Prevalencia del cáncer cervicouterino diagnosticado en la población de Dominica

Resumen

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo y cualicuantitativo sobre la prevalencia del diagnóstico de Cáncer Cervicouterino en la población femenina de la isla de Dominica en el período comprendido entre los meses de enero a diciembre de 2009. El universo estuvo conformado por 180 mujeres que durante el período de estudio se realizaron examen citológico, de las cuales se seleccionaron 102, quienes presentaron diagnóstico positivo como resultado de esta citología. Los datos se obtuvieron mediante los Libros de Registro de Citología e Histología del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Princess Margaret. Se seleccionaron variables epidemiológicas y clínicas asociadas a esta patología. Para la Neoplasia Intraepitelial Cervical II se registraron la mayoría de los casos comprendidos entre los 25 y los 55 años de edad. El Virus del Papiloma Humano estuvo presente en mas de la mitad de las pacientes. En todos los distritos de salud se diagnosticaron casos. El bajo nivel socioeconómico, seguido de la no realización de la citología fueron los factores de riesgo mas frecuentes. Se obtuvieron la cotización del cuello y la histerectomía como los tratamientos de elección mas utilizados. Se recomendó realizar estrategias de intervención comunitaria, a través del Equipo de Salud (Médico y Enfermera de la Comunidad) sumado a ello el apoyo de los distintos sectores y la participación activa sobre todo hacia los grupos de riesgo.

Palabras Clave: Cáncer Cervicouterino, Neoplasia Intraepitelial, examen citológico, Virus del Papiloma Humano.

Introducción

El cáncer no constituye una enfermedad de las últimas décadas; existen evidencias de que en el antiguo Egipto ya se conocía la existencia del cáncer en humanos y lo demuestran hallazgos en las autopsias de algunas momias. En las escrituras médicas chinas y árabes también se describieron síntomas de lo que puede suponerse eran enfermedades malignas. El término Carcinoma fue introducido por Hipócrates, el cual lo comparaba con el cangrejo en su forma de diseminarse por el cuerpo y su persistencia. Galeno, casi 600 años después, distinguió tres tipos de tumores. Bichat describió la patología de muchas neoplasias en humanos, unas décadas después Muller y Virchow usando el microscopio describieron las células del tejido canceroso. 1

El cáncer cervicouterino es uno de los grandes desafíos sanitarios aún no resueltos. Es el segundo cáncer más común en las mujeres del mundo, después del de mama, y es la principal causa de muerte por neoplasia entre las mujeres de países en desarrollo. De acuerdo con la última compilación de datos mundiales, cada año se producen alrededor de 500 000 nuevos casos y cerca del 80% de ellos ocurren en América Latina, Asia y Africa. 1,2 En América Latina y el Caribe mueren 30 500 mujeres anualmente por esta causa, ocupando la mayor proporción el grupo etario entre 35 a 54 años de edad. 1

En Dominica también es un importante desafío sanitario y de salud pública. Dentro de las causas de mortalidad femenina por cáncer, se ubica en unos de los primeros lugares como causa de muerte en mujeres de 30 a 44 años de edad, edad en que la mujer ocupa un rol protagónico en el cuidado y mantención del núcleo familiar. Hasta el momento, no se han reportado en este país, estudios investigativos previos sobre el tema.

La tasa de mortalidad en las últimas décadas a nivel mundial, se ha mantenido relativamente constante en 10/100 000 habitantes, con un leve descenso en los últimos años. 3 La mayor tasa de años de vida potencialmente perdidos en la mujer, la tiene este cáncer, lo que refleja su transcendencia social y económica al afectar mujeres jóvenes. 4 Se estima que la incidencia anual de cáncer invasor es de 1500 casos, el doble de los casos de muerte, lo cual indica que hay una gran incidencia de mujeres afectadas por esta enfermedad. 3,4

Se han descrito como factores de riesgo para el desarrollo de este cáncer el inicio precoz de la actividad sexual, el número de parejas sexuales, múltiples embarazos, historia de enfermedades de transmisión sexual, bajo nivel socioeconómico, consumo de tabaco, uso de anticonceptivos orales y factores inmunológicos. 5 Aunque ninguno de estos ha demostrado ser tan importante como la infección por Virus del Papiloma Humano (VPH). En múltiples ocasiones se ha visto la directa relación que existe entre la infección por VPH y la presencia de cáncer cervicouterino, llegando a establecerse como agente etiológico de este cáncer. 5, 6, 7, 8, 9, 10 La presencia del virus, en pacientes con cáncer cervicouterino, se ha llegado a documentar hasta en el 99% de los casos. 10 Por esta condición de enfermedad infecciosa, el cáncer cervicouterino, tiene la característica fundamental de ser prevenible.

Reconocer que el cáncer cervicouterino es una consecuencia de la infección por VPH tiene importantes repercusiones a la hora de evaluar y decidir conductas de pesquisaje en la población en general. En efecto, existen métodos simples para la detección de las lesiones precursoras (Prueba Citológica o Papanicolau) y disponibilidad de tratamiento ambulatorio simple y poco costoso.

En los últimos años se han producido grandes avances en el conocimiento de la historia natural de este cáncer y de su agente causal el VPH, destacando el desarrollo de técnicas para la detección del DNA viral y el desarrollo de vacunas para el mismo. Estos avances modificarán los programas tradicionales de prevención del cáncer cervicouterino y cada país necesitara información actualizada para tomar decisiones en esta materia. Particularmente sobre la magnitud del problema y el impacto esperado de las medidas de prevención que se decida implementar.

Tanto a nivel internacional como en Cuba se hace cada vez más necesario evaluar la efectividad de los sistemas de salud no sólo mediante el incremento generado en los años de vida vividos por la población sino también, y con particular interés, mediante la calidad del total de años vividos. A su vez, la evaluación del impacto de los programas sociales y de salud sobre la cantidad y calidad de vida de la población requiere de indicadores resúmenes que sinteticen la gran multiplicidad de aspectos involucrados, sin los cuales cualquier comparación en el tiempo o en el espacio adquiere una complejidad excesiva. 11, 12, 13, 14, 15

En el mundo, uno de cada diez casos de cáncer en la mujer se corresponde con cáncer de cuello de útero.

Esta localización aporta el 9 % de las defunciones por cáncer en la mujer a nivel mundial, provoca 2,7 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) entre los 25 y los 65 años, de ellos 2,4 millones en los países en desarrollo y 0,3 en los países desarrollados. 13

El Cáncer de Cérvix Uterino ocupa en Cuba la cuarta causa de incidencia en el sexo femenino, con total de nuevos casos de 1262 para una tasa cruda de 22.49 x 100 000 mujeres y una tasa ajustada a la población cubana de 14.6 x 100 000 mujeres. La mortalidad se comportó con un total de defunciones de 408 mujeres para una tasa cruda de 7.24 x 100 000 mujeres. Este tipo de cáncer alcanza su mayor pico de incidencia a partir de cuarta década de la vida, de ahí que las edades concebidas como de mayor riesgo de enfermar sea entre los 35- 49 años de edad incrementándose el riesgo si se asocian infecciones y en especial la producida por HPV, relaciones sexuales precoces, promiscuidad entre los más frecuentes. La historia natural de este tipo de cáncer condiciona la posibilidad de su prevención, por obedecer en su mayor medida al comportamiento humano. 10, 11, 17, 18

El aumento de la afectación por tumores malignos se ha relacionado, fundamentalmente, con cambios en los estilos de vida de la población, lo que habla de su posibilidad de ser evitados y, consecuentemente, revertir la evolución observada en los últimos años con estrategias y programas encaminados a su prevención; que requerirían, por supuesto, una activa participación intersectorial y comunitaria. 19

Aunque esta enfermedad es también frecuente en el hombre,  las mujeres presentan tasas de incidencia más altas como consecuencia, fundamentalmente, de los cánceres ginecológicos; comportamiento similar al observado internacionalmente. 14

Las localizaciones del sistema reproductivo femenino están entre las que más morbilidad y mortalidad generan en la mujer cubana, de ahí que la neoplasia de mama sea la segunda causa de muerte por cáncer en ellas (después de pulmón), mientras que endometrio y cuello ocupan la cuarta y quinta posición, respectivamente. Estos tres tipos de cánceres han elevado sus tasas de mortalidad de 10,2 a 23,7 por 100 000 para mama, de 4,4 a 8,3 por 100 000 para cuello de útero y de 9,6 a 11,1 por 100 000 para endometrio en el período de 1970 al 2007. 14

En términos de incidencia, mama es la localización que más afecta a la población femenina cubana (tasa de 30,3 por 100 000 en el 2004), mientras que cuello de útero (14,6 por 100 000 en el 2004), endometrio (5,5 por 100 000 en el 2004) y ovario (5,3 por 100 000 en el 2004) ocupan las posiciones cuarta, sexta y octava respectivamente, entre todos los tipos de cánceres que puede padecer la mujer. 14

Partiendo de la importancia creciente del Cáncer Cervicouterino como problema de salud, se hace imprescindible abordar su cuantificación desde diferentes puntos de vista que, en su conjunto, permitan describir la situación de una manera más integral.

Son muchos los trabajos referidos a la asociación de algunos tumores malignos con determinados estilos de vida y, consecuentemente, a sus posibilidades de evitarse. 20, 21 Lo anterior apoya la necesidad de estimados confiables de la carga del cáncer que permitan orientar políticas encaminadas, no sólo al diagnóstico temprano y el tratamiento eficaz; sino también, y de una manera prioritaria, a la prevención. Esto implica la necesidad de un desarrollo paralelo de los sistemas de registro (tanto de mortalidad como de morbilidad) y de nuevas metodologías para garantizar la precisión de las estimaciones de la afectación por estas entidades, para no sólo planificar sino también evaluar las políticas y programas implantados.

A nivel mundial, el Cáncer Cervicouterino es el segundo en frecuencia en mujeres, después del carcinoma de mama. En la primera década del 2000, se calculó que habría 470 606 casos nuevos y 233 372 defunciones por carcinoma de cuello uterino entre todas las mujeres del mundo. Se calculó que más del 80% de esta carga se presentaria en los países menos desarrollados, donde esta enfermedad es la principal neoplasia maligna entre las mujeres. En todo el mundo, el Cáncer Cervicouterino, provoca la muerte de 231 000 mujeres por año. 22

América Latina y el Caribe tienen algunas de las tasas de incidencia y mortalidad por Cáncer Cervicouterino más altas del mundo, solo superadas por las de Africa Oriental y Melanesia. En la región, se pronosticaron 92 136 casos y 37 640 defunciones por Cáncer Cervicouterino, de los cuales 83,9 y 81,2% corresponderían a América Latina y el Caribe respectivamente. Los datos actuales indican que la mortalidad en los países del Caribe por esta patología ginecológica sigue siendo alta, con un promedio anual de 25 defunciones por cada 100 000 habitantes. 23

En diversas oportunidades se ha planteado la necesidad de disponer de mejores indicadores resumen de salud y carga de las enfermedades. Diversas medidas han sido utilizados, desde los indicadores tradicionales de carga del cáncer tales como incidencia, mortalidad y supervivencia, hasta aquellos que combinan mortalidad y morbilidad en indicadores más genéricos como Healthy Adjusted Life Expectacy (HALE) y Disability Adjusted Life Years (DALYs). 24

Existe consenso en que los programas de pesquisa del cáncer constituyen la medida más importante para lograr reducciones de la mortalidad por este grupo de condiciones. Para esto es de fundamental importancia la utilización de resultados obtenidos de estudios epidemiológicos, clínicos y genéticos que puedan ser orientadores sobre como realizar y hacia donde dirigir esas pesquisas.

Todo lo anterior confluye en el hecho de que mientras más integrales y exactos se pueda ser en la caracterización de este importante problema de salud en cuanto a magnitud, distribución, entre otros, más orientadas serán las políticas que se emprendan para su control.

Cuba tiene una sobrevida mundial del 66%, y si el diagnóstico es temprano se eleva al 89%. Para el carcinoma in Situ, es virtualmente el 100%. En nuestro país en el 2007 se realizaron 534 990 citologías y de ellas 6 222 resultaron con algún grado de alteración, diagnosticándose 1233 cáncer cervicouterinos, de ellas el 80% en Estadío 0 y 15,4% en Estadío I. 18 Estos datos demuestran la efectividad del Programa Nacional para la Detección Precoz del Cáncer Cervicouterino.

El científico alemán Harald zur Hausen realizó un gran avance en la investigación del cáncer cervical, ya que descubrió el papel importante que posee el virus del papiloma humano (VPH) en su formación, razón por la cual obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 2008. Asimismo contribuyeron los experimentos realizados en monos Rhesus por el ginecólogo español Enrique Aguirre Cabañas. Todo esto sentó las bases sobre las que después se harían las investigaciones sobre la vacuna contra el cáncer cervical (Gardasil), 25 tema sobre el cual, abordaremos en el próximo capítulo.

Sobre los profesionales de la salud, a los distintos niveles, recae la responsabilidad de realizar la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de esta patología, recordando que prevenir equivale a la curación definitiva.

Si bien podemos analizar que en los países subdesarrollados, donde la población no cuenta con un nivel económico óptimo, la falta de acceso a los servicios de análisis y tratamientos adecuados de uno de los tipos de cáncer mas prevenible, detectable y tratable entre las mujeres, particularmente entre las mujeres de América, haciendo que permanezca constante la tasa de mortalidad en estos países en desarrollo.

Teniendo en cuenta que las afecciones cancerígenas del sistema reproductor femenino se ubican entre las primeras causas de tratamiento quirúrgico en el Servicio de Cirugía de Mujeres, afectando a pacientes de todas las edades, constituyendo las mismas una importante causa de morbilidad y mortalidad no sólo en América y el Caribe, sino también en el mundo, con un importante porcentaje de causas de ingresos en nuestro hospital, la autora considera de gran importancia y utilidad un estudio sobre la Prevalencia del Cáncer Cervicouterino en el Hospital Princess Margaret, teniendo como propósito describir la morbilidad por esta patología según variables demográficas y clínicas de interés.

Los resultados alcanzados deben aportar una información adicional y complementaria a la brindada por las habituales estadísticas de morbilidad y de mortalidad y, consecuentemente, puede contribuir a un análisis más exhaustivo de la afectación por esta entidad.

Capitulo I

Revisión Bibliográfica

1.1 Anatomía e Histología del cérvix: 25, 26

El cérvix uterino, constituye la parte más distal del útero y es de forma cilíndrica, se halla separada del cuerpo uterino por la unión fibro muscular o itsmo que corresponde al orificio cervical interno, la porción inferior comunica con la vagina, a través del orificio cervical externo. Este mide 3cm de longitud y 2,5cm de diámetro. La inserción de las cúpulas vaginales permiten identificar dos porciones, la supravaginal y la intravaginal, esta última puede ser visualizada con la utilización de un espéculo o valvas lo que hace posible el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las afecciones del cérvix uterino, fundamentalmente las relacionadas con el cáncer cérvico uterino. La porción superior es conocida como labio anterior y la porción inferior como labio posterior. El orificio cervical externo es puntiforme y redondeado en la nulípara. Y en forma de "S" itálica en las multíparas. Si durante el proceso de parto se producen laceraciones quedan cicatrices residuales que deforman el cérvix.

Epitelios que lo componen

• Cilíndrico mono estratificado.

• Pavimentoso pluri estratificado de origen en el seno urogenital (exocérvix).

• El epitelio pavimentoso estratificado esta formado por cuatro estratos:

• Estrato basal o germinativo, el más profundo

• Estrato para basal o espinoso profundo

• Estrato intermedio o espinoso superficial

• Estrato superficial

El epitelio cilíndrico tapiza tanto la parte superficial endocervical como las criptas y digitaciones y está dispuesto siguiendo pliegues longitudinales de los cuales se desprenden pliegues menores en dirección oblicua hacia el Orificio Cervical Interno, se dice que asemeja al tronco y las ramas de un árbol y por eso recibe el nombre de "árbol vitae". La unión escamo columnar adopta posiciones diferentes según la edad, la descripción clásica describe que esta unión es brusca, "en golpe de hacha", encontrándose los dos tipos de epitelios en un punto, que en condiciones normales coinciden con el Orificio Cervical Externo. Cuando esta unión está por fuera del OCE, cubriendo el epitelio glandular parte del exocérvix es lo que denominamos ectopia, muy frecuente en la adolescente. En la post menopausia por el contrario se encuentra hacia el interior, no siendo visible a la colposcopía.

Agrupadas entre las células cilíndricas y la membrana basal se encuentran las células de reserva o células subcilíndricas, de origen mullenario capaces de diferenciarse en células cilíndricas o en células escamosas por el proceso de: metaplasia escamosa o pueden multiplicarse dando cuadros de hiperplasia.El límite entre el epitelio pavimentoso y el epitelio cilíndrico se denomina unión escamo columnar, en posición diferente según la edad.

Ciclo Cervical

En la primera fase del ciclo y bajo la acción de los estrógenos, el moco cervical es más abundante, fluido y filante (de 6 a 10cm) y a medida que avanza la fase proliferativa y lo extendemos en una lámina y se deja secar, cristaliza en forma de helechos.

En la segunda fase del ciclo disminuye rápidamente la filancia, la fluidez y la cristalización, por inhibición de los estrógenos por la progesterona.

Vascularización sanguínea

Proviene de las ramas cérvico vaginal y vaginal de la arteria uterina para lo cual se describen cuatro zonas de distribución:

• Primer estrato: Zona profunda situada en el estroma constituida por un plexo de vasos anastomóticos.

• Segundo estrato: Originado en el anterior, vasos dispuesto en empalizada y de trayectoria perpendicular y oblicua con respecto al epitelio superficial

• Tercer estrato: Estos vasos perforantes terminan en una red vascular basal paralela a la superficie

• Cuarto estrato: De estos vasos salen capilares terminales que se juntan en el tejido laxo subepitelial formando asas.

Zona de transformación normal

La sustitución del epitelio mucíparo por epitelio pavimentoso se conoce como transformación normal y el área en que se produce este fenómeno como zona de transformación normal.

1.2 Cáncer Cervicouterino: 9, 26, 27, 28

El cáncer cervical o carcinoma del cuello uterino incluye las neoplasias malignas que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina.

El cáncer cervicouterino obedece a un cambio en las células que cubren las paredes del cuello uterino. Estas células son inicialmente normales y gradualmente se convierten en precancerosas, manifestándose como lesiones en la pared del utero. Eventualmente pueden cambiar a células cancerígenas, sin embargo en más del 50% de las mujeres con lesiones precancerígenas, las células permanecen benignas (pre-cancerosas). Con frecuencia en sus etapas inciales el cáncer cervicouterino no muestra síntomas por lo que a menudo no se detecta hasta que se hace severo.

El factor de riesgo mas común del cáncer cervicouterino es la exposición a ciertas variedades del Virus del Papiloma Humano (VPH). El VPH es una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) que en muchos casos es asintomática. Dada esta característica del VPH, puede transcurrir mucho tiempo antes de que se detecte.

Otros Factores de Riesgo del Cáncer Cervicouterino son:

• No hacerse la prueba de detección de cáncer cervicouterino periódicamente.

• Comenzar las relaciones sexuales a una edad muy temprana.

• Promiscuidad sexual.

• Contraer el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el cual debilita el sistema inmunológico de la mujer haciéndola mas vulnerable a la infección con VPH.

• Tener una Historia familiar de cáncer cervicouterino.

• Fumar.

• Estado socio-económico (las tasas de mortalidad e incidencia son mas elevadas entre mujeres pobres ya que ellas no tienen acceso a los servicios de dianóstico y tratamiento).

El cáncer cervicouterino es uno de los tipos de cáncer más fáciles de detectar y prevenir debido a que su desarrollo es gradual. Por lo tanto, el examen periódico lo puede detectar antes de que se propague. Este tipo de cáncer es más visible que, por ejemplo, el cáncer de mama. En lugar de tener que observar las células mediante Rayos X o biopsia, el ginecólogo puede raspar el interior del cuello uterino y analizar las células utilizando un microscopio.

La prevención es la herramienta más importante en la lucha contra el cáncer cervicouterino. Esto representa desafíos importantes para las mujeres, especialmente las pobres.

• Las mujeres, en particular las de países en desarrollo, no tienen acceso a los servicios de salud gratuitos, o no tienen dinero para pagar los complementarios. Además, si estos servicios están disponibles probablemente en los centros urbanos, limitando su acceso a las mujeres que viven en zonas rurales.

• Comúnmente, la mujer le da prioridad a la salud de su familia que a la propia. Si hay dinero para servicios médicos, ella lo gastará en sus hijos y no en sí misma.

• El temor a su pareja también puede desalentar a la mujer de hacerse las pruebas periódicas para detectar el cáncer cervicouterino. El puede oponerse a que visite al ginecólogo, a pagar por la prueba o por el costo del transporte a la clínica o el Hospital.

• En muchas sociedades la mujer no controla sus relaciones sexuales. El que la mujer tenga o no control de cuando, cómo y con quien tiene contacto sexual es de suma importancia para poder protegerse contra el VPH.

• Las experiencias negativas con médicos u otros profesionales de la salud en general pueden también ser un impedimento a someterse a los exámenes periódicos.

• La falta de información sobre el procedimiento, o el temor a los resultados puede disuadir a la mujer de hacerse los exámenes periódicos.

1.3 Clasificación:

Tradicionalmente, las lesiones precancerosas del cuello uterino se denominan displasias. Displasia leve describe la enfermedad en que las celulas indiferenciadas (celulas atípicas con núcleo hipercromático y con aumento de la relación núcleo citoplasmática, que demuestra un índice mitótico aumentado) ocupan el tercio inferior del epitelio. La displasia moderada describe las celulas indiferenciadas que reemplazan en dos tercios del espesor del epitelio normal y la displasia grave describe la enfermedad en la cual todas las capas celulares del epitelio cervical, excepto una o dos de las capas mas superficiales, están reemplazadas por células indiferenciadas. Todos los grados de displasia son pre-invasores, la membrana basal se mantiene intacta.

El carcinoma in situ se describe cuando la superficie completa del epitelio está reemplazada por estas células. Cáncer cervicouterino se llama cuando las células atípicas invaden la membrana basal y comprometen tejidos anexos a esta.

En los años 70, se introduce el término de Neoplasia Cervical Intraepitelial (NIC), siendo el grado I equivalente a la displasia leve, el grado II a la displasia moderada y el grado III a la displasia grave y carcinoma in situ. Esto se debió a que la diferencia entre displasia grave y carcinoma in situ no tiene mayor significado clínico.

En la última década se ha descrito el sistema de Bethesda, el cual clasifica las lesiones pre-invasoras en tres categorias:

1.- Células escamosas atípicas (ASC).

2.- Lesiones intraepiteliales de bajo grado (Infección por el VPH y NIC I).

3.- Lesiones intraepiteliales de alto grado ( NIC II, NIC III- Ca in situ).

1.- ASC-células escamosas atípicas. Las células escamosas son las células delgadas, planas, que forman la superficie del cérvix. El Sistema Bethesda divide esta categoría en dos grupos:

A.- ASCUS: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. Las células escamosas no aparecen completamente normales, pero los médicos están inciertos sobre el significado de los cambios en las células. Algunas veces los cambios están relacionados con la infección de VPH. Una prueba de VPH se puede hacer para aclarar lo que se ha descubierto.

B.- ASCH: Las células escamosas atípicas no pueden excluir una anormalidad intraepitelial escamosa de alto grado. Intraepitelial se refiere a la capa de células que forman la superficie del cérvix. ASCH puede ser que tenga un riesgo mayor de ser precanceroso comparado con ASCUS.

C.- AGC: Células glandulares atípicas. Las células glandulares son células que producen moco y que se encuentran en el canal endocervical (la abertura en el centro del cérvix) o en el revestimiento del útero. Las células escamosas no aparecen normales, pero los médicos están inciertos sobre el significado de los cambios en las células.

2.- LSIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. De bajo grado significa que hay cambios tempranos en el tamaño y forma de las células. La palabra lesión se refiere a un área de tejido anormal. LSIL se consideran anormalidades leves causadas por infección de VPH y son un estado común, especialmente entre mujeres jóvenes. La mayoría de las LSIL regresan a su estado normal después de algunos meses o pocos años.

3.- HSIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado. Alto grado significa que las células se ven muy diferentes en tamaño y forma de las células normales. Las HSIL son anormalidades más graves y pueden eventualmente llevar al cáncer si se dejan sin tratar.

Las distinciones hechas por este sistema apuntan hacia una mayor reproductibilidad y consistencia del informe citológico.

La controversia de esta clasificación ha pasado por definir una conducta adecuada frente al diagnóstico citológico de ASC, el cual a pesar de tener un bajo riesgo de lesión de alto grado debido a la baja prevalencia de estas, no puede descartar el riesgo individual que tiene una mujer con este hallazgo.

Se han descrito tres posibles seguimientos frente al diagnóstico de ASC:

1.- Colposcopía inmediata.

2.- Repetir la citología.

3.- Medir presencia y tipo de Virus Papiloma Humano (VPH)

La colposcopia inmediata determinaria la presencia de una lesión de alto grado, pero con muy bajo valor predictivo positivo, debido a la baja prevalencia de este tipo de lesiones en mujeres con ASCUS. Esto conlleva, además de los costos económicos, un elevado costo emocional para las mujeres sin la enfermedad.

El repetir la Prueba Citológica no sería costo-efectivo debido a la baja sensibilidad de este examen, finalmente igual sería necesario completar con una evaluación colposcópica.

Como se verá mas adelante, se conoce la directa relación que existe entre la infección por VPH y el desarrollo de lesiones precursoras y cáncer cervicouterino. Por tanto, el test para VPH ha sido propuesto como la mejor manera de resolver el seguimiento de una mujer con ASCUS. Si el test es positivo para VPH de alto riesgo se justifica una derivación para complementar con colposcopía, mientras que mujeres con VPH negativo podrían ser tranquilizadas y controladas en 6 meses.

A pesar de esto, algunos autores recomiendan no interpretar el test para VPH como una solución a la pesquisa de cancer cervicouterino, si bien se ha demostrado su directa relación con este, la enfermedad presenta casos que no corresponden a la evolución esperada. Por otra parte, la detección de VPH de alto riesgo no siempre se correlaciona con una citología positiva. Esto, asociado a la desconocida historia de infección y latencia del virus hacen que la detección de DNA viral tambien pueda ser cuestionado con seguimiento.

Estas aproximaciones a aumentar la sensibilidad de la Prueba Citológica, utilizada como herramienta de pesquisa, permiten precisar el diagnóstico citológico, aunque no eliminan del todo la posibilidad de realizar un diagnóstico falsamente negativo.

1.3.1 Clasificación histológica: 25, 35

Se identifican diferentes subtipos de cáncer cervical:

• Carcinoma de las células escamosas, que se origina a expensas del epitelio pavimentoso; es el más frecuente (aproximadamente 80% de los casos); el precursor inmediato de este carcinoma son las HSIL, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado;

• Adenocarcinoma cervical, que constituye el 15% de los casos y se desarrolla a partir de lesiones precursoras denominadas adenocarcinoma in situ;

• Carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos, que constituyen el 5% restante de los casos.

1.3.2 Etapificación Clínica: 35

Sin un diagnóstico y tratamiento temprano, el cáncer se disemina invadiendo el resto del útero, la vagina, lateralmente el parametrio y la pelvis. Las metástasis linfáticas se manifiestan en la pelvis, el retroperitoneo, y eventualmente a distancia. La progresión clínica ha sido clasificada por FIGO (International Federation og Gynecology anb Obstetrics) quienes han definido los criterios mas aceptados para la etapificación clínica del Cáncer cervocouterino en cuatro estadíos (I – IV) y 15 subestadíos con marcadas diferencias en el pronóstico. El sistema FIGO se basa en un cuidadoso examen clínico y en los resultados de estudios radiológicos y precedimientos específicos.

La clasificación de las etapas clínicas de la evolución del carcinoma de cuello, partiendo de la etapa cero, que correspondería al carcinoma in situ (CIN-III o HSIL). Las siguientes etapas se usan en la clasificación del cáncer cervicouterino:

• Estadio 0 o carcinoma in situ: El carcinoma in situ es un cáncer muy temprano. Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino.

• Estadío I: El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores.

• I-a: Cantidad escasa de células cancerosas, sólo visible por microscopio, se encuentra ya en el tejido más profundo del cuello uterino.

• I-b: Cantidad mayor de células cancerosas que se encuentra en dicho tejido.

• Estadío II: El cáncer se ha diseminado a áreas cercanas, pero aún se encuentra en el área pélvica.

• II-a: El cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dos tercios superiores de la vagina.

• II-b: El cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello uterino.

• Estadío III: El cáncer se ha diseminado a toda el área pélvica. Puede haberse diseminado a la parte inferior de la vagina, o infiltrar los uréteres

• Estadío IV: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

• IV-a: Diseminación a la vejiga o al recto (órganos cerca del cuello uterino)

• IV-b: Diseminación a órganos distales como los pulmones.

• Recurrente: Enfermedad recurrente (recidiva) significa que el cáncer ha vuelto después de haber sido tratado. Puede ocurrir en el propio cérvix o aparecer en otra localización.

El pronóstico y la supervivencia para los carcinomas invasivos depende sobre todo del estadío al que se detecta el cáncer en primer lugar, y en menor medida del tipo celular predominante en el tumor.

1.4 Evolución de la enfermedad: 36

La gran mayoría de los casos de cáncer cervicouterino comienzan con una lesión intraepitelial que puede durar 10 a 20 años hasta la aparición de un cáncer invasor. Generalmente las lesiones intraepiteliales se suceden en etapas de displasia leve, moderada y severa, evolucionando luego a cáncer in situ.

Los estudios de pacientes que han sido seguidas con citología y colposcopía demuestran que la gran mayoría de las lesiones intraepiteliales de bajo grado pueden regresar espontáneamente, mientras que las lesiones de alto grado tienen mayor probabilidad de progresar hacia un cáncer invasor. Aproximadamente el 40% de las lesiones de alto grado no tratadas evolucionarán a cáncer invasor en un promedio de 10 años. Ocasionalmente las lesiones de bajo grado pueden evolucionar directamente al estado invasor en un plazo mas breve.

El resultado citológico positivo para displasia requiere confirmación diagnóstica con Histología. Para ello, a través de una colposcopía, examen realizado con un instrumento de aumento que permite visualizar posibles lesiones del cuello uterino, se obtienen muestras de tejido para realizar biopsias de las zonas sospechosas. Una vez confirmado el diagnóstico y según la severidad de la displasia se realiza tratamiento con crioterapia o distintos tipos de escisión quirúrgica. Actualmente hay diversos autores proponiendo pasar directamente de la sospecha de displasia al tratamiento de la lesión, ahorrándose (en costos, tiempo y pérdida de pacientes) la confirmación diagnóstica.

1.5 Factores de Riesgo:

Los factores de riesgo para el desarrollo de Cáncer Cervicouterino se han estudiado en diversas poblaciones, lo que ha hecho variar su importancia y fuerza de asociación según las características étnicas, culturales y biológicas de cada grupo estudiado.

En términos generales y según la población estudiada se han descrito como factores de riesgo para desarrollar el cáncer cervicouterino los siguientes: A.- Infección por Virus del Papiloma Humano: 8, 9, 10, 37- 43

Es bien conocida la relación que tiene con la infección por VPH, llegando a describirse hasta en un 99% de los casos. La infección por VPH suele ocurrir una vez iniciada la vida sexual, sin embargo la gran mayoría de estas infecciones son transitorias, debido a los mecanismos inmunológicos normales de una mujer. La regresión de la infección por VPH se ha observado hasta en el 80% de las mujeres. Sin embargo algunos tipos de VPH mantienen una infección persistente y se asocian al desarrollo de lesiones precancerosas. El mecanismo por el cual el VPH se torna maligno es a través de la acción de diferentes tipos de oncoproteínas, las cuales tienen la capacidad de transformación cuando son integradas a células epiteliales.

Se han descrito alrededor de 100 tipos de Virus Papiloma en seres humanos. Los tipos 16, 18, 31, 33, 51 y 59 han sido asociados con cáncer anogenital. El VPH-16 es el causante de al menos el 50% de los cáncer cervicouterino en el mundo. El VPH-18 tambien ha sido muy relacionado con este cáncer, especialmente con adenocarcinomas. La aparente menor prevalencia del VPH-18 en lesiones precanserosas ha sugerido su relación con una rápida progresión de lesiones precursoras a cáncer cervicouterino, por lo que podría ser subdiagnosticado en los programas de pesquisa tradicional.

¿Qué es el Virus del Papiloma Humano (VPH)?

El Virus del Papiloma Humano es un grupo grande de virus de los cuales se han identificado más de 100 tipos, de éstos cerca de 40 son transmitidos sexualmente e infectan el aparato genital masculino y femenino. De estos el grupo de tipos considerados de alto riesgo (de producir cáncer) está constituido por mas de 15 tipos.

El Virus del Papiloma Humano produce infecciones de piel y también afecta las mucosas del tracto anogenital, la oral (boca, garganta) y respiratorio.

En la piel las lesiones más frecuentes son las verrugas cutáneas, también llamadas verrugas vulgares y las verrugas plantares, que son lesiones en las plantas de los pies, a menudo dolorosas.

Las lesiones anogenitales incluyen las verrugas genitales (condiloma acuminado, cresta de gallo) que son formaciones carnosas con aspecto de coliflor que aparecen en las zonas húmedas de los genitales. Las verrugas genitales, por lo común, son causadas por los tipos VPH-11 y VPH-16. Estos tipos de VPH también pueden producir verrugas en el cuello del útero, en la vagina, la uretra y el ano.

En el boca y garganta el virus del papiloma humano produce el papiloma oral y el papiloma laríngeo. También producen el papiloma de la conjuntiva del ojo y el papiloma nasal.

Desde el punto de vista genómico, el DNA del VPH se divide funcionalmente en 2 tipos de genes: los tempranos (E), y los tardíos (L). Los tempranos son responsables de la replicación del DNA, regulación transcripcional, y transformación del DNA de la célula infectada. Los genes tardíos codifican las proteínas de la cápside viral. Los productos de los genes tempranos actúan como oncoproteínas. Estas, expresadas en todos los tumores, inactivan a los productos génicos celulares supresores de tumores p53 y pRb, causando proliferación celular descontrolada. En los cánceres cervicouterinos asociados con VPH frecuentemente se encuentra una pérdida o disminución de la expresión alélica de las críticas moléculas clase I del complejo mayor de histocompatibilidad, que están íntimamente involucradas en el reconocimiento y presentación de antígenos de superficie. Su regulación causada por el HPV podría explicar por qué algunos cánceres escapan a la vigilancia inmunológica mediada por células.

Aunque la distribución geográfica de los tipos de VPH asociados a cáncer no se conocen bien, existe evidencia que la prevalencia sería 3 a 5 veces mayor en países en desarrollo. Si bien el VPH-16 ha sido el mas asociado a cáncer cervicouterino en todos los países, los tipos 33 y 59 se han encontrado casi exclusivamente en Centro y Sur América.

Generalmente la infección por VPH se asocia con ciertos cofactores que determinan que un porcentaje de infecciones persistentes logre progresar, en algunas mujeres y no en otras, dando lugar a un cáncer.