Prevalencia del cáncer cervicouterino diagnosticado en la población de Dominica (página 2)

El riesgo relativo de la asociación entre infección por HPV y neoplasia cervicouterina es de alta magnitud, en el rango de 20 a 70. Este rango es mayor que para la asociación entre tabaquismo y cáncer pulmonar y es comparable solamente al de la asociación entre hepatitis B crónica y cáncer hepático, relaciones causales que son indiscutibles. Evidencia reciente usando meticulosos tests con reacción de cadena de polimerasa en una gran colección de especímenes de cáncer cervicouterino ha mostrado que el DNA del VPH está presente en el 99,7% de los casos. Este hallazgo indica que la infección por VPH podría constituir una causa necesaria de neoplasia cervicouterina, evidencia con obvias implicancias para la prevención primaria y secundaria.

La etiopatogenia de esta enfermedad ha podido ser investigada en forma detallada gracias a avances en biología celular, molecular e inmunología. Estos avances han permitido conocer el rol del virus papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino y han tenido importantes implicancias en la metodología de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

B.- Ausencia de pesquisaje: 44-45

Tamizaje o Pesquisa es una técnica utilizada para la detección de una enfermedad en etapas iniciales. Se utiliza idealmente en individuos asintomáticos, a quienes se realiza un examen o procedimiento para detectar la enfermedad incipiente. Desde 1941, el examen Papanicolau ha sido utilizado como herramienta de pesquisa en el Cáncer Cervicouterino.

Se ha descrito que las mujeres en edad fértil, que no se hacen la Prueba Citológica, tienen un riego tres veces mayor de presentar la enfermedad que las mujeres con examen al día. Además, la incidencia y mortalidad por cáncer invasor es mucho mas alta en mujeres mayores que nunca han sido pesquisadas. Entre el 40 y el 50% de las mujeres que mueren por cáncer cervicouterino tienen mas de 65 años y en algunas poblaciones, con alto riesgo, se ha encontrado hasta un 75% de mujeres mayores de 65 años sin Prueba Citológica en los últimos 5 años.

La prevención del cáncer cervicouterino, a través de su diagnóstico en etapas tempranas, constituye la herramienta mas eficiente para el control de esta enfermedad.

C.- Inicio precoz de la vida sexual:

El inicio precoz de las relaciones sexuales se asocia a mayor tasa de infección con el VPH e implica aumento del riesgo de un embarazo precoz, que también ha sido considerado factor de riesgo para la enfermedad. Tanto las conductas sexuales riesgosas (promiscuidad, no uso de preservativo) como el estado de mayor vulnerabilidad ocurrido durante el embarazo determinarían mujeres con mayor incidencia de lesiones precursoras de cáncer cervicouterino. Se ha descrito como factor de riesgo la edad menor de 15 años, pero pierde su significancia al controlar por la infección del VPH.

D.- Número de parejas sexuales: 36

Se ha visto diferencia significativa entre el número de parejas sexuales de mujeres con cáncer cervicouterino y mujeres sanas. Esto constituye uno de los mejores indicadores para estimar la probabilidad de infectarse con VPH en mujeres sin infección. Del mismo modo, el mayor número de parejas en el hombre determina mayor probabilidad de infectarse y transmitirlo a una mujer.

E.- Multiparidad: 6, 39, 48

El mayor número de embarazos y partos vaginales se ha asociado a mayor prevalencia de cáncer cervicouterino, como consecuencia del comportamiento sexual y probablemente del inicio precoz de este. También se describe un estado de mayor susceptibilidad durante los embarazos, por las alteraciones nutricionales y el efecto hormonal que podría potenciar la infección viral.

Sin embargo, tambien se ha propuesto que sería mayor factor de riesgo la edad del primer embarazo que el número de estos.

F.- Nivel socio-económico bajo:

En términos generales, las condiciones de pobreza se han asociado a mayor riesgo de adquirir ciertas enfermedades, entre ellas el Cáncer Cervicouterino. Las mujeres con menor nivel socioeconómico están mas expuestas a varios factores de riesgos descritos para el desarrollo de la enfermedad, como son: el menor acceso a controles de salud (y con ello menor tasa de pesquisaje y detección precoz), menor educación y conductas sexuales de mayor riesgo. El estado nutricional e inmunológico deficiente, asociado a esta condición, tambien favorece la infección por VPH.

G.- Uso de anticonceptivos orales:

El uso de la píldora se asociaría a conductas sexuales de mayor riesgo, probablemente al inicio precoz de relaciones sexuales y al no uso de anticonceptivos de barrera, que protegen de la infección viral. Mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales, por mas de 5 años, han tenido riesgo de carcinoma in situ e invasor hasta 3 veces mayor que las no usuarias.

Por otro lado, se ha visto menor incidencia de lesiones precancerosas en mujeres que utilizan metodos de barrera, posiblemente por la protección contra enfermedades de transmisión sexual y el efecto antiviral del espermicida.

Sin embargo, resulta dificil establecer el efecto directo de la acción hormonal, ya que generalmente coexisten factores confundentes.

H.- Estado Inmunológico deficiente:

Mujeres con estado inmunológico deficiente, como son las infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) o sometidas a drogas inmunosupresoras, son mas sensibles a la infección de varios tipos de VPH y al desarrollo de cáncer cervicouterino. Se ha descrito una prevalencia de infección con VPH 2 a 4 veces mayor en seropositivas a VIH en relación a las seronegativas. En mujeres sometidas a transplante renal se ha visto una incidencia 16 veces mayor de lesiones precursoras de cáncer que en inmunocompetentes.

I.- Consumo de tabaco:

El consumo de tabaco está relacionado con mayor riesgo de cáncer cervicouterino, en general asociado a otros factores de riesgo. La literatura es controversial en este punto, ya que en algunos estudios no se ha demostrado su acción directa y en otros se ha establecido como agente causal. Algunos autores, mantienen el hábito de fumar como uno de los factores de riesgos ambientales mas importantes, siendo su efecto dosis dependiente. También se ha visto mayor riesgo en mujeres fumadoras pasivas en relación a no fumadoras. Se ha encontrado Nicotina en el moco cervical, en concentraciones más elevadas que en el suero. Se ha planteado que estas sustancias como, Nicotina y Cotina, actúan como carcinógenos en células ya afectadas por agentes transformantes como el Virus del Papiloma Humano o el Herpes Virus tipo II. Al tabaco se le atribuye otro factor para explicar su efecto en el Cáncer Cervicouterino y es la reducción indirecta de inmunosupresión y la reducción de antioxidantes que provienen de la dieta. Se argumenta que incrementa tres veces el riesgo de padecer de este tipo de cáncer. El riesgo se eleva veinte veces con veinte o más años de hábito.

1.6 Pesquisaje:

Los pesquisajes en población sana se basan en considerar que el diagnóstico y tratamiento precoz retrasarán o pararán la progresión clínica de la enfermedad, logrando que el tratamiento se realice en el momento oportuno o de mayor eficacia probable, mientras que por el contrario, si no se produjera en estadíos tempranos de la enfermedad, el tratamiento iniciado sería menos eficaz.

El principal objetivo de los pesquisajes es disminuir la mortalidad por un determinado cáncer entre los sujetos sanos, y para que ello resulte es importante tener en cuenta lo siguiente: "Toda actividad de pesquisa de cáncer requiere una enfermedad adecuada, una prueba adecuada y un programa de pesquisaje adecuado"

La Prueba Citológica o Test de Papanicolau ha sido utilizada como herramienta de pesquisaje y ha contribuido a disminuir considerablemente las cifras de cáncer cervicouterino en el mundo, ya sea en programas organizados, como en Cuba o bien en consultas espontáneas. El objetivo del pesquisaje en esta enfermedad es disminuir la incidencia del cáncer invasivo, utilizándose también como indicador de resultado. Además de disminuir la mortalidad otorga el beneficio de diagnosticar y poder tratar en forma menos invasiva las etapas tempranas de la enfermedad.

El cáncer cervicouterino tiene la ventaja, en relación a otras enfermedades, de cumplir con los requisitos establecidos para pesquisar una enfermedad, esto es, historia natural conocida, método de detección simple y de bajo costo, tratamiento de las lesiones pre-invasoras con un 100% de curación y por otro lado tener un tratamiento de la enfermedad caro, complejo y una baja sobrevida a 5 años.

A pesar de ser una buena herramienta utilizada como pesquisa, es posible encontrar efectos adversos, como lo es el grado de ansiedad y costo económico para pacientes diagnosticadas falsamente positivas, lo que generalmente está dado por el análisis e interpretación errónea de la citología. Por otro lado, el porcentaje de falsos negativos se ha descrito desde 0 hasta 90%, según las características de la toma de muestra o de la preparación de la placa.

Uno de los problemas que tiene la pesquisa es la falta de cobertura de mujeres en mayor riesgo, esto es mujeres sin educación, pobres o de mayor edad sin antecedentes de prueba citológica.

Los resultados de varias investigaciones discutidas en las asambleas de expertos en Programas de Control de Cáncer convocadas por la OMS/OPS, y publicadas en los informes de trabajo, plantean que la frecuencia de la citología cervical, cada dos años o cada tres años, prácticamente no tiene diferencia en términos de posibilidad de reducción de mortalidad, sin embargo, al decidir la estrategia a seguir el número de pruebas en la vida de una mujer varía de 30 a 15 o a 10 respectivamente, y con ello el costo del programa. Según dichos estudios, una prueba cada 5 años tiene un potencial de reducción de la mortalidad del 84%, mientras que si se hace cada 10 años seria del 64%, realizándose entonces respectivamente, si se aplica el test con una u otra periodicidad, 6 ó 3 pruebas en la vida de la mujer.

En general la recomendación de la OMS en la detección del cáncer de cérvix es que se apliquen las modalidades según los recursos disponibles y las condiciones específicas de cada país, pero siempre teniendo en cuenta los elementos que aumenten la eficacia y eficiencia del programa.

Desde 1968 en Cuba existe un Programa para detección precoz del cáncer del cérvix uterino, cuya prueba de pesquisaje es la citología cervical que en sus inicios se realizaba con una frecuencia de cada 2 años a toda mujer con vida sexual de 20 a 60 años; a partir de 1997 se introdujo cambios en la frecuencia de realización teniendo en cuenta las recomendaciones OMS/OPS y comenzó a realizarse cada 3 años y a mujeres 25 a 59 años con vida sexual.

¿Cómo se realiza la toma de muestra cervical para el estudio citológico?

• Las células se obtienen por raspado superficial de la circunferencia de la unión escamocolumnar o epitelio de transición (zona donde se origina el cáncer con mayor frecuencia). Es importante recordar los movimientos fisiológicos del cérvix en las diferentes etapas de la vida de la mujer.

• El raspado debe realizarse con Espátula de AYRE u otro instrumento de material rígido y no absorbente.

• La lámina debe rotularse por uno de sus extremos con el nombre de la paciente y/o historia clínica.

• El extendido debe ser fino y en forma longitudinal.

• La fijación debe realizarse lo más pronto posible, bien con alcohol al 95 % o con un atomizador de propinilglicol (citospray)

• Cada placa debe ir con una boleta o tarjeta que tenga reseñado una breve historia de la paciente, que incluya desde datos de identidad personal hasta la descripción del examen físico del cuello al espéculo, para brindar información al citopatólogo.

Aspectos esenciales de un programa de pesquisa organizado.

• 1. Se tiene bien definida la población diana

• 2. Los individuos incluidos en el pesquisaje son identificables (nombre y apellidos, dirección etc.)

• 3. Se dispone de medidas para garantizar una elevada cobertura y cumplimiento

• 4. Se dispone de instalaciones de campo y de laboratorio

• 5. Existencia de un programa de control de calidad, organizado para evaluar el pesquisaje y su interpretación

• 6. Existencia de instalaciones para el diagnóstico y tratamiento adecuado y para el seguimiento de los casos

• 7. Existencia de un circuito de pacientes para el seguimiento de cualquier anormalidad encontrada durante el pesquisaje así como para informar los resultados normales.

• 8. La evaluación y monitorización del Programa global deben estar organizadas de manera que puedan calcularse las tasas de incidencia y mortalidad. Control de calidad de los datos epidemiológicos

Test de VPH como método adicional de pesquisaje:

Si la infección por VPH es un precursor temprano de la neoplasia cervicouterina, ¿debiera usarse el test de VPH en el pesquisaje para cáncer cervicouterino? De acuerdo a la conclusión de paneles del consenso de la IARC y OMS existe bastante justificación para evaluar el test de VPH como adyuvante en el pesquisaje con frotis de Papanicolau en cáncer cervicouterino. Estudios recientes en población de alto riesgo han demostrado que la adición del test de HPV a la citología cervical en el pequisaje aumenta la sensibilidad en la detección de NIC de alto grado y cáncer cervicouterino.

1.7 Promoción y Prevención: 1, 4, 19, 23

Dadas las características del cáncer cervicouterino, es esperable que las medidas destinadas al control y tratamiento de este sean enfocadas en los grupos de mayor riesgo, con una cobertura aceptable, que se ha estimado en mas del 80% de las mujeres sexualmente activas.

Para lograr impactar en la incidencia y mortalidad de este cáncer el principal énfasis debe ponerse en mejorar los sistemas de registro y aumentar la cobertura en las mujeres de alto riesgo. El aumento de la cobertura es factible de realizar a través del perfeccionamiento de las estrategias de promoción, que permitan a la mayoría de las mujeres asumir el examen periódico de Papanicolau como parte de su autocuidado. También se debe poner énfasis en mujeres de menor nivel socioeconómico, con menor acceso a los servicios de salud y educación.

Dentro de las intervenciones que se postulan para lograr el éxito de los Programas de Control, se mencionan la preparación de "paquetes globales de servicios", en donde se incluya la educación precoz y servicios básicos que puedan mejorar la prevención y control de grupos de enfermedades que comparten sus determinantes y factores de riesgo. Por lo tanto en la actualidad, un objetivo clave de todos los programas debe ser el de modificar los factores medio ambientales, de modo que las decisiones más sanas sean también las más fáciles, y educar a los niños y jóvenes para que hagan elecciones más saludables.

1.8 Tratamiento: 51, 52

Una vez efectuado el diagnóstico por citología, colposcopía y biopsia dirigida por colposcopía, las opciones de manejo para NIC de bajo grado varían ampliamente en el mundo, destaca la simple observación hasta terapias excisionales. Pacientes con NIC de bajo grado persistentes debieran ser tratadas, principalmente con el uso de terapias ablativas ambulatorias. Las guías de manejo para NIC de alto grado están bien establecidas. Se recomienda curetaje endocervical de no existir lesión visible en el ectocérvix. En toda paciente con NIC de alto grado confirmado por biopsia debe realizarse conización con bisturí frío o electroconización para excluir enfermedad invasora.

En mujeres con cáncer invasor, se requieren tests adicionales para establecer la etapa de la enfermedad. El tratamiento depende primariamente de la extensión de la lesión, y también de factores como la edad, el deseo de conservar la fertilidad y presencia de otras condiciones médicas.

Virtualmente todas las pacientes con etapa IA1 sin compromiso de espacios vasculares se curan con histerectomía tipo I, o, si existe deseo de preservación de fertilidad, por conización si los márgenes están libres de enfermedad. El tratamiento recomendado para la etapa IA2 es la histerectomía radical tipo II con linfadenectomía pélvica. Como alternativa a la cirugía, las etapas IA se podrían tratar con radioterapia intracavitaria exclusiva. En los demás estadios iniciales (IB1 y IIA), los resultados terapéuticos son buenos con cirugía (histerectomía radical tipo III con linfadenectomía pélvica) y con radioterapia pélvica externa e intracavitaria, con porcentajes de control a 5 años de 70 a 90%, siendo la primera el tratamiento de elección en mujeres jóvenes, sin obesidad ni enfermedad grave asociada. En algunos casos la cirugía permite conservar la función ovárica por la rareza de las metástasis en este órgano procedentes del cérvix. Estudios recientes de fase III randomizados que incluyeron pacientes con cáncer cervicouterino localmente avanzado, etapas IB2-IVA, y pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IIA con linfonodos pélvicos metastásicos demostraron beneficios significativos en la sobrevida con el uso combinado de quimioterapia con cisplatino y radiación postcirugía primaria, con una reducción de la mortalidad de 30-50%. En base a estos estudios la recomendación actual es quimioradioterapia en todos los casos en que exista indicación para usar radioterapia en el tratamiento del cáncer cervicouterino.

1.9 Investigación actual y futura: 53, 54

El reconocimiento de que la infección por VPH es la causa central de neoplasia cervicouterina ha creado nuevos frentes en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad. Mediante la prevención y control de la infección genital por VPH se podría lograr la prevención primaria del cáncer cervicouterino. La prevención de la infección genital por VPH se podría conseguir con estrategias de promoción de la salud dirigidas a un cambio en el comportamiento sexual teniendo como blanco todas las ETS de significado en salud pública.

La vacunación contra VPH podría tener gran valor en países en desarrollo, en los cuales ocurre el 80% de los nuevos casos de cáncer cervicouterino mundiales anuales, y donde los programas de pesquisaje con PAP han sido inefectivos por largo tiempo. Actualmente están en desarrollo dos principales tipos de vacunas: profilácticas para prevenir la infección por VPH y consecuentemente los diversos tipos de enfermedades asociadas al virus, y terapéuticas para inducir la regresión de lesiones precancerosas o la remisión de cáncer cervical avanzado.

Se ha encontrado que partículas virus-like libres de DNA sintetizadas por autoensamblaje de proteínas de fusión del antígeno mayor de cápside viral L1 inducen una fuerte respuesta inmune humoral con anticuerpos neutralizantes. Así, estas partículas virus-like son los mejores inmunógenos candidatos para estudios de vacunas para HPV. La protección parece ser tipo específica, lo que requeriría desarrollar partículas virus-like para varios tipos oncogénicos. Se están evaluando tales vacunas en estudios fase I y II en diferentes poblaciones. Se ha reportado también que la inyección de fragmentos peptídicos de genes tempranos en ratas inducen respuesta inmune celular protectora contra la formación de tumores. La estimulación de la respuesta inmune mediada por células es una estrategia terapéutica atractiva para inducir rechazo tumoral y regresión tumoral.

También se ha encontrado utilidad de la determinación de RNAm y DNA de HPV en pacientes con cáncer cervicouterino por su asociación con el pronóstico de la enfermedad, y de la determinación de anticuerpos contra HPV en pacientes con cáncer cervicouterino como predictores de sobrevida.

Con la progresiva revelación de los mecanismos celulares y moleculares responsables de la carcinogénesis y su relación con la infección por Virus Papiloma Humano, se harán realidad estrategias dirigidas a prevención y tratamiento de la enfermedad basadas en regulación génica o de expresión proteica o modificación de la respuesta inmune humoral o celular para conseguir prevención de la enfermedad, y rechazo de tumores.

Los programas organizados de pesquisaje citológico, si bien han tenido efecto benéfico en países desarrollados, en países en desarrollo han carecido de cobertura, accesibilidad, efectividad y aceptabilidad. Es difícil que esta situación pueda cambiar en el corto plazo debido a las prioridades de salud pública de estos países. La mejoría global del estatus socioeconómico y nivel educacional de la población tiende a tener un efecto positivo en el riesgo de cáncer cervicouterino alterando algunos de los factores de riesgo conocidos como edad del matrimonio, paridad, y comportamiento de búsqueda de cuidados sanitarios. Se necesita determinar el costo-beneficio de otras estrategias tales como pesquisaje citológico de baja intensidad (por ej. un PAP cada 10 años en mujeres mayores de 35) e inspección visual, en estudios randomizados controlados.

En los años recientes se han desarrollado 3 nuevos tests de laboratorio para pesquisaje primario y secundario de cáncer cervicouterino y sus precursores. Estos son citología en capa líquida fina, test de DNA de VPH y citología automatizada asistida por computador. Todas aprobadas por la FDA para uso clínico.

Estudios en curso de la epidemiología de la persistencia viral podrán ayudar a establecer la utilidad del test de VPH como herramienta de pesquisaje para cáncer cervicouterino. Las prioridades en la investigación en VPH debieran relacionarse con: refinamiento de los métodos diagnósticos; definición precisa de la incidencia de VPH en la población; estudio de los riesgos asociados con ciertos genotipos de VPH para progresión de cáncer; identificación de factores coexistentes que influirán en la transmisión de VPH y en su rol carcinogénico; tratamiento de la infección por VPH; desarrollo de vacunas y estudio de eficacia y costo-efectividad del pesquisaje de infección por VPH.

1.10 Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano: Gardasil y Cervarix

La vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) es una vacuna contra ciertas variedades de enfermedades de transmisión sexual del Virus del Papiloma Humano asociado con el desarrollo del cáncer cervical (o cáncer del cuello del útero) y las verrugas genitales. En el mercado hay actualmente dos vacunas contra el VPH: Gardasil y Cervarix.

La última generación de vacunas preventivas de VPH están basadas en partículas de la cápsula del virus, es decir, que no contiene ADN viral del núcleo y por tanto, su capacidad de infección queda totalmente anulada, son las llamadas partículas como virus (VLPs) ensambladas de proteínas de la cápsula (cápside) del VPH. Las vacunas tienen como blanco a los dos VPH de alto riesgo más comunes, los tipos 16 y 18. Juntos, estos dos tipos de VPH actualmente causan cerca del 70 por ciento del cáncer cervical. Gardasil también es activo frente a los tipos 6 y 11 de VPH, que entre ambos causan actualmente cerca de 90 por ciento de todos los casos de verrugas genitales.

La investigación que condujo al desarrollo de la vacuna comenzó en los años 1980, cuatro años después de que se descubriera la relación del VPH con el cáncer de cuello uterino, lo que fue la apertura hacia la investigación de una vacuna.

Gardasil y Cervarix están diseñados para provocar las respuestas de los anticuerpos que neutralizan el virus y previenen la infección inicial con los tipos de VPH representados en las vacunas. Se ha demostrado que ofrecen 100 por ciento de protección contra el desarrollo precanceroso cervical y, en el caso de la tetravalente, también frente las verrugas genitales causadas por los tipos de VPH en la vacuna, con pocos o ningún efecto secundario. Se espera que los efectos protectores de la vacuna duren al menos 4 o 5 años después de la vacunación inicial.

Mientras que el período del estudio no fue lo suficientemente largo para que el cáncer cervical se desarrollara, se cree que la prevención de las lesiones precancerosas cervicales (displasias) es altamente probable que resulte en la prevención de esos cánceres.

Aunque un estudio de 2006 sugiere que las vacunas puedan ofrecer protección limitada contra algunos tipos de VPH que están muy relacionados con los VPHs 16 y 18, es claro que otros tipos de VPH de alto riesgo pueden evitar la protección producida por las vacunas, y en un estudio de 2006 sobre infecciones de VPH en estudiantes femeninos de la universidad se encontró que solamente 14 de 78 infecciones con los tipos de alto riesgo de VPH fueron por los tipos 16 y 18, el resto de las 64 infecciones eran con otros 16 tipos de alto riesgo de VPH. Las investigaciones en curso se centran en el desarrollo de vacunas de VPH que ofrecerán protección contra una gama más amplia de los tipos de VPH. Hay también substancial interés de investigación en el desarrollo de las vacunas terapéuticas, que intentan provocar respuestas inmunes contra infecciones establecidas de VPH y cánceres inducidos por VPH.

El estudio realizado, se ha llevado a cabo en el territorio del Caribe Anglófono, exactamente en la Comunidad de Dominica, isla situada en el Caribe Oriental, calificada como el sueño de los amantes de la naturaleza por sus maravillosos accidentes geográficos, dentro de los cuales resaltan una gran cadena montañosa, con varios picos de hasta 5000 m. sobre el nivel del mar, envueltos en una selva tropical húmeda con exuberante vegetación, por otra parte, cuenta con un rio para cada día del año (365 ríos), cascadas, lagos y aguas termales en abundancia, además de 11 volcanes potencialmente activos, su capital es Roseau. La población es de 72 386 habitantes, formada por diferentes grupos étnicos, prevaleciendo la raza negra con el 86,8%; su idioma oficial es el Ingles, aunque también, se comunican mediante el Patois Francés.

La Salud Pública en esta isla del Caribe esta conformada de la siguiente forma:

Atención Primaria de Salud: Cuenta con 7 Distritos: Roseau, Grand Bay, Laplaine, Castle Bruce, Marigot, Portsmouth y St Joseph, con 51 Centros de Salud (Health Center), distribuidos por todos los distritos.

En cuanto a la Atención Secundaria, cuenta con 3 Hospitales ubicados en Roseau (la capital), Portsmouth y Marigot.

No se cuenta con Atención Terciaria, para ello es necesario trasladar a los pacientes a otras islas cercanas como Martinica, Guadalupe, Barbados y Trinidad Tobago.

Capítulo II

Diseño Metodológico

Características Generales de la Investigación:

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo y cualicuantitativo sobre la prevalencia del diagnóstico de Cáncer Cervicouterino en la población femenina de la isla de Dominica en el período comprendido entre los meses de Enero a Diciembre de 2009.

Universo de estudio: Estuvo conformado por las 180 pacientes que durante el año 2009 se realizaron exámenes para el diagnóstico de Cáncer cervicouterino.

Muestra: Se seleccionaron 102 pacientes, las cuales presentaron en pruebas de citología e histología resultados positivos.

Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios.

Etapa Diagnóstica:

Después de obtener el permiso de las autoridades del Hospital, la autora comenzó la revisión de los Libros de Registro de Citología del Departamento de Anatomía Patológica del Laboratorio Médico de dicha institución, donde obtuvo la cantidad de pacientes que durante el año de estudio se realizaron exámenes citológicos. Después de obtenido este dato, se revisó el Libro de Registro de Histología de este Departamento para obtener el resultado histológico de cada una de estas pacientes, y por último se revisaron las Historias Clínicas de cada una de las pacientes con resultado diagnóstico positivo para determinar los factores de riesgos relacionados con la enfermedad, así como el tratamiento de elección utilizado por el especialista.

Obtención de la información:

Se realizó una amplia y profunda revisión bibliográfica en la biblioteca de la Escuela de Enfermería del Colegio Estatal de Dominica y en la del Hospital Princess Margaret, utilizando además la consultada por Internet. Se obtuvieron también opiniones por parte de los expertos.

Procesamiento y Análisis de los Resultados:

Una vez recolectada la información, los datos fueron procesados en el programa Excel y los resultados obtenidos se presentaron en tablas de frecuencia simple para su mejor análisis y comprensión.

Capítulo III

Análisis y discusión de los resultados

En la revisión de las Historias Clínicas y de los libros de registros de pacientes de exámenes citológicos e histológicos del Departamento de Anatomía Patológica del Laboratorio Médico del Hospital Princess Margaret, la autora, durante el año de estudio, obtuvo un total de 180 mujeres que se realizaron pruebas citológicas.

Tabla 1. Resultados de las Pruebas Citológicas realizadas en el Hospital Princess Margaret durante el año 2009.

En la Tabla 1, se muestran los resultados que se obtuvieron después de la realización de la prueba citológica. De un total de 180 pruebas realizadas, 102 pacientes resultaron con diagnótico positivo de cualquiera de las Etapas de desarrollo del Cáncer cervicouterino, para el 56,6%. Como anteriormente se abordó en este trabajo, pueden existir rangos de errores, ya sea en la interpretación del resultado, en la toma de la muestra o en la preparación de la placa, y en nuestro trabajo, se obtuvieron 22 resultados insatisfactorios, lo que representó el 12,2%. Solo 56 pacientes tuvieron diagnóstico negativo, para el 31,1%.

Como se ha planteado en algunos trabajos anteriores, la incidencia del cáncer cervicouterino, ha ido incrementándose hasta 40 por 100.000 mujeres, principalmente en países en desarrollo. 1 – 4

Tabla 2. Clasificación del diagnóstico positivo del Cáncer cervicouterino en los resultados de estudios realizados durante el año 2009.

En cuanto al diagnóstico y teniendo en cuenta la clasificación de las lesiones precancerosas y cancerosas del cuello uterino, en la Tabla 2, se desglosan las pacientes según la gravedad de los cambios histológicos del tejido cervical. En la Displasia moderada (NIC II) se obtuvieron 50 pacientes, representando el 49% del total, siendo este el dato mas significativo, siguiendo en frecuencia las displasias NIC I y NIC III con 19 pacientes respectivamente, lo que representó el 18,6%. El 13,7% lo representó un total de 14 mujeres, con el triste diagnóstico de Carcinoma in Situ.

Según distintos estudios, la NIC I regresa en cerca del 70% de los casos, mostrando en cambio la NIC III una tasa de progresión a carcinoma invasor de hasta 70% y una tasa de regresión de 32%. La NIC II muestra tasas de progresión a CIS o neoplasia más severa de 25%, siendo su riesgo relativo de progresión a CIS de 4,2 y a neoplasia más severa de 2,5. Debido a estos diferentes comportamientos evolutivos, se considera al NIC I como NIC de bajo grado y a las NIC II y III como de alto grado. 34, 35, 60, 61

Tabla 3. Morbilidad del Cáncer cervicouterino según edades en Dominica durante el año 2009.

El análisis de la morbilidad del Cáncer Cervicouterino por grupo de edades, lo que se describe en la Tabla 3, evidenció un elevado número de casos en las pacientes entre 41 y 50 años de edad con 33 féminas para el 32,3%. Esto corresponde a lo descrito por muchos autores sobre el comportamiento del diagnóstico positivo de la PAP en relación con la edad, siendo este mayor en las mujeres entre 31 y 50 años de edad.

Los resultados de esta investigación coinciden con los autores de las bibliografías consultadas y revisadas donde el mayor número de citologías se realiza en las edades comprendidas entre los 25 y 50 años de edad donde se plantea que la mujer está en su etapa de vida sexual activa, con probabilidad de traumatismos obstétricos, desgarros de cuello durante el parto, cambio de parejas frecuentes, con mayor riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual y un alza en la utilización de los anticonceptivos, etc. Todos estos factores traen aparejado la posibilidad de desarrollar una lesión del cuello uterino, sin embargo en nuestro trabajo pudimos observar que también se incluyen las edades identificadas en la bibliografía sin descartar los rangos entre 21 y 30 años.

Si hacemos un resumen con los datos de las dos tablas anteriores, relacionando la edad de cada una de las pacientes con el diagnóstico histológico, obtenemos los resultados observados en la Tabla 4

Tabla 4 Correlación entre la edad y el diagnóstico histológico de Cáncer Cervicouterino en Dominica en el año 2009.

En esta Tabla 4 podemos resumir que en los intervalos de edades entre 25 y 45 años de edad, hay un aumento del diagnóstico de Cáncer cervicouterino. Este diagnóstico se caracteriza por incrementarse según la edad, observamos como en las menores de 20 años, no es característico esta patología, y continua en ascenso, teniendo un pico en las mujeres entre 21 y 50 años de edad para el NIC II, y asi también para las mujeres de mas de 51 años, lo que coincide con lo planteado por algunos autores.

La historia natural de esta enfermedad implica la progresión gradual por etapas intraepiteliales preinvasoras neoplasias intraepiteliales-NIC-I, II y III o carcinoma in situ -CIS-, de acuerdo a la proporción del grosor del epitelio cervical comprometido. La prevalencia global de estas lesiones preinvasoras es de 10 a 15%. Las edades de máxima prevalencia son entre los 15 y 30 años para la NIC I, 30 a 34 años para NIC II, y 35 a 49 para NIC III. La tasa de progresión de la neoplasia intraepitelial cervical se encuentra entre el 6% y el 34%, explicándole la amplitud de este rango por las condiciones de diferentes países, distintas estrategias de detección precoz en distintas poblaciones, diferentes medios socioculturales y distintos estándares de atención sanitaria. 34, 35, 60, 61

Este estudio coincide con el realizado por Serman F. y sus colaboradores donde el mayor número de casos con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II fue el de las edades comprendidas entre 30 y 34 años y la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III entre 35 y 50 años. Este autor señala además que en su estudio el mayor número de pacientes con NIC I correspondió a las edades entre 15 y 30 años. 62

 Tabla 5. Distribución de la morbilidad por Cáncer cervicouterino en los distritos de Dominica durante el año 2009.

Como se explicó en el capítulo anterior, la capital de Dominica es Roseau, y además de este Centro de salud, contamos con 6 mas dispersados por toda la isla. En esta Tabla describimos como se distribuye la patología, y podemos plantear que es mucho mayor la incidencia de Cáncer Cervicouterino en las mujeres del interior de la isla que en la capital.

Lo anterior puede estar influenciado por el nivel socioeconómico tan bajo que poseen los habitantes de la isla, lo que influye en la lejanía de los centros de salud y el costo de las consultas médicas, cuestiones que serán comentadas mas adelante.

Tabla 6. Correlación del Cáncer cervicouterino y el Virus del Papiloma Humano en pacientes de Dominica en el período de estudio.

Como se ha venido tratando durante el desarrollo de este trabajo, el VPH, tiene una estrecha relación con el diagnóstico de Cancer cervicouterino. Lo mismo sucede en este estudio, donde tenemos 65 pacientes para el 63,7% de pacientes infestadas con VPH, y con diagnóstico positivo.

Las infecciones de transmisión sexual, especialmente las causadas por los llamados oncovirus, en las que la infección por el papiloma viral humano (VPH) se considera la causa principal, o sea, aumenta la probabilidad de padecer cáncer de cuello. Actualmente se cree que ciertos tipos de VPH son el factor etiológico central en la aparición de cáncer del cuello del útero y sus lesiones precursoras, dado que en el mundo entero este tipo de cáncer es el mas común en la mujer, con excepción del cáncer de mama.

Se ha encontrado una fuerte asociación entre infección anogenital por VPH y desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial y cáncer cervicouterino invasor. En 2.600 frotis cervicales se encontró DNA del tipo virus altamente oncogénico 16 en el 47% de las NIC de alto grado y en el 47% de los cánceres cervicouterinos invasores. En un estudio prospectivo en más de 18.000 mujeres se encontró, mediante técnicas de inmunología molecular, que la presencia de anticuerpos contra VPH 16 confiere un riesgo 12 veces mayor que el resto de la población de desarrollar cáncer cervicouterino o carcinoma in situ, encontrándose además que el riesgo es más alto para las neoplasias desarrolladas 5 años o más después de la toma de muestra sanguínea para el estudio de anticuerpos, lo que apoya fuertemente al concepto de que la infección persistente por VPH 16 (y probablemente por cualquier VPH oncogénico) está implicada casualmente en la etiología del cáncer cervicouterino. 37- 43

Este trabajo corresponde con lo planteado en todas las bibliografías consultadas, donde se le atribuye al Virus del Papiloma Humano un rol protagónico en el padecimiento del Cáncer Cervicouterino.

Tabla 7. Morbilidad por Cáncer cervicouterino según factores de riesgo en pacientes de Dominica en el año 2009.

En esta Tabla 7 relacionamos los factores de riesgo para esta enfermedad con las pacientes del estudio, como podemos observar, todas las pacientes tienen un factor de riesgo o más, asociado a dicha patología, siendo el más frecuente el nivel socioeconómico bajo con 89 pacientes para el 87,2%, acompañado este de la ausencia de pesquisaje, el inicio precoz de la actividad sexual y el cambio frecuente de pareja con 87, 62, y 64% respectivamente. El factor menos frecuente fue el uso de anticonceptivos orales con 13 pacientes para el 12,7% La sobrevida está fuertemente influenciada por el factor socioeconómico, lo que reflejaría la posibilidad de acceso a programas organizados de detección precoz y tratamiento. Especialmente en las regiones en desarrollo, el control de este cáncer y de sus lesiones precursoras debiera tener un importante impacto en la salud pública. 40, 48

Amaro Hernández F et al 63 en Camagüey, Cuba, refieren una asociación estadística significativa entre el CCU y los factores de riesgo, citan en orden de frecuencia la multiparidad, la promiscuidad, la infección por VPH y el inicio precoz de las relaciones sexuales.

Rosell Juarte E, et al64 plantean en su estudio que el bajo nivel de escolaridad, el tener varias parejas sexuales, la multiparidad, las relaciones sexuales precoces y el tabaquismo fueron factores de riesgo con significación estadística, sin embargo, no le confieren valor estadístico al uso de anticonceptivos orales.

Varela Álvarez A, et al,65 refieren que el 69% de las pacientes tuvo relaciones sexuales antes de  los 18 años, el 64% tenía  historia de infecciones de transmisión sexual y con igual por ciento  relacionó la multiparidad. El  tabaquismo, la promiscuidad sexual, la no sistematicidad en los exámenes del programa  nacional de prevención, la ingestión de anticonceptivos orales y el compañero sexual de riesgo, obtuvieron cifras entre 51 y 58 %. La autora también señala que la mayoría de las pacientes tenían bajo nivel cultural (77%).

 Tirado Gómez LL, et al66 además de encontrar los factores predisponentes antes mencionados, mencionan el nivel socioeconómico como un factor asociado a esta neoplasia.

Las condiciones socioeconómicas desfavorables se han relacionado con la aparición y con una supervivencia corta de mujeres con cáncer cervicouterino; las dietas pobres en frutas y vegetales. Algunos estudios postulan además las malas condiciones higiénicas o prácticas higiénicas inadecuadas.16       

En relación al tabaquismo, se plantea que este hábito, parece estar firmemente asociado con la aparición de lesiones cervicales precancerosas y surge como un factor etiológico de consideración en el carcinoma de células del cérvix. El aumento del riesgo entre las fumadoras es casi el doble con mayor incidencia entre las que consumen grandes cantidades al día o que han fumado durante mucho tiempo.17

El exceso de manipulaciones ginecológicas del cuello uterino durante los abortos, partos, y procederes diagnósticos proporcionan alteraciones cervicales que predisponen a un daño mayor de la zona. Estudios efectuados en cuatro continentes sugieren que las mujeres con tres o cuatro embarazos de término tenían un riesgo 2,6 veces más altos de aparición de cáncer cervicouterino que aquellas que nunca habían  tenido embarazos.67

Tabla 8. Tratamiento de elección utilizado en las pacientes con diagnóstico de cáncer Cervicouterino en Dominica de Enero a Diciembre de 2009.

En esta Tabla 8 se describe el tratamiento de elección utilizado para aliviar o curar esta enfermedad cancerígena en las 102 pacientes que estuvieron incluidas en el estudio, con tratamiento quirúrgico fueron intervenidas en dos tipos de procederes: para la conización de cuello, el más utilizado, contamos con 51 pacientes para el 50%, e histerectomizadas 32 pacientes para el 31,3%. Fueron tratadas en consulta de seguimiento 19 pacientes lo que significó el 18,6%. En el caso de la quimioterapia, se le aplicó a solo 3 pacientes para el 2,9%.

Serman F. plantea que las opciones de manejo para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de bajo grado varían ampliamente en el mundo, destaca la simple observación hasta terapias excisionales. Pacientes con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de bajo grado persistentes debieran ser tratadas, principalmente con el uso de terapias ambulatorias. Las guías de manejo para neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto grado están bien establecidas. Se recomienda

curetaje endocervical de no existir lesión visible en el cérvix. En toda paciente con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto grado confirmado por biopsia debe realizarse conización con bisturí frío o electroconización para excluir enfermedad invasora. 62

Lo acontecido aquí en Dominica, no es similar a lo encontrado en la Bibliografía estudiada, pues en todos los trabajos y libros consultados, se utiliza la radiación como un método más de tratamiento, tratamiento que en esta isla no se utiliza por no contar con el mismo. Las pacientes que decidan hacerlo, deben de trasladarse a otras islas del caribe como Barbados, Trinidad y Guadalupe, lo que en muchas ocasiones es imposible por lo costoso del tratamiento propiamente dicho y también el costo del viaje.

Conclusiones

El Cáncer Cervicouterino constituye un problema de salud pública en el ámbito mundial, especialmente para los países en desarrollo, como es el caso de América Latina y el Caribe.

Sobre este trabajo de investigación referente al estudio de la prevalencia del Cáncer Cervicouterino en la isla de Dominica en el período comprendido entre los meses de Enero a Diciembre de 2009, la autora plantea las siguientes conclusiones: De un total de 180 pacientes con PAP realizadas más de la mitad presentan un diagnóstico positivo de Cáncer Cervicouterino, ya sea entre la clasificación de lesiones pre-invasoras hasta el carcinoma in Situ o invasor, teniendo como mayor incidencia el NIC II o Displasia Moderada para casi el 50% de las féminas con este diagnóstico, incluyendo a las pacientes entre los 30 y 55 años de vida como las más afectadas. La distribución de la patología por la isla, teniendo en cuenta los 7 Distritos con cada uno de sus respectivos Centros de salud, podemos concluir que las pacientes de la capital estuvieron menos afectadas que las de las áreas alejadas a la misma, lo cual se puede ver influenciado por el bajo nivel socioeconómico de la población, factor de riesgo este, que acompañado con la no realización del estudio citológico afectó a un gran por ciento de la población femenina estudiada. El VPH tiene una fuerte asociación con el desarrollo de Neoplasia Cervical Intraepitelial, encontrándose también en más de la mitad de las pacientes estudiadas, resultando la conización del cuello y la histerectomía como los tratamientos de elección mas utilizados por los especialistas.

Recomendaciones

1.- Proponer a las autoridades de la salud en la isla un conjunto de acciones determinantes para la prevención de esta patología, teniendo en cuenta el aspecto socioeconómico, dirigidas a disminuir posibles factores de riesgo y a la instrucción de la población en general en lo concerniente a este tipo de enfermedad cancerígena, elevando la calidad del Programa de pesquisaje para lo cual se proponen las siguientes estrategias con el fin de aumentar la cobertura del programa y de esta manera ampliar la protección a un mayor número de mujeres:

• Educación a los adolescentes sobre la importancia de la infección con VPH, así como también de otras enfermedades de transmisión sexual. Debería de ser parte de los programas de educación a nivel escolar y universitario.

• Invitación personal para pesquisaje, con información adecuada y clara a través de charlas, afiches e información entregada por un profesional de salud entrenado.

• Invitación general a través de publicidad televisiva y radial.

• Educación y promoción de la realización del examen a mujeres que acuden a consultas por morbilidad general.

• Institucionalizar al examen sin costo, tanto en el sistema público como en el privado, por ejemplo, a través de un examen preventivo de salud.

• Considerar el inicio de las relaciones sexuales como un indicador de cuándo establecer el inicio del pesquisaje. Si se realiza un enfoque personalizado, en casos donde existen varios factores de riesgo, podría solicitarse un examen citológico en relación a esta fecha, aumentando la protección en relación al riesgo individual.

Este estudio proporciona información relevante sobre los factores de riesgo prevenibles en una población de bajo nivel socioeconómico. Con estos antecedentes podrán desarrollarse estrategias de intervención comunitaria y aportar a la planificación de políticas públicas en el programa de pesquisa y control del Cáncer Cervicouterino, una enfermedad que es totalmente prevenible, si actuamos en tiempo.

Referencias Bibliográficas

1.- OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo. Reducir los riesgos y promover una vida sana. Mensaje de la Directora General Dra. Gro Harlem Brundtland. Ginebra. Octubre de 2002.

2.- Woodman C. et al.2001. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. Lancet 357 (9):1831-1836.

3.- Anuario del Instituto nacional de Estadística de América latina y el Caribe. 2005.

4.- Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. 2000. Orientaciones para la pesquisa y control del Cáncer Cervicouterino.

5.- Monsonego J. 1994. Spontaneous screening of cervical cancer: Facts and arguments. Eurogin: Expert Consensus Conference: Screening of Cervical Cancer, For Whom, Why and How?. 2nd International Congress of Papillomavirus in Human Pathology. 7 de Abril. Paris, Francia.

6.- Mathers CD, Vos T, Lopez AD, Salomon J, Ezzati M. National Burden of Disease Studies: A Practical Guide. Geneva: WHO: 2001. [Links] [Edition 2.0. Global Programme on Evidence for Health Policy]

7.- Murray CJL, López A. The Global Burden of Disease: a comprenhensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Vol.1. Geneva: WHO; 2006

8.- International Agency for research on cancer, OMS. 2005. Prevalence Survey of Human Papillomavirus infection and cervical neoplasia. Core Protocol. Version 1.5.

9.- Muñoz N. et al. 1997. Cervical cancer and Human Papillomavirus: Epidemiological evidence and perspectives for prevention. Salud Pública Mex. 39(4): 274-282.

10.- T. Romero, J. Grau, R Camacho, M. Chacón y colab. Evaluación de la Eficacia de una estrategia basada en métodos educativos para desarrollar conductas promotoras y preventivas en la lucha contra el cáncer en Cuba. Mención Forum Nacional de Ciencia y Técnica. CD Memorias del Evento.2003.

11.- Murray CJL, Acharya AK. Understanding DALYs. Working paper Series No. 96.07. Boston: Harvard School of Public Health; 1996.

12.- Seuc AH, Domínguez E, Díaz O. Introducción a los DALYs. Rev Cubana Higiene epidemiología. 2000; 38(2): 92-101.

13.- Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, López AD. Summary measures of population health, Bulletin of the World Health Organization. 2000;78(8):981994.

14.- Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, López AD. Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and applications. Geneva: Who;2002.

15.- Murray CJL, Vos T, López AD. Progress and directions in refining the global burden of disease approach: a response to Williams. Health Economics. 2000;9(1):69-82.

16.- Seuc AH, Domínguez E, Introducción al cálculo de la esperanza de vida ajustada por discapacidad. Rev Cubana Higiene Epidemiología.2002;40(2):95-102.

17.- _________. Anuario Estadístico de salud. La Habana: DNE/MINSAP;1998.

18.- _________. Anuario Estadístico de salud. La Habana: DNE/MINSAP;2007.

19.- Martínez I. Cáncer y medicina alternativa. Rev Cubana de Oncol. 1999;15(2):77-80. [ Links ]

20.- Doll D, Peto R. The causes of cancer. Quantitave estimates of avoidable risk of cancer in the United States today. Oxford: Oxford University Press; 1981. [ Links ]

21.- Deacon J. Sexual behaviour and smoking as determinants of cervical HPV infection and CIN III among those infected. A case-control study nested within the Manchester cohort. British J Cancer. 2000;83:1565-72. [ Links ]

22.- Ferlay P, Autier M Boniol M, Colombet Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol. 2007: 18(3): 581-92. [ Links ]

23.- Merle J: Lewis, Dr. PH. Análisis de la situación del Cáncer cervicouterino en America Latina y el Caribe. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C. OPS: 2004

24.- Clauser SB. Use of Cancer Performance Measures in Population Health: A Macro-level Perspectiva. JNCI Monographs. 2004(33):142-54. [ Links ]

25.- Cáncer Cervical.

es.wikipedia.org/wiki/Cáncer_cervical

26.- "Natural History of Cervical Cancer: Even Infrequent Screening of Older Women saves Lives". Cervical Cancer Prevention Fact Sheet. Program for Appropriate Technology in Health (PATH); noviembre 2000. http://www.path.org

27.- "Early Detection: Trends in Cervical Cancer Mortality in the Americas". Boletín dela Organización Panamericana de la Salud. 30:4, 1996. http://165.158.1.110/english/hcn/hcndetect_2.htm

28.- "Key Steps for Meeting Women´s Needs". Cervical Cancer Prevention Fact Sheet. PATH: noviembre 2000. http://www.path.org

29.- Hempling R. 2000. Lesiones preinvasoras del cérvix: diagnóstico y tratamiento. En: Steven Piver (Ed), Oncología Ginecológica. Marbán Libros. Pp. 85-109.

30.- Sherman ME. Et al. 1992. The Bethesta System. A proposal for reporting abnormal cervical smear based on the reproducibility of cytopathologic diagnoses. (Abstract) Arch. Pathol. Lab. Med. 116(11):1155-1158.

31.- Cox J.Th. 1999. Evaluating the rol of HPV testing for women with equivocal Papanicolau test findings. Jama 2831):108-109.

32.- Solomon D. et. al. 2001. Comparison of three management strategies for patients with Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance: Baseline results from a randomized trial. J. Nat. Cancer Inst. 93(4):292-299.

33.- Cervical cancer: Prevention. 2002

http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening/cervical/HealthProfessional

34.- Manos M. et al. 1999. Identifying women with cervical neoplasia. Jama 281(17):1605-1610.

35.- Rosai, Ankerman´s. Surgical Pathology. Vol II. Ninth Edition. EUA. 2004. p 1523 – 1551.

36.- Sawaya G. et al. 2001. Current approaches to Cervical Cancer Screening. N. Engl. J. Med. 344(21):1603-1607.

37.- Evander M. et al. Human Papillomavirus infection is transient in young women: a population-based cohort study. J Infect. Dis. 171(4):1026-1030.

38.- Liaw K.L. 1995. A prospective study of Human Ppillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types. Br. J. Cancer 72(4):943-945.

39.- Cox J. Th. 1995. Epidemiology of Cervical Intraepitelial Neoplasia: The role of Human Papillomavirus. Bailliére´s Clinical Obstetric and Gynecology. 9(1):1-37.

40.- Nápoles Springer A. et al. 1996. Factores de riesgo para el Cáncer cervicouterino invasivo en mujeres latinoamericanas. J. Med. Syst. 20(5):277-293.

41.- Lethinen M, Dillner J, Kmekt P y cols: Serologically diagnosed infection with human papillomavirus type 16 and risk for subsequent development of cervical carcinoma: a nested case-control study. BMJ 1996; 312: 537-9.   [ Links ]

42.- Shlegel R: Papillomavirus and human cancer. Seminars Virology 2000; 297-306. [ Links ]

43.- Hines JF, Ghim SJ, Bennet Jenson A: Human Papillomavirus infection. BMJ 1996; 312: 522-23.    

44.- Schoel W. et al. 1999. Epidemiology and Biology of Cervical cancer. Semin. Surg. Oncol. 16:203-211.

45.- Cervical Cancer: Screening. 2002

http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening/cervical/HealthProfessional

46.- Kjellberg L. et al. 2000. El hábito de fumar, la dieta, el embarazo y el uso de anticonceptivos orales como factores de riesgo para el Cáncer  Cervicouterino en relación con la infección del Virus del Papiloma Humano. Br. J. Cáncer 82(7): 1332-1338.

47.- Castañeda-Iñiguez M.S. et al. 1998. Factores de riesgo para Cáncer Cervicouterino en mujeres zacatecas. Salud Pública Mex. 40:330-338.

48.- Cáncer y desventajas sociales

http://www.psicoencologia.org.htm

49.- Hempling R. 2000. Lesiones preinvasoras del cérvix: diagnóstico y tratamiento. En: Steven Piver (Ed), Oncología Ginecológica. Marbán Libros. pp 85 – 109.

50.- Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A y cols: HPV DNA testing in Cervical Cancer Screening. JAMA 2000; 283: 87-93.   

51.- González-Merlo J, González E, Biete A y cols: Cáncer de cérvix. En: González-Merlo J, González J y cols: Ginecología. 2ª ed. Masson 2000; 150-67.  [ Links ]

52.- Morris M, Eifel PJ, Lu J y cols: Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340: 1137-43.   [ Links ]

53.- Meheus A: Prevention of sexually transmitted infections through health education and counselling: a general framework. En: Franco EL, Monsonego J (eds). New Developments in Cervical Cancer Screening and Prevention. Oxford, UK: Blackwell Science 1997; 84-90.         [ Links ]

54.- Schwartz SM, Daling JR, Shera KA y cols: Human papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a popullation-based study. J Clin Oncol 2001; 19(7): 1906-15.         [ Links ]

55.- Glaxo cervical cancer shot approved in Australia Reuters (2007-05-21) Retrieved on 2007-05-25 [ Links ]

56.- STD Facts – HPV Vaccine

57.- Virus del Papiloma Humano. Situación actual, vacunas y perspectivas de su utilización. Comisión de salud Pública. Ministerio de sanidad y consumo (20-02-2007)

58.- Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trialLancet. 2006 Apr 15;367(9518):1247-55

59.- FDA Licenses New Vaccine for Prevention of Cervical Cancer and Other Diseases in Females Caused by Human Papillomavirus». FDA (08-06-2006).

60.- Baldauf JJ y cols: Comparison of the risk of citologyc surveillance of women with atypical cels of low-grade abdnormalities on cervical smear: review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 76: 193-9.         [ Links ]

61.- Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T: Natural History of Displasia of the Uterine Cervix. J Natl Cancer Inst 2003; 91(3): 252-8.         [ Links ]

62.- Serman F. Cáncer cervicouterino: Epidemiología, historia natural y roll del virus papiloma humano. Perspectivas en prevención y tratamiento. Rev Chilena Obst. Ginecología. 2002; 67(4), 318-323. [ Links ]

63.- Amaro Hernández F, Polo Cardoso K, Mendoza delPino M, Pareta L, Cardoso Núñez O. Comportamiento de algunos factores de riesgo asociados a la aparición del cáncer cervicouterino en un área de salud. Rev Archivo Médico de Camagüey 2003; 7 (supl. 2): 7.  [ Links ]

64.-Rosell Juarte E, Muñoz Dobargane A, Cepero Muñoz F, Cardoso Hernández J, Estenoz Fernández A. Factores de riesgo del cáncer de cuello uterino. Rev Archivo  Médico de  Camagüey 2007; 11(Supl I): 2.     [ Links ]

65.- Varela Álvarez A, Valladares Lorenzo R, Ferrá Torres TM, Durruthy Wilson O, Córdova Dalacio D, Mendoza delPino M.  Cáncer cervicouterino. Comportamiento durante el quinquenio 2002-2006 en la provincia  Camagüey. MediCiego 2008; 14(2):3.     [ Links ]

66.- Tirado-Gómez LL, Mohar-Betancourt A, López-Cervantes M, García-Carrancá A, Franco-Marina F, Borges G. Factores de riesgo de cáncer cervicouterino invasor en mujeres mexicanas. Salud pública Méx 2005;  47(5):342-350.      [ Links ]

Autor:

MSc. Mayelin García Rego.

José Antonio Zuaznabar Hernández

MSc. Miguel Antonio Oviedo Jimenez

Coautores:

Yanet Berrio Rodríguez