferente. Para Selye, el estrés no hacía referencia a un estímulo (peso o carga), sino a la respuesta del organismo a éste; lo utiliza para describir la suma de cambios inespecíficos del organismo con respuesta a un estímulo o situación estimular4. Se ha comentado que este cambio o vuelco en la concepción del estrés se debió al mal conocimiento del inglés que tenía Selye cuando era estudiante de medicina de la Universidad de Praga, al confundir el término "strain" con "stress"5. Lo que si es cierto es que estos "vuelcos" se han producido alternativamente en el estudio de este fenómeno, y el vocablo ha servido para muy diferentes acepciones: para designar la respuesta del organismo, para identificar la situación que desencadena esta respuesta, o para describir los efectos producidos como consecuencia de la exposición repetida a situaciones estresantes.
Corrientemente se habla de estrés cuando debíamos mejor precisar algunas emociones y sentimientos que experimentamos ante determinados sucesos vitales, o cuando queremos expresar, con cierta indefinición, algún tipo de nerviosismo producido por factores más o menos duraderos. En realidad el término estrés ha sido indistintamente usado en la jerga, no solo cotidiana y popular, sino científica. No es casual que genere toda una serie de confusiones y el decursar de los estudios haya sido tan zigzagueante, con toda una gama de implicaciones en el orden de las disciplinas biológicas y médicas, psicológicas y sociales.1
La confusión y ambigüedad existente sobre la palabra estrés fue adecuadamente presentada por H. Selye en su libro "Stress without distress": la palabra estrés al igual que "éxito", "fracaso" o " felicidad", significan diferentes cosas para diferente gente de tal manera que su definición es muy difícil.
Fue precisamente Selye quien generó inicialmente un modelo biológico del estrés, concibiéndolo como un sistema de fases. El identificó tres fases en la respuesta fisiológica al estrés: 1) fase de alarma, 2) fase de resistencia y 3) fase de agotamiento. El organismo se alerta (reacción de alarma), se desencadena la actividad autónoma (etapa de resistencia) y si esta actividad dura demasiado, se produce el daño y ocurre el colapso (fase de agotamiento). En forma de diagrama, estas fases componentes del Síndrome General de Adaptación.
Objetivo: Describir los efectos del stress en la salud individual y de la comunidad.
Desarrollo
La respuesta de estrés consiste en un importante aumento de la activación fisiológica y cognitiva, así como en la preparación del organismo para una intensa actividad motora. Estas respuestas fisiológicas favorecen una mejora en la percepción de la situación y sus demandas, un procesamiento más rápido y potente de la información disponible, una mejor búsqueda de soluciones y selección de las conductas adecuadas para hacer frente a las demandas de las situaciones estresantes, y preparan al organismo para actuar de forma más rápida y vigorosa ante las posibles exigencias de la situación. La sobreactivación a estos tres niveles (fisiológico, cognitivo y motor) es eficaz hasta cierto límite, pero superado éste tienen un efecto más bien desorganizador del comportamiento; en especial, cuando a pesar de esa sobreactivación, no se encuentra la conducta adecuada para hacer frente a la situación.5
El hombre de negocios, quien se encuentra bajo gran presión por parte de sus clientes y empleados, el controlador de tráfico aéreo quien sabe que un momento de distracción puede costar la muerte de centenares de personas, el atleta que quiere ganar una competencia, y el esposo que desesperanzadamente ve a su esposa morir lenta y dolorosamente de cáncer, todos ellos sufren de estrés.
Los problemas que cada una de estas personas enfrenta son totalmente diferentes, sin embargo, la investigación médica ha demostrado que en muchos aspectos el cuerpo responde de una manera estereotipada, con cambios bioquímicos idénticos, esencialmente llamado a afrontar cualquier tipo de demanda excesiva sobre la maquinaria humana" Hoy en día, los modelos mas aceptados en el estudio del estrés lo conciben según una serie de características generales:
1) Es un tipo de interacción individuo – ambiente, en el que es necesario estudiar los dos polos.
2) Señalan su carácter dinámico. Como un sistema de retroalimentación.
3) Destacan una serie de variables mediadoras entre los estímulos estresores y las respuestas de estrés (evaluación cognitiva, afrontamientos, control, comunicación interpersonal, apoyo social, etc.)
4) Consideran las emociones (ansiedad, depresión, ira, etc.) como estados fijados en determinados momentos o niveles del proceso de estrés.
5) Hacen énfasis en la caracterización de variables psicológicas moduladoras (especialmente personales).
6) Generan variados procedimientos de manejo e intervención que deben ser consecuentemente aplicados.1, 2
En realidad el cuerpo humano ha evolucionado a lo largo de miles de años para enfrentarse a las amenazas, movilizándose y luego encarándolas, pero el medio en el que vivimos ahora ha cambiado a tal grado desde la Revolución Científico-Técnica que, una vez movilizado, no es capaz de cumplir siempre las instrucciones de atacar o huir, no está seguro de que el peligro ha pasado y deben ser retirados los recursos. Nuestra sociedad contemporánea, por lo general, no permite pelear físicamente, o escaparnos cuando encaramos estresores, pero tampoco los elimina, de manera que se nos permita relajarnos. Se permanece en un estado constante de preparación para la acción que no se llega a ejecutar, y el cuerpo, al tiempo, comienza a sentir los efectos. De aquí a muchos miles de años, quizás la filosofía humana habrá evolucionado a través de la respuesta ataque-huida, y producirá algo capaz para adaptarse a las exigencias de la vida. Pero en el presente se utiliza un sistema desarrollado a lo largo de millones de años de vivir cerca de la naturaleza, para enfrentarse a un medio que ha cambiado más allá de lo reconocible en poco más de un siglo.
Antes, los estresores se relacionaban con la supervivencia física (la necesidad de alimento, abrigo, seguridad, de y una pareja para procrear); en las culturas actuales, al menos en el mundo occidental de nuestros tiempos, los estresores tienen menos que ver con los mecanismos básicos de supervivencia y están más asociados al éxito social, a la generación de niveles de vida cada vez más altos, a la satisfacción de las expectativas de nosotros mismos y de los demás.
Como ha podido deducirse, el desarrollo contemporáneo de los estudios de estrés lo relacionan estrechamente con la psicología. Sin embargo, el encuentro de la psicología con la temática del estrés se produjo de forma relativamente tardía: el vocablo no apareció en el índice del "Psychological Abstracts" hasta 19441, aunque estuvo durante mucho tiempo implícito en la Psicopatología, fundamentalmente a partir de los trabajos de Freud y otros autores psicodinamicos, que empleaban más bien el término ansiedad1. Ciertamente la necesidad de profundizar en la demarcación conceptual y táctica de los diferentes "grados" del estrés y sus intervínculos con la ansiedad y otros estados emocionales afines, ha emanado directamente de la practica asistencial; ella esta estrechamente asociada al problema de lo normal y lo anómalo en el psiquismo, por cuanto, en su base subyace la necesidad de establecer las diferencias entre los estados que pueden considerarse patológicas, ya sea por su magnitud desproporcionada en relación con los acontecimientos que las evocan o por los efectos que ocasionan en la salud, la estabilidad psíquica, la personalidad y la calidad de la vida.1
Esta entrada tardía de la psicología a la solución de los problemas en este campo de trabajo ha resentido la comprensión del fenómeno, que -al menos en cuanto a la especie humana se refiere – es por su determinación un fenómeno social y por su naturaleza, un fenómeno psicofisiologico.
Lo psíquico representa aquí un puente entre lo biológico y lo social, dado por el reflejo subjetivo, individual, tanto del sistema de relaciones sociales en que esta inmerso el individuo, como del conjunto de estímulos fisico-biológicos en los que esta inmerso el organismo1. Visto de esta forma, el estrés es una forma particular de reflejo por el sujeto de una situación compleja en la cual de encuentra y que a fuerza de causas internas (significación personal) resulta significativa.1
Resaltar el carácter reflejo del estrés como fenómeno subjetivo permite destacar las funciones que cumple en el desarrollo exitoso de la actividad. Le ejecución con éxito del hombre de cualquier tarea, cualquiera que fuese, presupone una representación del hombre sobre sí mismo, sobre sus posibilidades, la capacidad de trazarse metas conscientemente, de definir la dirección de su actividad y su vida. Mientras más adecuadamente se refleje en la psiquis del hombre su "correlación consigo mismo", más plena y efectiva será la actividad. Todas esas exigencias se incrementan en situaciones difíciles, estresantes.
El reflejo psíquico en esos casos señaliza las particularidades de la situación, por ejemplo, su carácter peligroso o amenazante. En este sentido el estrés como fenómeno psíquico cumple una función de orientación del sujeto en el mundo objetivo, y participa en la regulación de la actividad. Aun más, en las condiciones complejas que caracterizan a las situaciones estresantes, el objetivo de la actividad, las condiciones externas y los medios de realización de la acción, aparecen ante el sujeto no solo en sus propiedades objetivas, sino también en su sentido personal para el individuo, en función de hasta donde puede afectarse la satisfacción de las necesidades más vitales para el hombre.
El contenido objetivo puede no coincidir con el sentido personal que tiene una situación dada para el individuo, lo que explicaría en considerable medida, las diferencias en la conducta de distintas personas ante una situación compleja o estresante 6 de este modo, no es el estrés un fenómeno negativo en sí mismo, él puede generar enfermedades, tanto como una conducta y una actividad sana, saludable, autorregulada.
La relevancia que tiene en la aclaración del proceso de salud-enfermedad no está dada solamente por su función refleja y autoreguladora, sino por sus efectos positivos o negativos. Como dicen autores contemporáneos 7, no es el estrés por sí mismo -una parte inevitable de la vida- lo que nos debe preocupar, sino más bien como afrontar el estrés, si podemos aprender a relajarnos y verlo como un reto y no como una catástrofe, y hasta dónde podemos inculcarnos la esperanza de que podremos afrontar este reto positiva y eficazmente. Ya hace casi 2000 años, Epicteto se refería a esto cuando decía que al hombre no le perturban las cosas, sino su opinión acerca de las cosas.1
Viendo el problema desde esta perspectiva, el estrés se presenta como un fenómeno que representa un modo particular de relación del hombre y del entorno que tienen diferentes "grados" que se distinguen, no tanto por la intensidad de las vivencias emocionales presentes, ni por su carácter placentero/no placentero; no tanto por la magnitud de la estimulación que el sujeto recibe de manera pasiva; no solo por conllevar una respuesta fisiológica más o menos específica. Los diversos "grados" del estrés representan la transición de estados emocionales cada vez más complejos, cuyo contenido vivencial y diferente influencia en el curso de la actividad, resulta de la interacción en una matriz en la cual están involucradas las necesidades del individuo, el conjunto de sus valoraciones acerca de sí mismo, la naturaleza de las demandas estresantes del ambiente, la complejidad circunstancial de la situación, los recursos de afrontamiento del individuo y la valoración que él hace de la significación de la situación para la realización de sus necesidades fundamentales.9
A pesar de los numerosos estudios acerca del estrés todavía hoy se sigue discutiendo acerca de tres problemas básicos, relacionados con el proceso salud-enfermedad:
1. Los criterios de distinción entre estrés y distrés. Aunque se asumen generalmente, como criterios diferenciales de la intensidad de la estimulación, y las posibilidades de su control y afrontamiento eficaz, este no es aún un problema definitivamente resuelto.
2. La generalidad vs la especificidad en los modelos de intervención del estrés en la producción de enfermedades.
3. El papel particular del distrés como variable de riesgo en los diferentes modelos de producción de padecimientos y su relación con el tiempo de exposición del sujeto a los estímulos estresores.
La acepción e investigaciones del estrés han ido en tres direcciones fundamentales, conformando los tres grandes enfoques en el estudio del estrés: 9
1. El estrés como respuesta psicobiológica del organismo, en el cual están enmarcadas desde las concepciones tradicionales de Selye, hasta las concepciones y resultados de la Psiconeuroinmunología contemporánea.
2. El estrés como estímulo, visto como un agente o acontecimiento vital. Este enfoque ha dado lugar a la teoría de los eventos vitales y resalta en su forma más pura el carácter agresivo de la situación estresante.
3. El estrés como un proceso de transacción entre el individuo y el medio modulado por diferentes variables de carácter cognitivo-conductual y personal. En este tercer enfoque caben los trabajos de Lazarus y los actuales modelos transaccionales que resaltan el papel de los moduladores psicosociales.
Numerosos estudios y experiencias con técnicas de eficiencia inmunitaria han puesto de manifiesto el papel del estrés en la producción de tumores, sea al inicio del proceso (aumentando la exposición del individuo a carcinógenos como el tabaco, interactuando con los efectos de estos carcinógenos, o permitiendo la expresión de un potencial genético latente a través de cambios endocrinos) o cuando ya se ha establecido el proceso tumoral (porque las condiciones de enfermedad actúan sinergicamente con el ambiente neuroendocrino o por bloqueo de recursos inmunológicos, como las células NK, que aumentan la probabilidad de acciones de defensa del organismo).6,7
Así el estrés puede desencadenar la carcinogénesis o acelerar la progresión del tumor, explicación presentada a través de diferentes teorías, como la de vigilancia inmunológica (el cáncer sería consecuencia de un fallo en el sistema de vigilancia) y la teoría de inmunoestimulación (el sistema inmune puede favorecer el crecimiento de tumores y la diseminación de metástasis) 6. Aun cuando mucho pueda todavía discutirse, se acepta hoy casi universalmente el papel de los mecanismos psicoinmunológicos en el desarrollo del cáncer y la susceptibilidad a infecciones y muchas otras enfermedades.
De esta manera, los ángulos psicológicos y biológicos del estrés se encuentran íntimamente relacionados. Son eventos psicosociales los que desencadenan generalmente las respuestas fisiológicas, a la vez que pueden provocar mayor susceptibilidad a las enfermedades por el impacto en el sistema inmunológico. A su vez, los mayores efectos psicológicos benéficos de la respuesta de estrés se producen en la fase 2 (resistencia) en dependencia de las valoraciones del individuo sobre la utilidad del estresor, su capacidad de resistencia y su necesidad de enfrentarse a desafíos, mientras que los efectos dañinos se presentan y mantienen generalmente en la fase 3 (agotamiento) y varían mucho de un individuo a otro. Estos últimos efectos sobre la psiquis pueden ser agrupados, siguiendo a Fontana.2
Decremento de la concentración, aumento de la distractilidad, deterioro de la memoria a corto y a largo plazo, cambios en la velocidad de respuesta, aumento de la frecuencia de errores con decisiones inciertas, deterioro de la capacidad de organización y planeación a largo plazo, pérdida de la objetividad y capacidad crítica, los patrones de pensamiento pueden volverse confusos e irracionales.
Los estresores son comúnmente clasificados como biogénicos o psicosociales9. Los primeros son estímulos o situaciones capaces de producir determinados cambios bioquímicos o eléctricos que disparan automáticamente las respuestas de estrés, con independencia de la interpretación que hagamos de la situación: temperatura elevada o ejecución intensa de un ejercicio. Las situaciones psicosociales se convierten en estresantes, a fuerza de la interpretación cognitiva o el significado que se le otorgue por el individuo: hablar en público, discusión con la pareja, etc. Ambos tipos de estresores provienen tanto de estímulos externos a la propia persona (ruido o luz intensa, conversación desagradable que lo involucra a uno) como de aspectos internos (malestar por una mala digestión, dolor por una herida o sufrimiento por una enfermedad, recuerdo de una situación desagradable, pensamientos de inutilidad o de culpa). Los eventos psicosociales, vinculados a aspectos cognitivos, parecen ser los más frecuentes e importantes en la producción de estrés.
Emocionales:
Aumento de la tensión, disminución de la capacidad para relajar tono muscular y detener preocupaciones ansiosas, aumento de la hipocondría, cambios en rasgos de personalidad y preocupación por apariencia física, aumento de problemas de personalidad preexistentes, debilitamiento de las restricciones morales con cambios en códigos de conducta y control de impulsos sexuales, aumento de explosiones emocionales, depresión del ánimo y sensación de impotencia e incontrolabilidad de los actos propios, pérdida de la autoestima con sentimientos de incompetencia.
Conductuales:
Aumento de problemas de la comunicación y el habla ( tartamudez, farfullo, vacilación), disminución de interés y entusiasmo por objetivos y metas vitales, disminución de pasatiempos, aumento del ausentismo e impuntualidad al trabajo, aumento del consumo de drogas y sustancias psicoactivas, descenso en los niveles de energía, alteración de los patrones de sueño, incremento del cinismo acerca de usuarios y clientes y también de los colegas, rechazo a cambios o nueva información aunque le sean útiles, aumento de la tendencia a trazar nuevos límites al trabajo excluyendo todo lo desagradable, adopción de patrones de conducta extraños (conductas impredecibles, manerismos), amenazas de daño auto inflingido (suicidio).
En la práctica clínica la isquemia miocárdica inducida por el estrés mental es generalmente asintomática y se presenta con muy poca elevación del doble producto, lo que sugiere un mecanismo vaso espástico, por lo tanto, la fisiopatología de la isquemia miocárdica inducida por este difiere de la fisiopatología de la isquemia miocárdica inducida por el ejercicio, por lo tanto, las alteraciones electrocardiográficas inducidas por el estrés mental pueden constituir un elemento independiente para el diagnóstico y la estratificación del riesgo de un cuadro coronario agudo en un paciente con enfermedad arterial coronaria conocida. (Stein, 1987)
En una investigación desarrollada conjuntamente con el Dr. Ricardo Campos, con vistas a su tesis para defender el título de especialista en Cardiología, se creó una situación experimental para producir un estado de frustración – tensión en pacientes aquejados de Cardiopatía Isquémica. Al paciente se le incitaba a resolver una serie de problemas en un período de tiempo limitado sin permitírsele llegar a la solución, ofreciéndole, sin pausa, otra tarea más difícil aún, de manera que el paciente se iba frustrando al no poder resolver la tarea y tener que pasar a otra aún más compleja. El paciente estaba acoplado al Ergo Cid (equipo para prueba ergométrica computarizado que va registrando la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y un electrocardiograma continuo) y a un equipo de Biofeedback que registraba la Resistencia Psicogalvánica para confirmar la presencia de estrés, además tenía el sonido de alarma conectado y la presión de los investigadores para aumentar el nivel de estrés.11
Conclusiones
El estrés es una condición natural e inevitable de la vida. El organismo está preparado para responder de forma autónoma a los agresores ambientales, aunque el tipo, duración y calidad de las reacciones corporales pueda ser también modificado por nosotros. Especialmente importante resultaría reducir las respuestas lentas, prolongadas, productoras de daño en los sistemas vitales del organismo (se considera que del 50 al 75 % de todas las enfermedades y accidentes del hombre moderno se relacionan con un exceso de estrés).8, 9 Aún en el caso de que se produzca una relación directa entre estrés y enfermedad, hay que subrayar la importancia que tiene la vulnerabilidad biológica previa. Probablemente ni el estrés por sí mismo, ni la vulnerabilidad por sí misma, puede explicar la enfermedad, y sea la interacción entre ambas situaciones la responsable del desarrollo de algunas enfermedades.12
En el caso de la ruta indirecta, el estrés afecta a la conducta, provocando cambios en ella, que, a su vez, perturban la salud de la persona. Por ejemplo, el hombre abandonado por su esposa puede dejar de comer correctamente, dormir mal, beber alcohol, fumar cigarrillos, etc., todo lo cual va en detrimento de su salud, y puede conducirle a la enfermedad. Diferentes investigaciones han demostrado que las personas que experimentan altos niveles de estrés tienden a realizar comportamientos que aumentan su posibilidad de caer enfermos o tener accidentes (Wiebe v McCallum, 1916) Se trata, como se ve de comportamientos realizados para afrontar el estrés, que habitualmente tienen eficacia a corto plazo, pero que producen unos efectos negativos a largo plazo.
El estrés puede producir también una conducta de enfermedad, aunque sin producir realmente enfermedad. Este es el caso cuando el estrés genera una variedad de síntomas (ansiedad, depresión, fatiga, insomnio, fallos de atención, etc.) Algunas personas interpretan estos síntomas como "signos" de enfermedad y llevan a cabo conductas de enfermedad", como buscar tratamiento y ayuda médica.
"Tan natural es el estrés para la vida, que a veces se hace un buen trabajo para inventarlo nosotros mismos; en efecto, hay personas "que se buscan el estrés": aventurándose a la exposición prolongada a nuevos eventos, llenos de incertidumbre y de riesgo para la salud, dejando las cosas para el último momento, presionándonos a hacer otras(…) A veces, posponemos no sólo lo desagradable, sino aquello que disfrutaríamos al hacerlo o que es necesario hacer para sentirnos satisfechos y apreciados. ¿Es que acaso debemos hacer nuestro mejor trabajo solo cuando tengamos un cierto grado de presión? ¿Cuales son sus fuentes? ¿Qué papel juegan los estresores del ambiente sociolaboral y del hogar?9. Estas y otras preguntas se deben hacer ante situaciones estresantes. El estrés siempre va a existir solo se necesita llegar a convivir con él y saber enfrentarlo sin que nos cause afectaciones a la salud individual y colectiva.
Referencias bibliográficas
1. Grau Abalo J. Estrés, salud y enfermedad. Material docente para la Maestría en Psicología de la Salud. La Habana: ENSAP, 1998.
2. Ferrell B, Wisdom Ch, Wenzl C. Quality of life as an outcome variable in the management of cancer pain. Cancer 1989; 63:2321-27.
3. Grau J. Calidad de vida y salud: problemas actuales en su investigación. Boletín latinoamericano de psicología de la salud. [Monografía en internet] 2009 [acceso…]; Disponible en: http://www.alapsa.org/v2/web/spip.php?article16
4. Bech, P. (1993). Quality of life measurement in chronic disorders. Psychotherapy & Psychosomatics, 59, 1-10.
5. Moreno B, Ximénez C. Evaluación de la calidad de la vida. En: Buela-Casal G, Caballo VE, Sierra JC (Eds) Manual de Evaluación en Psicología Clínica y de la Salud. Madrid: Siglo XXI, 1996, 1045-70.
6. Grau, J.A.: aspectos psicológicos de la Ansiedad Patológica. Tesis para optar por el título de Doctor en Ciencias Psicológicas. Moscú, 1982.
7. Grau Abalo, Jorge A.; Portero Cabrera, Dalia R. Perspectivas del estudio del "cuadro interno" en las enfermedades. Rev. cuba. psicol. [Sitio en internet] 1984 [acceso 23 jun. 2011]; 1 (3): Disponible en: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0257-43221984000300007&lng=es&nrm=iso
8. Grau, J.A.; Martín, M.: Estrés, Ansiedad, Personalidad. Resultado de las investigaciones cubanas efectuadas sobre la base del enfoque personal. Conferencia. Congreso Internacional Psico`Salud 92.
9. Grau, J.A.: Estrés, Salud y Enfermedad. Material Docente para la Maestría en psicología de la Salud. Escuela nacional de Salud Pública. Ciudad de la Habana. Cuba, 1998.
10. Grau, J.A.: Psicología de la Salud. Una perspectiva latinoamericana. Boletín latinoamericano de Psicología de la salud, No. I, (1). 6-19.1997.
11. Hernández Meléndez E. Estados emocionales y estilos de afrontamiento en enfermos cardiovasculares. Material docente para la Maestría en Psicología de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pública. Marzo de 2002.
12. Rodríguez Marín J. Del libro: Psicología social de la salud., Editorial Síntesis S.A. Capítulo 4. Estrés psicosocial y enfermedad. Madrid, España. 2005.
Autor:
Lic: Novia Soto Páez 1
MSc. Pedro Antonio Chirino Acosta 2
MSc. Marilyn Páez Basabe33
Enviado por:
Rafael Alum Carderin
1Licenciada en Enfermería. Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
2Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia. Máster en Atención integral a la Mujer. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado.
3Master en Ciencias. Asistente.
Universidad de Ciencias Médicas Pinar del Río