Valorando la atención domiciliaria: historia, modelos, situación actual y perspectivas

Resumen

Se establece una recopilación de revisiones bibliográficas de las experiencias de Atención Domiciliaria en diversos países y se les compara, para poder encontrar una base organizativa en el modelo sanitario de Atención Domiciliaria y sus modalidades, validas en la gestión de los sistemas de servicios de salud. Se realiza un paralelo con la experiencia en el Seguro Social del Perú y se realza la importancia de la Atención Domiciliaria como alternativa en el desarrollo de los sistemas intra y extra hospitalarios, su integridad e integración, siendo parte indispensable en la humanización de los servicios de salud y la gestión de costos.

PALABRAS CLAVES: Atención Domiciliaria, Hospitalizacion domiciliaria, cuidados domiciliarios, cuidadores, atención primaria, médicos de familia.

SUMMARY: This is a summary of bibliographical reviews of the experiences on Domiciliary Attention in many countries and they are compared, to be able to find an organizational base in the sanitary model of Domiciliary Attention and his modalities, able in the management of the systems of services of health. The parallel one is realized by the experience in the Social Safety of Peru and there is heightened the importance of the Domiciliary as alternative Attention in the development of the systems intra and extra hospitable, his integrity and integration, being an indispensable part in the humanization of the services of health and the management of costs.

Introducción

Al realizar una mirada retrospectiva de las últimas alternativas que podemos apreciar como modelos de servicios de Salud no tradicionales; en lo personal soy un convencido de que la Atención Domiciliaria representa un mundo fascinante dentro de las formas más eficientes de prestaciones de salud. Decir algo novedoso es pecar en el desconocimiento, porque como podemos comprobar esta modalidad de prestaciones de servicios de salud tiene mucha más antigüedad de la que creemos, la asistencia domiciliaria fue la primera que existió en la historia y se mantuvo por milenios, ya podemos ver que en el Juramento Hipocrático, de hace 24 siglos, se menciona claramente: "…. en cualquier casa que entre…..", lo que nos indica que es el médico familiar el pilar de la medicina.

Si hacemos una evaluación en la actualidad sobre las novedosas alternativas de organizaciones de salud que se van presentando en nuestro país (hospitales de la Solidaridad, sistemas itinerantes de salud, preventorios, UBAPS etc.), nos percatamos que las alternativas de gestión y las organizaciones tradicionales de los servicios de salud deben ser evaluados y proyectarse al futuro de acuerdo a los requerimientos y necesidades de los usuarios, para que estos servicios funcionen con mayor eficiencia. El escenario del futuro para los Sistemas de Salud implica profundizar en la salud orientada a la comunidad y en la definición de entornos amigables, implementando nuevas modalidades de atención, teniendo en cuenta un enfoque sistémico y la transformación de las familias en agentes de salud con un apoyo gubernamental y/o no gubernamentales de forma decidida. Uno de los factores que se deben tener en cuenta para la implementación de servicios, son los diversos determinantes de salud, como el incremento de la demanda de servicios, el gasto asignado para salud, los cambios demográficos, los cambios sociales, los patrones de morbilidad, y las constantes innovaciones en el campo de la tecnología, todo esto debe estimular la aparición y difusión de nuevas formas de asistencia y atenciones hospitalarias y extrahopitalarias ; de ahí que se hayan desarrollado en muchos países diferentes alternativas y programas institucionales, ambulatorios y domiciliarios, encaminados a mejorar la situación sanitaria para auxiliar en el proceso de establecer prioridades.

La Asistencia sanitaria domiciliaria ha tenido múltiples denominaciones equivalente en español, como: hospitalización domiciliaria, hospitalización a domicilio, atención domiciliaria, hospitalización en casa, lo mismo en inglés: home care, home hospitalization, home health care, hospital home, sea el nombre que coloquemos la atención domiciliaria intenta cambiar el paradigma y retornar a la antigua medicina personalizada en lo asistencial y socializada en el abordaje, tratando de devolver al paciente enfermo o discapacitado todo su posible potencial a los efectos de integrarlo nuevamente a su comunidad.

Como vemos definitivamente existe una corriente innovadora, dando preferencia a la asistencia ambulatoria, que favorece la transferencia del paciente del hospital a su entorno familiar, donde se tiene como objetivos principales mejorar la atención del paciente y lograr una utilización más eficiente de los recursos. Entre numerosas modalidades de servicios que han tomado diversos países figuran el hospital de día, el hospital de semana, la cirugía ambulatoria, la unidad médica de corta estancia; la atención domiciliaria (AD), dentro de ella el alta precoz y la hospitalización o internamiento domiciliario (HD). Estos últimos a los cual nos haremos referencia en este artículo, rompen con el esquema clásico del proceso de atención hospitalaria tradicional.

Revisando la literatura hay varias definiciones de la AD y la HD como modalidad de atención, y lamentablemente todavía se cierne en un mar de controversias acerca del marco en que debe funcionar, pero sí existe consenso en que su función primordial es brindar al paciente en su domicilio cuidados médicos y sanitarios similares a los que se brindaría en un hospital de un nivel de no mucha complejidad. Dicho de otra forma, la AD y la HD estaría indicada para aquellos pacientes que necesitan asistencia sanitaria sin ser ingresados en un hospital, aunque no se encuentren en condiciones de pasar al régimen exclusivamente ambulatorio por diversos factores condicionantes ( pluripatologia, edad , discapacidad entre otras).

Nosotros pretendemos con esta recopilación bibliográfica resaltar las innovaciones en la gestión y organización de sistemas sanitarios referidos a procesos extrahopitalarios, de igual manera definir la atención domiciliaria en sus características, perfil, dinámica de actuación, y discutir sobre su papel en la reorganización del sistema sanitario, en cuanto a un mecanismo potencial de integración y coordinación entre niveles. Además, pretende contribuir al debate de las circunstancias que inciden en la gestión sanitaria, el objetivo es revisar las distintas variantes que ha tenido el concepto de AD y HD a lo largo del tiempo, teniendo en consideración sus diferentes modelos, conceptos y grados de desarrollo en el nivel nacional e internacional. Por eso esperamos contribuir al análisis y a la reflexión de profesionales involucrados en este sistema, preferentemente a los gestores que deben ver en la AD una alternativa válida para afrontar las dificultades de los sistemas tradicionales principalmente en la gestión de adultos mayores; por lo tanto estamos frente a un reto de adaptación de los sistemas de salud a la luz del futuro.

La atención domiciliaria en el desarrollo de los servicios de salud

En la actualidad el contexto económico y social impone el uso óptimo de recursos que escasean, la AD siguen siendo una práctica poco difundida y con un desarrollo desigual en la mayor parte del mundo (8). Una revisión pormenorizada de la literatura permite identificar dos situaciones interesantes:

La primera, la existencia de una gran variedad de modelos de intervención domiciliaria, el desconocimiento de los pacientes de sus bondades y limitaciones; la renuencia de algunos médicos a recomendar esta modalidad asistencial, así como el planteamiento de ciertos problemas en torno al desarrollo de la atención primaria a domicilio en ciertos países, son factores que limitan la evolución de la AD.

En segundo término, se destaca la escasez de estudios validados de las diversas experiencias difundidas (caso PADOMI-ESSALUD PERU con 17 años de experiencia) que nos permitan concretamente examinar el entorno adecuado de la intervención en AD, la aplicabilidad de la atención domiciliaria y las características inherentes como el tipo de pacientes (criterios de inclusión y exclusión), la organización necesaria para la atención oportuna, el perfil profesional de los profesionales participantes y la eficiencia del financiamiento, que involucran a esta modalidad asistencial a lo largo del tiempo y como parte en los sistemas sanitarios que la utilizan.

Creemos que si tomados en cuenta académicamente estos factores, podemos resaltar que el presente es todavía un momento oportuno, para definir las bases sobre las cuáles deben organizarse los servicios de atención domiciliaria. En tal sentido, habría que avanzar y profundizar en el diseño de un modelo consensuado, equilibrado de organización y financiación, que permita el crecimiento, la consolidación de servicios de la AD y la HD de calidad, con un uso más adecuado y racional de los recursos, siempre por supuesto guardando el respeto a las características propias e idiosincrasia de cada población.

La historia de la atención domiciliaria

Siempre es bueno conocer la historia, porque de esa forma podemos entender los cambios y experiencias a lo largo del tiempo y nos permite situar nuestras experiencias, como mencionamos en la introducción la Atención Domiciliaria siempre existió, lo que sucede es que es bueno conocer el momento que se empieza a sistematizar y ser parte de los sistemas de salud organizados.

En Estados Unidos en la ciudad de Nueva York, los servicios de la HD se inician en 1947, como una extensión del hospital hacia el domicilio del paciente. Según se constata en la literatura, las razones para crear esta primera unidad de HD en el mundo eran descongestionar las salas hospitalarias y brindar a los pacientes un ambiente más humano y favorable a su recuperación (9).

En Canadá en la década de 1970, algunas provincias comenzaron a formular una visión más amplia de asistencia a domicilio, una que incluía unidades de agudos y servicios de apoyo a las personas mayores frágiles y los canadienses con discapacidades, de igual manera empiezan a funcionar servicios de AD orientados a pacientes quirúrgicos dados de alta tempranamente (alta precoz). Esto se realizó en coordinación con los hospitales de Montreal. En 1987 se realizó un plan piloto denominado Hôpital extramural, que consistía en la administración y control de antibióticos parenterales en el domicilio de pacientes con problemas agudos.

Mirando las experiencias sanitarias de asistencia domiciliaria de Europa, tenemos que en Francia en el Hospital de Tenon en París, se creó una unidad de hospitalización domiciliaria en 1951, más tarde, en 1957, se estableció en la misma ciudad el Santé Service, organización no gubernamental sin fines de lucro que aún hoy sigue prestando asistencia sociosanitaria a domicilio a pacientes con padecimientos crónicos y terminales. Cabe decir que la AD y HD en Francia recién fue reconocida plena y oficialmente como una alternativa a los servicios tradicionales desde 1992, en virtud a decretos sanitarios gubernamentales que se emitieron y dieron validez a dicha modalidad.

En otros países de Europa después de 10 años empezaron a desarrollar la AD. En el Reino Unido esta modalidad asistencial fue introducida en 1965 con el nombre de Hospital Care at Home (Atención Hospitalaria en el Hogar).

En Alemania y en Suecia fue desarrollada durante los años setenta, y en Italia se implementó con el nombre de Ospedalizzacione a Domicilio, esto sucedió a comienzos de los años ochenta.

Si se evalúa el desarrollo de la AD en Europa este ha sido muy irregular, tanto cualitativa como cuantitativamente; por lo tanto para contribuir en este sentido, la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud coordina desde 1996 el programa From Hospital to Home Health Care (Del hospital a la atención de salud en el hogar), dirigido a promover, estandarizar y registrar más adecuadamente esta modalidad asistencial (9).

En Latinoamérica han existido varios ensayos de modelos de atención domiciliaria y en la mayoría de ellos con una orientación hacia atención primaria, programas de atención de adultos mayores y con una alianza estratégica con servicios sociales para complementar los servicios sanitarios.

En la Argentina las primeras experiencias en internación domiciliaria fueron producto de la extensión hospitalaria, el hospital de la Comunidad de Mar del Plata y el hospital Castex de San Martín fueron pioneros en esta modalidad de atención. En 1991 la empresa "En Casa", conformada por médicos Clínicos del Hospital Italiano en asociación con otros profesionales, emprende este desafió que luego sería imitado por otras empresas privadas para brindar el servicio a prepagas. Las Obras Sociales, mutuales y pacientes privados, (PAMI y obras sociales provinciales) actualmente cuentan con el servicio de Atención domiciliaria. En Rosario se cuenta con Internación Domiciliaria en la red de la Salud Pública del Municipio desde el año 1992. Otra experiencia se da en el Hospital de Niños de La Plata, donde existe un programa de soporte nutricional domiciliario desde el año 1985.

En Colombia se empezó a implementar la AD y la HD de manera sistemática con la aplicación de la Ley 100, en los últimos 16 años, hasta el punto de que hoy casi todas las grandes aseguradoras tienen sus empresas filiales para la prestación del servicio domiciliario, y está en crecimiento constante. En Medellín, además del servicio de HD, existen incluso múltiples centros privados de atención post-hospitalización con equipo profesional y recursos tecnológicos, que ayudan a reducir la estancia hospitalaria, en pacientes con enfermedades crónicas, en estados comatosos prolongados, sin familia en la ciudad, pacientes con pérdida total de la autonomía, para personas pobres y también para aquellas con capacidad económica.

En Costa Rica Costa Rica las políticas de Salud está actualmente en una fase de cambios profundos, escenario en el cual se debate cuál es la mejor manera de organizar y maximizar el uso de los recursos de la seguridad social, en este panorama pareciera que la familia está llamada a asumir tareas que ha delegado al Estado, ello conlleva la necesidad de su capacitación y la de los profesionales de la atención domiciliaria. Por lo tanto se ha iniciado la metodología para la construcción del proceso y las razones que justifican propuesta y objetivos, relacionándolos con los antecedentes de la atención en el domicilio, la concepción moderna de la salud y la situación de la salud en el mundo globalizado, para luego describir las consideraciones éticas que deben tomarse en cuenta al implementar la hospitalización y atención en el domicilio. Finalmente, las políticas gubernamentales proponen el Subsistema de Hospitalización, Atención y Apoyo a Domicilio que la CCSS (Caja Costarricense de Seguridad social) podría paulatinamente implementar.

Es en Brasil, en el 2001 que se establece el Programa de Asistencia Domiciliaria a partir de una norma operacional de la Asistencia en salud Publica, está orientada a asistir a adultos mayores preferencialmente y cuenta con un gran apoyo de servicios sociales comunitarios, estos servicios están comandados por los gobiernos locales.

En el Perú , el16 de Diciembre 1993 se da comienzos a la AD de forma organizada, en el antiguo IPSS (Instituto Peruano de Seguridad Social) donde se crea el PADOMI (Programa de Atención Domiciliaria), de igual manera que en algunos otros países hasta el momento no tiene una estandarización de sus servicio y la validación lamentablemente no tiene el sustento en políticas de salud gubernamental ; esto no quiere decir que sí exista un consenso sobre la AD como modelo complementario e importante en los servicios de salud de la Seguridad Social del Perú y de potencial incalculable para la gestión eficiente de las prestaciones de salud que brinda este sistema.

Modalidades de atención domiciliaria

Cuando evaluamos las distintas modalidades de la AD en los diversos países creemos que sea cual fuera la que se implemente, debe estar enmarcado en algunas dimensiones, que nos pueda permitir aprender a convivir e innovar en forma dinámica los servicios de la atención domiciliaria, estas las podemos enumerar:

• a) La dimensión social y económica,

• b) la dimensión científica y tecnológica

• c) la dimensión cultural y ética.

También debemos evaluar algunos criterios generales que enmarcan la implantación y el funcionamiento de las intervenciones de AD en los diferentes países esto se explica básicamente a partir de dos puntos de vista:

• Es así que en Estados Unidos y Francia, la justificación inicial para establecer la AD y la HD fue aumentar la disponibilidad de camas hospitalarias y humanizar más la atención al paciente.

• En otras experiencias el segundo punto y objetivo fue de introducir esta modalidad asistencial simplemente para reducir los costos hospitalarios.

La literatura sobre el tema nos indica que los países difieren en el uso de la AD según el diagnóstico de los pacientes, siendo los tumores y las enfermedades del aparato circulatorio las dos principales causas de Atención o apoyo de hospitalización en el domicilio (con excepción de Quebec, que atiende a una población muy joven) (9).

En el Perú la población atendida es un 90% adulto mayores, y la mayoría de ellos con al alguna discapacidad física o mental, los pacientes que ingresan al programa de atención domiciliaria (PADOMI) son en su mayoría añosos, de sexo femenino con alta morbilidad especialmente cardiovascular, osteoarticular y neurológica, que presentan problemas geriátricos, con problema social importante que en su mayoría tiene apoyo y protección de un familiar como cuidador. (Ver cuadro siguiente)

En todo caso, cabe destacar que para la mayoría de los países donde se utiliza, la AD se destina principalmente a personas ancianas que necesitan cuidados paliativos y a pacientes de cáncer u otras enfermedades degenerativas terminales . Los diagnósticos de largo tratamiento tratados más frecuentemente en casos de AD comprenden tumores, complicaciones posquirúrgicas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sida.

En general, los países siguen principalmente el modelo francés, que impulsa paralelamente las dos modalidades conocidas de servicios de salud en el hogar:

• la Hospitalización Domiciliaria (HD)

• y la atención primaria a domicilio (APD).

A propósito, la HD aparece como una modalidad asistencial distinta de la APD en los siguientes países: Canadá, España, Francia, Reino Unido, Suecia y en el Perú. En cambio, en Alemania y Estados Unidos, la noción de atención domiciliaria integra a la vez los dos conceptos de APD y HD, como una sola actividad.

Modalidades de atención domiciliaria en el Perú

Hay que mencionar que la Atención Domiciliaria en la Seguridad Social del Perú actualmente muestra tres modalidades con función integradora, tratando de brindar una prestación de servicios domiciliario holístico:

• Atención Domiciliaria de Control Periódico (servicio asistencial de cabecera).

• Atención de Urgencias Médicas Domiciliarias.

• Atención de Internamiento u Hospitalización Domiciliaria.

Cada una de ellas con características definidas que se enlazan y pretenden formar una red asistencial de nivel Domiciliario.

•Atención Domiciliaria de Control Periódico (servicio asistencial de cabecera), servicio que controla periódicamente al paciente en su domicilio brindando atención primaria y apoyo farmacológico. Incidiendo en actividades preventivo –promocionales, para brindar mejor calidad de vida.

•Atención de Urgencias Médicas Domiciliarias, es un servicio de atención domiciliaria donde se brinda prestaciones sanitarias emergentes a demanda y que se caracteriza por la oportunidad del servicio.

•Atención de Internamiento u Hospitalización Domiciliaria , se define como un modelo asistencial de extensión del Hospital, la HD es un sistema o conjunto de actividades y cuidados en el domicilio, que no precisan de la estructura hospitalaria, pero todavía necesitan vigilancia activa y asistencial para poder ser realizada por los Equipos de Atención Primaria y/o Especializada. Es un seguimiento continuo.

Cabe mencionar que una de las estrategias establecidas en los últimos años en la Atención Domiciliaria de la Seguridad social del Perú es el involucramiento de la familia cuidadora, brindándole capacitación integradora que permite comprender el sistema sanitario así como participar en el cuidado del paciente.

Formalización de la atención domiciliaria

Hay que destacar que a estos conceptos diferentes entre los países que optaron por introducir la AD, se añade un gran vacío jurídico, ya que tan solo Alemania, Estados Unidos y Francia disponen de una definición y una reglamentación sobre la Atención y hospitalización a domicilio .

En España la creación de los servicios de AD y HD fue motivada por la saturación de los hospitales y por el intento de racionalizar el gasto sanitario. Se caracterizó desde el inicio por un crecimiento anárquico, alimentado por proyectos individuales, sin un plan maestro que permitiera unificar conceptos y establecer criterios por lo menos entre las diversas comunidades autónomas (9).

La transferencia de competencias en materia de sanidad a las comunidades autónomas españolas contribuyó a este desarrollo desigual de la AD en todo el país. Por ejemplo, se observa una gran evolución de esta modalidad en el País Vasco y en la Comunidad Valenciana, donde además se han creado marcos regulatorios exclusivos para la AD (9). En 1992, el Servicio Vasco de Salud-Osakidetsa hizo público su programa "Alternativas a la hospitalización", dando lugar a la creación y al fortalecimiento de los servicios de hospitalización a domicilio. En 1995, la Consellería de Sanidad y Consumo del Gobierno Valenciano dio a conocer una orden (DOGV n° 2527) dirigida a la creación y definición de las unidades de AD en los hospitales pertenecientes al Servicio Valenciano de Salud (8). En el resto de las comunidades autónomas de España no hay normativas expresas para la AD.

En el Perú no existe una reglamentación específica sobre alcances y modalidades de la Atención Domiciliaria, inclusive en la Seguridad Social solo se basa en una resolución gerencial de alcance local que rige desde hace 8 años, en donde solo se reglamenta estos servicios en forma global; actualmente se debe adecuar una directiva más actualizada y debería existir en las políticas de salud del país leyes o decretos leyes que enmarquen el alcance médico-legal de la Atención Domiciliaria.

Entre la atención y la hospitalización domiciliaria

En la actualidad las modificaciones de los hábitos sanitarios, sumadas a los intensos cambios demográficos y sociosanitarios , como el incremento de la esperanza de vida de la población y el consecuente y progresivo crecimiento de la población anciana, obligan a buscar nuevas formas de gestión y propuestas de reformas estructurales que faciliten el desarrollo de medidas y reorientaciones en el sistema sanitario (12). Debemos recalcar lo que sucede en Latinoamérica sobre los cambios demográficos a diferencia de Europa; mientras los países desarrollados tardaron un siglo en envejecer, los países en vías desarrollo envejecerán en menos de 30 año, así mismo debemos tener en cuenta que los países desarrollados eran ricos cuando envejecieron, muchos de nuestros países envejecerán en pobreza y también este envejecimiento poblacional inclusive incrementará las inequidades de género existentes.

Como consecuencia, en todo el mundo se han ideado y promovido numerosas opciones institucionales, ambulatorias y domiciliarias de atención de la salud mirando los grupos de mayor vulnerabilidad y la AD, una de ellas, está adquiriendo cada vez más importancia en las distintas organizaciones sanitarias y sociales, así como en diferentes sectores de la sociedad (pacientes y familiares, administración sanitaria, profesionales y servicios sanitarios).

Dada esta realidad, la mayor parte de los estudios sobre el tema prevén un aumento de los servicios de atención domiciliaria y señalan que los sectores sanitario, social, político y económico sitúan la AD como una alternativa asistencial muy halagadora, viable y prometedora ( 14–15).

Es oportuno destacar aquí algunas características de la AD y la HD, señalando en qué difiere de otras formas de atención a domicilio. Si se revisa la literatura nacional e internacional, se observa una gran heterogeneidad de modelos de organización de atención domiciliaria que varían de acuerdo con la orientación y directrices generales de organización que tiene el sistema sanitario de cada país, asociada a la fuente de financiación y al perfil de los pacientes (o enfermedades) a que se destinan (16). Los servicios de atención o cuidados a domicilio (AD) básicamente se diferencian en dos grandes grupos: hospitalización domiciliaria (HD) y atención domiciliaria desarrollada por el equipo de atención primaria (APD).Es necesario precisar los conceptos que involucran la atención domiciliaria en dos grupos significativos: La Hospitalizacion Domiciliaria (HD) y la atención Primaria Domiciliaria (APD):

• La Hospitalizacion Domiciliaria(HD), pese a la gran variedad de definiciones encontradas en la literatura, según la mayoría de los estudios en Europa el concepto de HD que se ajusta mejor es el prevaleciente en Francia, donde se la considera " . . . una alternativa asistencial del sector salud que consiste en un modelo organizativo capaz de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de rango hospitalario, tanto en calidad como en cantidad, a los pacientes en su domicilio, cuando ya no precisan de la infraestructura hospitalaria pero todavía necesitan vigilancia activa y asistencia compleja" (8, 12,18).

Cabe mencionar, por lo tanto, el carácter transitorio que debe tener la HD (8, 19). Es decir, que la HD debe tener una duración limitada, en tanto se produce la circunstancia del alta, sea por mejoría o cura, exitus, estabilización del proceso patológico, reingreso al hospital o transferencia al servicio de atención primaria. Si no se observa el carácter transitorio de la HD, o si su función se interpreta inadecuadamente, se corre el riesgo de duplicar el tratamiento, ya que la vigilancia y el seguimiento crónicos en el domicilio (salvo excepciones) deben ser responsabilidad de los servicios de atención primaria (8, 17).

En ese sentido, los pacientes indicados para ingreso en las unidades de HD son aquellos que, aun cuando no necesitan toda la infraestructura hospitalaria para su tratamiento, requieren cuidados que superan en complejidad a los prestados por la atención primaria de salud. Asimismo, la HD se realiza con pacientes que requieren cuidados médicos que no justifican su ingreso a un centro hospitalario; más bien, un equipo formado por médicos, personal de enfermería y trabajadores sociales, dotados de los medios tecnológicos necesarios, acuden regularmente al domicilio del paciente para hacer el diagnóstico y proveer el tratamiento (14).

• La Atención Primaria Domiciliaria (APD) puede dividirse en dos grandes modelos: el modelo tradicional que rige en la mayoría de los países (en gran parte dicotómico y sin continuidad entre los servicios ofrecidos por los equipos asignados de atención primaria) y el modelo de atención compartida (shared care o transmural care en inglés) (11,16), que permite el establecimiento de una alianza estratégica entre los equipos de los dos principales niveles sanitarios. Estos dos tipos de modelos varían según el diseño de la estrategia organizativa y de financiación de los servicios sanitarios a los que están vinculados.

El modelo tradicional está destinado a pacientes que están incorporados a algún tipo de programa o asistencia especial de salud (puede incluir elementos de promoción, protección y re- habilitación de la salud) o que, debido a su estado de aislamiento o a sus precarias condiciones de salud, requieren asistencia general (vigilancia y seguimiento crónico en el domicilio). Este modelo excluye tratamientos y cuidados complejos (18,19).

Dentro del modelo de atención compartida, en cambio, existe un estrecho vínculo entre los profesionales de atención primaria y los del hospital del área de salud. En líneas generales, los equipos de atención primaria convienen previamente con los profesionales de los hospitales acerca de la continuidad y la responsabilidad del tratamiento tras el alta precoz en hospitalización convencional o HD, definiéndose el perfil adecuado de los pacientes que deben ser incluidos en el programa de APD.

En la puesta en práctica del modelo de atención compartida es esencial que tanto los equipos de atención primaria (médicos de familia, enfermeros comunitarios, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y auxiliares de enfermería) como los equipos del hospital (particularmente del servicio de HD) estén bien consolidados y tengan un buen nivel de desarrollo. Esto quiere decir que los dos niveles principales (atención primaria y hospital) deben estar adecuadamente organizados, financiados e integrados para proveer ambos tipos de atención domiciliaria.

Una característica interesante de este segundo modelo estriba en que la HD debe ser evaluada por el médico de familia antes de que el paciente acuda al hospital. Este es un requisito esencial para lograr una atención de calidad. En general, desde la atención primaria se valora la idoneidad de que el paciente ingrese a la HD, sin que sea necesaria la valoración por parte de un médico especialista vinculado con el hospital (15).

Desde este punto de vista, el modo de abordar los problemas de salud, entendidos como procesos continuos e indisgregables, depende directamente del nivel de integración y de coordinación que haya entre los equipos de atención primaria y del hospital, así como del grado de comunicación que se dé entre ambas partes.

Un ejemplo interesante de esta segunda forma de gestionar y ofrecer programas de atención domiciliaria es el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (20). Este servicio cuenta con un programa de atención domiciliaria de calidad manejado desde la atención primaria, cuya práctica se asemeja a los programas más comúnmente gestionados por los hospitales en otros países europeos. En el Reino Unido se han creado servicios de atención domiciliaria dotados de una infraestructura y de un sistema de financiación que garantizan el seguimiento y la continuidad del tratamiento.

También resulta interesante el papel de los médicos de atención primaria organizados en el seno de las health maintenance organizations (HMO, organizaciones de servicios médicos prepagados) (22) de Estados Unidos, dado que se trata de un enfoque novedoso de la gestión sanitaria que reafirma la función importante del profesional de la atención primaria. En el marco de las HMO, a los médicos de atención primaria se les considera agentes intermediarios entre el usuario y el hospital.

Se podría argumentar que, tanto en el caso de la reforma del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido como en el de las HMO norteamericanas, la atención primaria pasa a ocupar un espacio distinto del tradicional entre las organizaciones sanitarias. Es decir, los grupos de médicos de los servicios de atención primaria pasan a ser los responsables directos de los usuarios del sistema de salud, actuando como agentes intermediarios que encaminan, indican y compran los tratamientos y procedimientos que juzguen más adecuados para los pacientes.

En el Perú, la Atención domiciliaria que brinda el seguro social es una entidad independiente a los hospitales, sin un marco de coordinación directa que debería ser bidireccionado entre la Atención Domiciliaria y los servicios Hospitalarios, pero sí ha tomado una organización interna que combina la Atención Primaria domiciliaria con profesionales médicos, enfermeras y fisioterapistas , psicólogos, nutricionistas quienes cumplen la función de personal asistencial de atención primaria y se complementa con la Hospitalizacion domiciliaria quienes brindan un tratamiento continuado y las Urgencias domiciliarias para el enfoque agudo. Esta organización suple la falta de enlace directo con los centros hospitalarios, mejorando esta alianza estratégica con los Centros Hospitalarios estamos seguros que serían más eficientes la Atención Domiciliaria en la Seguridad Social del Perú.

Importancia de la atención domiciliaria

En lo que se refiere a los distintos aspectos de su funcionamiento (tales como el ámbito sanitario donde se debe desarrollar, su eficacia económica y el perfil de la población atendida), el tema de la atención domiciliaria aparece en muchos estudios como polémico y sujeto a discusiones y controversias (13). No obstante, la mayor parte de los autores resaltan la necesidad de una mayor colaboración entre los servicios hospitalarios y extrahospitalarios (atención primaria, ambulatoria y domiciliaria y servicio social) para posibilitar una asistencia continua y eficaz (8,14). Dicho de otra forma, es imperativo adoptar una nueva filosofía asistencial que busque modernizar los sistemas sanitarios, procurando convertirlos en modelos integrados de salud basados en una responsabilidad compartida (15,23).

Este argumento pone de relieve la importancia de la AD como puente entre el hospital y la atención primaria de salud, posibilitando el establecimiento de labores compartidas y permitiendo una interacción progresiva y real entre los dos principales niveles de atención (24).

En el campo de la organización del cuidado de la salud, la atención domiciliaria representa una posibilidad de crear un modelo consensuado y armónico de organización y financiación entre los diferentes niveles del sistema de salud, procurando lograr el establecimiento y la consolidación de servicios que respondan adecuadamente a las necesidades del usuario. De allí el gran interés que han despertado en los últimos años los servicios de atención domiciliaria (8).

Asimismo, el rápido aumento de la implementación de unidades de AD se debe más que nada al propósito de encontrar el mejor lugar posible para el tratamiento del paciente, mejorando la calidad de su vida y utilizando más eficientemente los recursos del hospital.

En general las razones del interés que despierta la AD tienen sustento en dos puntos de vista. Por un lado están las consideraciones sobre efectividad. Se reconoce que el sistema de AD suele traducirse en una mejor atención, así como en mayor satisfacción y participación por parte del paciente y sus familiares durante el tratamiento. La AD también se asocia con una mejor evolución clínica en el caso de algunas enfermedades, con la reducción de ciertas complicaciones derivadas de la estancia hospitalaria prolongada o innecesaria, y con una asistencia más humana (25).

Para este tipo de Atención se debe tener claro los criterios de selección de los pacientes, como ejemplo lo que actualmente se ingresan a los servicios de Atención Domiciliaria:

•pacientes con situaciones agudas: enfermedades infecciosas, neumonías, pielonefritis, aplasias tras la quimioterapia y antibioticoterapia domiciliaria por vía intravenosa, enfermedades vasculares, enfermedades neurológicas, pacientes con nutrición parenteral y ventilación mecánica a domicilio;

•Pacientes con procesos crónicos reagudizados: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), cardiopatías, hepatopatías crónicas, sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), cirrosis hepática, neoplasias y enfermedades terminales;

•Pacientes con procesos quirúrgicos: postoperatorio inmediato de cirugía menor y media, postoperatorio tardío y complicaciones de cirugía mayor, postoperatorio de cirugía traumatológica y ortopédica, y el tratamiento de grandes escaras y úlceras cutáneas.

Por otro lado, diferentes autores han argumentado que la AD, al permitir un uso más adecuado y racional de los recursos, tiende a disminuir el gasto en salud. La práctica de la atención en el domicilio aumenta la disponibilidad de camas y acorta los períodos de internamiento en los hospitales. Adicionalmente, los costos de agregar camas en la AD es menor que las inversiones necesarias para crear camas hospitalarias o para la ampliación o construcción de hospitales, aparte de que el costo por estancia es menor en la HD que en la hospitalización tradicional .

La comunicación e interrelación de la AD con el paciente y su familia en nuestra experiencia es de suma prioridad , los cuidados de las personas adulto mayores son proporcionados generalmente por un miembro de su familia, fundamentalmente esposa e hijos, los cuales requieren "cambiar" constantemente sus conocimientos y conductas para manejar las demandas externas o internas específicas, o ambas, que se estima abruman o exceden los recursos de estas personas, por lo que es necesario realizar actividades educativas dirigidas a brindar soporte a las familias que asumen la responsabilidad de atenderlos en el hogar.

Situación operacional y gerencial en la AD

A pesar que desde hace varios años se ha demostrado que existen una serie de factores que hacen que las diferentes organizaciones sanitarias y sociales consideren la AD como una alternativa asistencial interesante, el consenso se pierde a la hora de diseñar estrategias organizativas y de financiación de estos servicios, muchos gestores formados solo en los sistemas intrahospitalarios no comprenden adecuadamente los beneficios y bondades de la Atención domiciliaria, y direccionan sus esfuerzos gerenciales en aumentos de camas hospitalarias, incremento de oferta en los servicios de emergencias y/o en las consultas ambulatorias.

Diversos estudios señalan que el modelo organizativo vigente en la mayoría de los países, centrado en las direcciones y gestionado mediante programas desintegrados y organizados mucho más en función de las características estructurales de los servicios y las instituciones que de las necesidades reales de la población de referencia, es la causa principal de las deficiencias y dificultades de la asistencia sanitaria en alcanzar una cobertura satisfactoria. En ese sentido, uno de los mayores retos que se plantean en la actualidad consiste en transformar la tradicional y rígida jerarquización de los servicios de salud por niveles asistenciales, en un nuevo modelo que elimine las barreras físicas de las organizaciones sanitarias, impulsando a la adopción de una nueva filosofía de asistencia integrada y compartida entre la atención prestada por el centro de salud, el hospital y la atención domiciliaria. Es justo ahí donde la atención domiciliaria encuentra todo su significado y puede demostrar que constituye una herramienta eficiente.